Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , xét nghiệm một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp vàng da tăng BILI RUBIN gián tiếp ở trẻ sơ sinh

CAC CHU VIET TAT Bilirubin gián tiếp Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp Bilirubin tự do Bất đồng nhóm máu mẹ con Công thức mấu - tiểu cầu Coombs trực tiếp Coombs gián tiếp Glucose 6

BENH VIEN NHI TRUNG UGNG

-m-

BÁO CÁO NGHIỆM THU CẤP BỘ

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

Tên đề tài :

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM,

MOT SO YEU TO LIEN QUAN VA BIEN PHAP CAN THIEP |

VANG DA TANG BILIRUBIN GIAN TIEP © TRE SO SINH

Cơ quan quản lý đềtài : Bộ Y tế

Cơ quan chủ trì dé tai : BỆNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG

Chủ nhiệm đề tài : TS Khu Thị Khánh Dung

HÀ NỘI : 11/2006

1.3 Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của bilirubin 6

1.4.Các nguyên nhân gây vàng đa tăng bilirubin ỚỐT ở trẻ sơ sinh 9

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15

3.1.Một số đặc điểm lâm sàng của vàng đa tăng bilrubin GT ở trẻsơsinh — 24

Chương 5 Kết luận 62

CAC CHU VIET TAT

Bilirubin gián tiếp Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp Bilirubin tự do Bất đồng nhóm máu mẹ con Công thức mấu - tiểu cầu Coombs trực tiếp

Coombs gián tiếp Glucose 6 phosphat dehydrogynase Hồng cầu

hemoglobin Hồng cầu lưới Hiệu giá kháng thể Kháng thể

Không bất đồng nhóm máu mẹ con Miễn dịch

Trương lực cơ Vàng nhân não

DAT VAN DE

Vàng đa tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thường gặp ở trẻ sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống [24] Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý Vàng da sơ sinh được xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tương ứng với nồng độ bilirubin TP = 12,9 mg% Biéu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], (43],[44],[54]

Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới sinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng Vàng da cũng chính là một nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12]

Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non{ 10]

Ở Viện Nhi trung ương năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng đa tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thương thần kinh gặp 61,2% [4] Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố

Hồ Chí Minh, vàng nhân não có xu hướng tăng dần, nam 1995 gặp 147 trường

hợp, năm 1996 có 158 trường hợp, năm 1997 là 238 trường hợp [12]

Vàng da sơ sinh tuy thường gặp nhưng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng

da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trường hợp phát hiện quá muộn điều này không chí xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còn gặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh

Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang giai đoạn vàng da nhân thường xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong

Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng đa

sơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, chưa có sự phối hợp chặt chế giữa các nhà sản khoa và nhi khoa, chưa có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy

cơ cao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các trường hợp vàng da bệnh lý Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh chưa được chú trọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thường ở một

SỐ nơi

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, trong đó gặp khoảng 30% do BDNM mẹ - con còn rất nhiều các trường hợp căn nguyên vẫn chưa có điều kiện xác định được

Các nghiên cứu về vàng đa ở nước ta cũng đã được đề cập chủ yếu về lĩnh vực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhân cũng như một số yếu tố liên quan đến vàng da

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh” với 2 mục tiêu như sau:

1 Nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trể sơ sinh

2.Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhỉ Trung ương

CHUONG 1 TONG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trường hợp vàng da sơ sinh từ rất sớm Ngay từ thế kỷ thứ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được tìm thấy trong các số liệu của y văn thế giới ở thế ký 19, vàng đa đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan đân xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại Hiện tượng này

là cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [55]

Chẩn đoán xác định bằng cách định lượng bilirubin máu Theo nghiên cứu của các tác giả người Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ sinh bình thường 14 1,4-1,9 mg/dL [44]

CPP (Collaborative Perinatal Project) nghién ctfu trén 35000 tré tir nim 1959-1966 vào thời điểm 48h tuổi, 95% những trẻ đủ tháng lúc mới sinh có nồng độ bilirubin không vượt quá 12,9mg/dL, chiếm 6,2% ở người da trắng; 4,5% trẻ da đen có bilirubin máu > 13mg/dL [44]

Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng trên 2500g, trước 3 ngày tuổi có 6% trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44]

Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen, 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên 13mg/dL [44]

Ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44)

Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế

độ ăn và các yếu tố khác

Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng như các biện pháp điều trị vàng da tăng

bilirubin GT 6 tré so sinh N6éng do bilirubin mdu bình thường ở người lớn là 0,3-1mg/dL ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vượt quá 1mg/dL, 8,2% không vượt quá 1,5mg/dL [44]

Nghiên cứu ở Việt nam

Tạ Anh Hoa, nghiên cứu tại Bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm

1976 cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da được thay máu đã có dấu hiệu VNN [8]

Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ương có 126 trẻ vàng da nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL

HH]

Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ương tỉ lệ vàng da khi nhập viện đã có dấu hiệu tổn thương não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trường hợp VNN không được thay máu là 63,8%-72,3% [2], [3], [5]

Năm 1995, Bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trường hợp VNN Năm 1996

là 158 trường hợp Năm 1997 là 238 trường hợp

Ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trường hợp, năm 1997 là 6 trường hợp [4] [12]

1.2 Dịch tễ học vàng da sơ sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân Mặt khác, người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ được mô tả trong bảng đưới đây [17], [44]

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu {5}, [34],

Đái đường Tăng huyết áp

thời kì thụ thai

Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kếm huyết thanh thấp

Phenobarbital Meperidine

Mẹ dùng thuốc Ga y tê tuy sống ae Chloral hydrate :

Promethazine Heroin Phenytoin

Antipyrine Rugu

Kida sinh Vỡ ối sớm Sah dng i

Cân nặng thấp

Đẻ non Giới nam Chậm kẹp rốn Bilirubin mau day rốn cao

Bu me Cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều

1.3 Sự hình thành, cấu trúc va dac tinh cia bilirubin

Cấu trúc bilirubin

Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Fe- protoporphyrin

(heme) Dưới xúc tác của enzym ( heme - oxygenase ) ở hệ liên võng nội mô, heme sẽ được chuyển thành carbon monoxide ( CO ) và biliverdin (cân bằng nhau về số lượng ) Biliverdin được bài tiết vào mật, dưới tác dụng của ênnzym NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin X œ sẽ được chuyển thành bilirubin GT có công thức hoá học là ZZ Dạng ZZ là dạng đặc trưng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào Chính vì lý do này, mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [12] [38], [39], [44]

Phân tử bilirubin không tan trong nước, dễ dàng tan trong mỡ, giống như các chất ưa lipide khác là rất khó được bài tiết nhưng có khả năng xuyên màng sinh học như màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dé đàng Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dưới hai dạng:

Bilirubin anion (bilirubin GT) phan 16n khi lưu hành trong máu được gắn với albumin máu

Bilirubin axit, được tạo thành khi toan máu, có xu hướng kết tụ và gắn lên mang té bao[18], [44], [66]

Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng Trong quá trình hấp phụ ánh sáng một sản phẩm mới được hình thành là lumirubin ( phụ thuộc vào cường độ ánh sáng), có cấu trúc như bilirubin nhưng khác nhau về tính chất lý hoá, nên chúng được bài tiết không qua chuyển hoá

và không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào Đây

là cơ sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [Š], [44]

Chuyển hoá bilirubin ở thai nhỉ

Bilirubin có thể xuất hiện trong nước ối từ tuần thứ 12 của thai kỳ, nhưng sẽ biến mất vào tuần thứ 36-37 Người ta quan sát thấy tăng bilirubin

GT trong nước ối và có thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhém mau me [44]

Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với œ- fetoprotein Ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả năng tiếp nhận bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế ennzym UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16 nhưng chưa được hoàn thiện Con đường bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai Bởi vì thực sự tất cả bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai

đi vào vòng tuần hoàn mẹ và được bài tiết nhờ gan mẹ Nồng độ bilirubin trung bình trong máu động mạch rốn là 5,1+1,8 mg/dL (86,6+31,2umol/l), trong tĩnh mạch rốn là 2,7+0,7mg/dL (45,6+12,6 pmol/l) Néng do bilirubin trong máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai Nồng do bilirubin máu mẹ trung bình là 0,5+0,16mg/dL (7,7+2,8 umol/l) Do đó, thai nhi hiếm khi vàng đa, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ của bilirubin không kết hợp Bilirubin kết hợp không đi qua được rau thai, và có thể tích luỹ trong huyết tương và các mô khác [44]

Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sự tạo thành bilirbin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối cùng của chuyển hod heme Gan 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin (Hb), cit 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin Khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác là myoglobin, cytochromes, catalase Quá trình này xảy ra là nhờ tác dụng của Enzym heme oxygenase Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme

enzym này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của bilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay vi 3-4 mg/kg/24h như ở người lớn)

< Glucuronosyl transferase Bilirubin glucuronide

< £# glucuronidase Bilirubin(ruot)

Stercobilin,Urobilinogen

Sơ đồ 1 3 Chuyén hoa bilirubin ở trẻ sơ sinh [5]

1.4 Các nguyên nhân gay vang da tang bilirubin GT 6 tré so sinh [45], [46],

[47]

° Tang tao bilirubin mau

- Bất đồng nhóm máu mẹ — con hé ABO, Rh, và phân nhóm khác

- Do bất thường về hình dạng hồng cầu

- Do thiếu enzym hồng cầu

+ Thiếu GốPD + Thiéu pyruvate kinase + Thiếu các enzym khác

- Mẹ đái tháo đường

© Gidm khd nang dao thai bilirubin

- Do bat thudng vé chuyén hoa

+ Bệnh vàng đa không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert type I, II

+ Bénh galactose huyét bam sinh

+ Bénh tyrosine huyét

+ Bénh tang methionine mau

- Thuéc va hormone

+ Suy giáp trạng bẩm sinh

+ Suy tuyến yên

- Giảm dần dưới 2mg/dL vào ngày thứ 5 - 7

- O tré đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non thì muộn hơn từ 15 - 20 ngày

.Vàng da bệnh lý

- Tiên sử: Trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố quanh để bất thường, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng thấp

- Lâm sàng : Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, hai sau sinh, tăng nhanh

-_ XN - Bilirubin máu cuống rốn > 4mg/dL hay bilirubin máu > 6mg/dL ở ngày thứ nhất sau sinh ; tăng nồng độ CO trong khí thở ra

Chẩn đoán vàng da bệnh lý không khó chủ yếu dựa vào :

-_ L§: Đánh giá mức độ vàng trên lâm sàng dựa vào phân vùng vàng da trên cơ thể của KRAMER (quá vùng 3 của Kramer), dựa vào XN nồng

độ bilirubin trong máu Nếu bilirubin máu > 13 mg/dL thì là vàng da bệnh lý

Tổn thương thần kinh do tang bilirubin GT

Schmorl (1904) đã mô tả 2 dạng não vàng ở trẻ chết vì vàng da: vàng lan toả tổ chức não hay khu trú vùng nhân xám não Các vùng não hay bị tổn thương do bilirubin là: cầu nhạt, đưới đồi, tuyến yên, sừng Ammon, vùng lưới chất xám, nhân dây thần kinh sọ, chất tạo cầu lưới, nhân lục, nhân bên tuỷ, tiểu não, nhân răng, nhân trần trên của não thất IV, tế bào Purkinje, tuý sống

[14], [44], [54], [68]

Các nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương chủ yếu của não bị nhuộm

vàng là hoại tử, mất neuron, tăng sinh thân kinh đệm Tuy nhiên cũng có một

số vùng não mặc dù hay phát hiện có tổn thương hoại tử nhưng ít khi bị nhuộm vàng như: hạch nền, thân não, củ dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh thính giác, đặc biệt là ốc tai và củ não sau [15],[20], [27], [68]

Có sự tăng nhạy cảm của tế bào thần kinh đối với độc tính của bilirubin

ở một số vùng não khi ở đó hàng rào máu não bị tổn thương Một số nguyên nhân như thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, rối loạn điện giải, chấn thương, xuất huyết cũng làm tăng độ nhạy cảm của tế bào não trước độc tính của bilirubin Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu đại thể và vi thể tổ chức não của trẻ để non tử vong vì vàng da có kết hợp nhiều [66]

Theo thuyết “bilirubin gián tiếp” Wenberg (1991) [14], [44], [66], [67]

Bilirubin ngoai té bao

Bihirubin tiếp tục gắn lên màng Bilrubin axit kết tụ và gắn

phospholipid của tỉ lạp thể, thể lưới lên màng tế bào thần kinh

Một số yếu tố có thể gay tổn thương não là [26],[44],[44},[55], [66], [67], [68]:

e Tang phức hợp bilirubin anion — albumin ( bilirubin GT)

® Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài

¢ Mat khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do

e pH máu thấp

e_ Giảm lượng albumin dy trit trong mau

e Tổn thương hàng rào máu não

e_ Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin

e_ Nồng độ bilirubin GT, bilirubin tự do

Molison và Cutbush đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin gián tiếp máu với tỉ lệ trẻ bị tổn thương não do vàng da tan méu[44], sự tăng bilirubin gián tiếp hay giảm lượng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất thường trong đáp ứng thính lực não Điều này cho phép lý giải vì saoVNN có thể xảy ra ngay cả khi bilirubin TP tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có bệnh kèm theo Các bệnh lý này ảnh hưởng xấu đến khả năng gắn albumin với bilirubin

Vai trò của bilirubin tự do trong VNN được nhấn mạnh trong nghiên cứu của Nakamura (1992){49]: với trẻ thấp cân ngay ca khi bilirubin tu do 0,8 mg/dL, độ nhạy cảm với tổn thương não là 100%, độ đặc hiệu là 96% Trong khi đó, nồng độ bilirubin TP 11mg/dL độ nhạy cảm của não là 80%, độ

đặc hiệu là 64%

Nồng độ bilirubin tự do tỉ lệ nghịch với albumin máu dự trữ biểu hiện bằng công thức : b= B/p + 7/k ( b là bilirubin tu do, B 1a bilirubin GT, p là albumin dự trữ) nhưng lại tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin TP [18] Trong trường hợp không thể định lượng được được bilirubin tự do, ta có thể sử dụng tỉ

số bilirubin TP/ albumin TP (B/A) như một tham số tương đương (theo Ahiford 1994) [20]

Nông độ albumin máu

Albumin là protein vận chuyển bilirubin tới gan để chuyển hoá, phức hợp bilirubin — albumin có trọng lượng phân tử lớn nên chúng không thể ngấm

qua hàng rào máu não khi chưa bị tổn thương {44], [71] Khá năng gắn của albumin phụ thuộc vào hai yếu tố chính: khả năng hấp dẫn của albumin và sự

có mặt của các chất gắn cạnh tranh trong máu So với người lớn, lượng albumin dự trữ của trẻ sơ sinh, trẻ bệnh (đặc biệt khi có tổn thương gan do virus) thường rất thấp, khoảng 115-230 mmol/1 (so với 535 mmol/1 của người lớn) Khả năng gắn của huyết tương hay lượng albumin dự trữ sẽ tăng ở trẻ

vàng da, nếu được thay máu [25], [26], [37], [61], [62], [63], [64]

Trẻ sơ sinh đủ tháng, khoẻ mạnh thì bilirubin máu tăng Immol/l, albumin dự trữ chỉ giảm 0,2mmol/I Chính vì vậy mà trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh có thể không bị ảnh hưởng gì khi bilirubin máu tăng tới 20-25mmol/1

Năm 1985, Yeung (Trung Quốc) :152 trường hợp [65], [69]

Năm 1992, Labrun (Pháp) :3 trường hợp [41]

Năm 1995, Maisel (Mỹ) : 22 trường hợp [44]

Nam 1997, Stanley (New Zealand) :1 trường hợp [60]

Năm 2001, Ebbesen (Đan Mạch) :6 trường hợp [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian từ 8/2003 đến 8/2005

2.2 Đối tượng

Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng đa tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian từ 8/2003 đến 8/2005

- _ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ L§: da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng

+ XN: nồng độ bilirubin TP trong máu tăng trong đó chủ yếu là tăng bilirubin GT trên mức bình thường (dựa theo tuổi thai và ngày tuổi

của bệnh nhân ) + Vàng da trên lâm sàng : đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng

cơ thể của Kramer Bảng 2.1 Phân vùng vàng da cua Kramer (1969) [2][4][15][18]

Vùng 4

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, mô tả phân tích

Cỡ mẫu nghiên cứu :

Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cho một tỷ lệ trong quần thể

pxq n=2 yan

8 trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu

p B tý lệ mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( ước tính 50% = 0,05 )

q là tỷ lệ không mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( q=1-p )

ð độ chính xác mong muốn là 3% (0,03 )

Với ơ là 95% độ tin cậy

Theo công thức trên n = 555

Cách chọn đối tượng nghiên cứu ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lượng mẫu Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập 615 bệnh nhân Như vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn để cho được kết quả nghiên cứu tin cậy

Các bước tiến hành

Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tượng nghiên cứu sẽ được các bác sỹ khoa sơ sinh và học viên sau đại học khám và ghi nhận đầy đủ về mặt tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cũng như các chỉ tiết liên quan

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀNG DA TRÊN LÂM SÀNG :

Xác định vùng da cơ thể bị vàng bằng quan sát màu sắc da dưới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân ( theo tiêu chuẩn phân vùng vàng da cia Kramer (1969) : 5 vùng )

- Đánh giá tình trạng tình thần kinh thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độ tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thường Chú ý đến các biểu hiện của vàng da nhân:

Cơn ngừng thở >20giây, Sốt >37,5 độ

-_ Đánh giá hoạt động của các cơ quan bộ phận khác để xác định bệnh kèm theo như:

Test Coombs

HGKT Dung li khang thé

- Các xét nghiệm này được thực hiện tại khoa huyết học và khoa sinh hoá Bệnh viện Nhi trung ương

TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ CHIẾU ĐÈN, THAY MÁU DỰA THEO TIÊU

CHUAN CUA AAP 2002 ( HOI NHI KHOA HOA KY)

1 Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ đủ tháng

Img /dL = 17 micromol/L

Bilirubin toan phan mg/dL (micromol/L)

Thay máu | Thay máu +

25-48 2 12 (210) 2 15 (260) > 20(340) 2 25(430) 49-72 > 15 (260) > 18 (310) 2 20 (340) > 30 (510)

>72 > 17 (290) > 20 (340) 2 25(430) > 30(510)

2 Chỉ định chiếu đèn đối với trể để non có một số điểm khác biệt so với trẻ lớn do trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ tổn thương não hơn như albumin trong máu thấp hơn trẻ đủ tháng và hàng rào máu não chưa trưởng thành

17micromol/L = Img/dL

Bilirubin TP ((micromol/L)

<24giờ Nguy cơcao | Nguy cơ cao : >70umol/I | >85umol/1

>70pmol/l Nguyên nhan khac >70umol/l

Loại đèn chiếu sử dụng trong nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng đèn chiếu ánh sáng xanh nước biển bước sóng 425 nm-475 nm Bóng đèn chuyên dùng để điều trị vàng da của hãng Philip

Kỹ thuật chiếu đèn:

Loại đèn chọn để chiếu vàng da cần đảm bảo đạt hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân Mật độ ánh sáng là 5micro W/cm” với bước sóng 425- 475nm Theo kinh nghiệm điều trị khoảng 3 tháng cần phải thay bóng đèn để đảm bảo mật dộ ánh sáng như trên trong điều trị

Khoảng cách giữa đèn và bệnh nhân gần tới mức có thể được mà không gây bỏng cho bệnh nhân

Trẻ cần phải được nằm trần chỉ quấn một khố mỏng để da của bệnh nhân tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều càng tốt Thay đổi tư thế bệnh nhân 2 giờ một lần Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ

Phải che mắt cho bệnh nhân bằng miếng gạc màu tối để bảo vệ mắt Cân bệnh nhân hàng ngày Bổ xung thêm lượng dịch cho trẻ từ 10-20% nhiều hơn nhu cầu hàng ngày

Kiểm tra bilirubin trong máu 12-24 giờ/lần

DANH GIA KET QUA DIEU TRI DUA VAO BILIRUBIN TRONG MAU :

* Bilirubin trong mau duéi mite cé thé gay vang nhan nado Can kiểm tra lai Bilirubin sau 12-24 giờ ngừng chiếu đèn

* Kiém tra bilirubin máu ngay sau thay máu và tiếp tục cho chiếu đèn đến

khi đạt tiêu chuẩn ra khỏi đèn

Tiêu chuẩn ra khỏi đèn:

" C&ch sinh: thudng, sinh cặp, mổ

* Me cé6 ding thuéc kích thích sinh và các thuốc khác không? Mẹ bị bệnh đặc biệt là bệnh nhiễm trùng trước và trong khi đẻ, đái đường

¥ Tién sit gia đình: có trẻ bị vàng da thời kì sơ sinh, thai chết lưu

* Thời điểm xuất hiện vàng da:

= <24gi0,

= 24-72 gid,

" > 72gid

" Không rõ

v Tuổi nhập viện (giờ)

Phương pháp thu thập thông tin: dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng chương trình SPSS 11.5 trên máy vi tính để phân tích số liệu

Sử dụng phương pháp thống kê y học, test khi bình phương, test — student, tính X trung bình so sánh

CHUONG 3 KET QUA NGHIEN CUU

Trong thời gian từ 8/2004-8/2005 có 7017 bệnh nhân sơ sinh vào viện trong đó trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT chiếm tỷ lệ 21,26%

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 615 trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý

Bảng 1 : Phân loại nguyên nhân vàng da tăng biirubin gián tiếp bệnh lý

3.1 MOT SỐ ĐẶC DIEM LAM SANG CUA VANG DA TANG BILIRUBIN GT O TRE

<24 giờ 24 - 72 giờ >72 giờ

Biểu đồ 1 Tuổi xuất hiện vàng da

Phần lớn trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện vàng da từ 24-72h sau đẻ,

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không bất đồng ở thời điểm

này Tuy nhiên sự khác biệt về thời điểm xuất hiện vàng da ngay trong 24 giờ

đầu giữa nhóm bất đồng và nhóm không bất đồng nhóm máu thì thấy nhóm

bất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn

24

3.1.2 Phân bố vàng da theo cân nặng

Bảng 2 Phân bố bệnh nhân vàng da theo cân nặng

Bảng 3: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da

Tuổi trung bình

Bảng 4: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da so sánh với tuổi thai

Chung Bat déng Không BĐ

Biểu đồ 2 Phân bố trẻ vàng da theo giới tính Nhân xét: ở cả hai nhóm bệnh nhân chủ yếu là trẻ nam ( 410/615 trẻ); tỉ lệ nam/ nữ là 2:1 không khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không BĐNM

mẹ — con với p > 0,05

26

3.1.4 Mức độ vàng da

Ở trẻ sơ sinh vàng da xuất hiện trước tiên ở mặt rồi lan dần xuống thân, chân, tay tương ứng với nồng độ biirubin tăng dần được mô tả theo bảng Kramer (1969) [44], [55] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về mức độ vàng

đa được trình bày theo bảng sau:

Bảng 5: Phản bố vùng vang da theo Krammer

3.1.5 Các biểu hiện tổn thương não (n =153 )

Tổng số có 153 bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng tổn thương não

trong đó 100% có biểu hiện li bì, bú kém hoặc bỏ bú

28

Bảng 6: So sánh các triệu chứng tốn thương não

Bảng 7 Liên quan giữa các mức độ tăng bilrubin máu với các triệu chứng

tổn thương não

Nhan xét:

Các biểu hiện tổn thương não như l¡ bì, bú kém hoặc bỏ bú, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, sốt tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin tăng trong máu Mức độ tổn thương não càng nặng khi mức độ Bilirubin máu càng cao

3.2 DAC DIEM CAN LAM SANG

3.2.1 Thay đổi bilirubin mau theo timg thoi diém sau khi vao vién

Tại thời điểm Tụ ( lần lấy xét nghiệm bilirubin đầu tiên ) Nông độ trung bình

bilirubin GT của nhóm có BĐNM mẹ - con cao hơn nhóm không bất đồng nhóm máu mẹ con

Bảng 8: Thay đổi nồng độ blirubin máu theo nguyên nhân gây vàng đa (ở

lần lấy xét nghiệm đầu tiên)

tăng Bất đông nhóm máu | Không bất đồng nhóm

Nhân xét:

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa nhóm trẻ có và không

có bất đồng nhóm máu về mức độ tăng bilirubin gián tiếp

Nồng độ bilirubin trung bình ở nhóm bất đồng (438,1+156,9 mol/l) cao hon so với nhóm không bất đồng (308,2+121 umol/l)

3.2.2 Xét nghiệm Albumin máu

Bảng 9 : Albumin máu :

3.2.3 Các xét nghiệm thể hiện tan máu

Bảng 10: Mối liên quan giữa nồng độ Bủl và mức độ thiếu máu

Nhận xét:

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ thiếu máu giữa nhóm bất đồng và nhóm không bất đồng với p<0,05 Các nhóm có BĐNM mẹ - con déu tương đương với tình trạng thiếu máu và tăng HC lưới trên lâm sàng

Biểu đồ 5 : Mối tương quan giữa nông độ bilirubin máu và hemoglobin

chung của hai nhóm

33

Bảng 11: Mối liên quan giữa nồng độ BH và mức độ thiếu máu trong từng loại bất đồng nhóm máu

Bảng 12 Xét nghiệm Coombs truc tiép

.Xét nghiệm dung li khang thé

Xét nghiệm dung li KT nhằm tách KT mẹ gắn trên HC con để khẳng định tính đặc hiệu của KT mẹ gắn trên HC con Xét nghiệm này chỉ thực hiện

ở các trường hợp bất đồng nhóm máu mẹ — con hệ ABO

Bảng 13 Xét nghiệm dung li KT