14 Khang sinh dieu tri 2017 dược lâm sàng bệnh viện

tài liệu chuẩn về nghành dược lâm sàng dược phẩn cung cấp cho các bạn muốn theo học ngành dls và tìm hiểu về nó theo từng trương mn tham khảo và tìm chuẩn tài liệu để học nhé mk đang học thao khoa dược lâm sàng nên cung cấp 1 số tài liệu chuẩn cho mn xem và học cùng học tập nhé thấy hay thì kb vs mk or có gì cần giải thích trong bài thì liên hệ vào gmail nhé : fakjss1gmail.com

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

kháng sinh và kháng khuẩn

BM Dược lâm sàng ĐH Dược Hà Nội

1

Mục tiêu

• Phân tích được 4 nguyên tắc sử dụng kháng

sinh trong điều trị, nêu ví dụ minh họa

2

Sử dụng kháng sinh trên lâm sàng

• Các kháng sinh sử dụng trên lâm sàng theo 3

cách:

– Điều trị theo kinh nghiệm

– Điều trị khi đã xác định được vi khuẩn

– Kháng sinh dự phòng

4

Các tác dụng có hại của việc sử dụng kháng

– Nhiễm trùng do Clostridium difficile

– Tiêu chảy/ viêm ruột do kháng sinh

• Tăng chi phí y tế

5

Sử dụng kháng sinh và Acinetobacter baumannii

kháng thuốc (carbapenem và piperacilin, 2003–2011

Jiancheng Xu , 1 Zhihui Sun , 2 et al,

Environ Res Public Health 2013 April; 10(4): 1462–1473

6

Sử dụng Fluoroquinolon và các chủng vi khuẩn Gram –kháng thuốc – nghiên cứu khảo sát trên các khoa ICU -

1993-2000

0 5 10 15 20 25 30 35

Fluoroquinolone Use

Neuhauser, et al JAMA 2003; 289:885

7

Nhiễm trùng do Clostridium difficile (CDI)

Viêm ruột có khả năng tử vong

lực cao NAP1/BI tăng

khi gia tăng tần suất

0 5 10 15 20 25

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Principal Diagnosis All Diagnoses

Redelings, et al EID, 2007;13:1417

CDC Get Smart for health care Access at

Việt Nam - TỔNG KẾT CÔNG TÁC BÁO CÁO ADR

- 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2013

5/11 ca ADR nghiêm trọng – 4 tử vong

9

Rất ít kháng sinh được cấp phép mới để điều

trị vi khuẩn kháng thuốc

Clin Infect Dis 2011;52:S397-S428

Số kháng sinh mới được FDA cấp phép lưu hành

10

Sử dụng hợp lý kháng sinh là vấn đề cấp

bách

11

Sử dụng không hợp lý kháng sinh (tiếp)

• Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

• Thông tin về vi khuẩn học không đầy đủ

13

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại

nào được lấy mẫu nuôi

cấy vi khuẩn trước khi

Kết quả khao sát tình hình sử dụng kháng sinh tại

Sử dụng không hợp lý kháng sinh (tiếp)

• Sử dụng kháng sinh với liều không đúng

• Chỉ sử dụng kháng sinh như biện pháp duy nhấtđiều trị NK

16

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại 4 BV ở Hà Nội - 2013

17

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại 4 BV ở Hà Nội - 2013

18

Những nguyên tắc

sử dụng kháng sinh trong điều trị

19

Sử dụng kháng sinh

hợp lý ?

20

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

21

Có cần sử dụng kháng sinh hay không?

Chỉ định KS tại Pakistan

Memon K Use of drugs in Sind Province Pakistan primary health care facilities 22

Kháng sinh trong điều trị cám lạnh và viêm

mũi cấp có chảy mủ

Kháng sinh không có lợi ích nhưng làm gia tăng

Có cần sử dụng kháng sinh hay không?

Truong et al Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study American Journal of Infection Control

40 (2012) 840-4

Khảo sát tại 36 bệnh viện ở Việt Nam

24

Có cần sử dụng kháng sinh hay không?

Truong et al Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study American Journal of Infection Control

40 (2012) 840-4

Khảo sát tại 36 bệnh viện ở Việt Nam

Tỷ lệ BN có chỉ định dùng không hợp lý là 30,8%

25

1 Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn:

Ca lâm sàng 1

• Bệnh nhân B., nam giới, 69 tuổi, đi khám vì có sốt, ho, đau rát

thở 22 lần/phút rale ẩm ở ngực, gõ đục, huyết áp 140/80 mmHg

• X Quang: đậm ở nhánh phế quản

• Công thức máu: Bạch cầu 8 G/L (4-10 G/L), bạch cầu trung tính

76% (45-75%), CRP: 10 mg/dL (<1 mg/dL)

• Xét nghiệm sinh hóa máu: bình thường

• Chẩn đoán: Viêm phế quản, điều trị ngoại trú

• Bệnh nhân có cần lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi sinh không?

27

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân M, nam giới, 69 tuổi, đi khám vì có sốt cao, ho, đau ngực Khám thấy bệnh nhân có sốt 39 o C, khám hô hấp thấy nhịp thở 30 lần/phút, rale

ẩm ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg

• X Quang: đám mờ ở phổi phải

• Công thức máu: Bạch cầu 13 G/L (4-10 G/L), bạch cầu trung tính 80%

(45-75%) , CRP: 10 mg/dL (<1 mg/dL)

• Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan bình thường, ure máu 8,5

mmol/L

• Chẩn đoán: Viêm phổi, điều trị nội trú

• Bệnh nhân có cần lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi sinh không?

28

Hướng dẫn điều trị BTS 2009

29

Bệnh nhân ngoại trú, không khuyến cáo làm

xét nghiệm vi sinh thường quy

xét nghiệm vi sinh cần được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân CAP mức độ trung bình

và nặng

1 Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn

• Tìm vi khuẩn gây bệnh

30

• Thận trọng trong kết quả định danh vi khuẩn

• Ví dụ: Với nhiễm trùng đường tiểu, cân nhắc:

– Cách lấy mẫu xét nghiệm

– Mẫu cấy thường bị nhiễm dù điều kiện xét nghiệm tốt – Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

– Kết quả phân tích nước tiểu

31

Ca lâm sàng 3

• Một bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùngđường tiểu và được bác sỹ chỉ định cấy nướctiểu để xác định tác nhân gây bệnh BN đã đitiểu vào bô rồi lấy một ít nước tiểu cho vào lọ rồiđưa cho điều dưỡng gửi đi xét nghiệm

• Theo anh chị, cách làm này có đúng quy trìnhlấy mẫu cấy nước tiểu không? Kết quả của xétnghiệm có thể sai lệch không?

32

Vi khuẩn gây bệnh

• Phần lớn các tác nhân gây bệnh được xác định dựa

• Dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở điều trị rất quan trọng

• Kháng thuốc xẩy ra rất khác nhau:

– Giữa các quốc gia

– Giữa các bệnh viện trong cùng một quốc gia

– Giữa các khoa phòng trong cùng bệnh viện

– Theo thời gian

33

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

34

Lựa chọn kháng sinh phù hợp?

Vi khuẩn gây bệnh

Thuốc

Bệnh nhân

35

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

36

Lựa chọn kháng sinh phù hợp VK gây bệnh

Mật độ vi khuẩn/người bình thường

37

Hệ vi khuẩn chí

Lựa chọn kháng sinh phù hợp VK gây bệnh

38

Mối quan hệ VK chí – VK gây bệnh

39

Các NK do VK thường trú

NK niệu/ SD

NK tiêu hóa Viêm phổi viêm nội tâm mạc

NK huyết

NK răng, lợi, họng Ap-xe

40

Bảng 1: Định hướng mầm bệnh theo

vị trí nhiễm khuẩn- đt theo kinh nghiệm

Viêm tai giữa cấp có

cầu vàng, Enterobacteries

NK răng miệng Liên cầu, Actinomyces, VK kỵ khí

S.aureus, K.pnemonie, Mycoplasma,

Viêm bàng quang E coli (80%), P mirabilis, Klebsiella.

Ca lâm sàng 2

• Một bệnh nhân M ; nam giới, 69 tuổi

• Chẩn đoán: Viêm phổi, điều trị nội trú

• Tác nhân gây bệnh thường gặp là gì?

42

HDĐT _ BYT 2012 –

Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: S pneumoniae, H influenzae

Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: L pneumoniae, M pneumoniae, C.

Lựa chọn kháng sinh phù hợp

vi khuẩn gây bệnh - điều trị kinh nghiệm

• Lựa chọn kháng sinh bao trùm phần lớn chủng

vi khuẩn thường gây bệnh

• Cân nhắc đến mức độ kháng kháng sinh tại địa phương/cơ sở điều trị

43

Các hướng dẫn điều trị

44

Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- Amoxicillin 500 mg-1g: uống 3 lần/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày.

- Hoặc Amoxicilin 50 mg/kg/ngày + macrolide (Erythromycin 2 g/ngày, hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.

- Hoặc có thể dùng  - lactam/ ức chế men  - lactamase (amoxicilin – clavulanate) + 1 thuốc nhóm macrolide (clindamycine: 500mg x 2 lần/ ngày hoặc azithromycine 500mg/ ngày).

- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxime 0,5g/ lần x 3 lần/ngày hoặc + 1 thuốc nhóm macrolide.

Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2012 – Điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Lựa chọn kháng sinh phù hợp vi khuẩn gây bệnh

-điều trị khi biết VK gây bệnh – kháng sinh đồ

S aureus Ap xe, NK

máu, viêm NTM, VP,

E coli Viêm tiết

peni-ase I

Nitrofurantoin, Co-trimox

46

Ca lâm sàng 4

đùi Bệnh nhân được chẩn đoán bị viêm mô tế bào (nhiễm trùng da

mô mềm) do tụ cầu vàng Lựa chọn kháng sinh nào là phù hợp trong các trường hợp sau:

• - BN có phân lập tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin

• - BN có phân lập tụ cầu vàng kháng với methicillin

• - BN có phân lập tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin nhưng dị ứng với penicillin dưới dạng nổi ban

• - BN có phân lập tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin nhưng dị ứng với penicillin dưới dạng co thắt phế quản/ phù Quink

47

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

48

Lựa chọn kháng sinh theo

vị trí nhiễm khuẩn

• Để điều trị nhiễm trùng, KS cần có 2 đặc tính quan trọng:

- Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.

- Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.

49

Cefoperazone – Nồng độ thuốc

trong dịch/mô cơ thể

51

Một số kháng sinh có khả năng thấm ưu tiên

vào cơ quan, tổ chức

cefoperazon, ceftriaxon, nafcillin, erythromycin

Tuyến tiền liệt Erythromycin, cloramphenicol,

co-trimoxazol, fluoroquinolon, C3G

Xương khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin,

fluoroquinolon, C1G, C2G, C3G

52

Khả năng thấm của KS vào dịch não tủy

* Đạt nồng độ điều trị :

Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol

* Đạt nồng độ điều trị chỉ khi MN bị viêm:

Penicilin G, ampicilin ± sulbactam, ticarcilin ± acid

clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, meropenem, vancomycin, aztreonam, ofloxacin,

ciprofloxacin.

* Không đạt nồng độ điều trị

Aminoglycozid, cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G

53

Các biện pháp gia tăng nồng độ thuốc

tại vị trí NK

•Thay đổi đường dùng, ưu tiên đường tại chỗ:

•Ví dụ: tiêm kháng sinh vào mắt, tiêm tủysống,

• Chọn thuốc có đặc tính PK phù hợp

54

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

• Một số TH đặc biệt: ưu tiên đường dùng tại chỗ, để đạt nồng độ cao

- NK da và mô mềm: thuốc sát khuẩn/ KS tại chỗ sau khi

Ca lâm sàng 6

• Bệnh nhân nữ, 35 tuổi bị viêm âm đạo và đượcnhà thuốc bán viên nén bao film (uống)metronidazole 250 mg để đặt âm đạo

• Chế phẩm này có phù hợp để sử dụng trong

trường hợp này không? vì sao?

56

Ca lâm sàng 7

• Bệnh nhân nữ, 40 tuổi bị một vết thương do dao cắt vào tay và có nhiễm trùng (sưng, chảy dịch,

có ít mủ) Nhà thuốc bán cho chị 2 viên nang

rifampicin 150 mg và dặn chị rắc thuốc bột lên vết thương

• Cách làm này có phù hợp không? Vì sao? biện pháp nào là phù hợp trong trường hợp này?

57

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

59

Lựa chọn kháng sinh theo BN – trẻ em

• CCĐ các kháng sinh có độc tính trên sự pháttriển ở trẻ em và có thuốc khác an toàn hơn

• Phải hiệu chỉnh lại liều dùng theo lứa tuổi

• Các nhóm KS cần lưu ý về liều dùng: aminosid,glycopeptid, polypeptid (colistin)

60

Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

62

Lựa chọn kháng sinh theo BN – PNCT

• Trong NK nặng đe dọa đến tính mạng: luôn

ưu tiên điều trị nhiễm khuẩn cho mẹ

• Tránh các KS có độc tính cao cho thai nhi và

có thể thay thế: cloramphenicol, tetracyclin, trimoxazol

co-63

Ví dụ 6

• Một phụ nữ 32 tuổi đi khám và được chẩn đoán viêm bàng quang.

• Cách đây 6 tháng, chị đã bị viêm bàng quang và được

BS kê đơn thuốc ciprofloxacin 500mg cho chị

• Hiện nay chị đang có thai 3 tháng và hỏi lại BS, chị có thể dùng thuốc cũ không? BS trả lời là sẽ kê đơn cho chị thuốc khác.

• Anh/chị hãy cho biết tại sao BS lại trả lời vậy và những lựa chọn có thể phù hợp cho chị này là gì?

65

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

66

Lựa chọn kháng sinh theo BN –

BN suy thận

• Trên bệnh nhân suy thận: Gia tăng nồng độ KS thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng có hoạt tính

 tăng độc tính của KS

- Cần lưu ý tránh các thuốc có độc tính trên thận

- Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận

67

Mức độ độc với thận của kháng sinh

Bảng hiệu chỉnh liều kháng sinh theo Clcr

Lawrence L Livornese Jr, Use of antibacterial agents in renal failure, Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 551–579

69

Bảng hiệu chỉnh liều kháng sinh theo Clcr

70

Lawrence L Livornese Jr, Use of antibacterial agents in renal failure, Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 551–579

Lựa chọn kháng sinh theo BN –

Những kháng sinh bị chuyển hóa ở

gan > 70%

Acid fusidic Clindamycin Rifampicin

Amphotericin Pefloxacin GriseofulvinAcid nalidixic Clortetracyclin KetoconazolMetronidazol Cloramphenicol

72

Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan

Một số quinolon : Ofloxacin

Norfloxacin

73

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

74

3 Phối hợp kháng sinh hợp lý Các trường hợp cần phối hợp kháng sinh

1 Cần tăng t/d trên các chủng đề kháng mạnh (thường

gây NK bệnh viện hoặc NK mạn tính):

Ví dụ: P aeruginosa, A baumanni

2 Để giảm kháng thuốc: trong điều trị lao, H pylori

75

3 Cần nới rộng phổ tác dụng :

- Trên các NK thường do VK hiếu khí, kỵ khí

- Trên các NK do cả VK Gram (+), Gram (-)

- Trên các NK do cả VK ngoại bào, nội bào

4 Điều trị kinh nghiệm/ NK nặng chưa xác định

được nguyên nhân: không dùng kéo dài Khi xác định được VK, cần thu hẹp phổ kháng sinh.

3 Phối hợp kháng sinh hợp lý Các trường hợp cần phối hợp kháng sinh

76

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

77

4 Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

phụ thuộc thời gian, KS phụ thuộc nồng độ

Điều trị ngắn ngày (7-8 ngày) so với dài

ngày (10-14 ngày) ở BN nặng bị VPBV

79

ĐIỀU TRỊ NGẮN NGÀY (7-8 NGÀY) SO VỚI DÀI NGÀY

80

Điều trị ngắn ngày (3-6 ngày) kháng sinh mới so với dài ngày

Điều trị ngắn ngày bằng kháng snh mới có hiệu quả tốt hơn

trên thời gian đau họng và thời gian có sốt

81

Trân trọng cảm ơn

Câu hỏi?

82