Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa phú tân, an giang

Theo Điều 5 của Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 10 năm 2009 của Bộ Y tế về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì công

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI QUAN VI

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚ TÂN, AN GIANG

NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

ĐỒNG THÁP, 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI QUAN VI

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÖ TÂN, AN GIANG

LỜI CẢM ƠN

Luận văn tốt nghiệp này của học viên là kết quả của quá trình học tập chương trình cao học, chuyên ngành Quản lý bệnh viện của trường Đại học Y tế Công cộng tại trường Cao đẳng Y tế Đồng Tháp

Với tình cảm chân thành, học viên xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Tiến sĩ Châu Hữu Hầu và Cô Tiến sĩ Bùi Thị Tú Quyên đã dành thời gian quý báu, tận tình hướng dẫn cho học viên trong toàn bộ quá trình viết đề cương, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Học viên xin cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo của trường Đại học Y tế Công cộng và trường Cao đẳng Y tế Đồng Tháp đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ học viên hoàn thành chương trình học tập Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và cán bộ của bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang, đặc biệt là những bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa lâm sàng nơi tôi tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện, giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã khuyến khích trên con đường học tập và tất cả những thành viên của lớp Cao học Quản lý bệnh viện 7 Đồng Tháp đã cùng tôi học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong 2 năm qua Mặc dù đã có nhiều cố gắng bằng tất cả nhiệt huyết, năng lực xong không tránh khỏi những thiếu sót trong báo cáo luận văn này, tôi rất mong nhận được sự góp ý quý báu của quý thầy, cô và các bạn bè đồng nghiệp

Đồng Tháp, ngày 09 tháng 11 năm 2016

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.2 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện… 4

1.1.3 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện 12

1.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện 13

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trong và ngoài nước 16

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới 16

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam 17

1.2.3 Tình hình kiểm sóat nhiễm khuẩn bệnh viện ở các quốc gia 19

1.3 Thông tin về Bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang: 22

1.4 Khung lý thuyết 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Cấu phần định lượng 24

2.1.2 Cấu phần định tính 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Mẫu nghiên cứu 25

2.4.1 Mẫu định lượng 25

2.4.2 Mẫu định tính 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Thu thập thông tin định lượng 26

2.5.2 Thu thập thông tin định tính 27

2.5.3 Điều tra viên và giám sát viên 27

2.6 Các biến số nghiên cứu 27

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 28

2.7.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 28

2.7.2 Các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện 28

2.7.3 Cách tính chỉ số trong nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 29

2.8.1 Phân tích số liệu định lượng 29

2.8.2 Phân tích số liệu định tính 29

2.9 Đạo đức của nghiên cứu 29

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 30

2.10.1 Hạn chế của nghiên cứu 30

2.10.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung và đặc điểm về điều trị người bệnh 32

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh 32

3.1.2 Đặc điểm về điều trị người bệnh 34

3.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 46

3.3.1 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện với khoa điều trị và một số đặc điểm chung 46

3.3.2 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc điểm điều trị cho người bệnh… 48

3.3.3 Kết quả nghiên cứu định tính từ phỏng vấn sâu 51

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa Phú Tân 55

4.1.1 Phân bố tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 55

4.1.2 Vi khuẩn được phân lập theo vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện 58

4.1.3 Mức độ kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp 59

4.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 60

4.2.1 Các yếu tố từ người bệnh 60

4.2.2 Các yếu tố môi trường 62

4.2.3 Các yếu tố từ Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện và nhân viên y tế 66

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 67

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 70

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của người bệnh 32

Bảng 3.2: Đặc điểm về tình trạng bệnh lúc nhập viện của người bệnh 33

Bảng 3.3: Đặc điểm điều trị kháng sinh trước nhiễm khuẩn bệnh viện 34

Bảng 3.4: Đặc điểm có can thiệp thủ thuật xâm lấn 36

Bảng 3.5: Đặc điểm phẫu thuật ở người bệnh 38

Bảng 3.6: Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí cơ thể học 41

Bảng 3.7: Phân bố mẫu bệnh phẩm có căn nguyên gây bệnh 42

Bảng 3.8: Tỷ lệ vi khuẩn được phân lập theo vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện 43

Bảng 3.9: Mức độ kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp 44

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện với khoa điều trị và một số đặc điểm chung 46

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và một số đặc điểm bệnh 47

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và dùng kháng sinh 48

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện của người bệnh với nhiễm khuẩn bệnh viện 48

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa can thiệp thủ thuật xâm lấn và nhiễm khuẩn bệnh viện… 50

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa phẫu thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện 51

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện 4

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm người bệnh nghiên cứu phân bố theo khoa lâm sàng 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 39

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện phân bố theo khoa lâm sàng 39

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện đang là thách thức và một trong những mối quan tâm hàng đầu của các thầy thuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý y tế Ngoài những hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho người bệnh, nhiễm khuẩn bệnh viện còn làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh và giảm uy tín của bệnh viện Tuy nhiên, nhiễm khuẩn bệnh viện có thể kiểm soát được thông qua chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn Vì vậy, để xây dựng chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại 6 khoa lâm sàng thuộc bệnh viện đa khoa Phú Tân từ tháng 02 đến tháng 06/2016 với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân năm

2016 (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính Số liệu định lượng được thu thập từ 718 hồ sơ bệnh án của người bệnh nội trú có thời gian điều trị trên 48 giờ Số liệu định tính được thu thập qua phỏng vấn sâu 14 đối tượng được

chọn có chủ đích

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ người bệnh nội trú mắc 1 loại nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,6% và mắc 2 loại nhiễm khuẩn bệnh viện là 0,3%; cao nhất ở khoa Hồi sức cấp cứu là 23,8% và loại nhiễm khuẩn hô hấp là phổ biến nhất (66,7%); vi khuẩn

gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiều nhất là S.coagulase negative, E.coli…và hầu hết

đều kháng kháng sinh Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn ở những người bệnh điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - Nội (p<0,05); người bệnh: Lớn tuổi (p<0,001); mắc bệnh mạn tính (p<0,001); mắc đồng thời nhiễm khuẩn và bệnh mạn tính (p<0,05); có can thiệp thủ thuật xâm lấn (p <0,001); nằm viện điều trị lâu ngày (p<0,001), tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt cao ở nhóm trên 14 ngày Ngoài ra, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh và chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn đang thực hiện tại bệnh viện cũng ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện

Nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị cho nhân viên y tế, các khoa lâm sàng và bệnh viện nhằm hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu và kiểm soát hiệu quả tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế [10] Tất cả các người bệnh nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [10] Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, đòi hỏi phải có sự quan tâm, nỗ lực của các nhà quản lý y tế các cấp, các nhà khoa học chuyên ngành, các cán bộ và nhân viên y tế của các bệnh viện trong việc xây dựng chính sách, duy trì và thực hiện tốt các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện [13]

Các nghiên cứu của các nước và Tổ chức Y tế Thế giới ở quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3,5% đến 10% ở bệnh nhân nội trú Tại Mỹ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí [9]

Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện cũng là một vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng bệnh viện Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong nhóm người bệnh điều trị nội trú cũng dao động từ 6% cho đến 12% [12] Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh và cho hệ thống y tế như: tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật và tăng chi phí điều trị Số tiền dùng điều trị cho một nhiễm khuẩn bệnh viện thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không nhiễm khuẩn bệnh viện [9]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh Các người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao là người bệnh nằm điều trị kéo dài tại bệnh viện, phải trải qua các thủ thuật xâm lấn, nằm tại các khoa Hồi sức tích cực… Ngoài

ra, tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh viện lớn và số người bệnh điều trị nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng trong bệnh viện [9]

Cũng như các nước khác, Việt Nam rất quan tâm đến kiểm soát nhiễm khuẩn

và tình trạng đa kháng thuốc kháng sinh của các vi sinh vật ngày càng tăng và lan

rộng trên toàn cầu [9] Theo Điều 5 của Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14 tháng

10 năm 2009 của Bộ Y tế về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì công tác giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện được xem như là nhiệm vụ bắt buộc phải thực hiện tại các bệnh viện [8], nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ là chỉ số phản ánh chất lượng chuyên môn, mà còn là chỉ số an toàn của người bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ về thực hành của nhân viên y tế, chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là một chỉ số rất nhạy cảm đối với người bệnh và xã hội [9]

Bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang là bệnh viện hạng III, quy mô

190 giường, công suất sử dụng giường bệnh luôn ở mức cao (127,8% trong năm

2014 và 133,2% trong năm 2015) [3] Theo khả năng và nguồn lực sẵn có, hàng năm khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn đều tiến hành điều tra tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Tuy nhiên, địa điểm điều tra chỉ ở các khoa trọng điểm, sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang, thời gian trong một ngày với số lượng mẫu thấp (năm 2015: 119 mẫu, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 4,2%) [4], chưa mang tính đại diện và kết quả chưa phản ánh được thực trạng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đang lưu hành tại bệnh viện Bên cạnh đó, thông tin về thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú và những yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện là những thông tin rất quan trọng cho việc xây dựng các chương trình, kế hoạch trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), định nghĩa: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là

những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và

nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại

thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi

người bệnh nhập viện” [9], [10], [13]

Thời gian nằm viện

48 giờ t

Vào viện ra viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện ……

Sơ đồ 1.1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện

Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn

đoán cho từng vị trí NKBV, ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu

thuật, nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch,

nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN), Hiện nay theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát

và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca

bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát

NKBV trên toàn cầu Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa

học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện [9]

1.1.2 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn

bệnh viện

1.1.2.1 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp

- Nhiễm khuẩn hô hấp: Là nhiễm khuẩn thường gặp trong NKBV và tỷ lệ

mắc từ 15% đến 20% tổng số NKBV Với người bệnh nặng, tỷ lệ mắc cao từ 10%

đến 65% và có thể cao gấp từ 6 đến 12 lần đối với người bệnh thở máy Người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) do thở máy thường có tỷ lệ tử vong từ 25% đến 60% Tác nhân gây NKHH rất phong phú có thể là vi khuẩn, nấm, vi rút [9]

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật,

thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trường ngoại sinh như không khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên hoặc NVYT khác; do nội sinh từ hệ vi khuẩn chí trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu được truyền trong quá trình phẫu thuật Ngoài ra nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào chất lượng của kỹ thuật phẫu thuật, thời gian và vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; sự có mặt của vật lạ như ống dẫn lưu, độc lực của vi khuẩn, sự đồng phát nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên NKVM có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau NKHH, và tác nhân gây nhiễm

khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dương như S.aureus và có thể là E.coli,

Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp [9]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là những nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu,

thường đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao ở những người già, người có đặt thông tiểu Có tới 80% trường hợp NKTN liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang và tỷ lệ NKTN đặc biệt cao trong một số trường hợp như thay thận, giới nữ, đái đường và suy thận

NKTN bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là

Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có

thể gặp Enterococci và Enterobacter spp Nấm Cadida cũng được xem là một trong

những nguyên nhân hàng đầu gây NKTN ở khoa Điều trị tích cực [9]

- Nhiễm khuẩn huyết: Là những nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát từ

những vị trí khác trên cơ thể Nhưng khoảng một nửa nguyên nhân là do có can thiệp vào mạch máu và phải nói tới đầu tiên là đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm NKH do đặt các dụng cụ nội mạch chiếm chiếm khoảng 15% trong tổng số NKBV

và ảnh hưởng trực tiếp tới khoảng 1% người bệnh điều trị nội trú Về chi phí thì NKH phải chịu chi phí cao nhất và tỷ lệ tử vong khoảng 18% [9]

- Các nhiễm khuẩn khác: Ngoài một số loại NKBV thường gặp nói trên đã

được hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhưng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện như: Nhiễm khuẩn da và

mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung,…[9]

1.1.2.2 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

- Vi khuẩn: Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi

khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, NVYT,

không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh [9]

- Vi rút: Một số vi rút có thể lây NKBV như vi rút viêm gan B và C (lây qua

đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp,

SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo

đường phân-miệng [9]

- Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây

truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em Nhiều loại nấm và ký sinh trùng

là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch [9], [10]

1.1.2.3 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

NKBV đang là thách thức và mối quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới, một trong những nguyên nhân quan trọng là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [14]

a) Phân loại đề kháng

- Đề kháng giả:

 Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức

là không do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ

thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố

 Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…

 Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễm khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó

 Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, không chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh Ví dụ khi vi khuẩn lao ở trong các “hang” lao

- Đề kháng thật: Có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số

kháng sinh nhất định Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin Hoặc vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-

lactam ức chế sinh tổng hợp vách

 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh Các gen

đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể plasmid và transposon

b) Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị Vì vậy,

mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh của riêng mình

- Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram âm: Hiện nay vai trò gây

bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70% Các vi

khuẩn Gram-âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella

pneumoniae, …), A baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này có thể sinh

beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem, ví dụ NDM1 - New Deli Metalo-betalactamase Nhiều chủng vi

khuẩn gây NKBV là đa kháng - MDR, thậm chí một số chủng A baumannii và P

aeruginosa là kháng mở rộng - XDR hoặc toàn kháng - PDR

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương: Các vi

khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S aureus, Enterococcus, S

pneumoniae Hiện nay S aureus kháng penicillin - PRSA (Penicillin Resistant S aureus) khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin - MRSA (Methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50% MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cả

carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA Cho đến nay, chưa

phát hiện S aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen

vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S aureus) hVISA có

kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ 1-4 mcg/ml Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin - VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng penicillin - PRSP (Penicillin

Resistant S pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ 10-20%

c) Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh

- Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh Trong đó, việc sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất

- Hạn chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý:

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Không điều trị kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu

 Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp Phải hiểu được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình

 Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định

 Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận…

 Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng

 Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc

 Có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý

- Thực hiện tốt công tác KSNK:

 Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với người bệnh, giữa người bệnh với NVYT hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly đối với người bệnh và NVYT mang các vi khuẩn đề kháng mạnh

 Để sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện tốt công tác KSNK các cơ sở y

tế cần thành lập “Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có các thành viên là các nhà quản lý, các bác sỹ lâm sàng, dược sỹ lâm sàng, vi sinh lâm sàng, KSNK để phối hợp tốt giữa các hoạt động, xây dựng các hướng dẫn điều trị thích hợp

1.1.2.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng trong kiểm soát tỷ lệ NKBV, nếu sử dụng không hiệu quả sẽ làm tăng tỷ lệ kháng

thuốc, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh [14]

- Phẫu thuật được chia làm bốn loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn

- Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm

- Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một

số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa)

- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: Kháng sinh đóng vai trò trị liệu Kháng sinh dự phòng không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển

b) Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được

cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn

tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

c) Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất

và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

 Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới

đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

 Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng

 Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: Điều trị lao, HIV…)

1.1.2.5 Vai trò của vi sinh lâm sàng đối với sử dụng kháng sinh hợp lý

Mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sát NKBV thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng [14]

a) Điều trị trực tiếp tác nhân gây bệnh cho từng người bệnh

Khi có kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị sẽ chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là: Thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn mà có ít tác dụng không mong muốn nhất cho người bệnh đó

b) Thống kê, phân tích kết quả, tìm ra: Vi khuẩn gây bệnh hay gặp ở từng

khoa, bệnh viện, địa phương Mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của từng loại

vi khuẩn ở từng khoa, bệnh viện, địa phương, toàn quốc Từ kết quả thống kê, phân tích chúng ta có thể đưa ra phác đồ điều trị kinh nghiệm khi chưa hoặc không có kết

quả xét nghiệm vi sinh cho từng cơ sở

c) Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Phát hiện vi sinh vật gây NKBV và mức độ đề kháng kháng sinh của chúng

để có biện pháp phòng ngừa lây lan cũng như sử dụng kháng sinh hợp lý (diệt được

vi khuẩn gây bệnh, ít tác dụng phụ nhất cho người bệnh, không làm gia tăng vi khuẩn đề kháng và không gây ra sự đề kháng của vi khuẩn)

- Phát hiện ổ dịch, đường lây truyền…

d) Cung cấp dữ liệu cho phòng bệnh

Theo dõi vi khuẩn gây bệnh truyền nhiễm, kết quả xét nghiệm vi sinh còn cung cấp dữ liệu quan trọng về nguồn lây, đường lây… Cho dịch tễ học và cơ sở cho nghiên cứu sản xuất vaccin phòng bệnh

1.1.3 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

- Trong đó lây qua đường tiếp xúc là đường lây nhiễm quan trọng và phổ

biến nhất trong NKBV và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường

tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh) [9], [11], [28]

- Lây nhiễm qua đường giọt bắn: Khi các tác nhân gây bệnh chứa trong

các giọt nhỏ bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người tiếp xúc; các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn (<1 mét) Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau, thường >5 μm, có khi 14 lên tới 30 μm hoặc lớn hơn Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn cũng có thể truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp [9], [11], [28]

- Lây qua đường không khí: Xảy ra do các giọt bắn li ti chứa tác nhân gây

bệnh, có kích thước < 5μm Các giọt bắn li ti phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trường Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, quai bị hoặc cúm, SARS khi có làm thủ thuật tạo khí dung [9], [11], [28]

1.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.4.1 Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh)

Các yếu tố từ người bệnh thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe

và phương pháp điều trị được áp dụng Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức

độ khác nhau: Nguy cơ mức độ thấp, mức trung bình và mức độ cao Các người bệnh có nguy cơ thấp khi không có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không

bị ảnh hưởng và không phải điều trị can thiệp Tình trạng sức khỏe kém, đặc biệt là tuổi cao các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm; trẻ em có

hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng ứng suất kém vì thế sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một nguy cơ toàn thân [9], [10]

Ngoài ra người bệnh cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém Hơn nữa, người bệnh nặng dẫn đến trình trạng tăng trao đổi chất, khả

năng miễn dịch suy yếu, khả năng chống lại các vi sinh vật ngoại sinh giảm và vi sinh vật nội sinh phát triển mạnh hơn Một số yếu tố khác cũng góp phần NKBV như tình trạng người bệnh khi nhập viện (cấp tính hay không cấp tính), thời gian nằm viện, giới tính, khả năng khử nhiễm chọn lọc của ống tiêu hóa và các nguy cơ này mang tính độc lập với mỗi loại nhiễm khuẩn Nguy cơ cao NKBV cũng xảy ra trên những người bệnh thay tạng, ung thư hoặc nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch

ở người nhiễm HIV, người bệnh tổn thương hệ miễn dịch, người bệnh đa chấn thương hoặc bỏng nặng và người bệnh thường xuyên phải điều trị can thiệp Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài…[9], [10]

1.1.4.2 Các yếu tố ngoại sinh

- Vệ sinh môi trường, nước, không khí, bề mặt bị nhiễm khuẩn; quản lý chất thải phát sinh kém an toàn; tình trạng quá tải bệnh viện, nằm ghép, [9]

- Hoạt động thăm khám và điều trị: Có ba yếu tố cơ bản liên quan đến khám

và điều trị làm tăng nguy cơ trở thành nguồn gây NKBV, đó là: thiết bị và dụng cụ

sử dụng cho thăm khám, phẫu thuật và sử dụng kháng sinh Trong đó có 4 loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất có liên quan đến dụng cụ y tế là NKTN liên quan đến ống dẫn nước tiểu, NKVM liên quan đến dẫn lưu sau mổ, NKHH và NKH liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm và thở máy Khi sử dụng thiết bị xâm nhập như đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu tất cả các điều trị can thiệp đó đã bỏ qua cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các vi sinh vật gây bệnh và luôn được xem là có nguy cơ cao Tỷ lệ các NKBV liên quan đến qui trình điều trị xâm nhập hoặc dụng cụ xâm nhập chiếm xấp xỉ 80% tổng số NKBV Nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị xâm nhập đã được các tác giả mô tả nhiều trong các công trình nghiên cứu, và thời gian sử dụng các thiết bị càng kéo dài thì nguy cơ đối với tất cả các nhiễm khuẩn càng tăng, đặc biệt là NKH và tỷ lệ

tử vong cao thường tập trung trên người bệnh bị NKHH và NKH [9], [10]

- Việc sử dụng kháng sinh không thích hợp: Ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của NKBV là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc [9], [10], [12] Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng tự nhiên hoặc do các nhà lâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [9]

1.1.4.3 Yếu tố từ nhân viên y tế

Do chưa tuân thủ các quy định về phòng ngừa nhiễm khuẩn của NVYT như tuân thủ vệ sinh tay còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định [10]

1.1.4.4 Yếu tố từ chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Mặc dù NKBV là luôn xảy ra trong quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh, song việc thực hiện tốt và hiệu quả một chương trình KSNK trong các chăm sóc y tế đều góp phần làm giảm đến 30% các trường hợp NKBV có thể xảy ra trong rất nhiều nghiên cứu trên thế giới [9], [10]

Chương trình KSNK bao gồm nhiều giải pháp hữu hiệu sau:

- Về chính sách: Xây dựng và ban hành các quy định, hướng dẫn các chuẩn

đánh giá chất lượng thực hành KSNK [9]

- Về tổ chức: Thành lập Hội đồng KSNK; Khoa/tổ KSNK và mạng lưới

KSNK để tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện thực hiện các hướng dẫn và quy định

về KSNK [8], [9]

- Về đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Thầy thuốc, nhân viên của cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo chương trình phổ cập về KSNK và cán

bộ của Khoa (tổ) KSNK phải được đào tạo chuyên khoa [9]

- Về tổ chức giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện: Tổ chức giám sát NKBV để có

cơ sở dữ liệu về NKBV như tỷ lệ mắc NKBV, tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc ), cần bao gồm chương trình kiểm soát kháng sinh Cần đưa ra được những quy định chính sách sử dụng kháng sinh [9], [10]

- Về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn: Tổ chức thực hiện các biện pháp

cách ly và thực hiện các hướng dẫn, kiểm tra các biện pháp thực hành KSNK theo tác nhân, cơ quan và bộ phận bị NKBV [9]

- Đảm bảo điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và phương tiện cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn: Thực hiện theo đúng hướng dẫn của Thông tư

18/2009/TT-BYT [8], [9]

- Nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn: Ngoài nhân lực cho các bộ

phận như khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, bộ phận giám sát nhiễm khuẩn phải bảo đảm tối thiểu 01 nhân lực được đào tạo về KSNK/150 giường bệnh [8], [9]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trong và ngoài nước

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới

Thực trạng NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn vị chăm sóc người bệnh khác nhau

Theo WHO, NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV Nghiên cứu điều tra cắt ngang NKBV tại 55 cơ sở y tế của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ NKBV là 8,7% và ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1, 4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [15]

Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc hoặc do những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển [15], [28]

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỷ lệ NKBV ở các đơn vị Điều trị tích cực là 20,6%, NKHH chiếm 46,9%, NKH 12%, NKTN 17,6% [41] Tại Thổ Nhĩ

Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7% NKHH chiếm 28%, NKH 23,3%, NKTN 15,7% [40]

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các khoa Điều trị tích cực cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p ≤ 0,001) Trong các loại NKBV, NKTN chiếm 30,3%; NKHH 17,2%; NKVM 17,2% và NKH 14,5% [39] Trong một nghiên cứu khác tại một đơn vị chăm sóc chuyên sâu của Hàn Quốc, tỉ lệ NKBV là 30,3%, trong đó NKHH là nguyên nhân phổ biến nhất (28%), tiếp theo là NKH với tỷ lệ 26%, viêm kết mạc là 22% với các tác nhân gây

bệnh chính là các vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus aureus [38]

Tại Ấn Độ, một nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỉ lệ NKBV trong đơn vị Điều trị tích cực nhi là 27,3%, trong đó NKTN chiếm tỉ lệ cao nhất là 56,52%, tiếp đến NKHH (34,78%) và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông nội mạch (10,52%) [35]

Tại Mỹ, trong một nghiên cứu khác, với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị Điều trị tích cực nhi trong thời gian từ 1992 đến 1997 cho thấy tỉ lệ NKBV là 5,68%; trong đó NKH chiếm 28%, là nhiễm khuẩn phổ biến nhất; NKHH là 21%; NKTN 15% Trong đó hơn 70% xảy ra ở trẻ < 5 tuổi và 39% xảy ra ở trẻ < 2 tháng tuổi [33] Năm 1985, Trung tâm Giám sát và Phòng bệnh Hoa Kỳ thông báo có 5,7% người bệnh nội trú bị NKBV [36] và hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí [9], [12]

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình hình NKBV chưa được xác định đầy đủ Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKBV dao động từ 5,7% đến 11,5% [9], [15], [28] Có ba điều tra cắt ngang tầm quốc gia đã được thực hiện vào năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5%; trong đó NKVM chiếm 51% trong tổng số các NKBV [9], [15], [28] Điều tra năm 2001 xác định tỉ

lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và NKHH là loại NKBV thường gặp nhất (41.8%) [9], [15], [28] Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và NKHH cũng là loại NKBV thường gặp nhất (55,4%) [9] Ngoài

ra có rất nhiều các nghiên cứu khác về NKBV Tuy nhiên, những nghiên cứu này có

quy mô nhỏ, thực hiện trong một bệnh viện và chủ yếu chỉ nghiên cứu mô tả, có rất

ít nghiên cứu can thiệp

Theo Lê Thanh Duyên (2008) nghiên cứu tại khoa HSCC bệnh viện Nhi Trung Ương, NKBV có tỷ lệ chung là 52%, trong đó NKHH chiếm 82,6% và

K.pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây NKBV (34,8%) [18]

Theo nghiên cứu của Lại Văn Hoàn (2011) trên 156 đối tượng là người bệnh NKBV điều trị tại Trung tâm Chống độc – bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2009 đến 31/12/2010, có tỷ lệ NKBV là 5,66% và 4 loại NKBV thường gặp nhất: NKHH 69,9%; NKH 28,8%; NKTN 23,1%; NK liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm 11,5%

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV là thở máy (p < 0,01; OR = 22,3)

so với người bệnh không thở máy và đặt nội khí quản (NKQ) so với không đặt NKQ (p < 0,01; OR = 21) [21]

Trong một nghiên cứu khác có quy mô lớn hơn, theo Nguyễn Văn Hà (2010) nghiên cứu trên đối tượng là 3095 người bệnh điều trị tại 2 bệnh viện tuyến tỉnh và

2 bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hưng Yên năm 2010, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích hồi quy đơn biến và đa biến, kết quả tỷ lệ NKBV là 4,4% Các yếu tố liên quan gồm: mở khí quản (OR = 6,0; p<0,05), đặt thông tiểu (OR = 2,0; p<0,05), bệnh chấn thương hoặc có tuổi >30 (OR = 2,2; p<0,01) và là nam giới (OR = 1,7; p<0,01) Thời gian điều trị của các người bệnh có NKBV trung bình là 12,4 ngày/đợt, cao gấp đôi các người bệnh không NKBV [23]

Trong một nghiên cứu thuần tập, điều tra tỷ lệ mắc mới viêm phổi bệnh viện (VPBV), nhằm đánh giá tỷ lệ VPBV trước và sau khi thực hiện chương trình can thiệp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2003 đến năm 2005 của hai tác giả Trương Văn Việt và Lê Thị Anh Thư cho thấy sự cần thiết của chương trình KSNK trong giám sát thực hành các biện pháp phòng ngừa VPBV tại các phòng săn sóc đặc biệt Tỷ lệ VPBV sau can thiệp đã giảm rõ rệt từ 24,3% xuống còn 12,5% (p<0,001), thời gian nằm viện giảm 1,5 ngày và tỷ lệ tử vong giảm 28,6% so với trước can thiệp Yếu tố

nguy cơ gây VPBV là có Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (OR = 2,33; CI95%

[1,43;3,76]), có liệt IX,X (OR= 7,16; CI95% [1,23;41,56]), đặt NKQ (OR = 3,39; CI95% [1,15; 10,01]), đặt lại NKQ (OR = 2,39; CI95% [1,31; 4,34]), có thở máy (OR = 2,25; CI95% [1,26; 4,06]) và mắc KNBV khác Mặt khác, khi tiến hành nghiên cứu đánh giá tỷ lệ NKVM trước và sau khi can thiệp trong cùng thời gian nêu trên, hai tác giả đã cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp khi tỷ lệ NKVM giảm từ 7,9% xuống còn 3,8% sau khi can thiệp, giảm 51,9% khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Các yếu tố độc lập liên quan đến tỷ lệ NKVM bao gồm phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn, thời gian phẫu thuật kéo dài, ASA >3 và có NKBV khác Cũng trong nghiên cứu này, khi đánh giá tỷ lệ NKTN trước và sau tiến hành can thiệp tại tất cả các khoa lâm sàng của bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ NKTN trước can thiệp là 12,3% và sau can thiệp là 8,7%, giảm 29,2%, tuy nhiên khác biệt không có

ý nghĩa thống kê (p ≥ 0,05) Các yếu tố độc lập liên quan đến tỷ lệ NKTN bao gồm đặt ống thông tiểu tại cấp cứu (OR = 2,8; CI95% [1,41; 5,59]), ống thông tiểu kích thức >20 (OR = 3,1; CI95% [1,16; 8,44]), thời gian lưu sonde kéo dài (OR = 1,05; CI95% [1,02; 1,09]), và đặt ống thông lại (OR = 2,6; CI95% [1,27; 5,4]) [32]

Tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, theo điều tra NKBV của khoa KSNK thực hiện trong ngày 22/10/2015 trên 119 đối tượng đang nằm điều trị tại các khoa trọng điểm, kết quả tỷ lệ NKBV là 4,2%, tuy nhiên nhóm điều tra đã không đánh giá tỷ lệ phân bố NKBV theo từng khoa [4]

1.2.3 Tình hình kiểm sóat nhiễm khuẩn bệnh viện ở các quốc gia

Nghiên cứu về hiệu quả của Chương trình kiểm soát NKBV SENIC (Study

on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 đã khẳng định Chương trình kiểm soát NKBV bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33% NKBV Từ đó, nhiều bệnh viện đã cải tiến các biện pháp kiểm soát NKBV và đã đạt được nhiều thành công Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK và dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đã đưa ra mục tiêu “ Hướng đến không có NKBV” [9], [12]

Ở Việt Nam, trong thời gian qua, công tác KSNK được Bộ Y tế đặc biệt quan tâm, đã có nhiều chính sách nhằm nâng cao năng lực KSNK tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xây dựng và ban hành Đặc biệt, Thông tư số 18/2009/TT-BYT về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân đã hướng dẫn chi tiết, cụ thể các kỹ thuật chuyên môn về KSNK phải tuân thủ trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh

và hướng dẫn các điều kiện đảm bảo cho công tác KSNK thực hiện tốt như: Đảm bảo về cơ sở vật chất, trang thiết bị và phương tiện; đảm bảo về nhân lực và công tác đào tạo chuyên môn KSNK Ngoài ra, thông tư này còn hướng dẫn thiết lập hệ thống tổ chức KSNK tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và quy định rõ nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm của các cá nhân và tổ chức liên quan [8].

Từ sau khi Thông tư 18/2009/TT-BYT được ban hành, đã có một số chương trình và hoạt động được khởi động nhằm cải thiện công tác KSNK Những thành tựu mới nhất có được nhằm gia tăng nhận thức về tầm quan trọng của việc đưa ra các chiến lược KSNK vào các cơ sở khám chữa bệnh, ngày càng được quan tâm và cũng đã được sự ủng hộ của nhà nước để thực hiện thông tư này [8], [13] Tuy nhiên, trong đánh giá tổng kết 5 năm thực hiện thông tư này, công tác KSNK vẫn còn nhiều thách thức như nguồn lực còn hạn hẹp, đa số cán bộ chuyên trách chưa được đào tạo chuyên ngành nên kiến thức và năng lực về KSNK còn hạn chế,… Vì vậy, Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải quan tâm và xây dựng thành những chương trình hành động và kế hoạch cụ thể [29]

Bên cạnh đó, để công tác thực hành phòng ngừa và KSNK bệnh viện được triển khai có bài bản và khoa học, năm 2012 Bộ trưởng Bộ Y tế ký Quyết định số 3671/QĐ-BYT phê duyệt các hướng dẫn KSNK áp dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm các hướng dẫn: Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ; phòng ngừa chuẩn; phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch; phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ; phòng ngừa viêm phổi bệnh viện; tiêm an toàn [11]

Mặt khác, để đánh giá chất lượng của các bệnh viện trong nước, Bộ Y tế dựa trên “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” (Ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Theo đó, năng lực phòng ngừa và KSNK tại các bệnh viện được đánh giá bằng 6 tiêu chí, bao gồm:

- Thiết lập và hoàn thiện hệ thống KSNK

- Xây dựng và hướng dẫn NVYT thực hiện các quy trình KSNK

- Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

- Đánh giá, giám sát và triển khai KSNK trong bệnh viện

- Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

- Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

Mỗi tiêu chí được đánh giá theo 5 mức, từ mức 1 đến mức 5 và được tính theo thang điểm từ 1 điểm đến 5 điểm:

Tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, được sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện,

hệ thống tổ chức KSNK đã được hoàn thiện, công tác phòng ngừa và KSNK góp phần vào thành công của công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh tại bệnh viện Chương trình kiểm soát NKBV đã triển khai thực hiện theo Bộ tiêu chí đánh giá

chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế, kết quả kiểm tra, đánh giá năm 2015 của Sở Y tế

An Giang, đạt được 4/5 điểm (Phụ lục 7)

1.3 Thông tin về bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang

Bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang nằm trên địa bàn ấp Thượng 2,

thị trấn Phú Mỹ, huyện Phú Tân, tỉnh An Giang là bệnh viện hạng III, quy mô 190 giường, hiện có 19 khoa/phòng (04 phòng chức năng, 10 khoa lâm sàng và 05 khoa cận lâm sàng), tổng số nhân sự là 253, trong đó có 27 chuyên khoa I, 40 đại học, còn lại là trung cấp chuyên môn y, dược và các chuyên ngành khác [3]

Trong năm 2015, bên cạnh những kết quả đạt được về chỉ tiêu chuyên môn (Phụ lục 7), thì công tác cải tiến chất lượng về mọi mặt của bệnh viện theo 83 tiêu chí của Bộ Y tế đã được tập thể cán bộ viên chức và lãnh đạo bệnh viện thực hiện hiệu quả Cụ thể, nâng số điểm trung bình từ 3,23 của năm 2014 lên 3,48 trong năm

2015 [5] Tuy nhiên, trước sự phát triển của các bệnh viện tư nhân tại tỉnh An Giang, tạo nên sự cạnh tranh, thu hút người bệnh ngày càng lớn, đặc biệt trong hai lĩnh vực sản phụ khoa và ngoại khoa Tại bệnh viện đa khoa Phú Tân với tình trạng quá tải tại các khoa lâm sàng phần nào ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh nội trú (Phụ lục 7), nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao Do đó, để xây dựng thương hiệu, khẳng định chất lượng chuyên môn, đảm bảo an toàn và thu hút người bệnh, việc kiểm soát NKBV, nâng cao năng lực phòng ngừa và KSNK đã

và đang là mối quan tâm hàng đầu của lãnh đạo bệnh viện

1.4 Khung lý thuyết: Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện

tại bệnh viện đa khoa Phú Tân 1

1 Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tài liệu đào tạo Phòng và Kiểm soát nhiễm khuẩn của

Bộ Y tế (2012) Do nguồn lực giới hạn, trong nghiên cứu này chỉ tiến hành tập trung vào các phần chữ đậm, in nghiêng trong khung lý thuyết

Yếu tố nội sinh người bệnh:

- Tuổi, giới tính

- Bệnh mạn tính, nhiễm khuẩn

- Chấn thương, phỏng

- Gầy yếu, suy kiệt, suy giảm miễn dịch

- Vi sinh vật cư trú cơ hội trên người

bệnh

- Trước nhập viện sử dụng kháng sinh và

điều trị kéo dài

Yếu tố nhân viên y tế:

- Tuân thủ các nguyên tắc

vô khuẩn

- Tuân thủ vệ sinh bàn tay

Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện

- Mắc NKBV theo khoa và vị trí cơ thể học

- Loại vi khuẩn được phân lập theo vị trí NKBV

- Thực trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

Các yếu tố ngoại sinh như:

- Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải

- Quá tải bệnh viện, nằm ghép

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Cấu phần định lượng: Hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh nội trú

Tiêu chí chọn: HSBA của người bệnh nội trú có thời gian điều trị trên 48 giờ

Tiêu chí loại: Những HSBA không đầy đủ thông tin về bệnh tình của người bệnh

2.1.2 Cấu phần định tính:

Lãnh đạo bệnh viện phụ trách lĩnh vực KSNK: Ban Giám đốc, Phó trưởng khoa KSNK

Bác sĩ trưởng các khoa lâm sàng

Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng

Các quy định, văn bản hướng dẫn liên quan đến lĩnh vực KSNK

- Tiêu chí chọn:

Điều dưỡng có biên chế chính thức tại khoa và công tác tại khoa trên 01 năm

Các quy định, văn bản hướng dẫn liên quan đến lĩnh vực KSNK đang còn hiệu lực tại thời điểm nghiên cứu

- Tiêu chí loại: Các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 02/2016 đến tháng 6/2016

- Địa điểm: Tại 06 khoa lâm sàng có người bệnh điều trị nội trú của bệnh

viện đa khoa Phú Tân gồm: Khoa Ngoại, khoa Nội, khoa Sản Phụ, khoa Nhi, khoa Nhiễm

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính

2.4 Mẫu nghiên cứu

2.4.1 Mẫu định lượng

2.4.1.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: 2

1 2

) 1 (

2

d

P P

Z

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

- Z (1-α/2): hệ số tin cậy, với α = 0,05 ta có Z (1-α/2) = 1,96

- p = 4,4 % (tỷ lệ bệnh nhân nội trú nhiễm khuẩn bệnh viện)2

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chọn ngày lấy hồ sơ HSBA của các người bệnh ra viện trong

các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần được đưa vào nghiên cứu

2

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà tại 2 bệnh viện tỉnh và 2 bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Hưng Yên năm 2010 [23], tương đương với kết quả tỷ lệ điều tra NKBV của bệnh viện Đa khoa Phú Tân năm 2015 là 4,2% [4]

2.4.2 Mẫu định tính

2.4.2.1 Cỡ mẫu

- 01 Phó Giám đốc (Chủ tịch Hội đồng KSNK), 01 Phó trưởng khoa KSNK (Thư ký Hội đồng KSNK)

- 06 bác sĩ trưởng khoa lâm sàng (kiêm công tác điều trị)

- 06 điều dưỡng tại 06 khoa lâm sàng

2.4.1.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính theo tiêu chí chọn

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập thông tin định lượng

- Điều tra thử nghiệm:

Điều tra viên đến 6 khoa lâm sàng trình kế hoạch thu thập thông tin đã được Ban Giám đốc phê duyệt cho các trưởng khoa và được đồng ý cho phép điều tra

Điều tra viên sử dụng mẫu phiếu được xây dựng sẵn thu thập thông tin từ 12 HSBA tại 6 khoa lâm sàng (mỗi khoa 02 HSBA), sau đó chỉnh sửa mẫu phiếu cho phù hợp (Phụ lục 2) và tiến hành điều tra chính thức

- Điều tra chính thức bao gồm 04 bước:

Bước 1: Vào buổi chiều mỗi ngày, điều tra viên đến các khoa lâm sàng, lấy

tất cả các HSBA được chỉ định xuất viện vào ngày hôm sau (và cả các HSBA chuyển viện, xin về trong ngày điều tra) và chọn các HSBA đủ tiêu chuẩn nằm điều trị nội trú ít nhất 48 tiếng

Bước 2: Gặp người bệnh và xin phép người bệnh hoặc người nhà người bệnh

(trong trường hợp người bệnh là bệnh nhi hoặc người bệnh nặng, người không có khả năng giao tiếp) để lấy thông tin từ bệnh án (Phụ lục 9)

Bước 3: Sử dụng mẫu phiếu được xây dựng sẵn thu thập thông tin thứ cấp từ

718 HSBA sau khi có sự đồng ý từ người bệnh/ người nhà người bệnh

Cách xác định NKBV: Điều tra viên ghi đầy đủ thông tin từ HSBA vào

phiếu điều tra, sau đó dựa vào hướng dẫn chẩn đoán NKBV đang được sử dụng tại bệnh viện để đối chiếu các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết luận chẩn đoán của bác sĩ điều trị được ghi trong HSBA Các trường hợp đủ điều kiện để xác định NKBV và các trường hợp nghi ngờ NKBV đều được điều tra viên ghi nhận Ngày hôm sau, trước khi người bệnh xuất viện, điều tra viên trực tiếp trao đổi với bác sĩ điều trị về các trường hợp đã được ghi nhận (trường hợp chuyển viện, xin về trong ngày điều tra, được điều tra viên cùng với bác sĩ trao đổi và kết luận NKBV ngay trong ngày) Sau khi trao đổi bác sĩ trực tiếp điều trị là người quyết định và ký xác nhận vào phiếu điều tra những người bệnh mắc phải NKBV

Bước 4: Điều tra viên đối chiếu giữa phiếu điều tra và HSBA các trường hợp

được xác định là NKBV trước khi bàn giao HSBA lại cho điều dưỡng trưởng khoa

2.5.2 Thu thập thông tin định tính

- Điều tra viên đã tiến hành Phỏng vấn sâu (PVS) 14 đối tượng có chủ đích, cung cấp thông tin chính theo hướng dẫn PVS (Phụ lục 3; Phụ lục 4; Phụ lục 5 )

- Điều tra viên đã gặp xin ý kiến chấp thuận tham gia nghiên cứu của các đối tượng nghiên cứu và đưa phiếu đồng ý tham gia PVS (Phụ lục 6) Để tránh bỏ sót thông tin và thu thập số liệu được tốt hơn, điều tra viên đã xin được phép ghi âm kết hợp ghi chép trong suốt quá trình phỏng vấn Thời gian cuộc PVS kéo dài khoảng

30 đến 45 phút Mỗi cuộc PVS có một biên bản phỏng vấn riêng và được lưu giữ lại làm tài liệu thu thập được

2.5.3 Điều tra viên và giám sát viên

Điều tra viên là học viên nghiên cứu đề tài này và là người trực tiếp thực hiện điều tra thu thập số liệu từ các HSBA và phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu định tính

Người giám sát điều tra là Tổ trưởng Tổ Quản lý chất lượng của bệnh viện

2.6 Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 1)

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện là những trường hợp có đủ các tiêu chuẩn theo

hướng dẫn chẩn đoán, được bác sĩ phát hiện, chẩn đoán và ghi vào HSBA sau 48 giờ kể từ khi nhập viện

2.7.2 Các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện là những trường hợp có

đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo hướng dẫn được ghi trên HSBA nhưng bác sĩ điều trị không kết luận NKBV hoặc những trường hợp bác sĩ điều trị kết luận là NKBV nhưng trên HSBA không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo hướng dẫn

2.7.3 Cách tính chỉ số trong nghiên cứu

- Tỷ lệ mỗi loại vi khuẩn được phân lập theo vị trí NKBV:

Số người mắc NKBV theo vị trí có mỗi loại vi khuẩn

Tỷ lệ mỗi loại vi khuẩn = x 100

Số người bệnh mắc NKBV theo vị trí

- Tỷ lệ kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp:

Số lượng loại vi khuẩn kháng với kháng sinh được thử

Tỷ lệ kháng KS = x 100

Số lượng loại vi khuẩn được thử kháng sinh

- Một người bệnh có thể mắc hơn một loại NKBV

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Phân tích số liệu định lượng

Số liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

Phương pháp phân tích mô tả được sử dụng tính tỷ lệ phần trăm cho các chỉ

số của nghiên cứu Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được so sánh bằng kiểm định χ2 Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.8.2 Phân tích số liệu định tính

Các cuộc PVS được ghi âm, thông tin thu được điều tra viên trực tiếp gỡ băng và chuyển sang dạng văn bảng, nội dung của các cuộc PVS được phân tích và trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.9 Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu đã được triển khai sau khi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y

tế Công cộng cho phép (Giấy phép số: 134/2016/YTCC-HD3, ngày 29/02/2016 về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH) và đã được sự chấp thuận của Giám đốc bệnh viện

Điều tra viên chỉ thu thập thông tin từ HSBA khi được sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà người bệnh Các thông tin định danh đối tượng nghiên cứu (họ tên) không được thu thập Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp, không có các can thiệp, thủ thuật trên người bệnh

Người cung cấp thông tin chính (phỏng vấn định tính) tham gia nghiên cứu

tự nguyện và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu cũng như dừng phỏng vấn bất

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục

2.10.1 Hạn chế của nghiên cứu

Trong nghiên cứu này do hạn chế về thời gian, nhân lực chúng tôi chỉ khảo sát tỷ lệ người mắc NKBV phân bố theo khoa, tỷ lệ NKBV phân bố theo vị trí cơ thể học và một số yếu tố liên quan/ảnh hưởng đến thực trạng NKBV Chúng tôi không khảo sát các yếu tố môi trường, bàn tay NVYT, nguồn nước bệnh viện, dụng

cụ và một số yếu tố khác

Mặt khác, nghiên cứu cũng chỉ tìm hiểu tỷ lệ mỗi loại vi khuẩn được phân lập theo vị trí NKBV, tỷ lệ kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp, không đi sâu vào tình hình kháng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp nên cũng có những hạn chế về độ chính xác của thông tin cũng như tính toàn vẹn của thông tin

2.10.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số

Do nghiên cứu chỉ sử dụng các số liệu thứ cấp thu thập trên HSBA nên nhiều khả năng bỏ sót các trường hợp mắc NKBV mà bác sĩ điều trị không ghi nhận đầy

đủ

Sai số này được khắc phục bằng cách điều tra viên sẽ đối chiếu các triệu chứng lâm sàng, kết quả lâm sàng, kết luận chẩn đoán của bác sĩ với hướng dẫn chẩn đoán NKBV Các trường hợp ghi ngờ được điều tra viên và bác sĩ điều trị trao đổi và bác sĩ là người quyết định cuối cùng

Điều tra viên nghiên cứu và nắm vững hướng dẫn chẩn đoán NKBV tại bệnh viện, sử dụng thành thạo bộ công cụ giám sát

Người thực hiện nghiên cứu này là người trực tiếp thu thập số liệu trên HSBA

và thực hiện các cuộc PVS với các đối tượng nghiên cứu định tính

Trong quá trình thực hiện điều tra có sự giám sát của Tổ trưởng Tổ Quản lý chất lượng của bệnh viện đa khoa Phú Tân