Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện

Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

HDL – C High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol

trong lipoprotein có tỷ trọng cao)

trong lipoprotein có tỷ trọng thấp)

giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não 3

1.2 Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não trong đột quỵ 4

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não 4

1.2.2 Sinh lý hệ tuần hoàn não 7

1.2.3 Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường 8

1.2.4 Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp 8

1.3 Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não 10

1.4 Tăng huyết áp và đột quỵ não 12

1.5 Phác đồ điều trị đột quỵ não 13

1.6 Theo dõi huyết áp bằng máy holter huyết áp trong lâm sàng 19

1.7 Một số nghiên cứu về đột quỳ não và holter huyết áp 24

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới 24

1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.6 Xử lý số liệu 33

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (stroke) là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần

bộ não bị đột ngột ngừng trệ Đột quỵ não có thể là chảy máu não hoặc nhồi máunão, đây là một cấp cứu tim mạch - thần kinh thường rất nặng, đe dọa tính mạng và

để lại di chứng nặng nề cho người bệnh Tại Hoa kỳ hàng năm, có khoảng 700.000

- 750.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người Theo thống

kê tại Mỹ chi phí cho điều trị và chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD mỗi năm.Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch[2] Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường,vữa xơ động mạch …trong các bệnh thì tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơhàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, thường là tăng huyết áp ác tínhvới con số huyết áp cao tâm thu trên 200 mmHg, tâm trương trên 110 mmHg vàtăng huyết áp cũng có thể là phản ứng của đột quỵ não [2]

Trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, chỉ số huyết áp của các bệnh nhân thường cónhiều biến đổi, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn được kiểm soát huyết áp bằng thuốc.Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp trong đột quỵ não giai đoạn cấp còn nhiềuquan điểm khác nhau, điều chỉnh trị số huyết áp trong giai đoạn này có ảnh hưởngrất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh Vì huyết áp tăng cao có thể làmtăng kích thước khối máu tụ hoặc có thể làm tình trạng phù não nặng nề thêm,trong khi để huyết áp ở mức thấp sẽ gây thiếu máu não Nhồi máu não gây rối loạn

cơ chế tự điều chỉnh dòng máu, tăng huyết áp sẽ làm tăng tưới máu phần nhu mô bịtổn thương, dẫn đến phù não và đè ép tổ chức não lành Điều này cung cấp bằngchứng đối với việc thận trọng hạ huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp bịnhồi máu não Ngược lại do sự co thắt mạch tại chỗ nên cần có huyết áp tăng cao

để có thể tưới máu cho phần nhu mô xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạngnguy hiểm Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp tăng cao để có

thể tưới máu cho não một cách thích hợp Trong hoàn cảnh này, huyết áp tăng làhậu quả của tăng áp lực nội sọ và có thể tự hết trong vòng 48 giờ Hạ huyết ápnhanh có thể dự phòng chảy máu thêm, tuy nhiên, lại gây nguy cơ giảm tưới máunão [4], [7] Việc theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân bằng máy Holter huyết

áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não là một phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, dễ

áp dụng và có độ tin cậy cao Đo huyết áp liên tục 24-48 giờ cho phép phân tích tốthơn dao động huyết áp trong suốt 24-48 giờ hơn các cách đo huyết áp thôngthường hiện nay, bằng kỹ thuật này cho ta thấy diễn biến chỉ số huyết áp của ngườibệnh trong cả ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao nhất vào ban ngày hayban đêm, có trũng (dipper) hay không có trũng huyết áp (nondipper) ban đêm Qua

đó thầy thuốc biết được nhịp huyết áp của người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết ápnâng cao hiệu quả điều trị Để tìm hiểu vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện” với mục tiêu:

Mô tả sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp 48 giờ ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não (TBMMN) còn được gọi là đột quỵ não (stroke) Theo tổ

chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) được định nghĩa như “hội

chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá

24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7].

Định nghĩa này là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các taibiến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán Định nghĩa này không baohàm ngất tim (vì không có triệu chứng khu trú) và chảy máu dưới nhện không cótriệu chứng (không có tổn thương não)

1.1.2 Phân loại

Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) và thiếu máu não cục bộ còngọi là nhồi máu não (NMN) * Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10,phần chảy máu não và thiếu máu não cục bộ được xếp ở hai chuyên khoa: bệnhthần kinh (ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (ký hiệu là I) [10]

* Tim mạch

+ I.60 Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage)

+ I.61 Chảy máu trong não (Intracerebral haemorrhage)

+ I.62 Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương (Other non traumatichaemorrhage)

+ I.63 Nhồi máu não (Cerebral infarction)

+ I.64 Đột quỵ không xác định chảy máu, nhối máu não

+ I.65 Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu (Occlusion andstenosis of precerebral arteries not resulting in cerebral infarct)

+ I.66 Tắc và hẹp động mạch sau não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis

of cerebral arteries not resulting in cerebral infarct)

+ I.67 Các bệnh mạch máu khác (Other cerebrovascular diseases)

+ I.68 Các rối loạn tuần hoàn trong các bệnh phân loại ở phần khác (Othercerebrovascular disoder indisease classifed elsewhere)

+ I.69 Di chứng của các bệnh mạch máu não (Sequelae of cerebrovasculardisease)

* Thần kinh

+ G.45 Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan (Transientcerebrovascular ischemic)

+ G.46 Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não (G46.0-G46.8)

1.2 Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não trong đột quỵ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não

Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch cảnh trong

ở phía trước và hệ thống động mạch cột sống - thân nền ở phía sau [6]

Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

Hình 1.1 Vòng động mạch đa giác Willis

1.2.1.1 Hệ thống động mạch cảnh trong (Hệ tuần hoàn trước)

Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ động mạch cảnh chung Mỗi động mạchcảnh trong tưới máu cho một bên bán cầu não Sau khi đi vào trong hộp sọ, độngmạch cảnh trong tách ra một nghành bên là động mạch mắt tưới máu cho não cầu

và chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạchthông sau và động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước và não giữa đềuđược chia làm hai loại nhánh:

- Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não và chất trắng kề dưới

- Các nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương

* Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt trong

của thuỳ trán và thuỳ đỉnh, bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu,phần trong của mặt dưới thuỳ trán, 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, méptrắng trước Ở sâu: động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner tướimáu cho đầu của nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa dưới cánh tay trước củabao trong, vùng dưới đồi phía trước

* Động mạch não giữa Ở nông: động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn

mặt ngoài của não bán cầu (trừ cực trán và cực chẩm, phần dưới của thuỳ tháidương, bờ trên não bán cầu) Ở sâu: động mạch não giữa tưới máu cho nhân bèosẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi, bao trong (phần trên củacánh tay trước và sau của bao trong), bao ngoài và vách trong tường

* Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước tưới máu cho thị

giác, thể gối ngoài, phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnhnhân, phần trước của vỏ hồi mã lân cận, cánh tay sau và đoạn sau bèo của baotrong, đám rối mạch mạc

* Động mạch thông sau Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch

cảnh trong với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau củabao trong, thể Luys và chân cuống não

1.2.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền (Hệ tuần hoàn sau)

Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, điquanh đốt rồi đi tiếp vào lỗ chẩm, cung cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não saudưới (PICA), các nhánh cho mặt bên hành tuỷ Hai động mạch đốt sống gặp nhautại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền

* Động mạch thân nền: có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát

một số mạch và cung cấp máu cho phần cao của hành não hay hố bên của hành vàcầu não, động mạch tiểu não giữa tưới cho flocculus và động mạch tai trong, độngmạch tiểu não trên tưới cho phần trên còn lại của tiểu não

* Động mạch não sau: từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động

mạch não sau, vừa rời khỏi chỗ bắt đầu, gặp động mạch thông sau, nối với độngmạch não giữa Động mạch não sau chia thành các nhánh: những nhánh bàng hệtưới cho não giữa, và đồi thị, động mạch mạch mạc sau, nhánh tận tưới mặt dưới

và trong thuỳ thái dương, phần sau của thuỳ chai, thể gối ngoài và mặt trong củathuỳ chẩm (rãnh cựa)

1.2.2 Sinh lý hệ tuần hoàn não

Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8±5,4ml/100gnão/phút, trong đó lưu lượng tuần hoàn cho chất xám là 79,7±10,7ml/100gnão/phút, chất trắng là 20,5±2,5ml/100g não/phút Ở người trẻ lưu lượng tuần hoànnão lớn hơn ở người lớn Đến 60 tuổi tuần hoàn não lại giảm xuống nhanh chóng.Tốc độ tuần hoàn não ở người lớn dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây, tốc

độ này tăng lên theo lứa tuổi [7] Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụoxy trung bình 3,3±3,8ml oxy/100g não/phút và tiêu thụ glucose của não trungbình là 5,6mg/100g não/phút Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảmdưới 18-20ml/100g não/phút Trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưulượng máu từ 10-15ml/100g não/phút Còn xung quanh vùng này có lưu lượng 20-25ml/100g não/phút, các tế bào này vẫn sống nhưng không hoạt động Đây gọi là

vùng tranh tối tranh sáng Điều trị đột quỵ não là nhằm hồi phục tưới máu chovùng này do vậy đây còn gọi là vùng điều trị [7] Đặc điểm của vùng tranh tốitranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng axit lactic Tuy nhiên năng lượng tồn dưđược sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP ở mức bình thường Thêm vào đó cácbơm ion vẫn tiếp tục hoạt động , vì vậy K+ vẫn ở trong tế bào và Na+ ở ngoài tếbào Ở trong vùng thiếu máu nặng, sự sản xuất năng lượng rất thấp để hỗ trợ chocác bơm ion, hậu quả là ATP hạ rất thấp, K+ thoát ra ngoài tế bào và Na+ di chuyểnvào tế bào [7]

1.2.3 Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường

Người bình thường có lưu lượng máu não luôn luôn cố định là 55ml/100gnão/phút Cung lượng này không phụ thuộc cung lượng tim nếu huyết áp trungbình ở giữa các ngưỡng 90-150 mmHg Lưu lượng tuần hoàn não được điều hoàbởi nhiều cơ chế trong đó quan trọng nhất là hiệu ứng Bayliss Theo hiệu ứng này,khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại vàngược lại, khi huyết áp hạ mạch lại giãn ra để máu lên não đủ hơn Cơ chế điềuchỉnh này được sinh ra từ lớp cơ trơn thành mạch và phụ thuộc vào huyết áp lòngmạch Trong trường hợp thành mạch bị tổn thương xơ cứng, thoái hoá hoặc khi cóbiến động về huyết áp (huyết áp trung bình dưới 60mmHg hoặc cao hơn150mmHg) thì hiệu ứng này sẽ mất tác dụng Vì vậy, để đảm bảo lưu lượng tuầnhoàn não, trong điều trị đột quỵ não cần phải duy trì huyết áp ở mức ổn định, hợp

lý Huyết áp trung bình (HATB) được coi là huyết áp đẩy máu lên não được tính từhuyết áp hệ thống theo công thức từ huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâmtrương (HTTTr) Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não còn chịu sựđiều hoà về chuyển hoá và điều hoà bởi cơ chế thần kinh [7]

1.2.4 Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp

Ở người lớn có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực nội sọ,nếu huyết áp động mạch trung bình dao động trong khoảng từ 60- 150mmHg thì

lưu lượng máu não không thay đổi Ngoài các giới hạn trên thì lưu lượng não sẽbiến đổi theo tuần hoàn toàn thân (theo lưu lượng tim) Người bệnh tăng huyết ápmạn tính, do thành mạch não thoái hóa bị dày, giảm khả năng giãn mạch, tăng sứccản thành mạch ngoài não do tác động của thần kinh giao cảm co mạch, do đó cácgiới hạn của cơ chế tự điều hòa não bị tăng lên (trong khoảng 100-220mmHg) vàđược minh họa theo biểu đồ hình 1.2

Hình 1.2 Biểu đồ điều hòa lưu lượng máu não ở người bình thường và người

tăng huyết áp

Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt:

- Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương

- Sức chịu đựng của não cao hơn khi huyết áp cao

Khi xảy ra thiếu máu não cục bộ, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não sẽ bịmất ở vùng bị thiếu máu não cục bộ do sự giãn mạch gây nên bởi các chất chuyểnhóa giãn mạch giải phóng ra từ ổ thiếu máu Lúc này lưu lượng máu não biến đổitheo toàn thân, hậu quả là nếu huyết áp hạ thì máu lên não ít làm nặng thêm thiếumáu cục bộ và nếu huyết áp cao máu lên não nhiều làm tăng áp lực thẩm thấu của

hàng rào máu não gây phù não hoặc biến ổ nhồi máu não lúc đầu thành ổ nhồi máuxuất huyết Từ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não, việc xử trí huyết áp cao ởgiai đoạn cấp của thiếu máu não cục bộ là chỉ hạ huyết áp khi huyết áp quá cao(HATT>180mmHg; HATTr>105mmHg) và cho hạ từ từ

1.3 Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não

Mặc dù việc hạ huyết áp xuống đã được chỉ rõ trong phòng ngừa đột quỵnão ở bệnh nhân tăng huyết áp Nhưng sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ củaviệc làm giảm thấp huyết áp xuống ngay lập tức ngay sau khi bị đột quỵ trên bệnhnhân tăng huyết áp là điều không thật dễ hiểu Còn thiếu những thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên và những số liệu hình thành cơ sở khoa học cho việc điều trị tănghuyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [3], [9]

Trong nhồi máu não

Huyết áp tăng lên là một phát hiện thường thấy sau đột quỵ não cấp và nókhông phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh Tuy nhiên chỉ có khoảng mộtphần ba số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp Có nhiều cơ chế làm tăng huyết ápsau đột quỵ não cấp, những cơ chế này gồm sự biến đổi trong sự kiểm soát bìnhthường lưu lượng máu não, gọi là sự tự điều chỉnh, stress phản ứng khi vào viện,tăng áp lực nội sọ và tăng mức noradrenalin tuần hoàn Đặc biệt với tổn thươngnhững vùng não có liên quan tới sự hoạt động tự động như thùy đảo vỏ não,hypothalamus

Não chịu đựng quá trình sinh lý khác nhau sau tắc động mạch não, gồm sựgiải phóng của độc tố kích thích thần kinh và sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa hoạt hóathành phần máu và nội mô, tất cả kết hợp dẫn đến kết quả làm tổn thương não Có

lý do để tin tưởng rằng có một vùng trung tâm của nhồi máu não tồn tại, được baoquanh bởi một vùng những neuron có khả năng sống tiềm tàng, vùng tranh tốitranh sáng Lưu lượng vùng này bị tổn hại và phụ thuộc một cách thụ động vàohuyết áp vì cơ chế kiểm soát lượng máu não bị rối loạn

Những số liệu dựa trên thí nghiệm đã gợi ý một khoảng hẹp “cửa sổ điều trị”thay đổi từ vài phút tới vài giờ trong vùng tổn thương thiếu máu vùng tranh tốitranh sáng có thể được khu trú lại Tăng huyết áp tâm thu có thể là sự đáp ứngthích nghi tới sự nuôi dưỡng hoặc làm tăng thêm cấp máu cho vùng dễ bị tổnthương này Nếu như vậy, huyết áp thấp có thể làm giảm lưu lượng máu trongvùng thiếu máu tranh tối tranh sáng và làm rộng thêm vùng nhồi máu não Tuynhiên việc kéo dài tình trạng huyết áp cao có thể làm tăng tầng thiếu máu, tăng phùnão và tăng áp lực nội sọ và nhồi máu não lan rộng Mặc dù ở bệnh nhân có tiền sửtăng huyết áp thường có mức huyết áp cao hơn sau đột quỵ não cấp Diễn biến tựnhiên sau đột quỵ não cấp là huyết áp giảm xuống sau một tuần kể từ khi khởi phátcủa đột quỵ não, ít thay đổi ở thời gian tiếp theo Huyết áp của bệnh nhân khi vàoviện đã được thấy là không liên quan tới diễn biến tiếp sau trừ khi bệnh nhân cómất ý thức Bệnh nhân tăng huyết áp thấy có một tỷ lệ tử vong cao hơn trái lạihuyết áp tâm thu tăng khi vào viện nhưng không kéo dài quá 24 giờ thấy có diễnbiến tốt hơn Như vậy cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giaiđoạn cấp của nhồi máu não vẫn còn không rõ ràng Hầu hết các nhà lâm sàng vẫntiếp tục quá trình điều trị tăng huyết áp từ trước đó trong giai đoạn đầu của nhồimáu não, nhưng vẫn cân nhắc điều trị tăng huyết áp mới xuất hiện khi vào viện chođến 7-10 ngày sau đột quỵ não Tác động xấu của tình trạng hạ huyết áp trong giaiđoạn cấp của nhồi máu não đã được ghi nhận Bởi vậy hầu hết các tác giả đều đềnghị không điều trị tăng huyết áp trừ phi có tăng huyết áp quá cao

Trong chảy máu não

Chảy máu não có nhiều nguyên nhân khác nhau, tăng huyết áp vẫn là yếu tốnguy cơ nổi bật cho loại đột quỵ gây tử vong này Bệnh nhân với chảy máu nãothường có huyết áp tâm thu cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu não, ở cả hai thờiđiểm trong vài giờ đầu sau đột quỵ và sau một tuần Chảy máu não có thể lànguyên nhân gây tăng huyết áp vì tăng áp lực nội sọ kết hợp với ổ máu tụ lớn cộng

thêm những cơ chế tương tự như ở phần nhồi máu não Những tác động bất lợitiềm tàng của tăng huyết áp sau chảy máu não làm tăng thứ phát áp lực nội sọ, phùnão và tiếp sau chảy máu lại gây thiếu máu quanh chu vi của ổ máu tụ, giảm huyết

áp lúc này trái lại có thể thúc đẩy giảm tưới máu não và thiếu máu não nặng thêmtrong bất cứ vùng tổn thương nào Những kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng việcđiều chỉnh mức huyết áp sau chảy máu não ít liên quan với kết quả điều trị các tổnthương thần kinh, cũng như trong nhồi máu não, chưa có thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên của điều trị tăng huyết áp trong việc đưa ra mức huyết áp tối ưu

1.4 Tăng huyết áp và đột quỵ não

Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinhcủa đột quỵ não Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành cácmảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình nhỏ trong não, dễ gây trạngthái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác Ở mọi vùng địa lý nơi

mà được nghiên cứu đều cho thấy tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâmthu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại đột quỵ não.Nhưng tỷ lệ các loại tăng huyết áp gây đột quỵ não như thế nào thì vẫn còn bỏ ngỏ.Khi huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên và hoặc là huyết áp tâm trương từ95mmHg trở lên thì nguy cơ tăng 3,1 ở nam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết

áp bình thường Nếu huyết áp tâm thu 140-159mmHg và huyết áp tâm trương 94mmHg thì 50% gia tăng nguy cơ đột quỵ não Ở Framingham, sau 38 năm theodõi trên 500 trường hợp tai biến mới cho thấy 305 có huyết áp tâm thu 140-159mmHg, chỉ có 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160mmHg.Như vậy 60% tai biến từ đầu xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160mmHg Vì vậyđối với người cao tuổi ngay cả khi huyết áp tăng nhẹ cũng cần nên theo dõi chặtchẽ và điều trị kịp thời Đặc biệt tại Việt Nam tăng huyết áp ngày một gia tăng từkhoảng 8% vào những năm 60-70 thì đến những năm 2000 đã là trên 20% Cơntăng huyết áp kịch phát còn có thể gây phù não và các tổn thương vi thể khác làm

90-ảnh hưởng đến hoạt động của não Tăng huyết áp còn là yếu tố nguy cơ quan trọngcủa bệnh xơ vữa động mạch não và có thể gây nhồi máu não Thống kê của các tácgiả trên thế giới cho thấy tần suất đột quỵ não tăng rất rõ ở bệnh nhân tăng huyết

áp, tần suất đó là 1,7% ở nam, 0,8% ở nữ, tăng lên 5,2% ở nam và 3,5% ở nữ nếu

là bệnh nhân tăng huyết áp theo nghiên cứu của kannel và cộng sự Nhiều bằngchứng cho thấy, các biến chứng tim mạch lên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24giờ hơn so với giá trị đo huyết áp thông thường Các tác giả nhận thấy không giảmhuyết áp khi ngủ sẽ có tỷ lệ cao tổn thương cơ quan đích, còn nếu huyết áp tăngnhanh đột ngột vào lúc thức sẽ tăng tỷ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh mạch vànhnhiều hơn so với người bình thường [1], [4] Việc điều trị tăng huyết áp có ý nghĩaquan trọng làm giảm nguy cơ đột quỵ não có ý nghĩa Một nửa bệnh nhân đột quỵnão có tiền sử tăng huyết áp và có tới 40% đang uống thuốc hạ huyết áp khi xảy rađột quỵ Sau đột quỵ huyết áp ngẫu nhiên sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có huyết áp

≥ 160/95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngàysau và giảm rõ nhất là người tiếp tục uống thuốc hạ huyết áp Việc hạ huyết áp cấpthời có thể đem lại lợi ích ở bệnh nhân xuất huyết não, những cấp cứu tim và mạchmáu: phồng động mạch chủ bóc tách hoặc động mạch cảnh, nhồi máu cơ tim cấphoặc đau thắt ngực [1], [9]

1.5 Phác đồ điều trị đột quỵ não

1.5.1 Tiến hành các biện pháp để giảm tối đa hậu quả chức năng

Bắt đầu bằng cấp cứu cơ bản A, B, C (airway, breathing, circulation) cónghĩa là kiểm soát đường dẫn khí, hỗ trợ hô hấp, duy trì tuần hoàn Hồi sức đột quỵtrước là hồi sức hô hấp thần kinh [4]

- Nằm ngửa, đầu cao 25-30 độ, thẳng trục cột sống trong một mặt phẳng(nếu bệnh nhân nôn, nằm đầu nghiêng bên để tránh hít phải chất nôn)

- Xem xét tình trạng lưu thông đường thở và loại bỏ nếu có (tụt lưỡi, tăngtiết đờm dãi, răng giả, dị vật )

- Mắc monitoring theo dõi các chỉ tiêu sự sống

- Thở oxy 3-4 lít/phút

- Đặt tĩnh mạch dưới đòn để xác định huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượngdịch cần bù (nếu có chỉ định)

- Đặt sonde dạ dày, niệu đạo nếu bệnh nhân hôn mê, rối loạn nuốt, rối loạn

cơ thắt để tránh trào ngược, đưa thuốc vào, nuôi dưỡng, đo lượng nước thải ra hàngngày [8]

1.5.2 Điều trị

* Điều trị đột quỵ nhồi máu não

+ Điều trị ban đầu với nhồi máu động mạch não giữa cấp Đường thở

- Thở oxy 3 lít/phút bởi ống qua mũi, thở máy (nếu có chỉ định) với áp lực trợ giúphoặc hô hấp điều khiển ngắt quãng

- Đặt nội khí quản ở các bệnh nhân có phù não sớm và suy giảm hô hấp

- Dung dịch Mannitol 20%, 1g/kg, nếu có tăng áp lực sọ

- Xem xét bán mở hộp sọ giảm ép nếu bệnh nhân có tồi tệ lâm sàng nhanh

Điều trị đặc hiệu

- Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) khi đột quỵ xảy ra trong 3 giờ đầu

khởi phát nếu có chỉ định (lưu ý các chống chỉ định, điều trị tiêu huyết khối cầnphải nhập viện và không thể thực hiện ở những bệnh viện nhỏ địa phương)

- Xem xét dùng heparin (khởi đầu 80 UI/kg, dùng tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theotruyền 18 UI/kg/h (20.000 UI/500ml huyết thanh = 40 UI/ml)) khi có tắc mạch tim,

huyết khối buồng tim Chú ý theo dõi APTT 6 giờ sau tiêm, APTT = 1,5-2 lầnchứng

- Hoặc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox 0,4g x 2 ống, tiêm dưới da,mỗi 12 giờ), theo dõi tiểu cầu, máu chảy máu đông, prothrombin mỗi 7 ngày

- Nếu 2 loại trên không thực hiện được, có thể dùng:

+ Aspirin, 350mg/ngày (lưu ý chống chỉ định) hoặc

+ Cloropidogrel 75mg/ngày

Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng sớm

+ Điều trị ban đầu với tắc động mạch nền cấp Đường thở

- Đặt nội khí quản khi rối loạn nhịp thở (suy hô hấp), rối loạn ý thức (glasgow <9điểm)

- Dùng các thuốc để giảm tiết

Bù dịch: dung dịch NaCl 0,9% 2000ml/ngày

Huyết áp: xem xét nâng huyết áp với dopamin: 10-40 g/kg/phút để duy trìg/kg/phút để duy trìHAĐMTB từ 110 đến 130mmHg

Tư thế: nằm với tư thế duỗi hoàn toàn, đầu thẳng trục cột sống và trên cùng một

mặt phẳng

Điều trị đặc hiệu

Dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu có chỉ định (lưu ý chống chỉ định) Nếu thuốc tiêusợi huyết không thực hiện được , dùng phác đồ dự phòng và chống huyết khối nhưtrong điều trị nhồi máo động mạch não giữa cấp

Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày cho ăn qua trong 24 giờ, đánh giá nuốt

+ Điều trị ban đầu của nhồi máu tiểu não Đường thở: đặt nội khí quản nếu giảm

oxy máu, rối loạn chức năng hành tuỷ hoặc ngủ lơ mơ tiến triển

Bù dịch: dung dịch NaCl 0,9% 2000ml/ngày Loại bỏ nước tự do đưa vào

Huyết áp: không điều trị tăng huyết áp trừ khi HAĐMTB >130mmHg kéo dài

Tư thế: nằm với tư thế duỗi hoàn toàn, đầu thẳng trục cột sống và trên cùng một

mặt phẳng

Điều trị đặc hiệu

- Dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc heparin tĩnh mạch (APTT= 2 lần chứng) khi có

chỉ định (lưu ý chống chỉ định)

- Nếu nấc cụt: baclofen, 10mg mỗi giờ

- Can thiệp phẫu thuật nếu có sự tồi tệ thần kinh do phù não

- Nếu 2 loại trên không thực hiện được , dùng phác đồ dự phòng và chống huyếtkhối như trong điều trị nhồi máu động mạch não giữa cấp

Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde trong 24 giờ, đánh giá nuốt

* Điều trị đột quỵ chảy máu não

Điều trị nội khoa là chủ yếu, tuân theo nguyên tắc hồi sức toàn diện tuần hoàn, hôhấp, giữ cân bằng các hằng số sinh lý (nước - điện giải, đường huyết, thân nhiệt )nuôi dưỡng hợp lý, chống nhiễm khuẩn thứ phát, tư thế đầu cao 30 độ, chống phùnão, tăng áp lực nội sọ thường được sử dụng mannitol 20% Điều trị bằng phẫuthuật chỉ khi ổ máu tụ ở tiểu não hoặc bán cầu khi đường kính ổ máu tụ > 3cm, códấu hiệu chèn ép não, có di lệch đẩy đường giữa trên 1cm qua bên lành trên chụpCLVT và ý thức trên 8 điểm glasgow Những bệnh nhân chảy máu ở sâu phẫuthuật ít có tác dụng hơn ở nông Điều trị huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máunão là rất quan trọng cần hạ HA trong 6 giờ đầu và việc hạ HA không quá 20%trong 24 giờ đầu tiên [8]

1.5.3 Điều trị glucose máu

Thông thường, các bệnh nhân ĐQN mức đường máu thường tăng phản ứngtrong 72 giờ đầu, cần thận trọng dùng thuốc hạ đường máu, dễ dẫn tới hạ đườngmáu, dễ nhầm với hôn mê đột quỵ

- Phải theo dõi mức glucose máu ở tất cả bệnh nhân ĐQN

- Cố gắng duy trì mức glucose máu trong phạm vi bình thường (< 6mmol/l).

- Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, xét nghiệm thấy glucose máucao, phải điều chỉnh hàng ngày

1.5.4 Điều chỉnh huyết áp

* Điều trị tăng huyết áp Mức huyết áp thường được giữ nguyên khi vào trong

tuần đầu tiên (trừ có tăng huyết áp nặng, đau thắt ngực suy thất trái hoặc cắt đoạnđộng mạch chủ, dùng tPA) thì hạ huyết áp [4] Huyết áp tối ưu cho bệnh nhân phảidựa vào các yếu tố cá nhân như: tăng huyết áp mạn tính, tăng áp lực nội sọ, tuổi,nguyên nhân xuất huyết dự đoán và khoảng cách thời gian xẩy ra đột quỵ Cáckhuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não mạnh mẽ hơn là điềutrị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não, lý do hạ huyết áp là để làm giảm nguy

cơ tiếp tục chảy máu não từ các động mạch nhỏ và các tiểu động mạch Bệnh nhânđột quỵ chảy máu não cần hạ trong 6 giờ đầu, còn bệnh nhân nhồi máu não hạhuyết áp trong vài ngày, cụ thể là:

- HA >230/140mmHg, HATB >130mmHg: dùng Nitroprusside, Nicardipin

- HA từ 180 đến 230/150-140mmHg: dùng Labetalol

- HA <180/105mmHg: không xử trí

- Duy trì huyết áp ở mức ≥160/90mmHg

* Giới hạn cho phép duy trì huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ

Mục tiêu chung là hạ huyết áp xuống 15-25% huyết áp hiện có trong ngày

đầu (06 giờ ở người xuất huyết não) [4], [8]

- HA 180/100mmHg đối với bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

- HA 160/95mmHg đối với bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp

- Huyết áp trung bình 110 – 130mmHg

- Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết phải hạ HA xuống < 185/110mmHg trướcđiều trị và duy trì trong 24 giờ đầu

Tuỳ từng cơ sở, thầy thuốc lâm sàng lựa chọn thuốc huyết áp phù hợp, đúngnguyên tắc chung để đạt mục đích điều trị, đặc biệt nếu biết được huyết áp nền củabệnh nhân.

* Điều trị tụt huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ

+ Xem xét nguyên nhân dẫn đến hạ huyết áp

- Dùng thuốc nifedipin nhanh trên 10mg một lần, nhiều lần mà không kiểm soáthuyết áp

- Không bù dịch đầy đủ cho bệnh nhân, đó là nguyên nhân chính

- Dùng thuốc lợi tiểu (furosemid, manitol)

- Không cho bệnh nhân hôn mê ăn qua sonde dạ dày, để bệnh nhân đói gây hạđường huyết

- Chảy máu dạ dày do stress

- Nhiễm khuẩn bệnh viện, suy hô hấp

+ Điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ

- Bù dịch là biện pháp xử trí hàng đầu: Dung dịch mặn đẳng trương hay dung dịchkeo dưới sự kiểm soát CPV

- Nếu vẫn tụt huyết áp sau bù dịch thì phải dùng thuốc vận mạch, đặc biệt là khiHATT < 90mmHg, dopamin [4], [8]

1.5.5 Chăm sóc và theo dõi huyết áp bệnh nhân đột quỵ não

- Tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ tới việc chăm sóc ban đầu, sự hồi phụcchức năng vận động phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm tiến hành phục hồi và cácbiện pháp phục hồi hữu hiệu và phù hợp

- Vận động sớm < 3 ngày sau đột quỵ đã được khuyến cáo trên thế giới,nhưng vấn đề lo ngại khi vận động sớm vẫn là hạ HA tư thế, vì hạ HA tư thế làmgiảm tưới máu nhiều hơn cho vùng “tranh tối tranh sáng” có thể tiến triển nặngthêm tổn thương

- Kiểm soát tốt huyết áp là yếu tố tiên lượng chắc chắn nhất về tình trạngtiến triển của bệnh nhân [7].

1.6 Theo dõi huyết áp bằng máy holter huyết áp trong lâm sàng

1.6.1 Lịch sử kỹ thuật

- Năm 1962: Hinman và CS đã sử dụng hệ thống đo huyết áp liên tục không xâm

nhập cầm tay, dựa trên tiếng đập Korotkoff, dao động động mạch, ghi đồng thờivới phức bộ QRS của điện tâm đồ nhưng chỉ đo ban ngày

- Năm 1964: Sir George Pickering ghi được huyết áp giảm trong khi ngủ và sựthay đổi thất thường của huyết áp trong chu kỳ 24 giờ

- Cùng thời đó Richardson cải tiến máy của Hinman thành máy có hai băng đeo tay

1.6.2 Giá trị của phương pháp đo huyết áp lưu động (Holter huyết áp)

- Holter huyết áp là theo dõi huyết áp lưu động (ABPM = ambulaory bloodpressure monitoring) Đó là máy đo huyết áp tự động, theo dõi huyết áp liên tục24-48 giờ trong điều kiện nội, ngoại trú Ban ngày máy có thể đo mỗi 15-30 phút1lần và ban đêm mỗi 30 phút -1 giờ 1lần, trong điều kiện bệnh nhân ăn ngủ và sinhhoạt bình thường [7], [8]

- Nhờ số lần đo > 70 lần/ngày của ABPM mà bác sĩ biết được chính xác hơn huyết

áp của bệnh nhân và biết được thời điểm nào huyết áp lên cao hoặc có tụt huyết ápkhông để điều chỉnh huyết áp cho hợp lý Đo huyết áp 24giờ hoặc 48 giờ có nhữnggiá trị chủ yếu sau:

+ Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng

+ Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát

+ Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng huyết áp

+ Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp thai kỳ

+ Theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ trong điều kiện bình thường và bệnh lý [10],[4], [8]

Bảng 1.1 Đánh giá huyết áp ban ngày, ban đêm và 24 giờ (Pickering TG)

Phân loại Thời gian Tối ưu Bình thường Không bình thường

1.6.3 Cấu tạo của máy Holter huyết áp

- Bao hơi và dây dẫn

- Máy ABPM nối với bao hơi qua dây dẫn

- Các phụ kiện tiêu chuẩn: bao da, dây đeo, giao diện quang học, pin, phần mềmcho windows

1.6.4 Nguyên tắc hoạt động của máy Holter huyết áp

- Bao hơi được tự động bơm và xả theo một chương trình đã được nạp sẵn vàomáy

- Việc xả hơi khỏi băng cuốn được thực hiện nhờ van xả từng nấc, đảm bảo sự tiệnlợi cho bệnh nhân và sự chính xác cho các lần đo

- Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch Korotkoff được khuyếch đại nhờmột microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp ở các lần đo được nạp trên

băng từ Sau khi được kiểm tra, các dữ liệu được chuyển từ thiết bị đến máy tínhnhanh chóng qua kết nối cáp quang với bất kỳ cổng USB tiêu chuẩn các ABPM cóthể kết nối đến bất kỳ máy tính nào Phần mền tự động phân tích chi tiết các giá trịhuyết áp, với cả bằng đồ họa và bảng giải thích đầy đủ kết quả kiểm tra Trình bày

và báo cáo chức năng dễ hiểu và toàn diện nhất

1.6.5 Theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp trong lâm sàng

Theo dõi huyết áp 24-48 giờ hoặc 72 giờ ngày nay đã trở thành một công cụ

có giá trị Đã có nhiều cải tiến về trang bị máy nhỏ gọn, ít ồn hơn, bệnh nhân dễchấp nhận và có độ tin cậy cao hơn

Sự biến đổi của huyết áp trong 24-48 giờ đã được nhận ra trong nhiều năm qua vàviệc phân loại người có huyết áp bình thường hay tăng huyết áp là trên cơ sở đohuyết áp ở bất kỳ thời điểm nào trong 24 giờ, thường vào thời điểm nhất định trongngày Đo huyết áp liên tục có thể giúp gián biệt được 2 trạng thái có trũng (Dipper)

và không có trũng (Non-dipper) của huyết áp, đo huyết áp liên tục còn cho phépghi lại diễn biến tần số mạch 24 giờ, qua đó cung cấp những thông tin quan trọngliên quan đến bệnh lý tim mạch Trên nhiều mặt, với cách đo huyết áp thôngthường chỉ cho ta là hình ảnh tĩnh, hình ảnh ghi nhanh tại một thời điểm riêng biệtcủa huyết áp Trái lại, việc theo dõi huyết áp 24-48 giờ đã được ghi nhận cả sự biếnđổi của huyết áp xảy ra trong suốt ngày và đêm Như vậy sẽ có hai cách giải thíchkhác nhau đáng kể về mức huyết áp, nguy cơ tim mạch và sự đánh giá đáp ứngđiều trị tùy thuộc vào giá trị của huyết áp tại thời điểm đo [4], [9], [10]

Người bình thường nhịp huyết áp 24 giờ thay đổi ban ngày cao hơn ban đêm, sau 6giờ sáng thì huyết áp nhanh chóng tăng cho đến giữa trưa sau đó giảm chút ít rồilại tăng lên từ 15 giờ cho đến 18 giờ và sau đó giảm dần và thấp nhất vào lúc 3-4giờ sáng, nhưng ở người THA thì không có hình ảnh này Điều đáng chú ý là thờiđiểm thức dậy khi người ta chuyển từ trạng thái nghỉ ngơi sang trạng thái thức tỉnh

và hoạt động sinh lý cần cho hoạt động ban ngày tốc độ tăng huyết áp lớn, sự gia

tăng đột ngột của huyết áp vào buổi sáng lúc thức dậy và duy trì ở mức độ caotrong thời gian từ 6-11 giờ sáng có liên quan đến suất độ cao của biến chứng timmạch như: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, đột tử do tim, thiếu máu cơ tim Giá trịhuyết áp bình thường đo bằng ABPM được đề nghị bởi JNC-VI là <135/85 mmHgkhi bệnh nhân thức và <120/75 mmHg khi bệnh nhân ngủ [9] Vọt huyết áp sángsớm là khi HATT và HATTr tăng lên ít nhất 20/15 mmHg tính từ huyết áp thấpnhất trong quá trình ngủ đến trung bình 2 giờ đầu tiên sau khi tỉnh giấc, vọt huyết

áp sáng sớm thường có liên quan đến các biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim,đột quỵ não [17] Dạng huyết áp giảm xuống ban đêm bình thường (Dipper) khigiảm 10-20% huyết áp trung bình ban đêm so với huyết áp trung bình ban ngày.Một số trường hợp với huyết áp ban đêm vẫn như huyết áp ban ngày (Non-dipper)thường gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận, suy thận, THA người già, giai đoạnhuyết áp tăng nhanh hoặc tăng huyết áp ác tính [7]

Hình 1.3 Dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp

Non-dipper khi huyết áp trung bình ban đêm so với ban ngày ít hơn 10% Đây làmột dấu hiệu tiên lượng bệnh tim mạch, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh tim mạch ở nhómnon-dipper cao hơn nhóm dipper [7]