Nghiên cứu giá trị của thang điểm chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÙY NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN TRẺ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK: Bacterial Meningitis) là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặpở trẻ em, nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 5 tuổi [1],[2],[3] Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong phòng chống và điều trị bệnh nhưng VMNNK vẫn là một gánh nặng toàn cầu Tỷ lệ VMNNK trung bình trên thế giới là 34/100000 trẻ mỗi năm, cao nhất ở Châu Phi 143,6 và thấp nhất ở Mỹ 16,6 trên 100000 trẻ trong một năm[4] Tại Pháp từ 2001-

2012 có 4808 bệnh nhân VMNNK[5] Ở Nhật Bản tỷ lệ này là 43/100000 trẻ trong năm 2012[6] Tại Việt Nam, theo thống kê tại Bệnh viện nhi Trung Ương trong 4 năm (2008-2012) có 664 trẻ bị VMNNK nhập viện[7]

Căn nguyên của bệnh VMNNK thay đổi theo thời gian và vùng miền Trước đây ở Mỹ và các nước phát triển nguyên nhân gây bệnh VNMNK hàng

đầu là Hemophilus influenzae Từ khi có vacxin Hib vào những năm cuối thập

kỷ 90 thì phế cầu lại trở thành tác nhân chính gây VMNNK ở trẻ em[8],[9],[5] Ở các nước thuộc Châu Phi thì nguyên nhân chủ yếu lại là não

mô cầu[10].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Sơn năm 2008 và

Nguyễn Văn Lâm (2003-2007) cho thấy tỷ lệ VMN do Hemophilus influenzae

typ b (Hib) là cao nhất (46,2%, 64%)[2],[11] Tuy nhiên từ năm 2010- 2012 tỷ

lệ bệnh VMN do Hib đã có xu hướng giảm xuống và phế cầu là nguyên nhân

chính gây bệnh VMN ở trẻ em Đặc biệt ngày nay xác định được một số căn

nguyên mớigây VMNNKnhư Burkholderia Cepacia, Elisabeth Kingia…[12]

Trong thực tế việc chẩn đoán sớm và chính xác VMNNK ở trẻ em còn gặp rất nhiều khó khăn nên tỷ lệ tử vong và di chứng cao[3],[4],[12] Để chẩn đoán xác định VMN do vi khuẩn phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy tìm thấy vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên đặc

hiệu Tuy nhiên trên thực tế kết quả nuôi cấy dịch não tủy có thể âm tính ở trẻ

đã được điều trị kháng sinh trước đó vàtỷ lệ tìm thấy căn nguyên từ xét nghiệm dịch não tủythấp Theo nghiên cứu năm 2012 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương tỷ lệ nuôi cấy DNT dương tính trên trẻ VMNNK chỉ là 16,2%[3] Vì vậy các bác sỹ truyền nhiễm đã xây dựng thang điểm để giúp chẩn đoán VMNNK Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị của thang điểm VMNNK[13],[14] Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ từ 2001-2004cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm lần lượt là 98,3%, 61,5%[15] Một nghiên cứu khác từ năm 2001-2005 ở Pháp đã đánh giá thang điểm có độ nhạy caođạt 99,6%[16] Nigrovic và cộng sự đã tiến hành một phân tích tổng hợp từ 8 nghiên cứu trong giai đoạn từ 2002-2012, cho thấy kết quả tương đương[17].Tại Việt Nam, việc áp dụng thang điểm chẩn đoán VMN do vi khuẩn còn mới mẻ và chưa có lượng giá giá trị của thang điểm trong chẩn đoán VMNNK

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu giá trị của thang điểm chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh VMNNK trẻ em

tạiBệnh viện Nhi Trung Ương”với hai mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của thang điểm chẩn đoán VMNNK ở trẻ em

2 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh VMNNK ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm màng não nhiễm khuẩn (Bacterial Meningitis) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các vi khuẩn gây bệnh có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên Biểu hiện lâm sàng sớm chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy: tìm được vi khuẩn qua soi và nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp không xác định được vi khuẩn thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tủy về sinh hóa,

tế bào có xu hướng sinh mủ[1]

1.1.2 Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy [18],[19],[13]

Hình 1.1: Cấu trúc màng não[13]

Khoang dưới nhện

Não

Xương sọ

Tủy sống

Màng cứng Màng nhện

Tiểu não

Màng mềm

Mạch máu Não

Màng não sọ Xương sọ

Màng cứng Màng nhện Màng mềm

Màng não cột sống

Khoang dưới nhện của tủy sống

Khoang dưới nhện

1.1.2.1 Cấu trúc màng não tủy

- Màng não tủy (Meninges) được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tuỷ sống: màng cứng, màng nhện và màng nuôi Màng cứng nằm ở ngoài nhất, tách khỏi màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng Khoang dưới nhện chứa DNT và các mạch máu lớn, nó nằm giữa màng nhện và màng nuôi Màng nuôi phủ lên bề mặt của não và tuỷ sống

Màng não tủy gồm 3 màng, từ ngoài vào trong là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi

+ Màng cứng (dura mater) là màng xơ dày cứng, dính vào mặt trong xương sọ và ống sống Màng cứng gồm hai lá, ở khoang trong sọ hai lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang) Ở trong ống sống giữa hai lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú

+ Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát vào mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng các sợi

+ Màng nuôi hay màng mềm (piamater) dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy Ở tủy sống, khoang dưới nhện khá rộng

- Tính nhận biết cảm giác đau của màng não: do các sợi cảm giác của dây V, IX, X, các rễ thần kinh C1, C2, C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phối; những chỗ có màng cứng, hệ thống xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác đau

1.1.2.2 Sự sản xuất và lưu thông dịch não tủy

- Dịch não tủy (DNT) được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka

- Dịch não tủy được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết

- Dịch não tủy bao quanh phíangoài não tủy góp phần chống lại những tác động cơ học; đồng thời dịch não tủy liên quan mật thiết với màng não và

tổ chức não Vì vậy, xét nghiệm dịch não tủy có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh

Bảng 1.1: Các biến đổi dịch não tuỷ trong viêm màng não ở trẻ em[13]

Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy

vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào màng não và gây viêm màng não nhiễm khuẩn tiên phát

Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc biệt là các vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, các xoang) hoặc các

vi khuẩn có sẵn trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi như: chấn thương, tai biến mạch máu não, dị tật… xâm nhập vào màng não gây viêm màng não nhiễm khuẩn thứ phát

Trong môi trường dịch não tủy vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì

cơ chế bảo vệ ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm3

và nồng độ các globulin miễn dịch không đáng kể)

1.1.4 Giải phẫu bệnh

Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não dày tập trung xung quanh các tĩnh mạch,theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não Các cấu trúc cạnh màng não cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, tắc các động mạch màng nuôi

Nhờ có màng nuôi ngăn cản nên vi khuẩn thường không xâm nhập trực tiếp vào mô não Tuy nhiên phần não và các tổ chức tiếp cận màng não vẫn có

thể bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề Những biến đổi bệnh lý thường gặp

là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ não tiếp cận với màng não viêm

Nếu không được điều trị, dịch não tủy có thể tiến triển thành mủ Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảng gần tiểu não

Não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong và tủy sống cũng có thể chứa mủ

Tổn thương dây thần kinh sọ thường xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm Dây thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị lều, hậu quả của tăng áp nội sọ Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng

Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do:

- Do hậu quả của hiện tượng chết tế bào (phù não dođộc tế bào)

- Do tăng tính thấm mao mạch vì tăng tiết Cytokine (phù não do nguồn gốc mạch máu)

- Do tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẽ), do giảm thiểu tái hấp thu DNT

- Do tăng tiết ADH bất thường (SIADH)gây ứ nước quá mức

Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽnlưu thông của DNT trong não thất hoặc ngoài não thất nặng hoặc kéo dài (do màng não dày dính, xơ hóa)

1.2 THANG ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BMS: Bacterial Meningitis Score )

1.2.1.Thang điểm VMNNK[15],[17],[20]

Trên thực tế việc phân biệt VMN do vi khuẩn và VMN vô khuẩn lúc bệnh nhân mới nhập viện thường rất khó khăn và việc quyết định có sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị VMNNK là không thể trì hoãn (nếu hiện hữu nguy cơ mắc bệnh) Vì vậyNigrovic và cộng sự mong muốn xây dựng một mô hình đơn giản để dự đoán VMNNK trẻ em trong thời kỳ vác xin Hib được sử dụng phổ biến Từ mô hình dự đoán đó các tác giả có thể xác định được nhóm nguy cơ thấp với VMNNK để có thể quản lý ngoại trú, giảm bớt các trường hợp nhập viện và dùng kháng sinh không cần thiết

Tác giả Nigrovic và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 696 bệnh nhân từ

29 ngày tuổi đến 19 tuổi nhập Bệnh viện Nhi Boston từ 1/7/1992 đến 30/6/2000 với chẩn đoán cuối cùng là VMN (bao gồm các chẩn đoán: VMNNK, VMN do vi rus, lao màng não, VMN không xác định) Các tác giả

đã xác định được 5 chỉ số có giá trị dự báo VMNNK là: Nhuộm Gram DNT, lượng protein/DNT, số lượng BCĐNTT tuyệt đối/DNT, số lượng BCĐNTT/máu và co giật trong đợt bệnh Bằng cách sử dụng đường cong ROC, các tác giả đã xác định được điểm cut off của các biến (là điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu nhất trong chẩn đoán VMNNK) như sau: BCĐNTT tuyệt đối/DNT ≥ 1000 tế bào/mm3, protein/DNT ≥ 0,8 g/l, BCĐNTT/máu ≥ 10000 tế bào/mm3

Trong đó nhuộm Gram DNT dương tính

là chỉ số dự báo VMNNK quan trọng nhất Tuy nhiên để dễ dàng sử dụng trên lâm sàng các tác giả này đã xây dựng thang điểm VMNNK(BMS: Bacterial Meningitis Score) bằng cách tính điểm các chỉ số đó theo bảng sau:

Theo tác giả Nigrovic và cộng sự cách áp dụng thang điểm BMS để chẩn đoán VMNNK nhƣ sau :

Tính tổng điểm:

- 0 điểm: Không phải VMNNK

- 1 điểm : Có thể VMNNK

- 2-6 điểm : Nguy cơ cao VMNNK

1.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới về thang điểm VMNNK

VMNNK là bệnh có nguy cơ tử vong cao và để lại di chứng thần kinh nặng nề, đặc biệt khi chẩn đoán muộn và sử dụng kháng sinh chậm trễ Chẩn đoán xác định VMNNK bằng tiêu chuẩn vàng là cấy dịch não tủy có vi khuẩn chỉ đạt tỷ lệ thấp Trên thực tế đôi khi việc phân biệt giữa VMNNK và VMN

vô khuẩn là rất khó khăn Vì vậy việc phân biệt sớm VMNNK và VMN vô khuẩn trên lâm sàng là rất quan trọng

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy thang điểm VMNNK

có độ chính xác cao trên lâm sàng[17],[21],[22],[23] Nghiên cứu đầu tiên áp dụng thang điểm VMNNK đƣợc thực hiện bởi Nigrovic và cộng sự từ năm

1992 đến năm 2000 Nghiên cứu trên 696 bệnh nhân từ 29 ngày đến 19 tuổi

có tế bào DNT ≥7 tế bào/mm3,kết quả cho thấy với mức điểm BMS=0 không

có trường hợp nào là VMNNK, với mức điểm BMS=1 có 10% là VMNNK, còn với số điểm BMS từ 2 đến 6 điểm tỷ lệ VMNNK là 87% Như vậy với mức điểm BMS = 0 thì giá trị tiên đoán âm tính của BMS là 100%, còn mức điểm ≥2 thì BMS có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 97% và giá trị tiên đoán dương tính là 87%[20]

BMS đã được áp dụng trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu 3295 trẻ (từ 29 ngày tuổi đến 19 tuổi) có tăng tế bào DNT(≥10 tế bào/mm3), ở 20 phòng cấp cứu tại Hoa Kỳ từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2004[15] Những trẻ

đã được dùng kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm trong vòng 72 giờ trước khi chọc dò DNT, những người có bệnh nặng, ban xuất huyết, dẫn lưu não thất, phẫu thuật thần kinh gần đây, suy giảm miễn dịch, và nhiễm trùng khác đòi hỏi phải điều trị kháng sinh đã được loại trừ Khoảng 4% có viêm màng não do vi khuẩn Trong số những bệnh nhân được xác định là nguy cơ rất thấp VMNNK (điểm BMS=0), chỉ có 2 bệnh nhân (0,1%) bị VMNNK (cả hai bệnh nhân đều nhỏ hơn 2 tháng tuổi), giá trị tiên đoán âm tính là 99,9%

Độ nhạy và độ đặc hiệu của BMS (BMS≥1) cho VMNNK lần lượt là 98,3%

và 61,5% Tần số xuất hiện VMNNK càng tăng khi tăng số chỉ số trong thang điểm BMS (0,1% với 0chỉ số, 3% với 1chỉ số, 27% với 2 chỉ số, 70% với 3 chỉ số và 95% với 4 chỉ số)

Trong một nghiên cứu của Dubos F và cộng sự trên 889 trẻ được chẩn đoán là VMN do vi khuẩn(29 ngày- 18 tuổi) có tăng tế bào DNT (≥7 tế bào/mm3) từ năm 2001-2005, kết quả cho thấy trong các chỉ số của thang điểm BMS thì tỷ lệ nhuộm Gram DNT dương tính và protein DNT ≥ 0,8 g/l là cao nhất (lần lượt là 89,1% và 83,8%), tỷ lệ bệnh nhân có BCĐNTT/DNT≥

1000 tế bào/mm3 là 54,6%, co giật 13,6% Có 97,4% bệnh nhân có ít nhất 1 trong 4 chỉ số trên Độ nhạy của thang điểm BMS là 99,6% [16] Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cũng thay đổi theo các nghiên cứu, tại Bỉ một nghiên cứu

được tiến hành trên 174 bệnh nhân có tế bào DNT≥ 9 tế bào/mm3 Kết quả cho thấy trong số 93 bệnh nhân xác định là nguy cơ thấp với VMNNK (BMS=0) thì có 2 trường hợp VMNNK, độ nhạy của thang điểm BMS là 92,3%, độ đặc hiệu là 61% và giá trị tiên đoán âm tính là 97,8% Khi mức điểm càng cao thì nguy cơ VMNNK càng tăng cụ thể tỷ lệ VMNNK trong nhóm BMS<2 điểm là 4%, còn tỷ lệ này trong nhóm BMS≥2 là 74%[24]

Theo một nghiên cứu của tác giả Pierart J trên 277 bệnh nhân VMN cho thấy 100% trường hợpcó điểm BMS<2 đều là VMN do virus, trong số những bệnh nhân có điểm BMS ≥2 thì 59,3% là VMNNK và 40,7% là VMN

do virus, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 100% và 91,9% [21].Tác giả Nigrovic L.E và cộng sự đã tiến hành một phân tích tổng hợp tất cả 8 nghiên cứu từ năm 2002- 2012, các tác giả cũng nhận thấy thang điểm BMS có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 99,3%, 62,1% và giá trị tiên đoán âm tính 99,7% [17].Theo nghiên cứu của tác giả Aguero G năm 2010 trên 70 bệnh nhân viêm màng não cũng đã chứng minh được giá trị của thang điểm BMS trong việc xác định trẻ có nguy cơ thấp với VMNNK[25] Tác giả này nhận thấy với mức điểm BMS=0 cho độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 100%, 44%, giá trị tiên đoán âm tính là 100% Tuy nhiên với mức điểm BMS≥2 thì độ nhạy vẫn đạt 100% và độ đặc hiệu được cải thiện lên 64%, giá trị tiên đoán

âm tính là 100% Trong một nghiên cứu tại Hàn Quốc từ năm 2012-2013 trên

40 bệnh nhân có tế bào DNT ≥10 tế bào/ mm3

cho thấy 67,5% bệnh nhân có điểm BMS=0 và 32,5% bệnh nhân có điểm BMS=1, tất cả những bệnh nhân này đều là VMN vô khuẩn [14] Một nghiên cứu trên quy mô lớn tại Seoul từ năm 2006 đến 2012 trên 1063 bệnh nhân từ 2 tháng đến 18 tuổi với tế bào DNT≥10 tế bào/mm3

kết quả cho thấy 98% trường hợp có điểm BMS≤ 1 tất

cả đều là VMN vô khuẩn, 2% trường hợp có BMS≥ 2 Tất cả những bệnh nhân VMNNK đều có điểm BMS≥4 Như vậy với mức điểm BMS >0 nghiên

cứu này cũng cho thấy thang điểm BMS có độ nhạy cao 100% và giá trị tiên đoán âm tính là 100% tương đương với các nghiên cứu khác[26] Cũng cùng tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân (tế bào DNT≥ 10 tế bào/mm3) một nghiên cứu tại Sao Paulo Brazil từ năm 2001 đến năm 2012 trên 494 trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi cho thấy có 47 bệnh nhân (chiếm 10%) là VMMNK Thang điểm BMS được áp dụng để phân loại VMNNK, kết quả đã chứng minh BMS có độ nhạy cao 100% và giá trị tiên đoán âm tính 100% Tuy nhiên

độ đặc hiệu của BMS trong nghiên cứu này chỉ đạt 53% và giá trị tiên đoán dương tính thấp (18%)[22]

Ngoài việc đánh giá giá trị của thang điểm BMS, các nhà ngiên cứu cũng đã đặt ra vấn đề so sánh giá trị của thang điểm BMS với một quy tắc quyết định lâm sàng khác Theo một nghiên cứu năm 2010 trên 198 trẻ 29 ngày đến 18 tuổi tại 6 phòng cấp cứu của 5 quốc gia ở Châu Âu, các tác giả

đã so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của BMS vớimột quy tắc quyết định lâm sàng khác (gồm các trị số: co giật, xuất huyết, vẻ nhiễm độc, procalcitonin

≥0,5 ng/ml, nhuộm gram dương tính, protein DNT ≥ 0,5 g/l), kết quả cho thấy

cả hai quy tắc đều có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu của BMS cao hơn(52%so với 36%)[23]

Nhiều nghiên cứu đều nhận thấy rằng khi áp dụng thang điểm BMS hầu hết các trường hợp VMNNK bị bỏ lỡ thuộc nhóm tuổi <2 tháng[15],[17], [16],[20] Nigrovic L.E và cộng sự gợi ý để an toàn nên áp dụng BMS ở nhóm bệnh nhân >2 tháng tuổi Trong một nghiên cứu tác giả này đã phân tích ở 2 nhóm cho thấy phân loại VMNNK dựa vào thang điểm BMS ở nhóm

>2 tháng có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 63,5% và giá trị tiên đoán âm tính 100% cao hơn so với nhóm <2 tháng tuổi có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm tính lần lượt là 92,3%,56,3% ,99,5%[15]

1.3 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VMNNK

1.3.1 Dịch tễ học

1.3.1.1 Một vài điểm chung

VMNNK hiện vẫn là một bệnh phổ biến khắp thế giới, là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thường có tỷ lệ

tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tinh thần vận động Bệnh vẫn còn phổ biến ở các nước phát triển cho dù đã áp dụng tiêm phòng một số loại vác xin và càng gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển, trong đó Việt nam không phải là ngoại lệ

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy VMNNK thường rộ lên vào mùa đông - xuân Theo nghiên cứu của Dagal R ở Israel cho thấy 59% các trường hợp VMNNK xảy ra vào mùa thu và đông chỉ có 18% trong mùa hè[27] Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 1999 cho thấy tỷ lệ mắc VMNNK nhiều hơn rõ rệt vào mùa đông (51,7%) và mùa xuân

(30,88%), đặc biệt đối với các loại VMN do vi khuẩn Hemophilus influenzae

và phế cầu[28] Những năm gần đây mùa VMNNK vẫn là mùa đông xuân: Theo Hoàng Sơn (2008) tỷ lệ VMNNK vào mùa này là 75%, còn trong nghiên cứu của Lê Thị Yên (2011-2012) thì tỷ lệ VMNNK tháng 9, tháng 10

và tháng 4 là cao nhất [2],[3]

Về tuổi mắc bệnh VMNK, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 70-80% trẻ dưới 5 tuổi Theo Phạm Nhật An và cộng sự, tỷ lệ VMNNK xảy ra hầu hết ở trẻ ≤ 5 tuổi (89,71%) trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ >1- 12 tháng (57,35%)[28]

1.3.1.2 Tình hình bệnh VMNNK trên Thế giới và tại Việt nam

a Trên thế giới

Người ta khó có thể thống kê được một cách toàn diện về dịch tễ của VMNNK Theo số liệu thống kê từ 71 nghiên cứu ước tính tỷ lệ trung bình của VMNNK trên toàn cầu là 34/100000 trẻ trên một năm Tỷ lệ VMNNK trên

100000 trẻ mỗi năm cao nhất ở khu vực Châu Phi (143,6), tiếp theo là Tây Nam Thái Bình Dương (42,9), Đông Địa Trung Hải (34,3), Đông Nam Á (26,8), Châu Âu (20,8) và ở Mỹ là thấp nhất (16,6) VMNNK vẫn là một gánh nặng toàn cầu, tỷ lệ tử vong trung bình là 14,4% và cao nhất ở Châu Phi 31,3%[4]

VMN do vi khuẩn vẫn là một vấn đề quan trọng trên toàn thế giới đặc biệt ở các nước đang phát triển Ở Dakar, Senegal, từ năm 1970-1979 tỷ lệ trung bình là 50 trường hợp/100.000 dân, trong đó khoảng 1/250 trẻ mắc ở độ tuổi dưới 5 tuổi và tỷ lệ tử vong là 50% Châu Phi cận Sahara còn được gọi là vành đai VMN được biết đến với dịch VMN do não mô cầu, tỷ lệ bị bệnh là

101 trường hợp/100000 dân trong giai đoạn 1981-1996 ở Niger và 40/100.000 trong đợt dịch ở Burkina Faso[29] Nhờ hiệu quả của vacxin Hib, phế cầu và não mô cầu mà tỷ lệ mắc VMNNK ở các nước đang phát triển có giảm nhưng vẫn là vấn đề đáng kể Theo Farag (2005) tỷ lệ tử vong do VMNNK ở Ai Cập

là 13,9%[30] Theo một nghiên cứu tại Trung Tâm lâm sàng Kosovo tỷ lệ VMNNK từ năm 2000-2010 đã giảm (4,8/100000- 3,1/100000), tỷ lệ tử vong giảm từ 10% xuống còn 5% (2010), nguyên nhân chính là não mô cầu.Ở Brazil năm 2009-2010 tỷ lệ VMNNK là 2,14/100000 trẻ mỗi năm.Trong những năm gần đây tỷ lệ VMNNK ở các nước Vành đai VMN châu Phi vẫn cao như trong đợt dịch năm 2009 có 80000 ca, trong đó 4300 trường hợp tử vong và nguyên nhân chủ yếu vẫn là não mô cầu Theo số liệu thống kê trong

6 tháng đầu năm 2013 trên 18 nước Châu Phi có tổng 12464 trường hợp VMNNK làm 1131 người tử vong[10]

Mặc dù khoa học kỹ thuật phát triển nhưng ở các nước phát triển thì VMNNK vẫn là vấn đề đáng quan tâm Tại Pháp trong 12 năm từ 2001-2012

có 4808 trẻ VMN do vi khuẩn phải nhập viện[5] Ở Trung Quốc theo một nghiên cứu từ 9/2006 – 12/2009 cũng ghi nhận 833 trẻ mắc VMNNK, tỷ lệ ước tính hàng năm trên 100000 người là 1,84-2,93 cho toàn bộ dân số và 6,95-22,3 cho trẻ < 5 tuổi [31].Nhật Bản là nước mà vacxin Hib và vác xin phế cầu mới được đưa vào sử dụng năm 2008 và năm 2010, tỷ lệ VMNNK vẫn còn khá cao, chỉ trong một năm 2011-2012 có 357 trẻ VMNNK nhập viện[6]

b Tại Việt Nam

Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác tình hình mắc bệnh VMNNK vẫn còn cao Mặc dù đã cố gắng áp dụng nhiều kỹ thuật thành tựu của khoa học trong chẩn đoán và điều trị bệnh VMNNK, nhưng tỷ lệ tử vong

và di chứng vẫn còn cao

Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế trong 5 năm từ 1989-1993 có 239 trường hợp VMNM chiếm tỷ lệ 0,8% so với số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong là 15,9% và di chứng là 9,6% [32] Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Ðịnh, từ năm 1992-1996 có 185 trẻ mắc bệnh VMNNK chiếm 0,9% số bệnh nhân vào viện, tỷ lệ tử vong là 8,6% và di chứng là 11,9%[33]

Tại Bệnh Viện Nhi Ðồng 1 từ tháng 6/1995 – tháng 5/1997 cũng đã tiếp nhận và điều trị 110 ca VMNNK với tỷ lệ tử vong là 6%, tỷ lệ di chứng 16% Tại Bệnh viện Nhi Ðồng 2 (Thành phố Hồ Chí Minh) từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2002, có 256 ca được chẩn đoán VMNNK; tỷ lệ tử vong là 4,8%,

tỷ lệ di chứng 19%[22]

Theo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 4 năm (2008-2012)

có 664 bệnh nhân VMNNK nhập viện[7] Trong nghiên cứu của Hoàng Sơn (2008) tỷ lệ tử vong của VMNNK là 6% và tỷ lệ di chứng là 23%[2] Theo một nghiên cứu khác năm 2011 thì tỷ lệ tử vong và di chứng tương ứng là 10%, 25,7% [12] Theo Lê Thị Yên trong năm 2011-2012 có 126 trẻ bị VMNNK nhập viện, tỷ lệ tử vong là 7,9%, tỷ lệ di chứng là 15,5%[3]

Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy: Ở Việt nam VMNNK vẫn

là một bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong và di chứng để lại còn cao

1.3.1.3 Căn nguyên gây bệnh

* Một số nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh

Căn nguyên gây bệnh VMNM rất phong phú, người ta xác định có ít nhất 14 loại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên vi khuẩn này thay đổi theo thời kỳ, theo lứa tuổi và theo từng quốc gia[34]

Nguyên nhân hàng đầu gây VMNNK là Hemophilus influenzae (H.I),

Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae)và Neisseria meningitis (N.meningitis) Ở Mỹ trong giai đoạn từ năm 1978-1981 H.I, N meningitis, S pneumoniae vẫn là những nguyên nhân chính của VMNNK chiếm hơn 80%

các trường hợp Với sự ra đời của vaccin Hib ở Hoa kỳ và một số nước trên thế giới đã làm thay đổi đáng kể dịch tễ học của VMN do vi khuẩn VMN do

H.Itrước đây là 45-48% các trường hợp thì bây giờ chỉ còn 7% và S pneumoniae trở thành yếu tố gây bệnh phổ biến nhất ở Hoa Kỳ và Châu Âu,

chiếm 61% tổng số trường hợp tại Hoa Kỳ[29],[34],[35] Mặc dù có sự ra đời của vác xin phế cầu nhưng phế cầu vẫn là nguyên nhân phổ biến của VMNNK ở trẻ em với khoảng một nửa số trường hợp do typ huyết thanh không có vác xin [36] Trong một nghiên cứu tại Mỹ từ năm 1997-2010 cho thấy mặc dù phế cầu vẫn là nguyên nhân chính gây bệnh nhưng tỷ lệ nhiễm

bệnh và tỷ lệ tử vong của VMN do phế cầu đã giảm [9] Theo Levy và cộng

sự từ 2001-2012 tỷ lệ VMN do phế cầu ở Pháp đã giảm 23,4% và giảm 32,2% cho trẻ < 2 tuổi[5] Nhật Bản là một nước mới được giới thiệu vacxin Hib và phế cầu vào năm 2008 và 2010, trong một cuộc điều tra năm 2011-

2012 cho thấy tỷ lệ VMN do Hemophilus influenzae typ b (Hib) và phế cầu

đã giảm đáng kể[6] Tuy nhiên ở các nước đang phát triển VMN do Hib vẫn

đáng kể bởi năm 2007 chỉ có 42% trẻ trên toàn thế giới được tiếp cận với vacxin Hib và vacxin phế cầu chưa phổ biến ở các nước này[35],[37].Đặc biệt ở các nước thuộc vành đai VMN Châu Phi thì não mô cầu vẫn là tác nhân chính gây VMNNK, đại dịch VMN do não mô cầu năm 2009 làm 4300 người tử vong[10]

Cũng như trên thế giới, H.I, S.pneumoniae và N.meningitis là những

nguyên nhân hàng đầu gây VMNNK ở Việt Nam Nhờ việc đưa vaccine Hib vào tiêm chủng mở rộng mà dịch tễ học của VMNNK ở nước ta đã thay đổi Theo Phạm Nhật An năm 2001 tỷ lệ VMN do Hib là cao nhất[28] Nghiên

cứu của Nguyễn Văn Lâm năm từ năm 2003-2007 cho thấy tỷ lệ VMN do Hib

là 64%, S.pneumoniae là 19%, tỷ lệ này cũng tương đương trong một nghiên cứu năm 2008 (Hib 46,2%, S.pneumoniae28,8%) [2],[11] Ngày nay tỷ lệ

VMN do Hib đã giảm và phế cầu lại là nguyên nhân chính gây bệnh VMNNK

ở trẻ em Việt Nam Trong nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nhàn tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2010-2011 tỷ lệ VMNNK do phế cầu chiếm 34,3%,

do Hib chiếm 15,7% trong số các căn nguyên gây VMNNK[12] Còn trong

nghiên cứu của Lê Thị Yên từ năm 2011-2012 tỷ lệ VMN do phế cầu cao nhất

66,7%, tỷ lệ VMN do Hib đã giảm đáng kể còn 9,1%[3] Tuy nhiên ngày nay xác định được một số căn nguyên mới gây VMNNK như Elizabeth kingia,

Burkholderia cepacia với đặc điểm lâm sàng không điển hình do đó khó khăn

cho chẩn đoán [12]

*Đặc điểm của một số vi khuẩn gây VMNNK

Hemophilus influenzae type b (Hib)

- Hib là một vi khuẩn gram âm hình que Hình dạng có thể thay đổi từ dạng cầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong

- Viêm màng não do Hib xảy ra chủ yếu ở trẻ em, khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ do Hib xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi Sau ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate của vách vi

- Thường được gọi tắt là phế cầu (Streptococus pneumoniae) là nguyên

nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước

phát triển (có chủng ngừa rộng rãi Hemophilus influenzae týp b)

- Bệnh do phế cầu có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi và tháng nào trong năm, nhưng gặp nhiều hơn ở trẻ em và những tháng mùa lạnh Phế cầu gây nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạc hầu họng

- Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não do phế cầu là viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắt lách, nhiễm HIV

Não mô cầu

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là loại cầu khuẩn Gram âm có

hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào Não mô cầu được định tuýp huyết thanh

dựa vào polysaccharide của vách tế bào vi khuẩn Các tuýp huyết thanh thường gặp có vai trò gây bệnh là A,B,C,D,X,Y,Z,29E và W135 Các chủng thuộc nhóm A đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp nơi trên thế giới đặc biệt một số nước đang phát triển (Brazil, Nepan, Trung quốc và một

số quốc gia cận Sahara) như đại dịch VMN do não mô cầu ở Burkina Faso năm 2002, hay dịch năm 2009 ở vành đai VMN châu Phi [29],[10]

- Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây lên triệu chứng gì

- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại

tử hình sao gọi là tử ban Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp (thể sét đánh) Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất

ít bị biến chứng lâu dài

- Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ của đường hô hấp Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thay đổi từ 1 ngày đến 7 ngày Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩn đường hầu họng đều bị bệnh Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi

từ 6 đến 12 tháng Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn

Tụ cầu

- Tụ cầu (Staphylococus) là cầu khuẩn Gram (+), có hệ thống men phong

phú, phân huỷ được nhiều loại cacbonhydrat, protein, lipid Tụ cầu vàng sản xuất men betalactamase làm mất tác dụng của kháng sinh

- Tụ cầu thường gây mưng mủ cấp, bán cấp hoặc mạn tính Những bệnh thường gặp là: Viêm da, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc thức ăn, viêm phổi,

VMN do tụ cầu thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm xương, nhiễm trùng da, cơ, sau phẫu thuật và có tỷ lệ tử vong cao

Liên cầu

Liên cầu (Streptococus) là cầu khuẩn Gram (+), có khả năng gây bệnh

cho người rất lớn Tuỳ theo đường xâm nhập và tính chất gây bệnh của từng chủng mà gây bệnh như viêm da, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc VMN

do liên cầu gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh Theo một báo cáo ở Hoa Kỳ 66% các trường hợp VMN do liên cầu xảy ra trong 3 tháng đầu tiên của cuộc sống[29]

Escherichia coli (E coli)

- Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệ tiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú

- E coli thường gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít gặp

ở trẻ lớn và người lớn Viêm màng não mủ do E coli ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết

Listeria monocytogen

- Listeria monocytogen(L monocytogen) là một trực khuẩn Gram

dương sống ký sinh nội bào Trực khuẩn này tương đối đề kháng với các thay đổi của môi trường

- L monocytogen cũng hiện diện nhiều trong đất và nước do đó có khả năng gây nhiễm bẩn thực phẩm.L.monocytogenes gây ra khoảng 2% các

trường hợp viêm màng não do vi khuẩn ở Hoa Kỳ[29]

- Viêm màng não mủ sơ sinh do tác nhân này thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết nặng Các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng là: mẹ thường có sốt, sinh non không rõ nguyên nhân, nhau thai có tổn thương hạt

- Tác nhân này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh cephalosporine do

đó kháng sinh này không bao giờ được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm trùng

sơ sinh (bao gồm cả viêm màng não mủ) khi chưa phát hiện được vi khuẩn

1.3.1.4 Các yếu tố thuận lợi

- Bệnh tai mũi họng mãn tính

+ Viêm tai giữa mãn: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí

+ Viêm xoang: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí, có khi tụ cầu

- Bệnh nhiễm trùng

+ Viêm phổi: phế cầu Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus

+ Viêm mô tế bào: liên cầu, tụ cầu

+ Áp-xe não: tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí

- Chấn thương sọ não

+ Vỡ sọ kín: phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-)

+ Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ: tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-)

- Bệnh tiềm ẩn

+ Đái tháo đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus

+ Bạch cầu cấp: phế cầu, Gram (-)

+ Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M tuberculosis, Cryptococcus + Cắt lách: phế cầu, Haemophilus

+ Van tim nhân tạo: Staphylococcus aureus hoặc S epidermidis

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK [1],[38],[39],[40]

Triệu chứng lâm sàng của VMNNK rất đa dạng và tùy thuộc vào lứa tuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể:

1.3.2.1 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ lớn

Triệu chứng lâm sàng điển hình giống như ở người lớn

a Giai đoạn khởi phát: diễn biến trong 1-2 ngày đầu Có thể không rõ giai

đoạn này Sốt, mệt mỏi, đau đầu Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy/táo bón, nôn/buồn nôn…)

b Giai đoạn toàn phát:

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ, có thể sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết

* Hội chứng màng não:

Mặc dù dấu hiệu màng não xuất hiện tạm thời ở giai đoạn đầu của bệnh

ở hầu hết bệnh nhân, nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện Trong một báo cáo 1064 trường hợp viêm màng não cấp do vi khuẩn ở trẻ trên một tháng tuổi, 16 trẻ (1,5%) không có dấu hiệu màng não trong toàn bộ thời gian nằm viện Cứng gáy có thể không xuất hiện ở bệnh nhân hôn mê Nhưng cứng gáy

có thể xảy ra vào cuối giai đoạn bệnh, đặc biệt ở trẻ nhỏ Dấu hiệu kích thích màng não xuất hiện trong 60%-80% trẻ bị VMNNK ở thời điểm nhập viện và trong khoảng 25% trẻ với xét nghiệm dịch não tủy bình thường.[40]

+ Triệu chứng cơ năng: “tam chứng màng não”:

 Nhức đầu liên tục, cả hai bên nhất là vùng thái dương chẩm Kèm theo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng, nằm quay mặt vào bóng tối

 Nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn

 Táo bón ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng

+ Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, vạch màng não, tăng cảm giác đau

+ Triệu chứng thần kinh:

 Co giật: toàn thân, có thể cục bộ (nửa người, tay, chân hoặc các vùng

cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các cơ vận nhãn cầu)

Co giật, đặc biệt là co giật toàn bộ xảy ra trước khi nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu nhập viện chiếm 20-30% bệnh nhân viêm màng não Trong một nghiên cứu, trong 410 trường hợp bị viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi có tới 27% trẻ có cơn giật trước hoặc tại thời điểm thăm khám[41]

 Rối loạn tri giác:Lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng Có thể hôn mê

Trong một nghiên cứu khác, trên 235 trẻ bị viêm màng não do vi khuẩn, 78% trẻ kích thích hoặc lơ mơ, 7% ngủ gà và 15% bất tỉnh hoặc hôn

mê tại thời điểm nhập viện[40]

 Liệt thần kinh khu trú

+ Các triệu chứng riêng của vi khuẩn gây bệnh: ban xuấthuyết hoại tử hình sao trong VMN do não mô cầu Mụn mủ vùng đầu trong viêm màng não

tụ cầu vàng VMN do phế cầu thường thấy các triệu chứng viêm nhiễm đường

hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương VMN

do H.I thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ

+ Triệu chứng khác: suy hô hấp, tuần hoàn, rối loạn nước - điện giải …

1.3.2.2 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi

- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp hoặc tối cấp

- Các triệu chứng cơ năng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nôn vọt, khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê…

- Triệu chứng thực thể không điển hình như ở trẻ lớn: trẻ có rối loạn tri giác, vô cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp phồng và căng, liệt thần kinh

- Ít khi có dấu hiệu cổ cứng, có khi cổ mềm (dấu hiệu Netter)

1.3.2.3 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

- Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ

- Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ Trẻ thường không sốt, có khi hạ thân nhiệt

- Hội chứng màng não có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thở không đều, cơn ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ,

co giật, liệt, giảm trương lực cơ

+ Cần tiến hành sớm, trước khi dùng kháng sinh

+ Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến

- Chống chỉ định:

+ Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chống phù não ổn định thì có thể chọc dò tủy sống

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng thắt lưng

+ Suy hô hấp nặng, trụy mạch, sốc Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống

- Trong trường hợp điển hình DNT co biến đổi như sau:

+ Áp lực tăng

+ Màu sắc: màu đục với các mức độ khác nhau Có thể trongkhi chọc

dò tủy sống sớm < 24 giờ hoặc đã điều trị kháng sinh trước đó Có thể vàng (kèm xuất huyết não màng não hoặc biến chứng vách hóa màng não)

+ Soi, cấy vi khuẩn: giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn và xác định căn nguyên Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn, tìm được bằng các xét nghiệm: PCR, ELISA, Điện di miễn dịch đối lưu, Ngưng kết latex đặc hiệu)

+ Tế bào: thường tăng cao từ vài trăm tới >1000/mm3

chủ yếu BCĐNTT có thể có BCĐNTT thoái hóa mủ

+ Sinh hóa: Protein: tăng; Glucose: giảm nhiều; Cl‾ : bình thường hoặc giảm;phản ứng Pandy (+) mạnh

1.3.3.2 Xét nghiệm khác

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm

- Tốc độ máu lắng: tăng cao, nhất là giờ đầu

- CRP tăng

- Cấy máu: khi nghi có nhiễm trùng huyết

- Cấy dịch tỵ hầu

- Điện giải đồ, canxi

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não

- Đo nồng độ kháng sinh trong máu và dịch não tủy

+ Soi, cấy có vi khuẩn → đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

+ PCR xác định loại vi khuẩn trong DNT

+ Tìm được các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn

- Chẩn đoán xác định nhiều khi khó khăn trong trường hợp dịch não tủy trong, đã điều trị kháng sinh (VMNNK mất đầu) Trong trường hợp này cần phối hợp các dấu hiệu lâm sàng, biến đổi sinh hóa, tế bào DNT, yếu tố dịch tễ, các phương pháp xác định vi khuẩn như PCR, ELISA, LATEX

1.3.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Khi chưa chọc dịch não tủy:

+ Xuất huyết não màng não: thường gặp ở trẻ < 2 tháng, không được tiêm Vitamin K sau đẻ, bệnh diễn biến đột ngột với biểu hiện thiếu máu cấp

và hội chứng não – màng não

+ Sốt cao co giật đơn thuần: thường xảy ra trong khi bệnh nhân đang sốt cao (39 – 40ºC), cơn giật thường kéo dài < 5 phút, sau cơn bệnh nhân tỉnh táo, không có rối loạn tri giác

+ Viêm màng não do vi rút, lao và các nguyên nhân khác khó chẩn đoán phân biệt khi chưa có xét nghiệm DNT

- Sau khi chọc dịch não tủy:

+ Viêm màng não do vi rút: thường xảy ra sau một đợt nhiễm vi rút: sởi, quai bị, thủy đậu…, hội chứng nhiễm trùng không rõ, dịch não tủy

thường trong, tế bào tăng nhẹ từ vài chục đến vài trăm chủ yếu là bạch cầu mono và lympho, protein tăng nhẹ thường < 1g/L

+ Viêm màng não do lao: bệnh thường diễn biến kéo dài, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, hội chứng nhiễm trùng không rõ, tiền sử có tiếp xúc với lao, dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, protein tăng cao >1g/L, tế bào tăng thường khoảng vài trăm, chủ yếu là bạch cầu lympho Có thể có tổn thương lao (lao kê, hạch trung thất, phức hợp nguyên thủy…)trên X-quang phổi

+ Xuất huyết não cũ: bệnh nhân thường không sốt, có hội chứng màng não nhưng không có hội chứng nhiễm trùng Dịch não tủy thường vàng, protein tăng nhưng tế bào ít hoặc không có, có thể thấy hình ảnh xuất huyết não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.3.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Soi, cấy, PCR, ELISA, LAEX xác định vi khuẩn

- Khi soi, cấy âm tính hoặc chưa có kết quả: dự đoán nguyên nhân dựa vào: + Tuổi:

+ Dịch tễ: mùa, địa phương, vụ dịch…

+ Lâm sàng: cách khởi phát, đường vào vi khuẩn (mụn mủ, áp xe, viêm phế quản phổi), ban xuất huyết hoại tử, chấn thương…

+ Các biến đổi đặc biệt của DNT: màu sắc, tế bào, sinh hóa

1.3.5 Biến chứng, di chứng[1],[40]

1.3.5.1 Các biến chứng sớm: thường xuất hiện 48-72 giờ đầu khi vào viện

- Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi

- Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não

- Phù não: có thể gây tụt kẹt

- Sốc nhiễm trùng: thường do não mô cầu

- Đông máu rải rác trong lòng mạch: hiếm gặp

- Viêm cơ tim: hiếm gặp

- Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ

- Rối loạn nước - điện giải

- Hạ đường máu: thường xuất hiện ngay thời điểm vào viện, chẩn đoán

- Hạ Calci máu

1.3.5.2 Các biến chứng muộn: thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị

- Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp H influenzae và phế cầu Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng Chẩn đoán nhờ siêu âm và CT- scanner

- Tụ mủ dưới màng cứng: gặp trong VMNNK thứ phát sau viêm tai giữa, sau viêm tai xương chũm Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao dao động Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh

- Tắc tĩnh mạch vỏ não: co giật, liệt khu trú Không có điều trị đặc hiệu

- Áp-xe não: thường áp-xe não gây VMNNK Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và CT- scanner Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh

- Viêm não thất: thường gặp ở trẻ sơ sinh Rối loạn ý thức DNT sạch vi khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, giãn vòng đầu, giãn khớp sọ Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất Điều trị bằng chọc hút và kháng sinh tại chỗ

- Não úng thủy: nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu Chẩn đoán nhờ siêu âm Điều trị bằng đặt dẫn lưu não thất

1.3.5.3 Di chứng

- Điếc hoặc giảm thính lựcthường gặp

- Có những vấn đề về nhân cách

- Chậm phát triển tinh thần, vận động, chậm phát triển ngôn ngữ

- Rối loạn hành vi, động kinh, đần độn kèm theo tăng trương lực cơ, xoắn vặn kiểu tổn thương ngoại tháp

- Các biện pháp điều trị hỗ trợ, tích cực là rất cần thiết nhằm giảm thiểu

tỉ lệ tử vong và di chứng

1.3.6.2 Liệu pháp kháng sinh

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

+ Kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não

+ Kháng sinh diệt khuẩn, nhạy cảm với căn nguyên gây bệnh

+ Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độ diệt khuẩn tối thiểu)

+ Kháng sinh ít gây độc với trẻ em

+ Dùng kháng sinh sớm, ngay khi có chẩn đoán Trường hợp có tăng áp lực nội sọ nặng chưa thể chọc dò tủy sống, có thể điều trị kháng sinh ngay

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chưa xác định được căn nguyên vi khuẩn dựa vào lứa tuổi, các dấu hiệu gợi ý căn nguyên

+ Kháng sinh phải được dùng bằng đường tĩnh mạch

+ Thời gian điều trị kháng sinh phải đủ dài tùy theo căn nguyên

- Lựa chọn kháng sinh hiện nay

+Khi chưa biết loại vi khuẩn

* Đối với trẻ sơ sinh: Ampicilin + Gentamicin hoặc Ampicilin + Cephalosporin 3

* Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh: Ceftriaxone: 100mg/kg/24 giờ hoặc Cefotaxime : 200mg/kg/24 giờ

+ Khi biết rõ loại vi khuẩn: Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau

3 ngày, nên tham khảo kháng sinh đồ, DNT chọc kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị để quyết định tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh thích hợp

* Liên cầu khuẩn nhóm B: Ampicilin và Penicillin G là thuốc chọn lựa

* Hemophilus Influenzae: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime x 14 - 21 ngày

* Não mô cầu: thuốc chọn lựa là Penicillin 300000đv/kg/24 giờ, Chloramphenicol hoặc Cephalosporin thế hệ 3 là thuốc thay thế trong trường hợp dị ứng với Penicillin

* Phế cầu: Penicillin x 10 - 14 ngày trong trường hợp không đề kháng Ceftriaxone, Cefotaxime hoặc chloramphenicol là thuốc thay thế

* Tụ cầu: Methicillin, Nafcillin là thuốc chọn lựa, đề kháng với Methicillin: Vancomycin 60mg/kg/24giờ + Trimethoprim-sulfamethoxazole đường tĩnh mạch là thuốc thay thế

1.3.6.3 Các biện pháp điều trị kèm theo

- Theo dõi sát, chăm sóc toàn diện, đủ phương tiện cấp cứu

- Hồi sức hô hấp, tuần hoàn theo mức độ

- Phòng, chống rối loạn nước, điện giải

- Chống phù não: dùng kháng sinh sớm và đúng chỉ định, nằm đầu cao 15- 30 độ, cung cấp đủ oxy, hạ sốt, chống co giật tốt Với các trường hợp phù não nặng chống phù não bằng manitol 20% với liều 0,5 – 1g/kg/lần, ngày không quá 3 lần và không kéo dài quá 3 ngày

- Hạ sốt:

+ Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát;

+ Nếu sốt trên 38ºC hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn (có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trường hợp sốt trên 40ºC hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol (Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch

- Điều trị biến chứng: chọc hút dịch dưới màng cứng, phẫu thuật…

1.3.6.4 Theo dõi tiến triển của bệnh

- Theo dõi thân nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, tri giác…

- Đo vòng đầu 1lần/1tuần

- Dịch não tủy: chọc dò tủy sống sau 24-48 giờ sau khi bắt đầu điều trị

để đánh giá và điều chỉnh điều trị

1.3.6.5 Tiêu chuẩn khỏi bệnh

- Hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi ngừng kháng sinh

- Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường

- Dịch não tủy trở về bình thường

- Không có các biến chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân ≥ 29 ngày tuổi trên lâm sàng có sốt và hội chứng màng não được điều trị tại khoa Truyền nhiễm- Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1/7/2014 đến hết ngày 31/6/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VMNNK: Có ít nhất một tiêu chuẩn sau:

- Cấy dịch não tủy có vi khuẩn gây bệnh

- PCR dịch não tủy định danh được vi khuẩn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân VMNNK có kèm theo các bệnh lý có sẵn: Bệnh não úng thủy bẩm sinh hay mắc phải (đã đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng), sau phẫu thuật thần kinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo dõi dọc, tiến cứu Bệnh nhân được theo dõi từ lúc

nhập viện vào khoa truyền nhiễm đến khi ra viện

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu, đều được chọn vào nghiên cứu

2.2.3 Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu

- Tuổi: phân chia theo nhóm:

+ Nhóm 1: từ 29 ngày đến dưới 12 tháng + Nhóm 2: từ 12 tháng đến dưới 24 tháng + Nhóm 3: từ 24 tháng đến dưới 5 tuổi + Nhóm 4: từ 5 tuổi trở lên

- Giới: tỉ lệ nam, nữ

- Phân bố VMNNK theo tháng trong năm

- Căn nguyên VMNNK

- Tiền sử dùng kháng sinh trước khi vào viện

- Số ngày bị bệnh trước khi vào viện

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện: ngày

+ Triệu chứng khởi bệnh: viêm đường hô hấp (viêm phổi), rối loạn tiêu hóa, viêm tai giữa, viêm xoang

+ Thân nhiệt: được đo ở nách và đánh giá theo các mức độ sau:

Sốt cao: nhiệt độ ≥ 390

C Sốt vừa: 380C ≤ nhiệt độ< 390

C Sốt nhẹ: 37,20

+ Nôn: không liên quan đến bữa ăn, nôn vọt

+ Táo bón hay ỉa lỏng

- Dấu hiệu của thần kinh trung ương:

+ Ý thức: tỉnh, rối loạn tri giác (ngủ gà, kích thích, li bì, hôn mê) + Co giật: cục bộ, toàn thân

+ Liệt: liệt nửa người, liệt chi, liệt dây thần kinh sọ

+ Tình trạng trương lực cơ: bình thường, giảm, tăng

+ Phản xạ gân xương: bình thường, tăng, giảm

- Biến chứng sớm nặng theo nguyên nhân: Suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn

- Các biến số của thang điểm BMS:

+Nhuộm soi Gram DNT

Xét nghiệm công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu trung tính máu ngoại vi: < 10000/mm3; ≥ 10000/mm3

+ Hemoglobin: <110 g/l; ≥ 110g/l

+ Tiểu cầu: < 100 000/mm3; ≥ 100 000/mm3

Xét nghiệm điện giải đồ, canxi máu:

+ Natri: < 135 mmol/l; 135 – 145 mmol/l;> 145 mmol/l

+ Kali:< 3,5 mmol/l; 3,5 – 5,5 mmol/l;> 5,5 mmol/l

+ Canxi: < 2,1mmol/l; 2,1 – 2,6 mmol/l;>2,6 mmol/l

Một số xét nghiệm máu khác như: CRP, Glucose máu, cấy máu

+ Glucose: < 2,2 mmol/l;≥ 2,2 mmol/l

+ Soi hoặc cấy: Xác định được vi khuẩn gây bệnh

+ PCR xác định vi khuẩn

Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện dựa vào lâm sàng

 Kết quả điều trị: Khỏi, di chứng, tử vong

- Khỏi: hết sốt, tỉnh táo, ăn uống bình thường, DNT trở về bình thường, không có di chứng

- Di chứng:

+Tinh thần: trẻ tiếp xúc chậm, kém giao tiếp, một số trường hợp được đánh giá bởi bác sỹ thần kinh và tâm thần

+Vận động: liệt nửa người, liệt toàn thân

+Về liệt dây thần kinh sọ: liệt mặt, sụp mi mắt, lác mắt

- Tử vong, gia đình xin dừng điều trị

 Kết quả điều trị theo nguyên nhân

+ Số ngày điều trị theo nguyên nhân

2-6 điểm: nguy cơ cao VMNNK

2.2.5 Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Thang điểmVMNNK tương đương như một xét nghiệm:

- Tổng điểm BMS ≥ 2: xét nghiệm dương tính

- Tổng điểm BMS < 2: xét nghiệm âm tính

- Bệnh nhân có kết quả cấy DNT hoặc PCR DNT tìm thấy căn nguyên

- Số dương tính giả = b: Người không bị bệnh mà có xét nghiệm dương tính, hay người không bị bệnh mà có điểm VMNNK ≥ 2

- Số âm tính giả = c: Người bị bệnh mà có xét nghiệm âm tính, hay người bị bệnh mà có điểm VMNNK < 2

- Số âm tính thật = d: Người không bị bệnh mà có xét nghiệm âm tính, hay người không bị bệnh mà có điểm VMNNK < 2

- Tỷ lệ dương tính giả = Tỷ lệ xét nghiệm dương tính/ tổng số không bệnh = b/b+d

- Tỷ lệ âm tính giả = Tỷ lệ xét nghiệm âm tính/ tổng số bị bệnh = c/a+c

- Độ nhạy của xét nghiệm = Tỷ lệ xét nghiệm dương tính/ Tổng số bị bệnh= a/a+c

- Độ đặc hiệu của xét nghiệm = Tỷ lệ xét nghiệm âm tính/ Tổng số không bệnh= d/b+d

- Giá trị tiên đoán dương tính = Tỷ lệ bị bệnh/ Tổng số xét nghiệm dương tính= a/a+b

- Giá trị tiên đoán âm tính = Tỷ lệ không bệnh/ Tổng số xét nghiệm âm tính= d/c+d

- Độ nhạy đánh giả khả năng phát hiện bệnh lý

- Độ đặc hiệu: Đánh giá độ chính xác của một nghiệm pháp Độ đặc hiệu của một nghiệm pháp càng cao chứng tỏ càng ít trường hợp dương tính giả

- Thường để loại trừ một bệnh, cần sử dụng xét nghiệm có độ nhạy cao Ngược lại, khi cần xác định một bệnh cần sử dụng xét nghiệm có độ đặc hiệu cao