Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ hmông tỉnh sơn la (tt)

Để có bằng chứng cho lựa chọn các giải pháp can thiệp cụ thể, phù hợp và toàn diện hơn nhằm cải thiện về LMAT cho dân tộc H’mông, chúng tôi tiến hành đề tài: Thực trạng và hiệu quả can t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -

VŨ VĂN HOÀN

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH LÀM MẸ AN TOÀN CHO PHỤ NỮ H’MÔNG

Công trình được hoàn thành tại:

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Thanh Hương

2 PGS TS Lưu Thị Hồng

Phản biện 1: PGS.TS Đặng Văn Vững

Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: TS Nguyễn Duy Khê

Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em

Phản biện 3: PGS.TS Lã Ngọc Quang

Trường Đại học Y tế công cộng

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Viện,

Tổ chức tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Vào hồi 8 giờ 30, ngày 5 tháng 2 năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTS Chăm sóc trước sinh

CSKS Chăm sóc khi sinh

CSSS Chăm sóc sau sinh

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

HQCT Hiệu quả can thiệp

KAP Kiến thức, thái độ, thực hành

MỞ ĐẦU

Vấn đề làm mẹ an toàn (LMAT) tại Việt Nam đã cải thiện đáng kể nhưng vẫn còn nhiều khó khăn, đặc biệt ở vùng dân tộc thiểu số (DTTS) Trong số các DTTS, dân tộc H’mông là cộng đồng có chỉ số về LMAT kém nhất So với các DTTS khác, tỷ

lệ phụ nữ H'mông không đi khám thai cao gấp 2,2 lần (63,5%

so với 29,1%), tỷ lệ sinh con tại nhà cao nhất và gấp 2,1 lần (36,3% so với 77,4%); tỷ số tử vong mẹ (MMR) cao hơn 7,5 lần nhóm Kinh, Tày; tỷ suất tử vong sơ sinh cao nhất trong các DTTS và cao gấp 3,6 lần so với dân tộc Kinh Thực trạng này cho thấy, dân tộc H'mông cần được quan tâm đặc biệt trong tăng cường về LMAT

Tuy nhiên, các thông tin về tình hình LMAT của dân tộc H’mông hiện nay còn rất hạn chế Để có bằng chứng cho lựa chọn các giải pháp can thiệp cụ thể, phù hợp và toàn diện hơn nhằm cải thiện về LMAT cho dân tộc H’mông, chúng tôi tiến

hành đề tài: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’mông tỉnh Sơn La

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn của phụ nữ H’mông 15–49 tuổi tại 4 xã của tỉnh Sơn La năm 2014

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn của phụ nữ H’mông 15–49 tuổi tại 4

xã của tỉnh Sơn La

3 Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’mông 15–49 tuổi tại 2

xã huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La, 2014-2015

NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ KHOA HỌC VÀ GIÁ TRỊ

THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI

Đây là nghiên cứu can thiệp về LMAT đầu tiên tại Việt Nam dành riêng cho phụ nữ H’mông - một cộng đồng có các chỉ số LMAT kém nhất và ít được quan tâm tìm hiểu trên thế

giới và tại Việt Nam Nghiên cứu góp phần bổ sung số liệu cụ thể và toàn diện về thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành về LMAT, các yếu tố ảnh hưởng cũng như hiệu quả của các hoạt động can thiệp nâng cao kiến thức, cải thiện thái độ và thực hành về LMAT cho phụ nữ H’mông trong độ tuổi sinh đẻ Nghiên cứu cũng đã thử nghiệm và chứng minh tính hiệu quả về cách tiếp cận từ văn hóa tộc người trong xây dựng các giải pháp can thiệp tăng cường LMAT tại cộng đồng dân tộc thiểu số như: Ứng dụng các giá trị tích cực của tập tục, văn hóa của dân tộc H’mông như vai trò của trưởng họ, lãnh đạo cộng đồng, của người nam giới trong gia đình trong xây dựng các giải pháp can thiệp về huy động sự tham gia của chính quyền, cộng đồng trong truyền thông, vận động thực hiện các quy định

về LMAT; Đào tạo và sử dụng đội ngũ cô đỡ thôn bản để khắc phục các rào cản về ngôn ngữ, giới, văn hóa, tập tục và địa lý trong cung cấp dịch vụ LMAT tại địa bàn Các giải pháp can thiệp này góp phần cải thiện rõ rệt kiến thức, thái độ, thực hành LMAT của phụ nữ H’mông Các giải pháp của can thiệp không chỉ minh chứng cho sự phù hợp về văn hóa mà còn chỉ ra một hướng thúc đẩy sự bình đẳng giới tại cộng đồng vốn nổi tiếng

về sự hà khắc của chế độ phụ quyền tại Việt Nam

Nghiên cứu sử dụng thiết kế đánh giá trước-sau có nhóm chứng nên đã cung cấp bằng chứng có tính thuyết phục về hiệu quả can thiệp so với các nghiên cứu với thiết kế cắt ngang đơn thuần hoặc nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng

Nghiên cứu cũng đã xây dựng và chuẩn hóa thang đo thái

độ về LMAT đối với phụ nữ H’mông; cung cấp 3 thang đo thái

độ về CSTS, CSKS và CSSS đã được chuẩn hóa để sử dụng trong các nghiên cứu tương tự tiếp theo

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 148 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục, có 35 bảng, 12 hình, sơ đồ, biểu đồ Mở đầu 2 trang Tổng quan 38 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang; kết quả nghiên cứu 42 trang; bàn luận 42 trang; kết luận 2 trang

và khuyến nghị 1 trang

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về Làm mẹ an toàn

1.1.1 Tình hình tử vong mẹ

Làm mẹ an toàn đã được định nghĩa là tất cả các phụ nữ đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ

Trong giai đoạn 1990-2015 trung bình MMR toàn cầu giảm được 44% nhưng MMR trên toàn cầu vẫn ở mức cao (216), chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển và các khu vực khó khăn, DTTS Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong mẹ chiếm tới gần 73% số ca tử vong mẹ (TVM) trên toàn cầu Tại Việt Nam, MMR năm 2015 là 54 và giảm được 61,2% trong giai đoạn 1990-2015; tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn trong giảm TVM ở khu vực miền núi (KVMN) và DTTS Trong các nghiên cứu (NC) năm 2000-2014, MMR của DTTS luôn cao hơn dân tộc Kinh gấp nhiều lần, trong đó, dân tộc H'mông thuộc nhóm cao nhất

1.1.2 Tình hình tử vong sơ sinh

Sức khỏe của bà mẹ liên quan trực tiếp tới sức khỏe của trẻ

sơ sinh Tỷ suất tử vong sơ sinh trong giai đoạn 1990-2015 giảm 47% và đạt 19/1000 trẻ đẻ sống, trong đó, các nước đang phát triển cao gấp 7 lần so với các nước phát triển và giảm chậm Các nguyên nhân như sinh non, ngạt thở và nhiễm trùng

là 3 nhóm bệnh gây ra 86% số ca tử vong sơ sinh trên toàn cầu

Tỷ suất tử vong sơ sinh của Việt Nam giảm từ 24 năm 1990 xuống còn 11 năm 2015, khác biệt giữa các khu vực, trong đó, cao nhất ở các KVMN, DTTS và nhóm nghèo Trong số các DTTS, dân tộc H'mông có tỷ suất TVSS cao nhất

1.2 Kiến thức, thái độ và thực hành về làm mẹ an toàn

Các NC trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy, kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh (CSTS), chăm sóc khi sinh (CSKS) và chăm sóc sau sinh (CSSS) đã được cải thiện trong những năm qua nhưng không đều Trong đó, một tỷ lệ đáng kể phụ nữ không nhận thức được tầm quan trọng của việc CSTS, CSKS và CSSS, không biết các dấu hiệu nguy hiểm

(DHNH); có nhận thức, thái độ tiêu cực về các dịch vụ y tế (DVYT); không sử dụng dịch vụ LMAT Nhóm này tập trung ở KVNT, DTTS, nhóm nghèo, học vấn thấp Tại Việt Nam, thông tin cho thấy, phụ nữ H’mông là nhóm có kiến thức, thái

nữ, sự hỗ trợ của chồng và gia đình, khả năng kinh tế của gia đình; các yếu tố tập tục, tín ngưỡng, tôn giáo của cộng đồng, các thiết chế truyền thống - dòng họ và làng; 3) các yếu tố từ hệ thống y tế: Sự sẵn có và khả năng tiếp cận về địa lý, chất lượng dịch vụ và thời gian phục vụ, các yếu tố về ngôn ngữ và văn hóa trong cung cấp dịch vụ Vì vậy, việc tìm hiểu đầy đủ yếu tố liên quan là cơ sở quan trọng để giải quyết các vấn đề về LMAT một cách phù hợp nhất trong điều kiện của cộng đồng

1.4 Các can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn

1.4.1 Các chương trình can thiệp tăng cường làm mẹ

an toàn cấp độ cộng đồng

Các can thiệp cấp độ cộng đồng tiếp cận trực tiếp tới môi trường sống của phụ nữ và những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp tới họ, bao gồm: 1) Nâng cao nhận thức về LMAT; 2) Huy động sự tham gia hỗ trợ của các thành viên gia đình; 3) Đào tạo bà đỡ dân gian; 4) Hỗ trợ cấp cứu tại cộng đồng; 5) Chương trình hỗn hợp theo dạng gói gồm nhiều nội dung can thiệp khác nhau Thông tin cho thấy, nhiều chương trình can thiệp đã có kết quả tích cực, trong đó những chương trình hỗn hợp tiếp cận dựa trên văn hóa để khắc phục các rào cản, cải thiện dịch vụ LMAT phù hợp với bối cảnh cộng đồng được đánh gia cao ở nhiều quốc gia cũng như tại Việt Nam

1.4.2 Các can thiệp thay đổi kiến thức, thái độ, hành vi

về làm mẹ an toàn cho dân tộc H'mông

Hiện nay, rất ít các NC can thiệp về tăng cường LMAT cho dân tộc H'mông có đánh giá kết quả và công bố Chúng tôi chỉ tìm thấy 1 NC can thiệp về LMAT đối với phụ nữ H'mông tại

Mỹ về khắc phục rào cản tập tục, ngôn ngữ trong sử dụng DVYT Tại Việt Nam, đã triển khai nhiều dự án tăng cường LMAT trên toàn quốc, tuy nhiên, chưa có chương trình can thiệp nào được thiết kế riêng cho dân tộc H'mông

Khung lý thuyết:

Hình 1.1: Khung lý thuyết

Nguồn: An Ecological Perspective on Health Promotion

Programs [Error! Reference source not found.]; Violence-a

lý, dịch vụ y tế, giáo dục, …

GIA ĐÌNH Chồng (học vấn, nghề, … Thành viên gia đình khác Điều kiện kinh tế

CÁ NHÂN Học vấn, nghề, tiếng phổ thông, …

KAP LÀM MẸ AN TOÀN

global public health problem, in World Report on Violence and Health, WHO

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Nhóm phụ nữ H’mông: phụ nữ H'mông 15-49 tuổi (sinh

từ năm 1965 đến 1999, chưa lập gia đình và đã lập gia đình) tại

04 xã NC thuộc huyện Thuận Châu và huyện Mường La, tỉnh Sơn La

* Nhóm ĐTNC khác tham gia NC định tính: chồng của phụ

nữ H’mông 15-49 tuổi, trưởng bản, bí thư chi bộ bản, trưởng

họ, già làng, người có uy tín trong bản, bà đỡ dân gian; đại diện Đảng ủy, UBND, HĐND, các đoàn thể xã, cán bộ của TYT xã,

cô đỡ thôn bản (CĐTB), y tế thôn bản (YTTB; người H’mông đang công tác tại các cơ quan chính quyền huyện Thuận Châu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tiến hành tại 04 xã của tỉnh Sơn La: xã Co Tòng và Pá Lông thuộc huyện Thuận Châu là địa bàn can thiệp; xã Chiềng

Ân và Chiềng Công thuộc huyện Mường La là địa bàn chứng

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn 2014-2015

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng, đánh giá trước-sau có nhóm chứng Gồm 3 giai đoạn:

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

[1] Đánh giá Trước can thiệp

Tháng 4/2014

[3] Đánh giá Sau can thiệp

Tháng 4/2015

Nhóm chứng

xã Chiềng Ân và xã Chiềng

Công huyện Mường La

- Giai đoạn 1: Đánh giá TCT được thực hiện vào tháng 4/2014 tại 4 xã

- Giai đoạn 2: Can thiệp 12 tháng tại NCT tại 2 xã can thiệp

- Giai đoạn 3: Đánh giá SCT được thực hiện vào tháng 4/2015 tại 4 xã

2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 quần thể

cho 2 xã can thiệp

2 2 1

2 2 2 1 1 1 1

)(

)1()1()

1(2

P P

P P P P Z P P Z

- n: Cỡ mẫu cần thiết cho NC định lượng ở nhóm can thiệp

- 1-α: Hệ số tin cậy = 95% với α = 5%;

Cách chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

2.5.2 Chọn mẫu nghiên cứu định tính

* TCT: Thảo luận nhóm 24 cuộc với các nhóm đối tượng tại 4 xã NC: phụ nữ H’mông 15-49 tuổi, chồng của họ, trưởng bản và người có uy tín trong cộng đồng, bà đỡ dân gian, chính quyền xã, TYT; phỏng vấn sâu một số người H’mông đang công tác trong các cơ quan chính quyền tuyến huyện

* SCT: Thảo luận nhóm 20 cuộc với các nhóm đối tượng: phụ nữ H’mông 15-49 tuổi và chồng của họ, trưởng bản và người có uy tín trong cộng đồng, chính quyền xã, trạm y tế

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bao gồm các nhóm biến: Nhóm biến thông tin chung và các nhóm biến về kiến thức, thái độ, thực hành CSTS, CSKS

và CSSS

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng một số biến tổ hợp để đánh giá về mức

độ nhận thức, thái độ, thực hành về LMAT của ĐTNC được tổng hợp từ điểm của các câu hỏi đơn lẻ của các phần kiến thức, thái độ, thực hành CSTS, CSKS, CSSS của ĐTNC Phương pháp tham vấn các chuyên gia về LMAT được sử dụng trong tính điểm kiến thức, thực hành CSTS, CSKS, CSSS

2.8 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu định lượng: Sử dụng phiếu hỏi có

cấu trúc để phỏng vấn trực tiếp ĐTNC

Công cụ thu thập số liệu định tính: Sử dụng các bản hướng

dẫn thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu được chuẩn bị sẵn

Thử nghiệm bộ công cụ: Bộ công cụ thu thập số liệu được

thử nghiệm và hiệu chỉnh lại trước khi điều tra chính thức Ba thang đo thái độ CSTS, CSKS, CSSS được kiểm định nhằm đảm bảo tính giá trị và độ tin cậy

2.9 Phương pháp thu thập số liệu

Điều tra viên và giám sát viên: điều tra viên là các nữ giáo

viên người H’mông và dân tộc khác nhưng thành thạo tiếng H’mông được lựa chọn từ các trường học trên địa bàn để phỏng vấn trực tiếp ĐTNC tại cộng đồng Mỗi huyện có 7 giám sát viên từ các tuyến Các điều tra viên, giám sát viên đều được tập huấn về phiếu hỏi, kỹ năng điều tra, giám sát tại cộng đồng

Điều tra viên trong NC định tính: Nghiên cứu sinh trực tiếp

thực hiện; tại tuyến xã có sự hỗ trợ phiên dịch người H’mông

2.10 Các hoạt động can thiệp

Các hoạt động can thiệp được triển khai tại 2 xã can thiệp trong 12 tháng với nhóm đối tượng đích là phụ nữ H'mông 15-

49 tuổi của 2 xã Nghiên cứu sử dụng các thông tin từ tổng quan tài liệu, kết quả điều tra TCT làm cơ sở cho xây dựng chương trình can thiệp tăng cường LMAT phù hợp với cộng đồng Bao gồm các nhóm giải pháp:

1) Tăng cường sự tham gia của chính quyền và cộng đồng; 2) Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ LMAT tại địa bàn: đào tạo CĐTB, bổ sung nữ cán bộ H'mông cho TYT; 3) Tập huấn nâng cao năng lực cho các bên liên quan; 4) Tổ chức các hoạt động truyền thông tăng cường LMAT tại cộng đồng

2.11 Phân tích số liệu

* Số liệu định lượng: Phần mềm SPSS 18.0 được sử dụng

để phân tích thống kê mô tả và đa biến; sử dụng phân tích nhân

tố khám phá (EFA) và phân tích thành tố chính (PCA) để đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của thang đo thái độ

Hiệu quả can thiệp (HQCT) được phân tích qua công thức:

* Số liệu định tính: Thông tin được tổng hợp và phân tích

theo chủ đề, trích dẫn phục vụ cho mục tiêu của nghiên cứu

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu

Tuân thủ các quy định về đạo đức NC được Hội đồng Đạo đức NC của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Đã có 1021 ĐTNC tham gia trả lời phiếu hỏi tại các điều tra TCT (509) và SCT (512), trong đó có 511 ở NCT và 510 ở NKCT Đa số ĐTNC có trình độ dân trí thấp: khoảng 60% mù chữ, 90% làm nương rẫy, khoảng 10% thành thạo tiếng phổ thông; 50% thuộc hộ nghèo Khoảng 90% ĐTNC đã kết hôn

Có sự khác biệt giữa NCT và NKCT ở TCT và SCT nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.2 Kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh

3.2.1 Chăm sóc trước sinh

Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSTS trên trung bình chỉ là 38,3% ở NCT và 37,9% ở NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSTS trên trung bình là 28,1% ở NCT và 36,0% ở NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSTS trên trung bình là 35,8% ở NCT và 37,8% ở NKCT (p>0,05)

3.2.2 Chăm sóc khi sinh

Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSKS trên trung bình là 37,8% ở NCT và 32,8% ở NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSKS trên trung bình là 30,5% ở NCT và 38,3%

ở NKCT (p>0,05) Có 91,4% sinh con tại nhà trong lần sinh gần nhất; 9,6% sinh con tại nhà có NVYT đỡ Có nhiều lý do giải thích cho việc người H’mông muốn đẻ tại nhà như: ngại đi

xa và đường đi khó khăn, thấy không cần đi đến CSYT, ngại CBYT là nam giới, đẻ ở CSYT bất tiện vì không có bếp lửa để đun nấu và sưởi ấm, … Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSKS trên trung bình là 34,3% ở NCT và 28,5% ở NKCT (p>0,05)

3.2.3 Chăm sóc sau sinh

Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSSS trên trung bình là 31,3% ở NCT và 34,8% ở NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSSS trên trung bình chỉ đạt 33,2% ở NCT và 36,0% ở NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSSS trên trung bình là 40,4% ở NCT và 40,6% ở NKCT