Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam

Tácgiả đã đưa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanhquyết toán đối với đối tượng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chếnhư quan niệm của lãnh đạo, phối hợp tro

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO)

bảng Tên bảng Trang

2.1 Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam năm 2015 42

2.2 Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015) 43

2.3 Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Quảng

Nam giai đoạn 2012-2015 432.4 Tổng sản phẩm trên địa bàn tỉnh Quảng Nam (2012-

2.5 Chức năng từng bộ phận của cơ cấu bộ máy tại BHXH

2.6 Kinh phí tuyên truyền BHXH Việt Nam giao và tình hình

sử dụng của BHXH tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 542.7 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về tuyên truyền, phổ

biến chính sách, pháp luật về BHYT 552.8 Kế hoạch dự toán của BHXH tỉnh Quảng Nam từ 2012-

2.9 Dự toán của BHXH Việt Nam giao giai đoạn 2012-2016 58

2.10 Bảng số liệu dự toán chi và thực tế chi KCB BHYT cuả

BHXH Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 5812.11 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập dự

toán chi KCB BHYT 602.12 Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của tỉnh

Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 612.13 Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam giai

2.14 Bảng số liệu chi KCB tại tỉnh so với quỹ KCB BHYT 62

2.15 Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Quảng

Nam giai đoạn 2012- 2016 632.16 Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Quảng Nam giai

2.17 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh 65

quyết toán chi KCB BHYT

2.18 Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ sở

KCB ở Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016 682.19 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác thanh

tra, kiểm tra về chi KCB BHYT 682.20 Kết quả công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo

giai đoạn 2012-2016 702.21 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác giải

quyết khiếu nại, tố cáo 71

hình vẽ Tên hình vẽ Trang

1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp 32

2.1 Tỷ lệ các kênh thông tin người tham gia biết đến

2.2 Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2012-2016 63

3.1 Thông tin người dân quan tâm khi tham gia BHYT 84

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang lại sựphát triển mạnh mẽ Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta cũng có nhữngbiến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh

xã hội (ASXH) Việc bảo đảm ASXH là một trong các nhiệm vụ trọng tâmtrong thời kỳ mới Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùngvới bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai tròchủ đạo và quan trọng nhất BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ýnghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội BHYT đã vàđang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men vàchăm sóc cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ghi trênthẻ Việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp người nghèo và cận nghèobớt đi gánh nặng kinh tế khi ốm đau, còn các đối tượng có công cách mạngđược thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh

Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sungmột số điều của Luật BHYT Chính sách BHYTcó nhiều đổi mới như thôngtuyến huyện trên địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thốngnhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trêntoàn quốc; đưa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấplương vào giá dịch vụ được thanh toán BHYT Những nội dung này vừa bảođảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT, song cũng đặt

ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT

do chi phí cho người đi khám, chữa bệnh tăng lên

Tại Quảng Nam gần 1.4 triệu người tham gia BHYT (hơn 90 % dân sốtoàn tỉnh) với 39/39 cơ sở y tế có hợp đồng với Bảo hiểm xã hội tỉnh QuảngNam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nước Trong năm

2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khámchữa bệnh BHYT Do đó quản lý nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế của tỉnh cần được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên.Bên cạnh đó, việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia

Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi

khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên

cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệuquả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước vềkhám, chữa bệnh BHYT

- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tạiBảo hiểm xã hội Quảng Nam

- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước vềchi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYTtrên địa bàn tỉnh Quảng Nam

3.2 Phạm vi nghiên cứu:

- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản

lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

- Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tạiBHXH tỉnh Quảng Nam

- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016

4 Phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương phápsau:

- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi

- Phương pháp phân tích, phương pháp so sánh, phương pháp tổng hợp

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội

nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi người Có thểnói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh Do đó,

đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máyhoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh,thành phố khác nhau Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnhBHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:

Sách “Giáo trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống

những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đốitượng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nước

Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán

chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnhKon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khámchữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh củaphương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suấttại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đãđưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương thức thanh toán chi phíKCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã

Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi

quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê

Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chiquỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 nhưmức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tượng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanhnghiệp), mức đóng BHYT, phương thức thanh toán, năng lực quản lý quỹ, ;Xác định tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi KCB bình quân hàng năm; tỷ lệ nhập việnbệnh nhân BHYT là 0,13 lần/người cao hơn so với tỷ lệ nhập viện nói chung

là 0,04 lần/người Chiếm đa số trong sử dụng dịch vụ y tế là đối tượng Hưu trímất sức và đối tượng tự nguyện - chiếm thị phần tham gia BHYT thấp nhấtnhưng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế chỉ sau đối tượng hưu trí mất sức; tác giả đãxây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phương thức thanhtoán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá Kết quảcho thấy, chi phí KCB ở cả 2 khu vực KCB ngoại trú và nội trú của bệnh nhânBHYT khi áp dụng phương thức khoán định suất đều tăng so với phí dịch vụ,khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của cơ sở y tế có tỷ lệ cao hơn so với phídịch vụ, theo đó mức độ khỏi bệnh, ổn định bệnh tăng cao hơn so với phí dịch

vụ, đã đảm bảo được mức độ an toàn quỹ cao hơn so với phí dịch vụ

Chuyên đề nghiên cứu khoa học “Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp hoàn thiện” của tác giả

Nguyễn Văn Bản (2005), đã đánh giá thực trạng khám chữa bệnh BHYT tạitrạm y tế xã ở Hà Tây (2004) và đi sâu vào nghiên cứu trong địa bàn huyệnChương Mỹ, tỉnh Hà Tây; từ đó đưa ra những đề xuất kiến nghị hoàn thiệncông tác khám chữa bênh BHYT ở tuyến xã về nhân lực, cơ sở vật chất, quỹKCB, tỷ lệ trích chuyển kinh phí,…

Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT

ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016) Luận văn đã khái quát được

cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT.Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hýởng ðến nguồn thu quỹBHYT nhý chính sách pháp luật về BHYT, ðiều kiện kinh tế xã hội, công táctuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chấtlượng KCB BHYT và có đưa ra kiến nghị đối với từng cấp

Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa

bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của

tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016) Luận văn đã hệ thống công tác kế toán

KCB BHYT tại bệnh viện (như yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thựchiện, ), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột Tácgiả đã đưa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanhquyết toán đối với đối tượng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chếnhư quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ, Từ đó,tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán.

Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện

công tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác

giả Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT:khái niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH,BHYT, bộ máy quản lý nhà nước về BHXH, BHYT Luận văn đi sâu vàonghiên cứu tại BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chicũng như đưa ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hưởng đến

Và tác giả cũng đã đưa ra các nhóm giải pháp như nhóm giải pháp đến kếhoạch, nhóm giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoànthiện công tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lýnhà nước, BHXH Việt Nam

Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chưa có nghiên cứu nào cụ thể về

đề tài quản lý nhà nước về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam Vìvậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địabàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhànước đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháphoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công tác chi KCB BHYT làm tốthơn, đảm bảo cân bằng quỹ BHYT nói riêng và hệ thống ASXH nói chung

CHƯƠNG 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ

NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Một số khái niệm

a Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân.[14]

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Vai trò và ý nghĩa của BHYT:

- Một là, giúp người dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chínhkhi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trongKCB và điều trị

- Hai là, tạo điều kiện để mọi người dân đều được tiếp cận với nhữngdịch vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Cho dù dịch

vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hướng tăng cao, trangthiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều đượcKCB và điều trị

- Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánhnặng cho ngân sách nhà nước BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo ansinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chínhcho y tế Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội BHYTgiúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chấtlượng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu

tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước Với BHYTngười nghèo không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị đauyếu vì lý do không có tiền Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận cácdịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo Đâychính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khingười giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đauyếu Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữangười giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâusắc cần được khuyến khích phát triển

- Nguyên tắc BHYT:

+ Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy

số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đónggóp hỗ trợ người khó khăn

+ Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiềnlương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu

+ Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trongphạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và ngườitham gia BHYT cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng vàNhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụchăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau Chính vì vậy mà việcthực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bêncạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhândân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từchính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sứccùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ.Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà cònđảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB

b Quỹ BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý

bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.[15]

- Ở Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời

hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động làngười quản lú doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức laođộng, trợ cấp thất nghiệp.

+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi

xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, họcsinh, sinh viên

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất công khai, minhbạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ Do mức độ quantrọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngườitham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lướiBHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹBHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạnglạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý mộtcách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng,nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng sốthu BHYT có giá trị sử dụng trong năm Quỹ này dùng để chi trả một phầnhoặc toàn bộ chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT

- Quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinhcon

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi đượchưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành

c Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam

Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BYT ở Việt nam khitrong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểuquyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửađổi Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọingười dân được chăm sóc sức khỏe" Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọngcho sự ra đời của chính sách BHYT

Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hànhNghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sáchBHYT ở Việt Nam

Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53tỉnh, TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầukhí, và cơ quan BHYT Việt Nam

Sau hơn một năm thực hiện BHYT, hệ thống BHYT Việt Nam đã pháthành được trên 3,79 triệu thẻ BHYT; Quỹ BHYT thu được trên 111 tỷ đồng;trên 02 triệu lượt khám, chữa bệnh do BHYT chi trả viện phí, thể hiện sự cốgắng lớn của hệ thống BHYT Việt Nam trong điều kiện vừa xây dựng, vừacủng cố tổ chức, vừa triển khai nhiệm vụ thu, chi BHYT

Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ,BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quanBHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiệnchính sách BHYT Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm

vi cả nước

Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ

1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hộiViệt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày08/8/2005, Chính phủ đã có quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để

thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.

Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hànhnhiều văn bản pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khaichính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ,chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiếnlược phát triển y tế và BHYT: "Thực hiện công bằng xă hội trong chăm sócsức khở, tiến tới BHYT toàn dân"

Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông quaLuật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã đượcThủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định

số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắcphục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính

y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo địnhhướng công bằng, hiệu quả và phát triển

Thực hiện chủ trương của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đãtừng bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT Luật sửa đổi,

bổ sung Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13-6-2014 tại

d Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong

bộ máy nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội.[13]

Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định củapháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT Các hoạt động đóđược thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháphành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mụctiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số lượng

Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT:

- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước

người tham gia và Nhà nước thông qua pháp luật Bằng việc ban hành Luật,Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia,cũng như điều kiện cần và đủ để giải quyết các chế độ BHYT, nhằm tránh sựvận dụng giải quyết hay tránh việc áp dụng tùy tiện pháp luật về BHYT.LuậtBHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi có liên quan đến BHYTbuộc mọi người phải tuân thủ Luật BHYT, văn bản hướng dẫn dưới luật quyđịnh rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, tạo nên sự phát triển bềnvũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng thời gópphần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước.

- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin củangười tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…),thông qua đó người tham gia có thể biết được quyền lợi của mình Đây còn làcông cụ quản lý để cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia đểgiải quyết chế độ BHYT theo quy định Mỗi người dân khi tham gia chỉ đượccấp một thẻ BHYT duy nhất và sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảmbảo được quyền lợi được hưởng

- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý,khi nhân viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ vềBHXH và pháp luật có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nângcao hiệu quả của công tác quản lý

1.1.2 Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT

Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCBBHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi KCB BHYT thu được kết quảtốt nhất

Do đó, quản lý chi KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:

- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làmgiảm hoặc mất thu nhập

- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằngBHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.

- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế

độ chính sách và thực hiện theo pháp luật

- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếuhụt quỹ

- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gâythâm hụt quỹ

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT

- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCBBHYT là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ BHYT.Đây là vai trò rõ nét nhất của công tác quản lý chi Các hoạt động chi KCBBHYT phải đảm bảo chi đúng đối tượng hưởng, chi đủ số tiền họ được hưởng

và đảm bảo thời gian quy định NLĐ khi được chi trả đầy đủ chế độ, có đầy

đủ hiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệmcủa mình, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng gián tiếp ổn địnhquỹ, đảm bảo ổn định thu nhập của người hưởng khi có bất cứ khó khăn, thayđổi nào trong cuộc sống

- Đối vơi người SDLĐ: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYTcũng chính là góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh củachính doanh nghiệp khi mà tâm lý NLĐ tin tưởng, nguồn tài chính thuận lợi,mối quan hệ người SDLĐ – NLĐ thêm bền chặt, uy tín và niềm tin về doanhnghiệp được củng cố

- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCBBHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ

an toàn, không bị thất thoát, từ đó tăng được niềm tin, thu hút thêm nhiềunguồn đầu tư, tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ Đồng thời, tiết kiệm chi phí

quản lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, góp phần cân đối quỹBHXH.

- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCBBHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc giavào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nướcbền vững Bởi vì BHYT là chính sách rất cơ bản trong hệ thống chính sách xãhội nói chung và hệ thống ASXH nói riêng, thực hiện tốt công tác quản lý chiKCB BHYT là góp phần thực hiện tốt, đảm bảo hệ số an toàn cao về đời sốngcho NLĐ tham gia BHYT

- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xãhội vì đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đốingân sách quốc gia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ

và ngân sách sẽ được đầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triểnkinh tế - xã hội đất nước

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT.

Định nghĩa về tuyên truyền, chủ tịch Hồ Chí minh cho rằng: "Tuyên

truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm Nếu không đạt mục đích đó là tuyên truyền thất bại".

- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:

+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);

+ Giáo dục và vận động người dân;

+ Tổ chức mọi người đi tới hành động

- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để ngườilao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về các chính sách vềBHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng Đây là hoạt

động để đưa chính sách BHYT đến gần dân hơn Có nhiều trường hợp đánhmất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật do không ít người vẫnchưa hiểu đúng giá trị, bản chất của chính sách BHYT hiện nay, nhiều ngườidân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bảo hiểm.

Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, phápluật về BHYT:

- Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên vànhân dân trong tỉnh hiểu rơ các quan điểm, chủ trương của Đảng, chính sách,pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mụctiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân;

- Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đảng,chính quyền, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việctriển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo,chỉ đạo xây dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sáchBHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội,

- Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối củaĐảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật

về BHYT:

- Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT;lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mứchưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệmcủa các cấp ủy, chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việclãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT

- Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất làmục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề

án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển

Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số TTg của Thủ tướng Chính phủ Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉthị số 38- CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về “Đẩymạnh công tác BHYT trong tình hình mới”, Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối vớicông tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020”, Nghị quyết số68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về “Đẩy mạnh thực hiệnchính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”, Chương trình hànhđộng số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy về thựchiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăngcường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 -2020” và các chủ trương, chính sách khác về BHXH, BHYT.

1215/QĐ Những kết quả đạt được trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT,nhấn mạnh các kết quả quan trọng, như: Hệ thống các văn bản hướng dẫnthực hiện BHXH, BHYT ngày càng hoàn thiện Công tác quản lý nhà nước vềBHXH, BHYT được tăng cường Đối tượng tham gia BHYT ngày càngtăng, quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm; các chế độ chínhsách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định,thủ tục hành chính được rút gọn Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanhtoán chi phí KCB BHYT được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục.Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới

6 tuổi được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở

- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghiã của việc sửa đổi, bổ sungLuật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; những nội dung cơ bản, nhất là nhữngđiểm mới của Luật BHXH (sửa đổi) và Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) Tậptrung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục nhữnghạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây Như: Luật BHYT (sửa

đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụngđối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung), đểchăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thựchiện; bổ sung quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được giảm dầnmức đóng từ thành viên thứ hai trở đi Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6%mức lương cơ sở Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%,50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40%mức đóng của người thứ nhất Định kỳ ba tháng, sáu tháng hoặc một năm, đạidiện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phảiđóng vào quỹ BHYT; quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữabệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và

có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 thánglương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;quan tâm nhiều hơn đến quyền lợi của người tham gia BHYT đặc biệt là đốitượng người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công với cách mạng…

- Biểu dương các cấp ủy, chính quyền, đoàn thể có tinh thần trách nhiệmcao trong lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện công tác BHYT; chủ động nắm tìnhhình, kịp thời phát hiện, tham mưu chỉ đạo, phối hợp với các cơ quan chứcnăng xử lý tình huống phát sinh và giải quyết tốt các vấn đề liên quan đến chế

độ chính sách, đời sống của công nhân, người lao động; biểu dương, nhânrộng những mô hình tiên tiến như các địa phương, cơ quan, doanh nghiệpthực hiện tốt về chính sách BHXH, BHYT, vận động được nhiều đối tượngtham gia BHXH, BHYT; đấu tranh, phê phán những biểu hiện vi phạm phápluật về BHYT, như: Doanh nghiệp trốn đóng, nợ BHYT cho người lao động,trục lợi quỹ BHYT… Đấu tranh, phê phán việc lợi dụng một số điểm còn bấtcập của Luật BHYT để xuyên tạc ý nghĩa nhân văn của bộ Luật này

Tiêu chí đánh giá công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật

- Kinh phí được đầu tư cho công tác tuyên truyền.

- Hình thức tuyên truyền được đổi mới

- Phạm vi đối tượng được tuyên truyền hàng năm

1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT

Dự toán chi KCB BHYT là những tính toán dự kiến chi KCB BHYTđảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện chế độ chínhsách BHYT Dự toán chi KCB BHYT được lập hàng năm

Dự toán chi KCB BHYT được xây dựng trên cơ sở:

- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYTtrong năm tài chính

- Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập

dự toán Chi phí KCB BHYT bao gồm:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng laođộng (đủ điều kiện)

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quanBHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH)

+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT,bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi KCB tại nơiđăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi KCB đa tuyến đingoại tỉnh

Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như thay đổigiá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới

hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyền huyện vàcác dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,

Dự toán chi KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh như sau: Phân bổchi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện);Phân bổ cho các cơ sở KCB; Ph ân bổ chi thanh toán trực tiếp tại BHXH.Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm:

Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXHViệt Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh

- BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng dẫn củaBHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn cho BHXH huyệntrước ngày 10 tháng 06 hàng năm Cụ thể:

+ Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Thu, phòng Kếhoạch tài chính dự kiến số kiểm tra thu, chi năm kế hoạch, xây dựng văn bảnhướng dẫn lập dự toán trình lãnh đạo phụ trách phê duyệt Sau đó chuyển chophòng Kế hoạch tài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXh tỉnh banhành văn bản hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện

+ Phòng Kế hoạch tài chính: Trước ngày 05 tháng 7 hàng năm, tổng hợp

dự toán chi của đơn vị và trình Giám ðốc BHXH tỉnh xem xét, quyết định; gửiBHXH Việt Nam

- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dựtoán Sau đó, tổ chức thảo luận dự toán với BHXH tỉnh Sau khi dự toán đượcTổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quản lýBHXH Việt Nam thông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ

Kế hoạch và Đầu tư

Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm

- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán củaThủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi cho BHXH tỉnh

- BHXH tỉnh:

+ Sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao dự toán chi củaBHXH Việt Nam, phòng Giám định BHYT chủ triwf phối hợp với các phòngnghiệp vụ kiên quan thực hiện phân bổ dự toán trình Lãnh đạo phụ trách phêduyệt; gửi phòng Kế hoạch tài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp và trình Giám đốc BHXH tỉnh xemxét, quyết định giao dự toán chi cho BHXH huyện , đồng thời ban hành vănbản hướng dẫn thực hiện dự toán chi năm kế hoạch

Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng nămTrước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thựchiện dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXHtỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hànhthành nhiệm vụ được giao

BHXH tỉnh: trước ngày 05 tháng 9 hàng năm, tổng hợp và laaoh dự toánđiều chỉnh gửi bằng văn bản báo cáo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trongtrường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán

BHXH Việt Nam: Tổng hợp dự toán điều chỉnh; gửi văn bản báo cáo Bộtài chính

Trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán, BHXH tỉnh căn cứ

văn bản điều chỉnh của BHXH Việt Nam, ban hành văn bản điều chỉnh dựtoán chi những tháng cuối năm kế hoạch.

Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:

- Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng laođộng, số lao động tham gia

- Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối tượngtham gia tại đơn vị

- Dự kiến số chi CSSKBĐ, chi KCB BHYT tại cơ sở y tế

1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT

a Chi CSSKBĐ:

Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục,

cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khámbệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnhBHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơquan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

- Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng laođộng thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu,

xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanhnghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thờigian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của

cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thựchiện việc trích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ củaNgân sách Nhà nước) theo các tỷ lệ cụ thể như sau:

+ Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng sốtiền đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH

+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tínhtrên số trẻ em dưới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở

+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thuquỹ BHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể cảHS,SV không tham gia BHYT tại trường)

Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:

- Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tàichính, căn cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXHxác định chính xác kinh phí CSSKBĐ được trích để thực hiện thanh lý hợpđồng CSSKBĐ với nhà trường chuyển đủ kinh phí cho nhà trường

- Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thuBHYT trong năm tài chính được quyết toán để xác định chính xác kinh phíCSSKBĐ được trích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị

b Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT củaBHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng choBHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quýtrước của cơ sở y tế Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí củaBHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở KCB

- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:

Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có tráchnhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:

-Tổng số kinhphí trích chiCSSKBĐ trênđịa bàn tỉnh

x

Tổng số thẻBHYTđăng kýKCB banđầu tại cơTổng số thẻ BHYT trong năm

(2)

(1) (7)

(3)(4)

(6)

Đối tượng chưa được thanh toán

Phòng TN&TKQ TTHC Phòng Giám định BHYT

Phòng Kế hoạch Tài chính

BHXH huyện, BHXH tỉnh khác

sở y tế

- Quyết toán chi KCB BHYT:

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửibáo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quýtrước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thôngbáo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYTbao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi vàmức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phíkhám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toánvới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toántrực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

Quy trình thanh toán trực tiếp:

Sơ đồ 1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp

Ghi chú:

(1): Đối tượng chưa được hưởng chế độ BHYT khi điều trị đề nghị thanh

toán tại phòng TN&TKQTTHC.

(2): Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ tại Phòng TN&TKQTTHC nhận hồ sơ chođối tượng và chuyển phòng Giám định BHYT để thẩm định hồ sơ

(3): Phòng Giám định BHYT thẩm định hồ sơ tại các trung tâm y tế màđối tượng điều trị hoặc đối với những đơn vị do BHXH huyện hoặc BHXHtỉnh khác quản lý thì chuyển hồ sơ nhờ thẩm định hộ

(4): Trường hợp hồ sơ được thẩm định xong, trường hợp hồ sơ đúngchuyển hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính

(5): Phòng Kế hoạch tài chính căn cứ số tiền trên hồ sơ đã được thẩmđịnh chi lại cho đối tượng

(6): Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT trả hồ sơlại cho phòng TN&TKQTTHC

(7): Phòng TN&TKQTTHC trả lại hồ sơ cho đối tượng

Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:

- Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định

- Giám định viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toánBHYT từ cơ sở KCB

- Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT đượcthực hiện dễ dàng

- Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh chóng

- Đội ngũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác

- Hồ sơ, quy trình giải quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ quan BHXHthuận lợi, nhanh chóng

1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT.

- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biệnpháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi

phạm pháp luật.

- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng kháccủa Nhà nước thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT

- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:

+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấphuyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩmquyền quản lý của huyện

+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiếnhành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnhnhân đang điều trị tại bệnh viện

+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất,đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT

+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái vớiquy định của pháp luật về BHYT

Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT:

- Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm

- Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận,giả mạo hồ sơ

- Số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi vềhành vi vi phạm

- Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ

- Đôn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra

1.2.5 Giải quyết khiếu nại, tố cáo.

- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức

đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hànhchính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người cóthẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán

bộ, công chức khi có căn cứ cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái phápluật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

Người khiếu nại là công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chứcthực hiện quyền khiếu nại

Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyềnkhiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chứcchi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật,xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

Hình thức khiếu nại: việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nạihoặc khiếu nại trực tiếp

Người khiếu nại có thể rút khiếu nại tại bất cứ thời điểm nào trong quátrình khiếu nại và giải quyết khiếu nại; việc rút khiếu nại phải được thực hiệnbằng đơn có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khiếu nại; đơn xin rút khiếu nạiphải gửi đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại

Người khiếu nại có quyền khiếu nại các trường hợp vi phạm pháp luật vềBHYT, như:

+ Mức hưởng BHYT

+ Cấp thẻ BHYT chậm hơn quy định

- Tố cáo là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩmquyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nahannào gây thiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại lợi ích của Nhà nước, quyền lợi íchhợp pháp của công dân, cơ quan, tổ chức

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chứctrong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ là việc công dân báo cho cơ quan, tổ

chức, cá nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ,công chức, viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ.

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnhvực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết vềhành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối vớiviệc chấp hành quy định pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực.Tiêu chí đánh giá công tác khiếu nại, tố cáo về chi KCB BHYT:

- Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo

- Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo thời gianquy định cho đối tượng

- Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lạinhiều lần

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT

1.3.1 Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT.

- Chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT ảnh hưởng đến việcquản lý và tổ chức hoạt động chi KCB, BHYT Thông qua chính sách, phápluật, Nhà nước thể hiện sự quan tâm đếm đời sống của người dân nói riêng vàtới các chính sách phúc lợi của xã hội nói chung

- Các văn bản quy phạm pháp luật là cơ sở pháp lý để hướng dẫn ngườitham gia BHYT và mọi người dân, tổ chức biết rõ quyền và trách nhiệm trongviệc tham gia BHYT và là căn cứ để kiểm tra, xử phạt những trường hợp viphạm Nếu hệ thống luật BHYT, văn bản hướng dẫn rõ ràng, minh bạch,không chồng chéo đơn giản dễ hiểu, có tính ổn định tương đối sẽ tạo điều

kiện cho cơ quan, cá nhân dễ dàng hơn trong việc tuân thủ quy định vềBHYT.

Mặt khác, một hệ thống quy định có ý nghĩa bảo đảm thực thi pháp luậtnói chung và Luật BHYT nói riêng cần sớm được ban hành với các chế tài đủmạnh để bảo đảm tính nghiêm minh của pháp luật, nhanh chóng xóa bỏ nhậnthức sai lầm của một bộ phận không nhỏ người dân rằng “chỉ tham gia BHYTkhi có nhu cầu khám, chữa bệnh” Cùng với đó, cơ chế nâng mức hỗ trợ chonhững nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong việc đóng phí tham giaBHYT, tạo điều kiện mở rộng bao phủ đối tượng BHYT, giúp người dân thayđổi nhận thức và hiểu tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc của chính sách BHYT

ở nước ta và để BHYT thật sự đi vào cuộc sống và là một cứu cánh cho nhữngngười nghèo, những người có hoàn cảnh khó khăn không may bị ốm đau bệnhnặng

Đồng thời, cần hoàn thiện các quy định về quyền lợi, tăng cường chấtlượng dịch vụ Hiên nay, các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của ngườitham gia dù đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần đượchoàn thiện Về phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những mặt đạt được quantrọng như trong việc mở rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán chongười thụ hưởng, pháp luật BHYT hiện nay dường như vẫn chưa quy địnhnhững mức hưởng cao hơn Quỹ BHYT đang được quy định đóng ở mứctương đối thấp, có nhiều nhóm đối tượng đang đóng BHYT căn cứ trên mứclương cơ sở do Nhà nước quy định, mặt khác quyền lợi được hưởng tùy theotình trạng bệnh tật, cho nên có nhiều bệnh nhân nặng đã được quỹ BHYT chitrả hàng tỷ đồng mỗi năm

1.3.2 Nhân tố về cơ quan BHXH

- Tổ chức bộ máy quản lý về chi KCB, BHYT: Để một tổ chức hoạtđộng có hiệu quả cao thì bộ máy hoạt động phải đáp ứng yếu cầu tinh gọn,

hiệu quả, đúng chức năng, nhiệm vụ Tổ chức vận hành một cách nhịp nhàng,

có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận Một chủ trương, chính sách đúngđắn, hợp lý nhưng tổ chức bộ máy không phù hợp với trình độ chuyên môn,hoạt động chồng chéo thì công tác quản lý không thể đạt hiệu quả cao Chính

vì vậy, để quản lý chi KCB BHYT tốt đòi hỏi phải luôn kiện toàn bộ máy tổchức ðạt hiệu quả cao

- Cán bộ, công chức, viên chức thực hiện chi KCB BHYT: Công tácquản lý chi BHYT tốt hay không chịu ảnh hưởng rất lớn đối với chất lượngđội ngũ CBCC làm công tác này Vì nhân tố con người là nhân tố quyết địnhthành công của mọi chính sách Đội ngũ cán bộ công chức có phẩm chất, trình

độ chuyên môn yếu thì không thể đảm bảo chất lượng công việc

1.3.3 Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT

Công nghệ thông tin là một phần không thể thiếu được đối với sự pháttriển không chỉ riêng đối với ngành BHXH mà còn với mọi ngành Trongcông tác giám định BHYT, công nghệ thông tin ngày càng chiếm vai trò ngàycàng quan trọng Nó có thể tạo điều kiện để đội ngũ CBCC phát huy tốt nănglực và mang lại chất lượng, hiệu quả công việc cao và ngược lại

Hiện nay, số lượng hồ sơ về KCB, BHYT là rất lớn, đối tượng đượchưởng chế độ về BHYT ngày càng tăng, trong khi yếu tố về đội ngũ cán bộhạn chế, vì vậy nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giámđịnh là rất cần thiết để đảm bảo rà soát được toàn bộ hồ sơ giám định, kịp thờiphát hiện những sai sót trong công tác chi trả của cơ sở y tế, phát hiện số lượtbệnh nhân đi khám chữa bệnh một cách nhanh chóng

Chi KCB BHYT chịu tác động bởi nhiều nhân tố chủ quan và kháchquan Song các nhân tố trên là các nhân tố cơ bản ảnh hưởng đến quản lý chiKCB BHYT Hệ thống chính sách, pháp luật của nhà nýớc càng rõ ràng, chi

tiết thì việc thực hiện công tác quản lý chi KCB BHYT càng chặt chẽ hơn.Bên cạnh đó, các nhân tố như cơ cấu tổ chức của cơ quan BHXH, chất lượngcán bộ công chức cũng như cơ sở hạ tầng phục vụ cho công tác quản lý chiKCB BHYT chiếm vai trò quan trọng để hoạt động quản lý chi KCB BHYThiệu quả, bảo vệ quyền lợi chính đáng của đối tượng thụ hưởng.

+ Lập dự toán chi KCB BHYT

+ Thanh quyết toán chi KCB BHYT

+ Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT

+ Giải quyết khiếu nại, tố cáo

Khi tiến hành quản lý nhà nước về chi KCB BHYT cần phải chú ý cácnhân tố: hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT; cơ quanBHXH; Công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT

Từ đó làm cơ sở cho việc phân tích, đánh giá thực trạng và để xuất giảipháp hoàn thiện nội dung quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm

y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam