Hiệu quả của phương pháp chải răng toopthpick trong việc lam sạch mảng bám trên lợi

Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass .... Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Toothpick .... Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass ..... Nghiên cứu “So sánh hai p

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Đại học Y Hà Nội

Ban giám hiệu Khoa Nha Trường Đại học Nantes – Cộng hòa Pháp

Ban lãnh đạo và các thầy cô Khoa Quốc Tế – Đại học Quốc Gia Hà Nội Các thầy cô Bộ môn Nha khoa Cộng đồng, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

- Đại học Y Hà Nội

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Vũ Mạnh Tuấn, là

người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Bên cạnh đó, em xin chân thành cảm ơn thầy giáo Nguyễn Quang Trung, Khoa Quốc Tế, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luôn luôn nhiệt tình

chỉ bảo, giúp đỡ em trong suốt thời gian nghiên cứu đề tài

Cảm ơn các thầy cô trong Trung tâm chất lượng cao Khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt – nhà A7 – Đại học Y Hà Nội đã hợp tác và tạo điều kiện cho

em trong quá trình khám lấy số liệu để hoàn thành khóa luận

Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn sinh viên Khoa Quốc Tế - Đại học Quốc gia Hà Nội và các bạn sinh viên trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong công tác thăm khám và thu thập số liệu cho luận văn tốt nghiệp

Cảm ơn chị gái luôn bên em như một người bạn, quan tâm, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Và cuối cùng, con xin cảm ơn bố mẹ những người đã có công sinh thành, nuôi dưỡng, cho con tình yêu thương, luôn bên cạnh giúp đỡ và động viên con trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tác giả khóa luận Trần Thị Thùy Vinh

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong các công trình khác

Tác giả khóa luận Trần Thị Thùy Vinh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

API : approximal plaque index – chỉ số mảng bám mặt bên

GI : gingival index – chỉ số lợi

MBR : mảng bám răng

PCR : plaque control record – ghi chép kiểm soát mảng bám

PBI : Papilla bleeding index – chỉ số chảy máu nhú lợi

PI : plaque index – chỉ số mảng bám

QHI : Quigley – Hein Index

VSRM : vệ sinh răng miệng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Mảng bám răng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Thành phần của mảng bám răng 4

1.1.4 Sự tạo thành mảng bám răng trên lợi 5

1.1.5 Các chỉ số đánh giá mảng bám thông dụng 7

1.2 Kiểm soát mảng bám trên lợi bằng phương pháp cơ học 10

1.2.1 Chải răng 10

1.2.2 Vệ sinh kẽ răng 14

1.2.3 Sự quan trọng của việc hướng dẫn kiểm soát mảng bám bằng phương pháp cơ học 16

1.3 Phương pháp chải răng Bass cải tiến 17

1.4 Phương pháp chải răng Toothpick 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 19

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình trạng mảng bám trên lợi 19

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp chải răng 20

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 21

2.3 Các biến số nghiên cứu 26

2.4 Độ tin cậy 26

2.5 Xử lý số liệu 27

2.6 Sai số và cách khắc phục 27

2.6.1 Sai số 27

2.6.2 Cách khắc phục 27

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình trạng mảng bám trên lợi 29

3.1.1 Đặc trưng của nhóm đối tượng nghiên cứu 29

3.1.2 Tình trạng mảng bám trên lợi của nhóm đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Nghiên cứu can thiệp chải răng 33

3.2.1 Đặc trưng của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

3.2.2 Hiệu quả loại bỏ mảng bám trên lợi của hai phương pháp chải răng 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

4.2 Tình trạng mảng bám răng trên lợi của nhóm đối tượng trong nghiên cứu mô tả cắt ngang 38

4.2.1 Chỉ số MBR trung bình 38

4.2.2 Chỉ số MBR theo giới 40

4.2.3 Phân bố MBR theo hàm trên và hàm dưới 40

4.2.4 Phân bố MBR theo mặt trong – ngoài và mặt bên 41

4.3 Hiệu quả loại bỏ mảng bám của hai phương pháp chải răng 41

4.3.1 Hiệu quả loại bỏ MBR mặt trong – ngoài 41

4.3.2 Hiệu quả loại bỏ MBR mặt bên 42

4.3.3 Hiệu quả loại bỏ MBR trung bình 43

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự hình thành mảng bám 7

Hình 1.2 Chỉ số mảng bám Quigley-Hein cải tiến 10

Hình 1.3 Minh họa bàn chải 11

Hình 1.4 Cấu tạo của một bàn chải 12

Hình 1.5 Cấu tạo lông bàn chải 12

Hình 1.6 Chỉ tơ nha khoa 15

Hình 1.9 Bàn chải kẽ 15

Hình 1.10 Tác dụng của việc chải răng 16

Hình 1.11 Tác hại của việc chải răng sai cách 16

Hình 1.12 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass 17

Hình 1.13 Phương pháp chải răng Toothpick 18

Hình 2.1 Bộ khay khám 21

Hình 2.2 Gel nhuộm màu mảng bám DENTO-PLAQUE INAVA 22

Hình 2.3 Bàn chải đánh răng dùng trong nghiên cứu 22

Hình 2.4 Kiểm tra viên tiến hành nhuộm màu mảng bám 23

Hình 2.5 Nhuộm màu mảng bám 24

Hình 2.6 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Toothpick 25

Hình 2.7 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass 25

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới 29

Biểu đồ 3.2 Chỉ số MBR theo giới 29

Biểu đồ 3.3 Chỉ số MBR theo hàm trên – hàm dưới 30

Biểu đồ 3.4 Phân bố MBR theo mặt trong và mặt ngoài 31

Biểu đồ 3.5 Phân bố MBR theo mặt trong – ngoài và mặt bên 32

Biểu đồ 3.6 Phân bố MBR theo mặt bên và mặt trong – ngoài toàn hàm 32

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ giới 33

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố MBR theo mặt trong – mặt ngoài 30

Bảng 3.2 Phân bố MBR theo mặt trong – ngoài và mặt bên 31

Bảng 3.3 Chỉ số mảng bám trung bình và tỷ lệ giảm sau khi chải răng với hai phương pháp so sánh theo giới 33

Bảng 3.4 Chỉ số mảng bám trước, sau và tỷ lệ giảm khi đánh răng với phương pháp Bass cải tiến 34

Bảng 3.5 Chỉ số mảng bám trước, sau và tỷ lệ giảm khi đánh răng với phương pháp Toothpick 34

Bảng 3.6 So sánh chỉ số MBR trung bình trước, sau và tỷ lệ giảm giữa hai phương pháp chải răng 35

Bảng 3.7 Chỉ số MBR mặt trong- ngoài trước, sau và tỷ lệ giảm so sánh giữa hai phương pháp chải răng 35

Bảng 3.8 So sánh chỉ số MBR mặt bên trước, sau và tỷ lệ giảm giữa hai phương pháp chải răng 36

Bảng 3.9 Hiệu quả loại bỏ mảng bám trên lợi của hai phương pháp chải răng 37 Bảng 4.1 Chỉ số MBR trung bình so sánh với các tác giả khác 39

Bảng 4.2 Chỉ số MBR theo giới so sánh với các nghiên cứu khác 40

Bảng 4.3 Phân bố MBR theo hàm trên và hàm dưới 40

Bảng 4.4 Hiệu quả loại bỏ MBR mặt trong – ngoài 42

Bảng 4.5 Hiệu quả loại bỏ MBR mặt bên 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chải răng là một trong những phương pháp thông dụng để giữ gìn vệ sinh răng miệng (VSRM) hàng ngày Hiện nay, có nhiều phương pháp chải răng được biết đến, nhưng phương pháp Bass cải tiến (Bass 1954) vẫn là kỹ thuật hay được khuyên dùng nhất

Năm 1984, giáo sư Watanabe người Nhật Bản và các cộng sự đã cho ra đời một phương pháp chải răng mới có tên gọi là Toothpick Method (Phương pháp “tăm” ) Phương pháp Toothpick đã được phát triển để loại bỏ mảng bám kẽ răng bằng cách chỉ sử dụng bàn chải đánh răng thông thường mà không sử dụng chỉ tơ nha khoa hay bàn chải kẽ

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu và báo cáo lâm sàng chỉ ra những hiệu quả của Toothpick Method cũng như so sánh hiệu quả loại bỏ mảng bám của phương pháp chải răng Toothpick với các phương pháp khác Nghiên cứu

“So sánh hai phương pháp chải răng trong hiệu quả loại bỏ mảng bám trên lợi Phương pháp Toothpick và phương pháp Bass” (M.Morita, K.Nishi và T.Watanabe 1998) đã chỉ ra rằng chải răng theo phương pháp Toothpick loại bỏ thành công hơn mảng bám mặt bên so với phương pháp Bass[2]

Ở Việt Nam, đại bộ phận người dân có thói quen sử dụng tăm xỉa răng như một công cụ hỗ trợ VSRM sau mỗi bữa ăn Song,bên cạnh việc làm sạch thức ăn giắt ở kẽ răng, phương pháp này lại có nhiều tác hại Việc thường xuyên dùng tăm, thậm chí tiện gì xỉa đấy như: cành cây nhỏ, vật nhọn,… để xỉa răng, khiến cho kẽ răng rộng dần ra, càng ngày thức ăn càng dễ bị giắt vào nhiều Trầm trọng hơn, xỉa răng có thể làm nướu răng bị rách, lúc đó vi khuẩn sẽ xâm nhập gây viêm nhiễm, chân răng bị tổn thương, tăng nguy cơ nhiễm nấm, các bệnh về nướu,viêm nha chu…

2

Phương pháp chải răng Toothpick có rất nhiều ưu điểm khi được sử dụng cho người Việt Nam trưởng thành Phương pháp này có thể giúp làm sạch kẽ răng như tác dụng của tăm xỉa răng nhưng lại hạn chế tối đa các tác hại do việc xỉa răng bằng tăm đem lại

Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có số liệu nào ủng hộ phương pháp Toothpick so với các phương pháp khác được công bố Bên cạnh đó, phương pháp chải răng này vẫn là một kỹ thuật mới lạ, chưa được biết đến và có rất ít người sử dụng

Do vậy, tôi lựa chọn đề tài “Hiệu quả của phương pháp chải răng Toothpick trong việc làm sạch mảng bám trên lợi”, với hai mục tiêu cụ

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Mảng bám răng

1.1.1 Định nghĩa

Mảng bám răng (MBR) là một mảng mỏng bám cặn trên mặt răng và dính vào mặt răng hoặc các mặt cứng trong miệng, dày từ 54 đến 2000µm MBR được chẩn đoán phân biệt với các chất bám cặn khác trong miệng như

là “alba” hay cao răng Alba là các tế bào vi khuẩn và cá các tế bào vật chủ, cao răng là cặn cứng trên mặt răng do sự khoáng hóa MBR Mảng bám màu

là các chất màu bám lên răng

Mảng bám răng là nguyên nhân của tất cả những tổn thương của tổ chức quanh răng (cement, dây chằng, xương ổ răng, lợi); nó cũng là một nguyên nhân của bệnh sâu răng Tác hại của mảng bám ít liên quan đến độ dày hơn là thành phần của nó, một hệ vi khuẩn bao gồm những vi sinh vật làm chuyển hóa đường thành acid lactic sẽ phá hoại men răng

Một khi mảng bám răng tồn tại quá lâu trên bề mặt các răng, nó sẽ được canxi hóa và trở thành cao răng

1.1.2 Phân loại

MBR được phân loại thành mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi:

Mảng bám trên lợi nằm ở trên bờ lợi, phần mảng bám tiếp xúc trực tiếp

với bờ lợi gọi là mảng bám bờ lợi

Mảng bám dưới lợi: nằm dưới bờ lợi, giữa bề mặt răng và thành trong

của rãnh lợi

MBR dưới lợi và trên lợi là nơi bắt đầu hình thành cao răng MBR bờ lợi đóng vai trò khởi phát viêm lợi MBR dưới lợi có vai trò trong việc phá hủy tổ chức mềm của vùng quanh răng [3]

4

1.1.3 Thành phần của mảng bám răng

Chủ yếu là vi khuẩn, 1g MBR (ướt) có 200 tỷ vi khuẩn Có hơn 500 loài vi khuẩn được tìm thấy ở MBR Các nghiên cứu phân tử giúp việc nhận biết vi khuẩn tốt hơn, chủ yếu dựa vào nghiên cứu ribosom ADN Nhờ vào nghiên cứu phân tử đã xác định được thêm 30% các loại vi khuẩn có khả năng gây viêm lợi, mà trước đó chưa phát hiện được bằng phương pháp phân lập và nuôi cấy Những loại vi sinh vật không phải là vi khuẩn bao gồm:

Mycoplasma, nấm, protozoa và virus MBR còn có các tế bào biểu mô, đại

thực bào, bạch cầu

Chất gian khuẩn, chiếm khoảng 20% đến 30% khối lượng MBR, gồm có

chất vô cơ và hữu cơ có nguồn gốc từ nước bọt, dịch lợi và sản phẩm vi khuẩn

Chất hữu cơ trong MBR gồm có: polysaccharide, protein,

glycoprotein và lipid Glycoprotein có nguồn gốc từ nước bọt phủ lên bề mặt

sạch của răng là thành phần quan trọng tạo nên màng vô khuẩn Polysaccharide do vi khuẩn tạo ra Albumin có nguồn gốc từ dịch lợi Lipid có nguồn gốc từ vi khuẩn chết, tế bào biểu mô bong ra và các vụn thức ăn

Thành phần vô cơ của MBR chủ yếu là calci và phospho, ngoài ra còn

có muối Na, K fluoride Nguồn gốc các chất vô cơ của MBR trên lợi chủ yếu

từ nước bọt, khi lượng chất khoáng đọng trên MBR tăng lên thì MBR sẽ chuyển thành cao răng Nguồn gốc chất vô cơ ở MBR dưới lợi từ dịch lợi tức là từ huyết thanh Sự vôi hóa MBR dưới lợi cũng tạo thành cao răng, cao răng dưới lợi màu xanh sẫm hoặc nâu sẫm có thể là vì bị nhiễm các chất do xuất huyết ở trong rãnh lợi (túi lợi) Fluoride trong mảng bám răng là từ các sản phẩm fluoride trong nước súc miệng, thuốc đánh răng và gel bôi

Các nghiên cứu theo phương pháp trước đây cho kết quả MBR có mật độ vật chất đồng đều Các nghiên cứu mới đây với quá trình làm khô, cố định

1.1.4 Sự tạo thành mảng bám răng trên lợi

1.1.4.1 Tạo màng vô khuẩn

Chỉ với vài phút hay vài giờ, một răng đã được làm sạch tuyệt đối được bao phủ bởi một lớp màng dày khoảng 0.1-0.8 µm có thành phần là glycoprotein, lớp màng này có nguồn gốc chủ yếu từ nước bọt, ngoài ra từ dịch lợi, vi khuẩn , các tế bào vật chủ và mùn thức ăn

Cơ chế tạo màng trên mặt răng gồm: lực tĩnh điện, lực van der Waals, áp lực kỵ nước

Trong những giờ đầu, lớp màng này có tác dụng bảo vệ răng, làm trơn bề mặt, ngăn tổ chức bề mặt không bị khô Tuy nhiên, lớp màng này lại cung cấp tổ chức nền cho vi khuẩn bám lên Ở vùng tổ chức mềm, vì các tế bào biểu mô liên tục bong ra nên lớp màng này bị phá hủy, ở vùng tổ chức cứng (răng), màng không bị bong và vi khuẩn liên tục tích tụ tạo thành mảng bám răng

1.1.4.2 Bám vi khuẩn giai đoạn đầu lên màng vô khuẩn

Trong vài giờ đầu, vi khuẩn bám lên màng chủ yếu là vi khuẩn Gram

dương như là Actinomyces viscosus(Av) và Streptococcus sanguis (Ss), các vi

khuẩn này bám lên màng nhờ những phân tử đặc hiệu gọi là chất kết dính nằm trên bề mặt vi khuẩn với các receptor trên màng: Av có các cấu trúc protein sợi gọi là các tua bề mặt, các tua này gắn với các protein giàu proline của màng vô khuẩn giúp cho vi khuẩn bám vào màng vô khuẩn

6

MBR tiếp tục phát triển do sự sinh sôi của các vi khuẩn đã dính trên MBR và sự bám lên của các loài vi khuẩn khác, có sự chuyển từ cộng đồng của các vi khuẩn hiếu khí sang cộng đồng chủ yếu là các vi khuẩn kị khí mà

vi khuẩn Gram âm là chủ yếu

1.1.4.3 Bám vi khuẩn giai đoạn sau lên mảng bám răng và MBR trưởng thành:

Các vi khuẩn không bám được lên màng vô khuẩn mà bám lên các vi

khuẩn đã có trên MBR như là Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Capnocytophaga, Fusobacterium nucleatum và Porphyromonas gingivalis…

Quá trình bám vi khuẩn lên vi khuẩn gọi là kết cụm (microcolonies) do sự tương hợp hóa học lập thể giữa các phân tử protein và cacbonhydrate trên bề mặt vi khuẩn, ngoài ra còn có lực tĩnh điện, lực kị nước, lực van der Waals

Những vi khuẩn bám ban đầu lên màng vô khuẩn sử dụng oxy (hiếu khí) và làm giảm khả năng cung cấp oxy của môi trường, kích thích sự phát triển của vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn Gram dương dùng đường làm năng lượng và nước bọt làm nguồn cung cấp carbon Các vi khuẩn kỵ khí dùng amino acid và peptid làm năng lượng

Các nghiên cứu in vitro đã làm rõ hơn sự quan trọng của của cấu trúc

và sự tương tác sinh học giữa các loại vi khuẩn trong mảng bám răng Ví dụ

sự tồn tại của F.nucleatum rất quan trọng với sự sống của một số loại kỵ khí như P.nigrescens và P.gingivalis F.nucleatum còn làm giảm lượng oxy ở môi

trường mảng bám răng giúp tạo môi trường cho vi khuẩn kỵ khí Ví dụ:

lactate và formate là sản phẩm chuyển hóa của Streptpcocci và Actinomyces

và có thể được sử dụng bởi các vi khuẩn khác , succinate là sản phẩm chuyển

hóa của C.ochracea được sử dụng bởi P.gingivalis

Cơ thể vật chủ là nguồn cung dinh dưỡng, ví dụ quá trình phân hủy ammonia của vật chủ tạo ra các protein, các protein này bị phân hóa bởi enzym của vi khuẩn tạo nguồn cung ni-tơ

A Sự kết hợp

B Sự kết dính

C sự tăng sinh

D Sự kết cụm

X: màng vô khuẩn; Y: mảng bám; Z: vi sinh vật trong miệng

Hình 1.1 Sự hình thành mảng bám 1.1.5 Các chỉ số đánh giá mảng bám thông dụng

1.1.5.1 Chỉ số mảng bám đơn giản hóa – Ghi chép kiểm soát mảng bám

Plaque index simplified /PI – Plaque control record, PCR

(PI ;PCR– O’Leary et al 1972 )[1]

8

Chỉ số chính xác này chỉ ra sự hiện diện của mảng bám trên lợi ở tất cả bốn mặt của răng Trong kiểm nghiệm này, mảng bám đã được nhuộm màu Sự xuất hiện(+) hay không(-) của mảng bám được ghi lại bằng một biểu đồ đơn giản, và phạm vi tác động của mảng bám có trong khoang miệng được biểu lộ bằng một tỷ lệ chính xác

 PI là một chỉ số dùng trong thực nghiệm

1.1.5.2 Chỉ số mảng bám mặt bên

Approximal plaque index (API) – Lange 1986

Dựa vào sử dụng dung dịch nhuộm màu mảng bám, một đánh giá đơn giản (có)/(không), đánh giá được mảng bám có bao phủ các mặt bên (+) hay không (-) Phần mảng bám bao phủ mặt bên được biểu diễn bằng một tỷ lệ

phần trăm Thông thường, giống như chỉ số chảy máu nhú lợi (Papilla bleeding index - PBI), ở một cung răng nhất định, các mặt bên được tính điểm

chỉ từ một phía, ví dụ : cung 2 và 4 đánh giá từ mặt ngoài ; cung 1 và 3 đánh giá từ mặt trong API được chỉ định cho tập hợp dữ liệu của mỗi bệnh nhân Nó tương quan với PBI và được tính bằng công thức sau :

1.1.5.3 Chỉ số mảng bám Silness & Loe

Plaque index (PI) – Silness & Loe 1964 [1]

Chỉ số này xác định độ dày của mảng bám dọc theo đường viền lợi – mảng bám này đóng vai trò chính trong nguyên nhân của bệnh viêm lợi Để nhìn thấy mảng bám, thổi khô răng bằng hơi Mảng bám không được nhuộm màu

9

Chỉ số mảng bám được chỉ định cho những nghiên cứu dịch tễ học mà trong đó chỉ số lợi được ghi lại đồng thời Chỉ số này có ít tác dụng trong biểu đồ nha khoa thông thường

Mức độ :

0 : không có mảng bám

1 : một lớp mảng bám mỏng ở viền lợi, chỉ được phát hiện khi lấy ra bởi thám châm

2 : lớp mảng bám dày trung bình dọc theo đường viền lợi ; không có mảng bám mặt bên, nhưng mảng bám có thể nhìn thầy bằng mắt thường

3 : mảng bám dày dọc theo đường viền lợi, khoảng giữa răng được lấp đầy mảng bám

 Chỉ số lợi

Gingival Index (GI-Loe and Silness, 1963) [5]

Chỉ số này được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học và điều tra khoa học Chỉ số lợi tính điểm viêm lợi ở mặt ngoài, mặt trong và mặt bên của tất cả các răng Triệu chứng chảy máu được tính là điểm 2

Chỉ số lợi được khuyên dùng cho nghiên cứu dịch tễ học Nó ít được dùng cho cá nhân bệnh nhân vì sự khác biệt giữa mức độ cho điểm là quá lớn 0: lợi bình thường, không viêm, không đổi màu, không chảy máu

1: viêm nhẹ, lợi hơi đổi màu, phá hủy nhẹ trên bề mặt lợi, không chảy máu

2: viêm vừa phải, ban đỏ, sưng tấy, chảy máu khi thăm khám hay dùng áp lực

3: viêm nặng, ban đỏ nặng và sưng tấy, có khuynh hướng chảy máu tự nhiên, có vài vết loét

10

1.1.5.4 Chỉ số mảng bám Quigley – Hein cải tiến bởi S.Turesky,

N.D.Gilmore and I.Glickman

Quigley – Hein plaque index (QHI - G.A.Quigley and J.W.Hein 1962, modified by S.Turesky, N.D.Gilmore and I.Glickman 1970) [7]

Mảng bám được nhuộm màu với thuốc nhuộm màu mảng bám Chỉ số này đánh giá mảng bám ở mặt trong và mặt ngoài của răng (không tính mặt có miếng trám) theo một thang điểm từ 0 đến 5 Chỉ số này đánh giá trên tất cả các răng ngoại trừ răng hàm lớn thứ 3 Chỉ số cho toàn miệng được tính bằng cách chia tổng số điểm cho tổng số mặt được kiểm tra

Hình 1.2 Chỉ số mảng bám Quigley-Hein cải tiến

0: không có mảng bám

1: vài đốm nhỏ mảng bám cô lập ở đường viền lợi

2: một dải liên tục có độ rộng lên đến 1mm ở đường viền lợi

3: mảng bám có độ rộng lớn hơn 1mm đến bao phủ một phần ba bề mặt răng

4: mảng bám bao phủ từ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng

5: mảng bám bao phủ lớn hơn 2/3 bề mặt răng

1.2 Kiểm soát mảng bám trên lợi bằng phương pháp cơ học

1.2.1 Chải răng

Có nhiều phương thức VSRM khác nhau đã được sử dụng trong những nền văn hóa khác nhau, tuy nhiên chải răng là phương pháp thông dụng nhất hiện nay được dùng trong thực hành VSRM

11

1.2.1.1 Bàn chải răng

Bàn chải đánh răng đầu tiên làm từ lông lợn được tìm thấy sớm nhất trong lịch sử Trung Quốc Năm 1698 Cornelis van Solingen, một bác sỹ ở The Hague, đã xuất bản một cuốn sách, trong đó ông đã mô tả một chiếc bàn chải lần đầu tiên ở châu Âu

Hình 1.3 Minh họa bàn chải

Sợi ni-lông đã được giới thiệu vào năm 1938 từ khi tình hình phức tạp của Thế chiến thứ hai ngăn chặn xuất khẩu lông lợn rừng của Trung Quốc Gần như tất cả các bàn chải hiện nay đã được sản xuất từ những vật liệu tổng hợp Ngày nay, sợi ni-lông và tay cầm nhựa được sản xuất dễ dàng, và càng ngày càng rẻ Điều này làm cho chải răng trở thành một phương pháp thông dụng ở khắp mọi nơi

Một bàn chải răng thông thường có ba phần:

- Đầu bàn chải

- Cổ bàn chải

- Tay cầm

12

Hình 1.4.Cấu tạo của một bàn chải

Lông bàn chải có hai loại: loại đầu tận cùng nhọn và loại đầu tận cùng tròn Lông bàn chải đầu tròn đang trở nên ngày càng phổ biến trong việc giảm nguy làm trầy xước lợi Tuy nhiên, loại lông bàn chải này có hiệu quả kém trong việc loại bỏ mảng bám

Hình 1.5 Cấu tạo lông bàn chải

a.Lông bàn chải có đầu tận cùng nhọn; b.Lông bàn chải có đầu tận cùng tròn

13

1.2.1.2 Hiệu quả của việc chải răng

Nghiên cứu của Jepsen (1998) đã chỉ ra rằng, hầu hết mọi người chỉ loại bỏ được khoảng 50% mảng bám bằng phương pháp chải răng Theo nghiên cứu về mẫu của tích tụ mảng bám và loại bỏ mảng với việc chải răng hàng ngày trong một thời kỳ 28 ngày theo một chế độ phòng ngừa nha khoa của De

la Rosa và cộng sự (1979), thì trung bình có khoảng 60% mảng bám được loại bỏ sau khi tự chải răng Morris và cộng sự (2001) đã báo cáo kết quả của việc theo dõi và quan sát tỉ lệ trung bình của răng có mảng bám là 30% ở nhóm người từ 25-34 tuổi và 44% ở nhóm người từ 65 tuổi trở lên Van der Weijden và cộng sự (1998) nghiên cứu trên một nhóm người tham gia, đã chỉ ra rằng, với cách đánh răng thông thường, sau 1 phút, tỷ lệ mảng bám được loại bỏ là 39% Kết quả của những nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng hầu hết mọi người đều chải răng không thật sự hiệu quả và họ hầu như sống chung với một lượng lớn mảng bám có trong miệng, ngay cả khi chải răng hàng ngày

1.2.1.3 Các phương pháp chải răng

Biện pháp chải răng lý tưởng là biện pháp cho phép loại bỏ hoàn toàn mảng bám trong một khoảng thời gian ngắn nhất có thể, mà không làm tổn hại đến tổ chức xung quanh (Hansen & Gjermo 1971)

Tuy nhiên, không có một phương pháp chải răng nào phù hợp với tất cả mọi người Phụ thuộc hình thái cung răng (chen chúc, thưa…), đặc điểm tổ chức quanh răng, cũng như sự thuận tay phải hay tay trái của mỗi người mà chúng ta sẽ tìm ra phương pháp VSRM thích hợp Ngoài ra, trong quá trình điều trị nha chu, các biện pháp VSRM phải được thay đổi cho phù hợp với tình trạng bệnh lý

Có nhiều phương pháp chải răng khác nhau đã được khuyên dùng, tuy nhiên theo thời gian cũng có nhiều phương pháp bị loại bỏ.Có thể phân loại các phương pháp chải răng dựa trên vị trí và chuyển động của bàn chải

14

- Chải răng ngang Horizontal brushing

- Chải răng dọc Vertical brushing(Leonard (1939) technique)

- Chải răng quay tròn Circular brushing(Fone (1934) method)

- Chải rãnh lợi Sulcular brushing (Bass (1948) technique )

- Phương pháp rung Stillman Vibratory technique (Stillman1932 )

- Phương pháp rung Charters Vibratory technique (Charters 1948)

- Kỹ thuật cuộn Roll technique

- Kỹ thuật Bass/ Stillman cải tiến Modified Bass/ Stillman technique

- Phương pháp Toothpick The Toothpick method (Watanabe T et al 1984)

1.2.1.4 Tần suất chải răng

Từ những nghiên cứu lâm sàng, chải răng ít nhất hai lần một ngày, không những giúp loại bỏ mảng bám mà còn bổ sung fluoride từ kem đánh răng giúp phòng ngừa sâu răng

1.2.1.5 Thời gian chải răng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hiệu quả loại bỏ mảng bám tăng khi thời gian chải răng tăng Thông thường, thời gian chải răng được khuyến nghị áp dụng là 2 phút cho toàn bộ hàm răng, thời gian này được tính theo thời gian được thiết lập trên bàn chải điện Tương ứng với 15 giây cho mỗi mặt của một cung răng

1.2.2 Vệ sinh kẽ răng

Mặc dù chải răng là phương pháp hiệu quả để chăm sóc vệ sinh răng miệng hàng ngày, tuy nhiên bàn chải thông thường không thể làm sạch mặt bên và vùng giữa hai răng như với mặt ngoài – mặt trong Vì vậy các biện pháp loại bỏ mảng bám kẽ răng cần phải được lựa chọn để bổ sung cho việc chải răng Có thể dùng chỉ tơ nha khoa, tăm xỉa răng, tăm nước hay bàn chải kẽ để vệ sinh kẽ răng

15

Hình 1.6.Chỉ tơ nha khoa

Hình 1.7.Tăm gỗ

Hình 1.8 Tăm nước

Hình 1.9 Bàn chải kẽ

16

1.2.3 Sự quan trọng của việc hướng dẫn kiểm soát mảng bám bằng

phương pháp cơ học

Kiểm soát mảng bám bằng phương pháp cơ học là những phương pháp đơn giản, kinh tế và hiệu quả nhất trong việc VSRM hàng ngày

Hình 1.10 Tác dụng của việc chải răng

a) Sử dụng thuốc nhuộm màu MBR; b) MBR mặt ngoài của răng sau khi

nhuộm màu; c)MBR đi rõ rệt sau khi chải răng

Tuy nhiên áp dụng làm sạch cơ học sai cách lại gây ra nhiều tác dụng phụ Điển hình là mòn tụt lợi, loét niêm mạc và mòn cổ răng

Hình 1.11 Tác hại của việc chải răng sai cách

a) Tụt lợi; b)Nhiều vết loét ở đường viền lợi;c-d)Mòn cổ răng

17

Do đó, cần phải giải thích rõ cho bệnh nhân về lợi ích và các phương pháp VSRM thích hợp để mang lại kết quả lâu dài một cách tối ưu nhất

1.3 Phương pháp chải răng Bass cải tiến – The modified Bass method

Phương pháp Bass (1948): Bàn chải được đặt trên một đường chéo so với trục của răng, hướng về phía chóp răng Lông bàn chải được hướng vào trong rãnh lợi và tạo thành một góc 45o so với thân răng Bàn chải được chuyển động qua lại với những lực chải nhẹ mà vẫn giữ nguyên đầu lông bàn chải trong rãnh lợi Ở mặt trong của những răng trước, đầu bàn chải được dựng thẳng đứng Phương pháp này được xem như một phương pháp hiệu quả để loại bỏ mảng bám trên lợi và ngay cả mảng bám dưới lợi

Phương pháp Bass cải tiến: phương pháp Bass tập trung làm sạch vùng cổ răng và phần tổ chức lợi xung quanh, có thể cải tiến phương pháp này bằng cách bổ sung chuyển động xoay tròn Bàn chải được đặt ở vị trí như trong phương pháp Bass Sau những chuyển động qua lại của đầu bàn chải trong rãnh lợi, đầu bàn chải được xoay tròn nhẹ từ phía cổ răng đến mặt nhai, cố gắng để một vài sợi lông bàn chải xuyên qua vùng kẽ răng và làm sạch mảng bám mặt bên

Thời gian chải từ 2 – 5 phút với khoảng 200 – 235 động tác chải và rung

Hình 1.12 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass

Thời gian chải từ 2 – 5 phút với khoảng 190 – 220 động tác

Hình 1.13 Phương pháp chải răng Toothpick

Sử dụng kỹ thuật này, việc loại bỏ mảng bám kẽ răng có thể được thực hiện mà không cần đến chỉ nha khoa hay bàn chải kẽ Số lượng lông bàn chải

đi vào mỗi kẽ giữa răng phụ thuộc vào độ lớn của khoảng giữa răng đó Một lượng nhỏ lông bàn chải đi vào khoảng giữa răng nhỏ, trong khi 1 hoặc 2 chùm lông có thể đi vào một khoảng kẽ răng rộng

19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2014 đến tháng 5/2015

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu phối hợp hai chiến lược thiết kế nghiên cứu khác nhau: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình trạng mảng bám trên lợi

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Sinh viên Răng Hàm Mặt – Trường ĐHY Hà Nội đang học tại trường trong năm học 2014 – 2015

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sinh viên Răng Hàm Mặt

- Đang học tại trường trong năm học 2014 – 2015

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Sinh viên đang điều trị chỉnh nha bằng mắc cài cố định

- Sinh viên có ít hơn 6 răng tự nhiên trên một cung răng

- Sinh viên có răng quá chen chúc

- Sinh viên mang hàm giả tháo lắp từng phần hay toàn phần

- Sinh viên đang mắc các bệnh cấp tính tại chỗ và toàn thân

- Sinh viên sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian nghiên cứu

- Sinh viên không tự nguyện tham gia nghiên cứu

20

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, nhằm xác định

tình trạng mảng bám của nhóm đối tượng nghiên cứu, đánh giá dựa trên Chỉ số mảng bám Quigley – Hein

Mẫu nghiên cứu

 Cỡ mẫu được tính theo công thức[10] :

2 2 1

1

d

p) p(



Trong đó:

N: cỡ mẫu

p: tỷ lệ mắc Ước tính50% P=0,5

d: độ chính xác mong muốn 10%

Từ công thức trên, tính ra số đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 90 sinh viên

Chọn mẫu: Trên thực tế, sau khi phát phiếu khám sàng lọc, chúng tôi đã

chọn ra 105 sinh viên đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu này

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp chải răng

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Từ kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang chọn ngẫu nhiên các sinh viên đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu chải răng

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng

nhằm đánh giá hiệu quả loại bỏ mảng bám thông qua chải răng theo phương pháp Toothpick

Chọn mẫu

Do mẫu được chọn sau khi có kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang, chúng tôi chọn ngẫu nhiên ra 30 sinh viên có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu can thiệp

21

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Kỹ thuật và quy trình chuẩn bị trước khi tiến hành khám và can

2.2.3.2 Vật liệu và công cụ thu thập thông tin

- Phiếu thu thập thông tin và phiếu khám

- Bộ khay khám răng: khay khám, gương, gắp, thám trâm

Hình 2.1 Bộ khay khám

22

- Gel nhuộm màu mảng bám DENTO-PLAQUE INAVA

Hình 2.2 Gel nhuộm màu mảng bám DENTO-PLAQUE INAVA

- Bàn chải đánh răng đầu nhỏ, có 3 hàng lông, mỗi hàng lông có 8 chùm lông

Hình 2.3 Bàn chải đánh răng dùng trong nghiên cứu

- Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng

- Nồi hấp vô khuẩn

- Máy nén khí có đầu thổi hơi

- Cốc nhựa dùng một lần

23

2.2.3.3 Biện pháp vô khuẩn

- Trang phục bảo vệ gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng vô

khuẩn

- Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử

khuẩn, không kích thích da tay của Lifeboy

- Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng

cụ 30 phút)

- Sử dụng Autoclave để diệt khuẩn dụng cụ

- Bảo quản từng loại dụng cụ trong hộp đựng bằng kim loại

2.2.3.4 Quy trình thực hiện khám lâm sàng

- Quy trình khám và đánh giá được thực hiện dưới ánh sáng tự

nhiên nơi đủ ánh sáng, kết hợp đèn chiếu sáng, đúng phương

24

- Kiểm tra viên sẽ nhuộm màu mảng bám bằng Gel nhuộm màu mảng bám DENTO-PLAQUE INAVA và đánh giá mảng bám bằng chỉ số mảng bám Quigley & Hein trên 6 điểm của mỗi răng: gần, giữa và

xa, từ phía trong và phía ngoài

Hình 2.5 Nhuộm màu mảng bám

0: không có mảng bám 1: vài đốm nhỏ mảng bám cô lập ở đường viền lợi 2: một dải liên tục có độ rộng lên đến 1mm ở đường viền lợi 3: mảng bám có độ rộng lớn hơn 1mm đến bao phủ một phần ba bề mặt răng

4: mảng bám bao phủ từ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng 5: mảng bám bao phủ lớn hơn 2/3 bề mặt răng

25

2.2.3.5 Quy trình kỹ thuật thực hiện can thiệp chải răng

- Nhóm sinh viên tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ được hướng dẫn chải răng bằng hai phương pháp thông qua hình ảnh và video clip

Hình 2.6 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Toothpick

Hình 2.7 Hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass

- Sinh viên được yêu cầu không làm vệ sinh răng miệng, tối thiểu 12 giờ trước thời điểm diễn ra nghiên cứu

- Kiểm tra viên sẽ nhuộm màu mảng bám bằng Gel nhuộm màu mảng bám DENTO-PLAQUE INAVA và đánh giá mảng bám bằng

26

chỉ số QHI cải tiến trên 6 mặt của mỗi răng: mặt gần, mặt giữa và

mặt xa, từ phía trong và phía ngoài

- Sinh viên thực hiện chải răng từng phần dưới sự giám sát của người nghiên cứu, bằng cách sử dụng hai phương pháp: phương pháp Toothpick và phương pháp Bass cải tiến Một cách ngẫu nhiên, hoặc là cung răng 1 và 3 hay là cung răng 2 và 4 được chải răng bằng phương pháp Toothpick Hai cung răng còn lại sẽ được chải răng bằng phương pháp Bass

- Thời gian thích hợp để chải răng đã được tiêu chuẩn hóa là 30s cho mỗi cung răng và đã được theo dõi bằng đồng hồ bấm giây Như vậy, mỗi sinh viên sẽ chải răng trong vòng 2 phút

- Kem đánh răng không được sử dụng trong thí nghiệm này

- Kiểm tra viên đầu tiên, người mà không biết về việc phân phối các cung răng, sau đó sẽ đánh giá lại lượng mảng bám còn lại bằng chỉ số QHI cải tiến

2.3 Các biến số nghiên cứu

Các biến nghiên cứu:

- Các thông tin về tuổi tác, giới tính được ghi nhận theo phiếu khám

- Giá trị khám lâm sàng được ghi theo mẫu phiếu khám

* Biến số độc lập:

 Giới

* Biến số phụ thuộc:

 Chỉ số mảng bám răng 2.4 Độ tin cậy

Trong khi khám, có 5 – 10% các mẫu được khám lại bởi cùng một người khám và bởi một người khác để đánh giá độ tin cậy trên cùng người khám và giữa những người khám khác nhau, phiếu khám được ghi lại như

27

bình thường Sau đó lập bảng tính chỉ số Kappa và so sánh với phân loại chuẩn[12]:

0,0 – 0,2 : không phù hợp, phù hợp rất ít

0,2 – 0,4: phù hợp nhẹ, phù hợp yếu

0,4 – 0,6 : phù hợp mức trung bình, phù hợp vừa

0,6 – 0,8 : phù hợp chặt chẽ

0,8 – 1,0: phù hợp hầu như hoàn toàn

Kết quả thu được: chỉ số Kappa = 0,7 đạt mức độ phù hợp chặt chẽ trong khám răng miệng

2.5 Xử lý số liệu

Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 22 và R 3.2.0

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả các biến số, phân tích mối liên quan, so sánh các tỷ lệ, tính trung bình, so sánh hai giá trị trung bình để xác định sự khác biệt

2.6 Sai số và cách khắc phục

2.6.1 Sai số

- Sai số ngẫu nhiên: do chọn mẫu

- Sai số hệ thống:

o Do kỹ thuật, dụng cụ khám và người khám

o Bỏ sót mảng bám trong quá trình đánh giá

o Ghi nhầm vào phiếu khám

2.6.2 Cách khắc phục

- Tập huấn kỹ lưỡng cho người khám về cách thức khám, phỏng vấn, phương pháp đánh giá mảng bám bằng chỉ số Quigley & Hein và cách ghi vào phiếu khám

- Xây dựng bộ phiếu khám, phiếu thu thập thông tin đơn giản, dễ hiểu, tiện sử dụng