bài giảng tai mũi họng :Chay mau mui PGS tran anh

PHẠM TRẦN ANH – BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG –ĐHY HÀ NỘI I.Những đặc điểm chính về giải phẫu hệ mạch máu mũi và đông máu 1.1.Giải phẫu mạch máu của hốc mũi Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được

BÀI GIẢNG: CHẢY MÁU MŨI

( CHUYÊN KHOA ĐỊNH HƯỚNG 2017-18 ) PGS.TS PHẠM TRẦN ANH – BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG –ĐHY HÀ NỘI

I.Những đặc điểm chính về giải phẫu hệ mạch máu mũi và đông máu

1.1.Giải phẫu mạch máu của hốc mũi

Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được cấp bởi hai hệ thống ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong, trong đó cung cấp máu phần chính là động mạch cảnh ngoài Hai trong tám nhánh của ĐM cảnh ngoài là ĐM hàm (động mạch hàm trong) và ĐM mặt (động mạch hàm ngoài) cung cấp máu phần chính cho hốc mũi

ĐM môi trên là nhánh của ĐM hàm ngoài đi ngược lên vào vùng tiền đình mũi rồi tỏa ra nhiều nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách ngăn Sự hội tụ giữa những nhánh mạch máu nhỏ này với những nhánh từ hệ ĐM cảnh ngoài thông qua ĐM bướm khẩu cái và ĐM khẩu cái lớn với hệ thống ĐM cảnh trong qua ĐM sàng trước, sự quy tụ của những mạch máu này nằm ở vùng phần trước dưới của vách ngăn mũi được gọi là điểm mạch KIESSELBACH Hệ thống điểm mạch này bao gồm các mạch máu rất nông, nằm ngay dưới biểu mô mỏng

Điểm mạch Kiesselbach

ĐM hàm (động mạch hàm trong) là một trong hai nhánh lớn của hệ thống ĐM cảnh ngoài Ba đoạn giải phẫu phân chia được chú ý: Đoạn thứ nhất nằm giữa ngành xương hàm dưới và dây chằng bướm hàm dưới Đoạn thứ hai nằm ngang mức cơ chân bướm, nơi đoạn thứ ba được xác định động mạch dài khoảng 4mm từ khe bướm khẩu cái tới hố BKC Những nhánh của ĐM hàm trong rất quan trọng trong chảy máu mũi bao gồm ĐM bướm khẩu cái và ĐM khẩu cái lớn ĐM bướm khẩu cái: Là nhánh tận của đoạn thứ ba của ĐM hàm trong, nó chui qua lỗ BKC nằm ở giữa hố chân bướm hàm vào hốc mũi nằm sát ngay phía sau của bờ sau xoăn mũi giữa, nó chia thành các nhánh ĐM mũi trong và ngoài, nhánh trong nằm phía trên hơn nhánh ngoài Những nhánh mũi trong hay gọi là ĐM vách ngăn đi qua mặt trước dưới của xương bướm đến phần sau vách ngăn nó trở thành ĐM vách mũi sau chia thành nhiều nhánh cung cấp máu nuôi dưỡng cho vách mũi, động mạch này nối với ĐM cảnh trong qua ĐM sàng trước và sàng sau thông qua nhánh vách ngăn Sự nối thông giữa ĐM vách mũi sau và hệ thống ĐM cảnh ngoài qua ĐM môi trên và ĐM khẩu cái lớn Những nhánh mũi ngoài hay ĐM mũi sau trên là một trong hai nhánh lớn cung cấp cho cuốn mũi giữa và dưới, hiếm khi cho cuốn mũi trên

Động mạch bướm khẩu cái

ĐM mắt là một nhánh của ĐM cảnh trong được tách ra ở ngang mức mỏm yên trước ĐM mắt đi qua ống thị giác vào hốc mắt, ở đó nó chia làm mười nhánh, trong đó có hai nhánh chính là ĐM sàng trước và sàng sau, những động mạch này chui qua những ống sàng tương ứng nằm trong khối xoang sàng ở thành trong hốc mắt Cả hai động mạch này chạy theo hướng xuống dưới và vào trong tới phần trên của hốc mũi, ở chỗ mảnh sàng và hố sàng chúng chia thành những nhánh ĐM vách mũi trong và ngoài Những nhánh trong và ngoài của ĐM sàng trước cung cấp cho một phần ba trước của thành mũi ngoài và trong, đặc điểm của CMM do động mạch sàng trước là đột nhiên và không liên tục, chảy máu dai dẳng, khó cầm, trên thực tế khó phân biệtCMM sau do ĐM sàng trước hay do ĐM bướm khẩu cái Nhánh ngoài của động mạch sàng sau cung cấp cho khe mũi trên, còn nhánh trong thì cung cấp phần tương ứng của vách ngăn, nằm phía sau động mạch sàng trước khoảng 1cm, trên thực tế hiếm khi thấy CMM do động mạch này Động mạch sàng trước nối với động mạch cảnh ngoài qua động mạch bướm khẩu cái, là nhánh tận của động mạch hàm trong

Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng vai trò phụ trong CMM CMM do tĩnh mạch có thể gặp trong các phẫu thuật cuốn mũi Hốc mũi có hai hệ thống tĩnh mạch:

Hệ nông: Đi cùng với động mạch, rải rác trên khắp niêm mạc

Hệ sâu: Tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống tĩnh mạch

mà có cơ xếp thẳng góc với cốt mạc Tổ chức này có khả năng tích máu lại và làm cho niêm mạc cương lên Tổ chức hang chỉ khu trú ở cuốn dưới, bờ tự do và đuôi cuốn giữa

1.2 Xét nghiệm về đông cầm máu

1 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm: số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy,nghiệm pháp dây thắt, co cục máu đông

2 Các xét nghiệm đánh giá đông máu huyết tương

a) Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

PT (thời gian prothrombin, tỷ lệ prothrombin)

Thời gian: Bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây

 %: Giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi < 70%

 INR: Được sử dụng cho bệnh nhân điều trị kháng vitamin K

b) Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: Thời gian Howell, APTT, định lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XII, von-Willebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam, xét nghiệm APTT (thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cũng như tính khả thi Kết quả: Thời gian bình thường 25-33 giây hoặc chỉ số APTTbệnh/APTTchứng bình thường 0,85-1,25; APTT kéo dài khi chỉ số này > 1,25

c) Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

Định lượng fibrinogen: Nồng độ bình thường: 2-4 g/l

d) Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Nghiệm pháp Von-Kaulla là xét nghiệm để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân; định lượng D-Dimer là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin

3 Chỉ định xét nghiệm đông máu

a) Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu.

Sử dụng các xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, PT, APTT, định lượng fibrinogen Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ định các xét nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại rối loạn và mức độ rối loạn đông máu, từ đó đề ra được phác đồ xử trí đúng đắn

b) Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng hoặc tiền

sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu.

c) Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông

Tùy loại thuốc chống đông mà chỉ định xét nghiệm khác nhau

II Nguyên nhân và Đặc điểm lâm sàng chảy máu mũi

1 Nguyên nhân

a) Nguyên nhân tại chỗ

 Chấn thương:Là một trong những nguyên nhân phổ biến gây CMM do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt chiếm khoảng 10,9%; tai biến phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ 10,6%

 Viêm nhiễm: Tất cả các viêm nhiễm trong hốc mũi đều có thể dẫn đến CMM, thường lành tính.Việc điều trị viêm nhiễm trong hốc mũi sẽ làm ngừng chảy máu

- Viêm mũi cấp, mạn do vi khuẩn, virut

- Viêm xoang cấp, mạn

- Viêm mũi vận mạch

- Viêm mũi dị ứng

Viêm mũi vận mạch và viêm mũi dị ứng đóng góp một phần trong nguyên nhân gây CMM là do thành mạch không bền vững nên khi gặp nguyên nhân thuận lợi hay thời tiết thay đổi đột ngột dễ bị vỡ gây chảy máu

 Do dị vật lâu ngày gây nên phản ứng viêm và tạo thành tổ chức hạt dễ chảy máu

 Độcdo hít phải hóa chất độc như axit sunfuric, phosphorua, ammoniac,… hoặc do giang mai, lao,… gây loét chợt niêm mạc chảy máu

 Dị dạng bẩm sinh: Như dị hình vách ngăn hoặc các phình mạch trong hốc mũi dễ bị chảy máu khi bị sang chấn

 Khối u

- U lành tính: Polyp mũi xoang, u xơ mũi họng, u mạch máu vách ngăn

- U ác tính: Ung thư vòm họng,ung thư hốc mũi, ung thư sàng hàm, u vùng cổ…

b) Nguyên nhân toàn thân

 Bệnh của hệ tim mạch

- Tăng huyết áp:

THA được cho là một nguyên nhân gây CMM do tăng áp lực máu đột ngột trong tình trạng mạch máu xơ vữa, lão hóa nên tính chất co giãn mềm mại của thành mạch bị giảm đi không đáp ứng được sự thay đổi nhanh chóng về huyết động học của dòng chảy gây chảy máu Thường CMM sau, kéo dài, có tính chất tái diễn và xảy ra tự nhiên

Những năm gần đây cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ như: chế độ ăn nhiều muối, thừa cân béo phì, rượu, thuốc lá, strees,… Tỷ lệ bệnh THA ngày càng tăng nhanh nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị vẫn còn quá thấp, tỷ lệ bệnh nhân huyết áp được kiểm soát lại càng thấp hơn

- Xơ vữa động mạch

- Vỡ các phình mạch của hệ cảnh

 Bệnh của hệ máu: Các rối loạn yếu tố chảy máu, đông máu, giảm tiểu cầu,

suy tủy, bạch cầu cấp

 Bệnh mạn tính: Như xơ gan, suy thận thường gây rối loạn chức năng đông

máu gây chảy máu tái diễn

 Bệnh nhiều nguyên nhân khác: Dùng corticoid kéo dài, hoặc dùng thuốc

chống đông, thay đổi áp lực khí quyển, thay đổi thời tiết, thay đổi nội tiết như có thai, kinh nguyệt cũng là yếu tố thuận lợi làm tổn thương niêm mạc và mạng lưới mao mạch mũi dẫn đến chảy máu mũi

c) Chảy máu mũi vô căn

Thường hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên, chiếm 70,5%, chảy máu tự nhiên, số lượng ít, tái diễn nhiều lần, thường hay gặp khi làm việc gắng sức hay đi ngoài nắng

2 Phân loại chảy máu mũi

a) Theo mức độ chảy máu mũi

Mức độ mất máu được chia làm 03 mức độ và chủ yếu dựa vào xét nghiệm huyết học tính tỷ lệ huyết sắc tố của bệnh nhân

 Mức độ nhẹ: Máu chảy ít, có thể tự cầm, tình trạng toàn thân ít bị ảnh

hưởng, thường chảy máu ở điểm mạch, tỷ lệ Hemoglobin ≥90 g/l

 Mức độ trung bình: Máu đỏ tươi chảy thành dòng, chảy tràn qua cửa mũi

trước hoặc xuống họng, bệnh nhân còn tỉnh táo, tiếp xúc được, 70g/l ≤ Hemoglobin<90 g/l

 Mức độ nặng: Máu chảy thành dòng đỏ tươi, kéo dài nhiều lần Thường do vỡ

các động mạch lớn, mức độ mất máu nhiều, ảnh hưởng trầm trọng đến tình trạng toàn thân và người ta còn xếp vào diện chảy máu khó cầm

- Bệnh nhân hốt hoảng kích thích, vã mồ hôi, mặt xanh nhợt

- Mạch nhanh, huyết áp hạ

- Tỷ lệ Hemoglobin< 70g/l

b) Dựa vào vị trí chảy máu

Chỉ thực hiện với những trường hợp nhẹ và vừa, còn tiếp xúc, vào lúc không chảy máu

 Chảy máu mũi trước.

Chiếm tỷ lệ cao 80-90% Để bệnh nhân ngồi dậy, đầu thẳng nhổ hết máu để ngồi nguyên trong vòng 1-2 phút máu vẫn chảy ra lỗ mũi trước

 Chảy máu mũi sau:

Chiếm tỷ lệ thấp 10-17% Máu chủ yếu chảy xuống họng chảy ra mũi trước ít, thường ở xoăn giữa và xoăn trên trong THA

 Chảy máu mũi trước và sau:

Bao gồm chảy máu ra cửa mũi trước và xuống họng, thường ít gặp hơn chiếm

tỷ lệ khoảng 3%

 Có thể thấy rỉ máu ở toàn bộ niêm mạc hốc mũi thường gặp ở bệnh nhân có các bệnh về máu như bệnh bạch cầu cấp, sốt xuất huyết

Trong nhiều trường hợp cũng không thể và không nên cố xác định vị trí chảy máu cụ thể nhưng nhất thiết phải được xác định CMM trước hay CMM sau trước khi tiến hành cầm máu Dưới ánh sáng của nội soi việc xác định vị trí chảy máu mũi cũng có nhiều thuận lợi

3 Triệu chứng bệnh lý của CMM.

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, tùy theo nguyên nhân, thường xảy ra đột ngột

Một số bệnh nhân có triệu chứng báo trước như: Nhức đầu, chóng mặt, ù tai, nghẹt mũi, buồn ngứa mũi

Máu có thể chảy ở 1 hoặc 2 hốc mũi Có thể chảy qua mũi trước hay qua lỗ mũi sau xuống họng

Máu đỏ tươi thuần nhất, số lượng tùy theo nguyên nhân và vị trí:

 Nếu chảy máu ở các mạch máu lớn thì thường nặng, đôi khi có thể trụy mạch

 Trường hợp chảy máu ở điểm mạch Kisselbach hay động mạch BKC thường ít tự cầm

Lưu ý:

 Bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đại tiện có phân đen do nuốt máu vào dạ dày

 Chảy máu mũi có thể đi kèm với một bệnh toàn thân khác

III Các phương pháp xử trí CMM

- CMM là cấp cứu trong TMH Trước một bệnh nhân chảy máu mũi, người bác sỹ cần tiến hành đồng thời việc xác định tình trạng chung của bệnh nhân, mức

độ mất máu và nguyên nhân sơ lược để có hướng xử trí cầm máu được chính xác Khi gặp bệnh nhân CMM phải nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân, đề phòng choáng và chống choáng

- Sau đó khai thác diễn biến tiền sử, bệnh sử từ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân một cách nhanh chóng (nếu có thể) Khám toàn thân một cách hệ thống, đánh giá mức độ mất máu và ảnh hưởng của nó đến toàn thân… Dựa vào tình trạng toàn thân: Da, niêm mạc, tinh thần, mạch, huyết áp, các xét nghiệm huyết học cơ bản như công thức máu, máu chảy, máu đông, tỷ lệ huyết sắc tố, Hematocrit, tiểu cầu,

- Khám tại chỗ xác định vị trí chảy máu, tính chất của chảy máu, qua đó một vài trường hợp cho phép xác định được nguyên nhân Nhanh chóng xác định cách cầm máu

a) Nhét meche mũi trước

Cách làm: Lấy bấc thấm dầu parafin dài khoảng 40cm, rộng 1,5cm, đầu tự do

15cm Dùng kẹp khuỷu nhét chỗ gập của bấc vào mũi qua ống soi mũi sâu độ 7cm Như vậy hai đầu bấc sẽ ở ngoài cửa mũi tạo nên hình võng Tiếp tục nhét đoạn dài

vào hố mũi theo kiểu đèn xếp Bắt đầu từ phía sau trên, sau rồi đến phía dưới và cuối cùng là phía trước ra đến tận tiền đình mũi Nên nhét chặt và không để khoảng trống

Nhét meche mũi trước

b) Nhét meche mũi sau

Nếu chảy máu nhiều, do tổn thương phía sau trên của hố mũi hoặc nhét meche mũi trước rồi mà không cầm thì phải nhét meche mũi sau

Cách làm: Trước tiên gây tê niêm mạc mũi bằng nhỏ Xylocain 6%, rồi đặt

đầu ống xông Nelaton vào hốc mũi đang chảy máu và đẩy nhẹ xuống họng Bảo bệnh nhân há miệng hoặc đè lưỡi, dùng kẹp lôi đầu ống xông Nelaton ra ngoài qua miệng Buộc một đầu chỉ của gạc to vào ống xông Nelaton rồi kéo ngược xông về phía mũi Cục gạc lôi từ miệng vào họng rồi dùng ngón tay trỏ đưa hướng cục gạc

về phía vòm mũi họng Khi đó cầm sợi chỉ kéo căng về phía trước để cục gạc được nút chặt ở cửa mũi sau Nhét đầy bấc vào hố mũi như nhét bấc mũi trước Buộc chặt sợi chỉ vào cục gạc thứ hai ở trước cửa mũi để cố định hai cục gạc, còn đầu chỉ còn lại lấy ra rồi cố định vào má (qua mép bệnh nhân) đểsau này lấy ra được thuận lợi

Nhét meche mũi sau

c) Cầm máu vùng

Khi tất cả các phương pháp trên thất bại ta tiến hành cầm máu vùng, việc lựa chọn các phương pháp tùy thuộc vào trang thiết bị trình độ chuyên môn, đôi khi là thói quen

- Tiêm vào ống bướm khẩu cái dung dịch Xylocain + Glyxerin 10%, hoặc các chất gây đông máu

- Thắt động mạch hàm trong theo đường xuyên qua xoang hàm sau phẫu thuật Caldwell-Luc

- Thắt động mạch sàng trước và sàng sau qua đường cạnh mũi

- Chụp hệ động mạch cảnh gây tắc mạch chọn lọc tại nơi chảy máu

d) Điều trị chảy máu mũi sau qua nội soi thắt động mạch bướm khẩu cái.

CMM trước thường dễ dàng được xác định và dễ dàng được kiểm soát bằng đốt điện, trong khi đó CMM sau thường là vấn đề nan giải đối với cả bệnh nhân và thầy thuốc Theo truyền thống các lựa chọn điều trị bao gồm một hoặc kết hợp các phương pháp sau: Nhét meche mũi, phẫu thuật chỉnh hình vách mũi, thắt ĐM hàm trong, ĐM cảnh ngoài hoặc ĐM sàng trước Ngoài tỉ lệ thất bại cao (trong khoảng 26-52%) nhét meche mũi sau gây đau và khó chịu trong quá trình làm thủ thuật, tổn thương rách xước niêm mạc hốc mũi nhiều, gây khó thở do thiếu oxy

Các phương pháp thắt động mạch truyền thống như thắt ĐM hàm trong hoặc thắt ĐM cảnh ngoài có tỉ lệ thất bại cao lên đến 10-15% Các nguyên nhân dẫn đến thất bại bao gồm tổn thương thần kinh, mạch máu có nhiều nhánh nối phụ, thất bại trong việc xác định và thắt tất cả các nhánh Để có thể giảm áp lực động mạch một cách hiệu quả chỗ thắt phải càng gần vị trí chảy máu càng tốt ĐM bướm khẩu cái

là gốc của tất cả các động mạch và nhánh nối ở xoang mũi sau, vì vậy theo lý thuyết, thắt ĐM bướm khẩu cái là phương pháp can thiệp trực tiếp hợp lý và cho hiệu quả tốt nhất Thắt ĐM bướm khẩu cái qua nội soi là một phương pháp an toàn, đơn giản và hiệu quả trong kiểm soát chảy máu mũi sau kháng trị Hơn nữa, xét đến tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật rất thấp, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ thành công của phương pháp này lên tới trên 90% mà không gây biến chứng đáng kể

Quy trình phẫu thuật:

- Thực hiện gây mê toàn thân

- Tiêm 1ml xylocain 1% pha thêm adrenalin 1/100000 vào lỗ khẩu cái lớn nhằm tác động đến các nhánh tận của ĐM hàm trong đi qua hố bướm khẩu cái và gây co mạch Ngoài ra, tiêm một thể tích nước muối đẳng trương (3ml) vào cùng bên để chẹn ĐM bướm khẩu cái ở trong lỗ bướm khẩu cái, làm giảm đáng kể lưu lượng máu của ĐM bướm khẩu cái.Việc kiểm soát tốt lưu lượng còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc rút bỏ bấc cũ và giúp phẫu thuật viên có thêm thời gian trước khi thực hiện kẹp mạch chính thức

- Sau đó bơm rửa bằng nước muối ấm 0,9%

- Có thể tìm ĐM bướm khẩu cái bằng cách: Sử dụng gạc tẩm adrenalin nhẹ nhàng lật xoăn mũi giữa để bộc lộ khe mũi giữa, bơm rửa và hút hết máu cục ở khe mũi giữa và lỗ xoang hàm trên Dùng kẹp rạch một đường dài khoảng 1,5 cm để

mở rộng vào xoang Kẹp này dùng để bấm xương giúp mở đường lật lớp niêm mạc, tiếp tục phẫu tích giữa lớp niêm mạc và xương ra phía sau giúp bộc lộ thành