Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Trong khi đó y học cổ truyền đã quan tâm cùng với vấn đề rối loạn ngôn ngữ trong tai biến mạch máu não, tuy chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước về điều trị phục hồi RLPXN bằng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây tử vong

và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới [1], [2]

Trong các thể TBMMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% 3, 4 Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành tại Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMMN khá cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [5]

Cùng với sự phát triển của xã hội và y học, tỷ lệ sống sót sau TBMMN càng lớn cũng đồng nghĩa với tỷ lệ tàn tật do TBMMN càng tăng

Di chứng của bệnh nhân (BN) sau TBMMN bao gồm các di chứng về vận động, cảm giác, các rối loạn chức năng cao cấp của vỏ não [6]…Một trong

số đó là tình trạng rối loạn phản xạ nuốt

Rối loạn phản xạ nuốt (RLPXN) là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ não cấp (Tai biến mạch máu não), chiếm khoảng 42- 67% gây hít sặc dẫn đến viêm phổi với tỷ lệ lên đến 73,4% và cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh Viêm phổi tăng nguy cơ tử vong gấp 5,4 lần Trong đó rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 – 11,57 lần, thậm chí gấp 18 lần Triệu chứng RLPXN sau đột quỵ rất thường gặp chiếm 51 – 55% có nghiên cứu đến 76,5% Phát hiện sớm và can thiệp RLPXN không những giúp hạn chế nguy cơ viêm phổi hít mà còn giúp giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [Trích dẫn từ 7]

Trong thực hành lâm sàng điều trị sự can thiệp sớm bằng cách đặt sonde (ống thông) dạ dày đã làm giảm đáng kể tỉ lệ hít sặc và viêm phổi do hít cũng như tình trạng suy dinh dưỡng [8] Nhưng chưa có biện pháp điều trị phục hồi RLPXN cũng như nghiên cứu về điều trị RLPXN để giảm thời

gian bệnh nhân phải đặt sonde dạ dày và các biến chứng do tình trạng RLPXN gây ra Trong khi đó y học cổ truyền đã quan tâm cùng với vấn đề rối loạn ngôn ngữ trong tai biến mạch máu não, tuy chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước về điều trị phục hồi RLPXN bằng y học cổ truyền, nhưng trong thực hành lâm sàng việc áp dụng phương pháp châm

và phương pháp điện châm để phục hồi RLPXN cho bệnh nhân tai biến mạch máu não vẫn diễn ra

Với mong muốn kế thừa và phát huy nền y học cổ truyền, góp phần nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN và cũng là bước

đầu nghiên cứu về điều trị RLPXN, chúng tôi tiến hành đề tài: “Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với các mục tiêu sau:

1 Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối loạn phản

xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN

1.1.1 Tình hình TBMMN và RLPXN trên thế giới

Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMMN của các nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số [9] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMMN Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [3], [4]

Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [3] Trong từng độ tuổi mắc TBMMN, đều thấy nam nhiều hơn nữ [10] Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMMN ở người trẻ Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1.350 bệnh nhân TBMMN Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN [trích dẫn từ 11] Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người

bị đột quỵ não mới mắc, trong đó có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu Dự báo đột quỵ vẫn có xu hướng tăng trong ba mươi năm tới: năm

1995 có 12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [12], [13]

Rối loạn nuốt rất thường gặp ở bệnh nhân TBMMN cấp, theo Perry L

và Love CP (2001) tỉ lệ này chiếm khoảng 42 – 67% Theo Trapl M và cộng sự thì tỉ lệ là 51 – 55% [trích dẫn từ 7]

Thad Wilkins và cộng sự (2007) qua nghiên cứu 947 bệnh nhân ghi nhận 214/947 chiếm 22,6% bệnh nhân bị nuốt khó, trong đó 80,8% bệnh nhân nữ và 19,2% bệnh nhân nam [14]

Gordon và cộng sự (1987) trên tổng số 91 bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp có 45% bệnh nhân bị chứng nuốt khó [15]

1.1.2 Tình hình TBMMN và RLPXN ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [16], [17]

Lê Văn Thành điều tra TBMMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 6.060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân [5]

Đinh Văn Thắng theo dõi TBMMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ

1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ / nam là 1/1,75 [18]

Những thống kê về rối loạn nuốt sau TBMMN tại Việt Nam rất ít nên chưa có nhiều số liệu Theo Phan Nhựt Trí và Phạm Thắng sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại Bệnh viện Cà Mau năm 2010 tỉ lệ này là 82,5% [7]

Theo nghiên cứu của Lê Văn Trí có 30% bệnh nhân bị nuốt khó sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ] Còn theo Nguyễn Văn Đăng trên tổng số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não và 70 bệnh nhân NMN) thì sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân có biến chứng nuốt khó [Trích

từ 20] Nguyễn Thế Dũng nghiên cứu 42 BN TBMMN tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 có 64,3% BN RLPXN trong ngày đầu [21] Hoàng Thị Vân Anh, Phạm Hồng Bằng và cộng sự nghiên cứu 279 BN đột quỵ não giai đoạn cấp và sau cấp có RLPXN tại Bệnh Viện YHCT Quân đội từ 3/2007 - 9/2012 có 42,82% BN RLPXN nặng, chủ yếu là những BN cao tuổi, nguy cơ sặc cao, gây rối loạn hô hấp [8]

1.2 NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Định nghĩa TBMMN

TBMMN được định nghĩa như một “là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng cục bộ của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” Định nghĩa này cũng là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán [22]

TBMMN gồm hai thể chính: Thiếu máu cục bộ não hay còn gọi là nhồi máu não và chảy máu não

1.2.2 Nhồi máu não

1.2.2.1 Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động

mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó

bị rối loạn [3]

1.2.2.2 Lâm sàng: phụ thuộc vào vị trí ổ nhồi máu

 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh

 Nhồi máu động mạch não giữa

+ Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa

 Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương:

o Liệt nửa người với ưu thế tay – mặt do tổn thương hồi trán lên

o Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên

o Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau động mạch não giữa

 Rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc bên tổn thương

o Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick hoặc rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca, mất dụng ý vận, mất khả năng viết, mất khả năng tính toán

o Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, thờ ơ với các rối loạn, đôi khi có lú lẫn

+ Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa

 Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

 Thường không có rối loạn cảm giác

 Không có rối loạn thị trường

 Đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế + Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp

 Nhồi máu động mạch não trước: Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa Biểu hiện liệt nửa người ưu thế ở chân, câm ở giai đoạn đầu, hội chứng thùy trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

 Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước

+ Liệt hoàn toàn, liệt đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước bao trong

+ Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

+ Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị

 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống – nền

 Nhồi máu não của động mạch não sau

+ Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật với bán manh bên đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn

+ Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị

 Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên đối diện với tổn thương

 Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau

tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt

 Bán manh bên đồng danh

 Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức năng theo chiều thẳng đứng, có thể có rối loạn ngôn ngữ

 Nhồi máu động mạch thân nền

+ Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong Trường hợp tổn thương nhỏ thì có các triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi,

liệt VI, liệt VII hai bên, chỉ còn động tác nhìn lên

+ NMN các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:

 Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng tiểu não đối bên)

 Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn ngang về bên liệt, liệt nửa người đối bên)

 Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt, liệt màn hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện)

 Nhồi máu tiểu não

+ Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus + Nếu kết hợp NMN thân não sẽ có các hội chứng thân não kèm theo Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp,

có thể gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não [23], [24], [25], [26], [27]

1.2.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não (CT scanner):

- Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo,

mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa ) [28]

- Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm [29]

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

+ Hình ảnh ổ giảm tỷ tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2, tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) hoặc ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp) Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu trên ảnh T2 Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng [30] + Chỉ định chụp MRI khi phim chụp CT scanner còn nghi ngờ chẩn đoán như trường hợp NMN trong những giờ đầu hoặc NMN vùng thân não, tiểu não

* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền (DSA) cho

hình ảnh động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não [31]

* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử

dương (SPECT:Single photon emission computed tomography) và chụp cắt

lớp phát photon đơn (PET: Positron emission tomography): cung cấp

những hình ảnh động học về quá trình tưới máu não, các tổn thương mạch máu não, giúp chẩn đoán sớm, chính xác các tổn thương mạch não Các kích thước tổn thương trên chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớn hơn so với chụp CT-Scanner và MRI [30], [32]

* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh

trong và ngoài sọ [3], [30]

* Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hóa, X- quang tim phổi, điện tim…

1.2.2.4 Chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp

- Chụp CLVT sọ não: Hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não

- Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 (là hình ảnh chủ yếu) Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng

1.2.2.5 Điều trị NMN sau giai đoạn cấp

- Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…

* Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp, chế độ ăn uống và sinh hoạt hợp lý [33]

1.2.3 Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt

1.2.3.1 Giải phẫu hầu họng

thông với phần thanh quản của hầu Thành sau là phía trước của đốt sống

cổ II và III

- Phần thanh quản của hầu (Laryngopharynx): liên tiếp với hầu miệng

ở trên và thực quản ở dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV và V Phía trước

là thanh quản, khi nuốt nắp thanh quản đậy xuống ngăn cách thanh hầu với

lỗ vào thanh quản

* Các cơ của họng: ống cơ của toàn bộ họng gồm hai lớp với các chức

năng khác nhau:

- Lớp cơ vòng gồm 3 cơ khít họng là cơ khít họng trên gắn vào nền sọ;

cơ khít họng giữa gắn vào xương móng; cơ khít họng dưới gắn vào sụn nhẫn Mỗi phần của cơ hình phễu này lại chồng phần dưới của nó lên phần

cơ ở thấp hơn Tất cả các phần cơ này đều gắn vào một rãnh gân giữa ở phía sau Cơ khít họng dưới là một cơ đặc biệt quan trọng về mặt lâm sàng

Nó được chia ra thành phần giáp – họng trên và phần nhẫn – họng dưới Tam giác killian được hình thành từ thành sau của họng dưới, giữa các sợi chéo trên và sợi ngang dưới Túi họng thực quản có thể hình thành ở điểm yếu này ở thành họng dưới (túi thừa Zenker)

- Sự nâng họng và hạ thấp họng cũng do 3 cơ đôi thực hiện Ba cơ đôi này từ phía ngoài đi tỏa vào thành họng Đó là các cơ trâm - họng, cơ vòi tai - họng, cơ khẩu cái - họng Các cơ trâm - móng, cơ trâm - họng cũng làm nhiệm vụ nâng họng Cơ dọc thực sự không có ở họng mà chỉ bắt đầu

từ miệng thực quản Khả năng của họng trượt trên khoảng một vài centimet (cm) là do sự tồn tại của các khoảng cân (cạnh họng và sau họng) chứa đầy

tổ chức liên kết lỏng lẻo Các tổ chức này có ý nghĩa trong việc lan truyền nhiễm trùng

* Chi phối thần kinh:

Động tác nuốt có sự tham gia của 25 đôi cơ được điều khiển bởi các dây thần kinh số V, VII, IX, X và XII Ngoài ra còn có sự chi phối của đám rối thần kinh Auerbach

Các đường hướng tâm được bảo đảm do nhánh thứ hai của dây V, các nhánh của dây IX và dây X Trung tâm nằm ở hành tủy

Các đường ly tâm là các dây thần kinh sọ não IX, X, XII Các giai đoạn họng và thực quản không chịu kiểm soát theo ý muốn [34], [35], [36]

- Giai đoạn họng không có ý thức: Viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX Từ trung tâm xung động theo các dây thần kinh V, IX, X và XII đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau:

+ Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thực quản bị kéo lên trên và ra trước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn đi vào khí quản

+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy thức ăn vào thực quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 2 giây

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức

ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn chuyển trong thực quản khoảng 8 đến 10 giây Nếu người ta ăn ở tư thế đứng thì thức ăn sẽ được chuyển nhanh hơn (chỉ khoảng 5 đến 8 giấy) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống

Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây thần kinh số

IX, dây X và đám rối thần kinh Auerback ở thực quản [34], [35], [38]

1.2.4 Khái niệm và triệu chứng lâm sàng RLPXN (Dysphagia)

1.2.4.1 Khái niệm

Rối loạn phản xạ nuốt là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc nghẽn đường đi của thức ăn qua miệng, họng hay thực quản [7], [38]

1.2.4.2 Sinh lý bệnh RLPXN ở bệnh nhân TBMMN

Rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân TBMMN được xem là dấu hiệu của tổn thương não tại những vùng chi phối và điều khiển động tác nuốt Các tổn thương não ở vỏ hành não, thân não, phần thấp nhất của hồi trán lên và phần trước của hồi trán xuống ở vỏ đại não Những vùng này được nuôi dưỡng bởi động mạch não giữa và động mạch sống nền

Nghiên cứu trên động vật cho thấy các đường dẫn truyền không có vỏ bọc đó là giải đồi thị, hệ viền (đặc biệt là hạnh nhân) và các hạch nền cũng như là vỏ đại não và vỏ hành tủy tham gia điều khiển một phần động tác nuốt Tổn thương các cấu trúc này bởi tắc mạch (nhồi máu) hoặc xuất huyết

có thể giải thích tình trạng RLPXN ở những bệnh nhân không có tổn thương kinh điển ở các vùng não được cung cấp bởi động mạch não giữa hoặc tổn thương thân não [15], [39], [40]

Hamdy và cộng sự đã dùng kích thích từ xuyên sọ (TMS: Trancranial Magnetic Stimulation) để thăm dò các vùng vận động của vỏ não từ đó vẻ được bản đồ vỏ não và các cơ tương ứng đã thấy rằng tổn thương bên bán cầu ưu thế hầu như gây RLPXN

Veis và Logemann đã dùng chiếu điện quang có quay video (VFS: Videofluoroscopy) để nghiên cứu cho thấy những rối loạn hay gặp nhất ở bệnh nhân TBMMN có khó nuốt là giảm phản xạ nuốt Giảm khả năng vận động của lưỡi, giảm vận động của hầu họng gặp ở một nửa các trường hợp Giảm chức năng của nhẫn hầu hiếm gặp Các rối loạn này thường xảy ra cùng nhau và 40% các trường hợp có hít phải dị vật

Như vậy trong phạm vi TBMMN thì RLPXN ở pha miệng - hầu có lẽ

là định nghĩa tốt nhất do việc cản trở thức ăn từ miệng xuống hầu để vào thực quản RLPXN trong phạm vi này không phải là triệu chứng chủ quan

và nó không liên quan tới bất thường của thực quản

Sự hồi phục chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN phụ thuộc vào diện vận động của cơ vùng hầu họng trên bán cầu đại não không bị tổn thương,

sự nguyên vẹn của cơ quan phát động động tác nuốt ở thân não, thời gian kéo dài của cung phản xạ hầu và mức độ tổn thương giác quan Hamdy và cộng sự cũng đã dùng kích thích từ xuyên sọ để theo dõi sự hoạt động của

vỏ não liên quan tới phục hồi chức năng nuốt Ở những bệnh nhân RLPXN

có hồi phục, có sự tăng hoạt động của vùng nuốt ở bán cầu không ưu thế sau TBMMN một tháng và ba tháng Còn những bệnh nhân RLPXN không hồi phục thì không có hiện tượng này Các kết luận rút ra là sự phục hồi chức năng nuốt là do sự hồi phục của bên bán cầu không ưu thế Hầu hết các bệnh nhân RLPXN do TBMMN hồi phục chức năng nuốt sau vài ngày tới vài tuần [40], [41], [42], [43], [44], [45]

1.2.4.3 Triệu chứng lâm sàng RLPXN

- Ho và/ hoặc sặc khi ăn hoặc uống

- Thức ăn dính lại ở miệng họng, thường xuyên phải hắng giọng để làm sạch họng

- Chảy nước dãi

- Ăn hay nghẹn, nuốt chậm

- Thay đổi giọng nói sau ăn, uống (khàn, ông ổng, líu ríu…)

- Không nhai được hoặc thở gấp khi ăn, uống

- Sút cân nếu RLPXN kéo dài [41], [46], [47]

1.2.4.4 Đánh giá RLPXN

Việc chẩn đoán một bệnh nhân TBMMN có RLPXN hay không, cần thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân nhập viện nhằm phòng ngừa các biến chứng của nó, đặc biệt là hít phải dị vật Có nhiều cách đánh giá nhằm phát hiện RLPXN và hít phải dị vật với nhưng ưu nhược điểm riêng Với bệnh nhân TBMMN cần có một công cụ đánh giá nhanh, tin cậy, dẽ làm, thực

hiện được tại buồng bệnh, có thể nhắc lại nhiều lần Phù hợp với các tiêu chí trên là đánh giá tại giường (GUSS: The Gugging Swallowing Screening) (phụ lục 2)

Michaela Trapl và cộng sự nhận thấy rằng các bệnh nhân có khuynh hướng rối loạn khó nuốt chất lỏng hơn là chất đặc mịn Điều đó có nghĩa là một số bệnh nhân sẽ không được chỉ định ăn uống qua đường miệng mặc

dù họ chỉ khó nuốt chất lỏng chứ vẫn còn khả năng nuốt được chất đặc mịn

Từ đó họ đã phát triển một công cụ đánh giá tại giường GUSS nhằm khắc phục nhược điểm đó GUSS được Michaela Trapl và cộng sự phát triển từ tháng 6/2005 và công bố vào tháng 10/2007 [40], [47], [48]

* Một số điểm lưu ý khi đánh giá:

- Bệnh nhân cần ngồi trên giường hoặc ghế, độ dốc tối thiểu 600

- Người đánh giá chắc chắn bệnh nhân có thể quan sát được mặt người đánh giá, thìa, cốc và thức ăn của họ

- Các tiêu chuẩn đánh giá trong thử nghiệm nuốt trực tiếp là: ho khi nuốt hoặc sau nuốt, phải làm sạch họng , chảy nước dãi, thay đổi giọng nói Dừng thử nghiệm pháp khi có một trong các dấu hiệu trên

- Một lần nuốt được quan sát bằng một lần nâng lên và hạ xuống của sụn phễu

- Đưa bệnh nhân quay lại chế độ ăn bình thường, cải thiện chất lượng cuộc sống

Việc quản lý nhằm mục tiêu an toàn cho bệnh nhân chờ tới khi chức năng nuốt được phục hồi

- Không rối loạn phản xạ nuốt: ăn bình thường, tuy nhiên lần đầu vẫn cần được giám sát

*Phục hồi chức năng

- Ngồi thẳng khi ăn, gập cằm hoặc xoay cổ khi nuốt (phương pháp tập của Meldeson) Bệnh nhân gập cằm về phía trước ngực khi nuốt Động tác này làm nắp thanh quản và sụn phễu đóng lại làm đường thở được đóng kín khi nuốt Xoay đầu là động tác đơn giản, xoay đầu về bên liệt có thể làm tăng tốc độ nuốt

- Tập nâng đầu (Shake và cộng sự) : là bài tập nhằm cải thiện mở cơ thắt để làm giảm ứ đọng thức ăn khi nuốt Bệnh nhân nằm trên giường, nâng đầu lên khỏi giường vài giây, lặp lại 20 lần Nó làm tăng cường các khối cơ trên móng

- Châm cứu

- Kích thích từ xuyên sọ TMS (Transcranial magnetic stimulation)

- Điều hòa ngược sinh học

- Thuốc ACE (Angiotensin converting enzyme)

* Điều trị ngoại khoa

- Mở thông dạ dày qua da

- Mở cơ nhẫn hầu (Cricopharyngeal Myotomy)

- Tiêm botulium toxin

- Rối loạn nuốt mạn tính :

+ Phẫu thuật treo thanh quản (Laryngeal Suspension)

+ Phẫu thuật đóng thanh môn (Laryngeal Closure) [40], [41], [46], [49]

1.3 TBMMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung và NMN nói riêng Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột như trong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMMN vào chứng trúng phong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thì YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [50], [51]

1.3.1 Chứng trúng phong

1.3.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong

Trúng phong còn gọi là thốt trúng vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất nặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến của phong Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó [52] Trúng phong là chứng bệnh được đề cập tới từ hơn 2000 năm nay trong các y văn cổ như Nội kinh, Linh khu, Kim quỹ yếu lược và qua các thời kỳ lịch sử được bổ sung, hoàn thiện dần

Ghi chép về bệnh, bắt đầu từ Nội kinh là “tà khí xâm phạm vào nửa người làm dinh vệ bị hao tổn nên chân khí mất, chỉ còn tà khí lưu lại gây nên thiên khô” [50], [51]

Sách Tố vấn viết: “Người có dương khí vượng, nếu giận quá thì hình

khí tuyệt, huyết dồn lên trên làm người ta bị trúng phong” [50]

Các thầy thuốc đời sau do điều kiện lâm sàng và kinh nghiệm khác nhau, nên về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị đối với bệnh này

ý kiến không thống nhất Sự phát triển đó chia làm hai giai đoạn:

- Từ thời trước Đường, Tống lấy học thuyết ngoại phong là chính [17], [53]

- Đến thời Kim Nguyên thì nêu lập luận nội phong Đây là bước chuyển biến lớn về nhận thức bệnh trúng phong và nguyên nhân gây ra bệnh này [14], [51], [52], [53]

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối các bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều là trúng phong cả” [54]

Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tả chứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, người mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một hai phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảng mới có ngoại phong ” [55]

Bệnh danh trúng phong xuất hiện trong sách Nội kinh, ngoài ra còn có tên gọi khác: thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, phốc kích… Trong “Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu bệnh danh trúng phong và được dùng liên tục đến nay [51], [52]

- Ngày nay các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúng phong là do:

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoả vượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, can

dương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu đột nhiên mà phát bệnh [51]

+ Ẩm thực bất tiết: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến công năng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanh khiếu gây bệnh [52]

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí uất hoá hoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khí huyết thượng xung lên não mà gây bệnh [51]

+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạch lạc

hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắc trở Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàm thấp

bế tắc kinh lạc gây nên bệnh [56]

Như vậy, nguyên nhân và cơ chế gây trúng phong rất phức tạp nhưng

quy lại không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết

hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, can thận hư, âm

hư) Trong những yếu tố đó thì can thận âm hư là căn bản, huyết ứ thường xuyên xảy ra, hai yếu tố này tác động lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết nghịch loạn, gây trúng phong [51], [52], [53]

1.3.1.2 Phân loại của chứng trúng phong

Kim quỹ yếu lược viết: “tà ở lạc, cơ phu bất nhân, tà ở kinh trọng bất thắng (vận động khó), tà ở phủ bất thức nhân (có rối loạn ý thức), tà khí ở tạng thiệt nạn ngôn, thổ đờm dãi” [53] Trên cơ sở đó sau này phân thành trúng phong kinh lạc (ở nông) và trúng phong tạng phủ (ở sâu) [53], [57]

* Trúng phong kinh lạc: mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn

mê, tê tay chân, đi lại nặng nề, mắt miệng méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch phù sác

* Trúng phong tạng phủ: bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người có

hôn mê, có hai chứng:

Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm chặt,

da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực

Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh, có rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực

Phân biệt tính chất hàn, nhiệt và trạng thái hư thực của bệnh [58]: +Trạng thái hư hàn biểu hiện bán thân bất toại, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, thích ăn đồ ấm, đại tiện lỏng, chân tay lạnh, mạch trầm huyền

vô lực

+ Trạng thái thực nhiệt biểu hiện bán thân bất toại, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, thích ăn đồ mát, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm, mạch phù huyền hữu lực

Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn hồi phục, giai đoạn di chứng [6]

1.3.2 Điều trị chứng trúng phong theo YHCT

Nguyên tắc chung điều trị chứng trúng phong của YHCT là cân bằng

âm dương, điều hoà chức năng tạng phủ, bổ âm (can, tâm, thận), tả dương, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu

1.3.3 Rối loạn phản xạ nuốt theo YHCT

Sau khi bị trúng phong bệnh nhân thường để lại di chứng bán thân bất toại, miệng mắt méo xếch, chứng thất ngôn và chứng ế cách

1.3.3.1 Khái niệm

Rối loạn phản xạ nuốt (nuốt khó, nuốt nghẹn) theo YHCT được xếp vào chứng ế cách “Ế” là nuốt vào nghẹn mà không xuôi, “cách” là chỗ hung bị trở ngại, ăn uống không xuống được, nhưng chứng cách lúc đầu thường thấy nuốt vào khó khăn, vì thế đều gọi luôn là ế cách, thực sự cũng

là một chứng bệnh [63], [64]

Ế là chứng nhẹ, cách là chứng nặng Ế là bước đầu của cách, cách là bước tăng dần Sách Thiên kim Diễn Nghĩa viết “Ế với cách vốn cùng một khí Bắt đầu của chứng cách chưa bao giờ không do ế gây nên” cho nên gọi chung là ế cách [65]

1.3.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Ưu tư uất giận [63], [64]

Lo nghĩ có thể hại tỳ, tỳ tổn thương thì khí kết làm cho tân dịch không được phân bố mà tụ lại thành đờm Đờm với khí giao trở nhau ở thực quản dần dần sinh chứng ngẹn

Sách Y Tôn Tất Độc viết: “Đại để khí huyết suy hao, lại vì buồn lo, khí giảm thì tỳ vị bị thương, huyết dịch hao dần, uất khí dinh đờm, đờm thì tắc lại không thông; khí thì đi lên, không đi xuống, trở ngài đường thông, thức ăn uống khó tiến vào nên nghẹn do đó mà sinh ra, đó là nói về lúc ban đầu Nếu

vì uất giận hại can, can là tạng tàng huyết, can uất thì huyết dịch vận hành không thông, đọng lại lâu thì thành ứ huyết; đờm với ứ huyết thường kết lại với nhau, trở tắc ở miệng dạ dày nên thức ăn không xuống được”

Từ Linh Thai nói: “Chứng nghẹn tất nhiên có ứ huyết, ngoan đàm nghịch khí, trở cách vị khí, đó là chỉ vào tình huống này”

- Thương tổn về ăn uống [63], [64]

Rượu với đồ ăn giúp cho thấp sinh ra nhiệt, nếu uống rượu quá nhiều lại ăn nhiều thứ ngon béo thì dễ gây thành đờm trọc; nếu ăn nhiều thứ cay thơm, khô nóng thì dễ làm cho hao tân táo huyết Đờm trọc làm cho đường

ăn hẹp lại, huyết táo làm cho họng nuốt khô sáp, những cái đó đếu có thể ngăn trở ở họng mà phát sinh chứng nghẹn

Sách Lâm chứng chỉ nam nói: “Rượu thấp, thức ăn béo gây nên đờm cản trở đường khí”

Sách Y phiến nói: “Người nghiện rượu hay sinh nghẹn vì uống rượu nóng vào nhiều, nóng làm hao tân dịch, ống họng khô sáp lại thì thức ăn không vào được”

Sách Cảnh nhạc nói: “Tửu sắc quá độ hại âm, âm thương tổn thì tinh huyết khô kiệt, khí không lưu hành thì nghẹn bệnh ở phần trên, tinh huyết khô kiệt thì bệnh táo kết ở phần dưới, bệnh cơ cũng không ra ngoài tinh thiếu dịch khô, khí không vận hành làm cho huyết dịch khô kiệt Vị trí bệnh nghẹn là ở họng ăn, do vị khí làm chủ”

Diệp Thiên Sỹ nói: “Thực quản hẹp mà gây ra, nhưng xét về cơ chế bệnh này ngoài vị ra còn có quan hệ mật thiết với can tỳ thận vì ba tạng này đều có đường kinh lạc liên hệ với thực đạo Trên công năng thì với vị vận hành tân dịch, can khí thì sơ tiết, thận dương thì ôn ấm cũng giúp cho vị khí hòa giáng, mà tinh khí của thận thì theo đường kinh túc thiếu âm nhu nhuận

ở họng những nhân tố trên đều có tác dụng hiệp đồng đối với việc đưa thức ăn từ họng vào vị, cho nên can, tỳ, thận bị bệnh có thể liên quan với vị

và thực quản rồi dẫn đến sinh ra nghẹn”

- Theo Hải Thượng lãn Ông [66]:

“Ế” (ăn nghẹn) là bệnh khô ở hấp môn, hấp môn là khoảng hội yểm (lưỡi gà), bệnh ở thượng tiêu, phần nhiều do vị quản khô ráo, huyết dịch suy kém, đấy là bệnh âm suy hỏa vượng

“Cách” là bệnh khô ở thượng vị, bệnh ở trung tiêu, phần nhiều do lo nghĩ tức giận, gây thành uất kết, đờm khí ở trên cách mô (Bệnh “ế”,

“cách”, phần nhiều phát ra do huyết dịch khô cạn, ghé có uất, bởi vì khí uất

mà kết trệ lại mà chắn ngang trong ngực, vì thế hay mửa ra đờm, nước),

hoặc làm cho trong người khó chịu không thể tả, làm cho tỳ khô khan, kém phần tươi sống, ấy là bệnh thất tình vậy

1.3.3.3 Các thể lâm sàng của chứng ế cách

 Đàm khí giao trở

- Triệu chứng lâm sàng: Nuốt bị vướng họng, ngực cách đầy tức, khi tình chí thoải mái thì bệnh bớt, miệng khô, họng ráo, chất lưỡi hơi đỏ rêu mỏng nhờn, mạch huyền hoạt

- Phép điều trị: Khai uất, hóa đàm, nhuận táo

- Phương: Khai cách tán

 Tân thiếu nhiệt kết

- Triệu chứng lâm sàng: Nuốt vướng mắc mà đau, thức ăn đặc không nuốt được còn lỏng thì nuốt được, người gầy mòn dần, miệng khô họng ráo, đại tiện khô kết, ngũ tâm phiền nóng, chất lưỡi đỏ khô hoặc có vân nứt, mạch huyền tế sác

- Pháp điều trị: Tư dưỡng tân dịch

- Phương: Ngũ trấp yên trung ẩm

 Ứ huyết nội kết

- Triệu chứng lâm sàng: Đau vùng ngực cách, ăn không xuống được lại nôn ra, thậm chí nước không nuốt vào được, có khi nôn ra thử như nước đậu đỏ, đại tiện rắn như phân dê, sắc mặt tối trệ, hình thể ngày càng gầy róc, da khô ráo, lưỡi đỏ hoặc hơi xanh tím, mạch tế sáp

- Pháp điều trị: Tư âm dưỡng huyết, phá kết hành ứ

- Phương: Thông u thang gia giảm

 Khí hư dương nhược

- Triệu chứng lâm sàng: Là hiện tượng ăn uống không vào được kéo dài, sắc mặt trắng nhợt, tinh thần mệt mỏi, người lạnh, khí đoản, nôn mửa ra nước, mặt phù, chân sưng, bụng trướng, lưỡi nhợt rêu trắng, mạch tế nhược

- Pháp điều trị: Ôn bổ tỳ thận

- Phương: Bổ khí vận tỳ thang kết hợp với Hữu quy hoàn [64], [65]

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ RLPXN

1.4.1 Điện châm

1.4.1.1 Định nghĩa điện châm và cơ chế tác dụng của châm cứu

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh của châm cứu với tác dụng các dòng điện qua một máy điện châm (dòng điện một chiều hoặc dòng điện xung) [61]

Cơ chế tác dụng của châm cứu: phản ứng tại chỗ thông qua cung phản xạ; phản ứng tiết đoạn thông qua tiết đoạn thần kinh của nội tạng và phản ứng toàn thân thông qua cơ chế thần kinh, thể dịch [61] Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy châm cứu có ảnh hưởng đến nhiều chức năng khác nhau của cơ thể [67]

Khi tác động vào huyệt, vỏ não chuyển sang trạng thái hưng phấn hay ức chế tùy thuộc vào thời gian tác động và trạng thái chức năng ban đầu của hệ thần kinh trung ương Nói cách khác, nó tác động vào một số huyệt gây biến động hoạt tính điện trong nhiều cấu trúc thuộc não bộ, tạo điều kiện thuận lợi cho các tế bào thần kinh hoạt động đồng bộ ở mức cao hơn Đặc biệt có sự cải thiện chức năng của vỏ não trong và sau khi tác động lên huyệt

Ảnh hưởng của tác động lên huyệt đối với hệ nội tiết được xem như

cơ chế tác dụng của tác động lên huyệt theo con đường thể dịch Các công trình nghiên cứu cho thấy tùy từng huyệt được kích thích mà có những đáp ứng khác nhau lên trục dưới đồi – tuyến yên – các tuyến nội tiết nhằm điều hòa đối với việc bài tiết từng hormon cụ thể

Khi châm cứu phải đạt được cảm giác đắc khí, châm bổ hoặc tả tùy theo bệnh lý hư thực Phải vận dụng thích hợp châm hay cứu: nhiệt thì châm, hàn thì cứu, hư thì bổ, thực thì tả

1.4.2 Châm cứu điều trị chứng ế cách

1.4.2.1 Một số công thức huyệt

Theo các tài liệu có nêu lên một số công thức huyệt điều trị chứng ế cách Theo Châm cứu Đại Thành quyển thứ 8, điều trị chứng nghẹn “ế cách” do khí hư, huyết hư, nhiệt, đờm hỏa, huyết tích có thể cứu: Thiên Đột, Thạch Quan, Túc Tam Lý, Vị Du, Thủy Phân, Vị Quản, Cách Du, Khí Hải [68]

Cũng theo Châm cứu Đại Thành quyển thứ 9 điều trị chứng ngũ ế (năm chứng ế cách) thì châm: Lao Cung, Trung Khôi, Trung Quản, Túc Tam Lý, Đại Lăng, Chi Câu, Thượng quản [68]

Châm Cứu Học Giảng Nghĩa: Châm bình bổ bình tả Cách du, Cự khuyết, Nội quan, Túc tam lý, Vị du (Cách du điều hành khí huyết, Khứ ứ, khai thông hoành cách mô; Vị du, Túc tam lý thông điều vị khí trung tiêu.) Châm Cứu Trị Liệu học: Đưa ra công thức huyệt điều trị như sau: + Thực chứng châm tả: Chiên chung, Cự khuyết, Cách du, Tỳ du, Cách quan

+ Hư chứng châm bổ: Tỳ du, Khí hải, Cách du, Túc tam lý, Công tôn, châm tả Lao cung

1.4.2.2 Phác đồ huyệt sử dụng trong nghiên cứu

- Tại chỗ: Thượng liêm tuyền (ngoài kinh), Ngoại kim tân (ngoài

kinh), Ngoại ngọc dịch (ngoài kinh); Nhân nghinh (III.9), Thủy đột (III.10), Khí xá (III.11), Thiên đột (XIV.22)

- Toàn thân: Hợp cốc (II.4), Túc tam lý (III.36), Bách hội (XIII.20),

Thần môn (V.7), Nội quan (IX.6), Tam âm giao (IV.6), Huyết hải (IV.10), Thái xung (XII.3), Đản trung (XIV.17), Phong trì (XI.20) hai bên

Các huyệt dùng luân phiên trong phác đồ điều trị

1.4.2.3 Tác dụng của các huyệt sử dụng trong phác đồ

a Theo YHHĐ

Động tác nuốt chủ yếu do lưỡi, các cơ vùng hầu họng và thực quản đảm nhiệm, lại được chi phối bởi các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X, và XII [34], [35], [36] Đó là cơ sở của việc sử dụng các huyệt tai chỗ để kích thích hoạt động của lưỡi, cơ vùng hầu họng và thực quản Các huyệt tại chỗ trong công thức: Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Nhân nghinh, Thủy đột, Khí xá

b Theo YHCT

Công thức huyệt đã chọn nhóm huyệt tại chỗ dùng trong điều trị nuốt khó Theo lý luận của YHCT, điều trị bệnh nhằm mục đích điều hòa cân bằng âm dương, thông kinh lạc tại vùng bị bệnh theo nguyên tắc: “kinh lạc

sở quá, chủ trị sở cập” tức là kinh lạc đi qua vùng nào bị bệnh thì chọn huyệt vùng đó Ngoài ra, công thức huyệt trên còn sử dụng nhóm huyệt toàn thân chủ yếu các huyệt nằm trên kinh Vị, Tỳ, Can, Thận Xét về cơ chế bệnh sinh ngoài Vị ra còn có quan hệ mật thiết với Can, Tỳ, Thận vì ba tạng này đều có đường kinh lạc liên hệ với thực đạo Trên công năng thì với Vị vận hành tân dịch, Can khí thì sơ tiết, Thận dương thì ôn ấm cũng giúp cho vị khí hòa giáng, mà tinh khí của thận thì theo đường kinh túc thiếu âm nhu nhuận ở họng những nhân tố trên đều có tác dụng hiệp đồng đối với việc đưa thức ăn từ họng vào vị, cho nên Can, Tỳ, Thận bị bệnh có thể liên quan với vị và thực quản rồi dẫn đến Mặt khác vị lại quản lý vùng hầu họng, mạch nhâm cũng lên vùng hầu họng vì thế các huyệt ở kinh Vị

và mạch nhâm được ưu tiên sử dụng [63], [64]

1.4.3 Một số nghiên cứu về điều trị RLPXN sau TBMMN

Fan C, Jiang H, Wu L (2007) nghiên cứu 60 BN được chia hai nhóm mỗi nhóm 30 BN, trong đó nhóm NC bằng thuốc YHHĐ kết hợp châm cứu huyệt phong phủ và 3 huyệt xung quanh huyệt Liêm tuyền thấy tỷ lệ hiệu quả đạt 86,7% ở nhóm NC và chỉ 30% ở nhóm chứng [69]

Xie Y, Wang L và cộng sự (2008) nghiên cứu trong 66BN được chia hai nhóm, trong đó nhóm NC có 34 BN được tiến hành châm cứu thì có 12/34 BN phục hồi ăn uống bình thường, 32 BN còn lại ở nhóm chứng thì

có 7 BN cải thiện ăn uống bình thường [70]

Huang YL, Liang FR, Chang HS (2008), tiến hành nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của châm cứu lên chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân NMN

có RLPXN trên 66 BN, được chia làm 3 nhóm điều trị : nhóm điều trị bằng điện châm, nhóm điều trị bằng phục hồi chức năng và nhóm điều trị bằng thủy châm Hiệu quả điều trị ở nhóm điện châm là 69,6%, ở nhóm phục hồi chức năng là 50%, ở nhóm thủy châm là 64% Những cải thiện đối với tình trạng chung của bệnh nhân, thời gian ăn uống, tần số lo lắng, cảm xúc, cảm giác ngon miệng, khả năng quan hệ xã hội, mệt mỏi, giấc ngủ…trong nhóm điện châm đã vượt trội hơn so với hai nhóm khác (p < 0,05) Như vậy châm cứu có thể cải thiện chật lượng cuộc sống BN sau đột quỵ NMN có RLPXN [71]

Xue WX, Wu QY, Tang WD (2012), tiến hành nghiên cứu trên 80 BN được chia hai nhóm mỗi nhóm 40 BN Trong đó nhóm NC thực hiện thủy châm Mecobanlamin vào huyệt Phong trì điều trị rối loạn nuốt ở BN sau đột quỵ Kết quả cho thấy ở nhóm NC có 34/40 BN chiếm 88% đạt kết quả tốt, ở nhóm chứng có 11/40 BN chiếm 27,5% đạt kết quả tốt [72]

Zhou XM, Li XZ, Gu BL (2013), nghiên cứu 80 BN được chia 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN, trong đó nhóm NC được điều trị bằng châm cứu

vùng sau gáy kết hợp phục hồi chức năng có tỷ lệ đạt hiệu quả là 85% (34/40 BN); cao hơn 65% (26/40 BN) so với nhóm điều trị thông thường (kết hợp phục hồi chức năng với thuốc) Như vậy châm cứu vùng gáy kết hợp với phục hồi chức năng cải thiện đáng kể chức năng nuốt của bệnh nhân sau đột quỵ [73]

Ở Việt nam các nghiên cứu về điều trị RLPXN bằng YHCT hầu như chưa thấy và đây cũng là bước đi mới trong vấn đề nghiên cứu của YHCT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMN theo YHHĐ ở sau giai đoạn cấp

có độ tuổi ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia NC, điều trị nội trú tại khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 – 10/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo YHHĐ

- Bệnh nhân bị NMN sau giai đoạn cấp (trên một tuần) được chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (CT scanner hoặc MRI), có tình trạng rối loạn nuốt được chẩn đoán thông qua hỏi và khám trên lâm sàng

- Mức độ rối loạn phản xạ nuốt theo GUSS ≤ 19 điểm

- Bị NMN lần đầu

- Bệnh nhân không có các bệnh lý tâm thần, các bệnh lý vùng hầu họng trước khi bị bệnh

- Bệnh nhân và hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo YHCT

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não được lựa chọn theo tiêu chuẩn YHHĐ ở trên, được phân loại bằng YHCT dựa vào tứ chẩn và bát cương để phân ra làm hai loại chứng hậu chính: chứng hư và chứng thực như sau:

+Trạng thái hư: biểu hiện bán thân bất toại, ế cách, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, thích ăn đồ ấm, đại tiện lỏng, chân tay lạnh, mạch trầm huyền vô lực

+ Trạng thái thực: biểu hiện bán thân bất toại, ế cách, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, thích ăn đồ mát, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm, mạch phù huyền hữu lực

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có rối loạn phản xạ nuốt không phải do NMN: Xuất huyết não, chấn thương sọ não, u não, bệnh lý tâm thần, bệnh lý tổn thương dây thần kinh ngoại biên…

- Bệnh nhân hôn mê Glasgow < 11 điểm

- Bệnh nhân bị TBMMN thoáng qua

- Liệt khu trú sau động kinh cục bộ hoặc động kinh cơn lớn kèm tiền

sử động kinh

- Bệnh nhân bị tái phát TBMMN trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân mắc thêm các bệnh khác: Lao, HIV/ AIDS…

2.2 CHẤT LIỆU – PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chất liệu nghiên cứu

* Phác đồ nền trong nghiên cứu

- Thuốc YHHĐ trong phác đồ điều trị:

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Acid acetylsalicylic (Aspegic) 100mg/gói của hãng Sanofi Aventis sản xuất Uống ngày 1 gói trong 30 ngày + Tăng cường dinh dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh: Cholin Alfoscerate (Gliatilin) 1g/ống do Italfamaco S.P.A sản xuất Pha 2 ống trong 100ml dung dịch Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút/ngày trong 30 ngày + Thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có như tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Châm cứu điều trị liệt vận động

+ Chi trên bên liệt: Kiên ngung (II.15), Khúc trì (II.11), Thủ tam lý (II.10), Ngoại quan (X.5), Hợp cốc (II.4), Bát tà (ngoài kinh)

+ Chi dưới bên liệt: Hoàn khiêu (XI.30), Phong thị (XI.31), Túc tam

lý (III.36), Dương lăng tuyền (XI.34), Huyền chung (XI.39), Giải khê (III.41), Bát phong (ngoài kinh)

+ Mặt bên liệt (liệt VII Trung ương): Địa thương (III.4), Giáp xa (III.6), Nghinh hương (II.20), Ế phong (X.17)

Thời gian điện châm 25 – 30 phút/ngày, liệu trình điện châm 30 ngày Các huyệt dùng luân phiên trong phác đồ điều trị, mỗi lần châm 15 –

18 huyệt

* Phương huyệt điều trị RLPXN trong nghiên cứu:

- Tại chỗ: Thượng liêm tuyền (ngoài kinh), Ngoại kim tân (ngoài

kinh), Ngoại ngọc dịch (ngoài kinh), Nhân nghinh (III.3), Thủy đột (III.3), Khí xá (III.11), Thiên đột (XIV.22) Sử dụng các huyệt tại chỗ với tác dụng gây kích thích tại chỗ các cơ vùng hầu họng và thực quản nhanh hồi phục

- Toàn thân: Hợp cốc (II.4), Túc tam lý (III.36), Tam âm giao (IV.6),

Huyết hải (IV.10), Thần môn (V.7), Nội quan (IX.6), Phong trì (XI.20), Thái xung (XII.3), Bách hội (XIII.20), Đản trung (XIV.17)

Phương pháp bổ tả:

- Thể hư:

+ Châm tả các huyệt: Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Thượng liêm tuyền, Nhân nghinh, Thủy đột, Khí xá, Thiên đột, Đản trung, Hợp cốc, Bách hội, Huyết Hải

+ Châm bổ các huyệt: Nội quan, Tam âm giao, Thái xung, Thần môn, Túc tam lý

- Thể thực:

+ Châm tả các huyệt: Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Nhân nghinh, Thủy đột, Khí xá, Thiên đột, Đản trung, Bách hội, Hợp cốc, Nội quan, Thần môn, Huyết hải, Thái xung

+ Châm bổ các huyệt: Tam âm giao, Túc tam lý

 Kỹ thuật châm các huyệt

- Thượng liêm tuyền (ngoài kinh): Dùng kim 4 – 6cm châm xiên, hướng mũi kim về phía gốc lưỡi Sau khi mắc điện, lưỡi bệnh nhân rungtheo xung điện là đạt

- Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch (ngoài kinh): Dùng kim 4 – 6 cm châm thẳng qua da rồi hướng mũi kim về gốc lưỡi cho tới khi đắc khí

- Nhân nghinh (III.9): Dùng kim 3 – 4 cm châm nhanh qua da xuôi theo đường kinh đến khi đắc khí (cần tránh động mạch)

- Thủy đột (III.10): Dùng kim 3 – 4 cm châm nhanh qua da dọc theo đường kinh đến khi đắc khí

- Khí xá (III.11): Dùng kim 3 – 4 cm châm nhanh qua da hướng vào đường giữa dọc dưới bờ xương ức đến khi đắc khí

- Đản trung (XIV.17:): Dùng kim 3 – 4 cm châm chếch kim xuống bụng theo hướng ngược đường kinh đến khi đắc khí

- Thiên đột (XIV.22): Dùng kim 3 – 4 cm châm xiên, hướng kim ra mặt sau xương ức, đến khi đắc khí là được

- Bách hội (XIII.20): Dùng kim 3 – 4 cm làm thành góc 30 độ với da đầu, tiến hành châm nhanh qua da theo hướng ngược đường kinh

- Hợp cốc (II.4): Dùng kim 3 – 4 cm châm nhanh qua da, đẩy kim từ

từ đến khi đắc khí, thẳng hướng mũi kim về huyệt Lao cung

- Thần môn (V.7): Dùng kim 3 – 4 châm nhanh qua da từ 0,3 – 0,4 thốn theo hướng đường kinh

- Nội quan (IX.6): Dùng kim 3 – 4 cm làm thành góc 30 độ với mặt

da, tiến hành châm nhanh qua da đến khi đắc khí

- Tam âm giao (IV.6): Dùng kim 3 – 4 cm tiến hành châm nhanh qua

da xuôi theo đường kinh đến khi đắc khí

- Huyết hải (IV.10): Co đầu gối 900 lấy huyệt, dùng kim 3 – 4 châm nhanh qua da, đẩy từ từ 0,5 – 1,2 thốn đến khi đắc khí, châm theo hướng đường kinh

- Thái xung (XII.3): Dùng kim 3 – 4 cm châm nhanh qua da, đẩy kim

từ từ 0,5 thốn đến đắc khí, châm theo đường kinh

 Kỹ thuật điện châm

Sau khi đã xác định đúng huyệt vị và châm kim vào huyệt người thầy thuốc có cảm giác đắc khí, BN không đau mà chỉ có cảm giác tức thì tiến hành “dẫn khí” theo nguyên tắc huyệt cần châm tả mắc dây bên kênh tả, huyệt cần bổ mắc dây bên kênh bổ, và theo nguyên tắc “hư thì bổ, thực thì tả” [57] Các cặp dây sẽ kích thích cho 2 huyệt cùng ở một kinh dương hoặc cùng một kinh âm hoặc trên hai đường kinh cùng là âm, cùng là dương Cường độ kích thích ở ngưỡng tối đa bệnh nhân chịu được từ 1 –120µA Tần số: tả từ > 6 – 20 Hz, bổ 0,5 – 4 Hz (1Hz = 60 chu kỳ/phút)

Thời gian kích thích 25 – 30 phút

Liệu trình điều trị: 30 ngày

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đánh giá rối loạn phản xạ nuốt tại giường (GUSS) (2007) cải

biên rút gọn (phụ lục 2)

- Thang điểm Orgogozo (1986) (phụ lục 3)

- Máy điện châm: Việt Nam do bộ quốc phòng sản xuất, Model: 1592 – ET – TK21 (E= 6V, chạy bằng pin)

- Kim châm cứu: kim thép không rỉ do Trung Quốc sản xuất có độ dài 3 – 6cm

- Các dụng cụ khác: kẹp, bông cồn , găng, ống kim, bộ đo huyết áp

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh

trước và sau điều trị

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu chủ đích: n = 60 bệnh nhân được

chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp đáp ứng các tiêu chuẩn về lựa chọn bệnh nhân đã trình bày ở trên, sau đó chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng

+ Nhóm chứng: 30 bệnh nhân điều trị theo phác đồ nền

+ Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhân điều trị theo phác đồ nền như trên phối hợp với điện châm theo công thức huyệt điều trị RLPXN

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

60 bệnh nhân nghiên cứu được làm bệnh án, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chia vào hai nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân đảm bảo

sự tương đồng về tuổi, mức độ bệnh

 Nhóm chứng:

- Điều trị theo phác đồ nền trong 30 ngày:

+ Aspegic 100mg x 1 gói Uống ngày 1 gói sau ăn no

+ Gliatilin 1g x 2 ống Pha 2 ống trong 100ml dung dịch Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút

+ Thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có như THA, ĐTĐ…

+ Châm cứu điều trị liệt vận động

 Nhóm nghiên cứu:

- Điều trị theo phác đồ nền trong 30 ngày (như nhóm chứng)

- Điện châm theo công thức huyệt điều trị RLPXN

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Điều trị phác đồ nền

LS + CLS (N0)

RLPXN do NMN sau giai đoạn cấp (n = 60)

Nhóm chứng (n = 30)

Kết quả điều trị Toán thống kê

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ 10 – 14 điểm: Rối loạn nuốt vừa

+ 15 – 19 điểm: Rối loạn nuốt nhẹ

+ 20 điểm: không rối loạn nuốt

Đánh giá vào các thời điểm N0 (trước điều trị) – N10 (sau 10 ngày điều trị) – N20 (sau 20 ngày điều trị) – N30 (sau 30 ngày điều trị)

* Đánh giá mức độ di chứng liệt nửa người theo thang điểm Orgogoro

- Thang điểm Orgogoro (1986) đánh giá trạng thái chức năng thần kinh của BN sau khi TBMMN Bảng thang điểm Orgogozo có 10 tiêu chí nhận định về chức năng thần kinh, kiểm tra dựa trên quan sát và thăm khám chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chi với tổng số điểm là 100

- Cách đánh giá: Dựa trên kết quả cho điểm của bảng thang điểm Orgogozo, bệnh nhân được phân làm 4 độ như sau:

* Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn nuốt

* Tác dụng không mong muốn: Chảy máu nơi châm, nhiễm trùng nơi châm, vựng châm

2.3.4.2 Các chỉ số cận lâm sàng

- Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CT Scanner sọ não hoặc MRI

sọ não lúc vào viện

- Huyết học: Số lượng Hồng cầu, hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu

- Hóa sinh máu: ure, creatinin, ALT, AST

* Cách theo dõi: Các chỉ tiêu trên (trừ CT scanner và MRI sọ não) được đo lường vào ngày N0 và N30 của quá trình điều trị

2.3.5 Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị

Bệnh án NC được xây dựng theo mẫu thống nhất BN được theo dõi biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tác dụng không mong muốn, được ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày trong 30 ngày điều trị Mỗi BN đều được đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu NC tại các thời điểm N0, N10, N20 và N30

 Trên lâm sàng:

 Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào mức độ chuyển của thang điểm GUSS:

- Tốt: chuyển từ 2 mức độ trở lên

- Khá: chuyển được 1 mức độ

- Kém: không chuyển mức độ hoặc biến chứng viêm phổi do hít sặc

 Thang điểm Orgogozo (1986)

Đánh giá mức độ phục hồi độ liệt vận động của bệnh nhân theo thang điểm Orgogozo (dựa vào sự di chuyển độ liệt) trước và sau điều trị:

+ Tốt: chuyển được 2 độ liệt trở lên

+ Khá: chuyển lên 1 độ liệt

+ Kém: không chuyển độ liệt hoặc nặng lên

 Thời gian rút sode dạ dày:

 Đánh giá biến đổi chỉ số mạch, huyết áp trước và sau điều trị

 Các chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị

 Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của phác đồ điều trị

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 – 10/2014

- Địa điểm: Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài được nghiên cứu với mục đích nâng cao khả năng phục hồi chức năng nuốt sau tai biến NMN được Hội đồng thông qua đề cương cho phép Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Bệnh nhân được giải thích rõ về tác dụng của châm cứu trong quá trình điều trị

Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

Nếu có dấu hiệu bất thường trong quá trình điều trị hoặc bệnh nặng thêm bệnh nhân đều được theo dõi, xử trí phù hợp tùy theo tình trạng bệnh,

có thể đổi phác đồ khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm NMN trên lâm sàng

3.1.1.1 Tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Nhóm Tuổi (năm)

Tuổi trung bình ở nhóm NC và nhóm chứng không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.1.2 Giới

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

Nhóm

Nhóm NC (n=30) (1)

Nhóm chứng (n=30) (2) Tổng số

3.1.1.3 Phân bố tổn thương trên lâm sàng

Bảng 3.3 Phân bố định khu tổn thương trên lâm sàng

Nhóm

Bên liệt

Nhóm NC (n=30) (1)

Nhóm chứng (n=30) (2) Tổng số