Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch của điều dưỡng viên tại bệnh viện đa khoa khu vực cái nước, cà mau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÂM QUỐC TUẤN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HÀNH QUY TRÌNH TIÊM BẮP, TIÊM TĨNH MẠCH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÂM QUỐC TUẤN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HÀNH QUY TRÌNH TIÊM BẮP, TIÊM TĨNH MẠCH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CÁI NƯỚC, CÀ MAU

NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

ĐỒNG THÁP, 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÂM QUỐC TUẤN

LÂM QUỐC

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HÀNH QUY TRÌNH TIÊM BẮP, TIÊM TĨNH MẠCH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CÁI NƯỚC, CÀ MAU

NĂM 2015

TS BS TÔ MINH NGHỊ ThS DƯƠNG KIM TUẤN

ĐỒNG THÁP, 2015

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy Ts Bs.Tô Minh Nghị và ThS Dương Kim Tuấn đã tận tâm truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu khoa học quý báu, định hướng và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện Luận văn này;

Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, tập thể cán bộ và anh chị em đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước đã tạo điều kiện, quan tâm và giúp

đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu, cung cấp thông tin trong cả quá trình hoàn thiện luận văn;

Xin chân thành cám ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ

về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu;

Sau cùng, tôi xin chia sẻ kết quả nghiên cứu với các bạn đồng nghiệp và những người quan tâm đến lĩnh vực nghiên cứu này

Xin trân trọng cảm ơn

Lâm Quốc Tuấn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT …v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 1 Các khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu 4

1.1.1 Định nghĩa về điều dưỡng 4

1.1.2 Công tác chăm sóc người bệnh 4

1.1.3 Chức năng của người điều dưỡng 5

1.1.4 Vai trò và nhiệm vụ của người điều dưỡng 5

1.1.5 Nhân lực điều dưỡng: 6

1.1.6 Thực hành điều dưỡng 6

1.1.7 Định nghĩa Tiêm an toàn 7

1.1.8 Nguyên tắc thực hành tiêm 9

1.1.9 Hướng dẫn thực hành trong quy trình tiêm 11

1.2 Tình hình tiêm thuốc không an toàn và hệ quả 19

1.2.1 Trên thế giới 19

1.2.2 Việt Nam 22

1.2.3 Những quy định liên quan đến quy trình chuyên môn tại các bệnh viện 30

1.3 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường máu do tiêm không an toàn 30

1.3.1 Vi rút viêm gan B 31

1.3.2 Vi rút viêm gan C 32

1.3.3 Vi rút gây Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người 32

1.4 Đặc điểm bệnh viện ĐKKV Cái Nước 33

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 35

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Thiết kế nghiên cứu 35

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 35

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 35

2.4.2 Nghiên cứu định tính 36

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ nghiên cứu 36

2.5.2 Tổ chức thu thập số liệu 37

2.6 Điều tra viên 38

2.6.1 Số lượng và tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.6.2 Tập huấn cho điều tra viên về nội dung quan sát thực hành tiêm 38

2.7 Các biến số nghiên cứu 39

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá về thực hành tiêm 39

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 41

2.9.1 Nghiên cứu định lượng 41

2.9.2 Nghiên cứu định tính 41

2.10 Đạo đức nghiên cứu 41

2.11 Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 44

3.2 Phân bố theo: Tuổi, Giới tính, trình độ chuyên môn, vị trí làm việc, thời gian công tác, thời điểm quan sát, cập nhật kiến thức 46

3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành quy trình tiêm: 57

3.3.1 Mối liên quan giữa quy trình tiêm bắp với thông tin chung 57

3.3.2 Mối liên quan giữa quy trình tiêm tĩnh mạch với thông tin chung 58

3.4 Yếu tố cơ sở hạ tầng 59

3.5 Yếu tố về thông tin 62

3.6 Yếu tố về phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị phục vụ thực hành tiêm 67

3.7 Nhóm yếu tố quản lý, tổ chức 69

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 74

4.2.Thực hành quy trình tiêm của điều dưỡng viên 76

4.3 Một số yếu tố liên quan với thực hành kỹ thuật tiêm 80

4.4.Yếu tố cơ sở hạ tầng 81

4.5.Yếu tố thông tin 81

4.6.Yếu tố phương tiện, dụng cụ tiêm 82

4.7.Mối liên quan yếu tố quản lý và thực hành quy trình tiêm 83

4.8.Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 83

Chương 5: KẾT LUẬN 85

Chương 6: KHUYẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO 88

PHỤ LỤC 1 92

PHỤ LỤC 2 99

PHỤ LỤC 3 101

PHỤ LỤC 4 103

PHỤ LỤC 5 105

PHỤ LỤC 6 106

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Số liệu sai lầm và sự cố y khoa các nước: 20 Bảng 1.2: Nghiên cứu tổn thương nghề nghiệp do vật sắt nhọn ở nhân viên y tế 28 Bảng 3.1: Phân bố theo khoa lâm sàng: 44 Bảng 3.2: Tuổi, Giới tính, trình độ chuyên môn, vị trí làm việc, thời gian công tác, thời điểm quan sát, cập nhật kiến thức 45 Bảng 3.3: Thực hành chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp: 46 Bảng 3.4: Thực hành chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh mạch: 47 Bảng 3.5: Thực hành chuẩn bị thuốc và dụng cụ khi tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp: 48 Bảng 3.6: Thực hành chuẩn bị thuốc và dụng cụ khi tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh mạch: 49 Bảng 3.7: Thực hành kỹ thuật tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp: 50 Bảng 3.8: Thực hành kỹ thuật tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh mạch: 51 Bảng 3.9: Thực hành thu dọn dụng cụ theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp: 52 Bảng 3.10: Thực hành thu dọn DC theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh mạch: 53 Bảng 3.11: Mức độ đạt thực hiện quy trình 54 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa quy trình tiêm bắp với thông tin chung 57 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa quy trình tiêm tĩnh mạch với thông tin chung 58

Biểu đồ 3.5: Kết quả đạt thực hành kỹ thuật tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp 51

Biểu đồ 3.6: Kết quả đạt thực hành kỹ thuật tiêm theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh

mạch 52 49 Biểu đồ 3.7: Kết quả đạt thực hành thu dọn dụng cụ theo từng tiêu chí quy trình tiêm bắp 53 50 Biểu đồ 3.8: Kết quả đạt thực hành thu dọn dụng cụ theo từng tiêu chí quy trình tiêm tĩnh

mạch 54

Biểu đồ 3.9: Mức độ đạt thực hiện quy trình 55

Biểu đồ 3.10: Kết quả đạt thực hành tiêm đạt chung xếp theo từng khoa 56

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng được thực hiện trên tổng số 171 điều dưỡng viên tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước, Cà Mau năm 2015 với hai mục tiêu: 1 Mô tả thực trạng thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch của điều dưỡng viên Số liệu được thu thập qua bảng kiểm quan sát điều dưỡng viên thực hiện quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và thảo luận nhóm với các điều dưỡng viên Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đạt thực hành chuẩn

bị người bệnh, người điều dưỡng ở cả 2 quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch đều có tỉ

lệ thực hành đúng khá cao (71,4%; 69%) Mức độ đạt thực hành chuẩn bị thuốc và dụng cụ khi lần lượt là 80,7% với tiêm bắp và 74,8% đối với tiêm tĩnh mạch Các tiêu chí thực hành về vị trí tiêm, góc độ sâu kim tiêm đạt tỷ lệ trung bình (60% tiêm bắp và 65,5% tiêm tĩnh mạch) Thực hành xử lý chất thải sau tiêm của điều dưỡng viên đạt tỷ lệ khá cao (96,5% tiêm bắp, 77,7% tiêm tĩnh mạch) Tổng hợp kết quả thực hành thu dọn dụng cụ sau tiêm đạt kết quả khá cao (91,8% tiêm bắp, 70,7% tiêm tĩnh mạch) Qua kết quả tổng hợp xét theo từng tiêu chí quy trình thực hành kỹ thuật tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch theo Hướng dẫn tiêm an toàn, ta có tỉ lệ thực hành đạt của điều dưỡng viên trong quy trình tiêm bắp là 62,0%, tiêm tĩnh mạch là 59,6% Nhóm điều dưỡng viên không được cập nhật kiến thức có khả năng thực hành quy trình không đạt cao gấp 7,0 lần với tiêm bắp, và 7,1 lần với tiêm tĩnh mạch Nghiên cứu cũng đưa ra một số khuyến nghị cho bệnh viện nhằm nâng cao tỷ

lệ điều dưỡng viên thực hành tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch đạt tiêu chuẩn, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Diễn biến mô hình bệnh tật trong những năm gần hết sức phức tạp và đa dạng, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật y học đòi hỏi đội ngũ thầy thuốc luôn luôn được đào tạo và rèn luyện trao dồi kiến thức Trong thực hành y khoa để thực hiện một kỹ thuật người thầy thuốc có thể thực hành theo nhiều cách khác nhau để tiến tới mục đích cuối cùng là mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh nhưng dù thực hành thế nào cũng cần phải đưa ra được những chuẩn mực chung, những nguyên tắc cần phải tuân thủ, các bước tiến hành không thể thiếu… nhằm giúp cho thầy thuốc thực hành tránh những sai sót đáng tiếc có thể xảy ra Việc chuẩn hoá các quy trình kỹ thuật y tế tại các bệnh viện hiện nay đang là một vấn đề cấp thiết nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn Thật vậy để giải quyết vấn

đề cấp thiết trên, Bộ Y Tế ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập

I, II áp dụng cho các bệnh viện trong toàn quốc[8],[10]

Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước là Bệnh viện khu vực 2 của tỉnh Cà Mau

là bệnh viện hạng II với quy mô 370 giường kế hoạch, thực kê 450 giường Bệnh viện đã thực hiện thực hiện các kỹ thuật theo phân cấp và được Sở y tế Cà Mau cho phép trong nhiều năm qua

Thực hiện thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 về Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện với nguyên tắc lấy người bệnh là trung tâm, chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn là nhiệm vụ toàn thể nhân viên bệnh viện; trong đó, điều dưỡng viên của bệnh viện chịu trách nhiệm thực hiện[15]

Thực hiện Hướng dẫn Tiêm an toàn tại Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm mới nhất để triển khai áp dụng thống nhất trong tất cả các cơ sở KBCB, cơ sở đào tạo cán bộ y tế Sở y tế Cà Mau là một trong 63 đơn vị cấp Sở trực thuộc Bộ y tế đã triển khai thực hiện Hướng dẫn Tiêm an toàn tới tất cả các BV trong toàn tỉnh Ngành y tế Cà Mau có 11 Bệnh viện cấp huyện và 01 bệnh viện cấp tỉnh, một số bệnh viện chuyên khoa và bệnh viện tư nhân hoạt động trên địa bàn, vì vậy việc triển khai thực hiện hướng dẫn Tiêm an toàn cũng gặp một số khó khăn nhất định

Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng thực hành tiêm

an toàn của ĐDV tại các BV trực thuộc Sở Y tế Cà Mau sau triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT

Tại bệnh viện ĐKKV Cái Nước theo báo cáo tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2013 và việc thực hiện điều 12 của thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 được đánh giá là còn gặp nhiều hạn chế như:

Một số quy trình kỹ thuật điều dưỡng chưa phù hợp, chưa được cập nhật theo quy định

Điều dưỡng ở một số khoa, chưa thực hiện đúng quy trình kỹ thuật tiêm Dụng cụ dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn đôi khi chưa đảm bảo vô khuẩn

Việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi, phát hiện các tai biến chưa kịp thời[2]

Các thực trạng trên đang tồn tại ở bệnh viện chúng tôi, nhưng chúng tôi thiếu các dữ liệu đánh giá cụ thể và chưa tìm thấy nghiên cứu nào đã công bố về vấn đề này Từ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch của điều dưỡng viên tại Bệnh viện

đa khoa khu vực Cái Nước, Cà Mau năm 2015.” Với mục tiêu nghiên cứu này nhằm tìm ra những bằng chứng khoa học nhằm hỗ trợ cho các cấp quản lý nói chung và Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước nói riêng về công tác thực hành quy trình tiêm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch của điều dưỡng viên tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước, Cà Mau năm 2015

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành quy trình tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch của điều dưỡng viên tại Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước, Cà Mau năm 2015

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Định nghĩa về điều dưỡng

Năm 1965, Hội điều dưỡng Mỹ đưa ra định nghĩa “Điều dưỡng là một nghề

hỗ trợ cung cấp các dịch vụ chăm sóc đóng góp vào việc phục hồi và nâng cao sức khỏe”[9]

Tại Việt Nam, theo từ điển tiếng Việt, nhà xuất bản Khoa học xã hội 1999 định nghĩa “Y tá là người có trình độ trung cấp trở xuống và chăm sóc người bệnh theo y lệnh bác sĩ” Định nghĩa này chưa phản ánh đầy đủ vị trí và vai trò của người điều dưỡng cũng như nghề điều dưỡng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe hiện nay Ngày nay, người điều dưỡng đã được công nhận là một nghề nghiệp độc lập, cùng với các bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên và các thành phần trong hệ thống y tế để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội, người làm điều dưỡng gọi là điều dưỡng viên

Theo Quyết định số 41/2005/QĐ-BNV, ngày 22 tháng 4 năm 2005 của Bộ Nội vụ, quy định chức trách của điều dưỡng là viên chức chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế, thực hiện, tổ chức thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng chuyên khoa tại các cơ sở y tế

1.1.2 Công tác chăm sóc người bệnh

Chăm sóc điều dưỡng là những chăm sóc chuyên môn của người điều dưỡng đối với người bệnh từ khi vào viện đến lúc ra viện Nội dung chính bao gồm: chăm sóc thể chất, tinh thần, dinh dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe cho người bệnh Chăm sóc điều dưỡng bắt đầu từ lúc người bệnh đến khám, vào viện và cho đến khi người bệnh ra viện hoặc tử vong[22]

Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu

cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh[15]

Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện là đảm bảo “Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và điều trị” dựa trên đánh giá các nhu cầu của người bệnh và hướng tới người bệnh để phục vụ[15]

1.1.3 Chức năng của người điều dưỡng

Chức năng của người điều dưỡng theo Tổ chức Y tế thế giới, được thể hiện ở

ba chức năng chính (1) chức năng phụ thuộc: là các hoạt động thực hiện theo y lệnh của bác sĩ; (2) chức năng phối hợp: là phối hợp với các thành viên trong nhóm chăm sóc, nhân viên chuyên ngành khác, phối hợp với người bệnh để hoàn thành kế hoạch CSNB đạt hiệu quả cao; (3) chức năng độc lập: là các hoạt động trong phạm

vi kiến thức được đào tạo để thực hành, chẩn đoán điều dưỡng và xử trí không cần bác sĩ ra y lệnh như đáp ứng 14 nhu cầu cơ bản của người bệnh[35]

1.1.4 Vai trò và nhiệm vụ của người điều dưỡng

Vai trò người chăm sóc là thuộc tính cơ bản của người điều dưỡng, đây là nền tảng của mọi can thiệp điều dưỡng Jen Watson cho rằng: Thực hành chăm sóc

là hạt nhân của nghề điều dưỡng[9] Chăm sóc thể hiện ở việc sử dụng quy trình kỹ thuật để thực hiện chăm sóc người bệnh; Theo dõi diễn tiến bệnh và báo ngay với bác sĩ những dấu hiệu bất thường; thực hiện các y lệnh điều trị, chăm sóc; thực hiện các kỹ thuật thực hành điều dưỡng theo đúng quy trình, đồng thời đảm bảo vô khuẩn, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện[35]

Ngày 26/01/2011 Bộ Y tế đã có quy định mới nhất về nhiệm vụ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên về công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện với 12 nhiệm vụ cụ thể là: (1) Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe; (2) Chăm sóc về tinh thần; (3) Chăm sóc vệ sinh cá nhân; (4) Chăm sóc dinh dưỡng; (5) Chăm sóc phục hồi chức năng; (6) Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật; (7) Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh; (8) Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong; (9) Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng; (10) Theo dõi, đánh giá người bệnh; (11) Bảo đảm an toàn phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh; (12) Ghi chép hồ sơ bệnh án[15]

1.1.5 Nhân lực điều dưỡng:

Điều đưỡng là một nghề nghiệp trong hệ thống y tế nhằm bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe và các khả năng; dự phòng bệnh và sang thương; xoa dịu nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị đáp ứng con người; tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội

Điều dưỡng đã được công nhận là một nghề nghiệp độc lập, cùng cộng tác với các bác sỹ, dược sỹ, kỹ thuật viên và các thành phần khác trong hệ thống y tế để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội, người làm nghề điều dưỡng gọi là điều dưỡng viên

Ngày nay, điều dưỡng ở hầu hết các nước trên thế giới đều được công nhận

là một nghề nghiệp độc lập, được bảo hộ bằng luật pháp, một số nước đã xây dựng luật hành nghề điều dưỡng Ở nước ta, Người điều dưỡng có các quyền và trách nhiệm nghề nghiệp được quy định trong luật Khám chữa bệnh, đây cũng là một công cụ để giám sát trách nhiệm của người điều dưỡng trước cộng đồng, xã hội

Do đó, để được làm việc trong nghề điều dưỡng thì người điều dưỡng cần phải có các bằng cấp nhất định, ở nước ta là chứng chỉ hành nghề Thông thường người có chứng chỉ hành nghề điều dưỡng phải định kỳ tham gia các khoá đào tạo đào tạo lại để đảm bảo người điều dưỡng luôn luôn cập nhật, nâng cao kỹ năng nghề nghiệp Điều dưỡng đã xây dựng cho mình một hệ thống học thuyết khoa học phong phú áp dụng vào chăm sóc người bệnh, nghiên cứu khoa học và nâng cao chất lượng giáo dục nghề nghiệp Bên cạnh đó hiệp hội điều dưỡng quốc tế (ICN) ra đời

đã thúc đẩy vị trí, vai trò nghề nghiệp của người điều dưỡng[43]

1.1.6 Thực hành điều dưỡng

Là các hoạt động cung cấp dịch vụ chăm sóc đến với "khách hàng" (người bệnh) Trong đó, người điều dưỡng xây dựng kế hoạch chăm sóc đối với từng người bệnh cụ thể bằng cách sử dụng quy trình điều dưỡng Bao gồm nhiều bước dựa trên một quy trình, lý thuyết điều dưỡng, các kết quả của nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực điều dưỡng và y học

Cùng với sự phát triển của nền y học, ngày nay điều dưỡng cũng được phát triển thành các lĩnh vực chuyên môn theo từng lĩnh vực trong hệ thống y tế Sự phát

triển này nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị và chăm sóc cho người bệnh theo từng lĩnh vực chuyên sâu[44]

Song hành cùng các chuyên ngành trong hệ thống y tế thì tại các trường đào tạo cũng đã xây dựng những chương trình đào tạo riêng biệt để đáp ứng nhu cầu về nguồn nhân lực cho từng lĩnh vực đó Hiện tại chương trình đào tạo điều dưỡng đa khoa là phổ biến nhất, sau khi người điều dưỡng tốt nghiệp chương trình này có thể tham gia các khóa học đào tạo chuyên môn cho từng lĩnh vực để trở thành các điều dưỡng chuyên ngành, như Điều dưỡng Răng hàm mặt, Điều dưỡng Gây mê hồi sức, Điều dưỡng mắt [39]

1.1.7 Định nghĩa Tiêm an toàn

Là quy trình tiêm thuốc cho người nhận mũi tiêm nhưng đảm bảo các nguyên tắc:

- Không nguy hại cho người nhận mũi tiêm

- Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm

- Không tạo chất nguy hại cho người khác và cộng đồng[17]

a Chất sát khuẩn

Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc da) Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn dụng cụ Một số loại chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn trong khi một số loại chất SK khác chỉ có tính năng kìm hãm, ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng[17]

b Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn

Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật Các loại dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thức được công nhận của các hãng dược phẩm[17]

c Dự phòng sau phơi nhiễm

Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi

nhiễm

d Kỹ thuật vô khuẩn

Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn

e Phơi nhiễm nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi NB thực hiện nhiệm vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh[17]

f Phương tiện phòng hộ cá nhân

Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm găng tay, khẩu trang, áo khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có tấm chắn bên, mặt nạ Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB và NVYT khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong thực hiện tiêm Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết[17]

g Thùng đựng chất thải sắc nhọn

“Hộp đựng chất thải sắc nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn” Hộp đựng CTSN được sản xuất bằng chất liệu cứng, chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa CTSN một cách an toàn trong quá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy Thùng (hộp) này phải được thiết kế và quản lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế[13]

h Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm

Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay các vật sắc nhọn vào hộp kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong hoặc bẻ gẫy kim[17]

i Vệ sinh tay

Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất SK Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn

j Quy trình kỹ thuật

Là những quy định chung nhất, những nguyên tắc cần phải tuân thủ, các bước tiến hành không thể thiếu được khi thực hiện những kỹ thuật, thủ thuật trong chuyên môn của ngành y tế, hạn chế những sai sót có thể xảy ra cho người bệnh Quy trình điều trị bao gồm các quy định về chẩn đoán và điều trị thể hiện trong thực hành bệnh viện từ hỏi bệnh đến chẩn đoán và điều trị đồng nhất với những tiêu chuẩn theo quy định[5]

k Tiêm thuốc

Bao gồm các đường tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào các khoang cơ thể…là một trong các biện pháp đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh hay thay đổi chức năng

cơ thể Trong điều trị, tiêm có vai trò rất quan trọng, đặc biệt là trong các trường hợp người bệnh cấp cứu, bệnh nặng cần đưa ngay một lượng thuốc vào cơ thể[17],[38]

l Quy trình tiêm

Là những quy định chung nhất, những nguyên tắc cần phải tuân thủ, các bước tiến hành không thể thiếu được khi thực hiện tiêm chích nhằm hạn chế những sai sót có thể xảy ra Nhằm tránh tai biến cho người tiêm cũng như cho người bệnh[8]

1.1.8 Nguyên tắc thực hành tiêm

a Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm

Thực hiện “Năm đúng”: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời điểm, đúng đường tiêm, để bảo đảm an toàn cho người bệnh Nội dung này cần thực hiện tại 2 thời điểm chuẩn bị phương tiện, thuốc tiêm và trước khi tiêm thuốc

Nếu nhận y lệnh miệng (trong trường hợp cấp cứu), người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc, đọc từng chữ cái rõ ràng để bác sĩ xác nhận Người thực hiện mũi tiêm trong trường hợp này nên là người nhận y lệnh

b Phòng và chống sốc: Trước khi tiêm cần hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng

thuốc, dị ứng thức ăn trước khi cho người bệnh tiêm mũi thuốc đầu tiên Luôn mang theo hộp chống sốc khi đi tiêm Trong khi tiêm cần bơm thuốc chậm, tốc độ thông thường trong tiêm bắp khoảng 1ml/10 giây, vừa tiêm vừa phải quan sát sắc mặt người bệnh Sau khi tiêm nên để người bệnh nằm hoặc ngồi tại chỗ 10 phút-15 phút

đề phòng sốc phản vệ xuất hiện muộn

- Phát hiện sớm dấu hiệu của sốc phản vệ:

+ Thường xảy ra sau khi tiêm từ vài giây đến 20-30 phút

+ Khởi đầu người bệnh có cảm giác ớn lạnh, bồn chồn, hốt hoảng, buồn nôn, nôn, cảm giác khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, tay chân lạnh…

+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ

- Xử trí của điều dưỡng khi có dấu hiệu sốc phản vệ:

Trường hợp không bắt được mạch ở người bệnh là người lớn thì tiêm ngay 0,3-0,5 mg adrenalin lần/mỗi 5 phút vào mạch máu lớn như tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch cảnh hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm cho đến khi mạch quay bắt rõ

+ Cho người bệnh thở ôxy mũi, thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu có oxy Nặng hơn nữa thì phải chuẩn bị ngay phương tiện cho thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc

mở khí quản (nếu có phù thanh môn) và hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo

+ Theo dõi huyết áp 10 phút-15 phút một lần[6]

c Phòng tránh xơ hóa cơ hoặc đâm kim vào dây thần kinh:

- Chọn vùng da tiêm mềm mại, không có tổn thương, không có sẹo lồi lõm

- Xác định đúng vị trí tiêm

- Tiêm đúng góc độ và độ sâu

- Khối lượng thuốc tiêm bắp cho mỗi lần tiêm không quá mức qui định

- Không tiêm nhiều lần vào cùng một vị trí trên cùng một người bệnh

e Các phòng ngừa khác:

- Luôn hỏi người bệnh về tiền sử dùng thuốc để tránh tương tác thuốc

- Bảo đảm đúng kỹ thuật vô khuẩn trong tiêm, truyền

- Chuẩn bị thuốc và phương tiện tiêm ở môi trường sạch, không bụi, không vấy máu hoặc dịch

- Sử dụng thuốc tiêm một liều Nếu phải sử dụng thuốc tiêm nhiều liều, cần

sử dụng kim lấy thuốc vô khuẩn và không để kim lấy thuốc lưu ở lọ thuốc

- Không pha trộn hai hoặc nhiều loại thuốc vào 1 bơm tiêm Không dùng một kim tiêm để lấy nhiều loại thuốc

- Loại bỏ kim tiêm đã đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào không vô khuẩn

- Lường trước, đề phòng sự di chuyển đột ngột của người bệnh trong và sau khi tiêm Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh về kỹ thuật tiêm tác dụng và tư thế Cho người bệnh nằm hoặc ngồi chắc chắn khi tiêm, cơ vùng tiêm được thả lỏng

- Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết sau khi tiêm[16]

1.1.9 Hướng dẫn thực hành trong quy trình tiêm

a Sát khuẩn da và chuẩn bị vùng da tiêm

Rửa sạch da vùng tiêm nếu bẩn Để sát khuẩn vùng da tiêm, áp dụng các bước dưới đây:

1) Sử dụng bông hoặc gạc thấm dung dịch chứa cồn isopropyl hay ethanol 70% KHÔNG dùng cồn methanol hoặc cồn metylic vì không an toàn cho người Không dùng bông cồn chứa trong lọ hoặc hộp lưu cữu Có thể sử dụng một trong những cách thức sau:

+ Sử dụng kẹp không mấu vô khuẩn để gắp bông gạc tẩm cồn: khi sát khuẩn không được chạm kẹp vào da người bệnh

+ Dùng tay (sau khi đã vệ sinh tay) để cầm bông cồn sát khuẩn Khi sát khuẩn, không được chạm tay vào phần bông tiếp xúc với da vùng tiêm

+ Sử dụng tăm bông: khi sát khuẩn không chạm tay vào bông

2) Sát khuẩn da vùng tiêm theo hình xoáy ốc từ trong ra ngoài với đường kính khoảng 10 cm cho đến khi sạch

3) Thời gian sát khuẩn trong 30 giây, để da tự khô hoàn toàn rồi mới tiêm 4) Không chạm tay hoặc vật dụng không vô khuẩn vào vùng da đã được sát khuẩn[16]

b Lấy thuốc vào bơm tiêm:

Nguyên tắc:

- Thực hiện 4 không: KHÔNG sử dụng một bơm kim tiêm đã lấy thuốc để dùng cho nhiều người bệnh (bảo đảm một kim tiêm, một bơm tiêm, một người bệnh); KHÔNG tái sử dụng bơm kim tiêm; KHÔNG sử dụng một bơm kim tiêm pha thuốc duy nhất để pha cho nhiều lọ thuốc; KHÔNG kết hợp thuốc còn thừa lại

để dùng sau

- Lấy thuốc tiêm từ lọ thuốc: Nên sử dụng lọ thuốc đơn liều cho từng người bệnh, cho mỗi mũi tiêm để giảm nguy cơ lây nhiễm chéo giữa các người bệnh Có thể sử dụng lọ thuốc đa liều nếu không còn sự lựa chọn nào khác nhưng chỉ mở một

lọ thuốc đa liều cụ thể tại một thời điểm tại mỗi khu vực chăm sóc người bệnh Nếu

có thể, giữ một lọ thuốc đa liều cho mỗi người bệnh, và sau khi đã ghi tên người bệnh ở bên ngoài, cất lọ lưu giữ lọ thuốc đó ở phòng điều trị hoặc phòng thuốc riêng biệt KHÔNG để các lọ thuốc đa liều ở ngoài môi trường tránh bị nhiễm bẩn

Loại bỏ lọ thuốc đa liều nếu nghi ngờ thuốc không còn vô khuẩn; không còn bảo đảm chất lượng; hoặc hết thời hạn sử dụng; hoặc không được cất giữ đúng cách sau khi mở Loại bỏ thuốc sau thời gian khuyến cáo của nhà sản xuất

- Lấy thuốc tiêm từ ống thuốc: nên chọn mua hoặc sử dụng loại ống thuốc có đầu mở (Pop-open) bất cứ khi nào có thể[17]

Phương pháp lấy thuốc qua nắp lọ cao su:

- Sát khuẩn nắp lọ bằng một miếng bông, gạc tẩm cồn 70% (cồn isopropyl hoặc ethanol) và để cồn tự khô trước khi đưa kim lấy thuốc vào trong lọ thuốc

- Nếu là lọ thuốc đa liều: dùng một bơm kim tiêm lấy thuốc vô khuẩn cho mỗi lần lấy thuốc và không để lưu kim lấy thuốc trong lọ

- Khi đã lấy thuốc vào bơm kim tiêm cần tiêm cho người bệnh càng sớm càng tốt

- Ghi và dán nhãn lọ thuốc đa liều sau khi pha xong với các nội dung: ngày

và thời gian chuẩn bị; loại và thể tích dung dịch pha (nếu có); nồng độ cuối cùng; ngày và thời gian hết hạn sau khi pha; tên và chữ ký người pha thuốc

Đối với thuốc đa liều KHÔNG cần pha, bổ sung thêm một nhãn với nội dung: ngày và thời gian lần đầu tiên lấy thuốc; tên và chữ ký người lấy thuốc đầu tiên[16]

c Chuẩn bị xe tiêm thuốc

Xe tiêm được lau sạch trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và sau khi sử dụng Tầng 1 lau bằng dung dịch sát khuẩn Không để vết bẩn, hoen ố, rỉ sắt trên mặt xe Các vật dụng được sắp xếp ngăn nắp, thẩm mỹ, thuận tiện cho các thao tác và tránh được nhầm lẫn

d Sắp xếp dụng cụ trên xe tiêm thuốc

- Tầng 1: (trên cùng) để các phương tiện, dụng cụ vô khuẩn và sạch, dụng cụ thường xuyên sử dụng như bơm tiêm, phương tiện sát khuẩn da, dung dịch sát khuẩn tay có cồn, sổ tiêm thuốc

- Tầng 2: chứa bơm kim tiêm, kim luồn, dây truyền dự trữ, găng tay, máy đo huyết áp, hộp thuốc, dịch truyền, hộp thuốc chống sốc

- Tầng 3: Dựng các hộp, túi chứa chất thải

e Trang bị đầy đủ phương tiện cho tiêm thuốc gồm

- Bơm, kim tiêm vô khuẩn, kích cỡ phù hợp cho mỗi mũi tiêm Kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của gói bơm kim tiêm, hạn sử dụng, nhiễm khuẩn…

- Thuốc tiêm: Kiểm tra tên thuốc, hàm lượng, hạng sử dụng, chất lượng thuốc…

- Ống nước cất pha thuốc tiêm sử dụng một lần

- Bông cồn sát khuẩn da: nên dùng miếng bông cồn sử dụng một lần, cồn sát khuẩn da là cồn Isopropyl hoặc ethanol 70%

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Hộp thuốc chống sốc: Đủ cơ số, còn hạn dùng Cơ số thuốc theo Thông tư

số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999 gồm:

1 Adrenaline 1 mg - 1 ml 2 ống

2 Nước cất 10 ml 2 ống

3 Bơm kim tiêm vô khuẩn (dùng một lần): 10 ml 2 cái, 1 ml 2 cái

4 Hydrocortisone hemisuccinate 100 mg hoặc methyprednisolone (Solumedrol 40 mg hoặc Depersolone 30 mg) 2 ống

5 Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc, cồn)

6 Dây ga-rô

7 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ[6]

- Phương tiện dựng chất sắc nhọn: Thành và đáy cứng, không bị xuyên thủng, có khả năng chống thấm, kích thước phù hợp, có nắp đóng mở dễ dàng, trên hộp có ghi dòng chữ “Chỉ đựng chất thải sắc nhọn” và có vạch báo hiệu ở 3/4 hộp

có dòng chữ “Không đựng quá vạch này”, màu vàng có quai Các dòng chữ rõ ràng không bị nhòa hay mất chữ[13]

g Quy trình rửa tay thường quy

- Bước 1: Làm ướt 2 lòng bàn tay bằng nước Lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay

vào nhau

Hình 1: Quy trình rửa tay thường quy

- Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay

kia và ngược lại

- Bước 3: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay

- Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia

- Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại

- Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại Rửa

sạch tay dưới vòi nước chảy đến cổ tay và làm khô tay Mỗi bước “chà” 5 lần Thời gian rửa tay tối thiểu 30 giây[14]

h Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dụng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc

Kiểm tra lại thuốc trước khi tiêm, dùng bông tẩm cồn sát khuẩn đầu ống thuốc sau đó điều dưỡng dùng gạc vô khuẩn đặt lên đầu ống thuốc rồi bẻ Thao tác nhẹ nhàng tránh mạnh vỡ rơi vào ống thuốc hay vung ra ngoài

i Chọn bơm kim tiêm thích hợp

Sử dụng bơm tiêm vô khuẩn sử dụng một lần và đầy đủ kích cỡ, chất lượng đảm bảo Bơm tiêm phải đảm bảo các kích cỡ sau:

- Tiêm trong da: Bơm tiêm 1 ml, mũi vát ngắn, kim số 27-28G

- Tiêm dưới da: Bơm tim 1-3 ml, kim số 23-25 G

- Tiêm bắp: Bơm tim 5 ml kim số 21-23 G

- Tiêm tĩnh mạch: Bơm tiêm 5 ml, 10ml, 20 ml, kim tiêm số 19-23 G[17]

j Pha thuốc và hút thuốc vào bơm tiêm, thay kim đuổi khí và mang thuốc đến giường bệnh

Dùng kẹp Kocher nậy phần trên nút lọ Lấy bông tẩm cồn sát khuẩn nút lọ, rồi hút nước cất vừa đủ để pha

Khi đâm kim vào lọ thuốc bột: tay trái giữ lọ thuốc, tay phải cầm bơm kim tiêm hút nước cất sẵn đâm kim vào giữa tâm của nút lọ, đâm nhẹ nhàng qua nút vào trong lọ, bơm nước cất vào trong lọ thuốc bột

Rút kim ra, lắc đều cho thuốc tan hết sau đó hút một lượng không khí vào bơm tiêm tương đương với số lượng thuốc cần lấy, tiếp tục đâm kim qua nút vào lọ thuốc, bơm không khí vào rồi dốc ngược lọ thuốc, rút từ từ đủ số lượng vào bơm tiêm

Thay kim, đẩy không khí, phải đẩy hết bọt khí và không khí ra khỏi bơm tiêm trước khi tiêm cho bệnh nhân bằng cách để thẳng đứng bơm tiêm ngang với tầm nhìn, nhẹ nhàng đẩy cho hết khí ở trong bơm tiêm ra ngoài Đặt ống tiêm vào khay và mang đến giường bệnh

Thường tiêm vào 3 vùng sau đây:

- Vùng cánh tay: Cơ đenta (delta): Tiêm vào 1/3 trên trước ngoài đường nối

từ mỏm vai tới lồi cầu ngoài

- Vùng đùi: Cơ tứ đầu đùi là vùng rộng lớn cơ to và dày ít mạch máu và dây thần kinh Tiêm vào 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi trên đường nối từ gai chậu tới bờ ngoài xương bánh chè

- Vùng mông: Vùng mông do các mạch máu lớn và dây thần kinh hông to đi qua cho nên phải xác định vị trí tiêm thật chính xác để tránh tiêm nhầm vào thần kinh Xác định vị trí tiêm bằng 02 cách

+ Cách 1: Kẻ đường thẳng nối gai chậu trên đến mỏm xương cụt, chia làm ba phần bằng nhau, tiêm vào 1/3 ngoài đường thẳng này

+ Cách 2: Chia một bên hông thành 4 phần bằng nhau, tiêm vào hình vuông bên ngoài

- Các tai biến do tiêm bắp thịt

+ Ðâm kim vào dây thần kinh hông to (thần kinh toạ) do một trong các nguyên nhân sau:

+ Xác định vị trí để tiêm sai

+ Ðâm kim không đúng kỹ thuật

+ Bệnh nhân nằm ngồi không đúng tư thế

+ Tắc mạch: Do tiêm thuốc dầu hoặc thuốc sữa vào mạch máu

+ Áp xe, nhiễm khuẩn hoặc ápxe vô khuẩn: Do không đảm bảo nguyên tắc

+ Tắc kim: Khi đâm kim vào tĩnh mạch, máu chạy vào bơm tiêm nhưng bị đông lại ngay, là do cục máu đông ngay đầu mũi kim, gây tắc kim không bơm thuốc vào được phải rút kim ra, thay kim khác rồi tiêm lại

+ Phồng nơi tiêm: Khi đâm kim vào trúng tĩnh mạch, máu trào vào bơm tiêm, nhưng bơm thuốc vào lại phồng lên vì mũi vát của kim nằm nửa trong và nửa ngoài tĩnh mạch, phải điều chỉnh lại mũi kim, khi tiêm xong dặn bệnh nhân chườm nóng để nhanh tan

+ Bệnh nhân bị sốc hoặc bị ngất vì sợ: Vì phản ứng thuốc, vì tiêm quá nhanh hoặc vì đâm kim nhiều lần không trúng tĩnh mạch, bệnh nhân đau phải ngừng tiêm

và báo cáo ngay với bác sĩ để xử trí kịp thời

+ Nếu bơm thuốc vào mà thấy bệnh nhân kêu đau nóng ở bàn tay thì phải ngừng tiêm và rút kim vì có thể đâm nhầm vào động mạch gây hoại tử, nguy hiểm cho bệnh nhân[38]

m Thu dọn dụng cụ, hướng dẫn người bệnh

- Sau khi thực hiện các thao tác trên người bệnh, điều dưỡng giúp người bệnh kéo quần, áo người bệnh về vị trí ban đầu, đồng thời giúp người bệnh nằm, hoặc ngồi tư thế thoải mái phù hợp với tình trạng của người bệnh Hướng dẫn người bệnh không day vào vị trí vừa tiêm chích vì có thể làm xuất huyết dưới da, làm mất vẻ thẩm mỹ, đau đồng thời gây khó khăn cho những lần tiêm chích sau

- Thu dọn dụng cụ cẩn thận, nhanh chóng, gọn gàng đảm bảo phân loại rác đúng:

+ Túi trắng: chứa chai, lọ có thể tái chế lại

+ Túi xanh: chứa chất thải sinh hoạt bình thường như: vỏ bao tiêm, nắp lọ, nắp chai thuốc

+ Túi vàng: gòn, gạc, các dụng cụ chứa máu, dịch tiết như bao tay, dây dịch truyền, ống tiêm…

+ Thùng vàng chứa các vật sắc nhọn như: kim tiêm, kim lấy thuốc, đầu dây dịch truyền, ống thuốc đã bẻ…

- Các chất thải y tế tập kết và xử lý theo quy đúng quy trình bệnh viện xây dựng[17]

1.2 Tình hình tiêm thuốc không an toàn và hệ quả

Tiêm thuốc không an toàn có thể lây nhiễm các loại tác nhân gây bệnh khác nhau như virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng cũng như các biến chứng khác như áp-xe, phản ứng tác hại của thuốc

Thống kê năm 2000 cho thấy có đến 50% mũi tiêm không an toàn ở các nước đang phát triển Hậu quả dẫn đến các bệnh lây nhiễm qua đường máu như sau:

- Nhiễm viêm gan siêu vi B: 21 triệu cas, chiếm 32% tổng số viêm gan siêu

vi B mới mắc

- Nhiễm viêm gan siêu vi C: 2 triệu cas, chiếm 40% tổng số viêm gan siêu vi

C mới nhiễm

- Nhiễm HIV 260 000 ca chiếm 5% tổng số nhiễm HIV mới mắc

Tác hại của vấn đề tiêm không an toàn không dừng lại ở người nhận mũi tiêm mà còn ngay cả nhân viên y tế Cũng theo WHO có đến 4,4% ca nhiễm HIV, 39% ca nhiễm HBV và HCV Trong số các nhân iên y tế không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm có nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm

là 23%, đối với nhiễm HBV 62% và 0-7% đối với nhiễm HCV[12]

Theo WHO (2010) các yếu tố liên quan đến tiêm an toàn như sau:

- Kiến thức đúng về tiêm an toàn: 55%

- Sắp xếp vệ sinh bàn tiêm: chưa chuẩn

- Vệ sinh tay trước tiêm: 56,1%

- Vệ sinh tay sau tiêm: 31,9%

- Thực hiện đúng quy trình tiêm an toàn: 10,9%

- Dùng hai tay đậy lại nắp kim: 13,9%

- Rủi ro do vật sắt nhọn: 37,8%

- Rủi ro được báo cáo: 6,2%[27]

Theo các chuyên gia về an toàn người bệnh, tiêm không an toàn góp 1/8 nguyên nhân dẫn đến sai sót và sự cố y khoa Để thấy rõ quy mô vấn đề chúng ta có thể điểm qua về số liệu sai lầm và sự cố y khoa dưới đây[41]

Bảng 1.1 Số liệu sai lầm và sự cố y khoa các nước

Số ca nhập viện

Số tai biến

Tỉ lệ tai biến (%)

Mỹ (New York)

(Nghiên cứu thực

hành y khoa Harvard)

Các bệnh viện điều trị bệnh cấp tính (1984) 30 195 1 133 3,8

Tại Mỹ tử vong do sai lầm và sự cố y khoa khoảng 120.000 ca mỗi năm, cao hơn cả tử vong do tai nạn giao thông Chi phí y tế cho sai lầm và sự cố y khoa năm

2008 lên đến 19,5 tỷ USD[34],[27]

Theo nghiên cứu “Gánh nặng toàn cầu của bệnh do tiêm bị ô nhiễm được đưa ra trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe” của Hauri và cộng sự cho thấy trung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, trong đó 39,3% sử dụng bơm tiêm dùng lại[42]

Trong năm 2000 nhiễm khuẩn do tiêm gây ra ước tính khoảng 21 triệu ca nhiễm HBV, 2 triệu ca nhiễm HCV và 260.000 ca nhiễm HIV tương ứng chiếm tỷ

lệ 32%, 40% và 5% , các bệnh nhiễm trùng mới này cho một gánh nặng 9.177.679 DAILYs giữa năm 2000 đến năm 2030[42]

Dù những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra rất nghiêm trọng tuy nhiên theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ và WHO, có tới 80% tổn thương do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp hết sức đơn giản như sử dụng trang thiết bị tiêm vô khuẩn và thực hiện đúng quy trình tiêm Sự mất an toàn trong tiêm có thể được giảm nhẹ đi rất nhiều khi ta hiểu rõ những hình thức tiêm không

an toàn, nguyên nhân của các hiện tượng đó và các biện pháp kiểm soát chúng Nhận thức được tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) và an toàn trong tiêm, những khó khăn của các nước thành viên và trách nhiệm của mình trước

sự an toàn trong chăm sóc y tế, WHO đã thành lập Mạng lưới TAT Toàn cầu (SIGN) vào năm 1999

Mục đích của SIGN là giảm tần số tiêm và thực hiện TAT, cải thiện chính sách, quy trình kỹ thuật tiêm, thay đổi hành vi của người sử dụng và người cung cấp dịch vụ tiêm Có 5 nội dung chính trong chính sách TAT: áp dụng hợp lý các biện pháp điều trị tiêm; ngăn ngừa việc sử dụng lại bơm tiêm và kim tiêm; hủy bơm tiêm

và kim tiêm đã qua sử dụng ngay tại nơi sử dụng; phân tách chất thải ngay tại nơi phát sinh chất thải; xử lý an toàn và tiêu hủy dụng cụ tiêm đã qua sử dụng Các tổ chức trên cũng đã xây dựng Chiến lược toàn cầu vì mũi TAT bao gồm: (1) Thay đổi hành vi của cán bộ y tế, người bệnh và cộng đồng; (2) Đảm bảo có sẵn vật tư, trang thiết bị; (3) Quản lý chất thải an toàn và thích hợp Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn do tiêm không an toàn được chia thành 5 nhóm chính:

- Loại bỏ nguy cơ;

- Biện pháp kỹ thuật;

- Biện pháp kiểm soát hành chính;

- Biện pháp kiểm soát tập quán làm việc;

- Dụng cụ bảo hộ cá nhân[12]

Báo cáo đánh giá thực hiện TAT và quản lý chất thải do tiêm tại 71 cơ sở y

tế của 4 huyện trực thuộc Ethiopia của tổ chức USAID năm 2009 cho thấy sau 4 năm triển khai Chương trình can thiệp, thực hành tiêm của cán bộ y tế được cải thiện đáng kể: 80% vệ sinh tay trước khi tiêm; 78% thực hiện phân loại BKT ngay sau tiêm trong khi đó tỷ lệ này vào năm 2004 chỉ đạt lần lượt là 4% và 8%[45]

Nghiên cứu cắt ngang trên 80 ĐDV tại BV miền Tây Ấn Độ năm 2009 cho thấy, chỉ có 12,5% rửa tay bằng xà phòng và nước trước khi thực hành tiêm có 42,5% dùng hai tay đậy lại nắp kim tiêm sau tiêm[40]

1.2.2 Việt Nam

a Các nghiên cứu về thực hành tiêm an toàn

Mặc dù chưa có số liệu thống kê chính xác về bao nhiêu mũi tiêm trong năm nhưng dự vào số liệu bệnh nhân điều trị nội trú toàn quốc trong năm thì rõ ràng con

số này rất lớn

Mặt khác nước ta còn nằm trong bối cảnh có rất nhiều phòng mạch tư nhân

và tâm lý người dân nhất là thích được tiêm trong điều trị bệnh vì tác dụng nhanh Mới đây tình trạng tiêm ngừa vaccin nhầm thuốc làm tử vong các bé sơ sinh gây xôn xao dư luận xã hội

Theo số liệu Hội điều dưỡng Việt Nam có đến 55% nhân viên y tế còn chưa cập nhật về thông tin tiêm an toàn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn Phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác kiểm soát nhiễm khuẩn, tỷ lệ chưa báo cáo rủi ro do vật sắc nhọn đến 87,7%[22]

Trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2005 của Đào Thành và cộng sự, nghiên cứu mô tả cắt ngang về thực hành tiêm của ĐDV bằng phương pháp quan sát trực tiếp theo bảng kiểm gồm 17 tiêu chí trên 776 mũi tiêm tại 18 BV của 8 tỉnh đại diện ba vùng Bắc, Trung, Nam kết quả cho thấy chỉ có 22,6% mũi tiêm đạt đủ

17/17 tiêu chí tiêm an toàn Hầu hết các các mũi tiêm đều xác định đúng vị trí tiêm (99,2%), góc độ tiêm (97%), độ sâu kim (92%) và bảo đảm 2 nhanh 1 chậm (96%)

Tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ chỉ đạt 35,4% và rửa tay trước khi đâm kim qua da đạt 55,8% Còn 9% ĐDV dùng hai tay đậy nắp kim tiêm Tuy nhiên một số nội dung trong bảng công cụ đánh giá thực hành tiêm trong nghiên cứu chưa được cập nhật so với Hướng dẫn Tiêm an toàn Nghiên cứu cũng chưa tìm được các yếu tố liên quan giữa các yếu tố như tuổi, kinh nghiệm thực hành tiêm hay kiến thức TAT với thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng[32]

Kết quả quan sát thực hành tiêm cho thấy: 94% người tiêm không rửa tay/SK trước khi đưa kim qua da, 72% không SK tay trước khi chuẩn bị thuốc, 24% không đúng góc độ tiêm, 17% kim lấy thuốc không đảm bảo vô khuẩn, 3% kim tiêm thuốc không đảm bảo vô khuẩn trước khi đưa qua da Đánh giá theo 10 tiêu chuẩn mũi TAT, chỉ có 6% mũi tiêm đạt 10/10 tiêu chuẩn đề ra Đó là nghiên cứu vào tháng 7 năm 2005 của tác giả Nguyễn Thị Như Tú đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang “Thực trạng TAT tại tỉnh Bình Định sau 5 năm hưởng ứng cuộc vận động TAT” trên đối tượng 120 ĐDV, hộ sinh, y sỹ đang công tác tại 7 BV đa khoa tỉnh, BV đa khoa khu vực, các trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế Bình Định Trong nghiên cứu này Nguyễn Thị Như Tú đã quan sát 200 mũi tiêm của 120 điều dưỡng theo bảng kiểm gồm 10 tiêu chí chia thành 2 nhóm, nhóm tiêu chuẩn dụng cụ và nhóm tiêu chuẩn quy trình tiêm; phỏng vấn 120 điều dưỡng, nữ hộ sinh và y sỹ, tuy nhiên nội dung phỏng vấn mới chỉ tập trung vào nhận thức về nguy cơ của tiêm và rủi ro do vật sắc nhọn gây ra[37]

Đánh giá kiến thức, thực hành về TAT của Điều dưỡng-Hộ sinh (ĐD-HS) tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang (BVPSTG) năm 2008 và xác định một số yếu tố liên quan đến TAT Bằng phương pháp cắt ngang mô tả, quan sát tham gia qua 80 ĐD-

HS với cỡ mẫu 302 mũi tiêm nhằm đánh giá tiêm an toàn của ĐD-HS tại BVPSTG năm 2008, Kết quả: Hiểu biết về ý nghĩa TAT của ĐD-HS đạt 100%, gần 95% ĐD-

HS có hiểu biết về sự cần thiết phải rửa tay trong quy trình tiêm và xác định các nguyên tắc, vùng vô trùng khi tiêm thuốc Trên xe có hộp chứa vật sắc nhọn (VSN)

và hộp thuốc chống sốc khi đi tiêm đạt gần 100% Tuy nhiên còn >30% ĐD-HS

chưa xử lý ban đầu đúng khi bị vật sắc nhọn đâm Thực hành về TAT của ĐD-HS cho thấy rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh trước khi tiêm chỉ đạt < 15,9%, rút thuốc không đủ liều như sót thuốc, phụt thuốc khi đuổi khí chiếm gần 12%, hơn 20% ĐD-

HS còn lưu kim trên lọ sau khi rút thuốc, >50% ĐD-HS không quan sát bệnh nhân khi tiêm và >30% không tiện nghi lại cho họ sau khi tiêm Xử lý chất thải, VSN sau khi tiêm được ĐD-HS cô lập kim rất tốt 100% nhưng vẫn còn 1,3% ĐD-HS dùng tay tháo lắp kim tiêm So sánh nội dung TAT giữa kiến thức và thực hành cho thấy thực hành rửa tay trước khi tiêm so với kiến thức của ĐD-HS chỉ đạt 16,9% Có sự liên quan giữa thâm niên công tác của ĐD-HS với các nội dung TAT: thâm niên công tác càng lâu (>5 năm) thì việc thực hiện rửa tay hoặc sát khuẩn tay nhanh trước khi tiêm, không lưu kim sau khi rút thuốc trong lọ, quan sát người bệnh khi tiêm, tư thế người bệnh sau khi tiêm càng tốt Thâm niên < 5 năm thì việc giao tiếp khi tiêm, thực hiện kỹ thuật sát khuẩn hoàn chỉnh hơn[24]

“Khảo sát thực trạng TAT tại BV Trung ương Huế” của Phan Cảnh Chương

và cộng sự tại 30 khoa lâm sàng, bằng phương pháp quan sát 1000 mũi tiêm trong thời gian từ ngày 01 đến ngày 12 tháng 12 năm 2009 cho thấy các tiêu chí sử dụng dụng cụ tiêm thích hợp, an toàn được thực hiện rất tốt, 100% các mũi tiêm sử dụng bơm tiêm vô khuẩn dùng 1 lần, bông SK được hấp tiệt khuẩn 95,2%, dung dịch SK tay nhanh có sẵn trên xe tiêm đạt 98,1%, hộp kháng thủng gần nơi tiêm đạt 97,5% Tuy nhiên thực hành tiêm còn một số vấn đề tồn tại: 37,7% ĐDV không rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ, 29,0% khi rút thuốc tiêm chạm tay vào vùng vô khuẩn, 48,6% ĐDV SK da vùng tiêm không đúng quy định, 34,5% không giao tiếp, quan sát người bệnh trong và sau khi tiêm, 61,7% ĐDV dùng hai tay đậy nắp kim tiêm, 64,3% ĐDV dùng tay để tháo kim sau khi tiêm, 74,5% ĐDV không mang găng tay khi tiêm truyền tĩnh mạch Nghiên cứu chưa tìm được mối liên quan đến thực hành tiêm an toàn của ĐDV tại BV[19]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Thành năm 2010 về thực trạng TAT trước và sau can thiệp tại 13 BV đại diện cho 3 vùng Bắc, Trung, Nam kết quả cho thấy trên 85% nhân viên y tế cho rằng có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm trong đó

hơn một nửa số người cho rằng đó là tình trạng phổ biến và quan điểm này không thay đổi ở đánh giá trước và sau[33]

Nguyên nhân dẫn đến lạm dụng tiêm bắt nguồn từ cả phía người được tiêm, người tiêm và cộng đồng Do thiếu thông tin về những nguy hại do tiêm truyền; có niềm tin mơ hồ về tác dụng hiệu quả dùng thuốc theo đường tiêm so với uống; một

số NB thích được tiêm hơn, đề nghị hoặc yêu cầu bác sỹ cho thuốc tiêm, truyền trong khi có thể dùng thuốc uống thay thế Bên cạnh đó bác sỹ cũng kê đơn lạm dụng thuốc tiêm để làm hài lòng NB tăng thêm lợi nhuận, tiền công thu được từ thuốc tiêm cũng cao hơn thuốc uống[33]

Thiếu phương tiện, dụng cụ tiêm hoặc phương tiện, dụng cụ tiêm không phù hợp Thiếu BKT hoặc BKT không phù hợp về mặt kích cỡ, chủng loại hay không bảo đảm chất lượng cho việc tái sử dụng Một số cơ sở y tế dùng chung BKT cho những loại thuốc khác nhau, cho những NB khác nhau, dùng một kim lấy thuốc để pha thuốc và rút thuốc nhiều lần Theo báo cáo của WHO, dựa trên kết quả nghiên cứu về hiện trạng tiêm tại 19 nước đại diện cho 5 vùng trên thế giới, có 40% mũi tiêm được thực hiện bằng BKT dùng lại mà không được tiệt khuẩn thiếu các phương tiện vệ sinh tay: Không đủ bồn rửa tay tại các buồng bệnh, buồng thủ thuật, không cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn lau tay sạch hoặc dung dịch SK tay nhanh

có chứa cồn làm ảnh hưởng đến quy trình TAT của ĐDV Giải pháp trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật; cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch SK tay nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm đã được đề cập đến trong Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế[17]

Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc, đồng thời tiến hành những khảo sát về thực trạng TAT vào những thời điểm khác nhau (2002; 2005; 2008) Kết quả những khảo sát cho thấy: 55% nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK; phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm, dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm…), chưa báo cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn (87,7%)

Về thực trạng thực hiện quy trình tiêm cho thấy: điểm trung bình đạt 2,33/3,

có 24,7% các mũi tiêm được thực hiện rất tốt, còn lại đều chưa đạt ở mức độ khác nhau, thậm chí có 14% các mũi tiêm không đạt theo quy định về vô khuẩn Đó là nghiên cứu năm 2010, Đào Thành tiến hành khảo sát nhận thức của 830 điều dưỡng, quan sát, đánh giá 1-2 mũi tiêm/ĐDV bằng bảng kiểm gồm 36 tiêu chí, mỗi tiêu chí đánh giá theo 4 mức độ khác nhau, có 44,9% mũi tiêm không có hộp chống sốc, 2,8% không có hộp đựng CTSN, 70,7% không rửa tay đúng kỹ thuật 63,1% không thực hiện tốt SK đầu ống thuốc, 24% SK vùng tiêm không bảo đảm đúng quy định Nghiên cứu này đánh giá rất chi tiết, cụ thể về thực hành TAT của ĐDV và đưa ra một số khuyến nghị Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chưa có tổng hợp đánh giá tỷ lệ mũi tiêm đạt tiêu chuẩn TAT và chưa tìm hiểu mối liên quan với việc thực hành mũi tiêm đó của ĐDV[33]

Tô Thị Minh Châm và cộng sự tại BV Thanh Nhàn năm 2010, nghiên cứu

mô tả cắt ngang nhằm đánh giá thực trạng các mũi TAT qua quan sát ngẫu nhiên thực hành tiêm của 220 ĐDV các khoa lâm sàng, mỗi ĐDV quan sát 2 mũi tiêm bằng bảng kiểm gồm 20 tiêu chí Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% các mũi tiêm chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ, phương tiện như bơm tiêm trong bao gói và có hạn dùng, có hộp chống sốc đủ cơ số trên xe tiêm, 99,55% không dùng tay để đậy nắp

và tháo kim sau khi tiêm, 97,7% đi găng khi tiêm tĩnh mạch 100% thực hiện tốt “5 đúng” và đúng các kỹ thuật tiêm, 87,5% vệ sinh tay trước khi tiêm, chỉ có 54,5%

SK nắp lọ thuốc và đầu ống thuốc khi lấy thuốc 100% bỏ ngay BKT vào hộp đựng CTSN ngay sau khi tiêm, chỉ có 1,1% phân loại rác thải sai Tỷ lệ mũi TAT trong nghiên cứu là 35,3%[18]

Đoàn Hoàng Yến và cộng sự được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 9 năm

2011 với phương pháp mô tả cắt ngang Tiến hành nghiên cứu “Khảo sát thực trạng TAT tại BV Tim Hà Nội” quan sát 378 mũi tiêm tại 3 khoa lâm sàng vào các thời điểm khác nhau trong ngày và đánh giá theo 4 nhóm tiêu chí: sử dụng dụng cụ thích hợp, an toàn, không gây hại cho người được tiêm, không gây nguy cơ phơi nhiễm cho người thực hiện tiêm, không thải chất thải nguy hại cho người khác Kết quả: trung bình mỗi ngày có khoảng 136 mũi tiêm được thực hiện tại BV; mỗi ĐDV thực

hiện khoảng 3 mũi tiêm/ngày; các dụng cụ, phương tiện thực hành TAT đã được chuẩn bị đầy đủ; 100% ĐDV thực hiện đúng kỹ thuật tiêm; tỷ lệ sát khuẩn vị trí tiêm đúng quy định là 97,8%; cô lập ngay vật sắc nhọn sau khi tiêm 98,4% Tuy nhiên, còn một số thực hành của NVYT chưa tốt như tỷ lệ kiểm tra sự nguyên vẹn của bơm tiêm còn thấp 27,5%; SK đầu ống thuốc, lọ thuốc 13,4% Nghiên cứu chưa đưa ra được tỷ lệ mũi tiêm đạt đủ cả 4 nhóm tiêu chuẩn đề ra[20]

Tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Hà Nội của Trần Thị Minh Phượng nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và định tính được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2012, cho thấy tỷ lệ mũi tiêm thực hành đúng 23 tiêu chí TAT là 22,2% Trong đó, thực hành đúng 5 tiêu chuẩn về phương tiện, dụng cụ là 86,5%; đúng 5 tiêu chuẩn về kỹ thuật tiêm là 66,5%; đúng 5 tiêu chuẩn về giao tiếp tương tác với NB là 47% và đúng 4 tiêu chuẩn về an toàn người tiêm và cộng đồng

là 77,8%; đúng theo 4 tiêu chuẩn về vô khuẩn đạt thấp nhất 45,0% Nghiên cứu này đánh giá rất chi tiết, cụ thể các tiêu chí thực hành TAT, tổng hợp điểm để đánh giá mũi tiêm đạt tiêu chí thực hành TAT tuy nhiên có một số nội dung thực hành cập nhật trong Hướng dẫn TAT chưa được đưa vào để đánh giá: không sử dụng khẩu trang khi đi tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngoại biên; không sử dụng cồn iod để sát khuẩn da vùng tiêm; không dùng panh để gắp bông sát khuẩn vùng tiêm; không lạm dụng găng tay khi tiêm tĩnh mạch; bơm thuốc chậm 1ml/10 giây[31]

Mới đây năm 2012, theo kết quả nghiên cứu can thiệp nâng cao tuân thủ quy trình kỹ thuật tiêm an toàn của điều dưỡng bệnh viện Bắc Thăng Long, phản ánh tình trạng thực hiện tiêm an toàn rất thấp Thật vậy tỷ lệ kiểm tra đối chiếu người bệnh 47,2%, giúp người bệnh tư thế an toàn 86,8%, khai thác tiền sử dị ứng 37,7%, nói tên thuốc với người bệnh 34%, hướng dẫn bệnh nhân biết cách phát hiện các bất thường và báo cáo 15,1%, thực hiện đúng quy trình vô khuẩn 75,5%[29]

Bị đâm bởi kim tiêm nguyên nhân hàng đầu trong nhóm tai biến y khoa tổn thương do vật sắt nhọn Thật vậy theo nghiên cứu tổn thương nghề nghiệp do vật sắt nhọn ở nhân viên y tế và các giải pháp can thiệp tại một số bệnh viện khu vực Hà Nội của tác giả Dương Khánh Vân có kết quả sau:

Bảng 1.2 Nghiên cứu tổn thương nghề nghiệp do vật sắt nhọn ở nhân viên y

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả thông qua phỏng vấn 200 ĐD Nội và Ngoại khoa tại Bệnh viện Tiền Giang; quan sát các cơ hội rửa tay, quy trình rửa tay, quy trình tiêm tĩnh mạch và quy trình thông tiểu liên quan tới KSNTBV Kết quả: Kiến thức của ĐD về KSNTBV đạt 78,7%; hành vi của họ về KSNTBV đạt 87,8% Kết quả về kỹ năng thực hành của ĐD như: tuân thủ rửa tay (56,7%), thực hiện đúng quy trình rửa tay thường quy (5%), các thao tác vô khuẩn trong tiêm tĩnh mạch (9,1%) và thông tiểu liên quan đến nguyên tắc vô trùng (10,6%) Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có mối liên quan tích cực và có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức và hành vi thực hành của ĐD trong KSNTBV[24]

b Một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm

Phạm Tuấn Anh và cộng sự thực hiện một nghiên cứu “Đánh giá thực trạng TAT tại BV Y học cổ truyền TW năm 2009” tại 7 khoa lâm sàng bằng quan sát trực tiếp, chấm điểm theo bảng kiểm bằng phương pháp quan sát 210 mũi tiêm là một trong số ít các nghiên cứu đã xác định có sự khác biệt tỷ lệ TAT trong các nhóm yếu tố như tuổi, giới nhưng vẫn chưa tìm hiểu các mối liên quan đến tỷ lệ TAT tại

BV Y học cổ truyền Trung ương[1]

Một nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng đánh giá thực hiện TAT tại BV

đa khoa Hà Đông, Hà Nội, năm 2012 cho thấy có các yếu tố liên quan đến thực hành TAT của ĐDV là nhóm tuổi (OR=3,1; p<0,05) và thâm niên công tác (OR=2,8; p<0,05) Ngoài ra còn một số yếu tố như thời điểm tiêm, đường tiêm, thứ

tự thực hiện mũi tiêm cũng có mối liên quan tới tỷ lệ TAT (p<0,05)[31]

Qua một số nghiên cứu đại diện trên các vùng miền khác nhau, tại các thời điểm khác nhau, thiết kế nghiên cứu khác nhau và bộ công cụ đo lường, thực hành TAT của ĐDV khác nhau có nhiều tác giả đã đưa ra một bức tranh về tình trạng TAT hiện nay Tỷ lệ mũi TAT chưa cao phụ thuộc vào qui mô và thiết kế của nghiên cứu (tỷ lệ từ 2,88% - 35,3%) Xét riêng về góc độ thực hành TAT tại các cơ

sở y tế có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tiêm không an toàn: Thiếu trang thiết bị, dụng cụ do không được cung cấp đầy đủ hoặc do sự chuẩn bị không đầy đủ của NVYT; Sự tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn kém, điều này rất nguy hiểm vì đây chính là những nguy cơ gây nhiễm khuẩn cho NB đặc biệt là tiêm truyền qua đường tĩnh mạch; Chưa thực hiện đúng các qui trình kỹ thuật khi tiêm dẫn đến những nguy

cơ không nhỏ cho NB và cho cả người tiêm; Xử lý chất thải sắc nhọn sau khi tiêm không đúng cách gây nguy cơ tai nạn thương tích cho cộng đồng Một số nghiên cứu đã chỉ ra mức độ thực hiện các tiêu chuẩn TAT Có những nghiên cứu Phan Cảnh Chương 2010, đã tiến hành quan sát, đánh giá, so sánh sự khác biệt giữa các nhóm kết quả khác nhau Một số nghiên cứu đánh giá cả phần kiến thức và thực

hành của ĐDV Nguyễn Như Tú, năm 2005; Tuy nhiên do cách chọn mẫu chưa có

sự kết nối giữa kiến thức TAT và thực hành TAT của NVYT nên chỉ có thể nhận xét riêng biệt từng cấu phần, từng chỉ số, tiêu chuẩn đánh giá Đa số là các nghiên cứu định lượng, chỉ dừng lại ở việc quan sát, đánh giá mức độ thực hiện các tiêu chuẩn, và liệt kê những nguyên nhân mà chưa đi sâu tìm hiểu và đo lường sự tác động của các nguyên nhân đó, chưa đi sâu phân tích, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành TAT

1.2 Những quy định liên quan đến quy trình chuyên môn tại các bệnh viện:

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tập I ban hành kèm theo quyết định số 1351/1999/QĐ-BYT ngày 04 tháng 5 năm 1999 gồm 16 chương, 346 kỹ thuật[5];

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tập II ban hành kèm theo quyết định số 4590/2000/QĐ-BYT ngày 19 tháng 12 năm 2000 gồm 17 chương, 316 kỹ thuật[7];

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tập III ban hành kèm theo quyết định số 3715/2005/ QĐ-BYT ngày 10 tháng 10 năm 2005 gồm 12 chương, 257 kỹ thuật[11]; - Năm 2008, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg ngày 22 tháng 02 năm 2008, Phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 với mục tiêu đến năm 2010, có ít nhất 80% cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện được các kỹ thuật theo danh mục phân tuyến do Bộ Y tế quy định;

- Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập I ban hành kèm theo quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22 tháng 3 năm 2002 gồm 11 chương có 250 quy trình[8];

- Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập II ban hành kèm theo quyết định số 1108/2004/QĐ-BYT ngày 29 tháng 3 năm 2004 gồm 11 chương có 187 quy trình để đáp ứng nhu cầu nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị cho người bệnh, hạn chế sai sót xảy ra trong quá trình chăm sóc phục vụ người bệnh[10];

- Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong các bệnh viện;

- Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn Tiêm an toàn tại Quyết định số BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm mới nhất để triển khai áp dụng thống nhất trong tất cả các cơ sở KBCB,

3671/QĐ-cơ sở đào tạo cán bộ y tế và các cá nhân liên quan

1.3 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường máu do tiêm không an toàn

Nguy cơ lây bệnh trong tiêm, truyền phổ biến là các bệnh nhiễm khuẩn đường máu như viêm gan B, viêm gan C và HIV Các nhiễm khuẩn này phụ thuộc