KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN bảo HIỂM y tế tại bảo HIỂM xã hội THỊ xã AYUNPA,

sơ đồ Tên sơ đồ Trang1.1 Trình tự của quy trình kiểm soát Error:Referencesourcenotfound 1.2 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Error:Referencesourcenotfound 1.3 Sơ đồ quy trình chi th

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Thị Hải Yến

BHXH Bảo hiểm xã hội 5

BHYT Bảo hiểm y tế 5

KSV Kiểm soát viên 5

KCB Khám chữa bênh 5

TTTT Thanh toán trực tiếp 5

TNQLHC Tiếp nhận quản lý hồ sơ 5

DVYT Dịch vụ y tế 5

CSYT Cơ sở y tế 5

DANH MỤC BẢNG 6

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 6

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH 6

CHƯƠNG 2 28

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA 28

2.1 GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA 28

2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 32

2.3 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA 63

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN(BẢN SAO)

GIẤY ĐỀ NGHỊ BẢO VỆ LUẬN VĂN

KIỂM DUYỆT HÌNH THỨC LUẬN VĂN

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

KSV Kiểm soát viên

TTTT Thanh toán trực tiếp

TNQLHC Tiếp nhận quản lý hồ sơ

Số hiệu

2.1 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

Error:Referencesourcenotfound

2.2 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

Error:Referencesourcenotfound

2.3 Thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân thanh toán trực tiếp

Error:Referencesourcenotfound

2.4 Giấy ra viện của bệnh nhân thanh toán trực tiếp

Error:Referencesourcenotfound2.5 Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp của bệnh nhân Error:

2.6 Các chứng từ thanh toán trực tiếp

Error:Referencesourcenotfound

2.7 Bảng thông báo kết quả giám định chi phí KCB bảo hiểm y

tế

Error:Referencesourcenotfound

2.8 Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế

Error:Referencesourcenotfound

sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1 Trình tự của quy trình kiểm soát

Error:Referencesourcenotfound

1.2 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Error:Referencesourcenotfound

1.3 Sơ đồ quy trình chi thanh toán bảo hiểm y tế

Error:Referencesourcenotfound

1.4 Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh

Error:Referencesourcenotfound

1.5 Quy trình chi thanh toán trực tiếp nce

sourcenotfound

1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Error:Referencesourcenotfound

1.7 Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Error:Referencesourcenotfound

2.1 Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa

Error:Referencesourcenotfound

2.2 Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH

thị xã Ayun Pa

ncesourcenotfound

2.3 Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế

tại BHXH thị xã Ayun Pa

Error:Referencesourcenotfound

2.4 Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh

Error:Referencesourcenotfound

2.5 Quy trình kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh

Error:Referencesourcenotfound

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ngày nay, Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong chiến lược phát

triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội và quyền lợi của người dân Hoạt độngchi trả các chế độ bảo hiểm y tế phải được đảm bảo đúng quy định, từng bước

mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàndân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng Để đạt đượcmục tiêu đó các cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cườngkiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, xây dựng quy trình kiểm soát chithanh toán tốt hơn để giúp cho việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế đạt hiệu quảcao hơn, tránh sai sót

Những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế đãtừng bước đi vào ổn định Các tổ chức, đơn vị trong ngành BHXH đã quantâm và triển khai tốt các hoạt động kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tạiđơn vị mình nhằm nâng cao trách nhiệm các cá nhân, cán bộ trong đơn vị vàhạn chế rủi ro thất thoát ngân quỹ

Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa cũng đã tiếp cận bảo hiểm y tế gần hơnvới người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tạo nên lượngquỹ bảo hiểm y tế lớn Tuy nhiên quá trình giải quyết chế độ của bảo hiểm y

tế còn một số hạn chế và nhiều kẽ hở gây thất thoát quỹ Vì vậy, việc thiết lập

hệ thống kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là thật sự cần thiết đối vớiđơn vị

Xuất phát từ thực tế trên, tác giả đã chọn đề tài: “Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai”

2 Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bảohiểm xã hội thị xã Ayun Pa, đánh giá những hạn chế trong công tác này, từ đó

giúp Ban Giám đốc đưa ra một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát đốivới công tác chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa trong thờigian tới.

3 Phương pháp và phạm vi nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp(case study) để khảo sát thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tạiBHXH thị xã Ayun Pa Tác giả đã kiểm tra sơ bộ qua bảng câu hỏi, sau đóphỏng vấn Kiểm soát viên và khảo sát một số chứng từ, tài liệu liên quan.Phạm vi nghiên cứu: công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tạiBảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chi thanh toán

cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, (2) chi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y

tế và (3) chi thanh toán đa tuyến bảo hiểm y tế

5 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột chính của chính sách an sinh xãhội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả được đa số cácquốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không rơi vàocảnh nghèo khổ, cùng cực; là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏengười dân Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo

quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế thì phải nắm bắt và hiểu rõ cácloại chi phí trong thanh toán bảo hiểm y tế, các nhân tố ảnh hưởng đến chiphí

Kiểm soát chi là hoạt động tất yếu để có thể kiểm soát được chi phí, xâydựng các định mức chi và lựa chọn cơ cấu chi phí sao cho hoạt động chi thanhtoán bảo hiểm y tế đạt hiệu quả nhất đảm bảo quyền lợi của người tham giabảo hiểm y tế

Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát chi thanhtoán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa”, tác giả đã tham khảo một sốbài nghiên cứu về đề tài kiểm soát chi như:

* Đề tài “Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnhQuảng Nam” của tác giả Trần Thị Thu Hà, năm 2014 Đối tượng nghiên cứucủa đề tài là công tác kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXHtỉnh Quảng Nam Sử dụng phương pháp tổng hợp – so sánh, đối chiếu giữathực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị bảo hiểm

xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận Kết quả nghiên cứu đề tài, tác giả đãtìm ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội và đưa racác biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong quá trình thanh toán bảohiểm xã hội, hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXHtỉnh Quảng Nam

* Đề tài “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam”của tác giả Nguyễn Thị Tứ, năm 2007 Đối tượng nghiên cứu là các cơ quantham gia vào hoạt động bảo hiểm y tế tại Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm

xã hội, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và những người tham gia hoặcchưa tham gia bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp duy vật biện chứng

và hệ thống hóa lý luận; các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổnghợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận Kết quả

đề tài đã làm rõ bản chất của bảo hiểm y tế so với các loại hình bảo hiểmkhác, tìm hiểu kinh nghiệm phát triển bảo hiểm y tế của các quốc gia trên thếgiới để rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam; phân tích thực trạng bảohiểm y tế hiện nay và từ đó nêu ra những thành tựu, hạn chế, tồn tại đồng thờiđưa ra một số giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính sách bảohiểm y tế tại Việt Nam.

* Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảohiểm xã hội tỉnh Bình Định” của tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013 Đối tượngnghiên cứu là công tác kiểm soát chi của cơ quan bảo hiểm xã hội đối vớihoạt động thanh toán bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứukết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng các phươngpháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh vàtổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Từ đóđưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh Bình Định

Các công trình nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng vàphạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, các công trình trên đề cập đếnnhiều vấn đề liên quan đến thực trạng hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y

tế, đặc biệt là quản lý chi bảo hiểm xã hội, chi bảo hiểm y tế Việc nghiên cứuchuyên sâu về kiểm soát chi bảo hiểm y tế vẫn còn ít nghiên cứu

Hiện nay, trên địa bàn thị xã Ayun Pa vẫn chưa có nghiên cứu nào về lĩnhvực bảo hiểm y tế cũng như kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Trong khiđối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, tình trạng lạm dụng, gâythất thoát quỹ bảo hiểm y tế ngày càng tinh vi đối với Bảo hiểm xã hội nóichung và Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa nói riêng gây tác động xấu đếnchính sách an sinh xã hội tại địa phương

Tác giả đã chọn nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y

tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa” đi sâu vào phân tích rõ qui trình thanhtoán bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảohiểm y tế và đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm soát chithanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa.

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH1.1 LÝ THUYẾT CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ

1.1.1 Khái quát về kiểm soát

a Khái niệm về kiểm soát trong quản lý

Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lênđối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định

để đạt được mục tiêu đề ra

Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được vớinhững quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnhlàm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệuquả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước

Kiểm soát là một hoạt động được thể hiện ở tất cả các giai đoạn của côngtác quản lý Do đó, kiểm soát được xem là một chức năng của quản lý Trongmọi trường hợp, để đảm bảo hiệu quả hoạt động của mình, mỗi đơn vị đều tựkiểm tra hoạt động trong tất cả các khâu, rà soát các tiềm năng, xem xét các

dự báo, đối chiếu các thông tin thực hiện để điều chỉnh kịp thời Các côngviệc rà soát đó là kiểm soát

Kiểm soát có nghĩa là xem xét để phát hiện, ngăn chặn những gì trái vớiquy định Chủ thể trong vai trò kiểm soát có thể sử dụng những công cụ nhấtđịnh để thực hiện công tác này, các công cụ để kiểm soát có thể là những công

cụ về pháp luật, cưỡng chế; các công cụ về hành chính, thủ tục, giấy tờ, hồsơ… Kiểm soát được hiểu là những phương sách để nắm lấy và điều hành đốitượng hoặc khách thể quản lý

Với ý nghĩa đó, kiểm soát có thể được hiểu theo nhiều cách: cấp trênkiểm soát cấp dưới thông qua chính sách hoặc biện pháp cụ thể; đơn vị nàykiểm soát đơn vị khác thông qua quyền sở hữu là lợi ích tương ứng; nội bộkiểm soát lẫn nhau thông qua quy chế và các thủ tục quản lý; cơ quan quản lý

nhà nước kiểm soát việc tuân thủ pháp luật đối với đối tượng quản lý theo quyđịnh Kiểm soát được thực hiện trong mọi mặt của một nền kinh tế

Như vậy, kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý,phát sinh từ nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý

ở đó có kiểm soát

b Mục tiêu

Mỗi đơn vị thường có các mục tiêu kiểm soát cần đạt được để từ đó xácđịnh các chiến lược cần thực hiện Đó có thể là mục tiêu chung cho toàn đơn vị,hay mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động, từng bộ phận trong đơn vị Có thể chiacác mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:

- Mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả củaviệc sử dụng các nguồn lực

- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực vàđáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp

- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật

và các quy định

c Phân loại kiểm soát

Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc giántiếp với nhau Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thìcách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo Tủy theo các tiêu thức khác nhau,hoạt động kiểm soát có thể được phân thành nhiều loại khác nhau

•Theo mục tiêu kiểm soát

- Kiểm soát ngăn ngừa: là kiểm soát tập trung vào ngăn chăn các sai

phạm hoặc các điều kiện dẫn đến sai phạm Kiểm soát này thường được thựchiện trước khi nghiệp vụ xảy ra và thực hiện ngay trong công việc thườngngày của nhân viên theo chức năng: phân chia trách nhiệm, giám sát, kiểm tratính hợp lý, sự đầy đủ và chính xác

- Kiểm soát phát hiện: là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gian

lận, sai sót, sai lầm và rủi ro trong quá trình tác nghiệp một cách nhanh chóng,nhằm giúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý kịp thời, hạn chế tớimức thấp nhất những thiệt hại có thể xảy ra Một ý nghĩa quan trọng của kiểmsoát phát hiện là “Răn đe” làm tăng trách nhiệm của nhân viên trong quá trìnhkiểm soát phòng ngừa.

- Kiểm soát điều chỉnh: là kiểm soát hướng tới việc cung cấp thông tin

cần thiết cho việc ra quyết định điều chỉnh các sai sót được thực hiện

•Theo nội dung kiểm soát

- Kiểm soát hành chính: là kiểm soát chi tập trung vào các thể thức kiểm

tra nhằm bảo đảm cho việc điều hành công tác ở đơn vị có nề nếp, nghiêmminh và hiệu quả Các thao tác kiểm soát hành chính được thực hiện trên lĩnhvực tổ chức và hành chính ở mọi cấp độ như tuyển chọn nhân viên, xây dựngtác phong, quy trình làm việc, tổ chức và thực hiện công việc cùng với cácthao tác kiểm soát trong quá trình chấp hành mệnh lệnh ở đơn vị

- Kiểm soát kế toán: bao gồm lập kế hoạch, tổ chức và thực hiện các

trình tự cần thiết cho việc bảo vệ tài sản và độ tin cậy của sổ sách tài chính kếtoán Như vậy, phải đảm bảo hợp lý rằng các nghiệp vụ được tiến hành theo

sự chỉ đạo chung hoặc cụ thể của quản lý; các nghiệp vụ được ghi sổ là cầnthiết để giúp chuần bị các báo cáo tài chính đúng với nguyên tắc kế toánchung được thừa nhận hoặc các tiêu chuẩn có thể áp dụng cho các báo cáonày và duy trì khả năng hạch toán; các hoạt động được ghi nhận vào các thờiđiểm thích hợp, giúp cho việc thiết lập thông tin kế toán tài chính phù hợp vớicác chuẩn mực kế toán…

1.1.2 Quy trình kiểm soát

Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1 Trình tự của quy trình kiểm soát

1.1.3 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Sơ đồ 1.2 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và làmột bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mậtthiết với quản lý

1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT

Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết)

Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát

Đo lường kết quả thực hiện

So sánh kết quả với tiêu chuẩn

Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động

quản lý tiếp theo

Điều hành hoạt động, kiểm soát

Ra quyết định

1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT

a Khái niệm về bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế

Khái niệm về bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm

được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợinhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [1, K1 Đ2], theo đó người mua bảohiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khámchữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tếtạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trangtrải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế Để có thể đạt đượcđiều này, bản thân các cơ quan y tế cũng phải tham gia vào công tác bảo hiểmnày Thường thì các cơ quan y tế công lập bị yêu cầu tham gia, còn các cơquan y tế tư nhân được khuyến khích tham gia và họ có tham gia hay không là

do tự họ quyết định

Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính

được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp phápkhác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người thamgia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và nhữngkhoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” [1, K3 Đ2]

Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế là người tham gia đóng gópbảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong cáchoạt động bảo hiểm theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít” Các khoản đónggóp cho bảo hiểm y tế thu được sẽ hình thành nên quỹ bảo hiểm y tế

Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn:

•Thứ nhất là các nguồn thường xuyên:

- Các khoản đóng góp của người tham gia: đây là nguồn hình thành

chính của quỹ bảo hiểm y tế

- Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của Ngân sách Nhà nước: đây là

nguồn rất qua trọng, đặc biệt là khi quỹ bảo hiểm y tế mới ra đời hoặc trongđiều kiện thu nhập người dân thấp, không thể đóng bảo hiểm y tế cao đủ đểtrang trải chi phí khám, chữa bệnh

•Thứ hai là nguồn không thường xuyên:

- Lãi đầu tư quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng

tự tài trợ: tại những thời điểm nhất định quỹ luôn có khoản tiền nhàn rỗi và số

tiền nhàn rỗi đó được sử dụng hiệu quả, không để dư lượng tiền mặt trong quỹgây ứ đọng mà chúng phải sinh lời Đảm bảo được 4 nguyên tắc đó là an toàn,thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi

- Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, phi chính phủ hay của cá nhân

- Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tùy thuộc vào các hợp đồng bảo hiểm y tế

mà có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của bảo hiểm

y tế có thể được phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn củacác nhà đầu tư đóng góp

- Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động của bảo hiểm y tế

còn có thể được tài trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàngcác khoản tiền dư hằng năm của quỹ bảo hiểm y tế hoặc các khoản thukhác…

b Khái niệm về chi bảo hiểm y tế

Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phânphối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống

và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tếgồm các khoản chi như:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế: đây làkhoản chi thường xuyên và lớn nhất của quỹ bảo hiểm y tế

- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được dồntích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảohiểm y tế

- Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được chi ra với mục đích làmgiảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra, thực chất là làm giảmkhoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được bảo hiểm y tế

- Chi quản lý: các khoản chi quản lý hành chính bảo hiểm y tế, đảm bảocho bộ máy bảo hiểm y tế hoạt động bình thường

c Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Một là thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khámchữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cáctrường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trongtrường hợp cấp cứu

- Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụhoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Điều lệ bảo hiểm y tế và hướng dẫncủa liên tịch Bộ Y tế - Bộ tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

- Cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một hợp đồngkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh toán chi phíkhám chữa bệnh chung cho cả đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và bảohiểm y tế tự nguyện

Hai là chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y

tế đối với những đối tượng:

- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có đăng ký hợp đồngvới cơ quan BHXH

- Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh

- Khám, chữa bệnh không đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu hoặc khôngđúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, có xuất trình thẻ bảo hiểm y

tế nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật , thực hiện đúng, đủthủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng vì những nguyên nhân kháchquan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tếtại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Khám chữa bệnh ở nước ngoài

- Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhậnkhông vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện

- Người bệnh thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh muộn theo quy định

Ba là chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký khám

chữa bệnh ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc khám chữa bệnh ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh):

Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế trongcác trường hợp sau:

- Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của

Bộ Y tế

- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng với

cơ quan bảo hiểm y tế

- Khám chữa bệnh ở nước ngoài

(1)

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ quy trình chi thanh toán bảo hiểm y tế

(1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiệnchi trả các chế độ bảo hiểm y tế cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế,BHXH tỉnh được mở tài khoàn chuyên chi bảo hiểm y tế và chỉ được phép sửdụng tiền trong tài khoản để chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khámchữa bệnh bảo hiểm y tế do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXHhuyện để có nguồn kinh phí chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ bảohiểm y tế do BHXH huyện trực tiếp quản lý

(2) BHXH huyện được mở tài khoản chuyên chi bảo hiểm y tế để tiếpnhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chuyên chi bảo hiểm y tế cho

tiếp

các đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm y tế do BHXH huyện quản lý.

(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng vớicác cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thẩm định, quản lý và tổchức chi trả cho cơ sở có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với

cơ quan BHXH

(4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vịhoặc cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và

tổ chức chi trả cho đối tượng được hưởng thanh toán trực tiếp

1.2.2 Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

- Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽđược chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụhưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sáchcủa Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này

- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảohiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chínhxác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đờisống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế

1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách,các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mụctiêu:

- Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế

- Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế

- Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính

- Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, cácthủ tục và quy chế nội bộ

1.3 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH 1.3.1 Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảohiểm y tế là việc rất qua trọng Từ đó sẽ tránh được sự thất thoát quỹ:

- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời: Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hộicủa Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc Để đảm bảo quyền lợi,

góp phần ổn định đời sống cho người lao động và người thụ hưởng bảo hiểm

y tế, việc chi chế độ bảo hiểm y tế phải đúng, đầy đủ và kịp thời Chi các chế

độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời giúp gánh vác một phần khó khăn về điềukiện kinh tế của người tham gia bảo hiểm y tế để không phải lâm vào tìnhcảnh túng quẩn, góp phần đảm bảo hạnh phúc gia đình

- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế là một trong những chínhsách kinh tế - xã hội của nhà nước Bảo hiểm y tế góp phần trợ giúp chongười tham gia bảo hiểm y tế khi gặp phải rủi ro trong bệnh tật, đem lại sự antoàn cho xã hội và an ninh quốc gia Vì vậy, chi đúng chế độ bảo hiểm y tếcho người thụ hưởng là góp phần thực hiện công bằng xã hội

1.3.2 Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

- Dựa vào chính sách thể hiện quan điểm của Đảng, Nhà nước và địaphương: chi thanh toán bảo hiểm y tế phải đúng quy định và đúng luật Bảohiểm y tế là chính sách của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc.Thông qua chính sách bảo hiểm y tế thể hiện rõ quan điểm của Đảng, Nhànước và địa phương đảm bảo đời sống cho người tham gia bảo hiểm y tế, gópphần đảm bảo an sinh xã hội

- Chi chính xác, trung thực, đúng phạm vi, đối tượng: người dân có thamgia bảo hiểm y tế thì mới được hưởng chế độ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là

sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm y tếkhông may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn bất ngờ dựa trên cơ sở quỹ bảo hiểm y

tế do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và sự bảo hộ của Nhànước theo pháp luật Người dân muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải thamgia đóng góp đều đặn vào quỹ bảo hiểm y tế để được hưởng chế độ bảo hiểm

y tế Người tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào thì được giải quyết chế

độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó Để đảm bảo thanh toán kịp thời chế độ bảohiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời sống, tránh gây ra việc thấtthoát quỹ bảo hiểm y tế, khi có phát sinh chế độ của người thụ hưởng bảo

hiểm y tế thì được giải quyết theo nguyên tắc “đóng đến đâu, giải quyết chế

độ đến đó”

- Không làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế: Người tham gia bảohiểm y tế đóng bảo hiểm y tế theo diện đối tượng nào thì được hưởng chế độbảo hiểm y tế theo mức đối tượng đó

- Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, không máy móc, rậpkhuôn

1.3.3 Phương pháp, kỹ thuật kiểm soát chi thanh toán BHYT

a Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế với cơ sở khám, chữa bệnh

Quy trình kiểm soát:

(5) (8)(6)

(2)

Sơ đồ 1.4 Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh

Ghi chú:

(1) Đối tượng bảo hiểm y tế khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro

về sức khỏe sẽ tới cơ sở khám chữa bệnh trình thẻ bảo hiểm y tế (phụ lục 01)

và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại khu vực tiếp đón bệnh nhân để đượchưởng chế độ bảo hiểm y tế

(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quyđịnh của luật Bảo hiểm y tế Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ liệu đề nghịthanh toán về cho giám định viên chuyên quản theo mẫu C79a-HD (phụ lục02), mẫu C80a-HD (phụ lục 04)

(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữabệnh bảo hiểm y tế với cơ sở dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

(7), (8) Từ số liệu của giám định viên gửi lên về tổ tổng hợp sẽ lập bảngphân quỹ mẫu 12/BHYT (phụ lục 07) và biên bản thanh quyết toán chi phíkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu C82-HD (phụ lục 09) về cho các cơ sởkhám chữa bệnh và phòng Kế hoạch – Tài chính.

(9) Phòng Kế hoạch – Tài chính dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp vàcác chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh bảohiểm y tế

Nội dung kiểm soát:

Kiểm soát tại khu vực tiếp đón:

- Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm

xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa

- Đối chiếu ảnh trên giấy tờ tùy thân gồm: chứng minh nhân dân, giấyphép lái xe, thẻ học sinh sinh viên, thẻ công chức, viên chức,… với thẻ bảohiểm y tế của người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ

- Kiểm tra thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế: ngày cấp, giá trị sử dụng củathẻ bảo hiểm y tế; tên, tuổi, năm sinh, giới tình người bệnh; mã thẻ, mã cơ sởkhám chữa bệnh ban đầu theo đúng quy định của BHXH Việt Nam

- Kiểm tra, đối chiếu giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của

Ủy ban nhân dân cấp xã để đảm bảo tính hợp pháp, phù hợp với đối tượng làtrẻ em dưới 6 tuổi, sử dụng các loại giấy tờ trên để đối chiếu với thẻ bảo hiểm

y tế khi đi khám chữa bệnh.

- Kiểm tra hình thức và nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảođúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa;con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơichuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành Đốichiếu các thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ bảo hiểm y tế, các loại giấy

tờ tùy thân khác của người bệnh Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phùhợp với ngày vào viện

- Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấycông tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thaythế giấy chuyển viện

Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú

- Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong số cấp thuốc củakhoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang năm điều trị tại các buồngbệnh

- Kiểm soát việc đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chiphí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế, giá trị sự dụngcủa thẻ, chuẩn đoán, mã chuẩn đoán… của giám định viên

- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với thông tin ghi trênbệnh án

- Kiểm tra, xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án,trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý củachứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quyđịnh của Bộ Y tế và Bộ Tài chính

Kiểm soát việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ

sở khám, chữa bệnh liệt kê lên chứng từ thanh toán

Thẩm định và duyệt hồ sơ là một trong những việc quan trọng trong quy

trình chi chế độ bảo hiểm y tế Kiểm soát chặt chẽ việc thẩm định và duyệt hồ

sơ càng nhiều thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ bảo hiểm y tế Việc kiểmsoát, thẩm định và duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúngđối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế Khi thẩm định và duyệt hồ sơ cần kiểmsoát những vấn đề sau:

- Kiểm soát chi phí điều trị khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú:+ Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra, đối chiếu việc chỉđịnh các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàn, kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh….,

so sánh tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định cácdịch vụ kỹ thuật này Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên bảng kê chi phíkhám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khámchữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính.+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra số lượng, chủng loạithuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của người bệnh trên đơn thuốc; đốichiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiếu

số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chi phí khámchữa bệnh ngoại trú mẫu 01/BV (bảng 2.1) với chủng loại và giá của danhmục đã được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do Bảo hiểm xã hộitỉnh phê duyệt

+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã đượcthực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đốichiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹthuật, thuốc, vật tư y tế… phục vụ cho thanh quyết toán

+ Kiểm soát khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong quý;tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khámbệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú

+ Kiểm soát mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế thống kê khống chi phí khám chữa bệnh; dữ liệu thống kê khôngchính xác về: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ bảo hiểm y tế, chi phí, mãchuẩn đoán, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu….

+ Kiểm soát số liệu thống kê thanh toán chi phí KCB ngoại trú hàngtháng, hàng quý, giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chiphí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tửtheo quy định mẫu 79a-HD (phụ lục 02), mẫu 80a-HD (phụ lục 04); sử dụngphần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định

- Kiểm soát công tác giám định chi phí điều trị nội trú bao gồm:

+ Kiểm soát việc đối chiếu giữa bệnh án và bảng chi phí khám chữabệnh nội trú mẫu 02/BV (bảng 2.2), sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu côngkhai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm có: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật,thuốc…; số ngày, loại giường bệnh

+ Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa bảng kê chi phíkhám chữa bệnh nội trú 02/BV (bảng 2.2), với danh mục đã được kiểm soát

và quản lý trong máy tính do cơ quan BHXH tỉnh phê duyệt

+ Kiểm soát việc xác định mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh củangười bệnh căn cứ vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, khám chữa bệnhđúng tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờkhác, đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã xác minh

+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú hàngtháng, hàng quý; giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chiphí điều trị nội trú có đầy đủ chứ ký kèm theo file dữ liệu điện tử theo quyđịnh, sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụgiám định

+ Kiểm soát đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh

đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh

nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.

+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân nằm nội trú có trên sổ sách của cơ quankhám chữa bệnh với số giường bệnh thực tế

b Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quy trình thanh toán trực tiếp

(4) Bộ phận giám định bảo hiểm y tế kiểm soát chứng từ và sẽ phân vềcho BHXH huyện hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người hưởng thanh

Kê hoạch – Tài chính

(1)

(5) (4)

BHXH huyện, tỉnh khác

(4)

toán trực tiếp khám chữa bênh tại huyện, tỉnh đó.

(5) Bộ phận Kế hoạch – Tài chính nhận được đầy đủ chứng từ thanhtoán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo cho đối tượnghưởng thanh toán trực tiếp tới nhận tiền

Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ:

- Kiểm tra thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ

- Kiểm tra giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát bảnsao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định

- Kiểm tra biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc đúng theo quy địnhcủa Bộ Tài chính hay không

- Kiểm tra việc giao nhận và xử lý hồ sơ của bộ phận tiếp nhận hồ sơ cóchính xác, đúng thời gian hay không

- Kiểm tra số tiền của người đề nghị thanh toán trực tiếp kê khai trênmẫu đề nghị thanh toán trực tiếp mẫu 07/GĐYT (bảng 2.5)có chính xác, hợp

lý hay không

Kiểm soát tại bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh

- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và số khám bệnh hoặcbệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục KCB BHYT, bao gồm:

+ Ngày khám, ngày vào viện, ngày ra viện

+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám, chữa bệnh; việc thực hiện các thủtục hành chính khám, chữa bệnh

+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác địnhngười bệnh đi khám bệnh đúng tuyến hoặc khám bệnh vượt tuyến, trái tuyến.+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độBHYT

- Kiểm soát việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, bao gồm:+ Kiểm soát công tác kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật

tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhânvới hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc; vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật của cơ sởkhám chữa bệnh có đúng không.

+ Kiểm soát việc xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm

y tế mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh

+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xãhội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT (bảng 2.7) và mẫu C78-HD (bảng 2.8)Sau khi xét duyệt, cán bộ kiểm soát sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từthanh toán; sau đó tách và chuyển hồ sơ đã duyệt sang bộ phận Kế hoạch –Tài chính để trả cho người được thanh toán trực tiếp

c Kiểm soát quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh

Quy trình thanh toán đa tuyến nội tỉnh

(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí khám chữabệnh với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng hợpmẫu C79b-HD (phụ lục 03), mẫu C80b-HD (phụ lục 05)

(3) Tổ tổng hợp tỉnh dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảngtổng hợp đa tuyến nội tỉnh gửi về cho BHXH nơi có bệnh nhân chuyển đi để

BHXH huyện, thành phố

Cơ sở KCB(1)

(2)

(3)

xác định kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnhban đầu được sử dụng trong phần I mẫu C27/BHYT.

Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh:

Định kỳ hằng quý, giám định viên nơi có bệnh nhân chuyển đến sẽ gửichứng từ đã thẩm định và số liệu mẫu mẫu C79b-HD (phụ lục 03), mẫu C80b-

HD (phụ lục 05) về cho tổ tổng hợp tỉnh Tổ tổng hợp tỉnh sẽ thống kê, tổnghợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người có thẻ bảo hiểm y tếđiều trị ngoài nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong quý, thông báo chiphí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh cho bảo hiểm y tế huyện

để xác định kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnhđược sử dụng trong quý đó qua phần I mẫu C27/BHYT (phụ lục 06) Thủ tụckiểm soát gồm:

- Kiểm soát đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh

đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnhnhân đa tuyến nội tỉnh so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng, quý

- Kiểm tra việc phân chia số lượt, số tiền bảo hiểm y tế thanh toán chobệnh nhân đa tuyến nội tỉnh sau khi đã được Giám định viên bảo hiểm y tếthẩm định có chính xác với số liệu báo cáo hay không

- Kiểm soát việc lập báo cáo tổng hợp đa tuyến nội tỉnh của tổ tổng hợp

có đầy đủ, chính xác và kịp thời gian quyết toán với cơ sở khám chữa bệnhbảo hiểm y tế Việc xác định đa tuyến chính xác sẽ giúp cho việc phân quỹbảo hiểm y tế đúng đối tượng và không bị thất thoát

Quy trình thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:

(2)

Sơ đồ 1.7 Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

- Công văn của

BHXH VN

- Cơ sở dữ liệu

- Tổ tổng hợp - BHXH huyện, thành phố

(1)

(2)

Ghi chú:

(1) BHXH Việt Nam gửi công văn và cơ sở dữ liệu thông báo chi phíkhám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh về cho các tỉnh có bệnh nhân đi khámngoài tỉnh

(2) Tổ tổng hợp kiểm soát, đối chiếu số liệu với công văn thông báo, lênbảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh gửi về cho BHXH thị xã để xác định kinhphí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại phần

II mẫu C27/BHYT (phụ lục 06)

Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

BHXH Việt Nam căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đatuyến ngoại tỉnh do BHXH tỉnh báo cáo , thẩm định, tổng hợp và thực hiện;BHXH nơi bệnh nhân đến thực hiện thanh toán, chuyển cơ sở dữ liệu vàthông báo tổng hợp chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân cho BHXH nơibệnh nhân đi và BHXH Việt Nam; BHXH nơi có bệnh nhân chuyển đi cótrách nhiệm tổng hợp, thông báo chi phí khám chữa bệnh đa tuyến đi của quýtrước cho cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, khấu trừ phần chi phí này vào quỹkhám chữa bệnh quý hiện tại của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

Sau khi nhận công văn và cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam, tổ tổnghợp tỉnh sẽ kiểm soát cơ sở dữ liệu với công văn có khớp nhau không vàthông báo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến ngoại tỉnh choBHXH huyện để xác định kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sởkhám chữa bệnh được sử dụng trong quý đó qua phần II mẫu C27/BHYT(phụ lục 06)

- Kiểm tra, đối chiếu cơ sở dữ liệu với công văn thông báo đa tuyếnngoại tỉnh có khớp đúng số lượt và số tiền bảo hiểm y tế mà BHXH phảithanh toán đa tuyến ngoại tỉnh hay không

- Kiểm soát ngược một vài trường hợp có chi phí lớn bằng cách tìm nơi

cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh để thực hiện xác minh tình trạngbệnh và bệnh nhân có đi khám hay không

d Xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế

Xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế là một khâu của quá trình kiểm soát chithanh toán bảo hiểm y tế Mọi hành vi vi phạm về luật bảo hiểm y tế đều phảiđược phát hiện và xử lý nghiệm khắc Tuy nhiên xem xét vào tính chất, mức

độ của hành vi vi phạm mà đối tượng hưởng bảo hiểm y tế vi phạm phải chịuphạt cảnh cáo hoặc phạt tiền Mỗi hành vi vi phạm chỉ bị xử phạt một lần vớimột mức phạt nhất định Vi phạm về luật bảo hiểm y tế có thể chia làm 2 yếutố:

-Yếu tố khách quan: kê khai sai sót, thẻ bảo hiểm y tế in nhầm thông tin

do lỗi của cơ quan BHXH, do chưa kịp cập nhật thay đổi của chính sách Nhànước, thiếu sót trong thủ tục hành chính…

-Yếu tố chủ quan: Mượn thẻ bảo hiểm y tế, cố ý lạm dụng trong quỹkhám chữa bệnh, kê khống hồ sơ bệnh án và chứng từ thanh toán chi phíkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế Kê khai them các chi phí khám chữa bệnh đểrút quỹ bảo hiểm y tế…

Tại BHXH thị xã Ayun Pa, những vi phạm mang yếu tố khách quan sẽnhắc nhở và phối hợp cho đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế sửa sai.Còn những vi phạm mang yếu tố chủ quan sẽ xử lý không thanh toán và phạthành chính Tuy nhiên vẫn chưa có chế tài mạnh cho việc răn đe các đốitượng có hành vi vi phạm luật bảo hiểm y tế

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Qua nghiên cứu một số lý thuyết cơ bản về kiểm soát chi thanh toán bảohiểm y tế, ta có thể thấy rằng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế đóng vaitrò quan trọng trong công tác quản lý, giám sát và điều hành hoạt động của cơquan Bảo hiểm xã hội Trong chương 1, luận văn đã nêu tổng quát những vấn

đề cơ bản của kiểm soát và lý thuyết chung về bảo hiểm y tế trong quản lý cácnguyên tắc, hoạt động kiểm soát của cơ quan BHXH Đồng thời hệ thống hóaquy trình các khoản chi thanh toán bảo hiểm y tế Cơ sở lý thuyết về kiểmsoát chi trong chương 1 là mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soátchi thanh toán bảo hiểm y tế và tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm

y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa

CHƯƠNG 2THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA2.1 GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA

2.1.1 Qúa trình hình thành và phát triển của BHXH thị xã Ayun Pa

Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa được thành lập theo Quyết định số 118QĐ/TC-CB ngày 04 tháng 08 năm 1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hộiViệt Nam với tên gọi là Bảo hiểm xã hội huyện Ayun Pa Năm 2007, trên cơ

sở điều chỉnh địa giới hành chính huyện Ayun Pa để thành lập thị xã Ayun Pa

và huyện Phú Thiện đã thành lập Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa theo Quyếtđịnh số 658/QĐ-BHXH ngày 04 tháng 05 năm 2007của Tổng Giám đốc Bảohiểm xã hội Việt Nam, là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Tỉnh Gia Lai,chịu sự quản lý trực tiếp của Bảo hiểm xã hội Tỉnh Gia Lai và chịu sự quản lýhành chính trên địa bàn thị xã Ayun Pa Có nhiệm vụ tổ chức thực hiện cácchế độ, chính sách của Nhà nước quy định về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tếbao gồm: chế độ ốm đau, thai sản, tại nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hưutrí, tử tuất, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm xã hội tự nguyện trên địa bàn thị

xã Ayun Pa

Trong những năm qua, Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa đã thật sự quantâm chỉ đạo trong việc triển khai công tác chi thanh toán Bảo hiểm y tế theođúng quy định của pháp luật

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của BHXH thị xã Ayun Pa

Chức năng: Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa là cơ qua trực thuộc Bảo

hiểm xã hội tỉnh Gia Lai, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnhGia Lai tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y

tế, quản lý thu – chi quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn thị

xã Ayun Pa theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và theo quy định

của pháp luật.

Nhiệm vụ: Theo quy chế hoạt động, BHXH thị xã Ayun Pa có những

nhiệm vụ cụ thể như sau:

- Xây dựng các kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm xãhội và bảo hiểm y tế trên địa bàn, chương trình công tác hằng năm; tổ chứcthực hiện các kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt

- Tổ chức xét duyệt hồ sơ, giải quyết các chế độ lương hưu, trợ cấpBHXH hàng tháng, chế độ ốm đau, thai sản….; cấp thẻ bảo hiểm y tế, thanhtoán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các hoạt động khác phục vụcho nhiệm vụ giải quyết chế độ; các nhiệm vụ do cấp trên giao…

- Tổ chức quản lý và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

- Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiệntiêu chuẩn, chuyên môn, kỹ thuật; giám sát việc thực hiện hợp đồng và giámsát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh; thực hiện công tác giám định chikhám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi khám chữabệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế

- Thực hiện quản lý, sử dụng nguồn kinh phí đúng quy định, chống lạmdụng quỹ bảo hiểm y tế

2.1.3 Cơ cấu tổ chức của BHXH thị xã Ayun Pa

Mô hình tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa gồm ban lãnh đạo

và 6 bộ phận chuyên môn, hoạt động riêng biệt, không bị chồng chéo Cácchức năng được phân chia tách bạch, đảm bảo sự độc lập tương đối giữa các bộphận Vì vậy, tạo khả năng kiểm soát lẫn nhau nhằm ngăn ngừa những hành vigian lận, hạn chế sai sót

Sơ đồ 2.1: Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa

BHXH thị xã Ayun Pa đang từng bước hoàn thiện bộ máy tổ chức đểnâng cao năng lực quản lý, điều hành hoạt động bảo hiểm y tế trong quá trình

mở rộng đối tượng tham gia

Từng bước cải thiện thủ tục hành chính để giải quyết kịp thời và hiệuquả trong công việc Xác định quyền hạn và trách nhiệm cho từng cán bộ viênchức trong việc thực hiện chức trách của mình

Chú trọng nâng cao trình độ chuyên môn, năng lực và kỹ năng cần thiếtcho cán bộ nhân viên Xây dựng đội ngũ cán bộ, nhân viên chuyên nghiệp, có

ý thức, trách nhiệm với cơ quan, tổ chức;

2.1.4 Đặc điểm về hệ thống kiểm soát của BHXH thị xã Ayun Pa

• Quan điểm điều hành, quản lý của lãnh đạo đơn vị

Bảo hiểm xã hội thị xã

Phòng thu

Phòng cấp sổ, thẻ

Phòng tiếp nhận- Quản

lý hồ sơ

Phòng

Tổ chức hành chính