Pháp luật về bảo hiểm y tế ở việt nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh quảng ninh

Bên cạnh những thành tựu đạt được của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt Nam, như: bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, phạm vi hưởng được mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN

TẠI TỈNH QUẢNG NINH

ĐỖ VĂN HƯỞNG

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN

TẠI TỈNH QUẢNG NINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học này là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướng dẫn của TS Đỗ Thị Dung - Giảng viên chính, Khoa Pháp luật kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội Các số liệu, tài liệu tham khảo, trích dẫn trong luận văn là hoàn toàn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng

Người thực hiện

Đỗ Văn Hưởng

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả quý thầy cô đã giảng dạy trong chương trình Cao học Luật Kinh tế - Viện Đại học Mở Hà Nội, những người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích làm cơ sở cho tôi thực hiện tốt luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Thị Dung đã tận tình hướng dẫn cho tôi trong thời gian thực hiện luận văn Cô đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi rất nhiều kinh nghiệm trong thời gian thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các Thầy, cô Khoa đào tạo Sau đại học - Viện Đại học Mở Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè những người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Do thời gian có hạn và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học chưa nhiều nên luận văn còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến góp ý của Thầy/Cô và các bạn học viên./

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2016

Học viên

Đỗ Văn Hưởng

MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU 1

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 8

1.1 Bảo hiểm y tế 8

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 8

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế 11

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 13

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế 14

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 14

1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 15

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 18

Chương 2: QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 24

2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 25

2.2 Chế độ bảo hiểm y tế 30

2.3 Quỹ bảo hiểm y tế 38

2.4 Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế 42

2.5 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế 47

Chương 3: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH QUẢNG NINH VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN 51

3.1 Thực trạng thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh 51

3.2 Một số giải pháp, kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế ở tỉnh Quảng Ninh hiện nay 69

KẾT LUẬN 77

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia trên thế giới, nhằm mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội, góp phần ổn định và phát triển kinh tế - xã hội của đất nước

Trên thế giới, BHYT xuất hiện từ rất sớm và ngày càng phát triển Theo đó, các quốc gia đều xây dựng hệ thống pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý để đảm bảo chế độ, quyền lợi BHYT cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ và nhu cầu chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật của mọi thành viên trong xã hội

Ở Việt Nam, qua quá trình phát triển không ngừng và đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 đã mở ra một bước phát triển vượt bậc của BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân Phạm vi đối tượng tham gia BHYT từng bước mở rộng, các chế độ BHYT đã đáp ứng cơ bản chi phí KCB cho người dân, mức phí và phương thức đóng phí hợp lý với những chính sách hỗ trợ của nhà nước… như những cam kết cho việc đảm bảo quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân qua cơ chế chia

sẻ rủi ro, tương trợ cộng đồng Sau 6 năm thực hiện, do chưa lường hết được một số khó khăn về đối tượng tham gia BHYT, quản lý nhà nước cũng như sự nghiệp BHYT, dự tính mức phí đóng, cơ sở KCB… nên lộ trình thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 không đạt được như mục đích đặt ra Vì vậy, để phù hợp hơn với thực tế đời sống, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, cũng như các vấn đề về

cơ sở vật chất, chuyên môn KCB bảo hiểm y tế… Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014, và có hiệu lực từ ngày 1/1/2015 Trong đó, có nhiều nội dung được sửa đổi, bổ sung mang tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân Bên cạnh những thành tựu đạt được của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt Nam, như: bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, phạm vi hưởng được

mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa các tuyến, quyền lợi của người tham gia được quy định cụ thể và nâng cao, hoạt động tổ chức BHYT được cụ thể… thì vẫn còn một số bất cập Đó là, tỷ lệ người tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao Chất lượng KCB BHYT nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu

KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng

xa Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương và người dân chưa hài lòng vì thủ tục KCB Nguy cơ mất an toàn về tài chính BHYT xuất hiện Quản lý và phân bổ tài chính, tự chủ tài chính cũng như tình trạng lạm dụng, trục lợi thiết bị, chi phí y tế vẫn là vấn đề nan giải… Tính đến hết năm 2015, tỷ lệ tham gia BHYT mới đạt 76,5% dân số Như vậy, hiện vẫn còn khoảng 25% dân số chưa tham gia BHYT.1 Theo đó, tỷ lệ bao phủ BHYT ở một số địa phương còn thấp Đến cuối năm 2015 vẫn còn 31 địa phương tỉ lệ bao phủ BHYT dưới 75% và 22 địa phương chưa đạt tỉ lệ bao phủ BHYT so với kế hoạch Thủ tướng Chính phủ giao.2

Ở tỉnh Quảng Ninh, một tỉnh lớn thuộc vùng Đông Bắc nước ta, có dân số khoảng 1,2 triệu người Việc thực hiện và bao phủ BHYT là vấn đề được các ngành, các cấp, cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn tỉnh quan tâm Mục đích là phấn đấu đạt được mục tiêu theo quy định tại Nghị quyết số 21/2014/NQ-TW của Bộ chính trị và mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân mà Tỉnh uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh đã đề

ra Đó là đến năm 2015, tỷ lệ bao phủ BHYT của tỉnh là 80% dân số và đến năm

2020, phấn đấu có trên 90% dân số tham gia BHYT như Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc đã chỉ đạo.3

Để thực hiện được chỉ tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp Trong đó, những giải pháp hoàn thiện các bất cập trong quy định của pháp luật về BHYT và hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT trên phạm vi cả nước nói chung và ở tỉnh Quảng Ninh nói riêng là giải pháp quan trọng và cấp thiết

Từ những lý do trên, em đã chọn vấn đề: “Pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Theo khảo cứu của tác giả, cho đến thời điểm này đã có nhiều công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam Cụ thể như sau:

sở đào tạo luật học, như: Giáo trình luật an sinh xã hội Việt Nam của Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Giáo trình bảo hiểm xã hội của Trường Đại học Lao động - xã hội năm 2011; Giáo trình bảo đảm xã hội của Khoa Từ xa, Đại học Huế… Sách tham khảo “Pháp luật an sinh xã hội - những vấn đề lý luận và thực tiễn” Nxb

Tư pháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; Sách tham khảo: “Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2015

ngành đề cập đến BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam Đó là: Bài viết: “Kinh nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản” của TS Nguyễn Văn Tiên đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 3A/2011; Bài viết: “Đổi mới phương thức chi trả và phát triển bảo hiểm y tế toàn dân - Bài học từ Thái Lan” của ThS Sarah Bales đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 2B/2011; Bài viết: “Thực hiện BHYT tại Cộng hoà Pháp” của ThS Vũ Xuân Bằng đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 6A/2011; Bài viết: “Một số vấn đề về bảo hiểm y tế toàn dân ở Thái lan” của Trương Hồng Dung đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 2A/2010; Bài viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm

y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của ThS Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí luật học, số 4/2013

Đề tài nghiên cứu khoa học, luận án, luận văn: Đề tại nghiên cứu khoa học cấp nhà nước: “Những bài học kinh nghiệm từ các nước về thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT - Chuyên đề thuộc đề tài “ Nghiên cứu xây dựng định mức thanh toán chi phí KCB BHYT”, đề tài cấp nhà nước mã số KX02-05/06-10, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 12/2008; Đề án: “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y

tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 – 2020”, Đề án cấp Nhà nước, Bộ y tế chủ trì năm

2013 Luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung

pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Hiền Phương, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2009 Các luận văn tại các cơ sở đào tạo như Trường Đại học Luật Hà Nội, Viện Đại học Mở Hà Nội, Khoa Luật Đại học quốc gia Hà Nội, Viện khoa học Xã hội Việt Nam, Đại học Luật Thành phố Hồ Chí Minh… Đó là luận văn:

“Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 3 năm thực hiện” của Nguyễn Khánh Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam” của Phạm Thị Vy Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; Luận văn:

“Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại Thành phố Hà Nội” của Phạm Văn Đạt, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2015

thảo của World bank, của Bộ LĐTBXH, của Bộ Y tế về các nội dung liên quan đến BHYT và pháp luật về BHYT Đó là: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Báo cáo tình hình thực hiện chính sách BHYT và cân đối quỹ BHYT gửi Ban Bí thư Trung ương Đảng; Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo tổng kết ngành BHXH năm 2011; Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT; Bảo hiểm

xã hội Việt Nam (2012), Hội nghị tổng kết đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, TP Hồ Chí Minh, tháng 12/2012; Bộ Lao động, thương binh và xã hội (2012), Chia sẻ kinh nghiệm thức

hiện BHYT toàn dân, molisa.gov.vn/news, 8/10/2012; Bộ Y tế (2010), Báo cáo

khảo sát tình hình thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập; Bộ y tế và nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011; Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011 - Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế hoạch 5 năm ngành y tế, 2011 - 2015, Hà Nội 12/2011; Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo tổng kết hai năm thực hiện Luật BHYT, 17/10/2011; Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Báo cáo tổng kết, đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, TP Hồ Chí Minh, ngày 10/12/2012; Bộ Y tế (2013), Báo cáo đánh giá

3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT

Nhìn chung các công trình khoa học nói trên đã nghiên cứu một số vấn đề lý luận về BHYT, thực trạng pháp luật BHYT và từ đó đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện những bất cập trong quy định của pháp luật BHYT Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là các quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn Bên cạnh đó cũng có một số luận văn có nghiên cứu về quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 Song, cho đến nay, chưa

có công trình nào nghiên cứu về thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Quảng Ninh

Như vậy, có thể thấy rằng, tuy là đề tài không mới, nhưng việc nghiên cứu đối tượng mới gồm quy định của pháp luật BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế năm

2014 mới có hiệu lực năm 2015 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, từ đó đưa ra ý kiến nhận xét, đánh giá và đề xuất các giải pháp hoàn thiện quy định của pháp luật và hoàn thiện khâu tổ chức thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Quảng Ninh được coi là đề tài không trùng lặp với các công trình nghiên cứu trước đây

3 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục tiêu của luận văn là nhằm nghiên cứu một số vấn đề chung về BHYT Trên cơ sở quan điểm về lý luận được nghiên cứu, luận văn tập trung phân tích thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định của pháp luật hiện hành và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh Thông qua việc đánh giá những điểm bất cập của pháp luật và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại tỉnh Quảng Ninh, luận văn đề xuất một số giải pháp sửa đổi, bổ sung một số quy định về BHYT và một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Việt Nam nói chung, tại tỉnh Quảng Ninh nói riêng theo hướng phù hợp với sự phát triển về kinh tế - xã hội trong bối cảnh hiện nay

Từ mục tiêu trên, luận văn tập trung vào các nhiệm vụ chính sau đây:

niệm, vai trò, nguyên tắc của BHYT

về BHYT ở Việt Nam

Ba là, nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT tại tỉnh Quảng Ninh Từ đó, rút ra những nhận xét về ưu điểm cũng như những vấn

đề còn tồn tại trong quá trình thực hiện BHTN ở tỉnh Quảng Ninh

BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Quảng Ninh nói riêng, và ở Việt Nam nói chung trong bối cảnh hiện nay

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành của Việt Nam về BHYT Trong đó, chủ yếu là Luật BHYT năm 2008, đã được sửa đổi, bổ sung năm

2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy định của Luật BHYT Ngoài ra, một số đạo luật có liên quan đến BHYT như Bộ luật lao động năm 2012, Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015, Bộ luật hình sự năm 2015… cũng là đối tượng nghiên cứu của luận văn Cùng với việc nghiên cứu các quy định của pháp luật về BHYT, đối tượng nghiên cứu của luận văn còn là thực tiễn thực hiện BHYT trên cơ sở các số liệu thực tiễn của cơ quan bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh trực tiếp thực hiện pháp luật BHYT đối với người tham gia BHYT

Ngoài ra, các quy định của ILO và pháp luật của một số quốc gia trên thế giới có liên quan đến BHYT cũng là đối tượng, phạm vi nghiên cứu của luận văn

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn được nghiên cứu dựa trên phương pháp luận của học thuyết Mác - Lênin bao gồm phép biện chứng duy vật và phương pháp luận duy vật lịch sử Theo

đó, vấn đề pháp luật BHYT được nghiên cứu luôn ở trạng thái vận động và phát triển trong mối quan hệ không tách rời với các yếu tố kinh tế, xã hội ở Việt Nam Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các quan điểm, định hướng của Đảng và nhà nước về chính sách BHYT ở Việt Nam giai đoạn hiện nay

Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thực hiện luận văn bao gồm các phương pháp lịch sử, phân tích, chứng minh, so sánh, so sánh luật học, tổng hợp, dự báo khoa học

Trong quá trình nghiên cứu, tuỳ từng vấn đề, nội dung trình bày mà luận văn

có sự kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu đã đề ra

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn

vai trò, nguyên tắc của BHYT Luận văn khái quát các nội dung pháp luật hiện hành

về BHYT, đồng thời phân tích một cách có hệ thống các nội dung này Cùng với việc đánh giá thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Quảng Ninh, luận văn đã đưa ra các kiến nghị, hoàn thiện một số quy định của pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh BHYT ở Việt Nam nói chung và ở tỉnh Quảng Ninh nói riêng

công tác thực tiễn về BHYT, cho người tham gia BHYT Qua đó, giúp họ thực thi pháp luật BHYT một cách chính xác, đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT Bên cạnh đó, luận văn cũng là nguồn tài liệu tham khảo cho sinh viên, học viên, các nhà nghiên cứu quan tâm đến pháp luật BHYT nói riêng, pháp luật an sinh xã hội nói chung

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội dung luận văn được kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Với bất kỳ con người nào, trong quá trình sống của mình đều có nhu cầu về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ khi bị ốm đau, bệnh tật Song khi đó, do không thể tham gia quan hệ lao động mà còn phải chi trả một khoản tiền nhất định cho việc khám chữa và điều trị bệnh, nên người ốm đau đã khó khăn về tài chính lại càng khó khăn thêm khi phải chi trả các chi phí y tế Vì vậy, để vượt qua những khó khăn cũng như để tồn tại và phát triển, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau và một trong những cách được coi là tốt nhất, đó là tham gia BHYT bởi đây là một loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân

BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp ở Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ Trải qua thời gian lâu dài cho đến nay, do tính ưu việt trong chăm sowcs sức khoẻ mọi người dân nên BHYT được hầu hết các quốc gia trên thế giới chú trọng, quan tâm Theo đó, trong hệ thống pháp luật của mình, các quốc gia đều đưa ra khái niệm BHYT, tạo

cơ sở lý luận cho việc xác định bản chất pháp lý của BHYT, đồng thời xác định nội dung, phạm vi điều chỉnh của các quy phạm pháp luật BHYT về lĩnh vực này Theo ILO, tại Công ước số 102 năm 1952, thì chăm sóc y tế là nội dung được

đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội: “BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” Như vậy, theo khái niệm này thì BHYT đều có mục đích chủ yếu là chăm lo sức khoẻ, đảm bảo chi phí y tế cho người dân khi họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật mà không phải vì mục đích lợi nhuận Tuy nhiên, khái niệm chăm sóc y tế có phạm vi nội dung rộng hơn

BHYT Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân BHYT mang nhiều nét tương đồng song không bao quát hết mọi nội dung của chăm sóc y tế

Ở hầu hết các quốc gia, BHYT thông thường chỉ thực hiện chủ yếu với các hoạt động KCB (nội, ngoại trú) và một số chế độ bổ sung mà không bao gồm các dịch vụ như tiêm chủng phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mĩ, chữa trị các dị tật bẩm sinh… Thực tế, do điều kiện kinh tế, xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT Ở một số nước khác thì lại được hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khoẻ công, được thực hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước đài thọ Có nước lại coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ công Thậm chí có một số quốc gia lại quy định BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho người lao động (vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện)… Vì vậy, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế độ BHXH hay hệ thống an sinh xã hội của các quốc gia khác nhau phụ thuộc rất nhiều vào đặc thù riêng của từng quốc gia

Tổ chức y tế thế giới WHO cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 “ Tuyên bố về sức khoẻ cho mọi người”, WHO có quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người” Các tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các quốc gia thống nhất Trên cơ sở đó, tuỳ thuộc vào điều kiện của từng quốc gia mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực

Trong pháp luật BHYT Việt Nam hiện hành, khái niệm BHYT đã được nhà làm luật và các nhà nghiên cứu luật học quan tâm hơn Từ năm 2005, trong Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ đã đưa ra định nghĩa BHYT tại Điều 1:

“Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho

người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau” Hay Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 định nghĩa: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của luật này để chăm sóc sức khoẻ không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Như vậy, các văn bản này đều khẳng định, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận

Ngoài ra, khái niệm BHYT còn được tiếp cận dưới những góc độ khác nhau, với những nét riêng biệt như:

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương tự cộng đồng nhằm mục

đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chug với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình

và các thành viên khác không vì mục đích lợi nhuận Người tham gia BHYT khi ốm đau hay bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ từ cộng đồng cho chi phí y tế của

họ sẽ được quy chung chi trả toàn bộ hoặc một phần lớn Tính xã hội của BHYT được thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay giới hạn đối tượng tham gia Mọi thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập,… đều có quyền tham gia BHYT Bên cạnh đó, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y tế, Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và giúp đỡ các thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT, Nhà nước với tư cách là người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhân dân thì việc hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện vai trò trên Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế, xã hội nào nhưng hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước là người giữ vai trò tổ chức, quản

lý và bảo trợ

lớn những người tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật Nguồn tài chính do những người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những người không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất Những người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ KCB trong đó KCB không chỉ bao gồm vấn đề kỹ thuật

y tế mà còn bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí KCB như chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sĩ, chi phí cho thiết bị vật tư y tế phục vụ KCB, chi phí thuốc men,… Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và

sử dụng một quỹ tài chính tập trung Vì vậy, để sử dụng hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của người tham gia đóng góp BHYT nhưng đồng thời cũng phải nâng cao được chất lượng KCB cho nhân dân là việc làm của Nhà nước mà cụ thể là các cơ quan, tổ chức thực hiện về BHYT

nhân trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng Bởi lẽ, một trong những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y

tế Đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền này bằng việc

tế chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho toàn xã hội

Ở Việt Nam, việc ghi nhận chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân đã được quy định trong các bản Hiến pháp Cụ thể, Hiến pháp năm 2013, tại Điều 58 quy định: “Nhà nước,

xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khảo của nhân dân thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân…” và cụ thể trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản dưới luật hướng dẫn thi hành Như vậy, việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi nhưng cũng vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội Bởi lẽ, nó xuất phát từ lợi ích chăm sóc sức khoẻ cho người dân

là để bảo vệ lợi ích của cá nhân tham gia cũng như chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng là để bảo vệ lợi ích cho cả cộng đồng Do đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được Luật bảo hiểm nước ta quy định vừa mang tính pháp lý, vừa mang tính nhân văn sâu sắc

Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận”

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Từ khái niệm BHYT đưa ra, có thể thấy BHYT có một số đặc điểm để phân biệt BHYT với các hình thức bảo hiểm khác Cụ thể như sau:

Thứ nhất, bảo hiểm y tế áp dụng đối với mọi người dân trong xã hội

Nếu như BHXH áp dụng đối với NLĐ, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ yếu có xác lập quan hệ lao động, thì BHYT có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo, tín ngưỡng, tuổi tác… Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham gia BHYT Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và BHXH

Thứ hai, bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người dân khi bị ốm đau, bệnh tật

Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho mọi người dân Khi bị ốm đau, bệnh tật tất yếu dẫn đến một như cầu khám và điều trị bệnh Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ Bởi vậy, mục tiêu đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho người bị

ốm đau mà chính là sức khoẻ của người tham gia BHYT, Do đó, BHYT không phải

là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh Vì thế, người tham gia BHYT tuy cũng đóng phí BHYT bằng tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là chế độ KCB, chi phí thuộc men, giường nằm, thuốc điều trị

Thứ ba, mức hưởng bảo hiểm y tế tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh tật của người tham gia bảo hiểm y tế

Đối với các loại hình bảo hiểm nhìn chung mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của người tham gia bảo hiểm Song, đối với BHYT, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể lường trước được và cũng đều là điều không ai mong muốn Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau bệnh tật

Đây là đặc trưng quan trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT Khi bị

ốm đau thì người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu Trong hệ thống BHYT, mỗi người bệnh có thể nhận được đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không xem xét đến mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm, thời gian đóng BHYT

Thứ tư, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế gồm ba bên: bên tham gia bảo hiểm y

tế, bên thực hiện bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh

Đây cũng là đặc trưng quan trọng để nhận diện BHYT Đó là BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ

sở KCB Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia

và bên thực hiện), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba

đó là cơ sở KCB Cơ sở KCB là cơ quan, tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch

vụ y tế Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều vào khả năng của cơ sở y tế Khi tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ KCB, họ sẽ đến các cơ sở KCB và các chi phí y tế sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả (một phần hoặc toàn bộ) Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp dịch

vụ của cơ sở KCB Do đó, đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hoà giữa các chủ thể, đặc biệt là cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

cho mọi người dân tham gia BHYT Khi sức khoẻ của người dân được đảm bảo sẽ

là cơ sở quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội của đất nước và từ đó góp phần phát triển ổn định, bền vững kinh tế của đất nước

- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế

Con người khi ốm đau bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu sẽ phát sinh các chi phí y tế Tuy nhiên, không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả

để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó Vì vậy, nếu họ tham gia BHYT, BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi ốm đau sẽ được giảm tải Điều đó cho thấy, BHYT thực

sự có ý nghĩa về phương diện y tế

Ngoài ra, khi người tham gia BHYT được chi trả chi phí khi khám, điều trị bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân Sức khoẻ người dân được bảo vệ và chăm sóc cũng sẽ tạo được một môi trường xã hội ổn định và vững chắc Quá tình phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự cần thiết của BHYT là một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về bệnh tật gây nên Đồng thời loại bỏ rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến người già cả, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống khác nhau…

- Đối với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước

Khi mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ thì họ sẽ có nhiều đóng góp cho

sự phát triển kinh tế của xã hội Và khi ốm đau, bệnh tật người dân được chia sẻ từ

sự tham gia của người cùng tham gia BHYT thì họ được giảm bớt gánh nặng chi phí, bảo đảm đời sống Từ đó giúp ổn dịnh xã hội Ngoài ra, BHYT là sự cụ thể hoá

rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ Đây là cơ sở pháp lý qua trọng

để các công dân được đảm bảo quyền lợi của mình đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm của Nhà nước đối với công dân trong việc chăm sóc sức khoẻ Đặc biệt, trong nền kinh tế thị trường, sự phân hoá giàu nghèo, phân tầng xã hội ngày càng rõ rệt thì người dân (đặc biệt người nghèo) ngày càng phải đối mặt với nhiều rủi ro, trong đó có rủi ro về sức khoẻ Trong điều kiện đó, BHYT làm nhiệm vụ điều tiết của cải, phân phối lại thu nhập xã hội, khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng

xã hội

Mặt khác, nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội Xã hội công bằng, ổn định góp phần quan trọng để phát triển kinh tế và là sự thể thể hiện tính ưu việt của một quốc gia

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạm pháp luật do các cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bằng các biện

pháp khác nhau Pháp luật BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh từ hoạt động BHYT nên phải bao quát được hết các khâu từ quy định về đối tượng tham gia BHYT, mức đóng mức hưởng bảo hiểm cho đến quy định về phạm vi KCB bảo hiểm y tế, mức chi trả cho người tham gia BHYT, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về BHYT… và các vấn đề khác có liên quan

Do có vai trò hết sức quan trọng đối với người tham gia BHYT, đối với sự phát triển kinh tế xã hội và an sinh xã hội của đất nước, nên BHYT được hầu hết các quốc gia quy định Hình thức quy định đa dạng, có thể là văn bản luật hoặc văn bản dưới luật Song, dù dưới hình thức nào thì vẫn thể hiện hình thức pháp lý của chính sách BHYT và chính sách BHYT là tư tưởng chính trị chỉ đạo nội dung của pháp luật BHYT Thể chế hoá nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định

cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT để

tổ chức hợp lý, công bằng

Vì vậy, pháp luật BHYT được hiểu tổng hợp các quy phạm pháp luật quy định

về đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT

BHYT là một trong những nội dung thuộc chính sách an sinh xã hội, vì vậy nó phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia Tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của mình mà các quốc gia có chính sách khác nhau về BHYT Hơn nữa, do BHYT là hoạt động mang tính chất nhân đạo, các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, BHYT phải do nhà nước tổ chức thực hiện trên cơ sở pháp luật và các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật

Qua những cơ sở trên có thể rút ra khái niệm pháp luật BHYT Pháp luật bảo hiểm y tế là hệ thống các quy phạm pháp luật có mối quan hệ thống nhất nội tại với nhau, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành và đảm bảo thực hiện để điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực bảo hiểm y tế nhằm chăm sóc sức khoẻ nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận

1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

BHYT với tư cách là một nội dung của luật an sinh xã hội, có mối quan hệ mật thiết với pháp luật BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, ưu đãi xã hội, trợ giúp xã

hội,… nên bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc chung của luật an sinh xã hội như: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền được hưởng ASXH; nhà nước thống nhất quản lý vấn đề ASXH; kết hợp hài hoà chính sách kinh tế và chính sách xã hội;

đa dạng hoá và xã hội hoá các hoạt động an sinh xã hội…thì với những đặc trưng của mình, pháp luật BHYT còn cần bảo đảm những nguyên tắc riêng như sau:

Thứ nhất, nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT Nội dung của nguyên tắc này là đảm bảo cho người tham gia BHYT khi bị bệnh được quyền KCB không phụ thuộc vào mức đóng góp vào quỹ và thời gian đóng phí vào quỹ BHYT Mức hưởng BHYT tuỳ thuộc tình trạng bệnh tật Nếu không may người tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thì họ được hưởng mức chi trả và thời gian điều trị tuỳ thuộc vào thời gian điều trị thực tế Có những trường hợp đóng phí nhưng người đó không được hưởng BHYT vì không bị ốm đau, bệnh tật, thì khi đó mức phí của họ sẽ được chia sẻ cho những người thường xuyên ốm đau hoặc những đối tượng có nguy cơ ốm đau nhiều hơn như người già, trẻ nhỏ

Bởi lẽ, trong cuộc sống không ai muốn ốm đau, bệnh tật Song khi rủi ro đã xảy ra, do không đi làm được nên không có thu nhập để bảo đảm đời sống hàng ngày, trong khi đó chi phí y tế tăng lên đột biến cho khám và điều trị bệnh tật Vì vậy, hầu hết mọi người dân đều rơi vào hoàn cảnh khó khăn Để đảm bảo đời sống hàng ngày, đảm bảo nhu cầu chăm sóc, chữa bệnh cho người tham gia, nhất là những người không may mắc bệnh hiểm nghèo, pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện nguyên tắc này

Thứ hai, nguyên tắc mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

Mức đóng theo thu nhập nghĩa là những người có thu nhập cao sẽ đóng mức phí BHYT cao hơn mức phí BHYT của người có thu nhập thấp Ngoài ra, những người có thu nhập từ các khoản trợ cấp thì mức phí dựa trên mức trợ cấp Những

người không có thu nhập hoặc thu nhập thấp thì được Nhà nước hỗ trợ mức phí đóng Mục đích đặt ra nguyên tắc này trong thực hiện BHYT là nhằm bảo đảm quyền được tham gia và hưởng BHYT của mọi người dân Đóng thời đảm bảo công bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu nhập với người không có thu nhập Ngoài ra, nguyên tắc này còn bảo đảm cho sự thuận tiện trong việc trích nộp và đóng phí vào quỹ BHYT

Thứ ba, nguyên tắc hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là mức độ bệnh tật của người tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT Mức hưởng theo mức độ bệnh tật nghĩa là người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn so với người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hiểu là BHYT chi trả chế độ có tính đến mức độ khó khăn của người tham gia theo độ tuổi,

ví dụ trẻ em dưới 6 tuổi hay hộ gia đình nghèo hoặc nhóm người có công với cách mạng Tuy nhiên, mức hưởng BHYT được chi trả trong phạm vi giới hạn mà pháp luật quy định nhằm để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT Ví dụ, những người mắc bệnh hiểm nghèo, sử dụng kỹ thuật điều trị cao thì mức tối đa bằng 40 tháng lương

cơ sở

Thứ tư, nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

người tham gia BHYT cũng phải có trách nhiệm trong việc KCB cho mình Đồng thời, nguyên tắc này còn nhằm bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT được duy trì lâu dài Bởi nguồn quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối thu chi, nếu chi nhiều quá mà không có thu thì quỹ bị vỡ, không có nguồn chi trả Theo đó, người tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để cùng gánh vác nghĩa vụ chung Người cùng chi trả BHYT chính là người có thẻ BHYT Trong một số trường hợp, người cùng chi trả với BHYT là NSDLĐ có trách nhiệm chi trả BHYT khi NLĐ điều trị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu

Thứ năm, nguyên tắc quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

Đây là nguyên tắc về quỹ BHYT và được coi là nguyên tắc này quan trọng Bởi lẽ nguyên tắc này xuất phát từ sự an toàn về tài chính cho quỹ BHYT nhằm bảo đảm mục đích lâu dài của BHYT Cũng như các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện Hệ thống các

cơ quan BHXH được tổ chức theo ngành dọc, từ trung ương đến địa phương thực hiện chức năng thống nhất thu phí, quản lý quỹ và phối hợp với các cơ sở KCB để chi trả chế độ BHYT

Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định của pháp luật Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư từ quỹ phải được công khai, minh bạch Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ về tài chính và pháp luật Đặc biệt, khác với các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được nhà nước hỗ trợ mức phí đóng cho một số đối tượng nhằm thực hiện chính sách ưu đãi đối với người có công với cách mạng hoặc những người có hoàn cảnh khó khăn không có thu nhập hoặc thu nhập thấp Bởi thế, nguyên tắc này xuất phát từ mục đích bảo đảm nguồn chi trả cho người tham gia BHYT và xuất phát từ sự an toàn về

tài chính của quỹ, giúp quỹ BHYT ổn định lâu dài, tránh nguy cơ dẫn đến vỡ quỹ

Xuất phát từ vai trò hết sức quan trọng của BHYT trong đời sống xã hội cũng như đặc trưng của BHYT, nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT Tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế- xã hội mà các quốc gia khác nhau có những quy định pháp luật khác nhau về BHYT Song nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như: đối tượng tham gia BHYT, mức phí và phương thức đóng phí, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật về BHYT và giải quyết tranh chấp về BHYT

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT cho mọi người dân Bởi BHYT chỉ

thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đều có thẻ BHYT Để thực hiện BHYT toàn dân, tuỳ theo quy định của pháp luật mỗi nước

mà đối tượng tham gia BHYT được quy định khác nhau Song điểm chung của các quốc gia thực hiện BHYT thành công là đều dựa vào loại hình BHYT bắt buộc và bảo đảm các đối tượng này đều có thẻ BHYT

Đối tượng tham gia BHYT được hiểu là cá nhân tham gia đóng phí BHYT hoặc được chủ thể khác đóng phí BHYT để họ hưởng chế độ chăm sóc sức khoẻ theo BHYT khi ốm đau bệnh tật Những đối tượng này có thể là những đối tượng phải đóng góp phí BHYT để bảo hiểm cho mình (người lao động đang tham gia quan hệ lao động) hoặc cũng có thể là những đối tượng được nhà nước chi từ ngân sách để mua BHYT trong trường hợp họ không có thu nhập (trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ giúp xã hội hàng tháng), hoặc để ưu đãi do đối tượng này có công với cách mạng hoặc thực hiện công công việc đặc biệt (thương binh, bệnh binh, lực lượng vũ trang…)

Ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT là nội dung luôn được chú trọng và quy định cụ thể trong các văn bản pháp luật từ trước đến nay Tuỳ thuộc vào sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi thời kỳ mà các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định khác nhau.4

- Chế độ bảo hiểm y tế

Chế độ quyền lợi BHYT là một trong những nội dung quan trọng của hệ thống BHYT bởi nó không chỉ liên quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm mà còn liên quan đến vấn đề tài chính của bảo hiểm Việc xác định không đúng cách thức chi trả chế

độ quyền lợi BHYT cho người tham gia bảo hiểm dễ dẫn đến việc thâm thụt quỹ bảo hiểm ảnh hưởng đến nguồn tài chính của quỹ Chế độ BHYT tạo thành bởi các yếu tố: điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng BHYT

Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp

lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT Điều kiện hưởng BHYT chính là việc đóng góp phí BHYT và sự kiện bảo hiểm chính là rủi ro ốm đau, bệnh

4 Xem: Đỗ Thị Dung, Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam”, Tạp chí luật học, số 4/2013

tật được quy định trong phạm vi chi trả của BHYT theo quy định của pháp luật Điều kiện đầu tiên để hưởng chế độ BHYT là người đó phải tham gia BHYT Sau khi đóng bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật Quyền lợi hưởng BHYT được đáp ứng khi người tham gia BHYT có đủ các điều kiện hưởng BHYT theo quy định của pháp luật

- Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y

tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế Quỹ BHYT hình thành dựa trên tính ưu việt của BHYT thể hiện ở tính xã hội là sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua việc đóng góp dựa trên thu nhập của họ vào quỹ BHYT, là sự liên kết rộng rãi để mọi người trong cộng đồng cùng nhau chia sẻ rủi ro, bệnh tật và nó tồn tại được do có sự hỗ trợ của cộng đồng xã hội Dù thu nhập cao hay thấp, người tham gia BHYT ai cũng đóng một tỷ

lệ tiền lương nhất định và khi đau yếu họ sẽ được chăm sóc như nhau

Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là chi phí bảo hiểm Nếu người tham gia bảo hiểm là người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên Thông thường người sử dụng lao động đóng góp 50 – 60% mức phí bảo hiểm, phần còn lại do người lao động đóng góp

Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Xác xuất bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT… Ngoài ra, có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp phí lựa chọn… trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện của các loại bệnh Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời hạn liền ngay trước đó Trong đó phí đóng BHYT có thể từ thu nhập của NLĐ, NSDLĐ có thiết lập quan hệ lao động Còn một số đối tượng có thể đóng dựa

vào mức trợ cấp họ đang hưởng Trường hợp họ không có thu nhập, nhà nước có thể đài thọ hoặc hỗ trợ mức phí Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên cơ sở tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ, sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong

và ngoài nước và các nguồn thu hợp pháp khác

Để đảm bảo thành công của BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ được coi như nòng cốt quyết định đến cách hoạt động thậm chí là sự tồn tại của chế độ BHYT, nhất là với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp Mô hình quỹ BHYT hình thành từ nguồn tài chính công( thu nhập chung của quốc gia) phụ thuộc nhiều vào nguồn thu quốc gia và sự phân bổ chi cho BHYT, vì vậy tính độc lập của quỹ không cao và vai trò nhà nước là rất lớn Mô hình quỹ BHYT dựa vào đóng góp (thực tế nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam theo mô hình này) nguồn tài chính chủ yếu từ

sự đóng góp của người tham gia theo tỉ lệ nhất định, nhà nước hỗ trợ cho một số đối tượng đặc biệt Quỹ BHYT được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước và được ngân sách nhà nước bảo hộ

- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế

Để đảm bảo thực hiện tốt pháp luật BHYT, cần có sự phối hợp giữa 3 bên :

Cơ quan BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT Trong mối quan hệ 3 bên ấy, mỗi bên có những quyền lợi và nghĩa vụ khác nhau nhưng luôn phải kết hợp hài hoà với nhau Bên cạnh việc quy định quyền và nghĩa vụ cho từng bên thì pháp luật BHYT cũng đề ra các chế tài nhằm đảm bảo việc thực hiện BHYT một cách tốt nhất

Quan hệ BHYT vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là dịch vụ y tế đồng thời mang lại tính xã hội và cộng đồng sâu sắc Trong quan hệ BHYT mỗi chủ thể

có quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia bảo hiểm (tổ chức, các nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình hoặc cho người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh theo như quy định của pháp luật BHYT Tổ chức BHYT và cơ sở KCB là người cung ứng các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng BHYT Ngoài ra, còn có sự tham gia của tổ chức đại diện người lao động và người sử dụng lao động Do đó, sự phối hợp giữa các chủ thể trong quan hệ BHYT đặc biệt là việc tổ chức thực hiện trong thực tế có

ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của BHYT Đồng thời, mặc dù BHYT về bản chất không mang tính thương mại, kinh doanh nhưng không thể không tính đến yếu tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT Do đó, mối quan hệ giữa các bên trong BHYT được thiết lập và thực hiện một cách ổn định, hài hoà là cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của BHYT được bảo đảm trong thực tế

- Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế

Vi phạm pháp luật BHYT là hành vi trái pháp luật BHYT do chủ thể của quan

hệ BHYT thực hiện một cách cố ý hoặc vô ý Vi phạm pháp luật về BHYT thể hiện

ở việc không thực hiện, thực hiện không đúng các quy định có tính chất bắt buộc của pháp luật BHYT, thực hiện những điều mà pháp luật BHYT cấm Phần lớn các

vi phạm pháp luật BHYT là những vi phạm các quy định về đóng phí, quản lý quỹ

và chi trả chế độ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT

Xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT được hiểu là việc cơ quan nhà nước có thẩm quyền áp dụng các biện pháp cưỡng chế do pháp luật quy định đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi phạm pháp luật BHYT mà chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự và theo quy định của pháp luật phải bị

xử phạt hành chính Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm thì cá nhân, tổ chức có hành vi vi phạm có thể phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật các quốc gia

Trường hợp giữa các bên quan hệ BHYT xâm phạm đến quyền và lợi ích của nhau về BHYT thì có thể phát sinh tranh chấp Tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các chủ thể tham gia quan hệ pháp luật về BHYT Gồm: người tham gia bảo hiểm y tế hoặc người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế; tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế; tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khi tranh chấp về BHYT phát sinh, tuỳ theo pháp luật các quốc gia mà quy định thẩm quyền giải quyết tranh cấp về BHYT Ở Việt Nam, pháp luật hiện hành quy định: Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hoà giải về nội dung tranh chấp Trường hợp hoà giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Toà

án theo quy định của pháp luật

Kết luận chương 1

Chính sách về BHYT là một trong những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khoẻ nhân dân không vì mục đích lợi nhuận Hiện nay, BHYT được quy định trong pháp luật của các quốc gia, tạo cơ sở pháp lý để Nhà nước quản lý, điều chỉnh việc tham gia của các đối tượng trong xã hội, việc tổ chức thực hiện BHYT nhằm góp phần đảm bảo ổn định và phát triển kinh tế xã hội đất nước BHYT có những đặc trưng riêng biệt để phân biệt với các hình thức bảo hiểm khác và có vai trò đặc biệt quan trọng trong đời sống xã hội Cũng vì thế, BHYT phụ thuộc rất lớn vào điều kiện kinh tế - xã hội của từng giai đoạn phát triển của đất nước Ở mỗi giai đoạn kinh tế - xã hội khác nhau, lại có các chính sách và pháp luật khác nhau về BHYT Song, nhìn chung pháp luật về BHYT của nhiều quốc gia trên thế giới cũng như pháp luật Việt Nam đều bao gồm các nội dung: Đối tượng tham gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT và xử lý vi phạm pháp luật, giải quyết tranh chấp về BHYT

Chương 2 QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Ở Việt Nam, chính sách về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi thành viên trong xã hội luôn được Đảng và nhà nước chú trọng, quan tâm Trải qua hơn 20 năm, từ thử nghiệm bước đầu về triển khai “áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khoẻ” trong những năm cuối thập niên 80 của thế kỷ trước,5 vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân đã được đề cập trong Văn kiện Đại hội Đảng lần thứ IX, 6 và trở thành Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010.7 Để bảo đảm thực hiện chính sách đó, Luật BHYT đã được Quốc hội khoá XII kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, theo đó BHYT toàn dân chính thức được quy định và

lộ trình thực hiện BHYT toàn dân thực hiện từ ngày 1/7/2009 đến chậm nhất là ngày 1/1/2014

Tuy nhiên, sau gần 6 năm thực hiện Luật BHYT năm 2008, có thể khẳng định rằng mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân ở nước ta vào năm 2014 mà Luật BHYT năm 2008 đưa ra là không đạt được Điều này do nhiều nguyên nhân khác nhau Ngoài các nguyên nhân về điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước chưa phát triển,

cơ sở vật chất phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh chưa bảo đảm; chất lượng khám, chữa bệnh từ BHYT chưa phù hợp với nhu cầu người dân; nhận thức của người dân về BHYT chưa cao; chế tài xử lý đối với các hành vi vi phạm pháp luật

về BHYT chưa đủ mạnh… thì còn phải kể đến nguyên nhân chủ yếu là do quy định của pháp luật về BHYT bắt buộc chưa hợp lý về nhiều vấn đề

Vì thế, để phù hợp với những thay đổi của đời sống kinh tế xã hội trong giai đoạn mới, ngày 13/6/2014, Quốc hội khoá XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa

7 Xem: Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/3/2001 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010

đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế Luật này có hiệu lực từ ngày 1/1/2015 Với sự kế thừa những ưu điểm của Luật BHXH năm 2008 và đồng thời

bổ sung nhiều nội dung nhằm khắc phục những hạn chế của Luật BHXH năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 là một bước đột phá mạnh mẽ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân Cùng với các văn bản hướng dẫn như Nghị định 105/2015/NĐ-CP, Thông tư số /2015/TT-BLĐTBXH, pháp luật BHYT đã tạo hành làng pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong giai đoạn tới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ toàn dân Theo đó, pháp luật BHYT hiện hành của Việt Nam bao gồm các nội dung cơ bản được nghiên cứu sau đây

2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều luật BHYT năm 2014 quy định 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT Đó là:

2.1.1 Nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT

Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng phí BHYT bao gồm: 1) NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý lao động hưởng tiền lương; Cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); 2) Người hoạt động không chuyên trách ở xã phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Đây là nhóm đối tượng tham gia BHYT chủ yếu và có tính truyền thống Chủ yếu vì số lượng những người lao động chiếm số đông trong xã hội cũng như xuất phát từ những rủi ro và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ trong quá trình thực hiện nghĩa

vụ lao động của họ, đồng thời thu nhập của các nhóm đối tượng này tương đối ổn định tạo điều kiện thuận lợi trong việc trích lục phí BHYT Tính truyền thống được thể hiện ở các nhóm đối tượng này đều được chú trọng quy định trong các văn bản pháp luật về BHYT ngay từ những ngày đều thực hiện cho đến nay Trên thế giới, các quốc gia thực hiện BHYT toàn dân cũng đều bắt đầu từ các đối tượng bắt buộc này

2.1.2 Nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng bảo hiểm y tế

hàng tháng; 2) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn

lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; 3) Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; 4) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm đối tượng này bao gồm những người đang hưởng chế độ từ quỹ bảo hiểm xã hội, được quỹ BHXH đài thọ BHYT Mục đích là nhằm đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho những người đã hết khả năng lao động hoặc đang chờ tìm việc làm mới do bị mất việc làm Nguồn đóng phí BHYT đối với các đối tượng này được trích từ tiền trong hoạt động kinh doanh của quỹ bảo hiểm xã hội nên so với các nhóm đối tượng khác, số lượng tham gia BHYT của nhóm đối tượng này rất ổn định, tỷ lệ tham gia BHYT thường là cao nhất

2.1.3 Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế

Nhóm này gồm các đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y

tế Đó là: 1) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, học viện Công an nhân dân Hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viện cơ yếu được hưởng chế độ chính sách theo chế độ chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; 2) Cán bộ

xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; 3) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; 4) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; 5) Đại biểu quốc hội Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; 6) Trẻ em dưới 6 tuổi; 7) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; 8) Người thuộc hộ gia đình nghèo người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 9) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng con của liệt sĩ người

có công nuôi dưỡng liệt sĩ; 10) Thân nhân của người có công với cách mạng trừ các đối tượng quy định tại nhóm 9; 11) Thân nhân của các đối tượng thuộc lực lượng vũ

trang đang tại ngũ; 12) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; 13) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của nhà nước Việt Nam

Đây là nhóm đối tượng thể hiện sự ưu tiên ưu đãi của nhà nước đối với những người trực tiếp hoặc gián tiếp có công đối với đất nước và xã hội, hoặc trợ giúp những người có điều kiện kinh tế khó khăn, không có sức khoẻ và khả năng lao động Quy định này không chỉ nhằm bù đắp cho họ những thiệt thòi do họ phải hi sinh trong cuộc chiến mà còn động viên sự tiếp tục cống hiến của họ cho đất nước, nhân dân, xã hội hoặc thể hiện sự nhân đạo trong chính sách an sinh của nhà nước đối với một số đối tượng yếu thế trong xã hội Trong lĩnh vực BHYT nhà nước chi

từ ngân sách để đóng BHYT cho họ

2.1.4 Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

Nhóm này gồm: 1) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; 2) Học sinh, sinh viên Thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh sinh viên hộ gia đình cận nghèo được coi là một bước đột phá quan trọng trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Bởi học sinh sinh viên là nhóm đối tượng đông đảo chiếm gần 20% dân số cả nước Vì thế từ nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện (từ năm 1994), đến năm 2010 đã chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Quy định này không chỉ thể hiện sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của công tác bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cho học sinh sinh viên mà còn thể hiện mục đích ưu việt, thiết thực, tính nhân văn của BHYT

2.1.5 Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

trên Quy định nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình là nhằm bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cho tất cả các thành viên trong gia đình, phù hợp với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân đã được Đảng ta xác định Trong điều kiện đa phần người dân nhất là người dân tại các khu vực nông thôn vùng núi vùng sâu vùng xa chưa có

ý thức bảo vệ sức khoẻ bằng việc tham gia BHYT thì quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình được coi là giải pháp quan trọng để bảo đảm mở rộng diện bao phủ của BHYT Thêm vào đó cùng với xu thế phát triển chất lượng dịch vụ

kinh tế ngày càng tăng cao kéo theo mức viện phí thêm đắt đỏ thì gánh nặng tài chính khi gia đình có người cần khám chữa bệnh (nhất là điều trị dài ngày đối với các gia đình có điều kiện kinh tế không khá giả) quả không hề nhẹ Thực tế này đưa người dân đứng trước hai khả năng lựa chọn: Nên hay không nên tham gia BHYT

hộ gia đình Nếu tham gia gia đình sẽ tốn kém thêm tiền đóng BHYT hàng năm nhưng sẽ yên tâm với những quyền lợi lương cơ bản từ BHYT khi gia đình có người ốm đau (BHYT chi trả hầu hết hoặc thậm chí toàn bộ chi phí khám bệnh chữa bệnh điều trị nội trú, vận chuyển người bệnh…)

Như vậy, so với Luật BHYT năm 2008 thì Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm

2014 đã quy định mọi người dân đều bắt buộc tham gia BHYT Đây là một trong những điểm mới nổi bật trong luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, nhằm đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, trong lần sửa đổi này, quy định bắt buộc tham gia BHYT là một trong những quy định quan trọng, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp năm 2013

Ngoài ra, pháp luật hiện hành quy định đối tượng tham gia BHYT được mở rộng hơn Theo đó, tại Điều 12 Luật BHYT đã quy định chi tiết và sắp xếp lại 25 nhóm đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT để thuận lợi trong quản lý và tổ chức thực hiện Trong đó bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT như: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo Đặc biệt, pháp luật bổ sung đối tượng thành viên

hộ gia đình bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình và bổ sung thêm cơ chế khuyến khích nếu có 100% thành viên trong gia đình tham gia BHYT thì sẽ được giảm mức đóng

Ngoài ra, phương thức đóng phí BHYT của các nhóm đối tượng cũng được quy định cụ thể hơn Ví dụ, thành viên trong hộ gia đình (trừ trường hợp tham gia BHYT theo hợp đồng lao động, theo chế độ với người có công, bảo trợ xã hội, học sinh, sinh viên…) cũng sẽ phải tham gia BHYT mới mức đóng bảo hiểm được quy

định cụ thể với từng đối tượng Mức đóng giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi Cụ thể: người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng là người thứ nhất

Cùng với đó, pháp luật quy định cụ thể trách nhiệm đóng phí BHYT của các chủ thể, nhằm tăng cường trách nhiệm của các chủ thẻ này, nhất là các đơn vị sử dụng lao động Tại Điều 13 Luật BHYT thì trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này Trường hợp đối tượng thuộc nhóm đối tượng NLĐ và NSDLĐ tham gia đóng BHYT, mà NLĐ có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất Trường hợp đối tượng một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Uỷ ban nhân dân cấp xã đóng Mức đóng hằng tháng tối đa vào quỹ BHYT bằng 6% tiền lương tháng của người lao động hoặc mức trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức lương cơ sở

Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế được quy định: Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương cơ sở Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương cơ sở

2.2 Chế độ bảo hiểm y tế

2.2.1 Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Để được hưởng chế độ BHYT, người tham gia BHYT phải đảm bảo các điều kiện theo quy định của pháp luật Đó là: có tham gia BHYT và phải có thẻ BHYT

Điều kiện thứ nhất, tham gia BHYT

năm 2014 phải tham gia đóng phí vào quỹ BHYT, nghĩa là tự đóng hoặc được các chủ thẻ khác đóng BHYT cho mình được hưởng Những đối tượng này khi tham gia BHYT sẽ phải có trách nhiệm đóng BHYT Tuỳ thuộc vào từng đối tượng cụ thể

mà mức đóng hàng tháng khác nhau Cụ thể:

- Mức đóng hàng tháng của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức ( sau đây gọi chung là người lao động) là tối đa bằng 6% tiền lương hàng tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hàng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hàng tháng của người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong

đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3

- Mức đóng hàng tháng của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng là tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hàng tháng của người đang hưởng trợ cấp BHXH do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hàng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hàng tháng của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;

- Mức đóng hàng tháng của cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc diện hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng

- Mức đóng hàng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt nam tối đa bằng 6% mức lương

cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

- Mức đóng hàng tháng của người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

- Mức đóng hàng tháng của nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1,2,3 và 4 Điều này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình; Phương thức đóng bảo hiểm y tế có thể là hàng tháng, hằng quý hoặc hằng mỗi 6 tháng, 9 tháng, hoặc 12 tháng Cụ thể: hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định cho các đói tương

do quỹ BHXH đóng vào quỹ bảo hiểm y tế Hàng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định cho đối tượng quy định vào quỹ bảo hiểm y tế Hàng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các cho các đối tượng mà nhà nước đóng vào quỹ bảo hiểm y tế Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế.Phương thức đóng BHYT được tiến hành hàng tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng tuỳ theo đối tượng tham gia BHYT và loại hình, quy mô, tính chất cơ quan, đơn vị

Điều kiện thứ hai, có thẻ bảo hiểm y tế

Sau khi đóng phí BHYT, người tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT Đây

là cơ sở pháp lý quan trọng để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật Trong thẻ BHYT có xác định cơ sở KCB mà người tham gia BHYT lựa chọn tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Riêng đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kì cơ sở KCB nào

Về quy định cấp thẻ BHYT, pháp luật quy định tại Điều 16 Luật BHYT Theo

đó, thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định cụ thể hơn

so với trước

Cần lưu ý là thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp: Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; hoặc thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; hoặc người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế Thẻ BHYT có thể được cấp lại trong một

số trường hợp, hoặc người tham gia BHYT có thể được đổi thẻ Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp người tham gia BHYT có hành vi vi phạm quy định của pháp luật Đó là: người tham gia BHYT gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; hoặc người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế; hoặc cơ quan có thẩm quyền cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ

và nộp phạt theo quy định của pháp luật

2.2.2 Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Phạm vi hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 21 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT được hưởng trong phạm

vi Đó là: 1) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; 2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cho các đối tượng: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân , học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người