Vai trò của siêu âm nội soi và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày

ĐMTT giữa phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới, tiếp cận bờ trong tuyến thượng thận, một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chia thành các nhánh lên và xuống, tiếp nối với cá

NGUYỄN VĂN QUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHƢ́NG CONN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (GIAI ĐOẠN: 1/2013 - 6/2015)

Chuyên ngành : Ngoại khoa

nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và bảo vệ thành công luận văn

tốt nghiệp của mình

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, Bộ môn ngoại Trường ĐH Y Dược Thái Bình, Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS Vũ Sơn và GS TS Trần Bình Giang, hai người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Việt Đức và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy PGS TS Phạm Ngọc Khái – Nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Thái Bình, người thầy đã cho tôi cơ hội được học theo trương trình bác sỹ nội

trú tại bệnh viện Việt Đức

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới: thầy chủ tịch hội đồng-

PGS.TS Hoàng Mạnh An và các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn thiện

Tôi cũng xin cảm ơn: bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và

ủng hộ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu

Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia

đình, tới vợ và con trai tôi đã luôn động viên hết lòng vì tôi trong quá trình tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Bình, tháng 12 năm 2015

BS Nguyễn Văn Quân

****

NGUYỄN VĂN QUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHƢ́NG CONN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (GIAI ĐOẠN: 1/2013 - 6/2015)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2015

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Thái Bình, tháng 12 năm 2015

Bs Nguyễn Văn Quân

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

(Aldosteron trong huyết tương)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận 3

1.2 Liên quan của tuyến thượng thận với các tạng 8

1.3 Sinh lý tuyến thượng thận 11

1.4 Hội chứng Conn 14

1.5 Các phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận 19

1.6 Các nghiên cứu ở trong nước và trên thế giới 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập 27

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Diễn biến trong mổ và hậu phẫu 54

3.3 Kết quả khám kiểm tra sau mổ 60

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Kết quả trong mổ 75

4.3 Kết quả khám lại sau mổ 83

KẾT LUẬN 85

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Conn 85

2 Kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị hội chứng Conn 86

KHUYẾN NGHỊ 87

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh nội khoa 43

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh ngoại khoa 44

Bảng 3.4 : Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.5 Huyết áp của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng 47

Bảng3.7 : Vị trí u tuyến thượng thận 48

Bảng 3.8: Xét nghiệm điện giải đồ 48

Bảng 3.9: Phân loại xét nghiệm điện giải 49

Bảng 3.10: Xét nghiệm Aldosteron và Renin máu 50

Bảng 3.11 : Phân loại xét nghiệm Aldosteron và Renin máu 50

Bảng 3.12 : Phát hiên u trên siêu âm 51

Bảng 3.13 : Đặc điểm kích thước khối u trên SA 52

Bảng 3.14: Đặc điểm u trên CLVT 52

Bảng 3.15: Đặc điểm u trên cộng hưởng từ 53

Bảng 3.16 : Điê ̣n tim, X-quang tim phổi 54

Bảng 3.17: Kết quả phân loại nguy cơ gây mê theo ASA 54

Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật và số trocar 55

Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật và bên tuyến thượng thận can thiệp 55

Bảng 3.20: Cách phẫu thuật 56

Bảng 3.21 : Huyết áp tối đa khi vào viện và hậu phẫu 57

Bảng 3.22 : Sự cải thiện Kali máu tại thời điểm sau mổ 57

Bảng 3.23 : Sự cải thiện Natri máu tại thời điểm sau mổ 58

Bảng 3.24 : Sự cải thiện Canxi máu tại thời điểm sau mổ 59

Bảng 3.25 : Sự cải thiện Clo máu tại thời điểm sau mổ 59

Bảng 3.28 : Tỷ lệ bệnh nhân còn sử dụng thuốc hạ áp 61

Bảng 3.29 : Huyết áp tối đa khi vào viện và khám lại 61

Bảng 3.30 : Triê ̣u chứng lâm sàng khám lại 62

Bảng 3.31 : Sự cải thiện Kali máu tại thời điểm khám lại sau mổ 63

Bảng 3.32: Kết quả điều trị 63

Bảng 4.1: So sánh kết quả lâm sàng hội chứng Conn 69

Bảng 4.2 : Chẩn đoán phân biệt các thể cường aldosteron tiên phát 76

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến thượng thận 4

Hình 1.2: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận 5

Hình 1.3: ĐMTT bên phải 6

Hình 1.4: ĐMTT bên trái 6

Hình 1.3: ĐMTT bên phải 6

Hình 1.5: TMTT bên trái 7

Hình 1.6: TMTT bên trái 7

Hình 1.7: Đường ngang 20

Hình 1.8: Đường giữa 20

Hình 1.9: Đường dưới sườn 2 bên 20

Hình 1.10: Đường ngực bụng 21

Hình 2.1: Vị trí trocar bên phải 28

Hình 2.2: Cặp clip TM thượng thận chính 29

Hình 2.3: Vị trí đặt trocar bên trái 31

Hình 2.4: Cặp clip TM thượng thận chính trái 32

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 42

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thể trạng 45

Biếu đồ 3.4: Phân loại huyết áp 46

Biểu đồ 3.5: Phân loại tỷ lệ PCA/PRA 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hô ̣i chứng Conn (cường aldosteron tiên phát ) được Conn.J.W mô tả năm 1954 Hô ̣i chứng bao gồm những rối loa ̣n về lâm sàng và sinh hóa do lớp cầu của vỏ thượng thâ ̣n tiết quá nhiều aldosteron Biểu hiê ̣n thường gă ̣p của hô ̣i chứng Conn là tăng huyết áp, hạ kali máu, chuô ̣t rút, yếu cơ, đôi khi liê ̣t cơ, đa niê ̣u Nếu không được dùng thuốc liên tu ̣c hoă ̣c không được phẫu thuâ ̣t cắt u tuyến thượng thận, thì các triê ̣u chứng trên ở hô ̣i chứng Conn rất khó kiểm soát

Năm 1926, Roux S và Mayo C thực hiện thành công phẫu thuật cắt

bỏ u tuyến thượng thận Năm 1956 Brown W thông báo điều tri ̣ khỏi hô ̣i chứng Conn bằng phẫu thuâ ̣t Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu

biến và biến chứng còn rất cao, phẫu thuật nặng nề do các phẫu thuật được thực hiện mổ hở

Năm 1992 Gagner [35] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa các hội chứng do u tuyến thượng thâ ̣n gây ra trong đó có hội chứng Conn

Tại Việt Nam, phẫu thuật u tuyến thượng thận được thực hiện vào những năm 1960 - 1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều

Năm 1981 Tôn Thất Tùng thông báo 6 trường hợp hội chứng Conn được điều trị phẫu thuật kinh điển tại Bệnh viện Việt-Đức

Năm 1998 Trần Bình Giang đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt

Nguyễn Đức Tiến đã báo cáo 30 trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu Á Thái Bình Dương tổ chức tại Singapore Năm

2004, Vũ Lê Chuyên [4] thông báo 30 trường hợp cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi trong phúc ma ̣c tại Bệnh viện Bình Dân

Phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi cắt u tuyến thượng thâ ̣n có thể thực hiện bằng đường trong phúc ma ̣c và đường sau phúc mạc Với đường trong phúc ma ̣c chúng ta có thể kiểm soát được tĩnh mạch thượng thận chính và toàn bộ tuyến thượng thâ ̣n

Phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi trong phúc ma ̣c điều tri ̣ hô ̣i chứng Conn gần đây đã

Tuy vậy vẫn chưa có nghiên cứu nào riêng về phẫu thuật nô ̣i soi trong phúc mạc cắt u tuyến thượng thận để điều tri ̣ hô ̣i chứng Conn Xuất phát từ thực

trong phúc mạc điều trị hội chứng Conn tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn:

thượng thận điều trị hội chứng Conn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.1.1 Hình thể ngoài và cấu tạo

- Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thượng thận, là lớp mỏng, nằm ở nông nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám không đều nhau, có dạng hình cầu và bài tiết các hormone chuyển hóa muối, nước Hormone chính của vùng này là aldosteron

- Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thượng thận, dày nhất chứa nhiều lipid, gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgènes

- Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, là

những dải tế bào xếp hình lưới, bao bọc quanh tủy thượng thận, bài tiết androgènes

Ba vùng của vỏ thượng thận chịu ảnh hưởng của các yếu tố hoàn toàn khác nhau Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron hoàn toàn không có tác dụng với hai lớp kia Ngược lại những yếu tố làm tăng bài tiết cortisol và androgens thì không làm ảnh hưởng tới lớp cầu Vùng bó

và lưới chịu ảnh hưởng của Adreno - Cortico - Trophine - Hormone (ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến thượng thận [17]

* Tủy thượng thận

Tủy thượng thận nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, có màu hồng chiếm 15% thể tích tuyến Tủy thượng thận cấu tạo bởi những tế bào đa diện, điểm những hạt rất mảnh ưa chrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế tiết catecholamime

1.1.2 Mạch máu, thần kinh và bạch mạch của tuyến thượng thận

Hình 1.2: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận

(Atlas giải phẫu học của Netler, người dịch Nguyễn Quang Quyền,

NXB Y học, 1995, Tr341) [15]

1.1.2.1 Động mạch tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết nên được cấp máu phong phú, do động mạch thượng thận trên, giữa và dưới cấp máu

Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc nhánh sau

của động mạch hoành dưới Ở bên phải, động mạch này nằm sâu, sau tĩnh mạch chủ dưới và thường có 1 thân, trong một số trường hợp bất thường

ĐMTT trên có thể phát sinh từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận dưới dạng thân chung với ĐMTT giữa [12]

Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng,

dưới động mạch thân tạng ĐMTT giữa phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới, tiếp cận bờ trong tuyến thượng thận, một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chia thành các nhánh lên và xuống, tiếp nối với các nhánh xuống của động mạch thượng thận trên và nhánh lên của động mạch thượng thận dưới [12]

Hình 1.3:ĐMTT bên phải [17] Hình 1.4: ĐMTT bên trái [17]

Động mạch thượng thận dưới: tách ra từ động mạch thận hoặc các

nhánh của nó hoặc từ động mạch cực trên thận, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐMTT giữa Số lượng động mạch có thể thay đổi từ 0 đến 2 động mạch Sự vắng mặt của ĐMTT dưới được bù lại bằng một động mạch giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ động mạch bao thận [12]

1.1.2.2 Tĩnh mạch tuyến thượng thận

Tĩnh mạch thượng thận (TMTT) chính: là tĩnh mạch quan trọng nhất thu

nhận hầu hết máu tĩnh mạch của tuyến thượng thận, đổ trực tiếp hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Bên phải: TMTT chính đi ra từ rốn tuyến đường kính 3-6mm, dài 6mm, hướng đi chếch lên trên, ra sau tĩnh mạch chủ dưới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [12]

Hình 1.5:TMTT chính phải [17] Hình 1.6: TMTT chính trái [17]

+ Bên trái: TMTT chính đi ra từ rốn tuyến, đường kính 5mm, dài 15 mm, đổ vào bờ trên tĩnh mạch thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5cm) [12], trên đường đi nhận nhánh tĩnh mạch hoành dưới hoặc nhận nhánh tĩnh mạch phụ khác TMTT chính trái có các biến đổi: Có một vòng nối với tĩnh mạch lách,

có một thân chung với tĩnh mạch sinh dục cùng bên, nhận một tĩnh mạch cực trên thận trái TMTT chính trái cũng có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới ngay phía trên của tĩnh mạch thận cùng bên, đồng thời nó cũng nhận một tĩnh mạch hoành dưới Có thể có hai TMTT chính trái: TMTT chính trái ngoài và trong đổ riêng biệt vào tĩnh mạch thận trái Có trường hợp TMTT chính trái đổ thẳng vào thân chung tạo bởi tĩnh

TMTT chính

TMTT chính

mạch thận trái và tĩnh mạch tinh trái, cũng có trường hợp không có TMTT chính trái, thay vào đó là những tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ tực tiếp vào tĩnh mạch hoành dưới [12]

Thần kinh của tuyến thượng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt Chúng tạo nên cuống sau trong trải quanh ĐMTT giữa và cuống trong đến trực tiếp từ hạch bán nguyệt nối với những đám rối lân cận như chủ - thận và chủ - mạc treo [17]

1.2 LIÊN QUAN CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN VỚI CÁC TẠNG

1.2.1 Liên quan phía trước

1.2.1.1 Bên phải

Qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với mặt dưới gan, phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc thành sau Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng gan - chủ dưới và dây chằng gan - thượng thận [13], [15], [19]

1.2.1.2 Bên trái

Qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với phình vị lớn (đáy) dạ dày, phần lớn được tụy và các mạch lách che phủ; lách được nối với thận và tuyến thượng thận bằng dây chằng lách thận; dây chằng này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách [13], [15], [19]

1.2.2 Liên quan phía sau

Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cột sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cơ gân ngang bụng, đối diện với góc trước ngoài của thân đốt sống Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích

1.2.3 Liên quan phía trong

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch chủ bụng (ĐMCB) rồi cùng mạch bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt Bên trái liên quan ít phức tạp hơn so với bên phải

1.2.4 Liên quan phía ngoài

Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và tuyến thượng thận, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích Liên quan phía ngoài xa hơn

là thành bụng bên

1.2.5 Liên quan phía trên

Vị trí tuyến thượng thận thay đổi từ đốt sống ngực T10 đến đốt sống thắt lưng L1 Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, với những xương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch cực trên tuyến thượng thận

1.2.5 Liên quan phía dưới

Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với động mạch và một phần tĩnh mạch thận Góc dưới trong TTT phải nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD Góc dưới trong của TTT trái tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và ĐMCB Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới Đặc biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính trái

Tóm lại, khi tiếp câ ̣n u tuyến thượng thâ ̣n bằng đường trong phúc

mạc ta cần thực hiện như sau :

trước tiên phải hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân cơ hoành phải

Mở phúc mạc thành bụng sau theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, đi lên trên qua chỗ đổ của TMTT chính phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lật xuống của phúc mạc từ mặt dưới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng

bô ̣c lô ̣ u tuyến thượng thâ ̣n phải

mạc thành bụng sau Đường rạch phúc mạc ở mặt trước cực trên thận trái, giải phóng lách và đuôi tụy, ở tư thế nằm nghiêng, trọng lượng của lách đã làm cho nó tự rơi về giữa bụng, cách xa mặt trước thận trái Cực trên của thận và bờ trên TTT sẽ dần dần được bộc lộ Mở tiếp phúc mạc theo hướng

từ dưới lên trên, dọc thành bụng bên, lên tới tận cơ hoành và dừng lại ở túi phình lớn dạ dày, nơi những nhánh ngắn từ động lách đi tới dạ dày Đường

mở phúc mạc mặt trước thận trái được đi tiếp tới giữa bờ dưới của TTT, khi

đó toàn bộ cực trên thận, bờ dưới TTT được bộc lộ rõ dần

1.3 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần tủy của cả hai tuyến thượng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù một thời gian sau sẽ trở lại bình thường Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress [5],[14],[19]

Quá trình tổng hợp: Các hormone này được tổng hợp từ các mẩu

acetate theo con đường cholesterol

nhịp ngày đêm Trong máu cortisol chủ yếu ở dạng kết hợp (90%), còn lại ở dạng tự do có tính sinh học Ở mô đích, cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ, bị thoái hóa chủ yếu ở gan, bài tiết chủ yếu qua nước tiểu

Điều hòa bài tiết: Là điều hòa ngược âm tính Khi tuyến thượng thận

tiết ra nhiều cortisol, nồng độ cortisol máu cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết ACTH, ức chế vùng dưới đồi bài tiết CRH và ngược lại [14], [19]

* Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá

- Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đường ở gan, tăng tổng hợp glycogen ở

gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào

- Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào,

tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinh tổng hợp, do đó làm giảm dự trữ protein ở tất cả các tế bào trừ tế bào gan

- Chuyển hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ, tăng nồng độ

acid béo tự do trong máu, tăng oxy hóa acid béo ở mô

Ngoài ra, cortisol còn có nhiều tác dụng khác: chống stress, chống viêm, chống dị ứng, tác dụng lên tế bào máu, hệ thống miễn dịch, hệ cơ xương khớp và các tuyến nội tiết khác [14], [19]

1.3.1.2 Hormone chuyển hóa muối nước

Đại diện là aldosteron

Aldosteron được sản xuất ở vùng cầu, ảnh hưởng chủ yếu của hệ thống

renin- angiotensin và các yếu tố khác như: natri, kali, ACTH và dopamin

Trong máu, aldosteron chủ yếu gắn với albumin, aldosteron tự do chiếm 30 - 50% nồng độ của aldosteron toàn phần trong huyết tương, thời

gian bán thải tương đối ngắn khoảng 15 - 20 phút

Aldosteron được chuyển hóa ở gan và thải qua thận

Aldosteron tác dụng trên các ống thận, làm tăng tái hấp thu natri, làm tăng thể tích dịch ngoại bào gây THA động mạch, đồng thời tăng thải kali từ

tế bào vào trong lòng ống, gây giảm kali máu và gây kiềm chuyển hóa

Ba yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosteron là: nồng độ ion

kali, nồng ion natri và hệ thống renin - angiotensin

1.3.1.3 Nhóm Hormone sinh dục

Hoạt tính sinh học androgen có nguồn gốc vỏ thượng thận rất ít, chúng chỉ hoạt động như những tiền chất để chuyển thành dạng hormone hoạt động trong tuần hoàn như testosterone và dihydrotesteron [14],[21]

1.3.2 Tủy thượng thận

1.3.2.1 Quá trình sinh tổng hợp và chuyển hóa

Tủy thượng thận tiết ra các hormone: dopamin, epinephrine và norepinephrine (gọi chung là catecholamine) được tổng hợp từ acidamin là L-tyrosin, có trong thức ăn Sau khi được tổng hợp, một phần catecholamine

được kết hợp với ATP hoặc với một dạng protein hòa tan để trở thành dạng không hoạt tính, không bị các enzyme phá hủy và lưu lại trong các kho dự trữ Sau khi được giải phóng, một phần tác dụng ở các receptor trước và sau synap, một phần chuyển vào máu để tác dụng ở xa rồi bị giáng hóa, phần còn lại được thu hồi hoặc mất hoạt tính ở bào tương

1.3.2.2 Tác dụng sinh học

Epinephrine và norepinephrine trong máu khi được đưa tới cơ quan đích, chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm nhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn Trong máu người bình thường epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20%

Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bào đích Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận epinephrine và norepinephrine

Alpha-adrenergic receptor

mạch, giảm bài tiết insulin

Beta-adrenergic receptor

bài tiết renin

Norepinephrine kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nó lên beta receptor rất yếu, còn epinephrine lại tác dụng trên cả hai receptor với hiệu quả tương đương

Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng trên các receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta) [14] [19]

1.4 HỘI CHỨNG CONN

Hô ̣i chứng Conn (hội chứng cường aldosteron tiên phát ) là hội chứng bao gồm những rối loa ̣n về lâm sàng và sinh hóa do lớp cầu của vỏ thượng thâ ̣n tiết quá nhiều aldosteron Biểu hiê ̣n thường gă ̣p của hô ̣i chứng Conn là cao huyết áp, hạ kali máu, chuô ̣t rút, yếu cơ, đôi khi liê ̣t cơ , đa niê ̣u Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do u lớp cầu của vỏ tuyến thượng thận U có màu vàng nghệ, kích thước nhỏ, đường kính khoảng 5-20mm

Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2% nguyên nhân gây tăng huyết áp, gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ /nam = 2/1, dân tộc da đen gặp nhiều hơn da trắng

Hai nguyên nhân chính gây cường aldosteron tiên phát: Một là u vỏ tuyến thượng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến thượng thận hai bên chiếm tỷ lệ 25-50% [22], [30] Ngoài ra nguyên nhân khác của cường aldosteron tiên phát hiếm gặp chiếm khoảng 1-3% bao gồm, Quá sản thượng thận 1 bên tiên phát , ung thư vỏ thượng thận tiết aldosteron, u buồng trứng tiết aldosterone, cường aldosteron có tính chất gia đình typ1, typ2 liên quan đến di truyền qua nhiễm sắc thể [23], [25]

1.4.1 Lâm sàng

* Tăng huyết áp:

Cơ chế gây tăng huyết áp là do cường aldosteron Trong cơ thể aldosteron có tác dụng điều hoà thăng băng nước và điện giải thông qua hệ thống renine-angiotensine-aldosterone Sự tăng tái hấp thu natri do aldosteron

đã làm gia tăng thể tích huyết tương và dịch ngoại bào, tăng cung lượng tim sau 1-2 lít dịch sẽ đến với tình trạng ổn định mới, tuy nhiên kali vẫn tiếp tục mất và huyết áp tiếp tục tăng Aldosteron còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương gây tăng huyết áp

* Những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu

Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, nặng hơn nữa thấy đau đầu Đôi khi có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm Trong trường hợp kiềm máu nặng, có thể có triệu chứng Chvosteck và Trousseau

1.4 2 Xét nghiệm

* Kali máu giảm

Kali máu giảm (dưới 3mEq/l) gặp trong 80% trường hợp, nhiễm kiềm chuyển hoá, tăng natri, tăng kali niệu (> 30 mEq/ 24 giờ) Trước khi định lượng kali máu cần tránh khẩu phần ăn giàu kali và ngưng thuốc lợi niệu ít nhất 3 tuần Lượng Kali thải trong nước tiểu phụ thuộc lượng Na trong khẩu phần ăn, nếu nhiều thì lượng kali đào thải tăng

* Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone

Cho phép chẩn đoán chính xác bệnh

Đo hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (plasma renin activity: PRA),

nó giảm trong cường aldosterone nguyên phát

Đo aldosteron trong huyết tương (plasma aldosterone concentration:

nồng độ aldosteron huyết tương cao hơn 695 pmol/l thì thường là do adenome tăng tiết aldosteron Có thể đo aldosteron trong nước tiểu 24h (bình thường 14-56 nmol/l) Định lượng aldosteron sau 2 đến 4h ở tư thế đứng (tư thế này

sẽ hoạt hoá hệ thống renin sau đó làm tăng tiết aldosteron), kết quả 95% adenom có giảm aldosteron và luôn tăng trong hội chứng cường aldosteron vô căn Sự khác biệt này là do adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ thống Renin-Angiotensin và do ACTH thường giảm 8h-12h

Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC >20 ng/dl thì

có thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ chính xác 91%

Việc chẩn đoán phân biệt giữa u TTT và tăng sản vỏ thượng thận dựa vào các tiêu chuẩn sau: U vỏ thượng thận tiết nhiều aldosteron hơn vào buổi sáng, 18 hydroxy-corticosterone tiền hormone tăng cao, dùng spironolactone huyết áp trở lại bình thường Dựa trên tác dụng của các chất ức chế men chuyển và lợi niệu nhóm spirilactone có thể điều trị với captopril hoặc aldactol thấy biểu hiện của cao huyết áp và hạ kali máu giảm đi rõ rệt trong hội chứng Conn

1.4.3 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh

1.4.3.1 Chụp X quang thường quy

Chụp X quang thường qui có nhiều hạn chế , nó chỉ có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp , không đặc hiệu như : bóng mờ thận bị đẩy thấp , đè đẩy các tạng lân cận khác , vôi hóa vị trí tuyến thượng thận Trong hô ̣i chứng

phương pháp này [22], [53]

1.4.3.2 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc

Phương pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện được u tuyến thượng thận

Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch Ngày nay phương pháp này ít được sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác [22]

1.4.3.3 Chụp động mạch thượng thận

Phương pháp chụp chọn lọc hệ thống động mạch tuyến thượng thận, tiến hành theo kỹ thuật Seldinger, cho thấy sự tưới máu của tuyến thượng thận

và ranh giới khối u Đặc biệt có giá trị với những u tăng sinh mạch máu, nhất

là trong trường hợp ung thư vỏ thượng thận và pheochromocytome Nhược điểm chính của phương pháp này là bệnh nhân phải chịu đựng một thủ thuật, thao tác phức tạp [22], [40]

1.4.3.4 Chụp tĩnh mạch thượng thận

Cho thấy hình ảnh thương tổn khá rõ Tuy nhiên do có nhiều tai biến sau thủ thuật như dính quanh thận, đau lưng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch hoặc chảy máu, ngày nay hầu như không được sử dụng [40]

1.4.3.5 Chẩn đoán siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán u tuyến thượng thận có hiệu quả với ưu điểm đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, không gây hại cho người bệnh và thầy thuốc [9] Hiện nay, SA luôn được nhắc đến như chỉ định đầu tiên để thăm dò hình thái u tuyến thượng thận Trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam hiện nay, khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao như: CHT, chụp cắt lớp vi tính còn chưa thực sự phổ cập thì SA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến thượng thận Trong hô ̣i chứng Conn, khi siêu âm u tuyến thượng thâ ̣n thường thấy hình ảnh khối giảm âm

1.4.3.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hiệu quả,

áp dụng tốt cho chẩn đoán u tuyến thượng thận [13], [46], [47] CLVT có thể làm rõ một TTT bình thường hay bệnh lý, thậm chí phát hiện được một khối u

có kích thước dưới 5mm Với kỹ thuật đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá được bản chất của khối u và mối liên quan của u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơm thuốc tĩnh mạch CLVT có thể đánh giá tình trạng mạch máu tuyến thượng thận Trong hô ̣i chứng Conn , chụp CLVT thấy hình ảnh đă ̣c trưng bởi tỷ tro ̣ng thấp

1.4.3.7 Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh u tuyến thượng thận trên cộng hưởng từ được xem là có giá trị cao [1], [13], [47] nhờ khả năng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xung khác nhau (xung T1 và T2) CHT cho phép xem xét các

đặc điểm tổn thương chính xác hơn so với CLVT Giá trị của chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng CHT có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94% [19], [42] Trên hình ảnh CHT, các xung cho nhiều thông tin về đặc điểm u tuyến thượng thận là T1, T2 và TE, chúng cho phép phân biệt đậm độ của khối u với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan hoặc mỡ ) CHT cho các lát cắt đứng dọc và đứng ngang bổ sung cho những hạn chế của các phương pháp chẩn đoán khác, nó khẳng định vị trí TTT, khối u, và khả năng xâm lấn tới các tạng xung quanh nhờ kỹ thuật tiêm gadolinium tĩnh mạch CHT còn cho phép chẩn đoán phân biệt u TTT lành và ác tính với độ chính xác 93%, độ

nhạy 91% và độ đặc hiệu 93% [19], [42] Hiện nay cộng hưởng từ là một

phương pháp rất có giá trị cho chẩn đoán u tuyến thượng thận; Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, nó còn ít được sử dụng do chi phí quá cao

1.4.3.8 Ghi xạ hình tuyến thượng thận

Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodochlesterol để chẩn đoán

u tuyến thượng thận [13] Ưu điểm của phương pháp cho thấy được sự quá sản của tuyến Ngày nay, phương pháp này còn cho biết cả chức năng bài tiết của tuyến, thấy được những khối u có kích thước rất nhỏ và đặc biệt là phát hiện được cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt được hai vùng vỏ và tủy tuyến thượng thận Tuy nhiên có hạn chế là bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ, thời gian thăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tư lớn

1.4.4 Điều trị hội chứng Conn

Mục đích điều trị chủ yếu hội chứng Conn không chỉ kiểm soát huyết

áp và điều chỉnh hạ kali máu mà còn phải bình thường hóa nồng độ adosteron máu hoặc ức chế hoạt tính của aldosteron gây các biến chứng trên cơ quan đích [23]

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận 1 bên là phương pháp điều trị được lựa chọn ở bệnh nhân u TTT tiết aldosteron và quá sản tuyến thượng

thận 2 bên Phần lớn bệnh nhân u tuyến thượng thận tiết aldosterone, huyết áp

và kali máu trở lại bình thường sau mổ vài tuần nhưng khoảng 40% bệnh nhân tăng huyết áp vẫn tồn tại dù đã khỏi hoàn toàn tình trạng cường aldosteron, có thể do tăng huyết áp vô căn từ trước, tổn thương cơ quan đích, thay đổi trương lực thành mạch và xơ hóa cầu thận Với quá sản tuyến thượng thận 2 bên thì nói chung phẫu thuật không có hiệu quả [23]

Điều trị nội khoa được chỉ định cho bệnh nhân u tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượng thận 2 bên mà từ chối phẫu thuật, hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật Các thuốc điều trị hiệu quả gồm: Spironolactone, Eplerenone, Amlor… [23]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN

Trong điều trị ngoại khoa, việc chuẩn bị trước mổ là rất quan trọng Cần chuẩn bị bệnh nhân trước mổ bằng sử dụng thuốc chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hoá aldosteron với chế độ muối ăn bình thường Quan điểm cắt chọn lọc u do có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hướng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hiệu quả cao hơn Kali máu sớm trở lại bình thường sau mổ Huyết áp bình thường trở lại trong 2/3 số trường hợp [19] Sự tồn tại của tăng huyết áp và giảm kali máu đã gợi ý cho chúng ta sự cắt bỏ không hoàn toàn hay bệnh không đáp ứng sau mổ

1.5.1 Phương pháp mổ kinh điển (mổ mở)

1.5.1.1 Đường trước qua phúc mạc

Tiếp cận tuyến thượng thận đường trước qua phúc mạc gồm hai thì: Mở thành bụng vào ổ phúc mạc và rạch phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc [17], [18], [19]

sử dụng đường rạch dưới sườn hai bên hình chữ V ngược (Hình 1.9)

Ưu điểm của đường trước qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớm kiểm

soát tĩnh mạch thượng thân chính, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện khi khối u có ở cả hai bên

Nhược điểm của đường trước qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với

bệnh nhân béo, nguy cơ chấn thương chảy máu các tạng cao, nhất là ở bên trái, nguy cơ tổn thương lách có thể lên tới 15-20% Những biến chứng về thành bụng thường gặp hơn

1.5.1.2 Đường ngực bụng và đường Fey:

Đường ngực bụng là đường rạch từ khoang liên sườn 8-9 đường nách sau kéo dài đến đường giữa trên rốn, đường này được chỉ định cho những khối u ác tính, xâm lấn tại chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch [19]

Đường Fey là đường thay đổi nhỏ của đường ngực bụng, đường rạch từ mặt ngoài của xương sườn 11, hướng xuống hố chậu và dừng lại ở phía trong

và cách gai chậu trước trên 2- 3cm Màng phổi, ngách sườn hoành màng phổi đẩy lên cao [19]

Hình 1.10 Đường ngực bụng

Ưu điểm: kiểm soát được khối u có kích thước lớn và tĩnh mạch chủ

dưới đoạn trên sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới của u tuyến thượng thận

Nhược điểm: là xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm của

đường ngực và đường bụng có nguy cơ tổn thương thần kinh hoành

1.5.1.3 Đường sườn lưng

Đường rạch chéo xương sườn 11 hay xương sườn 12 phía sau, hướng chếch về phía bụng, phúc mạc được đẩy ra trước, màng phổi và cơ hoành được đẩy lên cao, thận được hạ thấp, gan được đẩy lên [19]

Ưu điểm: thay thế trong trường hợp gặp khó khăn ở đường mổ khác Nhược điểm: tiếp cận tuyến thượng thận rất khó, không thể tiếp cận hai

bên một lúc, không cho phép kiểm soát từ đầu cuống mạch

1.5.1.4 Đường sau

Đường mổ này rạch qua vùng thắt lưng, dọc bờ ngoài khối cơ chung rồi

mở trực tiếp vào tuyến thượng thận

Ưu điểm: Đường vào trực tiếp tuyến thượng thận

Nhược điểm: Khó khăn cho gây mê hồi sức vì tư thế nằm sấp, phẫu

trường hẹp

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua mổ nội soi

Phẫu thuật u tuyến thượng thận qua nội soi gồm 2 đường vào: đường trong phúc mạc và đường ngoài phúc mạc [2], [8], [10], [18], [19] [32]

- Ưu điểm của phương pháp này là gây tổn thương thành bụng ít, tạo

ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTT tránh nguy cơ tăng tiết hormone khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và xử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu

khí 12-15 mmHg [2], [17], [19], [28]

Ưu điểm: là đường mổ xâm phạm tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn thương

tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ

Nhược điểm: phẫu trường hẹp, không kiểm soát tĩnh mạch thượng

thận chính ngay từ đầu, khó khăn khi xử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí dưới da cao hơn so đường trong phúc mạc

1.5.2.3 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay

Lan C, Ben.C và Ray.M mô tả năm 2002 [19] Ngoài dụng cụ mổ nội soi thông thường phương pháp này còn đòi hỏi găng tay đặc biệt “ Hand port”

để thực hiện thao tác hỗ trợ nội soi

Ưu điểm: kết hợp ưu điểm của hai phương pháp (nội soi và kinh điển), chỉ

định tốt cho các khối u lớn, thời gian mổ ngắn,

Nhược điểm: đường mổ lớn, thao tác phức tạp

Phạm vi ứng dụng của phương pháp này chưa phổ cập trên thế giới

1.5.3 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot

Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot [26] Đây là một phương pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật Do chi phí đầu tư ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những nước có nền kinh tế còn khó khăn Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay chưa được áp dụng

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU Ở TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.6.1 Trên thế giới

Năm 1954, Conn đã mô tả hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu hiệu: tăng huyết áp động mạch, giảm kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa do tăng tiết aldosterone nguyên phát từ u TTT gọi tắt là hội chứng Conn

Về phẫu thuật, năm 1889, Thorton thực hiện phẫu thuật cắt u TTT bằng đường mổ hình chữ T ở bụng, nhưng do hậu phẫu nặng nề bệnh nhân không qua khỏi

Năm 1926, S Roux và C.Mayo là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT Nhưng tới năm 1956 mới có thông báo của Brown

W về điều trị khỏi hội chứng Conn bằng phẫu thuật

Đến thập kỷ 90 của thế kỷ XX, hàng loạt những thông báo về phẫu thuật điều trị các bệnh lý do u tuyến thượng thận trong đó có hội chứng Conn với số lượng bệnh nhân lớn được công bố

Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trường hợp hội chứng Conn, 53/57 trường hợp huyết áp trở về bình thường

Năm 1996, Crucitti F tập hợp 129 u vỏ thượng thân được điều trị tại

Ý từ năm 1981 đến năm 1991

Năm 1992, Gagner M thực hiện cắt u TTT qua nội soi đầu tiên và

1997 [34], ông thông báo 100 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt u TTT

Năm 1997, Smith đã thống kê trên thế giới có khoảng 600 trường hợp được mổ u TTT qua nội soi [55]

Năm 2006, Brunt thông báo tiếp một thống kê (1977-2003) của 10 tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi [29] Các nghiên cứu đều cho thấy ưu thế của phẫu thuật nội soi so với mổ mở trong điều trị u TTT

1.6.2 Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu về chẩn đoán u TTT đã được công bố: Đặng Văn Chung năm 1971, Lê Huy Liệu năm 1991, Đỗ Trung Quân năm 1995 [19]

Năm 1981, Tôn Thất Tùng thông báo 6 trường hợp hội chứng Conn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

Năm 1998, Trần Bình Giang thông báo hai trường hợp cắt u TTT thành công qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam [6]

Năm 2000, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trường hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu Á Thái Bình dương tổ chức tại Singapore Nghiên cứu cho thấy những lợi thế của phẫu thuật nội soi trong điều trị u TTT, thời gian phẫu thuật ngắn, ít biến chứng, ít đau, không có tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện

Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [4] thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi trong phúc ma ̣c tại Bệnh viện Bình Dân Từ đó phẫu thuật nội soi cắt u TTT trở thành phẫu thuật thường quy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là hô ̣i chứng Conn và được phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thâ ̣n bằng đường nội soi trong phúc ma ̣c tại bệnh viện Việt Đức

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

+ Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Conn do u TTT 1 bên;

+ Kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ tuyến thượng thận;

+ Khối u TTT có kích thước < l00 mm;

2.2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

hoă ̣c mổ mở hoă ̣c mổ nô ̣i soi ngoài phúc ma ̣c;

+ Kết quả giải phẫu bệnh không phải u vỏ TTT thượng thận;

2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH VÀ CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 2.3.1 Kỹ thuật tiến hành

2.3.1.1 Khai thác các số liệu từ hồ sơ bệnh án

Nhập các số liệu từ hồ sơ bệnh án vào bệnh án phục vụ cho nghiên cứu này được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu

2.3.1.2 Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thượng thận

Các bệnh nhân phẫu thuật đều được tiến hành thống nhất theo một quy trình chung [7], [17], [18], [19], [20], [22]

* Trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ nội soi

- Sử dụng trang thiết bị nội soi của hãng KARL STORZ

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết, điều trị tốt trước

mổ về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ gây mê theo bảng phân loại (American Social Anesthesist : ASA) của hiệp hội gây mê Mỹ để

loại bỏ những BN không có khả năng phẫu thuật

* Vô cảm cho bệnh nhân

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi, đặt thông dạ dày

và thông đái để theo dõi nước tiểu trong và sau mổ

- Đặt đường truyền động mạch ngoại vi để theo dõi áp lực động mạch liên tục

* Kỹ thuật mổ

+ Đối với u tuyến thượng thận bên phải

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, thân tạo với mặt bàn

cao khoảng 10-12cm Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định

Hình 2.1: Vị trí Trocar bên phải [19]

- Vị trí đặt các trocar: Sử dụng bốn trocar được đặt theo sơ đồ (hình 2.1)

rồn với bờ ngoài cơ thẳng to bên phải

- Bơm hơi ổ bụng: Sử dụng kỹ thuật bơm hơi mở, áp lực 10 - 12mmHg,

- Mở phúc mạc thành bụng sau: Trước tiên phải hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân cơ hoành phải Mở phúc mạc thành bụng sau theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, đi lên trên qua chỗ đổ của TMTTC phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lật xuống của phúc mạc từ mặt dưới gan phải,

đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên

- Phẫu tích kẹp tĩnh mạch thượng thận chính:

Hình 2.2 Cặp Clip TM thượng thận chính phải [19]

Cắt nếp phúc mạc giữa gan và thận phải, hướng từ thấp lên cao tới sát thành bụng bên Gan được nâng lên cao, đẩy tuyến thượng thận từ trong ra ngoài, do phúc mạc bờ ngoài u, sát thành bụng bên giữ nguyên, đã kéo tuyến thượng thận ra phía ngoài, bờ phải TMCD và bờ trong tuyến được bộc lộ rõ

TMTTC phải xuất hiện, chạy từ trong tuyến ra ở gần cực trên tuyến rồi

đổ vào TMCD Sử dụng kẹp phẫu tích có đầu cong luồn qua TMTTC, biệt lập

nó khỏi tổ chức xung quanh và kẹp lại bằng 3 clip 10mm titan hoặc có thể cặp bằng 3 clip 5mm polymer

Hai clip đặt phía đầu trung tâm, một clip đặt ở đầu xa Clip đầu tiên phía đầu trung tâm đặt sát với bờ phải TMCD, clip thứ 2 đặt sát clip thứ nhất,

Tuyến thượng thận

TM chủ dưới

TMTT chính phải

clip thứ 3 (đầu xa) được đặt cách clip thứ 2 khoảng 2 đến 3mm Dùng kéo mũi thẳng cắt sát clip thứ 3, tuyệt đối không dùng dao điện

- Kẹp ĐMTT giữa và trên: Phẫu tích tiếp tục dọc bờ phải TMCD, theo hướng từ dưới lên bờ trên tuyến, trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong

ra ngoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện của ĐMTT giữa nằm trong tổ chức mỡ sau phúc mạc và kẹp nó lại bằng 2 clip 5mm Tiếp đến, dùng clip 5mm kẹp một hoặc nhiều động mạch tuyến thượng thận trên ngày nay ta dùng dao siêu

âm nên dễ dàng phẫu tích các nhóm mạch này mà không cần dùng clip

- Kẹp ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến:

Phẫu tích vào bờ dưới tuyến gần bờ trên của TM thận phải Dùng kìm không mấu đẩy ngược tuyến theo hướng từ sau ra trước, từ dưới lên và trên hơi chếch ra ngoài ĐMTT dưới đi vào tuyến ở ngay bờ dưới của tuyến, nó được thắt lại trước khi cắt bởi 3 clip 5mm, hoặc được giải phóng ngay nếu dùng dao siêu âm, Tuyến thượng thận được nâng cao và đẩy ngược lên, dùng dao điện, hoặc dao siêu âm giải phóng dễ dàng các tổ chức lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng sau

- Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu: Bơm rửa bằng huyết thanh ấm rồi dùng gạc nhỏ thấm khô, lưu ý kiểm tra lại clip có lỏng, tuột hay không Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ, cầm máu được thực hiện bằng đốt điện Nếu máu chảy từ những mạch nhỏ, cầm máu tốt nhất là kẹp lại vùng chảy bằng clip 5mm

- Lấy bỏ bệnh phẩm

Túi đựng bệnh phẩm được cuộn tròn đưa qua ống giảm vào ổ bụng Xác định khu vực đặt túi hoặc trên gan hoặc tại khu vực phẫu tích Dùng hai kẹp phẫu tích có mấu: một kẹp giữ miệng túi, một mở rộng miệng túi, sau đó cặp u đưa vào trong túi Túi bệnh phẩm được kéo ra qua lỗ trocart số 1 Tháo

trocart và làm xẹp hơi, cắt nhỏ lấy bệnh phẩm ra và chuyển đến khoa giải

- Dẫn lưu và khâu lỗ trocar: Tận dụng lỗ trocar gần sát thành bụng bên nhất

để đặt dẫn lưu Dùng kìm kẹp đầu dẫn lưu đưa vào vị trí đã xác định dưới sự dẫn

+ Đối với u tuyến thượng thận bên trái

- Tư thế bệnh nhân: đặt ngược lại so với tư thế đối với u tuyến thượng

thận bên phải)

- Vị trí đặt các trocar: Trocar đặt như hình vẽ (Hình 2.3) Có thể sử

dụng 3 hoặc 4 trocart, phụ thuộc kích thước u

ngang rồn với bờ ngoài cơ thẳng to bên trái

- Phẫu tích hạ đại tràng góc lách xuống