Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh hưng yên

Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN

THỰC HIỆN TẠI TỈNH HƯNG YÊN

ĐINH ĐĂNG MUÔN

Hà Nội – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN

THỰC HIỆN TẠI TỈNH HƯNG YÊN

ĐINH ĐĂNG MUÔN

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

MÃ SỐ : 60380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Trần Thị Thúy Lâm

HÀ NỘI - 2016

Em xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Ban Giám hiệu Nhà trường, các thầy cô giáo Khoa Sau đại học - Viện Đại học Mở Hà Nội, Hội đồng khoa học, Hội đồng Thạc sỹ của học viện đã tạo điều kiện để em được thực hiện và hoàn thành chương trình đào tạo thạc sỹ

Em xin chân thành cảm ơn các thầy, cô đã tham gia giảng dạy chương trình đào tạo thạc sỹ ngành Luật Kinh tế tại Viện Đại học Mở Hà Nội

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Lãnh đạo Bảo hiểm xã hôi tỉnh Hưng Yên, các phòng chuyên môn, đơn vị bảo xã hội các huyện, đã tạo điều kiện cung cấp các số liệu và cho biết các ý kiến quý báu để góp phần giúp tôi hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng là sự biết ơn tới Bố Mẹ, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết nhất đã tạo điều kiện động viên, quan tâm, chia sẻ trong suốt quá trình để hoàn thành Luận văn này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nếu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các

số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài

chính theo quy định của Khoa sau đại học - Viện đại học mở Hà Nội

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa sau đại học xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGƯỜI CAM ĐOAN

Đinh Đăng Muôn

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 1

2 Tình hình nghiên cứu đề tài 2

3 Mục tiêu nghiên cứu 4

4 Những đóng góp mới của luận văn 5

5 Phạm vi nghiên cứu 5

6 Phương pháp nghiên cứu 6

7 Kết cấu của luận văn 6

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm y tế 7

1.1.2 Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế 12

1.2 Khái niệm, bản chất và các nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 13

1.2.1.Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế 13

1.2.2.Nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm y tế 15

1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 17

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới 17

1.3.2 Những bài học kinh nghiệm rút ra cho Việt Nam 27

1.4 Sơ lược quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 31

1.4.1 Giai đoạn từ từ năm 1945 đến 1992 31

1.4.2 Giai đoạn từ năm 1992 đến 01/7/2009 32

1.4.3 Giai đoạn từ 2009 đến nay 38

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH HƯNG YÊN 43

2.1 Thực trạng pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên 43 2.1.2 Thực tiễn thực hiện tai tỉnh Hưng Yên 50 2.2.Thực trạng pháp luật về chế độ hưởng bảo hiểm y tế

và thực tiến thực hiện tại tỉnh Hưng Yên 55 2.2.1 Thực trạng pháp luật về chế độ hưởng BHYT 55 2.2.2 Thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên 65 2.3 Thực trạng pháp luật về cơ sở khám chữa bện BHYT, phương thức

thanh toán BHYT và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên 67 2.4 Thực trạng pháp luật về quỹ BHYT và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên 69

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT

VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT

BHYT TẠI TỈNH HƯNG YÊN 77

3.1 Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 77 3.2 Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật

bảo hiểm y tế tại tỉnh Hưng Yên 81

KẾT LUẬN 87 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

UBND Ủy ban nhân dân UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên hiệp Quốc

WB World Bank WHO Tổ chức Y tế thế giới KCB Khám chữa bệnh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Số lượng người tham gia BHYTgiai đoạn 2012 – 2015

trên địa bàn tỉnh Hưng Yên………50 Bảng 2.2 Số chi phí KCB quỹ BHYT thanh toán cho các nhóm đối tượng 66 Bảng 2.3 Bảng thu, chi quỹ KCB BHYT từ năm 2012 – 2015 76

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Trong cuộc sống này, không có gì quan trọng cho bạn bằng chính con người bạn, một thân thể không bệnh tật, một tâm hồn không loạn đó là chân hạnh phúc của con người Có câu nói: “Người có sức khỏe có một trăm ước muốn; người không có sức khỏe chỉ có 1 ước muốn duy nhất, đó là sức khỏe” Quả đúng như vậy, bệnh tật không trừ một ai bất kể bạn là người giàu hay người nghèo, người có địa vị cao hay thấp Nếu bạn may mắn được sở hữu một sức khỏe tốt thì đồng nghĩa với việc bạn đang cận kề với thành công về mọi lĩnh vực Do đó, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của bản thân cũng như cộng đồng trở thành một nhu cầu tất yếu trong xã hội và được thực hiện bằng nhiều cơ chế pháp lý khác nhau, trong đó có bảo hiểm y tế Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội của các quốc gia trên thế giới Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các quốc gia trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:

“Sức khỏe cho mọi người”, được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các quốc gia lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả

Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước Pháp luật BHYT đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể

từ năm 1992 khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành kèm theo Nghị định số 29/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất, ngày 13/6/2014, tại

kỳ họp thứ 7 khóa XIII Quốc hội đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH 13) với 82,73% đại biểu tán thành Có thể nói, đây là dự thảo Luật được hoàn thành với công sức, với sự tham gia của các Bộ, ngành, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, các tổ chức quốc tế WHO, World Bank, UNICEF, EU đặc biệt là các đồng chí Lãnh đạo Bộ Y tế, Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc Hội đã đầu tư nhiều thời gian, công sức để nghiên cứu, học hỏi kinh nghiệm, tìm kiếm mô hình phù hợp với điều kiện thực tiễn Việt Nam Đây cũng là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan trực tiếp đến cơ chế tài chính đối với chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội Theo

đó, nhiều điểm trong dự thảo Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người dân tham gia BHYT So với Luật BHYT (năm 2008), Luật BHYT sửa đổi có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân

Tuy nhiên, bên cạnh những nỗ lực không ngừng trong việc hoàn thiện các quy định của pháp luật, pháp luật BHYT của Việt Nam nói chung và địa bàn tỉnh Hưng Yên nói riêng vẫn còn quá nhiều thách thức cho sự thành công của BHYT toàn dân với hệ thống tài chính bảo hiểm bền vững Tỷ lệ người tham gia BHYT hiện tại chưa cao Do đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam nói chung và tỉnh Hưng Yên nói riêng trở nên cấp thiết Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa chọn đề tài

“Pháp luật về bảo hiểm y tế, từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên” làm đề

tài luận văn Thạc sĩ

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Về lĩnh vực Bảo hiểm y tế nói chung kể từ khi thành lập và đi vào hoạt động

đã có nhiều công trình nghiên cứu nhưng về pháp luật bảo hiểm y tế còn hạn chế, mới chỉ có một số đề tài trong lĩnh vực này được nghiên cứu một cách có hệ thống,

đó là:

- "Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân trên địa

bàn tỉnh Lâm Đồng", chuyên đề nghiên cứu khoa học, do Bác sỹ Trần Ngọc Duyến

chủ nhiệm đề tài, bảo vệ năm 2004 Đề tài đã tập hợp một cách có hệ thống về tình hình tham gia BHYTTN trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng để tìm ra những mặt được, mặt tồn tại và nguyên nhân của nó Trên cơ sở đó, đề tài đã đưa ra các giải pháp để mở rộng BHYTTN ở tỉnh Lâm Đồng

-"Phát triển bảo hiểm y tế ở nông thôn công bằng và bền vững nhằm nâng cao

chăm sóc sức khỏe cho người dân", Đàm Viết Cương, Trần Văn Tiến, Nguyễn

Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh, Hoàng Thị Phượng, Dương Huy Lương và cộng sự (2007) Viện Chiến lược và Chính sách Y tế

- “Nhu cầu và khả năng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tự nguyện khu vực phi chính thức”, Lưu Thị Thu Thủy (2009), Tạp chí Bảo hiểm xã hội số

141 tháng 11/2009

- "Bảo đảm an sinh xã hội cho nông dân - Một số vấn đề xã hội cấp bách ở nước ta hiện nay", Đỗ Văn Quân (2008), Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 115 tháng

7/2008

- "Yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân nông

thôn" Đỗ Văn Quân (2008), Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 116 tháng 8/2008

- "Xác định nhu cầu bảo hiểm y tế tự nguyện của nông dân huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên”, Lê Trung Thực (2010) Trường Đại học nông nghiệp Hà Nội Đề

tài hệ thống hóa cơ sở lý luận, cơ sở thực tiễn về nhu cầu, bảo hiểm, BHYT, BHYTTN; đánh giá thực trạng và nhu cầu BHYTTN của nông dân trong huyện; Phân tích các nguyên nhân ảnh hưởng tới nhu cầu tham gia BHYTTN của nông dân; Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường, thu hút nông dân tham gia BHYTTN;

- “Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của sinh viên một số trường đại học, cao

đẳng tại tỉnh Thái Nguyên”, đề tài Luận văn Thạc sỹ của tác giả Mai Thị Thu Nga

Đề tài làm rõ thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của sinh viên một số trường đại học,

cao đẳng tại Tỉnh Thái Nguyên và tìm hiểu sự hiểu biết, thái độ và nguyện vọng của sinh viên về bảo hiểm y tế

- “Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS-SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam”, Luận văn kinh tế trường Đại học Y tế công cộng

- “An sinh xã hội và xu hướng phát triển trên thế giới” - TS Nguyễn Thị Định

(2013), Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (17), tháng 10;

- “Thực hiện BHYT 100% cho người cận nghèo ở Ninh Bình”, Tạp chí Bảo

hiểm xã hội, (26), tháng 10, Lê Hùng Sơn (2013)

- “Giải pháp đẩy nhanh tiến độ phát triển BHYT toàn dân”, Tạp chí Bảo hiểm

xã hội, Đặng Minh Thông (2015)

Tuy nhiên, đề tài về thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế chưa được nghiên cứu nhiều, dưới góc độ nghiên cứu luận án tiến sỹ mới chỉ có một vài luận án

viết về đề tài này như: TS Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “ Cơ sở lý luận và thực

tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận án tiến sĩ Luật học, Học

viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh

Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về Bảo hiểm y tế, tuy nhiên các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ thạc sỹ đi sâu về vấn đề pháp luật bảo hiểm ytế bắt

buộc ở Việt Nam và trên địa bàn tỉnh Hưng Yên nói riêng Vì vậy, đề tài “Pháp luật

về bảo hiểm y tế, từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên” là cần thiết và có ý

nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn

3 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của Luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận cũng như những luận cứ khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở tỉnh Hưng Yên Để thực hiện mục tiêu này, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ chính sau:

Thứ nhất: Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT

đặt nền móng nhận thức vững vàng về BHYT nói chung và pháp luật BHYT nói riêng góp phần xây dựng hệ thống tư duy lý luận đầy đủ, vững chắc về pháp luật BHYT

Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT ở

Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh Hưng Yên Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó

Thứ ba: Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho

phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Hưng Yên

4 Những đóng góp mới của luận văn

Luận văn được viết trong thời điểm Luật BHYT sửa đổi mới được thực hiện nên dự kiến những đóng góp mới như sau:

- Luận văn đã làm sáng tỏ và góp phần làm hoàn thiện hơn những vấn đề lý luận về BHYT, cũng như pháp luật về BHYT

- Luận văn đã phân tích được pháp luật về BHYT của một số quốc gia tương đối thành công trong lĩnh vực BHYT và trên cơ sở đó rút ra được các bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

- Luận văn đã phân tích được thực trạng pháp luật về BHYT hiện hành đồng thời liên hệ với thực tiễn thực hiện ở tỉnh Hưng Yên

- Luận văn cũng nêu được một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT đồng thời cũng đưa ra được một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT ở Hưng Yên

5 Phạm vi nghiên cứu

Pháp luật BHYT là lĩnh vực rộng có thể nghiên cứu ở nhiều góc độ, nội dung Trong luận văn này, tác giả chủ yếu chỉ nghiên cứu pháp luật BHYT ở các khía cạnh: đối tượng tham gia BHYT, chế độ quyền lợi về BHYT, phương thức chi trả

BHYT và quỹ BHYT… Những nội dung như quản lý nhà nước về BHYT, giải quyết tranh chấp về BHYT cũng như xử lý vi phạm pháp luật về BHYT sẽ không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận văn

6 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn dựa trên cơ sở phương pháp luận với pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật về BHYT trong mối quan hệ với các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên

cơ sở các quan điểm, định hướng của Đảng, Nhà nước về chính sách xã hội, bảo vệ

và phát triển con người, quan điểm lấy con người làm trung tâm và mục tiêu của sự phát triển nhằm phân tích, đánh giá những vấn đề thuộc phạm vi, đối tượng nghiên cứu của luận văn

Luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu phù hợp như sau:

- Phương pháp phân tích, so sánh;

- Phương pháp thống kê, tổng hợp;

- Phương pháp của triết học Mác – Lênin

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau: Chương 1: Một số vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật về BHYT

Chương 2: Thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hưng Yên

Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả

thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Hưng Yên

Chương 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm y tế

Do điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử mà các quốc gia có sự khác nhau trong quan niệm về BHYT

Theo WHO thì BHYT là tên gọi của loại hình bảo hiểm về y tế không mang tính kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO)

Các nước công nghiệp phát triển thì quan niệm BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [42] Theo tài liệu

“BHYT xã hội” do WHO ấn hành tháng 5/2003 thì BHYT bắt buộc thuộc phạm trù BHYT xã hội Đây là một cơ chế tạo nguồn và quản lý chăm sóc sức khỏe thông qua chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa các thành viên của quỹ đồng thời huy động nguồn đóng góp từ doanh nghiệp, hộ gia đình, Chính phủ Cơ chế BHYT là một bộ phận của

an sinh xã hội chứ không chỉ đơn giản là một phương pháp huy động vốn mới cho y

tế Đây là giải pháp mang lại sự ổn định tài chính trong thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh đồng thời tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế thiết yếu

Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ Nguồn quỹ này sau đó sẽ

được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một

học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước,

doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ, thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra

và chữa trị [42]

Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định

Ở Việt Nam, về cơ bản, quan niệm về BHYT cũng không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của ILO, WHO cũng như pháp luật các nước Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151,

“BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp

của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân” Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất

BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp Tuy nhiên, khái niệm này chưa lộ ttả được tôn chỉ,

mục đích của BHYT Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã

hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật” Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i) do nhà nước

thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh [26] Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được nguyên lý của BHYT đó là tính tương trợ

cộng đồng, chia sẻ rủi ro Theo TS Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính

sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở

sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận” Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố

kinh tế và xã hội Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảothực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên

cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [42]

Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT tuy có những cách tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT nhưng nhìn chung đều xác định BHYT hướng đến việc chăm sóc sức khỏe, không vì mục tiêu lợi nhuận và do nhà

nước tổ chức thực hiện Dưới góc độ pháp lý bảo hiểm y tế được hiểu là hình thức

bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

(Điều 1 Luật BHYT)

Khái niệm về BHYT trong Luật BHYT về cơ bản đã thể hiện được các đặc trưng của BHYT, đó là: i) BHYT do nhànước tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tôn chỉ mục đích vì an sinh xã hội; iii) không nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước Các đặc trưng này cũng thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam nên theo tác

giả là hợp lý

Bảo hiểm y tế có một số đặc trưng cơ bản sau đây:

- Về đối tượng tham gia

Đối tượng tham gia của BHYT là tất cả các thành viên trong xã hội.BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải là người là người lao động, dù

là trẻ em hay người già cũng đều có thể tham gia BHYT Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và bảo hiểm xã hội Nếu như đối tượng tham gia của bảo hiểm xã hội là người lao động (trong độ tuổi lao động) thì đối tượng tham gia BHYT rộng hơn rất nhiều, bao gồm tất cả mọi thành viên trong xã hội

Nghiên cứu về quá trình phát triển của BHYT cho thấy, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu là BHYT cho người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp và tiến tới là BHYT toàn dân

- Về mục tiêu (đối tượng) của Bảo hiểm y tế

Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân Khi bị ốm đau bệnh tật tất yếu dẫn đến một nhu cầu là khám và điều trị bệnh Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ Bởi vậy, mục tiêu, đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho người bị

ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT Do đó, BHYT không phải

là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh

- Về mức hưởng Bảo hiểm y tế

Đối với các loại hình bảo hiểm nhìn chung mức hưởng bảo hiểm được xác

định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng góp ) Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng BHYT lại không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ tế Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là những rủi ro mà con người không thể lường trước và cũng là điều mà không ai mong muốn Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ

đã đóng góp và họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật

Hệ thống bảo hiểm về y tế ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp Đến nay đặc trưng này của BHYT vẫn giữ nguyên Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó

họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu Trong hệ thống BHYT, mỗi người bệnh có thể nhận được đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không theo phương thức bảo hiểm thuần túy (tức là căn cứ vào mức đóng thì nhận được một mức hưởng tương ứng) và hoàn toàn không có ý nghĩa khi xem xét đến mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT, nó được tồn tại và phát triển đến ngày nay

- Về thực hiện Bảo hiểm y tế

Một trong những đặc trưng cơ bản của BHYT, đó là quan hệ BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba, đó là cơ sở KCB Cơ sở KCB là cơ quan tổ chức thực hiện việc KCB và cung cấp dịch vụ y tế Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều vào khả năng của cơ quan y tế Khi người tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ KCB, họ sẽ đến các cơ sở KCB và các chi phí y tế sẽ được cơ quan BHYT chi trả (một phần hoặc toàn bộ) Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp dịch vụ của cơ sở KCB Do đó đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài

hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

1.1.2 Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời sống của con người Vai trò của BHYT được thể hiện ở những điểm sau:

- Về phương diện kinh tế:

BHYT góp phần quan trọng trong việc phát triển nền kinh tế Sức khỏe là tài sản quý nhất của mỗi người Khi bị ốm hay mắc bệnh, con người không chỉ suy giảm sức khỏe, khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần của họ và người thân Tuy nhiên không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí y tế để chăm sóc sức khỏe Tham gia BHYT sẽ giúp

họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm tải Hơn nữa, với thể chất và tinh thần khỏe mạnh, người lao động có thể đạt được kết quả cao nhất trong công việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức và cho nền kinh tế quốc dân

- Về phương diện xã hội:

Người dân tham gia BHYT sẽ được chi trả chi phí khi khám chữa bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân Sức khỏe người dân được bảo vệ và chăm sóc cũng sẽ tạo môi trường xã hội ổn định và vững chắc Hơn nữa, BHYT ra đời không nhằm mục đích kinh doanh lợi nhuận mà dựa trên sự chia sẻ rủi ro giữa con người với con người trong xã hội Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất và có ý nghĩa quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia

- Về phương diện pháp lý:

BHYT có ý nghĩa trên phương diện pháp lý bằng việc cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của con người, không chỉ được ghi nhận trong các công

ước của các tổ chức quốc tế mà còn được ghi nhận trong hiến pháp của nhiều quốc gia trên thế giới Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi công dân được đảm bảo quyền lợi của mình BHYT đã đảm bảo cho mọi người, nhất là những đối tượng yếu thế trong xã hội đều được tiếp cận các dịch vụ y tế Với đặc điểm chia sẻ rủi ro, lấy

số đông bù số ít, BHYT góp phần thu hẹp khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng xã hội

1.2 Khái niệm, bản chất và các nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

1.2.1.Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế

Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong

xã hội Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị thống trị của mình Bảo

vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT

Như vậy, pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT và chính sách BHYT là tư tưởng chính trị chỉ đạo nội dung của pháp luật BHYT Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT để tổ chức hợp lý, công bằng

Vì vậy, pháp luật BHYT được hiểu tổng hợp các quy phạm pháp luật quy định

về đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT

Bản chất của pháp luật BHYT được thể hiện trên hai phương diện chính sau đây:

- Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT với vai trò đảm bảo an sinh xã hội Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của

cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản

lý và bảo trợ Bản chất xã hội của pháp luật BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong

xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng Thiếu sự liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do không đảm bảo được nguyên

lý chia sẻ rủi ro Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về sức khỏe không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc này, người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu Một quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng

Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của pháp luật BHYT còn thể hiện ở

sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những người

nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa, khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế Pháp luật BHYT là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Như vậy, bản chất xã hội của pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng Pháp luật BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe

- Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế

y tế Pháp luật BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khỏe sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp [42]

1.2.2.Nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT Nội dung các nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẽ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT

- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng BHYT

Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội An sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có

sự phân biệt theo tiêu chí nào Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người [14] Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước Ở nước ta, quyền được chăm sóc sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”

Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng

- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT

Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên

lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước Không có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát

từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn

xuất phát từ chức năng xã hội của nhà nước Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của đời sống xã hội Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh cácquan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế nhà nước

- Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng

Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt

để xây dựng các quy định về BHYT Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là trẻ em Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng

1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới

1.3.1.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức

Đức là một quốc gia liên bang nằm ở Trung Âu Dân số của Đức lớn nhất trong Liên minh châu Âu, tính đến năm 2011 là khoảng 81,8 triệu người 1 Nét đặc biệt trong dân số Đức là có tỷ lệ dân nhập cư đông với số dân nhập cư lớn thứ ba trên thế giới Đa số dân tập trung ở các khu đô thị và có những khác biệt đáng kể về

sự phân bố giữa các bang Điều này gây ra không ít khó khăn cho việc phổ cập BHYT ở Đức

1

Số liệu của Văn phòng thống kê Đức, Nguồn: https://www.destatis.de/DE/Startseite.html

Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT và là quốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguồn tài chính đóng góp Mô hình này đặc trưng ở việc để được hưởng BHYT người tham gia phải đóng góp thu nhập của mình vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có sự đóng góp của người sử dụng lao động

và sự hỗ trợ nhất định của Nhà nước để hình thành nên phần tài chính đặc biệt chi trả cho người tham gia

Khởi xướng thực hiện BHYT vào cuối thể kỉ XIX đầu thế kỉ XX với điểm mốc là Đạo luật BHYT (The Health Insurance Act) của Bismarck năm 1883 và không ngừng hoàn thiện, cho đến nay Đức ban hành Đạo luật hiện đại hóa BHYT

xã hội (The Social Health Insurance Modernization Act - 2004) và Đạo luật BHYT

xã hội tăng cường năng lực cạnh tranh (Competition Strengthening Act – 2007) Theo đó, số người tham gia BHYT đã tăng dần lên theo từng năm và hiện nay đã phổ quát đến hầu hết các tầng lớp trong xã hội Hệ thống BHYT của Đức được pháp luật quy định gồm các nội dung sau:

Thứ nhất, về đối tượng tham gia BHYT

Ở Đức, BHYT là bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ Theo quy định của pháp luật thì đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm bao gồm: Người làm công ăn lươngvà người thân của họ; sinh viên của các trường trung cấp, cao đẳng, đại học; người được đào tạo nghề; người

về hưu; người khuyết tật đang làm việc tại các cơ sở hợp pháp hoặc theo các chương trình xúc tiến việc làm; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân và các thành viên gia đình của họ; nghệ sĩ và nhà văn; những đối tượng khác

Bên cạnh phạm vi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nói trên, pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYT tự nguyện, áp dụng đối với những người dân có thu nhập trên ngưỡng quy định (50.850 Euro/năm - năm 2012 và

và 52.200 Euro/năm - năm 2013) Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ

Thứ hai, về chế độ hưởng BHYT

Ở Đức, người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

Về khám dự phòng: trẻ em từ 6-10 tuổi được khám lâm sàng cho mọi loại

bệnh; hàng năm, phụ nữ từ 20 tuổivà nam giới từ 45 tuổi được kiểm tra lâm sàng ung thư; hai năm một lần, người tham gia BHYT từ 35 tuổi trở lên được kiểm tra sàng lọc y tế nói chung, đặc biệt là các bệnh về hệ tuần hoàn, các bệnh về thận hoặc bệnh tiểu đường

Về chăm sóc y tế: người tham gia BHYT có quyền điều trị bởibác sĩ đa khoa,

các chuyên gia vànha sĩ Phí cho một lần khám bệnh ban đầu trong một quý là 10 Euro/người, bao gồm tất cả các chi phí trong gói dịch vụ KCB ban đầu Trong trường hợp bệnh nhân đi khám ở chỗ một bác sĩ đa khoa khác mà không được sự giới thiệu của bác sĩ khám bệnh ban đầu thì sẽ lại mất thêm 10 euro nữa (gọi là Praxisgebühr) ngay cả khi ở trong cùng một quý

Về thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị: người tham gia BHYT

mua thuốc phải trả một khoản phí tương ứng với 10%của giá bán, tối thiểu là 5 Euro

và tối đa là 10 Euro Tuy nhiên, việc trả thêm phí không được vượt quá giá thuốc Quỹ bảo hiểm không chi trả cho một số loại thuốc như cảm lạnh thông thường hoặc cúm, thuốc không được kê theo đơn… Người tham gia bảo hiểm cũng được chi trả cho vật lý trị liệu, massage, Nhưng từ tuổi 18, họ có nghĩa vụ trả thêm một khoản phí bổ sung tương đương 10% phí điều trị, cộng với 10 Euro cho mỗi đơn thuốc,

nhưng tổng cộng không được vượt quá chi phí điều trị

Về chăm sóc điều dưỡng: trong trường hợp gia đình của người bệnh không thể

chăm sóc cho họ khi họ nằm viện mà phải thuê nhân viên điều dưỡng thì quỹ bảo hiểm sẽ trả tiền cho việc thuê nhân viên điều dưỡng này Nhưng về nguyên tắc, đối với mỗi người bệnh được chăm sóc bởi nhân viên điều dưỡng quỹ bảo hiểm chỉ chi trả tối đa chi phí cho bốn tuần được chăm sóc

Về việc điều trị nội trú: người tham gia BHYT được hưởng bất kỳ hình thức

điều trị tại bệnh viện nào mà họ yêu cầu Tuy nhiên, đối với các trường hợp nằm viện trên 28 ngày một năm, mỗi ngày nằm thêm đó họ phải trả thêm 10 Euro

Như vậy có thể thấy ở Đức, việc thanh toán chi phí KCB, thuốc men thực hiện theo nguyên tắc đồng chi trả giữa người tham gia BHYT với cơ quan BHYT nhằm giảm sự thâm hụt cho quỹ BHYT, đồng thời cũng nâng cao trách nhiệm của cá nhân với sức khỏe của mình Việc thực hiện đồng chi trả là cần thiết, nhưng không được quá nhiều so với thu nhập của người được bảo hiểm Vì thế trong những tình huống nhất định, người tham gia BHYT đồng chi trả ít hơn hoặc không phải đồng chi trả:

Thứ ba, về tài chính thực hiện BHYT

Để đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp - xã hội, do các cơ quan tự quản theo luật công Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà nước Đức và cũng là một đặc thù của châu Âu Vai trò của Nhà nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý Vì vậy, quỹ BHYT

ở Đức rất đa dạng Cơ quan cao nhất của BHYT là Hội đồng Quản lý quỹ BHYT Đây là một tổ chức tự quản, được bầu cử theo nhiệm kỳ sáu năm, với các thành viên

là những người đại diện cho người lao động, người sử dụng lao động, cơ quan BHYT Việc cân đối thu chi được giải quyết linh hoạt trong mối tương quan với mức đóng của người tham gia Trong trường hợp quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, luật cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần

Thứ tư, về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

Hiệp hội bác sĩ sẽ ký kết hợp đồng với từng quỹ bảo hiểm, về việc thanh toán chi phí KCB, việc thanh toán thực hiện hàng quý Sau đó hiệp hội bác sĩ sẽ phân bổ cho từng bác sĩ theo phần chi phí của họ đã thực hiện Quỹ bảo hiểm có thể chấm dứt hợp đồng với một bệnh viện nào đó nếu dịch vụ y tế không tốt hoặc hoạt động kém hiệu quả

Hệ thống y tế nước Đức có đặc điểm riêng đó là sự khác biệt giữa lĩnh vực ngoại trú và nội trú Đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu và điều trị ngoại trú, bệnh

nhân tới khám tại bác sĩ đa khoa (bác sĩ gia đình) Mỗi quý, bệnh nhân đồng chi trả

10 Euro cho KCB ban đầu và đồng chi trả một phần về thuốc BHYT sẽ thanh toán với Hiệp hội bác sĩ theo khoán định suất (capitation), và theo hệ thống điểm

Bệnh viện cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân nội trú và BHYT thanh toán cho bệnh viện trên cơ sở G-DRG Hệ thống DRG (Diagnosis Related Group) của Đức hay còn gọi là hệ thống giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân Trên

cơ sở chẩn đoán của bác sỹ, bệnh nhân được phân loại theo một trong các nhóm bệnh và được BHYT thanh toán theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp phức tạp và bệnh viện nhận một khoản tiền tương ứng với từng trường hợp Vì vậy, DRG xác định khoản tiền bệnh viện nhận được do điều trị bệnh nhân2 Như vậy, Đức đã thiết lập được một định mức chuẩn cho chi phí y tế, điều này đã góp phần giảm hiện tượng lạm dụng BHYT

1.3.1.2.Pháp luật bảo hiểm y tế của Thụy Điển

Thụy Điển là một trong số những quốc gia có hệ thống BHYT ưu việt nhất trên thế giới3 Nhà nước Thụy Điển luôn cố gắng cung cấp các dịch vụ cần thiết một cách đầy đủ nhất, chất lượng tốt nhất và chi phí hợp lý nhất Có ba nguyên tắc cơ bản áp dụng đối với hệ thống chăm sóc y tế ở Thụy Điển, bao gồm: (i) phẩm giá con người (mọi người đều có một quyền lợi bình đẳng về phẩm cách và có cùng các quyền, bất kể tình trạng của họ trong cộng đồng), (ii) nhu cầu và tình đoàn kết (những người cần dịch vụ nhất cần được ưu tiên), và (iii) hiệu quả chi phí (khi một

sự lựa chọn đã được thực hiện, phải có một mối quan hệ hợp lý giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và lợi ích về cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống4

Về đối tượng được hưởng BHYT

Anna H Glenngård, 2012, Swedish institute for Health economics And lund university School of economics

And management, The Swedish Health Care System, 2012, country profile Trang 1

BHYT của Thụy Điển được áp dụng phổ quát Theo Luật Sức khỏe và Các dịch vụ y tế Thụy Điển năm 1982, hệ thống y tế phục vụ cho toàn bộ cư dân có giấy

tờ cư trú hợp pháp Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp sẽ được áp dụng đối với tất cả các bệnh nhân từ các nước châu Âu EU và các nước thuộc Khu vực Kinh tế Châu Âu (European Economic Area countries) và chín quốc gia khác mà Thụy Điển có ký hiệp định song phương Trẻ em tỵ nạn và trẻ em không có giấy tờ cũng có quyền hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương tự như những trẻ em thường trú Người đang tìm kiếm tị nạn tại Thụy Điển cũng có quyền nhận được sự chăm sóc trong trường hợp có sự cố sức khỏe mà họ không thể kiểm soát hay trì hoãn (ví dụ: sinh con) Những người không có giấy tờ hợp pháp có quyền nhận được chăm sóc trực tiếp nhưng không được bao cấp mà họ phải tự thanh toán Khoảng 4% dân số có thêm BHYT tự nguyện tư nhân (ví dụ, dành cho các dịch vụ chăm sóc theo yêu cầu)5

Về quyền lợi hưởng BHYT

Ở Thụy Điển hệ thống y tế sẽ cung cấp toàn bộ những dịch vụ được cho là cần thiết cho bệnh nhân, không giới hạn và theo khả năng của nền y học, bao gồm y tế công cộng và các dịch vụ dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu, bệnh nhân nội trú

và chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân ngoại trú, chăm sóc cấp cứu, bệnh nhân nội trú

và các loại thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, chăm sóc sức khỏe tâm thần, dịch vụ phục hồi chức năng, dịch vụ hỗ trợ người khuyết tật, dịch vụ hỗ trợ vận tải, chăm sóc tại nhà

Chế độ hưởng BHYT ở Thụy Điển được chia thành các cấp độ khác nhau: Chăm sóc sức khỏe ban đầu là cơ sở đầu tiên của hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Thụy Điển CSSKBĐ đảm bảo cho sức khỏe công cộng và điều trị các bệnh và vết thương không đòi hỏi phải nhập viện hoặc có sự can thiệp của chuyên gia CSSKBĐ được tổ chức thực hiện thông qua các trung tâm chăm sóc sức khỏe, với các phòng khám ngoại trú với nhân viên là các bác sĩ, y tá, trợ lý y tá và điều dưỡng 6

Cấp độ chăm sóc thứ hai là chăm sóc cần chuyên môn hơn, được thực hiện bởi

40 bệnh viện cấp Hạt Khi cần được chăm sóc chuyên biệt hơn, bệnh nhân sẽ được chuyển lên từ tuyến chăm sóc ban đầu đến các bệnh viện thích hợp cung cấp chăm sóc trong một số lĩnh vực chuyên môn, ví dụ như da liễu, mắt, tai, mũi họng… Cấp độ chăm sóc sức khỏe tiếp theo được thực hiện bởi các bệnh viện đa khoa của Khu vực và trường đại học, nơi cung cấp chăm sóc chuyên môn cao nhất, ví dụ như phẫu thuật động mạch vành, cấy ghép nội tạng, vv…

Về thanh toán chi phí y tế

BHYT Thụy Điển được đảm bảo bởi nguồn tài chính công thông qua thuế của chính quyền trung ương và địa phương Chỉ có khoảng 2% chi phí chăm sóc y tế được thanh toán bằng tiền của bệnh nhân Chi phí chia sẻ cho một lần chăm sóc sức khỏe và giường bệnh mỗi ngày được xác định bởi các Hội đồng Hạt và Khu đô thị Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được bảo vệ chống lại các chi phí cao về chăm sóc sức khỏe và mất thu nhập do ốm đau bởi hệ thống bảo hiểm quốc gia Mỗi Hạt được thiết lập mức thu lệ phí từ bệnh nhân của mình7 Tuy nhiên, Nhà nước quy định mức tối đa áp dụng trong cả nước để việc thanh toán của bệnh nhân sẽ không bao giờ vượt quá 1100 SEK (US 164) cho việc khám sức khỏe trong một năm8

Về cơ quan quản lý BHYT

Bộ Y tế và Các Vấn đề Xã hội chịu trách nhiệm về chăm sóc sức khỏe cộng đồng Bộ giám sát tổng cộng 17 cơ quan, trong đó có 8 cơ quan trực tiếp tham gia chăm sóc sức khỏe ở cấp quốc gia Đó là Hội đồng Quốc gia về Y tế và Phúc lợi xã hội; Hội đồng Đánh giá Công nghệ Chăm sóc sức khỏe Thụy Điển, Cơ quan Đại diện của Sản phẩm y tế, Cơ quan Trợ cấp Nha khoa và Dược phẩm, Ủy ban Trách

7

Försäkringskassan Social Insurance in Sweden

http://www.forsakringskassan.se/sprak/eng/in_brief_about_social_insurance_(for_those_who_have_recently _arrived_in_sweden)

8

Anders Anell, Anna H Glenngård, Sherry Merkur (2012), Sweden, health care system review, in “Health

systems in transition”, xvii, Vol 14, No 5, 2012

Cũng xem: Försäkringskassan Social Insurance in Sweden

http://www.forsakringskassan.se/sprak/eng/in_brief_about_social_insurance_(for_those_who_have_recently _arrived_in_sweden)

nhiệm Y khoa, Viện Y tế Công cộng, Tổng công ty Dược phẩm Quốc gia Thụy Điển,) Ủy ban Bảo hiểm xã hội Quốc gia

Bên cạnh đó, các cơ quan chính quyền cũng tham gia vào việc quản lý BHYT

Đó là Hạt, Khu đô thị Khu đô thị cung cấp hầu hết chăm sóc ban đầu, Hạt cung cấp chăm sóc thứ cấp, và cấp khu vực chăm sóc bậc ba Hội đồng hạt cũng có trách nhiệm cung cấp các hoạt động chăm sóc y tế

1.3.1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của Trung Quốc

Hệ thống BHYT Trung Quốc được hình thành từ những năm 50, tương đối sớm với các chế độ chăm sóc y tế dành cho lao động doanh nghiệp, lao động trong các đơn vị sự nghiệp… và người dân nông thôn Trải qua một thời gian khá dài phát triển và cải cách, hiện nay, hệ thống BHYT cơ bản Trung Quốc khá đầy đủ và hoàn chỉnh gồm hai chế độ BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện với ba chính sách chủ yếu dành cho lao động thành thị, người dân nông thôn và người dân thành thị

Về đối tượng tham gia BHYT

Pháp luật BHYT hiện hành quy định đối tượng tham gia BHYT cơ bản bao gồm ba nhóm đối tượng chính là lao động thành thị, người dân thành thị và người dân nông thôn

Nhóm đối tượng lao động thành thị: Pháp luật BHYT hiện hành Trung Quốc

quy định lao động thành thị là đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Nhóm đối tượng người dân nông thôn: Phù hợp với các chính sách hệ thống y

tế truyền thống hợp tác nông thôn, người dân nông thôn là đối tượng tham gia BHYT nông thôn trên cơ sở tự nguyện So với hệ thống y tế của các nước khác trên thế giới, BHYT nông thôn dường như là đặc trưng riêng có của hệ thống y tế Trung Quốc bởi đặc điểm quốc gai có tỷ lệ nông dân khá cao, rộng khắp và thu nhập bình quân giữa người dân nông thôn và thành thị chênh lệch khá lớn

Nhóm đối tượng là người dân thành thị: Nhóm đối tượng là người dân thành

thị tham gia BHYT bao gồm: trẻ em, học sinh sinh viên, người dân thành thị khác

với hình thức tham gia tự nguyện

Như vậy, hệ thống BHYT của Trung Quốc áp dụng bắt buộc với đối tượng là lao động thành thị, và áp dụng tự nguyện cho người dân thành thị và người dân nông thôn Về tổng thể, trên phương diện quy định pháp luật đã bao phủ toàn dân, đảm bảo quyền tham gia cho họ Tuy nhiên, thực tế thực hiện, vẫn còn một nhóm người chưa có BHYT, tập trung chủ yếu ở nhóm đối tượng người dân nông thôn và một số ít người dân thành thị nghèo không có điều kiện tham gia BHYT dưới hình thức tự nguyện

Về tài chính thực hiện BHYT

Thứ nhất, về đóng góp BHYT

Đối với hình thức BHYT bắt buộc, cả NSDLĐ và NLĐ có trách nhiệm đóng góp vào quỹ BHYT Trong đó, NSDLĐ đóng 6% trong tổng số tiền lương của người lao động, người lao động đóng góp 2% Tuy nhiên, tỷ lệ đóng góp này cũng

có thể thay đổi tùy theo khu vực Chính quyền địa phương có quyền thiết lập tỷ lệ đóng góp khác nhau phù hợp với điều kiện của từng vùng

Đối với hình thức BHYT tự nguyện, BHYT nông thôn do nhà nước hỗ trợ chủ yếu, một phần hỗ trợ từ các tổ chức và người dân nông thôn tham gia bảo hiểm sẽ đóng góp BHYT ở mức độ phù hợp Còn đối với BHYT cho người dân thành thị do gia đình chi trả chủ yếu, chính phủ tùy thuộc vào tình hình kinh tế mà có mức hỗ trợ phù hợp Pháp luật không có quy định thống nhất về tiêu chuẩn đóng góp trên cả nước, tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, mức đóng góp vào khoảng 2% thu nhập thực tế trong các gia đình sống ở thành thị

Thứ hai, về tổ chức và quản lý quỹ BHYT

+ Tổ chức quỹ BHYT: Hệ thống BHYT của Trung Quốc được tổ chức thực hiện theo quản lý của địa phương, và phối hợp thực hiện theo các cấp Tất cả đơn vị sử dụng lao động và người lao động theo nguyên tắc quản lý theo lãnh thổ tham gia BHYT Đối với ngành đường sắt, điện lực, giao thông vận tải biển, các doanh

nghiệp sản xuất lưu động và người lao động của các doanh nghiệp đó có thể về tương đối tập trung thành nhóm ở các khu vực khác nhau để tham gia BHYT + Quản lý quỹ BHYT: Hệ thống BHYT Trung Quốc hiện hành được thực hiện phân tách thành ba chế độ cho người lao động thành thị, người dân thành thị, và người dân sống ở khu vực nông thôn Mỗi chế độ BHYT đều thiết lập một quỹ riêng, nằm trong quỹ an sinh xã hội các cấp và được quản lý riêng biệt Trong đó, chỉ có quỹ bảo hiểm với người lao động thành thị mới thiết lập thêm tài khoản cá nhân

- Về chế độ hưởng BHYT

Người tham gia BHYT được quyền lựa chọn một cơ sở KCB Ngoài trường hợp khẩn cấp và cấp cứu, chi phí y tế tại trái tuyến (khác với cơ sở y tế mà người tham gia đã lựa chọn) sẽ không được BHYT thanh toán mà người tham gia bảo hiểm phải tự chi trả

Chi phí y tế được hoàn trả là chi phí thuốc trong danh mục thuốc, chi phí phòng khám và phí dịch vụ y tế Người tham gia BHYT khi KCB có thể chọn mua thuốc tại chính các cơ sở y tế hoặc tại nhà thuốc bán lẻ được chỉ định Còn chi phí phòng khám và dịch vụ y tế được Quỹ BHYT thanh toán các chi phí thường bao gồm: chi chi phí giường bệnh nội trú, phòng bệnh cấp cứu, chi phí theo dõi cấp cứu

và nhập viện…, chi phí KCB ngoại trú cho các bệnh nặng và các dịch vụ y tế chuyên môn như xạ trị và hóa trị ung thư, lọc máu thận, ghép thận… Các khu vực

có điều kiện có thể mở rộng phạm vi bảo hiểm cho các bệnh ngoại trú thông thường

và bệnh nhẹ Đối với chi phí nằm viện, tiêu chuẩn thanh toán được xác định theo khu vực tổ chức thực hiện Chi phí giường bệnh nội trú thông thường thường được quy định phù hợp với tiêu chuẩn các cơ sở y tế trong tỉnh Quỹ BHYT cơ bản sẽ không trả các dịch vụ sinh hoạt bao gồm năm loại chính: Chi phí vận chuyển, giá

vé trường hợp khẩn cấp; chi phí điều hòa, phí truyền hình, chi phí điện thoại…

- Về phương thức thanh toán BHYT

Các chi phí y tế được thanh toán theo phương thức hoàn lại Nghĩa là đối

tượng KCB sẽ tự chi trả toàn bộ các chi phí y tế sau đó cơ quan có thẩm quyền ở địa phương sẽ hoàn lại số tiền theo mức được trợ cấp Phạm vi hoàn lại bao gồm chi phí nằm viện, chi phí KCB nặng, các bệnh đặc biệt khác, chi phí cấp cứu và các chi phí khác theo quy định của pháp luật

Mức trợ cấp sẽ khác nhau ở những địa phương khác nhau Theo quy định pháp luật, các tỉnh, khu vực tự trị, thành phố trực thuộc trung ương sẽ tự xây dựng các chương trình về dịch vụ y tế và các phòng khám, danh sách thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, tiêu chuẩn thanh toán, mức thanh toán các chi phí y tế

cụ thể Các chi phí y tế vượt quá mức trợ cấp quy định có thể được giải quyết thông qua BHYT bổ sung, BHYT tư nhân (thương mại), trợ giúp y tế và các khoản đóng góp xã hội

- Về quản lý nhà nước đối với BHYT

BHYT ở Trung Quốc do Bộ Lao động An sinh và các cơ quan có thẩm quyền quản lý Cơ quan quản lý bảo hiểm xã hội các cấp chịu trách nhiệm thu quỹ BHYT, quản lý quỹ và thanh toán bảo hiểm, thiết lập kiện toàn chế độ quyết toán, hệ thống tài chính kế toán và hệ thống kiểm soát nội bộ Cơ quan lao động an sinh các cấp và

bộ phận tài chính tăng cường giám sát và quản lý quỹ BHYT cơ bản Bộ phận kiểm toán sẽ tiến hành kiểm toán nguồn thu, tỷ lệ chi và tình hình quản lý quỹ của các cơ quan quản lý quỹ BHYT

1.3.2 Những bài học kinh nghiệm rút ra cho Việt Nam

- Về việc thực hiện BHYT toàn dân

Về vấn đề này thiết nghĩ có thể học tập kinh nghiệm của Đức và Trung Quốc Theo kinh nghiệm của Đức khi xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, các quốc gia phải chuẩn bị đầy đủ các điều kiện, cơ sở vật chất, kỹ thuật, cơ sở pháp lý tương ứng đảm bảo cho việc thực hiện lộ trình thành công Có thể thấy, Đức là quốc gia đầu tiên ban hành Luật BHYT, hệ thống pháp luật khá hoàn thiện nhưng mục tiêu BHYT toàn dân vẫn được Đức xác định là một quá trình lâu dài với hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện Đồng thời cũng từ bài học kinh nghiệm của Đức,

chúng ta thấy rằng việc thực hiện BHYT toàn dân cần xác định vai trò nòng cốt là BHYT bắt buộc Qua những phân tích về hệ thống BHYT của Đức ở trên có thể thấy một điều rằng ở Đức, BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia Các đối tượng thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được pháp luật quy định khá rộng Ban đầu là những người làm công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác, hầu như bao phủ toàn bộ dân số Còn BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ Để đạt được điều này là một quá trình lâu dài, từ năm 1883 đến nay đã là hơn một thế kỷ Một trong những điều kiện để đạt được thành công như vậy chính là do mức sống của người dân cao, nhận thức rõ ràng về ý nghĩa xã hội cũng như những lợi ích đem lại

từ việc tham gia BHYT

Áp dụng vào điều kiện Việt Nam, chúng ra có thể rút ra rằng: việc triển khai thực hiện bắt buộc đối với từng nhóm dân cư không phải là một việc dễ dàng mà cần phải chuẩn bị điều kiện về kinh tế; tăng cường tuyên truyền, phổ biến, giáo dục nhằm nâng cao nhận thức của người dân về BHYT để họ có thể hiểu rõ về quyền lợi cũng như nghĩa vụ của mình và nghiêm chỉnh chấp hành; cần đơn giản thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điều kiện cho người dân hiểu được tầm quan trọng của việc tham gia BHYT

Trung Quốc cũng là một trong những quốc gia thực hiện chính sách BHYT toàn dân Nghiên cứu pháp luật BHYT Trung Quốc, chúng ta thấy cũng có những bài học kinh nghiệm cho việc thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam Đó là Trung Quốc đã tạo lập được một mạng lưới BHYT có độ bao phủ rộng Hệ thống BHYT hiện hành gần như đã bao trọn hết dân số Trung Quốc và là hệ thống có độ bao phủ lớn trên thế giới Để làm được điều này, trước tiên phải kể đến Trung Quốc đã xây dựng được một hệ thống BHYT khá hoàn chỉnh, bao quát mọi đối tượng từ khu vực thành thị đến nông thôn Hiện tại, tỷ lệ người dân Việt Nam tham gia BHYT ước tính mới chỉ đạt hơn 64% Để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, nên có quy định đối tượng lao động thuộc khi vực phi chính thức phải tham gia BHYT bắt buộc Đồng thời cần phải có những quy định hợp lý về mức đóng BHYT và mức hỗ trợ phù hợp từ nhà nước, đảm bảo những đối tượng nghèo hay có hoàn cảnh khó khăn

khác cũng có khả năng tham gia BHYT, đồng thời, đặt trong mối tương quan chung, đảm bảo công bằng về quyền lợi hưởng BHYT của các đối tượng khi tham gia BHYT

-Về chế độ, quyền lợi BHYT

Bài học thứ hailà thực hiện đa dạng hóa chế độ hưởng BHYT

Bài học mà chúng ta có thể rút ra pháp luật BHYT của Trung Quốc, đó là thực hiện đa dạng hóa chế độ hưởng BHYT

Trung Quốc đã xây dựng được một hệ thống dịch vụ khá đa dạng và đầy đủ với các hình thức KCB Trung y, Tây y; chế độ hưởng cũng khá phong phú với danh mục thuốc trong phạm vi bảo hiểm bao gồm cả thuốc Trung y và Tây y, thuốc dân gian và các thảo dược truyền thống ; hệ thống dịch vụ y tế tương đối hoàn thiện bao gồm các dịch vụ KCB, phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe, phục hồi, giảng dạy và nghiên cứu

Từ bài học của Trung Quốc có đề xuất mở rộng phong phú hơn các chế độ hưởng BHYT Không chỉ KCB Tây y, xuất phát từ thế mạnh của Đông y và tầm quan trọng trong KCB Đông y tại Việt Nam, KCB Đông y cần được bổ sung hơn nữa trong chế độ KCB đáp ứng đầy đủ nhu cầu của người tham gia BHYT Bên cạnh đó, nên bổ sung các chế độ y tế dự phòng như phòng ngừa bệnh và dịch bệnh,…đa dạng hóa các chế độ hưởng BHYT Mặt khác, để tránh vấp phải những sai lầm của Trung Quốc sau cải cách về dịch vụ KCB, việc thiết lập hệ thống dịch

vụ y tế trong mối tương quan chung phải đáp ứng tốt các mục tiêu của ASXH nói chung và BHYT nói riêng, đặc biệt không hướng theo mục đích kinh tế, lợi nhuận

để đảm bảo hệ thống hoạt động có hiệu quả, phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong xã hội

- Về tài chính của BHYT

Tài chính của BHYT cũng là một trong những nội dung quan trọng cho việc bảo đảm thành công của hệ thống BHYT Về tài chính của BHYT đặc biệt là trong

việc tổ chức và quản lý quỹ bảo hiểm, chúng ta có thể học tập kinh nghiệm của Trung Quốc, Singapore, Thụy Điển

Hiện tại Quỹ BHYT Trung Quốc gồm ba loại quỹ cho ba chế độ và được tổ chức quản lý theo các cấp trong đó cấp thấp nhất là cấp huyện và cao nhất là trong toàn thành phố Theo đánh giá của WHO về khả năng gây quỹ và tính công bằng của các hệ thống y tế, Trung Quốc là quốc gia đứng thứ tư từ dưới lên trong tổng số

191 quốc gia

Từ bài học trong tổ chức quản lý quỹ của Trung Quốc, Việt Nam cần rút kinh nghiệm cho mình trong thiết lập thực hiện quản lý quỹ Lựa chọn thiết lập nhiều loại quỹ BHYT cùng với tổ chức thực hiện theo địa phương không đảm bảo cho thực hiện thống nhất BHYT trong phạm vi cả nước, sự công bằng về quyền lợi hưởng bảo hiểm cũng như sự đồng đều trong trình độ tổ chức quản lý quỹ Trong thời gian tới, để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ, mất cân đối thu chi…Nhà nước cần có những quan tâm hơn đến tổ chức, quản lý quỹ, đổi mới và hiện đại trong tổ

chức quản lý quỹ; phối hợp với các Sở Y tế, các bệnh viện để xây dựng định mức

kinh tế kỹ thuật, cơ cấu giá và đề xuất mức giá phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của từng địa phương; tăng cường các biện pháp nghiệp vụ trong công tác để kiểm soát chi phí, chống lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT…ngoài ra xây dựng các biện pháp chế tài nghiêm khắc hơn đối với các hành vi lạm dụng quỹ và các vi phạm khác là những điều cần thiết đảm bảo quỹ hoạt động có hiệu quả

Khác với các nước,Thụy Điển không xây dựng BHYT trên sự đóng góp BHYT của người dân, mà dựa trên cơ sở tiền thuế thu được từ địa phương tới trung ương Chính vì quỹ dành cho dịch vụ y tế được hình thành từ nguồn thuế, mà mọi người dân đã trở thành đối tượng đóng góp quỹ, với điều kiện và khả năng của chính họ, cũng như thực hiện được việc liên kết và chia sẻ giữa người giàu và người nghèo trong xã hội Cách tạo nguồn thu từ thuế là cách thức đơn giản nhất mà Nhà nước có thể thực hiện

Cách tổ chức hệ thống BHYT Thụy Điển đã cho thấy một kinh nghiệm quý báu

về đảm bảo quyền được chăm sóc y tế của người dân, về huy động, quản lý và sử dụng nguồn tài chính đầu tư cho y tế để đảm bảo hiệu quả, tránh thất thoát, lãng phí

Hệ thống chăm sóc sức khỏe được tổ chức theo thứ bậc với chức năng rành mạch và khoa học Việc làm minh bạch các nguồn thông tin đóng vai trò quyết định trong việc làm trong sạch hệ thống (thông tin về các dịch vụ tiếp cận, giá thuốc, giá các loại dịch vụ, phần chi trả của Nhà nước và phần chi trả do bệnh nhân thanh toán…)

Trên đây là những bài học kinh nghiệm mà chúng ta có thể rút ra từ việc nghiên cứu pháp luật BHYT của một số nước được coi là tiêu biểu và thành công trong lĩnh vực bảo hiểm Tuy nhiên không có nghĩa là chúng ta áp dụng tất cả những bài học đó của các nước vào trong hệ thống pháp luật BHYT của Việt Nam Trên cơ sở điều kiện kinh tế xã hội cũng như trình độ nhận thức của người dân mà chúng ta sẽ lựa chọn những biện pháp hoặc khía cạnh cho phù hợp với thực tiễn cũng như điều kiện kinh tế xã hội ở Việt Nam

1.4 Sơ lược quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1.4.1 Giai đoạn từ từ năm 1945 đến 1992

Trong thập kỷ 80, hệ thống chăm sóc y tế ở nước ta được nhà nước bao cấp toàn bộ, người dân không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào khi đi khám chữa bệnh Thời kỳ này, nhà nước rất chú trọng công tác chăm sóc sức khỏe cho mọitầng lớp dân cư nhờ đó nên chỉ số về sức khỏe ở Việt Nam khả quan hơn nhiều so với các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương Tuy nhiên, kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước năm 1975, các cơ sở khám chữa bệnh phải đối mặt với rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn về tài chính Người dân được khám chữa bệnh không phải trả tiền nhưng ngân sách nhà nước trở nên eo hẹp, không thể đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân do sự gia tăng trong chi phí khám chữa bệnh bởi sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y học Trước tình hình đó, thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương

châm “nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết của Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI (tháng 12/1986), Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định

số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh được thu một phần viện phí nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của ngân sách nhà nước để tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí cũng bộc lộ nhiều hạn chế, đó là thực tế không phải mọi đối tượng đều có khả năng nộp viện phí, chỉ có những đối tượng có thu nhập khá mới có khả năng chi trả viện phí Điều này đã làm hạn chế việc tiếp cận dịch vụ y tế và tạo ra gánh nặng về chi phí trong khám chữa bệnh của người dân, nhất là với những người có thu nhập thấp, người nghỉ hưu, mất sức lao động, người nghèo, Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã được Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre, với các hình thức và tên gọi khác nhau như Quỹ bảo hiểm sức khỏe, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự nguyện Sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để huy động nguồn tài chính ổn định, phục vụ cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện, hoàn cảnh của nước ta

Nhận thấy vai trò cần thiết và xu hướng tất yếu của BHYT, ngày 15/4/1992, Quốc hội thông qua Hiến pháp năm 1992 và Điều 39 quy định “ thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng đặt nền móng đầu tiên cho chính sách BHYT ở Việt Nam Trên cơ sở

đó, ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta

1.4.2 Giai đoạn từ năm 1992 đến 01/7/2009

Trong thời kỳ này, pháp luật về BHYT có thể chia ra các giai đoạn như sau: