Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý và điều trị RF tại viện tim mạch VN từ tháng 1 2014 10 2014

Đường liên nút: gồm các TB biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn truyền xung động và cũng có một số TB có khả năng tự động phát xung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất.. Tính t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội, lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, cán bộ nhân viên phòng can thiệp tim mạch đã giúp đỡ cho tôi có cơ hội thực hiện đề tài này

Tôi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Phan Đình Phong, người thầy đã tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã dành thời gian đọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để nâng cao chất lượng của luận văn

Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn từ tận đáy lòng mình tới bố mẹ tôi, gia đình tôi, bạn bè tôi đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ, hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Trân trọng biết ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Xuân Vựng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

***

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Tim mạch trường đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tên em là: Lê Xuân Vựng – sinh viên năm thứ 6 chuyên ngành bác sĩ đa khoa, trường đại học Y Hà Nội

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận tốt nghiệp một cách khoa học, chính xác và trung thực

Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, thu được trong quá trình nghiên cứu và chưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Xuân Vựng

TNVLNNT : tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

TNVLNT : tim nhanh vào lại nhĩ thất

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim 14

1.1.1 Cấu tạo cơ tim 14

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim 14

1.1.3 Đặc tính sinh lí của cơ tim 16

1.1.4 Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim 17

1.2 Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh 19

1.2.1 Cơ chế điện sinh lý 19

1.2.2 Rối loạn hình thành xung động 19

1.2.3 Rối loạn dẫn truyền xung động 21

1.2.4 Phân loại rối loạn nhịp nhanh 21

1.3 Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp 22

1.3.1 Thăm khám lâm sàng 22

1.3.2 Điện tâm đồ 22

1.4 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim 24

1.4.1 Điều trị bằng thuốc 24

1.4.2 Điều trị bằng máy tạo nhịp 25

1.4.3 Điều trị bằng sóng năng lượng có tần số radio qua đường ống thông 25

1.4.4 Điều trị ngoại khoa 27

1.5 Tình hình nghiên cứu đặc điểm tuổi giới của một số rối loạn nhịp thường gặp 27

1.5.1 Trên thế giới 27

1.6.2 Tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp 29

2.2.2 Chọn mẫu 29

2.2.3 Thu thập số liệu 29

2.2.4 Xử lý số liệu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.1 Giới 31

3.1.2 Tuổi 31

3.1.3 Các loại rối loạn nhịp tim 33

3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp nhanh trên thất 34

3.2.1 Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp 34

3.2.2 Giới 34

3.2.3 Tuổi 36

3.2.4 Mối tương quan giữa tuổi và giới 38

3.3 Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất 40

3.3.1 Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp 40

3.3.2 Giới 41

3.3.3 Tuổi 43

3.3.4 Mối tương quan giữ tuổi và giới 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

4.1.1 Giới 46

4.1.2 Tuổi 47

4.1.3 Các loại rối loạn nhịp chuyên biệt 48

4.2 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 49

4.2.1 Đặc điểm chung 49

4.2.2 Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất 50

4.2.3 Tim nhanh vào lại nhĩ thất 51

4.3 Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất 52

4.3.1 Đặc điểm chung 52

4.3.2 Giới 52

4.3.3 Tuổi 53

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Bảng phân bố giới tính 31

Bảng 3.2: Đặc điểm chung tuổi theo giới 31

Bảng 3.3: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất 34

Bảng 3.4: Đặc điểm tuổi ở rối loạn nhịp nhanh trên thất 36

Bảng 3.5: Đặc điểm tuổi theo giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất 38

Bảng 3.6: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp NTTT/TNT 41

Bảng 3.7: Đặc điểm tuổi trong rối loạn nhịp NTTT/TNT 43

Bảng 3.8: Mối tương quan tuổi, giới ở các bệnh nhân NTTT/TNT 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm rối loạn nhịp tim 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố rối loạn nhịp tim nhanh trên thất 34

Biểu đồ 3.4: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo giới 35

Biểu đồ 3.5: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi 36

Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi 37

Biểu đồ 3.7: Phân bố giới theo tuổi ở bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh trên thất 39

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các rối loạn nhịp thất 40

Biểu đồ 3.9: Phân bố giới theo rối loạn nhịp thất 41

Biểu đồ 3.10: Phân bố loại rối loạn nhịp theo tuổi 43

Biểu đồ 3.11: Phân bố giới theo nhóm tuổi 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn) 16Hình 2.2 Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn:

sinhlyhocykhoa.com) 19Hình 1.3 Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra do

năng lượng tần số radio (Nguồn: vnha.org.vn) 26

vị trong tâm thất, đặc biệt ở vùng đường ra tâm thất… [2], [3], [4]

Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã cho thấy có sự khác nhau về tuổi và giới ở các bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt liên quan đến cơ chế bệnh sinh đặc thù của từng loại Theo tác giả Luz-Maria Rodriguez TNVLNNT gặp ở nữ cao gấp 2 lần ở nam, TNVLNT ở nam cao hơn ở nữ [5] Theo Yasuaki Tanaka ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất phải (NTTT/TNT TP) gặp ở nữ gấp 1,5 lần ở nam, ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất trái (NTTT/TNT TT) lại gặp ở nam nhiều hơn [6] Một nghiên cứu khác của Goyal cho biết tuổi trung bình ở TNVLNNT là 47±17 tuổi còn ở TNVLNT là 37±15 tuổi [7]

Trong nước cũng đã có một số báo cáo về đặc điểm tuổi, giới ở những bệnh nhân mắc các RLNT khác nhau Theo Trần Văn Đồng trong nghiên cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White, độ tuổi trung bình là 41±15 tuổi và không có sự khác biệt về giới giữa nam và nữ [8] Nghiên cứu

của Phan Đình Phong cho biết tuổi trung bình của các bệnh nhân bị TNVLNNT là 44,2±12,1 tuổi, nhóm TNVLNT có tuổi trung bình 36,8±16,1 tuổi và tỉ lệ nam trong nhóm TNVLNNT thấp hơn trong nhóm TNVLNT [9] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tổng hợp về đặc điểm tuổi, giới ở những bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt được điều trị bằng đốt điện

Viện tim mạch Việt Nam là trung tâm tim mạch đứng đầu cả nước về điều trị các bệnh tim mạch nói chung và can thiệp RLNT qua đường ống thông bằng năng lượng sóng có tần số radio nói riêng với số lượng hàng ngàn

ca mỗi năm

Việc nghiên cứu đặc trưng tuổi, giới ở những rối loạn nhịp chuyên biệt

sẽ định hướng cho các nhà lâm sàng chẩn đoán loại RLNT đặc biệt trong những hoàn cảnh lâm sàng khi các rối loạn nhịp chưa ghi lại được bằng điện tâm đồ bề mặt

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý tim

và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014” với mục tiêu sau:

Tìm hiểu đặc điểm và sự khác biệt về tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim thường gặp được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim

1.1.1 Cấu tạo cơ tim [10], [11]

Cơ tim được cấu thành từ rất nhiều tế bào cơ, vừa có đặc điểm của cơ vân, vừa có đặc tính của cơ trơn có nhiệm vụ co bóp khi được kích thích Mỗi

tế bào cơ có màng riêng nhưng lại có liên kết với màng tế bào bên cạnh, cơ tim hoạt động như một hợp bào, khi một tế bào hưng phấn thì sẽ lan tỏa khắp các tế bào của cơ tim Ngoài các sợi cơ co bóp (chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hóa thành những TB tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim

Cả quả tim có hai khối hợp bào là hợp bào nhĩ và hợp bào thất được ngăn cách với nhau bởi vòng mô xơ bao quanh lỗ van nhĩ thất và phải có hệ thống dẫn truyền liên kết sự co bóp của hai phần cơ này Có những sợi riêng cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và những sợi chung cho hai tâm nhĩ hoặc hai tâm thất

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim [10], [11], [12], [13]

Nút xoang nhĩ (SA): Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu

phảy, chiều dài 10-35mm, rộng 2-5mm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm (dây số X) Các TB chính của nút xoang được gọi là TB P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim

Đường liên nút: gồm các TB biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn truyền

xung động và cũng có một số TB có khả năng tự động phát xung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất

Nút nhĩ - thất (nút Tawara hay nút AV): hình bầu dục, dài 5-7mm, rộng

2-5mm, dày 1,5-2mm nằm bên phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van

ba lá và xoang vành Nút này gồm nhiều TB biệt hóa đan chằng chịt với nhau làm xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút này cũng nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm (dây X)

Bó His: rộng 1-3mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách

liên thất ngay bên mặt phải của vách dài 20 mm, sau đó bó His chia làm hai nhánh Bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có TB có tính tự động cao Bó His chỉ nhận các sợi thần kinh của hệ giao cảm

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: bó His chia làm hai nhánh là nhánh

phải và trái chạy bên dưới nội tâm mạc của hai tâm thất Nhánh phải nhỏ và mảnh hơn còn nhánh trái lớn chia ra hai nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và nhánh sau dưới trái Các nhánh bó His và mạng lưới purkinje rất giàu TB có tính tự động cao và có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất

Các sợi Kent: nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất, bình thường có ở một số

trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi

Các sợi Mahaim: đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ thất, từ

nhánh trái tới cơ thất

Hệ thống dẫn truyền và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành Tim chịu chi phối bởi nhiều nhánh dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa nhịp tim

Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ thất Sau đó xung động truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và

nhánh bó trái và thớ sợi Purkinje Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua đường phụ

Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn) 1.1.3 Đặc tính sinh lí của cơ tim [11], [12], [13]

1.1.3.1 Tính tự động

Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có khả năng tự phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động với những tần số nhất định, được thực hiện bởi hệ thống nút

Nút xoang phát xung động tần số khoảng 70 ck/ph, nút nhĩ thất: 60 ck/ph, thân bó His: 50 ck/ph, các nhánh bó His: 40 ck/ph, mạng Purkinje khoảng 30 ck/ph Tần số phát xung giảm dần do tốc độ ngấm Na+ giảm dần

1.1.3.2 Tính chịu kích thích

Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, đáp ứng theo quy luật

“tất cả hoặc không” của Ranvier Nghĩa là với những cường độ kích thích

dưới ngưỡng, cơ tim không đáp ứng (không co) Với những cường độ kích thích bằng hoặc trên ngưỡng, cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa

1.1.3.3 Tính dẫn truyền

Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút Tốc

độ dẫn truyền khác nhau tùy từng vị trí: tốc độ dẫn truyền ở bó liên nút khoảng 1000 mm/s, nút nhĩ thất: 100-200 mm/s, bó His: 800-2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000-4000 mm/s, cơ tim khoảng 300 mm/s

1.1.3.4 Tính trơ

Tính trơ là tính ngược với tính chịu kích thích Khi TB tim đang trơ nó

sẽ không chịu kích thích và do đó cũng không dẫn truyền được Một kích thích muốn làm cho TB tim bước vào hoạt động phải có hai điều kiện:

+ Phải có cường độ đủ mức để đưa được điện thế lúc nghỉ vượt quá một ngưỡng điện thế là -70 mV

+ Phải kích thích vào một thời điểm nào đó của chu chuyển tim mà tim

ở dịch trong và ngoài màng TB

- Khi TB hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng TB, điện thế (+) ngoài màng TB sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực (depolarization)

- Các hiện tượng trên xẩy ra khi TB được kích thích bằng bất kỳ tác nhân nào Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến TB phải làm hạ điện thế trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xẩy ra sự thay đổi về tính

thẩm thấu của màng TB, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong TB, hạ điện thế trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV

- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:

+ Pha 0: khử cực nhanh Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong TB

Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:

+ Pha 1: tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngoài vào trong TB đột ngột đóng lại Dòng Ca++ bắt đầu vào trong TB

+ Pha 2: cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vào trong màng TB nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát

ra ngoài màng

+ Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng TB, điện thế trong màng trở nên âm tính hơn

+ Pha 4: phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển

ra ngoài màng TB, còn K+ lại chuyển vào trong Khi điện thế màng đạt đạt đến mức cao nhất, TB trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai

đoạn 0 của điện thế hoạt động)

Ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như

đã mô tả

Ở TB biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: trong trạng thái nghỉ, TB tự khử cực Na+ xâm nhập dần dần vào trong TB làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của TB tự động Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 Bình

thường, TB tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim

Hình 2.2 Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn:

sinhlyhocykhoa.com)

1.2 Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh [1], [2], [4], [9], [15], [16], [17]

1.2.1 Cơ chế điện sinh lý

Khi tim không đập theo nhịp bình thường thì gọi là loạn nhịp Rối loạn nhịp nhanh gây nên do sự rối loạn hình thành xung động và/hoặc bất thường của dẫn truyền xung động

1.2.2 Rối loạn hình thành xung động

Khi nút xoang tăng tính tự động, sẽ làm tăng tần số phát nhịp tạo nên nhịp nhanh xoang sinh lý Tuy nhiên, khi có sự bất thường tính tự động do tăng tốc đọ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 hoặc giảm ngưỡng điện thế hoạt động của mô cơ tim thấp hơn ngưỡng điện thế nút xoang thì trung tâm chủ

nhịp nút xoang sẽ phát nhịp quá nhanh, hoặc trung tâm ngoại vị phát nhịp nhanh hơn nút xoang bình thường và trở thành chủ nhịp, thường được gọi là các chủ nhịp phụ Chúng có thể xuất phát từ tâm nhĩ, xoang vành, bộ nối nhĩ thất, bó His và mạng Purkinje Tần số phát xung của trung tâm chủ nhịp phụ

có thể đạt đến một tần số thích hợp và giữ vai trò chủ nhịp ức chế nhịp xoang bình thường Ví dụ, ngoại tâm thu thất hoặc cơn nhịp nhanh thất có thể ức chế nhịp xoang bình thường Như vậy rối loạn hình thành xung động có thể do phát nhịp nhanh của trung tâm chủ nhịp bình thường hoặc do trung tâm chủ nhịp bất thường

1.2.2.1 Tăng tính tự động bất thường

 Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn

có, phát sinh từ các TB có giảm ngưỡng điện thế hoạt động (do tích lũy ion + trong TB thì tâm trương), hoặc tăng độ dốc của giai đoạn khử cực chậm tâm trương ở pha 4 làm tăng tần số lặp lại của ổ ngoại vị

 Các TB không tự động bình thường không thể tự khử cực ở pha 4 nên phải chờ một kích thích từ ngoài đến mới khởi động được điện thế hoạt động Tuy nhiên một số hoàn cảnh bệnh lí có thể tạo ra được những xung động bất thường dẫn đến loạn nhịp

1.2.2.2 Hoạt động nảy cò

Hoạt động nảy cò có mối liên quan mật thiết với thời kì hậu khử cực tế bào do sự tích lũy của Canxi làm cho hậu khử cực có biên độ vượt ngưỡng điện thế hoạt động làm tăng tần số lặp lại, có thể xảy ra ở giai đoạn cuối của điện thế hoạt động (pha 3) gọi là hậu khử cực sớm, nhưng cũng có thể xảy ra sau điện thế hoạt động (pha 4) gọi là hậu khử cực muộn

Ngoại tâm thu thất khởi kích rối loạn nhịp thất đa dạng xoắn đỉnh là một

ví dụ cho hậu khử cực sớm Hậu khử cực muộn khởi phát các rối loạn nhịp nhanh nhĩ, nhanh bộ nối do ngộ độc digitalis hoặc bệnh lý cường giao cảm

1.2.3 Rối loạn dẫn truyền xung động

- Cơ chế vòng vào lại Bình thường mỗi xung động xuất phát từ nút

xoang đều được dẫn đi khử cực từng TB cơ tim cho đến tận các TB tâm thất cuối cùng rồi mới tự tắt Các TB cơ tim sau đó phải đợi một xung động tiếp theo mới khử cực được Nhưng trong một số hoàn cảnh bất thường xung động

đã khử cực xong ra khỏi một vùng rồi quay trở lại kích thích vùng đó một lần nữa gọi là cơ chế vòng vào lại

Về giải phẫu vòng vào lại là cơ chế thường gặp nhất của loạn nhịp nhanh kịch phát bền bỉ Những điều kiện để phát động vòng vào lại gồm:

 Sự không đồng nhất về điện sinh lý học, khác nhau tính dẫn truyền và/ hoặc tính trơ

 Blốc một chiều trong đường dẫn truyền

 Dẫn truyền chậm ở đường dẫn còn lại, đủ thời gian cho đường dẫn ban đầu bị blốc hồi phục lại tính chịu kích thích

 Tái kích thích của đường dẫn bị blốc ban đầu để hoàn thành một vòng hoạt hóa

- Tăng tính tự động của cơ tim

- Một kích thích khởi phát tạo thành bởi một hay nhiều ngoại tâm thu (hoạt động nảy cò)

1.2.4 Phân loại rối loạn nhịp nhanh

Theo cơ chế rối loạn:

1.2.4.1 Rối loạn hình thành xung động

Bắt mạch và nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh hoặc chậm, đều hoặc không đều

Thăm khám lâm sàng rất khó để chẩn đoán chính xác loại RLNT

1.3.2 Điện tâm đồ

Ghi điện tâm đồ là bắt buộc để có thể chẩn đoán RLNT, cho thấy đặc điểm điện học của từng loại rối loạn nhịp Tuy nhiên, không phải lúc nào RLNT cũng hiện diện tại thời điểm ghi điện tâm đồ nên có nhiều phương pháp ghi điện tâm đồ khác nhau nhằm mục đích ghi lại được hình ảnh RLNT

1.3.2.1 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Được Einthoven phát minh năm 1903, là phương pháp chẩn đoán những RLNT cơ bản, xuất hiện thường xuyên, liên tục Không thể chẩn đoán những RLNT thoáng qua

1.3.2.2 Holter điện tâm đồ

Được Norman J Holter thử nghiệm lần đầu tiên nằm 1948, là phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong 24h-48h và được ghi lại, phân tích trên máy tính Phương pháp này rất hữu ích trong nghiên cứu các RLNT nhất thời,

không xâm lấn, dễ thực hiện Tuy nhiên, có những RLNT phức tạp hoặc không xuất hiện trong 24h-48h thì Holter điện tâm đồ không thể khảo sát

1.3.2.3 Thăm dò điện sinh lý [1], [14], [18], [19], [20]

Thăm dò điện sinh lý là một phương pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tượng điện sinh lý tim ở bệnh nhân trong tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích có chương trình Các điện đồ trong buồng tim sẽ được đo đạc và dựa vào mối tương quan giữa chúng để lập nên bản đồ điện học trong buồng tim Bản đồ điện học sẽ giúp chẩn đoán chính xác cơ chế và vị trí gây rối loạn nhịp mà các biện pháp ghi điện tâm đồ thông thường không khảo sát được

Ở nước ta, thăm dò điện sinh lý đã được tiến hành từ hơn 20 năm nay

Cố giáo sư, tiến sĩ khoa học Nguyễn Mạnh Phan là người đầu tiên ở Việt Nam thực hiện kĩ thuật này vào những năm 90 của thế kỉ trước Thăm dò điện sinh

lý đã phát triển nhanh chóng, trở thành phương pháp thăm dò không thể thiếu trong tim mạch, đặc biệt trong lĩnh vực rối loạn nhịp tim

Thăm dò điện sinh lý đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cơ chế gây RLNT

Tùy vào mục đích nghiên cứu mà tiến hành theo các quy trình khác nhau Các bước cơ bản trong thăm dò điện sinh lý:

- Đo các khoảng cơ bản

- Xác định chức năng nút xoang

- Xác định tính dẫn truyền và tính trơ của cơ nhĩ, nút nhĩ thất, bó His, cơ thất

- Nhận biết sự có mặt của đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất

- Nhận biết sự có mặt, vị trí, đặc tính điện học của đường truyền phụ nhĩ-thất

- Kích thích gây cơn tim nhanh trên thất

- Kích thích gây cơn tim nhanh thất

- Lập bản đồ nội mạc xác định ví trí khởi phát rối loạn nhịp tim

- Xác định hiệu quả của các thuốc chống rối loạn nhịp đường tĩnh mạch trên cơn tim nhanh được gây ra

- Xác định hiệu quả tạo nhịp chống loạn nhịp trên cơn tim nhanh được gây ra

1.3.2.4 Các phương pháp thăm dò điện tâm đồ khác

- Điện tâm đồ qua chuyển đạo thực quản

- Điện tâm đồ gắng sức

- Máy theo dõi biến cố

1.4 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim [1], [2], [15], [16], [18], [21]

+ Phân nhóm IA: Đứng đầu là Quinidin, tác dụng gây tê màng, kéo dài thời kì trơ hiệu quả và điện thế động, thuốc ức chế co bóp cơ tim

+ Phân nhóm IB: có tác dụng gây tê màng ít hơn, ngược lại rút ngắn thời

kỳ trơ hiệu quả và điện thế động, ít ức chế co bóp cơ tim, đại diện là Xyclocain

+ Phân nhóm IC: có hai tác dụng trên nhưng không thay đổi thời kỳ trơ

và điện thế động

- Nhóm II: là thuốc ức chế các thụ thể beta giao cảm, giảm tiết catecholamine Có tác dụng ức chế co bóp tim, đứng đầu là propranolol Nhóm này có hai tiểu nhóm là chọn lọc trên tim và không chọn lọc trên tim trong đó có thuốc có tác dụng giao cảm nội tại và thuốc không có tác dụng giao cảm nội tại

- Nhóm III: có tác dụng kéo dài thời kỳ trơ và điện thế động thông qua

cơ chế ức chế kênh kali đi ra khỏi tế bào, ít làm giảm sự co bóp tim, đại diện

là amiodarone

- Nhóm IV: ức chế cả sự dẫn truyền lẫn tự động, làm giảm sự co bóp tim

do ức chế kênh Canxi chậm vào trong tế bào, đại diện là Verapamil

- Nhóm V: nằm ngoài bốn phân loại trên, như digital và ATP

1.4.2 Điều trị bằng máy tạo nhịp

Điều trị rối loạn nhịp chậm và rối loạn nhịp nhanh bằng máy tạo nhịp bên ngoài, cấy máy tạo nhịp, máy phá rung

1.4.3 Điều trị bằng sóng năng lượng có tần số radio qua đường ống thông

Là thành tựu nổi bật nhất trong 3 thập kỷ qua của chuyên ngành rối loạn nhịp Đây là phương pháp điều trị rối loạn nhịp được áp dụng rộng rãi và là chỉ định hàng đầu trong các rối loạn nhịp nhanh

Kỹ thuật đốt điện dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông chuyên biệt (catheter) luồn vào các buồng tim để triệt đốt định khu các cấu trúc tim mạch cần thiết cho khởi phát và duy trì rối loạn nhịp tim

Đầu tiên, triệt đốt bằng đường ống thông sử dụng năng lượng của dòng điện một chiều hiệu quả không cao và nhiều hạn chế kĩ thuật, nên được thay thế bằng nguồn năng lượng sóng có tần số radio (radiofrequency), loại năng năng có nguồn phát bên ngoài và triệt đốt bằng tạo nhiệt

Cơ sở vật lý của đốt điện là năng lượng sóng radio các với dao động tần

số rất cao (khoảng 500 KHz tức 500 000 dao động/giây) đi vào vùng mô tim tiếp xúc với đầu ống thông, các ion trong mô tim sẽ dao động theo và sinh nhiệt do ma sát gây tăng nhiệt độ Khi nhiệt độ tăng lên tới 60-70 độ C sẽ gây tổn thương protein không hồi phục và do vậy gây mất đặc tính sinh học của

mô tim, đây là cơ sở của việc triệt bỏ các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn truyền bất thường đóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp tim Đặc tính gây

nóng mô bằng ma sát do dao động của các ion chứ không phải truyền nhiệt trực tiếp qua đầu ống thông cho phép khu trú tổn thương mô tim trong vòng vài milimet đường kính và độ sâu nên việc triệt đốt rất đặc hiệu và an toàn

So với điều trị nội khoa, cấy máy tạo nhịp hay phẫu thuật thì phương pháp điều trị đốt điện cho kết quả triệt để, an toàn và rất có lợi về chi phí-hiệu quả Đây trở thành chỉ định hàng đầu cho các rối loạn nhịp tim nhanh

Hình 1.3 Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra

do năng lượng tần số radio (Nguồn: vnha.org.vn)

Chỉ định

Hiện nay có 3 chỉ định được khuyến cáo áp dụng (mức độ I)

- Các cơn tim nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) có triệu chứng do cơ chế:

+ Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

+ Tim nhanh vào lại nhĩ thất do đường dẫn truyền phụ (hội chứng WPW) + Tim nhanh nhĩ một ổ khởi phát

+ Cuồng nhĩ (điển hình bên phải)

- Rung nhĩ gây triệu chứng và không đáp ứng với ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp tim

- Tim nhanh thất có triệu chứng:

- Một số chỉ định đang được nghiên cứu:

Tim nhanh thất đa hình thái, rung thất

1.4.4 Điều trị ngoại khoa

Mục đích cũng là cắt bỏ, cô lập, ngắt đoạn mô gây khởi phát, duy trì rối loạn nhịp tim mà vẫn đảm bảo, thậm chí cải thiện chức năng cơ tim

1.5 Tình hình nghiên cứu đặc điểm tuổi giới của một số rối loạn nhịp thường gặp

1.5.1 Trên thế giới

Theo tác giả Michael J Porter nghiên cứu trên các bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh trên thất được đốt điện cho biết có mối liên quan mật thiết giữa tuổi, giới và các RLNT nhanh trên thất, cụ thể tỉ lệ bị TNVLNT giảm theo tuổi ở cả hai giới nhưng lại gặp nhiều ở nam hơn nữ (nam chiếm 54,6%), trong khi TNVLNNT và TNN lại tăng theo tuổi, đồng thời lại gặp ở nữ nhiều hơn ở nam với tỉ lệ của nữ chiếm lần lượt là 70% và 62% [23]

Theo Yasuaki Tanaka và các cộng sự nghiên cứu trên 625 bệnh nhân rối loạn nhịp thất được đốt điện thì tuổi trung bình là 54±17 tuổi, tỉ lệ nữ bị rối

loạn nhịp thất khởi phát đường ra thất phải gấp 1,5 lần so với nam, trong khi ở rối loạn nhịp thất khởi phát đường ra thất trái thì tỉ lệ nam lại thường gặp hơn Trong nhóm rối loạn nhịp thất khởi phát vòng van 3 lá có độ tuổi trung bình (62±14 tuổi) là cao hơn so với nhóm rối loạn nhịp tim khởi phát vòng van 2

lá (51±18 tuổi) [6]

Còn Luz-Maria Rodriguez và cộng sự nghiên cứu trên 623 bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh trên thất thì rối loạn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có tuổi trung bình 34±14 tuổi, nam gấp 2 lần nữ; nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tuổi trung bình là 42±20 tuổi, nam chỉ bằng 0,46 lần nữ và nhịp nhanh nhĩ là 35±19 tuổi, nam bằng 0,88 lần nữ [5]

Chun-Wei Lu và cộng sự nghiên cứu trên 2527 bệnh nhân mặc hội chứng Wolff-Parkinson-White (một dạng nhịp nhanh vào lại nhĩ thất) được đốt điện thì tuổi trung bình là 25,7 tuổi [22]

1.6.2 Tại Việt Nam

Phạm Quốc Khánh trong nghiên cứu thăm dò điện sinh lý tim qua đường mạch máu trong chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp tim thì cho kết quả tuổi trung bình của các rối loạn nhịp là 41±9 tuổi [20]

Trần Văn Đồng nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng WPW bằng năng lượng có tần số sóng radio thì cho tỉ lệ nam/nữ như nhau và tuổi trung bình là 41±15 tuổi [8]

Theo Phan Đình Phong trong nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt

và trong buồng tim của tim nhanh vào lại nút nhĩ thất hoặc tim nhanh vào lại nhĩ thất cho rằng tuổi trung bình của tim nhanh vào lại nút nhĩ thất là 44,2±12,1 tuổi, nhóm tim nhanh vào lại nhĩ thất có tuổi trung bình là 36,8±16,1 tuổi Và tỉ lệ nam trong nhóm tim nhanh vào lại nút nhĩ thất thấp hơn trong nhóm tim nhanh vào lại nhĩ thất [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được tiến hành thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông thành công tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014 Qua thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF thành công xác định cơ chế rối loạn nhịp gồm TNVLNT, TNVLNNT, TNN, NTTT/TNT TP và NTTT/TNT

Các chẩn đoán RLNT đã được khẳng định qua thăm dò điện sinh lý tim

và điều trị RF thành công Được phân thành các cơ chế rối loạn nhịp TNVLNNT, TNVLNT, TNN, NTTT/TNT TP, NTTT/TNT TT

Các biến định tính sử dụng các phép tính tần suất, tỉ lệ, khoảng tin cậy 95%, so sánh giữa các nhóm sử dụng test thống kê khi bình phương, tính tỉ suất chênh

Xác định mối tương quan giữa tuổi và giới với các loại rối loạn nhịp sử dụng test thống kê ANOVA

+ P > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ P < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu

Tỉ số nữ : nam ~ 1,7 : 1

3.1.2 Tuổi

Bảng 3.2: Đặc điểm chung tuổi theo giới

Giới Trung bình Cao nhất Thấp nhất

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

3.1.3 Các loại rối loạn nhịp tim

3.1.3.1 Các rối loạn nhịp chung

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm rối loạn nhịp tim

Nhận xét:

Trong nhóm nghiên cứu, TNVLNNT chiếm ưu thế nhất trong các loại rối loạn nhịp TNVLNNT có 203/652 trường hợp (chiếm 31,1%, 95% CI: 27,6%-34,7%), TNVLNT có 182/652 trường hợp (chiếm 27,9%, 95% CI: 24,5%-31,4%), TNN có 19/652 trường hợp (chiếm 2,9%, 95% CI: 1,6%-4,2%), NTTT/TNT TP có 196/652 trường hợp (chiếm 30,1%, 95% CI: 26,5%-33,6%) và NTTT/TNT TT chiếm 52/652 trường hợp (chiếm 8%, 95% CI: 5,9%-10,1%)

3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp nhanh trên thất

3.2.1 Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp

Biểu đồ 3.3: Phân bố rối loạn nhịp tim nhanh trên thất

Nhận xét:

Trong rối loạn nhịp tim nhanh trên thất, tỉ lệ của TNVLNNT cao nhất, có 203/404 trường hợp (50,2%, 95% CI: 45,4%-55,1%), ít hơn là TNVLNT có 182/404 trường hợp (45,0%, 95% CI: 40,2%-49,9%) còn TNN chiếm tỉ lệ thấp nhất với chỉ 19/404 trường hợp (4,7%, 95% CI: 2,6%-6,8%)

Biểu đồ 3.4: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo giới

Từ biểu đồ 3.4 ta có những nhận xét sau:

Tỉ lệ bị bệnh TNVLNNT ở nữ (59,4%) cao hơn tỉ lệ bị bệnh của nam (37,6%) có ý nghĩa thống kê (test khi bình phương, p<0,001), nguy cơ mắc TNVLNNT trong nhóm bệnh tim nhanh trên thất ở nữ cao gấp 2,4 lần ở nam (95% CI: 1,6-3,7)

Tỉ lệ bị bệnh TNVLNT ở nữ (37,2%) thấp hơn tỉ lệ bị bệnh của nam (55,9%) có ý nghĩa thống kê (test khi bình phương, p<0,001), nguy cơ mắc