Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Việc tìm một vạt có cuông mạch thích hợp để che phủ các tổnkhuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đôivới các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao c

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bô một phầntrong các bài báo cáo khoa học Luận án chưa từng được công bô Nếu cóđiều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Trọng Luyện

Để hoàn thành bản luận án này chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

BAN GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y,

PHÒNG SAU ĐẠI HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y,

BAN GIÁM ĐỐC VIỆN BỎNG QUỐC GIA,

BỘ MÔN BỎNG VÀ Y HỌC THẢM HỌA – VIỆN BỎNG QUỐC GIA, KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – VIỆN BỎNG QUỐC GIA,

BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY,

KHOA BỎNG VÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY.

Đã quan tâm cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy hướng dẫn:

GS TS LÊ NĂM

- Chủ tịch Hội Bỏng Việt Nam

- Nguyên Giám đôc Viện Bỏng Quôc gia

- Chuyên viên đầu ngành Bỏng

Người thầy đáng kính đã chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong bản luận án này.

PGS TS VŨ QUANG VINH

- Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quôc gia

Người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gởi lời biết ơn đến:

PGS TS NGUYỄN NGỌC TUẤN

- Chủ nhiệm Bộ Môn Bỏng và Y học thảm họa Viện Bỏng Quôc gia

Cùng các anh – chị đồng nghiệp trong Bộ môn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tâp và nghiên cứu.

PGS TS NGUYỄN VĂN HUỆ

TS TRẦN VÂN ANH

BS TRẦN ĐOÀN ĐẠO

BS NGÔ ĐỨC HIỆP

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Các anh chị em đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quốc gia, Khoa Bỏng - Phẫu thuật Tạo hình Bệnh Viện Chợ Rẫy.

BS Ngô Đức Hiệp, BS Trần Đăng Khoa cùng các bạn bè đồng nghiệp của Khoa Bỏng - Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy

đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin được dành lòng biết ơn sâu sắc tới:

Những người thân trong gia đình, Bố, Mẹ, vợ và các con đã luôn bên cạnh động viên, chăm sóc giúp đỡ tôi trong những năm tháng học tập, nghiên cứu và quá trình hoàn thành bản luận án này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2018

Nguyễn Trọng Luyện

BANC : Bệnh án nghiên cứu

NXGS : Nhánh xuyên gian sườn

NXGSB : Nhánh xuyên gian sườn bên = Lateral Intercostal

Perforator (Nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn)

Bảng Tên bảng Trang

Hình Tên hình Trang

Ảnh Tên ảnh Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quôc giađã điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, trong đó 45,85% là dichứng bỏng chi trên Điều này cho thấy di chứng bỏng chi trên là dạng dichứng bỏng thường gặp trên lâm sàng [1] Để che phủ các tổn khuyết mômềm chi trên, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến Tuy nhiên, phươngpháp này có một sô hạn chế như cảm giác của da kém, da có thể bị sậm màuvà sự co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu,thần kinh bị lộ ra và nhiều trường hợp không phục hồi được hoàn toàn chứcnăng bàn tay sau mổ vì tính đàn hồi của da ghép kém, dẫn đến kết quả điều trịkhông cao Để khắc phục các nhược điểm này, cần một vạt có cuông mạchnuôi thay thế cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3],[4], [5], [6] Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng chephủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh cácmạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên [7], [8], [9] Các vạt từ xa như vạtngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng đểche phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cô định tay lâu, vạt dầy lênthẩm mỹ kém và không che phủ được các vị trí cao của chi trên như khuỷu vàcánh tay [10] Việc tìm một vạt có cuông mạch thích hợp để che phủ các tổnkhuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đôivới các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao che phủ được tổn khuyết và giảmthiểu được sự hy sinh những cấu trúc quan trọng như cơ hay mạch máu chínhcủa vùng cho vạt

Năm 1994, Gao J.H và Hyakusoku H sử dụng vạt da cuông hẹp nhánhxuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấyvạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng chephủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt có thể lấy rộng và làm mỏng nên đáp ứngyêu cầu về chức năng và thẩm mỹ bàn tay, lại không phải hy sinh các mô

quan trọng như các vạt vùng cẳng tay [11], [12] Năm 2006 Yunchan P vàcộng sự dùng vạt gian sườn điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện mang lạikết quả tôt [96] Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M đã nghiên cứu giảiphẫu các nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và sử dụng vạt này trên 21 bệnhnhân cho kết quả đáng khích lệ [12] Hơn nữa theo nguyên tắc của vạt Delay,khi một vạt bị làm thiếu máu nuôi, thì có hiện tượng tăng cấp máu và tăngsinh mạch trên vạt [113] chúng tôi có thể áp dụng phương pháp này để rútngắn thời gian cắt cuông vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị Vì thế,vạt da cuông hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là một lựa chọn tôt

để che phủ các tổn khuyết mô mềm bàn tay nói riêng và chi trên nói chung.Hơn nữa, vạt có thể thực hiện được ở các cơ sở không được trang bị các dụng

cụ phẫu thuật hiện đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tincậy của vạt cao, vạt có thể lấy được lớn và được làm mỏng nên rất phù hợpvới chức năng và tính thẩm mỹ của bàn tay Ở Việt Nam chưa có công trìnhnào nghiên cứu một cách có hệ thông về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt

da cuông hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo

Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY

1.1.1 Giải phẫu bàn tay

1.1.1.1 Da, mô dưới da vùng bàn tay

Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, đượcchia làm 2 phần: gan tay và mu tay

Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc

nông [13]

Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo

thành một ông xương-xơ gọi là ông cổ tay [13]

Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có

mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão

1.1.1.2 Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay

Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19

khớp Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng Xương đôt bàn gồm 5xương, xương đôt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đôt, còn cácngón còn lại có tất cả 3 đôt [14]

Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía

trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay

Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón

tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14]

Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc Ở trên liên tiếp với mạc

hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đôt bàntay 1 và 5 [13]

1.1.1.3 Hệ gân, cơ

Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đôi chiếu

ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian côt [13]

Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các

các gân duỗi

1.1.1.4 Mạch máu

Hình 1.1 Cung động mạch gan tay sâu

Nguồn: Todd R.O (1999) [14]

Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch trụ và động mạch quay, 2động mạch này tạo nên 3 vòng nôi: 2 vòng nôi ở gan tay và một vòng nôi ở

mu tay Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcuspalmaris superficialis) và cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmarisprofundus) Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay 2 động mạch quayvà trụ nôi với nhau [13], [14], [15]

1.1.1.5 Thần kinh

Bàn tay được chi phôi bởi thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinhquay [13]

1.1.2 Chức năng sinh lý bàn tay

Bàn tay có hai chức năng chính: Chức năng cảm giác và chức năng vậnđộng Chẩn đoán chức năng cảm giác của bàn tay dựa trên việc khảo sát cácvùng cảm giác được phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinhcảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh giữa hay thần kinh quay

Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớptrước và sau mổ là những yếu tô quan trọng để đánh giá kết quả phục hồichức năng sau phẫu thuật Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay là

1500 và khớp bàn ngón là 1200 [16], [17]

Đánh giá vận động bàn tay dựa trên động tác cầm nắm của bàn tay baogồm 2 vấn đề:

-Sức cầm nắm (power grip): Được thể hiện bởi động tác nắm đồ vật,động tác này cần sự phôi hợp nhuần nhuyễn giữa khớp của các ngón tay, khớpbàn ngón và ngón cái

-Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là sự chuẩn xáccủa động tác kẹp đồ vật giữa ngón cái và các ngón khác Nói khác đi là sựbấm chính xác giữa ngón cái lên các ngón còn lại khi kẹp đồ vật ở giữa cácngón này Trong quá trình thực hiện các động tác này, thường khớp cổ taycũng phôi hợp tham gia [18], [19]

1.2 BỎNG BÀN TAY

1.2.1 Bỏng sâu bàn tay

Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27], ở vết thương bỏngsâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da [28] Mặc dù 2 bàn tay chỉchiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay là một trong những loại bỏngkhó điều trị nhất Bàn tay là một cơ quan lao động có những cử động tinh vinhất với những động tác hợp đồng hài hòa có ý thức cũng như do thói quen Ở

mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảmcho sự di động của lớp da mu Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu dưới da mutay, nếu không được ghép da kịp thời sẽ gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay ở

tư thế duỗi quá mức về phía sau Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, baokhớp dẫn đến các biến chứng như hoại tử gân, viêm khớp và các di chứng nhưcác dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoặc hoại từ, dính khớp, cứngkhớp, sai khớp Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được chú ýđặc biệt và phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định

Nguyên tắc điều trị:

 Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể

 Việc cứu sông tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu Việcđiều trị bỏng bàn tay tiến hành từng bước phù hợp công tác điều trị toàn thân

 Điều trị bỏng bàn tay cần chông phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực

xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da…Băng và để các khớp ở tư thế tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24]

 Cô gắng bảo tồn chức năng bàn tay Điều quan trọng nhất là duy trìchức năng của các khớp nhỏ, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón

Bỏng sâu toàn bộ lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp và xươngchiếm 5% trong bỏng bàn tay Nhưng qua mô tả ở các y văn, kết quả điều trị củanhững bệnh nhân này rất nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28]

1.2.2 Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ

Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực hiện chậm, nhẹ nhàng và

đều đặn Không nên dùng lực cưỡng bức khớp vì dễ gây tổn thương khớp.Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định,chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp:

 Tập vận động thụ động

 Tập vận động có trợ giúp

 Tập vận động chủ động [16]

1.3 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN

1.3.1 Bỏng sâu chi trên

Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy rakhá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20] Có đến 51,1%bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, về độ sâu của vếtthương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên [21] Dichứng bỏng sâu gây biến dạng chi trên do co rút khuỷu, bàn tay là di chứngrất phổ biến, tỉ lệ có thể lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20] Bỏng sâuchi trên có thể gặp do nhiều nguyên nhân, nhưng bỏng chi trên gây lộ gân,xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng do tác nhân bỏng điện năngvà nhiệt khô như lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay…

Từ năm 1753, 1764, 1879 đã có những báo cáo về luồng điện giật gây

tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện Năm 1920, Prevost, Batelli,Fellincl, Faffe đã nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện khi dẫn truyền qua cơthể người (Trích theo Lê Thế trung [24]) Ở trẻ em thường bị bỏng điện giadụng, trong khi đó người lớn chủ yếu là bỏng điện cao thế [22] Bỏng do điệnnăng chia làm 2 loại: bỏng do tia lửa điện và bỏng do luồng điện [22] Tổnthương do luồng điện rộng hơn nhiều so với những tổn thương nhìn thấy trên

da Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1% Bệnh nhân bị bỏng điện cóđiểm vào của dòng điện ở tay và điểm ra ở chân chiếm 89,55% Tỉ lệ cắt cụtchi trên do bỏng điện là 26% [25]

1.3.2 Điều trị bỏng sâu chi trên

Điều trị tại chỗ các vết thương bỏng sâu chi trên nói chung hay tổnthương do dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp nếu

có hiện tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm sạch vết thương và che phủtổn khuyết mô mềm và phục hồi chức năng

Rạch giải áp do chèn ép khoang

Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tớilớp mỡ và tới lớp cân Nếu cơ cũng bị hoại tử thì rạch cho đến lớp cơ lành,tách miệng vết rạch rộng ra 1 đến 2cm để thoát dịch phù [24]

Che phủ tổn khuyết mô mềm

Đôi với các vết bỏng sâu không có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinhthì ghép da là công cụ chủ lực để che phủ trong điều trị tái tạo lại chi trên saubỏng Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau đó [5] Đôi với các tổnkhuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì dùng các vạt da che phủ làthích hợp nhất

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO

1.4.1 Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo

− Sẹo xơ: là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng

không mềm mại

− Sẹo phì đại: trong quá trình làm lành vết thương, cơ thể hình thành các

sợi collagen mới tương đương với lượng collagen đã mất đi Sự sản sinh quámức lượng collagen sẽ tạo ra sẹo phì đại hay sẹo lồi Về lâm sàng, sẹo phì đạidày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có

xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù vẫn có thể tiếp tục lồilên thêm Trong một sô trường hợp, sẹo sẽ tự cải thiện hình dáng ổn định saumột thời gian [29], [30], [31], [32], [33], [34].

− Sẹo lồi: Được mô tả đầu tiên trên giấy cói của người Ai Cập năm 1700

trước công nguyên Sau đó, năm 1806 Alibert sử dụng từ cheloid bắt nguồn từtiếng Hy Lạp chele (móng vuôt) để mô tả sự tiến triển của sẹo Về cơ bản,giông sẹo phì đại về cơ chế tạo thành và hình dạng, nhưng nó phát triển vượtqua ranh giới của sẹo ban đầu và có thể tiếp tục phát triển không giới hạn[29], [30], [32], [33], [34]

Hình ảnh về giải phẫu bệnh lý cho thấy: Ở sẹo phì đại 100% sô trườnghợp có lớp biểu bì luôn dày lên, so với sẹo lồi chỉ chiếm khoảng 33,8% Sôlượng không bào tăng lên ở sẹo lồi với tỉ lệ: 93,33%, và tỉ lệ này giảm đi ởsẹo phì đại: 20% và sẹo bình thường là 30% Tế bào đáy sắp xếp đều đặn và

có sô lượng giảm ở sẹo lồi với tỉ lệ: 86,66% Ngược lại, 90% trường hợp ởsẹo phì đại cấu trúc này có sự sắp xếp lộn xộn [33]

1.4.2 Phân loại sẹo theo chức năng

− Sẹo mềm mại: thường là loại sẹo đẹp hơn các dạng sẹo khác, có sự khác

biệt chút ít về độ trơn láng của bề mặt sẹo, cũng như màu sắc Sẹo không gâykhó khăn trong chức năng vận động của các khớp

− Sẹo xơ: Thường chắc và ít đàn hồi, ở các khớp tuy không gây biến dạng

khớp nhưng cũng làm hạn chế khả năng vận động Ở loại sẹo này, đôi khi chỉchăm sóc tại chỗ và tập vật lý trị liệu là đủ

− Sẹo co kéo: Khi sự lắng đọng collagen và fibroblast quá nhiều, trong quá

trình tiến triển, sẹo co rút lại làm biến dạng các khớp gây mất chức năng một

phần hay toàn phần của khớp Trong trường hợp này, cần sự can thiệp phẫu thuậtmới có thể phục hồi lại chức năng vận động của các khớp liên quan [35].

1.5 LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY

1.5.1 Phân loại di chứng bỏng

Di chứng tại chỗ bỏng rất đa dạng, theo Lê Thế Trung 2003 [31] có thểphân loại làm 6 nhóm: 1) Di chứng sẹo da đơn thuần gồm sẹo xơ, sẹo phì đại,sẹo lồi; 2) Sẹo co kéo; 3) Sẹo dính; 4) Các khuyết phế tật do tổn thương bỏngsâu gây ra bao gồm mỏm cụt chi, khuyết nhãn cầu, mất xẹp vành tai, cứngkhớp, dính khớp, mất lông mày, hẹp mồm, xẹp vành mũi; 5) Các rôi loạn dinhdưỡng vùng sẹo loét thiểu dưỡng, bỏng buôt, thưa xương, sẹo đổi màu; 6)Ung thư trên nền sẹo bỏng

1.5.2 Di chứng bỏng bàn tay

Di chứng bỏng bàn tay được xếp vào 1 trong 3 dạng di chứng xuất hiệnnhiều nhất trong di chứng bỏng [36] Bỏng bàn tay liên quan đến 80% cáctrường hợp điều trị bỏng và tỉ lệ để lại di chứng rất cao, nam bị nhiều hơn nữ,tay thuận bị di chứng nhiều hơn tay không thuận, tỉ lệ sẹo ở tay không thuận:tay thuận là 1:3 hay 1:4 [37], [38] Ở Việt Nam, theo sô liệu của Bệnh việnViệt Tiệp bỏng bàn tay chiếm tỉ lệ 23%, ở Bệnh viện Xanh-Pôn tỉ lệ này là42,2% Mặc dù hai bàn tay chỉ chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn taylà một trong những loại bỏng phổ biến và điều trị khó nhất Cho tới nay vẫnchưa có một phân loại di chứng bỏng bàn tay nào toàn diện và hợp lý kết hợp

cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình thái bệnh lý lâm sàng Mục tiêuchính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng vận động nhưng không bỏqua mục tiêu thẩm mỹ [21], [27], [39]

Theo Đặng Tất Hùng và cộng sự (1998) sẹo bàn tay, ngón tay có cácbiểu hiện lâm sàng sau: Sẹo ngón tay đơn thuần: Sẹo co kéo gan ngón, sẹo mungón gây không gấp được ngón, sẹo dính kẽ ngón đơn thuần hoặc kết hợp cokéo ngón Sẹo bàn ngón tay: Sẹo co kéo gan tay đến ngón tay, sẹo co kéo cácngón về phía mu tay, sẹo dính mu ngón vào mu tay Tổn thương phôi hợp:Sẹo kéo dính, cứng khớp, mất đầu khớp Sẹo co kéo ngón tay thời gian dàigây co ngắn gân, mạch máu, dây chằng bao khớp [40]

Sabapathy R.S 2010 đề cập đến các dạng di chứng đặc trưng bàn taynhư sau: Biến dạng mặt lưng bàn tay, biến dạng lòng bàn tay, biến dạng ngóncái, biến dạng hình khuyết (Boutonniere deformity), tật dính ngón do bỏng,teo các ngón tay [36].

Về phân độ di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J và cộng

sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại: [41]

− Loại I: Còn gọi là co rút loại I, co rút da đơn thuần làm giới hạn vậnđộng các ngón, khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn

− Loại II: Còn gọi là biến dạng loại II, co rút của các bao xơ (capsularcontracture) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón và sự giới hạn vận động

do sự co rút da lòng bàn tay

− Loại III: Còn gọi là biến dạng loại III, co rút làm cứng các khớp ngónvà bàn ngón, khó có thể phục hồi chức năng sau điều trị

1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay

Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn tay, một

sô tác giả đề ra các nguyên tắc sau: [36], [40]

 Tập trung vào những chức năng còn lại của bàn tay hơn là cô cải thiệnchỉ một khớp

 Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, tập trung giải quyết chứcnăng phần nào mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân

 Chức năng là rất quan trọng nhưng cũng cần tính toán đến vấn đề thẩm

mỹ Vì điều này sẽ giúp bệnh nhân hội nhập cộng đồng tôt hơn sau này

 Đánh giá tổn thương một cách toàn diện (da, gân, cơ, thần kinh…) đểđưa ra kế hoạch điều trị

 Phẫu thuật tùy thuộc vào việc cắt bỏ mô sẹo và chỉnh lại vị trí chứcnăng bàn tay hơn là lựa chọn mô che phủ tổn khuyết

 Chọn thời điểm phẫu thuật đúng sẽ cho ra kết quả khả quan

 Áp dụng vật lý trị liệu và nẹp là điều cần thiết để đạt tới hiệu quả mong muôn

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN 1.6.1 Ghép da tự do

Trong phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết bàn tay chủ yếu dùngphương pháp ghép da xẻ đôi hoặc dày toàn bộ (ghép da kiểu Wolffe-Krause),phương pháp kinh điển này được ứng dụng rộng rãi do che được diện rộngbàn tay Tuy nhiên, ghép da Wolffe-Krause ở bàn tay có một sô nhược điểmnhư da có thể đổi màu và co rút sau mổ, không thích hợp khi dùng che phủcác phần gân, xương bị lộ ra ngoài (ở những trường hợp này nên dùng một vạt

da che phủ để bảo đảm chức năng bàn tay) [1], [3], [5] [24], [38], [42], [44]

1.6.2 Vạt ngẫu nhiên tại chỗ (Random flap)

− Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ được bóc lên theo tỉ

lệ dài: rộng ≤ 2:1 [45], [46], [47], [48], [49]

− Vạt xoay (Rotation flap): Vạt thường được xoay theo một cung 300 vớibán kính gấp 2 hoặc 3 lần đường kính của khuyết hổng cần che phủ [49]

− Vạt hoán vị (Tranposition flap): Là loại vạt rất đa dạng, vạt thường

được bóc lên từ một cạnh của tổn thương và xoay hay trượt để che tổn khuyết[49] Có 3 loại vạt hoán vị: Rhombic flap: vạt dùng cho những góc quay nhỏ.Bilobed flap: Có thể dùng cho những góc quay lớn đến 1800 nhưng ưu thếnhất ở góc quay 900 Z-plasty flap: Vạt chữ Z được dùng nhiều trong điều trịsẹo co rút bàn tay Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ rất tiện dụng nhưng nhược điểmcăn bản của các vạt này là đôi với tổn khuyết rộng vùng bàn tay thì vạt xoaytại chỗ không đủ lớn để che phủ [2], [50], [51]

1.6.3 Vạt có cuống lân cận (Regional flap)

 Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):

Yang Guofan và Gao Yushi lần đầu tiên sử dụng vạt này vào năm 1978dùng để tái tạo chi dưới và vùng đầu cổ Sau đó các phẫu thuật viên TrungQuôc sử dụng vạt này với một phương pháp bóc tách vạt mới có tuần hoàntĩnh mạch ngược dòng, đã đưa ra được tính khả thi của nó trên lâm sàng Làmột trong những vạt chủ lực có ưu thế che phủ mặt lưng bàn tay đặc biệt làngón cái, nhưng phẫu thuật này gây tổn thất không nhỏ đó là phải hy sinh mộtđộng mạch lớn và một đoạn tĩnh mạch Đầu ở cẳng tay Hơn thế nữa vạt cólông, dày, cộm lên và để lại một sẹo ghép da lớn vùng cẳng tay ảnh hưởngđến yếu tô thẩm mỹ [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59].

 Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap):

Năm 1978 sau khi Yang Guofan và Gao Yushi bóc thành công vạt cẳngtay quay tại Bệnh Viện Quân Đội Shenyang, nhiều tác giả trên thế giới đã bócthành công nhiều vạt tương tự vùng cẳng tay trong đó có vạt cẳng tay trụ gồmđộng mạch trụ và một đoạn tĩnh mạch nền Vạt động mạch trụ ngắn hơn vạtđộng mạch quay, nhưng vạt này dễ đóng da hơn, vạt không có hoặc ít lông và

ít gây tổn thương thần kinh khi bóc vạt Vạt có khuyết điểm là phải hy sinhmột động mạch lớn vùng cẳng tay Để khắc phục, một sô tác giả chỉ sử dụngcác nhánh xuyên ở lưng động mạch trụ, tuy nhiên các vạt này có cuông ngắnnên dịch chuyển vạt khó khăn [7], [9], [60]

 Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse radial artey flap):

Năm 1988 Chang và cộng sự đã báo cáo thành công 10 trường hợpphẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay bằng vạt nhánh xuyên quặt ngược cẳngtay quay, đến năm 1990 Chang và Cheng tiếp tục nghiên cứu trên 14 cẳng tayxác tươi và phát hiện khoảng 10 nhánh xuyên xuất phát từ động mạch quaybắt đầu từ mỏm trâm quay đến chỗ phân chia động mạch quay (trích theoMaamoun M.I và cộng sự [57]) Đỗ Lương Tuấn và cộng sự (2009) đãnghiên cứu trên 12 cẳng tay xác tươi thấy có từ 5-9 nhánh xuyên [61] Trong

các vạt tại vùng (Regional flap) như vạt quặt ngược động mạch trụ, vạt giancôt sau, vạt quặt ngược động mạch quay thì vạt quặt ngược động mạch quay

tỏ ra ưu thế hơn cả [44]

 Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal ulnar artery flap):

Vạt được mô tả đầu tiên bởi Becker và Gilbert năm 1988, vạt dựa trên

sự cấp máu của nhánh lưng động mạch trụ là một trong những nhánh chínhcủa động mạch trụ Thiết kế vạt dựa trên sự hướng dẫn của Doppler mạchmáu, vạt được bóc lên như một vạt đảo và xoay 1800 để che bàn tay Chỗ chovạt nếu nhỏ thì đóng kín da thì đầu, nếu lớn thì ghép xẻ đôi Vạt này nhỏ hơn,

có cuông ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn, nên không ưu thếbằng vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay [62], [60]

 Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap):

Vạt quặt ngược gian côt là loại vạt cân da theo phân loại của tác giảComak và Lamberty (1990) Vạt được nghiên cứu đầu tiên bởi Masquelet,Penteado và Chevrel từ năm 1981, các tác giả này thấy rằng có thể lấy đảo da

có cuông ở đầu xa với tuần hoàn ngược dòng tương tự như đảo da TrungQuôc nhưng có lợi điểm là không hy sinh một động mạch chính của cẳng tay.Vạt được cấp máu bởi nhánh động mạch gian côt sau xuất phát từ động mạchgian côt chung So với các vạt được mô tả ở trên, vạt quặt ngược gian côt sau

có nhiều ưu thế hơn vì không phải hy sinh động mạch lớn, nhưng vạt vẫnchưa đủ lớn để che phủ hết mặt lưng bàn tay và để sẹo vùng cẳng tay [52],[64], [65], [66], [67], [68]

1.6.4 Các vạt từ xa (Distal flap)

1.6.4.1 Vạt da mỡ từ xa

Về bản chất đây là loại vạt ngẫu nhiên, vạt được thiết kế chủ yếu theo

tư thế thuận tiện, không dựa trên một cuông mạch hằng định nào Vạt ngẫunhiên ở bụng rất tôt để che phủ bàn tay Tuy nhiên loại vạt này phải thực hiệnhai thì và vạt dầy, cộm lên ảnh hưởng đến yếu tô thẩm mỹ [10]

Các vạt da mỡ thường dùng che phủ khuyết hổng bàn tay:

 Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere

Tagliacozzi vào thế kỷ XVI là vạt da lấy từ cẳng tay để tái tạo mũi Năm 1898tác giả Biggs dùng vạt này che phủ lòng bàn tay trong điều trị di chứng bỏng.Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng ≤ 2:1, vạt sẽ được cắt cuông sau 3 tuần.Tuy nhiên, có 2 bất lợi là phải tuân thủ theo một tỉ lệ nhất định và phải côđịnh tay vào bụng lâu gây bất tiện cho bệnh nhân, nguy cơ cứng khớp ở tư thếsấp rất khó phục hồi chức năng sau khi liền vết thương [49], [69], [70]

 Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, khi tạo hình mi dưới

bằng vạt da trán một lớp, tình cờ vạt da cuộn thành trụ ở cuông chân nuôi Tácgiả nhận thấy khi chân nuôi cuộn lại như vậy, việc chăm sóc hậu phẫu đơngiản hơn nhiều Ý niệm này hình thành phương pháp tạo trụ Filatov: vạt đượcbóc lên và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận Tuynhiên, phương pháp này phải qua nhiều thì mổ và màu sắc da có xu hướng

sẫm màu hơn nơi nhận vạt [71], [72]

 Vạt trung thượng bì Colson: Năm 1965 Colson và Janvier trình bày

một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts) Các tác giả này đã nghiên cứuviệc bóc bỏ lớp mỡ dưới da, thấy rằng nếu mạng lưới mạch dưới da không bịphá hủy thì vạt vẫn được cấp máu tôt sau khi bóc bỏ lớp mỡ dưới vạt Vùngcho vạt có thể ở cánh tay đôi diện hoặc vùng bụng dưới, vạt được cắt cuôngnuôi sau 3 tuần [10], [71], [73]

1.6.4.2 Vạt có cuống từ xa

 Vạt bẹn (groin flap): Vạt bẹn là một trong những vạt được mô tả và

ứng dụng sớm nhất trên thế giới Năm 1969 Mc Gregor và Jackson tìm ra cấutrúc giải phẫu của vạt này và báo cáo ở Hội Nghị Phẫu thuật Tạo hình tạiWilliamsberg Năm 1972 đã áp dụng thành công loại vạt này, làm nên mộtcuộc cách mạng trong việc che phủ các tổn khuyết chi trên Vạt dựa trên sựcấp máu của động mạch mũ chậu nông (A circumplex iliaca superficialis).Đây là một trong những vạt chủ lực dùng che phủ các khuyết hổng lớn ở bàntay Nhưng vạt có cuông ngắn, giải phẫu có nhiều thay đổi, phải làm 2 thì,thời gian cô định kéo dài và vạt cộm lên không đẹp và vạt dễ bị nhiễm trùng[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]

 Vạt thượng vị nông (Superficial epigastric artery flap):

Là một vạt có chất liệu là da-cân-mỡ, vạt dựa trên sự cấp máu của độngmạch thượng vị nông, là nhánh tách ra từ động mạch đùi chung, là động mạch

có thể có thân riêng (63,6%) hoặc chung với động mạch mũ chậu nông(36,4%) [82]

 Vạt bụng có cuống động mạch nhánh xuyên cạnh rốn (Paraumbilical perforator artery):

Là một vạt mạch được phát hiện sau này dựa trên động mạch nhánhxuyên cạnh rôn dùng che phủ các khuyết hổng ở bàn tay Gần đây các côngtrình nghiên cứu về các vạt vi phẫu đã nói về giải phẫu của loại vạt này, đặcbiệt là công trình của El-Markby và Cs, là một vạt có cuông hẹp kích thướclên đến 5 x 14cm [83]

Ba vạt trên là những vạt rất hữu dụng để che phủ bàn tay, nhưng kíchthước vạt có giới hạn, phải làm 2 thì, thời hạn cắt cuông kéo dài (3 tuần), vị trígần cơ quan sinh dục nên khó chăm sóc và dễ bị nhiễm trùng Vạt dày, cộmlên ảnh hưởng đến thẩm mỹ bàn tay [56], [74]

1.6.4.3 Các vạt da có nối mạch vi phẫu

Các vạt tự do chủ lực dùng che phủ các tổn khuyết mô mềm ở bàn taylà: vạt động mạch cẳng tay quay (Radial forearm artety flap), vạt da cơ lưngrộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap), vạt động mạch nhánh xuyênngực lưng (Thoracodosal artery perforator flap) và vạt đùi trước ngoài(Anterolateral thigh flap) [84]

 Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):

Vạt được mô tả đầu tiên bởi Yang và Yushi năm 1978, dùng để tái tạo chivà vùng đầu cổ Đây là một vạt cân-da bao gồm động mạch quay và tĩnh mạchtùy hành ở dẫn lưu sâu, dẫn lưu nông có tĩnh mạch đầu Vạt rất tiện để che phủnhững tổn khuyết mô ở bàn tay Tuy nhiên, vạt này có lông và tổn thất nơi chovạt là điều mà các phẫu thuật viên tạo hình phải cân nhắc [55], [59]

 Vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap):

Tansini L là người đầu tiên mô tả vạt da cơ lưng rộng vào năm 1896 và

sử dụng vạt này để tái tạo vú Trong một thời gian dài, vạt cơ lưng rộng khôngđược nghiên cứu sử dụng đến Năm 1976, Olivani N và Mull B đi sâu nghiêncứu và sử dụng cơ lưng rộng trong việc tái tạo thành ngực và cũng trong nămnày Baudet J là người đầu tiên thành công chuyển vạt cơ lưng rộng dưới dạng tự

do để phục hồi khuyết hổng ở chi Vạt là chất liệu che phủ tôt, nhưng quá dày vàtổn thất nơi cho vạt cũng là điều phải cân nhắc [80], [85], [86]

 Vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery perforator flap):

Vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng có cuông vạt bao gồm 1 độngmạch ngực lưng, 1 tĩnh mạch tùy hành động mạch và 1 thần kinh ngực lưngchi phôi riêng cho cơ lưng rộng Khác với các nhánh xuyên trên da khác,nhánh xuyên ngực lưng khó tìm bằng Handhelp Doppler nên một sô tác giả

dùng Multidetector-Row Computed Tomographic Angiography để xác định.Kích thước vạt có thể lấy đến 17x9cm đến 15x25cm, chỗ cho vạt được đóng

da ngay thì đầu Vạt ngực lưng ưu thế hơn vạt da cơ lưng rộng vì không dàylắm và không phải hy sinh cơ [86], [87], [88], [89]

 Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap):

Vạt được mô tả đầu tiên bởi Song năm 1983, sau đó người ta vẫn nghĩcác nhánh xuyên vách là động mạch chính nuôi vạt Mãi đến năm 1988, Xuvà cộng sự mới xác nhận chính các nhánh xuyên cơ từ nhánh xuông của độngmạch mũ đùi ngoài mới là nguồn nuôi chính của vạt [70], [84], [90]

 Vạt cân thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap):

Năm 1980 Smith là người đầu tiên mô tả việc dùng cân thái dươngnông che phủ vết thương chi dưới bằng vi phẫu Sau đó vạt được dùng chephủ nhiều nơi trên cơ thể, đặc biệt ở các vị trí lộ gân Vạt được cấp máu bởicuông mạch thái dương nông ở vị trí trước tai, có kích thước trung bình10x12cm Vạt có đặc điểm mỏng và mềm dẻo, rất tiện để che gân bị lộ vì nócho phép sợi gân trượt nhẹ nhàng không dính, có thể kẹp sợi gân vào giữakiểu bánh sandwich Sau khi che phủ tổn khuyết, người ta ghép da xẻ đôihoặc dày lên vạt [91], [92]

Vạt tự do có nhiều ưu thế vì vạt có thể mang đi khắp nơi trên cơ thểtránh phải đoạn chi trong một sô trường hợp và chỉ làm một thì Tuy nhiên,thực hiện cần có kỹ thuật chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền, chỗ lấy vạt kémđàn hồi và vạt có tỉ lệ thất bại nhất định [56], [63], [74], [77], [93]

1.7 VẠT CUỐNG HẸP

Từ vạt cuông hẹp (narrow pedicle flap) trong phẫu thuật tạo hình đượctác giả Hyakusoku H và Gao J.H dùng từ năm 1984 khi 2 tác giả này nghiêncứu về vạt siêu mỏng (supper-thin flap), một dạng vạt đã được người TrungQuôc sử dụng từ năm 1982 Trước đó các phẫu thuật viên chỉ sử dụng vạt

ngẫu nhiên với tỉ lệ chiều rộng: chiều dài là 1:1,5 Ở những vạt ngẫu nhiênnày, chiều rộng cũng chính là chiều rộng cuông vạt [94], [95] Sau đó, năm

1994 Hyakusoku H và Gao J.H khi nghiên cứu giải phẫu và lâm sàng của vạtsiêu mỏng, bao gồm: 2 vạt cuông hẹp chẩm cổ lưng, 3 vạt cuông hẹp chẩm cổvai, 4 vạt cuông hẹp của vạt gian sườn Các bệnh nhân này được bơm 500mlSodium flourescence (5ml, 10W/w%) qua đường tĩnh mạch ngay lúc bóc vạtlên và quan sát vạt dưới đèn huỳnh quang trong 30 phút sau khi tiêm Sau khinghiên cứu, theo dõi trên lâm sàng diễn tiến của các vạt này sau mổ, các tácgiả này đã đưa ra tỉ lệ giữa chiều rộng cuông vạt: chiều rộng vạt: chiều dài vạtcủa vạt cuông hẹp sau khi làm mỏng vạt là 1:2:4 Với tỉ lệ này, sự sông củavạt được bảo đảm [94] Sau đó các tác giả Yunchuan P., Jiaqin X., Sihuan C.,và Cs (2006) sử dụng các vạt cuông hẹp gian sườn để che phủ 6 trường hợpcác tổn khuyết chi trên do bỏng điện đạt kết quả tôt [94], [96]

Ở Việt Nam, từ năm 2009 tại khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏngquôc gia Lê Hữu Trác, các tác giả Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh và NguyễnGia Tiến đã sử dụng vạt chẩm cổ lưng với cuông hẹp 4-5cm, chiều dài vạt từ12-35cm, chiều rộng từ 7-19cm Do cuông hẹp nên góc của vạt rộng, khôngnhững có thể xoay che phủ được toàn bộ vùng cằm cổ mà còn có thể che phủnhững vùng lân cận như mặt, ngực trên… [97] Vì thế, vạt có cuông hẹp vớigóc quay rộng, tỏ ra cơ động hơn các vạt ngẫu nhiên và một sô vạt có cuôngkhông được làm hẹp khác

thập kỷ 1980 vạt nhánh xuyên được sử dụng làm giảm đi tổn thất cơ, mạchmáu lớn khi lấy vạt Cụ thể, năm 1989 Koshima và Soeda đã báo cáo 2 trườnghợp sử dụng vạt nhánh xuyên thượng vị dưới (Inferior epigastric artery skinflaps) mà không phải hy sinh cơ thẳng bụng, điều này đã làm thay đổi diệnmạo của phẫu thuật tạo hình Koshima và Soeda, Kroll và Rosenfield sử dụngvạt nhánh xuyên cấp máu từ cơ để che phủ tổn khuyết mà không cần phải hysinh khôi cơ dưới nó Trên lâm sàng, chính Koshima và Soeda đã dùng từ vạtnhánh xuyên (perforator flap) để phân biệt với các vạt cân da (fasiocutaneousflap) [100], [101], [102], [103], [104], [105], [107], [108] Năm 1987, một sựkiện quan trọng được công bô đó là ý tưởng vùng cấp máu “angiosome” củacác vạt tạo hình của Taylor và Palmer Đây là đơn vị cấp máu cơ bản từ nhữngnhánh xuyên ra da và một loại vạt da mới ra đời được đặt tên: vạt nhánhxuyên (perforator flap) Taylor đã đã làm mạch đồ của da và xác định cókhoảng 374 cuông mạch trội ra da với đường kính > 5mm và đã dùng Doppler

để dò vị trí các nhánh xuyên trên da Sau đó các nhà tiên phong khác như:Nakajima, Allen, Koshima, Blondeel, Hallock và Wei đã tiếp nhận và pháttriển ý tưởng dùng các vạt nhánh xuyên để che phủ các tổn khuyết [99], [106],[109], [110]

1.8.1 Định nghĩa nhánh xuyên

Nhánh xuyên được định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ trụcmạch của cơ thể đi qua một sô cấu trúc của cơ thể bên cạnh mô liên kết kẽ vàmỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da [102]

1.8.2 Định nghĩa vạt nhánh xuyên

Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và mỡ dưới da Những mạch cấpmáu cho vạt là những mạch riêng biệt (isolated perforator), những mạch nàyhoặc là đi xuyên qua hoặc đi giữa những cấu trúc sâu [102]

1.8.3 Phân loại nhánh xuyên

Tác giả Hallock đã phân biệt nhánh xuyên trực tiếp và nhánh xuyêngián tiếp theo nguồn cấp máu và cấu trúc mà nhánh xuyên đi qua trước khiđến được lớp cân sâu: Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforators) là nhánhxuyên đi đến lớp cân sâu mà không đi qua cấu trúc nào khác Còn tất cả cácnhánh xuyên mà đường đi của nó có đi qua các cấu trúc như cơ, vách hay bao

mô (epimysium) trước khi đến lớp cân sâu thì được gọi là nhánh xuyên giántiếp (indirect perforators) [102]

Năm 1986 Nakajima và cộng sự đã phân chia làm 6 loại nhánh xuyêncân sâu khác nhau xuất phát từ động mạch gôc như hình sau:

Hình 1.2 6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima

Nguồn: Nakajima H (1986) [111]

1.8.4 Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên

Theo Blondeel P.N (2003) một vạt nhánh xuyên nên được đặt tên theođộng mạch hay cuông vạt nuôi mạch chứ không đặt theo tên cơ đặt dưới nó.Nhưng nếu bóc nhiều vạt nhánh xuyên từ một cuông mạch thì mỗi cuông vạtđược đặt tên theo vùng giải phẫu hay cơ bên dưới [102]

Hội nghị về nhánh xuyên ở Gent 2001 đã thông nhất đặt tên nhánhxuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi cơ bên dưới

Geddes và cộng sự đã đưa ra cách đặt tên nhánh xuyên như sau:

Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ**

(*: động mạch cho ra nhánh xuyên, **: cơ mà nhánh xuyên đi qua)

Ví dụ: vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu của cơ thẳng bụng

(deep inferior epigastric artery perforator – rectus abdominis flap)

Có thể gọi thêm vào cuôi tên thành phần cấu tạo vạt tiếp hậu tô: –S nếuvạt được cấp máu trực tiếp từ mạch xuyên vách hoặc xuyên cân Ví dụ: Vạtmạch xuyên vách của vạt đùi trước ngoài sẽ là LCFAP-s [112], [113], [114]

1.8.5 Ưu và nhược điểm của vạt nhánh xuyên

Ưu điểm: Không phải hy sinh cơ và các mạch máu lớn [90], ưu thế hơn vạt cơ

vì bảo tồn được cơ [104], [108], ít gây tổn thương nơi cho vạt, ít biến chứnghơn [98], [99], [108], có nhiều lựa chọn khi thiết kế vạt [103], [104], ít đauhơn trong giai đoạn hậu phẫu, tránh được tình trạng teo cơ [102]

Nhược điểm: Phẫu thuật khó vì phải rất tỉ mỉ khi bộc lộ cuông vạt, thời gian

phẫu thuật kéo dài hơn [104], khó xác định vị trí nhánh xuyên nên cần hỗ trợcủa Doppler trước và trong khi mổ [11], [12], [96], [104]

1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN (Lateral intercostal perforator flap)

1.9.1 Lịch sử phát triển

Ý tưởng sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn được Esser đưa ra từ năm

1931, và được Dibbel mô tả từ năm 1974 Sau đó, một sô tác giả khác chỉ sửdụng vạt nhánh xuyên gian sườn như một vạt tự do dùng che phủ tổn khuyếtbàn tay và các điểm loét do tì đè [11], [115] Năm 1979 Kerrigan và Daniel

mô tả nhánh xuyên gian sườn trong các báo cáo của mình Đến năm 1984,Badran là người đầu tiên báo cáo mô tả việc bóc được vạt nhánh xuyên giansườn mà không có cơ đi kèm [116] Năm 1986 Kerigan, Palmer và Taylornghiên cứu và mô tả giải phẫu của loại vạt này [11] Sau đó, vạt gian sườn bị

quên lãng vào cuôi thập kỷ 1990 do sự phát triển bùng nổ của các vạt cócuông khác Vạt nhánh xuyên gian sườn bên được nghiên cứu hoàn chỉnh và

sử dụng lại thành công bởi Gao J.H., Hyakusoku H (1994) [11], Yunchuan P.,Jiaqin X (2006) [96], Oki K., Mashiro K., Murakami M.(2009) [12]

Vạt nhánh xuyên gian sườn bên là một loại vạt có thể làm mỏng đibằng cách bóc bỏ bớt lớp mỡ dưới vạt Thực ra, quan niệm làm mỏng vạt đãxuất hiện từ rất lâu, thủ thuật này được giới thiệu bởi Colson 1966 và đượcphát triển bởi Thomas năm 1980 Từ ý tưởng vạt siêu mỏng (Supper-thin flap)được người Trung Quôc dùng khoảng năm 1982, vạt sông nhờ vào hệ thônglưới mạch dưới da được Situ báo cáo năm 1986 Tuy thủ thuật này được cácphẫu thuật viên ở Trung Quôc và Nhật Bản áp dụng nhưng vạt vẫn thườngxuyên bị hoại tử Mãi đến năm 1990, Gao J.H và Hyakusoku H đặt nềnmóng lý thuyết và kỹ thuật cho kỹ thuật làm mỏng vạt này, công trình đượcbáo cáo năm 1994 [11], [95], [97], [117]

1.9.2 Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên

Hình 1.3 Hệ cơ và các bó mạch thần kinh thành ngực

Nguồn: Frank H N (2004) [118]

Bó mạch thần kinh gian sườn

Động mạch gian sườn:

Động mạch gian sườn xuất phát từ hai bên động mạch chủ ngực (Aotra)

từ khoảng gian sườn 3 trở xuông đi vào khoảng gian sườn cùng với tĩnh mạchgian sườn sau và thần kinh gian sườn đi trong rãnh gian sườn (Costal groove)

ra phía trước và thông nôi với động mạch gian sườn trước là nhánh bên củađộng mạch ngực trong (Internal thoracic artery) Như vậy, động mạch giansườn được hợp thành bởi 2 động mạch: động mạch gian sườn sau xuất phát từđộng mạch chủ và động mạch gian sườn trước xuất phát từ động mạch ngực

trong [119], [120], [121].

Bó mạch thần kinh gian sườn sau gồm: Động mạch gian sườn sau(Posterior intercostal Artery) Tĩnh mạch gian sườn sau (Posterior intercostalVein) Thần kinh gian sườn sau (Posterior intercostal Nerve)

Hình 1.4 Các nhánh xuyên của bó mạch thần kinh gian sườn

Nguồn: Drake R.L (2009) [122]

Động mạch gian sườn sau (Posterior intercostal artery: PICA) chia làm

4 đoạn: Đoạn cột sông, đoạn xương sườn, đoạn trong cơ và đoạn cơ thẳngbụng [123]

Ở đoạn cột sông: Động mạch mạch gian sườn sau cho một nhánh xuyên

cơ lưng ra da gọi là nhánh xuyên gian sườn sau (Dorsal intercostal arteryperforator: DICAP) [118], [121] Ở đoạn xương sườn: Động mạch gian sườnsau cho ra nhánh xuyên ra da thứ 2 gọi là nhánh bì bên (Lateral cutaneousbranch) còn được gọi là nhánh xuyên động mạch gian sườn bên (Lateralintercostal artery perforator) nhánh này khi đến gần bề mặt da chia làm 2nhánh nhỏ một chạy ra trước và một chạy ra sau [118], [123] Ở đoạn cơthẳng bụng: Bó mạch thần kinh gian sườn trước cho ra nhánh xuyên ra da thứ

3 được gọi là nhánh bì trước (Anterior cutaneous branch) còn được gọi làđộng mạch nhánh xuyên gian sườn trước (Anterior intercostal arteryperforator) [118]

Trong khoảng gian sườn còn chứa bó mạch gian sườn phụ (CollateralArtery): là nhánh phụ đi ở bờ trên xương sườn Như vậy, ở các khoang giansườn có hai bó mạch tồn tại: bó mạch gian sườn và bó mạch gian sườn phụ.Tuy nhiên, chi phôi các vạt da ở vùng ngực chủ yếu là bó mạch gian sườn

1.9.3 Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên

Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S đã áp dụng 6 vạt giansườn bên để che phủ tổn khuyết mô ở mu tay cho 5 bệnh nhân đã mang lại kếtquả tôt về chức năng cầm nắm cũng như cảm giác bàn tay [11] Năm 2006Yunchuan P và cộng sự dùng vạt gian sườn bên điều trị cho 7 bệnh nhân bịbỏng điện có tổn khuyết mô mềm chi trên cũng mang lại kết quả khả quan[96] Năm 2009 Oki K., Murakami K., Tanuma M đã nghiên cứu giải phẫucác nhánh xuyên gian sườn bên ở 10 xác (gồm 7 nữ và 3 nam), khảo sát sựcấp máu phần trước ngực bằng cách bơm Barium sulfate 30% vào các cuôngmạch ngực trong, dưới đòn, thượng vị dưới sâu và động mạch đùi Các xác

được giữ trong kho lạnh 24 giờ để thuôc đông lại Sau đó, toàn bộ vùng da từxương sườn 1 đến xương mu được bóc lên và chụp X-quang Qua vi mạch đồcác tác giả này ghi nhận lại các đặc điểm của các nhánh xuyên gian sườn bêncủa 10 khoảng gian sườn [12]

Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa ghi nhận có một báo cáo nàocông bô nghiên cứu về các nhánh xuyên gian sườn bên trên xác người Việt vàtrên lâm sàng cũng chưa thấy có tác giả nào sử dụng vạt nhánh xuyên giansườn bên che phủ tổn khuyết trên lâm sàng Đây cũng chính là những điều gợi

ý cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu chi tiết hơn về giải phẫu của các nhánhxuyên gian sườn bên từ gian sườn 5 đến gian sườn 10 Từ kết quả đó, chúngtôi lấy làm cơ sở để áp dụng vạt da cuông hẹp nhánh xuyên động mạch giansườn bên trong việc che phủ các tổn khuyết chi trên do bỏng và di chứng bỏng

1.9.4 Thiết kế vạt

Hình 1.5 Các vạt da nhánh xuyên từ động mạch gian sườn

Nguồn: Hamdi M (2006) [115]

 PICAP (Posterior intercostal artery perforator plap): Vạt mạch xuyên động mạch gian sườn sau

 LICAP (Lateral intercostal artery perforator plap): Vạt ĐM nhánh xuyên gian sườn bên.

 AICAP (Anterio intercostal artery perforator plap): Vạt ĐM nhánh xuyên gian sườn trước.

Vạt nhánh xuyên gian sườn được chia làm 3 loại: Vạt nhánh xuyên giansườn lưng (Dorsal intercostal artery perforator flap), vạt nhánh xuyên giansườn bên (Lateral intercostal artery perforator flap) và vạt nhánh xuyên giansườn trước (Anterior intercostal artery perforator flap [123] Ở công trìnhnghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu những vạt nhánh xuyên gian sườnbên (Lateral intercostal artery perforator flaps) hay nói rõ hơn là vạt nhánhxuyên bên của động mạch gian sườn

Hình 1.6 Vạt nhánh xuyên gian sườn bên được thiết kế hình bầu dục với

cuống hẹp

Nguồn: Yunchuan P (2006) [96]

 a: Nhánh xuyên động mạch gian sườn bên.

 b: Vạt có cuông hẹp nên góc quay rộng.

 c: Vạt được thiết kế hình bầu dục.

để nguyên vẹn để bảo đảm an toàn cho cuông mạch [95]

1.9.6 Nguyên tắc thủ thuật Delay

Kỹ thuật Delay mạch (Vascular delay) đã được các phẫu thuật viên tạohình sử dụng từ hàng trăm năm trước đây Được thực hiện bằng cách tạo ramột sự thiếu máu tại mô làm tăng lượng mạch cấp máu cho vạt làm tăng sứcsông của vạt nhằm tăng kích thước chiều dài và chiều ngang của vạt Thủthuật này được sử dụng khi các phẫu thuật viên cần chuyển một vạt với kíchthước lớn hơn một vạt trục nguyên mẫu Đặc biệt được chỉ định sử dụng chotrẻ em và bệnh nhân bị bỏng là những bệnh nhân thường bị thiếu hụt mô đểche phủ tổn khuyết

Khi một vạt bị làm thiếu máu bằng cách cắt bớt một phần nguồn cungcấp máu cho vạt, thì có hiện tượng gia tăng lượng máu tưới và tăng sinh mạchmáu mới từ nguồn cấp máu còn lại nuôi vạt qua 2 giai đoạn:

− Giai đoạn sớm: Về giải phẫu, có sự gia tăng đáng kể về kích thước củacác miệng nôi (choke vessels) của các mạch máu, dẫn đến tăng lượng máuđến vạt để đáp ứng với hiện tượng Delay.

− Giai đoạn muộn: Một yếu tô luôn luôn xuất hiện trong quá trình Delaylà sự thiếu máu Hoạt động này làm thay đổi chuyển hóa tại chỗ có vai tròtương tự như một kích thích tiên phát làm thay đổi những mạch máu Sự pháttriển mạch máu khi bị thiếu máu đã được nghiên cứu trong nhiều tình trạng nhưthiếu máu cơ tim, thiếu máu chi, và các khôi u Sự tăng sinh mạch máu mới xảy

ra bằng 2 cơ chế riêng biệt: Angiogenesis và Vasculogenesis Angiogenesis là

sự phát triển vi mạch từ hệ thông lưới mạch đã có từ trước, ngược lạiVasculogenesis là sự hình thành mạch máu từ những tế bào nội mạc gôc(endothlial progenitor cells) từ tủy xương và nó tạo nên những tân mạch [113]

1.9.7 Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên gian sườn bên

Vạt được sử dụng trên lâm sàng dưới nhiều hình thức tùy thuộc vào vịtrí và tính chất tổn thương

 Che phủ tại chỗ: dùng che phủ các tổn khuyết da lộ cơ, xương sườn,thủng vào phổi hay sau giải phóng co rút vùng hông nách

 Che phủ ở xa: các khuyết hổng mô mềm, tổn thương lộ gân xươngvùng khuỷu, cẳng tay, bàn tay và các ngón [11], [96]

 Tái tạo vú: Dùng một vạt có kích thước phù hợp được cấp máu bởi nhánhxuyên gian sườn bên của gian sườn 7 để tái tạo lại vú xệ [124], [125], [126]

 Che phủ sau khi cắt bỏ dị dạng nang bạch huyết vùng nách [127]

 Dùng vạt cân mỡ tự do động mạch gian sườn bên tái tạo vùng mặt [128]

 Dùng như vạt tự do: bóc vạt dùng kỹ thuật vi phẫu thuật nôi với cácmạch nơi nhận [128]

1.9.8 Tai biến và biến chứng