Chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản theo quy định của luật bảo hiểm xã hội năm 2014

Từ đó, đề tài có nhữngnhiệm vụ cụ thể sau: - Giới thiệu một số vấn đề chung về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản kháiniệm, ý nghĩa và nội dung điều chỉnh của pháp luật về hai chế độ này;

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM ỐM ĐAU, THAI SẢN THEO QUY ĐỊNH CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM ỐM ĐAU, THAI SẢN

THEO QUY ĐỊNH CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi; các nội dung được

sử dụng trong các nghiên cứu khác đã được trích dẫn đầy đủ và trung thực.

Tác giả luận văn

Lưu Thị Tâm

MỤC LỤC

Trang

Chương 1: Một số vấn đề lý luận về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản

và sự điều chỉnh của pháp luật

5

1.3 Nội dung điều chỉnh pháp luật đối với bảo hiểm ốm đau, thai sản 14

Chương 2: Quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về chế độ

bảo hiểm ốm đau, thai sản và thực tiễn thực hiện

28

2.1 Quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về chế độ bảo hiểm ốm

đau và thực tiễn thực hiện

28

2.1.2 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro 302.1.2.1 Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau 302.1.2.2 Thời gian hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau 32

2.1.3 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động khi con ốm đau 382.2 Quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về chế độ bảo hiểm thai

sản và thực tiễn thực hiện

40

2.2.2 Điều kiện hưởng bảo hiểm thai sản 43

Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện và nâng cao hiệu quả

thực hiện quy định pháp luật về bảo hiểm ốm đau, thai sản

60

3.1 Sự cần thiết phải hoàn thiện các quy định pháp luật về bảo hiểm ốm

đau, thai sản

60

3.2 Một số kiến nghị cụ thể nhằm hoàn thiện pháp luật ốm đau, thai sản và

nâng cao hiệu quả thực hiện chế độ ốm đau, thai sản

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH: An sinh xã hội

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Với vai trò là trụ cột chính trong hệ thống pháp luật ASXH, pháp luậtBHXH Việt Nam đã không ngừng phát triển và ngày càng hoàn thiện theo hướng

mở rộng phạm vi đối tượng áp dụng, bổ sung các chế độ trợ cấp, đảm bảo mứctrợ cấp phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế-xã hội của đất nước Từ khi rađời và chính thức áp dụng rộng rãi bằng Điều lệ tạm thời về BHXH ban hànhkèm theo Nghị định số 218-CP ngày 27/12/1961 của Chính phủ cho đến nay,chúng ta đã thiết lập được hệ thống văn bản pháp luật tương đối đầy đủ, có giá trịpháp lý cao điều chỉnh các quan hệ BHXH Điểm mốc quan trọng đánh dấu sựphát triển của pháp luật BHXH là sự ra đời của Luật BHXH năm 2006 có hiệulực ngày 01/7/2006 Luật BHXH năm 2006 cùng các văn bản hướng dẫn đã tạomột môi trường pháp lý về BHXH tương đối đầy đủ, minh bạch, thông thoáng,góp phần to lớn vào việc bảo vệ thu nhập, đời sống cho NLĐ Tuy nhiên, qua 8năm thực hiện Luật BHXH năm 2006 đã nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập Trong bối cảnh đó, với định hướng sửa đổi, bổ sung toàn diện chế độBHXH đồng thời thể chế hóa được các quan điểm của Đảng và Nhà nước vềchính sách BHXH, bảo đảm phù hợp với Hiến pháp năm 2013 và các luật có liênquan, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ

8, ngày 20/11/2014 đã thông qua Luật BHXH năm 2014 Luật chính thức có hiệulực thi hành từ ngày 01/01/2016 (quy định tại điểm b khoản 1 và khoản 2 Điều 2của Luật có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2018) Theo đó, Luật BHXH năm

2014 với 9 Chương, 125 Điều đã khắc phục cơ bản những hạn chế, bất cập vềchính sách, chế độ BHXH thực thi trong thời gian qua; tiếp cận một cách đầy đủhơn BHXH của khu vực và thế giới trong quá trình hội nhập quốc tế; đáp ứng tốthơn quyền được tham gia và quyền được thụ hưởng BHXH của người dân vìmục tiêu ASXH của mọi công dân

Chế độ bảo hiểm ốm đau và bảo hiểm thai sản - hai chế độ cơ bản củaBHXH cũng đã được Luật BHXH năm 2014 quy định tương đối hoàn thiện vàphù hợp, khắc phục được những hạn chế cơ bản của Luật BHXH năm 2006.Nhằm góp phần nâng cao nhận thức về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản, việcphân tích làm rõ các quy định, đặc biệt là các điểm mới của Luật BHXH năm

2014 về chế độ ốm đau, thai sản là hết sức cần thiết Bên cạnh đó, phân tích cácquy định này cũng sẽ giúp nhận diện một số điểm hạn chế, vướng mắc có thể nảysinh trong quá trình áp dụng Luật BHXH năm 2014 về chế độ ốm đau, thai sản

để tiếp tục đưa ra những đề xuất hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thựcthi pháp luật về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản là việc làm có ý nghĩa thiếtthực

Xuất phát từ lý do trên, tôi đã lựa chọn đề tài: “Chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014” làm đề tài luận văn thạc sỹ.

2 Tổng quan nghiên cứu

Luật BHXH được Quốc hội thông qua năm 2014 và bắt đầu có hiệu lực từngày 01/01/2016 (một số nội dung có hiệu lực từ 01/01/2018) Chính vì vậy, chođến hiện nay các nghiên cứu Luật BHXH 2014 nói chung, về chế độ ốm đau, thaisản chưa nhiều, đặc biệt là các nghiên cứu, đánh giá về tình hình thực hiện quyđịnh pháp luật bảo hiểm ốm đau, thai sản Có thể kể đến một số công trình liênquan đến việc giới thiệu, phân tích các quy định của Luật BHXH năm 2014 như:

- Đề tài nghiên cứu khoa học cấp trường: “Bình luận khoa học một số quyđịnh của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014” của Trường Đại học Luật Hà Nội thựchiện năm 2015 Trong Đề tài này nhóm tác giả đã giới thiệu và bình luận mộtcách hệ thống toàn bộ các quy định của Luật BHXH năm 2016 Tuy nhiên, trongphạm vi Đề tài, nhóm tác giả chỉ tập trung bình luận các quy định của Luật và chỉ

ra điểm mới của Luật BHXH năm 2014 mà không làm rõ những vấn đề cần tiếptục hoàn thiện cũng như đánh giá, dự báo vấn đề thực hiện các quy định này

- Luận văn thạc sĩ luật học: “Những điểm mới của Luật Bảo hiểm xã hội

sửa đổi năm 2014” của tác giả Chu Hà Mi năm 2015 Trong luận văn này, tác giảcũng đề cập những điểm mới của Luật BHXH năm 2014 trên cơ sở so sánh vớicác quy định của Luật BHXH năm 2006 mà không làm rõ vấn đề thực tiễn thựchiện cũng như đề xuất hoàn thiện các quy định pháp luật Bên cạnh đó, vì phạm

vi đề tài khá rộng nên chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản cũng chưa được làm rõ.Bên cạnh đó có một số bài viết liên quan đến Luật BHXH năm 2014 cũngnhư chế độ ASXH như: “Điểm mới trong Luật Bảo hiểm xã hội” của tác giả Đỗ

Phương Đông đăng trên Tạp chí xây dựng Đảng, số 4/2016; “Tiếp tục đổi mới

nhận thức về bảo hiểm xã hội, góp phần hoàn thiện chiến lược an sinh xã hội”

của tác giả Tôn Thị Thanh Huyền đăng trên Tạp chí cộng sản, số 11/2012

Như vậy, điểm chung của các công trình trên là đề cập toàn bộ các quyđịnh của Luật BHXH năm 2014 mà chưa chỉ ra những điểm còn hạn chế, khiếmkhuyết cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện cũng như những đánh giá ban đầu về

việc thực thi các quy định này Chính vì vậy, đề tài: “Chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014” với việc phân tích

một cách tập trung, có hệ thống về chế độ ốm đau, thai sản (các vấn đề lý luận,quy định pháp luật và những vấn đề cần hoàn thiện) sẽ có những giá trị và đónggóp nhất định cả về mặt lý luận và thực tiễn

3 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu

Đề tài có mục đích làm rõ các quy định của Luật BHXH năm 2014 về chế độbảo hiểm ốm đau, thai sản, đưa ra một số kiến nghị nhằm tiếp tục hoàn thiện và nângcao hiệu quả thực hiện chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản Từ đó, đề tài có nhữngnhiệm vụ cụ thể sau:

- Giới thiệu một số vấn đề chung về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản (kháiniệm, ý nghĩa) và nội dung điều chỉnh của pháp luật về hai chế độ này;

- Phân tích nội dung quy định của Luật BHXH năm 2014 về chế độ bảohiểm ốm đau, thai sản và đánh giá việc thực hiện các quy định này; trong đó, so

sánh, đối chiếu với quy định của Luật BHXH năm 2006 để làm nổi bật các điểmmới của Luật BHXH năm 2014 về vấn đề này;

- Đưa ra một số kiến nghị nhằm tiếp tục hoàn thiện và nâng cao hiệu quảthực hiện quy định pháp luật về bảo hiểm ốm đau, thai sản

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các quy định của Luật BHXH năm 2014

và một số văn bản có liên quan về chế độ ốm đau, thai sản Luận văn cũng so sánhvới một số quy định trong Luật BHXH năm 2006 để làm rõ những điểm mới cũngnhư những vấn đề chưa được khắc phục của Luật BHXH năm 2014 đồng thời chỉ

ra được một số tồn tại trong thực hiện các quy định của Luật BHXH năm 2014.Đồng thời để làm sâu sắc hơn đề tài, tác giả cũng khảo cứu quy định của ILO,pháp luật của một số quốc gia trên thế giới về chế độ ốm đau, thai sản

Về vấn đề thực tiễn áp dụng các quy định pháp luật về chế độ bảo hiểm ốmđau, thai sản, do Luật BHXH năm 2014 mới bắt đầu có hiệu lực từ ngày01/01/2016 (một số nội dung chưa có hiệu lực) nên số liệu thực tế không nhiều,

do vậy luận văn chủ yếu đề cập vấn đề thực tiễn thông qua việc đánh giá, dự báotác động của Luật hoặc tham khảo những số liệu của thời gian trước đây

5 Phương pháp nghiên cứu

Để đạt được mục đích nghiên cứu, luận văn chủ yếu dựa trên cơ sở phươngpháp luận của triết học Mác-Lênin, của lý luận chung về nhà nước và pháp luật.Trên cơ sở đó, luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu cụ thể như:phương pháp lịch sử, logic, phân tích, tổng hợp, so sánh, dự báo

6 Những đóng góp mới của đề tài

Đề tài: “Chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014” có những đóng góp mới sau:

- Tập trung làm rõ các quy định của Luật BHXH năm 2014 về chế độ bảohiểm ốm đau, thai sản và đánh giá bước đầu về việc thực thi các quy định phápluật về hai chế độ bảo hiểm này;

- Đưa ra được một số kiến nghị tiếp tục hoàn thiện pháp luật và nâng caohiệu quả thực thi các quy định pháp luật về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản

7 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, Luận văngồm 03 chương với tên gọi và kết cấu như sau:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản Chương 2: Quy định của Luật BHXH năm 2014 về chế độ bảo hiểm ốm

đau, thai sản và thực tiễn thực hiện

Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện và nâng cao hiệu quả thực

hiện quy định pháp luật về bảo hiểm ốm đau, thai sản

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM

ỐM ĐAU, THAI SẢN 1.1 Khái niệm, ý nghĩa của bảo hiểm ốm đau

Để hiểu được khái niệm về bảo hiểm ốm đau, thai sản, chúng ta cần tìmhiểu những khái niệm có nội hàm rộng hơn là ASXH và BHXH

Thuật ngữ ASXH được ILO sử dụng chính thức trong Công ước số 102năm 1952 quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội Đây là công ước quan trọng nhất

về an toàn, ASXH Theo Công ước này thì ASXH được hiểu là: “Sự bảo vệ mà

xã hội được thực hiện đối với các thành viên của mình thông qua một loạt các biện pháp công cộng để chống lại sự cùng quẫn về kinh tế và xã hội dẫn đến sự chấm dứt hay giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già hoặc cái chết; những dịch vụ về chăm sóc y tế

và những quy định về hỗ trợ đối với những gia đình đông con”

Dựa trên khái niệm này, Công ước số 102 đã quy định 9 nhánh của hệ thốngASXH đó là chăm sóc y tế, ốm đau, thất nghiệp, tuổi già, tai nạn lao động, trợcấp gia đình, thai sản, mất sức lao động và tuất Những quốc gia phê chuẩn Côngước này phải áp dụng các điều khoản của Công ước vào hệ thống pháp luật củanước mình và sẽ hình thành một hệ thống tối thiểu

BHXH là một bộ phận cấu thành cơ bản và quan trọng nhất của ASXH [9,tr.309] Theo Từ điển tiếng Việt, BHXH là sự “Bảo đảm những quyền lợi vật chất cho công nhân, viên chức khi không làm việc được vì ốm đau, sinh đẻ, già

Kinh tế quốc dân đưa ra định nghĩa: “BHXH là sự bảo đảm, thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ gặp phải những rủi ro, biến cố làm giảm hoặc mất khả năng lao động, mất việc làm dẫn đến mất thu nhập trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho NLĐ và

định nghĩa: “BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của

NLĐ khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH”.

Như vậy, có thể hiểu BHXH là khoản chi trả giúp NLĐ giữ thăng bằng phần thunhập bị giảm sút hoặc bị mất hoặc giúp họ trang trải phần chi tiêu cao đột xuất dogặp sự kiện bảo hiểm trên cơ sở cam kết góp của NLĐ và NSDLĐ cho một bênthứ ba (cơ quan bảo hiểm) trước khi xảy ra những biến cố đó

Theo pháp luật Việt Nam, BHXH bao gồm bảo hiểm bắt buộc và bảohiểm tự nguyện BHXH bắt buộc bao gồm 5 chế độ là: ốm đau; thai sản; hưu trí;

tử tuất; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp BHXH tự nguyện gồm hai chế độ là:hưu trí và tử tuất

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm ốm đau

Trên thế giới có một số chế độ BHXH mà quốc gia nào cũng quy định, đó

là trợ cấp ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí Trong đó, bảo hiểm ốm đau là mộttrong những chế độ BHXH ra đời sớm nhất trong lịch sử hình thành và phát triểncủa BHXH [10, tr.113] Ở Đức, quốc gia đầu tiên đã thiết lập được hệ thốngBHXH bắt buộc vào những năm 1883 – 1889 nhưng ngay từ thập niên 50 củaThế kỷ XIX, một số bang của Đức đã hỗ trợ Chính phủ thiết lập quỹ ốm đau chonhững công dân tham gia đóng bắt buộc Những chế độ khác cũng được thiết kếsau đó như bảo hiểm tai nạn lao động năm 1884, bảo hiểm tuổi già và bảo hiểmcho người tàn tật năm 1889 Chế độ bảo hiểm thất nghiệp được giới thiệu lần đầutiên ở Pháp vào năm 1906 Trợ cấp thai sản sau đó được đưa vào và trở thànhmột trong những chế độ chính của BHXH [4, tr.52] Ở Việt Nam, chế độ trợ cấp

ốm đau cũng được quan tâm ngay sau khi thành lập Chính phủ lâm thời nướcViệt Nam dân chủ cộng hòa Qua từng thời kỳ, pháp luật bảo hiểm ốm đau củaViệt Nam ngày càng được xây dựng theo hướng hoàn thiện hơn Hiện nay, chế

độ bảo hiểm ốm đau của nước ta còn áp dụng trong trường hợp NLĐ nghỉ việcchăm con ốm

Câu hỏi đặt ra là vì sao cần có chế độ bảo hiểm ốm đau và vì sao chế độ bảohiểm ốm đau lại sớm được ghi nhận như vậy? Có thể khẳng định, ốm đau là điều

mà hầu như con người không thể tránh khỏi trong suốt cuộc đời Những lúc nhưvậy, nhu cầu của con người thay đổi một cách cơ bản, kèm theo là sự tăng lênđáng kể về chi phí Đối với NLĐ, sự kiện này được coi là một loại rủi ro tronglao động mà họ gặp phải Biểu hiện ở chỗ NLĐ bị mất thu nhập (tạm thời) từ laođộng Do vậy, cần có một chính sách nhằm bù đắp thu nhập cho NLĐ trongtrường hợp này

Trong xã hội nguyên thủy, sự san sẻ - giúp đỡ lẫn nhau giữa cộng đồng loàingười đã xuất hiện nhưng nó chỉ mới ở mức độ mang tính tự phát, ngẫu nhiên làchính Đến khi có sự phân công lao động, NLĐ nhận thấy việc bản thân họ trongquá trình làm việc vấn đề gặp rủi ro luôn có thể xảy ra Trong khi đó, NLĐ luônchịu gánh nặng lớn trong việc nuôi sống chính bản thân và gia đình Chính bởivậy, đến giữa thế kỷ XIX, ở những nước có nền công nghiệp phát triển đã nổ racuộc đấu tranh của công nhân, đòi giới chủ phải tăng lương giảm giờ làm và thựchiện trợ cấp ốm đau, tai nạn cho công nhân khi họ bị ốm đau, tai nạn Nhiều cuộcđấu tranh xảy ra gay gắt, dẫn tới những ảnh hưởng đến sản xuất, kinh doanh, trật

tự, an toàn xã hội nên giới chủ và một số Chính phủ đã phải tiến hành xây dựng

và thực hiện trợ cấp ốm đau cho NLĐ [8, tr.4] BHXH ra đời sớm nhất ở Đức từnhững năm 1850, sau đó nhiều nước châu Âu cũng cho ra đời các đạo luật có quyđịnh về vấn đề bảo hiểm ốm đau Đến đầu thế kỉ XX, bảo hiểm ốm đau được mởrộng ra nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các nước Mỹ Latin, Hoa Kỳ, Canada

[14, tr.8]

Về mặt pháp lý, ngoài Công ước 102 quy định các tiêu chuẩn tối thiểuchung về ASXH, ILO đã ban hành một số công ước về chế độ ốm đau với nhữngtiêu chuẩn cao hơn như: Công ước số 130 về chế độ ốm đau và chăm sóc y tế(1969); Khuyến nghị số 134 về chế độ ốm đau và chăm sóc y tế (1969) Trên cơ

sở các quy định của ILO, các quốc gia xây dựng chế độ ốm đau tùy thuộc vàođiều kiện của quốc gia mình Phạm vi, cách thức và quan niệm về bảo hiểm ốm

đau cũng có sự khác nhau ở các quốc gia Một số quốc gia duy trì chế độ trợ cấpthai sản riêng biệt với chế độ ốm đau (Phần Lan, Thụy Điển…); một số quốc giakhác, trợ cấp thai sản lại được thực hiện như một phần của chế độ ốm đau (Đức,Anh, Đan Mạch ) [16]

Ở Việt Nam, bảo hiểm ốm đau là một trong những chế độ BHXH bắt buộc,tức NLĐ tham gia BHXH bắt buộc sẽ tham gia chế độ bảo hiểm ốm đau Tuynhiên, không có nghĩa mọi NLĐ tham gia BHXH bắt buộc đều được hưởng chế độBHXH ốm đau Để được hưởng chế độ BHXH ốm đau, NLĐ sẽ phải đảm bảonhững điều kiện nhất định theo quy định của pháp luật Chế độ này nhằm mục đíchđảm bảo thu nhập cho NLĐ tham gia quan hệ lao động bị ốm đau phải nghỉ việc

ILO định nghĩa thuật ngữ “Bảo hiểm ốm đau” là “sự đảm bảo hoặc thay thế thu nhập cho NLĐ và gia đình họ khi gặp phải những sự cố về ốm đau, bệnh tật nhưng không phải do tính chất của công việc gây ra, làm mất khả năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu nhập một khoảng thời gian theo quy định của pháp luật quốc gia” Theo khái niệm này, “ốm đau” được giới hạn trong phạm vi

không phải do tính chất công việc gây ra và NLĐ ốm đau phải mất khả năng làmviệc trong khoảng thời gian nhất định

Theo giáo trình ASXH của Trường Đại học luật Hà Nội, bảo hiểm ốm đau

được định nghĩa như sau: “Bảo hiểm ốm đau là chế độ bảo hiểm nhằm đảm bảo thu nhập cho NLĐ (tham gia BHXH) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì

Nhìn chung khái niệm này cũng tương đồng như khái niệm do ILO đưa ra nhưng

bổ sung trường hợp “chăm sóc con ốm” Đây cũng là điểm mở rộng của phápluật Việt Nam so với quy định của ILO cũng như pháp luật một số quốc gia khác

1.1.2 Ý nghĩa của chế độ bảo hiểm ốm đau

Bảo hiểm ốm đau là một trong năm chế độ BHXH bắt buộc, có tác dụng tolớn không những đối với NLĐ và gia đình họ mà còn đối với NSDLĐ, Nhà nước

và toàn xã hội

Thứ nhất, đối với bản thân và gia đình NLĐ:

Đối với NLĐ, việc làm và thu nhập là mối quan tâm đầu tiên và cơ bản nhấtkhi tham gia vào quan hệ lao động Khi ốm đau, NLĐ phải ngừng việc, kéo theo

đó là tạm thời bị mất thu nhập trong khoảng thời gian nghỉ ốm đau, cùng với đó

là sự phát sinh các chi phí về điều trị, dưỡng sức Khi tham gia BHXH, NLĐ sẽđược chi trả bảo hiểm ốm đau trong khoảng thời gian này Khoản hỗ trợ này thựcchất là một phần giá trị sức lao động của NLĐ đã được trích nộp vào quỹ BHXHtrước đó Khoản chi trả này trước hết hỗ trợ một phần kinh phí chữa trị bệnh tật,duy trì cuộc sống hàng ngày cho bản thân và gia đình NLĐ, giúp NLĐ nhanhchóng quay trở lại làm việc, ổn định thu nhập, ổn định đời sống

Bên cạnh đó chế độ bảo hiểm ốm đau cũng tạo tâm lý yên tâm cho NLĐtrong quá trình làm việc, giúp họ phát huy tinh thần sáng tạo, tăng năng suất laođộng, chất lượng sản phẩm Có thể thấy bảo hiểm ốm đau có ý nghĩa trực tiếpnhất đối với NLĐ – đối tượng được hưởng chế độ

Thứ hai, đối với NSDLĐ:

Trách nhiệm đóng bảo hiểm ốm đau thuộc về NSDLĐ song không vì thế

mà chế độ này chỉ đơn thuần là trách nhiệm đối với NSDLĐ mà nhìn nhận ở góc

độ nhất định, bảo hiểm ốm đau cũng có ý nghĩa quan trọng đối với NSDLĐ.Trước hết, bảo hiểm ốm đau là một trong những biện pháp gắn kết trách nhiệmcủa NSDLĐ đối với NLĐ khi sử dụng lao động, làm cho quan hệ lao động cótính nhân văn hơn [5, tr.12] Việc bảo đảm thu nhập, đời sống và ổn định tâm lýcho NLĐ sẽ giúp NSDLĐ ổn định sản xuất, tăng năng suất lao động, tăng trưởngkinh tế, hạn chế tốn kém và phiền hà khi rủi ro xảy ra đối với NLĐ… Từ góc độnày suy cho cùng thì việc bảo đảm các quyền, lợi ích và chăm lo đời sống choNLĐ cũng nhằm mang lại hiệu quả kinh tế tốt nhất cho NSDLĐ

Thứ ba, đối với Nhà nước:

Cũng như các quan hệ xã hội khác, trong quan hệ lao động, Nhà nước cũngđóng vai trò là chủ thể mang quyền lực công, thực hiện chức năng quản lý và

điều tiết các quan hệ xã hội Việc thực hiện chế độ ốm đau là một phần của chínhsách ASXH của quốc gia Sự phát triển của hệ thống ASXH của mỗi quốc gia thểhiện được sự chăm lo của Nhà nước đối với người dân nói chung, NLĐ nói riêng,thể hiện trình độ phát triển kinh tế-xã hội của mỗi quốc gia Bên cạnh đó, thựchiện bảo hiểm ốm đau nói riêng, BHXH nói chung còn hướng đến mục tiêu bìnhđẳng xã hội, củng cố và nâng cao truyền thống đoàn kết, giúp đỡ, tương thântương ái giữa các thành viên trong xã hội

Tại Việt Nam, chăm lo tốt nhất cho đời sống cho người dân nói chung vàNLĐ nói riêng là mục tiêu mà Đảng và Nhà nước ta hướng đến Ngay từ năm

1986, Đảng và Nhà nước ta thực hiện chủ trương phát triển nền kinh tế thị trường

xã hội chủ nghĩa với phương châm tất cả vì con người, do con người Tại Đại hội

IX của Đảng năm 2001, vấn đề ASXH càng được nhấn mạnh: “… Thực hiện các chính sách xã hội bảo đảm an toàn cuộc sống cho mọi thành viên cộng đồng, bao gồm BHXH đối với NLĐ thuộc các thành phần kinh tế, cứu trợ xã hội những người gặp rủi ro, bất hạnh…”

1.2 Khái niệm, ý nghĩa của bảo hiểm thai sản

1.2.1 Khái niệm bảo hiểm thai sản

Như đã nói ở trên, bảo hiểm thai sản cũng là một trong những chế độ bảohiểm được ghi nhận ở hầu hết các quốc gia trên thế giới ILO đã ban hành nhiềuCông ước và khuyến nghị thể hiện sự quan tâm, bảo vệ sức khỏe cũng như quyềnlợi của người phụ nữ như: Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội,Công ước số 103 bảo vệ thai sản (sửa đổi năm 1952); Khuyến nghị số 95 về bảo

vệ thai sản (sửa đổi năm 1952)… Ngoài ra, Liên hợp quốc cũng có một số côngước đề cập vấn đề này, đó là: Công ước về các quyền kinh tế, xã hội, văn hóanăm 1966; Công ước về xóa bỏ mọi hình thức phân biệt đối xử với phụ nữ năm1979… Mục đích của các công ước và khuyến nghị này là nhằm đảm bảo cho laođộng nữ, trẻ sơ sinh được chăm sóc cần thiết, được bảo vệ mức sống trong thời

kỳ người mẹ sinh con phải nghỉ việc, đồng thời bảo vệ lao động nữ trong thời

công việc cũ với mức lương giữ nguyên [11, tr.148] Theo đó, các Công ước này

đã ấn định chế độ chăm sóc y tế, thời gian nghỉ cũng như các khoản trợ cấp đốivới lao động nữ trong thời gian mang thai và sinh con

Dựa trên các tiêu chuẩn tối thiểu và khuyến nghị của ILO, chính sách thaisản được pháp luật các quốc gia quy định khác nhau phụ thuộc vào điều kiện vàquan điểm của từng quốc gia Ví dụ ở Thái Lan, chế độ thai sản chỉ áp dụng đốivới trường hợp sinh con, số lần được hưởng chế độ này chỉ giới hạn hai con… [6,tr.71] Ở Việt Nam, các sự kiện thai sản được quy định rộng bao gồm cả mangthai, sinh con, thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa dân số… Có quốc gia quyđịnh đối tượng hưởng thai sản chỉ áp dụng đối với phụ nữ, có quốc gia quy địnhđối tượng hưởng là cả nam giới trong trường hợp vợ sinh con, nhận nuôi connuôi hoặc trong tất cả các sự kiện thai sản… Mặc dù vậy, điểm chung ở đây làkhi tham gia vào loại hình BHXH này, NLĐ nói chung sẽ được một khoản trợcấp nhằm bù đắp thu nhập của NLĐ khi có sự kiện thai sản xảy ra dẫn tới họ phảinghỉ việc Chính vì vậy, cùng với chế độ bảo hiểm ốm đau, bảo hiểm thai sảncũng được xếp vào nhóm chế độ bảo hiểm ngắn hạn

Câu hỏi cũng được đặt ra là vì sao cần có chế độ thai sản? Có thể thấy dođặc thù về giới, lao động nữ phải thực hiện thiên chức làm mẹ Trong thời giansinh con, lao động nữ phải tạm thời nghỉ việc, kéo theo đó là tạm thời bị mất thunhập, thậm chí họ có thể bị mất việc làm vì nghỉ sinh con Cùng với đó là sứckhỏe suy giảm, họ cần có một thời gian nhất định để phục hồi sức khỏe và chămsóc con nhỏ Không những vậy, thời kỳ này lao động nữ còn tăng chi phí sinhhoạt, phát sinh chi phí nuôi dưỡng, chăm sóc con nhỏ Đó là những khó khănkhông nhỏ đến lao động nữ và gia đình họ Vì vậy, cần có chính sách bảo hiểmthai sản nhằm bù đắp cho lao động nữ khoản thu nhập để sinh con và chăm sóccon nhỏ và cho họ được nghỉ trong khoảng thời gian nhất định để phục hồi sứckhỏe Cùng với các chính sách xã hội khác, chính sách thai sản góp phần bảo vệlao động nữ và trẻ sơ sinh, thúc đẩy bình đẳng giới Theo đó, bảo hiểm thai sảnvừa tạo điều kiện để lao động nữ thực hiện tốt chức năng làm mẹ, vừa tạo điều

kiện để lao động nữ thực hiện tốt công tác xã hội, thực hiện quyền làm việc củamình Trong các quy định riêng về BHXH đối với lao động nữ, bảo hiểm thai sảncũng được coi là chế độ bảo hiểm đặc thù và được xuất hiện từ sớm.

Bên cạnh lao động nữ là đối tượng chủ yếu của chế độ thai sản, lao độngnam cũng là đối tượng hưởng thai sản trong một số trường hợp như: khi người vợsinh con, nhận nuôi con nuôi sơ sinh, thực hiện các biện pháp tránh thai Thậmchí, có quốc gia quy định lao động nam cũng được hưởng các chế độ thai sản nhưlao động nữ như: Thụy Điển, Bulgaria [10, tr.149] Việc quy định cho lao độngnam được hưởng chế độ thai sản là phù hợp nhằm tạo điều kiện cho lao độngnam chia sẻ, giúp đỡ vợ khi vợ sinh con, nuôi con nhỏ và trong một số trườnghợp, chính bản thân lao động nam cũng cần được hỗ trợ như lao động nữ khinhận nuôi con sơ sinh, thực hiện các biện pháp tránh thai

Theo giáo trình ASXH của trường đại học Luật Hà Nội thì: “Chế độ bảo hiểm thai sản là một trong các chế độ BHXH bắt buộc, bao gồm tổng hợp các quy định của Nhà nước nhằm bảo hiểm thu nhập và đảm bảo sức khỏe cho lao động nữ nói riêng khi mang thai, sinh con và cho NLĐ nói chung khi nuôi con sơ sinh, thực hiện các biện pháp tránh thai và một số trường hợp khác theo quy

độ bảo hiểm nhằm bảo hiểm thu nhập và bảo hiểm sức khỏe cho NLĐ khi có các

sự kiện thai sản

1.2.2 Ý nghĩa của chế độ bảo hiểm thai sản

Cũng như chế độ bảo hiểm ốm đau, bảo hiểm thai sản có ý nghĩa đặc biệtđối với NLĐ, đặc biệt là lao động nữ và gia đình họ, đối với NSDLĐ và Nhà nước

Thứ nhất, đối với NLĐ và gia đình NLĐ:

Như đã nói ở trên, trong thời gian sinh con và nuôi con nhỏ, lao động nữphải tạm thời nghỉ việc, thu nhập giảm sút kèm theo đó là sự gia tăng các chi phí.Bảo hiểm thai sản bù đắp một phần thu nhập cho NLĐ nữ, góp phần ổn địnhcuộc sống NLĐ và gia đình họ khi trong thời gian họ nghỉ sinh đẻ, không thể

tham gia lao động Khi sinh con và nuôi con nhỏ, tâm lý người phụ nữ cũng bịảnh hưởng khi không thể lao động, không tạo ra thu nhập, chế độ bảo hiểm thaisản giúp cho tâm lý của NLĐ ổn định, đặc biệt là NLĐ khi họ có nhu cầu có con,xin con nuôi, giúp họ có thời gian chăm sóc con cái, bảo vệ sức khoẻ của cả mẹ

và con, không lo lắng về chi phí trong thời gian không tham gia lao động Bêncạnh đó, chế độ thai sản còn thể hiện sự quan tâm của những NLĐ với nhau, đặcbiệt là lao động nam đối với lao động nữ vì thường chế độ này chỉ thể hiện đốivới lao động nữ Đối với lao động nam, chế độ thai sản cũng tạo điều kiện cho họ

có cơ hội được san sẻ trách nhiệm, có thời gian chăm sóc vợ khi sinh con và nhậnnuôi con nuôi

Thứ hai, đối với NSDLĐ:

Cũng như bảo hiểm ốm đau, trách nhiệm đóng bảo hiểm thai sản thuộc vềNSDLĐ Thực hiện tốt chế độ thai sản, doanh nghiệp sẽ thu hút được một lựclượng lớn NLĐ nữ - đối tượng chủ yếu hưởng chế độ thai sản Thực tế hiện naycho thấy, lao động nữ chiếm tỷ lệ lớn trong lực lượng lao động của xã hội, họ cótay nghề và trình độ ngày càng cao trong các lĩnh vực hoạt động sản xuất hànghoá và dịch vụ, đặc biệt, đối với một số ngành nghề chủ yếu sử dụng lao động nữnhư: may mặc, giầy da… Thực hiện tốt chính sách thai sản với lao động nữ sẽgiúp NLĐ yên tâm làm việc lâu dài, ổn định, từ đó bảo đảm hoạt động của doanhnghiệp và mang lại hiệu quả kinh tế cho NSDLĐ

Thứ ba, đối với Nhà nước

Thực hiện chế độ bảo hiểm thai sản nói chung, chính sách ASXH nóichung không những là chức năng của Nhà nước mà còn thể hiện mức độ quantâm đến NLĐ của Nhà nước Đặc biệt hơn, thực hiện tốt chế độ thai sản khôngchỉ góp phần ổn định cuộc sống cho NLĐ, đảm bảo thực hiện chính sách xãhội của mỗi quốc gia mà xa hơn là thúc đẩy sự phát triển ổn định, bền vững vềdân số, tạo điều kiện cho các thế hệ tương lai của đất nước được chăm sóc,phát triển tốt nhất

1.3 Nội dung điều chỉnh pháp luật đối với bảo hiểm ốm đau, thai sản

Các chế độ BHXH nói chung, chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản nói riêngđược tạo thành bởi các yếu tố:

- Đối tượng được hưởng bảo hiểm;

- Điều kiện hưởng bảo hiểm;

- Thời gian hưởng bảo hiểm;

- Mức hưởng bảo hiểm

Theo đó, để xác định một người có được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau,thai sản hay không cần xác định họ có thuộc đối tượng được hưởng không? có

đủ các điều kiện hưởng không? Từ đó, xác định mức hưởng trong khoảng thờigian nhất định Các nội dung này cần được pháp luật quy định rõ ràng và chặtchẽ, làm cơ sở NLĐ biết được quyền lợi của mình cũng như để cơ quan cóthẩm quyền giải quyết chế độ cho NLĐ Dưới đây, chúng ta sẽ tìm hiểu từngnội dung:

1.3.1 Đối tượng hưởng

Có thể hiểu đơn giản, đối tượng được hưởng bảo hiểm là người được chi trảchế độ bảo hiểm Theo quy định của pháp luật, đối tượng được hưởng là cá nhânhoặc thân nhân của NLĐ khi có đủ các điều kiện hưởng bảo hiểm theo quy định.Đối tượng hưởng được quy định tùy thuộc vào chính sách kinh tế-xã hội nóichung, chính sách BHXH nói riêng của quốc gia và phạm vi chế độ được hưởngrộng hay hẹp cũng thể hiện mức độ bảo vệ, mức ASXH của mỗi quốc gia

1.3.1.1 Đối tượng hưởng chế độ ốm đau

Có thể nhận thấy, ốm đau là sự kiện rủi ro không thể tránh khỏi với mọi đốitượng lao động, không phân biệt giới tính, ngành nghề, thành phần kinh tế… Khi

sự kiện ốm đau xảy ra, mọi NLĐ đều bị tạm thời mất thu nhập do phải ngừngviệc để chữa trị, phục hồi sức khỏe Chính vì vậy, về nguyên tắc, bảo hiểm ốm

đau phải được áp dụng đối với mọi đối tượng lao động nhằm bảo vệ mọi NLĐkhi họ gặp sự kiện ốm đau

Theo điều 15 Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội năm

1952 của ILO, đối tượng được hưởng trợ cấp ốm đau bao gồm: “Những người làm công ăn lương được quy định, tổng số ít nhất chiếm 50% toàn bộ những người làm công ăn lương, hoặc những loại được quy định trong dân số hoạt động kinh tế, tổng số ít nhất chiếm 20% toàn bộ những người thường trú; hoặc mọi người thường trú mà phương tiện sinh sống trong khi trường hợp bảo vệ xảy

ra không vượt quá giới hạn quy định theo điều 67…” Qua đó có thể thấy nguyên

tắc chung của ILO là phải đối xử bình đẳng giữa mọi thành viên trong xã hội, kể

cả người nước ngoài sinh sống và làm việc trên lãnh thổ quốc gia

Đến năm 1969, trong nội dung Công ước 130 về chăm sóc y tế và chế độtrợ cấp ốm đau của ILO, đối tượng bảo vệ đã được mở cho mọi NLĐ, kể cả thựctập sinh; hoặc các tầng lớp dân cư có hoạt động kinh tế với số lượng tham gia tốithiểu là 75% tổng số dân hoạt động kinh tế; hoặc mọi người dân có mức chi phítrong khoảng thời gian hưởng không vượt quá mức hạn chế luật định Đối với mỗiquốc gia, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và trình độ quản lý ởtừng thời kỳ mà có quy định khác nhau về đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau.Hiện nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều thực hiện theo tinh thần mở rộngđối tượng ốm đau để đáp ứng nhu cầu tham gia BHXH của người dân trong xã hội

Ở Đức, do sự tồn tại và cạnh tranh giữa bảo hiểm tư nhân và bảo hiểm ốmđau theo pháp luật, nên những người không tham gia bảo hiểm ốm đau bắt buộc

có quyền được hưởng chế độ ốm đau tự nguyện Theo đó, pháp luật BHXH ởnước Đức chia đối tượng hưởng chế độ ốm đau làm 3 nhóm: những người thuộcbảo hiểm theo pháp luật; những người bảo hiểm tự nguyện bên cạnh bảo hiểmtheo pháp luật; những người không gia nhập bảo hiểm theo pháp luật Nhìnchung, đối tượng được hưởng chế độ ốm đau ở nước Đức khá rộng, không chỉbao gồm những người làm công ăn lương, mà còn cả những người học nghề đượctrả công, sinh viên, những người làm một số nghề độc lập (như nông dân, nghệ

sĩ, nhà quảng cáo), trẻ em, con của những người có thu nhập quá lớn, nhữngngười làm công ăn lương trở về sau một thời gian dài ở nước ngoài… [8, tr.16].

Ở Hoa Kỳ, đối tượng hưởng chế độ trợ cấp ốm đau là NLĐ trong các ngànhcông nghiệp và thương mại (ở các bang Rhode Island, California, New Jersey,New York, Hawai và Puerto Rico), một số đối tượng nông dân (Califonia, NewJersey, Hawai và Puerto Rico), ngoài ra còn có 1 chế độ đặc biệt cấp Liên bang

áp dụng đối với NLĐ làm việc trong ngành đường sắt Đối tượng hưởng, điềukiện thụ hưởng, mức đóng và các mức trợ cấp được hưởng cũng do từng tiểubang quy định [4, tr.84]

Như vậy, có thể thấy đối tượng hưởng chế độ ốm đau được các quốc giaxác định với nhiều phạm vi: NLĐ làm việc theo hợp đồng; nông dân; NLĐ thamgia BHXH bắt buộc; NLĐ tham gia bảo hiểm tự nguyện, thậm chí NLĐ khôngtham gia bảo hiểm… Ở Việt Nam, pháp luật quy định đối tượng được hưởng chế

độ ốm đau trước hết phải là các đối tượng tham gia BHXH bắt buộc

1.3.1.2 Đối tượng hưởng chế độ thai sản

Chế độ thai sản là chế độ khá đặc thù vì các sự kiện thai sản chủ yếu xảy ravới lao động nữ do gắn liền với thiên chức làm mẹ của nhóm lao động này Tuynhiên, nhiều quốc gia cũng áp dụng chế độ thai sản với lao động nam Ngay đốivới lao động nữ, phạm vi áp dụng chế độ ở các quốc gia cũng có sự khác nhau.Hầu hết các công ước của ILO về đảm bảo cho NLĐ nữ điều liên quan đếncác vấn đề thai sản của họ, trực tiếp bảo vệ cho lao động nữ trong thời kỳ thai sản

có Công ước số 3 năm 1919, Công ước số 103 năm 1952, Công ước số 103 năm

1952 (sửa đổi) Mục đích của các Công ước này là nhằm đảm bảo cho NLĐ nữ,trẻ sơ sinh được chăm sóc cần thiết và được bảo vệ mức sống đủ cho mẹ controng thời kỳ người mẹ sinh con phải nghỉ việc Theo đó các công ước này đã ấnđịnh thời gian nghỉ sinh con, khoản trợ cấp, chế độ chăm sóc y tế Có thể coiCông ước 103 là Công ước tiêu biểu nhất về vấn đề bảo vệ phụ nữ trong thời kỳthai sản Đến Công ước 156 thông qua ngày 23/6/1994 tại Geneve, đối tượng bảo

vệ không chỉ là lao động nữ mà cả lao động nam và nữ, những người có trách

nhiệm trong gia đình: “Bình đẳng cơ may và đối xử với lao động nam và nữ: những NLĐ có trách nhiệm gia đình”

Ở Nga, trợ cấp thai sản được chi cho phụ nữ trong suốt thời gian nghỉ việc

vì mang thai và sinh con và phụ nữ nuôi con nuôi dưới 3 tháng tuổi Đối tượngđược hưởng chế độ này bao gồm: Phụ nữ là đối tượng hưởng trợ cấp thai sảntheo chế độ BHXH bắt buộc; phụ nữ bị mất việc làm do tổ chức, cơ quan, đơn vịcủa họ chấm dứt hoạt động trong thời gian 12 tháng trước ngày họ được côngnhận là người thất nghiệp theo quy định của pháp luật; phụ nữ đang làm việctrong quân đội theo hợp đồng trên lãnh thổ Liên bang Nga hoặc quốc gia khác;phụ nữ tạm ngưng làm việc để đi học nghề [4, tr.173] Có thể thấy pháp luật Liênbang Nga quy định đối tượng nữ hưởng chế độ thai sản khá rộng, đặc biệt cònbảo vệ chế độ thai sản đối với lao động nữ đã chấm dứt quan hệ lao động

Ở Việt Nam, trước đây BHXH nói chung chỉ được thực hiện đối với côngnhân, viên chức và lực lượng vũ trang Đến nay, do điều kiện kinh tế-xã hội thayđổi, Nhà nước đã mở rộng chính sách BHXH nói chung, bảo hiểm ốm đau, thaisản đến mọi NLĐ thuộc mọi thành phần kinh tế không phụ thuộc vào quy mô vàhình thức sử dụng lao động Việc mở rộng đối tượng hưởng thể hiện sự quan tâmđến đời sống của NLĐ, tạo sự bình đẳng và điều kiện tốt nhất bảo vệ, chăm locho NLĐ, từ đó NLĐ yên tâm làm việc, thúc đẩy sự ổn định chung của xã hội

Cụ thể, đối với chế độ thai sản, ngoài lao động nữ, lao động nam cũng đượchưởng chế độ thai sản khi có một số sự kiện thai sản (vợ sinh con, lao động namnhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi, lao động nam thực hiện biện pháp kếhoạch hóa dân số)

1.3.2 Điều kiện hưởng

Điều kiện hưởng là tập hợp các quy định pháp luật làm cơ sở pháp lý để cácđối tượng hưởng được hưởng chế độ Nói như vậy cũng có nghĩa rằng, để đượchưởng chế độ các đối tượng đã được xác định phải đáp ứng đủ các điều kiện luậtđịnh Việc đặt ra các điều kiện hưởng là hết sức cần thiết nhằm đảm bảo sự phù

hợp giữa các chế độ bảo hiểm, sự cân bằng cho quỹ bảo hiểm và tránh tình trạnglạm dụng quỹ bảo hiểm

Có thể chia các điều kiện hưởng bảo hiểm nói chung, điều kiện hưởng chế

độ bảo hiểm ốm đau, thai sản nói riêng thành điều kiện về nội dung và điều kiện

về hình thức Điều kiện về nội dung được hiểu là các điều kiện thể hiện nhu cầuthực sự về BHXH của NLĐ, trong đó hai điều kiện được pháp luật các quốc giaquy định là có sự kiện bảo hiểm (ốm đau, tai nạn rủi ro, sinh con, nhận nuôi connuôi…) và có thời gian nhất định đóng bảo hiểm Điều kiện về hình thức đượchiểu là các thủ tục cần phải được thực hiện để đối tượng hưởng được thanh toánchế độ bảo hiểm như: giấy đề nghị, các giấy tờ chứng minh, xác nhận của tổ chức

y tế có thẩm quyền,…

1.3.2.1 Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau

Hai điều kiện hưởng cơ bản của chế độ bảo hiểm ốm đau được pháp luậtcác quốc gia quy định là có sự kiện ốm đau, tai nạn và đáp ứng yêu cầu đóng góptài chính bảo hiểm trong một thời gian nhất định

Về điều kiện có sự kiện ốm đau, theo đó NLĐ phải tạm thời nghỉ việc vì ốmđau, tai nạn rủi ro Ở đây cần phân biệt giữa ốm đau do bệnh thông thường vớibệnh nghề nghiệp Bệnh nghề nghiệp là bệnh phát sinh do điều kiện lao động cóhại của nghề nghiệp tác động đối với NLĐ, tức gắn liền với việc, nhiệm vụ laođộng Tai nạn lao động là tai nạn xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền vớiviệc thực hiện nhiệm vụ lao động Khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp,NLĐ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Nhưvậy, ngoài trường hợp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, khi bị các bệnh thôngthường hoặc tai nạn rủi ro dẫn đến phải nghỉ việc điều trị, NLĐ sẽ được hưởngchế độ ốm đau Bên cạnh đó, pháp luật các nước đều quy định trường hợp nghỉviệc do say rượu, tự hủy hoại sức khỏe, dùng chất ma túy hoặc các chất gây nghiệnkhác thì không được hưởng trợ cấp Đây là những trường hợp hoàn toàn do lỗi chủquan của NLĐ và thông thường là những lối sống không được khuyến khích

Tại Việt Nam, ngoài trường hợp NLĐ bị ốm đau, chế độ trợ cấp ốm đaucòn được áp dụng với trường hợp NLĐ phải nghỉ việc chăm sóc con ốm đau.Con của NLĐ được xác định bao gồm con đẻ, con nuôi, con ngoài giá thú đượcpháp luật công nhận và điều kiện dưới 7 tuổi Có thể nói chế độ ốm đau theopháp luật Việt Nam được mở khá rộng

Về điều kiện có thời gian nhất định đóng quỹ bảo hiểm, theo khuyến cáocủa ILO, nhằm đảm bảo công bằng, tránh lạm dụng tài chính bảo hiểm và tăngcường gắn kết trách nhiệm, quyền lợi của NLĐ, các quốc gia nên quy định điềukiện này Hầu hết các quốc gia trên thế giới và trong khu vực đều quy định điềukiện này với mức giới hạn từ 3 – 6 tháng như Thái Lan yêu cầu 3 tháng đóng góptrong vòng 15 tháng trước khi ốm đau; Philipines quy định phải đóng 3 thángtrong vòng 12 tháng và Singapore quy định là 6 tháng Tuy nhiên, một số quốcgia lại không đặt ra yêu cầu đảm bảo thời gian đóng bảo hiểm, trong đó có ViệtNam Tức việc hưởng bảo hiểm ốm đau không phụ thuộc vào việc NLĐ đã thamgia BHXH được bao lâu

Ngoài hai điều kiện về nội dung trên, để đối tượng được hưởng chế độ bảohiểm ốm đau, cần có các điều kiện về thủ tục như: văn bản đề nghị của NSDLĐ,bệnh án, xác nhận y tế, giấy chứng nhận bệnh điều trị dài ngày… Việc quy địnhcác điều kiện thủ tục, nhất là xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền là cần thiết

vì đó là chứng chứ chứng minh sự kiện bảo hiểm đã phát sinh, là căn cứ pháp lý

để cơ quan thanh toán chế độ bảo hiểm

1.3.2.2 Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm thai sản

Tương tự như chế độ bảo hiểm ốm đau, để được chi trả chế độ bảo hiểmthai sản, đối tượng hưởng bảo hiểm cũng phải đáp ứng các điều kiện về nội dung

và thủ tục

Về điều kiện nội dung, trước hết NLĐ phải có sự kiện mang thai, sinh con

và nuôi con nhỏ Nhiều quốc gia còn mở rộng sự kiện như: sảy thai, thai lưu, pháthai, nhận nuôi con nuôi, mang thai hộ… Ví dụ, ở Singapore, phạm vi quyền lợi

hưởng bảo hiểm thai sản của NLĐ được mở rộng đối với cả các trường hợp mangthai, sinh con, sảy thai, phá thai [6, tr.70] Ở Việt Nam, phạm vi còn được mởrộng đến cả trường hợp người phụ nữ mang thai hộ và nhận nuôi con nuôi

Bên cạnh điều kiện mang thai, sinh con thì điều kiện phải đảm bảo thời giannhất định tham gia đóng bảo hiểm là điều kiện quan trọng được hầu hết các quốcgia quy định Chẳng hạn, pháp luật bảo hiểm Thái Lan quy định phải có 7 thángđóng góp trong 15 tháng trước khi sinh Đối tượng hưởng là những NLĐ phảiđang làm việc, tối thiểu phải có 3 tháng đóng góp trong vòng 12 tháng cuối cùngtrước khi sinh con hoặc sảy thai Đặc điểm của trợ cấp này là thường có sự liênquan mật thiết với chính sách kế hoạch hóa dân số của các quốc gia, do vậy cũng

có quốc gia giới hạn số lần sinh con hoặc lũy tiến, lũy thoái quyền lợi của mỗilần sinh và có sự cân bằng nhất định với chế độ trợ cấp gia đình Tại Singapore,chế độ hưởng trợ cấp chỉ dừng lại trong giới hạn hai trẻ đầu tiên [6, tr.70]

Bên cạnh đó pháp luật cũng quy định các điều kiện thủ tục để được hưởngchế độ thai sản nhằm tạo cơ sở pháp lý cho NLĐ khi thai sản được hưởng trợcấp, bảo đảm NLĐ được hưởng chế độ trợ cấp kịp thời, đúng quy định đồng thờinâng cao trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm trong việc chi trả cũng như quản lýquỹ như: có sổ BHXH, giấy chứng sinh của trẻ, có xác nhận của cơ sở y tế cóthẩm quyền…

Chẳng hạn, ở Nga, để được hưởng trợ cấp hàng tháng trong thời gian nghỉviệc nuôi con đến 1,5 tuổi, đối tượng được hưởng phải làm đơn xin hưởng trợcấp và xuất trình các giấy tờ cần thiết như: giấy chứng sinh của đứa trẻ, quyếtđịnh của NSDLĐ về việc cá nhân NLĐ được nghỉ việc để chăm sóc đứa trẻ.Trong một số trường hợp, pháp luật yêu cầu cung cấp thêm các loại giấy tờ khácnhư: sổ lao động, thẻ hôn nhân, giấy xác nhận về việc đương sự không nhận trợcấp thất nghiệp (do pháp luật Liên bang Nga quy định: tại cùng một thời điểm,nếu như đương sự thuộc đối tượng được hưởng đồng thời 2 loại trợ cấp – trợ cấphàng tháng trong thời gian nghỉ việc nuôi con đến 1,5 tuổi và trợ cấp thất nghiệpthì đương sự chỉ được lựa chọn để được hưởng 1 chế độ) Quyết định của cơ

quan có thẩm quyền về việc chi trả trợ cấp này được ban hành trong thời gian 10ngày kể từ ngày nhận đơn kèm theo những giấy tờ cần thiết Ngoài ra, ở Nga còn

có chế độ trợ cấp đăng ký thai kỳ Theo đó, để được hưởng chế độ này, phụ nữmang thai cần cung cấp giấy tờ chứng nhận về việc đã đến các cơ quan y tế đểđược bác sĩ tư vấn và đã được đăng ký là phụ nữ mang thai khi bào thai dưới 2tháng [4, tr.237]

Pháp luật Việt Nam quy định sự kiện bảo hiểm thai sản tương đối rộng(sinh con, nuôi con nhỏ, khám thai, thai lưu, sẩy thai, thực hiện các biện pháptránh thai….), ngoài ra còn áp dụng đối với sự kiện nhận nuôi con nuôi và trườnghợp nhờ mang thai hộ Điều kiện thủ tục cũng được pháp luật quy định như: sổBHXH, giấy chứng sinh, giấy xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền, giấy chứngnhận của cơ quan có thẩm quyền về việc cho nuôi con nuôi…

1.3.3 Thời gian hưởng

Thời gian hưởng là khoảng thời gian NLĐ được hưởng các chế độ trợ cấphay độ dài thời gian được hưởng trợ cấp Việc xác định thời gian hưởng chế độ

ốm đau, thai sản phải đảm bảo cho NLĐ có đủ thời gian nghỉ ngơi, phục hồi sứckhỏe cũng như bù đắp được tương đối đầy đủ khoản thu nhập tạm thời bị giánđoạn trong thời gian họ phải nghỉ việc vì ốm đau, thai sản Thời gian hưởng cácchế độ bảo hiểm thường được tính theo ngày

1.3.3.1 Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian nghỉ ốm đau thường phụ thuộc vào điều kiện lao động, thời giantham gia bảo hiểm, tình trạng bệnh của NLĐ, chính sách của Nhà nước và mứccân đối quỹ bảo hiểm

Công ước số 102 đã có các quy định mang tính nguyên tắc khống chế thờigian nghỉ chế độ ốm đau Các quốc gia tùy điều kiện kinh tế-xã hội của quốc giamình mà có quy định thời gian hưởng chế độ ốm đau phù hợp

Tại Việt Nam, quy định về thời gian nghỉ chế độ ốm đau cũng có sự thayđổi theo từng thời kỳ phát triển kinh tế-xã hội Trong cơ chế kinh tế kế hoạch hóa

tập trung, chế độ BHXH nói chung, chế độ ốm đau nói riêng có sự phân biệt giữacác nhóm lao động Theo đó, công nhân viên chức nhà nước được bao cấp mọimặt từ ngân sách nhà nước, trong đó có BHXH Theo đó, thời gian nghỉ ốm đaukhông bị khống chế về mặt thời gian Bước sang nền kinh tế thị trường, Nhànước đã có chính sách hợp lý hơn khi khống chế thời gian nghỉ chế độ ốm đau và

có tính đến cân đối thu chi quỹ bảo hiểm, điều kiện lao động, tình trạng bệnh tậtcủa NLĐ một cách hợp lý Thời gian nghỉ chế độ ốm đau được áp dụng như nhauđối với NLĐ làm việc trong cơ quan nhà nước cũng như NLĐ làm việc tại cácthành phần kinh tế khác Thời gian nghỉ ốm đau được tính trên cơ sở thời gianđóng bảo hiểm, mức độ bệnh tật Chế độ ưu tiên không khống chế thời gian nghỉchế độ ốm đau chỉ được thực hiện đối với đối tượng thuộc lực lượng vũ trangnhân dân

1.3.3.2 Thời gian hưởng chế độ thai sản

Việc xác định thời gian hưởng chế độ thai sản phải phù hợp với bảo vệ sứckhỏe của NLĐ và trẻ sơ sinh, phù hợp với thực tế đời sống xã hội và khả năngchi trả của quỹ BHXH Hiện pháp luật các quốc gia có quy định khác nhau vềthời gian hưởng chế độ này Ở các quốc gia có điều kinh tế phát triển, dân số giàthường quy định thời gian nghỉ thai sản dài, chẳng hạn Thụy Điển tối đa 459ngày, Phần Lan 313 ngày, Đan Mạnh 30 tuần, Slovenkia 360 ngày…[7, tr.71].Bên cạnh đó, pháp luật các quốc gia quy định thời gian nghỉ khác nhau đốivới từng trường hợp Ví dụ, thời gian nghỉ thai sản của Đức được chia thành:nghỉ sinh con của người mẹ và nghỉ nuôi con của cả cha lẫn mẹ, thời gian nghỉdài nhất đến khi bé tròn 3 tuổi trong đó có một năm là nghỉ phép có lương Thờigian nghỉ sinh con của người mẹ tổng cộng 14 tuần bắt đầu trước khi sinh 6 tuần

và kết thúc sau khi sinh 8 tuần, cho dù sản phụ có muốn làm việc trong khoảngthời gian này đi chăng nữa vẫn phải nghỉ ở nhà, trong một số trường hợp sinhsớm hoặc đa thai thời gian nghỉ sau khi sinh có thể kéo dài đến 12 tuần [23].Một số quốc gia còn quy định thời gian nghỉ khác nhau dựa vào số lượng

quy định phụ nữ sinh con được nghỉ 70 - 84 ngày trước khi sinh tùy thuộc vào sốlượng bào thai, 86 – 110 ngày sau khi sinh tùy thuộc vào mức độ khó khăn khi sinh.Chế độ này cũng được áp dụng cho những người phụ nữ nuôi con nuôi dưới 3 thángtuổi (70 ngày nếu nuôi 1 con nuôi, 110 ngày nếu nuôi từ 2 trẻ trở lên) [7, tr.277].Ngoài chế độ thai sản dành cho người phụ nữ, lao động nam cũng đượchưởng chế độ thai sản trong nhiều trường hợp Ví dụ, tại Singapore, chế độ bảohiểm thai sản dành do người chồng có thể nghỉ một tuần có lương để giúp đỡngười vợ mới sinh Trường hợp người vợ sẵn sàng chia sẻ một tuần trong 4 thángnghỉ thai sản của mình cho chồng thì người chồng có thể hưởng thêm một tuầnnghỉ nữa Lương trong 2 tuần nghỉ phép này của người chồng sẽ do Chính phủchi trả Sản phụ sinh 2 con đầu có thể hưởng 8 tuần trợ cấp thai sản của Chínhphủ, sinh con thứ 3 hoặc nhiều hơn có thể hưởng 16 tuần trợ cấp thai sản [23].Tại Việt Nam, mục tiêu sự quan tâm, bảo vệ sức khỏe phụ nữ, trẻ em, tạođiều kiện tốt nhất cho sự phát triển của trẻ em, chế độ thai sản ngày càng đượchoàn thiện và được đánh giá là ưu đãi so với các quốc gia trong khu vực cũngnhư các quốc gia trên thế giới [10, tr.154] Theo đó, pháp luật Việt Nam quy địnhthời gian nghỉ cụ thể với từng trường hợp: thời gian nghỉ khám thai; nghỉ sảythai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu; nghỉ sinh con; nhận nuôi con nuôi; thựchiện các biện pháp tránh thai

1.3.4 Mức hưởng

Mức hưởng là số tiền mà NLĐ hoặc người tham gia bảo hiểm nhận được từ

cơ quan BHXH để thay hoặc thêm vào phần thu nhập bị mất hoặc giảm sút domất hoặc giảm khả năng lao động Mức hưởng bảo hiểm có hai loại: mức hưởng(trợ cấp) thường xuyên và mức hưởng (trợ cấp) không thường xuyên Mức hưởng(trợ cấp) thường xuyên là mức hưởng được trả thường kỳ hàng tháng, phát huyhiệu quả trong một thời gian dài Mức hưởng (trợ cấp) không thường xuyên làmức hưởng (trợ cấp) chi trả cho nhu cầu bảo hiểm mới phát sinh, áp dụng trongthời gian ngắn

1.3.4.1 Mức hưởng chế độ ốm đau

Trợ cấp ốm đau là khoản trợ cấp nhằm thay thế tiền lương cho NLĐ trongthời gian phải nghỉ việc điều trị, vì vậy mức trợ cấp phải được xác định hợp lý đểbảo đảm mức sống tối thiểu cho NLĐ trong thời gian này Tuy nhiên, việc chi trảbảo hiểm cũng phải dựa trên cơ sở công bằng giữa những người tham gia bảohiểm, giữa mức đóng và mức hưởng bảo hiểm cũng như tính ổn định, bền vữngcủa quỹ bảo hiểm

Mức hưởng trợ cấp ốm đau được ILO đề xuất khiêm tốn cho các quốc giaphê chuẩn Công ước số 102 bằng 45% tiền lương và thời gian hưởng từ 13 – 26 tuầntrong 1 năm tùy từng trường hợp ốm đau (Điều 67) Trong Công ước số 130 năm

1969 về chăm sóc y tế và trợ cấp ốm đau, đã ấn định mức 60% tiền lương và coi đây

là quy chuẩn Tại các quốc gia, mức hưởng chế độ ốm đau thường được xác địnhdựa trên thời gian đóng bảo hiểm và mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm TháiLan quy định bằng 50% tiền lương, tối đa 250 bath/ngày; Philipines quy định bằng90% tiền lương, Malaysia quy định bằng 80% tiền lương, Trung Quốc quy định từ

60 – 100% tiền lương tùy thuộc thời gian đóng BHXH [7, tr.71]

Ngoài ra, một số quốc gia như Việt Nam còn quy định chế độ dưỡng sứcphục hồi sức khỏe đối với NLĐ được hưởng chế độ ốm đau, sau khi đi làm sứckhỏe chưa hồi phục nhằm tạo điều kiện cho NLĐ hồi phục hoàn toàn

1.3.4.2 Mức hưởng chế độ thai sản

Trợ cấp thai sản là khoản trợ cấp nhằm thay vào phần thu nhập bị gián đoạn

do NLĐ không có lương vì phải nghỉ việc khi có các sự kiện thai sản Chính vìvậy, trợ cấp thai sản phải đảm bảo cho NLĐ có thể nuôi sống bản thân và concủa họ trong điều kiện sức khỏe ổn định và mức sống phù hợp

Mức trợ cấp thai sản được ILO đề xuất tối thiểu bằng 2/3 thu nhập trước khinghỉ và phải đảm bảo đủ thời gian nghỉ ít nhất là 12 tuần (Điều 52 Công ước số102; Điều 3 Công ước 103) Dựa trên đề xuất này pháp luật các quốc gia quyđịnh khác nhau về mức trợ cấp nhưng nhìn chung có hai loại trợ cấp thai sản: Trợ

cấp thay lương và trợ cấp một lần khi sinh con Tùy từng trường hợp mà NLĐđược hưởng một hoặc cả hai loại trợ cấp này.

Trợ cấp thay lương là khoản trợ cấp trả cho NLĐ trong tất cả các trườnghợp nghỉ thai sản và thường được tính trên cơ sở tiền lương của NLĐ khi làmviệc Thông thường ở các quốc gia đều quy định mức trợ cấp rất cao, tới 100%tiền lương như Singapore, Philippines, Malaysia, Trung Quốc, Tây Ban Nha,Pháp, Hà Lan,… Trợ cấp một lần áp dụng đối với trường hợp sinh con cũng đượcnhiều quốc gia quy định Mức trợ cấp này được ấn định một khoản cố định nhằm

hỗ trợ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ và em bé như: Nhật Bản quy định bằng 300.000yên/ lần sinh; Việt Nam 2 tháng tiền lương tối thiểu/lần sinh [7, tr.72] Đối vớitrợ cấp sinh con, các quốc gia cũng có quy định khác nhau về số lần sinh đượctrợ cấp, theo đó có quốc gia giới hạn số lần sinh được hưởng trợ cấp (nhưSingapore giới hạn đến 2 con) [6, tr.70], có quốc gia lại không giới hạn (ví dụNga quy định khi sinh con, phụ nữ được hưởng khoản trợ cấp 1 lần với mức

4500 rúp, trong trường hợp sinh đôi trở lên, trợ cấp được chi trả cho từng đứa trẻ)[4, tr.286]

Ngoài ra, trong trường hợp NLĐ chưa phục hồi sức khỏe sau khi sinh, sảythai, nạo, hút thai,… thì được hưởng chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe Nhìnchung mức hưởng trong trường hợp này thấp hơn so với mức hưởng trong trườnghợp sinh con

Kết luận Chương 1

Bảo hiểm ốm đau, thai sản là hai chế độ bảo hiểm cơ bản của BHXH Đâyđược hiểu là chế độ trợ cấp nhằm bù đắp hoặc thay thế thu nhập tạm thời bị giánđoạn do ốm đau hoặc có các sự kiện thai sản Các chế độ bảo hiểm nói chung,bảo hiểm ốm đau, thai sản nói riêng không chỉ có ý nghĩa to lớn đối với NLĐ –đối tượng trực tiếp hưởng bảo hiểm và gia đình họ, mà còn có ý nghĩa nhất địnhđối với NSDLĐ và thể hiện chính sách ASXH của mỗi quốc gia

Nội dung các chế độ bảo hiểm bao gồm: đối tượng hưởng bảo hiểm, điềukiện hưởng, thời gian hưởng và mức hưởng Đây cũng chính là những nội dungpháp luật phải quy định nhằm thiết kế được một chế độ bảo hiểm phù hợp vớiđiều kiện kinh tế-xã hội của mình Dựa trên các khuyến nghị, tiêu chuẩn tối thiểucủa ILO được quy định trong các Công ước như: Công ước số 102, Công ước số103… các quốc gia đều đã quy định một hệ thống chế độ BHXH riêng Trong đó,chế độ bảo hiểm ốm đau là chế độ bảo hiểm có lịch sử ra đời sớm nhất và chế độthai sản cũng ngày càng được các quốc gia quan tâm

Đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản được xác định là NLĐ hoặc thânnhân của NLĐ khi có đủ các điều kiện hưởng bảo hiểm ốm đau, thai sản theo quyđịnh pháp luật Điều kiện hưởng bảo hiểm ốm đau, thai sản là tập hợp các quyđịnh của pháp luật làm cơ sở pháp lý để NLĐ hoặc thân nhân của họ được hưởngbảo hiểm Theo đó, có thể chia thành hai loại điều kiện là điều kiện về nội dung(điều kiện thể hiện nhu cầu bảo hiểm của NLĐ) và điều kiện về hình thức (cácthủ tục để được hưởng chế độ bảo hiểm) Tùy từng chế độ bảo hiểm và đối tượnghưởng, pháp luật các quốc gia cũng quy định khác nhau về mức hưởng và thờigian hưởng bảo hiểm ốm đau, thai sản Nhìn chung mức hưởng và thời gianhưởng được xác định dựa trên mức độ nhu cầu của người tham gia bảo hiểm, sựcân đối của quỹ bảo hiểm và điều kiện cụ thể về kinh tế-xã hội của mỗi quốc gia

Chương 2 QUY ĐỊNH CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI NĂM 2014 VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM ỐM ĐAU, THAI SẢN VÀ THỰC

TIỄN THỰC HIỆN2.1 Quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về chế độ bảo hiểm ốm đau và thực tiễn thực hiện

2.1.1 Đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau

Điều 24 Luật BHXH năm 2014 quy định: “Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là NLĐ quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này”.

Khoản 1 Điều 2 quy định các đối tượng là NLĐ là công dân Việt Namthuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc Theo đó, những đối tượng tham giaBHXH bắt buộc sau được hưởng chế độ ốm đau:

- Người làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ xác định thờihạn, HĐLĐ theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03tháng đến dưới 12 tháng, kể cả HĐLĐ được ký kết giữa NSDLĐ với người đại diệntheo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

- Người làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã cóhưởng tiền lương

Như vậy, đối tượng áp dụng chế độ BHXH ốm đau trước hết phải là NLĐ

có tham gia BHXH bắt buộc, có đóng góp vào quỹ BHXH Nếu NLĐ khôngtham gia BHXH, không đóng góp vào quỹ BHXH thì sẽ không thuộc đối tượng

áp dụng chế độ ốm đau bởi nguyên tắc của BHXH là nguyên tắc đóng-hưởng.Tuy nhiên, không phải mọi đối tượng tham gia BHXH bắt buộc đều được hưởngchế độ BHXH ốm đau mà chỉ bao gồm những đối tượng được xác định tại Điều

24 Từ quy định này có thể thấy chế độ BHXH ốm đau chỉ áp dụng đối với cácđối tượng đang tham gia quan hệ lao động phát sinh theo hình thức HĐLĐ, hợpđồng làm việc, tuyển dụng vào biên chế … chứ không áp dụng đối với các laođộng tự do [11, tr.129] Điều đó cũng có nghĩa chế độ này chỉ áp dụng cho nhữngngười còn đang tham gia quan hệ lao động, không áp dụng cho những đối tượngkhông còn tham gia quan hệ lao động như những người đã nghỉ hưu, nhữngngười hưởng trợ cấp hàng tháng không còn tham gia quan hệ lao động

Có thể thấy quy định của Luật BHXH năm 2014 về đối tượng bảo hiểm ốmđau là tương đối phù hợp và có độ bao phủ lớn Đặc biệt với việc quy định ápdụng BHXH bắt buộc với NLĐ làm việc theo HĐLĐ thời hạn từ đủ 1 tháng đếndưới 3 tháng (đối tượng này sẽ được áp dụng từ ngày 01/01/2018) sẽ mở rộngđáng kể đối tượng tham gia BHXH bắt buộc cũng như đối tượng được hưởng bảohiểm ốm đau Trước đây theo quy định của Luật BHXH năm 2006, đối tượngnày chưa được tham gia BHXH bắt buộc Việc không áp dụng BHXH bắt buộcđối với những lao động có HĐLĐ dưới 3 tháng vừa ảnh hưởng đến quyền lợi củaNLĐ, vừa tạo cơ hội cho các doanh nghiệp trốn tránh việc tham gia BHXH choNLĐ bằng cách ký HĐLĐ dưới 3 tháng theo chuỗi Ngoài ra, nhóm đối tượng làngười quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiềnlương, tiền công cũng được quy định là đối tượng tham gia BHXH bắt buộc vàđối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau

Đối với đối tượng NLĐ giúp việc gia đình, Luật BHXH không quy địnhthuộc đối tượng đóng BHXH bắt buộc Điều này là phù hợp với quy định củaBLLĐ năm 2012 Theo đó, Khoản 2 Điều 181 BLLĐ năm 2012 quy định

NSDLĐ phải trả cho người giúp việc gia đình khoản tiền BHXH, bảo hiểm y tếtheo quy định của pháp luật để NLĐ tự lo bảo hiểm

Mặc dù được đánh giá là số người tham gia BHXH những năm qua đềutăng nhưng nhìn chung tỷ lệ tăng còn chậm Với mục tiêu đến năm 2020 cókhoảng 50% lực lượng lao động tham gia BHXH, trong khi tính đến hết ngày31/7/2016, số người tham gia BHXH bắt buộc là 12.406.463 người (đạt khoảng25% lực lượng lao động) là tình trạng khá “báo động” [25] Hy vọng với việc mởrộng các đối tượng tham gia BHXH bắt buộc của Luật BHXH năm 2014, đặc biệt

là mở rộng đối với nhóm đối tượng có HĐLĐ dưới 3 tháng sẽ giúp đẩy nhanhviệc hoàn thành mục tiêu này

2.1.2 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro

2.1.2.1 Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau

Theo quy định tại khoản 1 Điều 25 Luật BHXH năm 2014, NLĐ bị ốm đau,tai nạn rủi ro được hưởng chế độ ốm đau khi:

- Phảị nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động; và

- Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quyđịnh của Bộ Y tế

Khoản 3 Điều 2 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của

Bộ LĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của LuậtBHXH về BHXH bắt buộc hướng dẫn không giải quyết chế độ ốm đau đối vớicác trường hợp: 1) Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sứckhoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục doChính phủ Quy định này là hợp lý và phù hợp với thông lệ quốc tế như đã phântích ở Chương 1 2) NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnhnghề nghiệp Trường hợp NLĐ bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sẽ đượchưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Như vậy cũng cónghĩa người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau điều trị lần đầu mà phảinghỉ để điều trị thì được hưởng chế độ ốm đau 3) NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà

không phải là tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việcriêng, nghỉ không hưởng lương, nghỉ thai sản Đây là những ốm đau rủi ro xảy ratrong thời gian NLĐ nghỉ nên không được hưởng chế độ ốm đau

Như vậy, trường hợp ốm đau để được hưởng chế độ bảo hiểm phải đáp ứng

hai điều kiện: Thứ nhất, điều kiện về nội dung, NLĐ bị ốm đau do bệnh lý hoặc

tai nạn rủi ro (không phải là tai nạn lao động) và việc ốm đau hay tai nạn này

phải khiến NLĐ phải nghỉ việc; thứ hai, về hình thức, việc ốm đau hoặc tai nạn

rủi ro phải có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền

Cũng như Luật BHXH năm 2006, Luật BHXH năm 2014 không quy địnhđiều kiện về thời gian đóng BHXH để NLĐ được hưởng chế độ ốm đau Như đãnói ở Chương 1, khuyến nghị của ILO tại Công ước số 102 cũng như pháp luậtcủa nhiều quốc gia trên thế giới quy định thời gian đóng BHXH là một trongnhững điều kiện bắt buộc để được hưởng chế độ ốm đau Việc pháp luật ViệtNam không quy định điều kiện này mặc dù thể hiện sự hỗ trợ rất lớn từ phía QuỹBHXH cho NLĐ, tuy nhiên nó cũng dẫn đến nguy cơ quỹ BHXH bị lạm dụng.Ngay khi NLĐ bị ốm đau trong tháng đầu tiên đăng ký tham gia BHXH, họ cóquyền được hưởng chế độ ốm đau như mọi đối tượng có thời gian đóng BHXHlâu hơn Đặc biệt đối với NLĐ đã mắc bệnh cần điều trị dài ngày, họ có thể thamgia BHXH và ngay trong tháng đầu tiên đã được hưởng chế độ này trong mộtthời gian rất dài Thực trạng đó sẽ làm ảnh hưởng cân đối thu chi của Quỹ BHXH

và nguyên tắc hưởng trên cơ sở mức đóng của BHXH Bên cạnh đó, quy địnhnày làm cho không đảm bảo được tính công bằng giữa những NLĐ cùng thamgia BHXH, không đảm bảo mối tương quan về mức hưởng của chế độ bảo hiểm

ốm đau đối với chế độ BHXH khác Quy định này cũng không tương quan vớiquy định của BLLĐ năm 2012 Theo đó, khoản 1 Điều 38 BLLĐ năm 2012 quy

định NSDLĐ có quyền đơn phương chấm dứt HĐLĐ khi: “NLĐ bị ốm đau, tai nạn đã điều trị 12 tháng liên tục đối với người làm theo HĐLĐ không xác định thời hạn, đã điều trị 06 tháng liên tục, đối với NLĐ làm theo HĐLĐ xác định thời hạn và quá nửa thời hạn HĐLĐ đối với người làm theo HĐLĐ theo mùa vụ

hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn dưới 12 tháng mà khả năng lao động chưa hồi phục” Giả sử, NLĐ ký HĐLĐ có thời hạn 3 năm, tham gia

BHXH được 7 tháng thì họ bị ốm đau thuộc bệnh phải điều trị dài ngày Sau khinghỉ hết 180 ngày, họ tiếp tục phải điều trị và thời gian nghỉ hưởng chế độ tối đa

là 7 tháng (áp dụng quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26) Giả sử NSDLĐ đã đơnphương chấm dứt hợp đồng (đúng luật) khi NLĐ nghỉ đủ 6 tháng thì khi đó NLĐvẫn được nghỉ hưởng chế độ ốm đau thêm 01 tháng; điều này sẽ không phù hợp.Đây là vấn đề đã xảy ra trên thực tế và nhận được nhiều ý kiến ngay từ khi góp ýcho Dự thảo Luật BHXH sửa đổi [25] Việc Luật BHXH năm 2014 vẫn giữnguyên các điều kiện hưởng chế độ ốm đau như Luật BHXH năm 2006 cũng sẽdẫn đến những vấn đề tương tự có thể nảy sinh trên thực tiễn

2.1.2.2 Thời gian hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau

Thời gian hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau được quy định tại Điều 26 LuậtBHXH như sau:

- Thời gian hưởng BHXH ốm đau của NLĐ được xác định tối đa trong 1năm tùy thuộc vào thời gian đóng BHXH, điều kiện làm việc và thời gian chữatrị của bệnh tật

- Đối với NLĐ làm việc trong điều kiện lao động bình thường, thời gianhưởng chế độ ốm đau tối đa là 30 ngày nếu đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngàynếu đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm, 60 ngày nếu đóng BHXH từ đủ

30 năm trở lên Như vậy, đối với trường hợp NLĐ làm việc trong điều kiện laođộng bình thường, thời gian nghỉ hưởng BHXH ốm đau được xác định theo sốnăm đóng BHXH Số ngày nghỉ hưởng chế độ được tính theo ngày làm việc vàkhông bao gồm ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, nghỉ hàng tuần

- Đối với NLĐ làm nghề hoặc công việc nặng nhọc độc hại, nguy hiểmhoặc đặc biệt nặng nhọc độc hại nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động –thương binh và xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực

hệ số từ 0,7 trở lên thì thời gian hưởng trợ cấp là 40 ngày nếu đóng BHXH dưới

15 năm; 50 ngày nếu đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm, 70 ngày nếuđóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên Trường hợp NLĐ làm việc trong điều kiện laođộng nặng nhọc độc hại, thời gian nghỉ hưởng BHXH ốm đau cũng được xácđịnh theo số năm đóng BHXH Số ngày này được tính theo ngày làm việc vàcũng không bao gồm ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, nghỉ hàng tuần.

- NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

do Bộ Y tế ban hành thì được nghỉ 180 ngày (tính cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàngtuần) Trường hợp hết thời gian 180 ngày mà NLĐ vẫn tiếp tục điều trị thì đượchưởng tiếp chế độ ốm đau ở mức thấp hơn nhưng tối đa bằng thời gian đã đóngBHXH Danh mục bệnh cần điều trị dài ngày hiện được quy định tại Thông tư số14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXHthuộc lĩnh vực y tế

Trước đây Luật BHXH năm 2006 chỉ quy định: “Hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn” mà không giới hạn mức thấp hơn là như thế nào Điều này có thể

dẫn đến tình trạng NLĐ bị bệnh điều trị dài ngày được hưởng mức trợ cấp ốmđau trong suốt thời gian điều trị, thậm chí thời gian được hưởng chế độ dài hơn

cả thời gian đã tham gia BHXH Quy định này không đảm bảo sự công bằng và

sự cân đối về tài chính cho quỹ BHXH Luật BHXH năm 2014 đã phù hợp hơn

khi quy định: “Trường hợp hết thời gian 180 ngày mà NLĐ vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau ở mức thấp hơn nhưng tối đa bằng thời gian

đã đóng BHXH”

Riêng đối với các sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc lực lượng vũtrang (điểm đ khoản 1 Điều 2 Luật BHXH) thì thời gian nghỉ căn cứ vào thờigian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền mà hoàn toàn không bịphụ thuộc vào thời gian đóng BHXH cũng như loại bệnh cần điều trị Quy địnhnày cũng là hợp lý bởi đây là những đối tượng đảm nhiệm những công việc liênquan đến bảo vệ Tổ quốc, an ninh quốc gia nên cần có chế độ ưu đãi đặc biệtcho họ [11, 133]