Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố thuận lợi ở bệnh nhân viêm bể thận cấp tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

– Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu [4].. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một thuật ngữ chung dùng để

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là trạng thái bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi chuyên ngành trong Y khoa Bệnh phổ biến ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển Ở Mỹ năm 2005, trong số bệnh nhân (BN) bị nhiễm khuẩn phải nhập viện thì NKTN đứng hàng đầu với 31% [1] Theo thống kê tình hình bệnh tật 3 năm (1997- 2000) tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, trong tổng số 974 BN suy thận mạn tính phải nhập viện có 17% BN có nguyên nhân do viêm thận bể thận mạn tính Theo tác giả Đoàn Văn Thoại (2009) nghiên cứu trên 89 BN điều trị nội trú tại Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì thấy có 7% số BN bị NKTN, đứng

hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận [2]

Viêm thận bể thận (VTBT) là tình trạng NKTN cao, thể hiện trên lâm sàng với nhiều hình thái khác nhau Tình trạng nhiễm khuẩn đó có thể là cấp tính hay mạn tính, riêng lẻ hay thường phối hợp với các bệnh lý khác và thường kèm theo các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh có biến chứng và hay tái phát Bệnh có thể tái phát nếu lựa chọn kháng sinh không đúng hoặc dùng không đủ liều, không đủ thời gian Mặt khác do chỉ định quá rộng rãi các thủ thuật như nội soi tiết niệu, đặt sonde bàng quang, thủ thuật sản khoa hay việc

sử dụng bừa bãi các chế phẩm có corticoid cũng là những yếu tố nguy cơ thường gặp, gây tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng rất khó điều trị khỏi Viêm thận bể thận cấp là một cấp cứu nội khoa, có nhiều biến chứng và cần phải điều trị nội trú Những trường hợp VTBT cấp không được điều trị đúng thường bị tái phát và có nguy cơ dẫn đến viêm thận bể thận mạn và sau đó là suy thận mạn tính

Đã có nhiều tác giả đề cập đến NKTN ở trẻ em và người lớn, đặc biệt là phụ nữ có thai, NKTN ở BN hồi sức có đặt ống thông bàng quang, NKTN ở

những BN bị đái tháo đường, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, NKTN trong bệnh viện và cả ngoài cộng đồng… Những vấn đề liên quan đến NKTN vẫn luôn luôn được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm đến VTBT chỉ

là một hình thái trong số những biểu hiện rất đa dạng và phong phú của NKTN trên lâm sàng

Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào công việc chẩn đoán, điều trị

và phòng bệnh có hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố thuận lợi ở bệnh nhân viêm thận bể thận cấp tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu sau đây:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận bể thận cấp tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu một số biến chứng và yếu tố thuận lợi của viêm thận bể thận ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng phải đến cuối thế kỷ này người ta mới thực sự tìm ra căn nguyên của nó

– Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu [4]

– Năm 1882, Wagner mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của những phụ nữ bị NKTN [4]

– Năm 1884, Encheris đã cấy và phát hiện được trực khuẩn Coli trong nước tiểu của trẻ em bị NKTN [4]

– Năm 1917, Lohein phát hiện có sự liên quan giữa NKTN tái phát và

sự gia tăng của viêm thận bể thận và suy thận

– Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn tức thì thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao (x400) Với phương pháp đơn giản này người ta có thể xác định được ở nước tiểu giữa dòng hoặc nước tiểu chọc hút bàng quang có sự xuất hiện của các vi khuẩn như trực khuẩn, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn [5]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ THUẬT NGỮ CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 1.2.1 Định nghĩa

Bình thường nước tiểu trong bàng quang là vô khuẩn Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một thuật ngữ chung dùng để chỉ có sự phát triển của VK trong nước tiểu và nhiễm khuẩn các cấu trúc của đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo bao gồm cả các tổ chức lân cận như tuyến tiền liệt và mào tinh hoàn

Theo vị trí giải phẫu, người ta chia ra hai loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu cao: đó là nhu mô thận và bể thận, còn gọi là

viêm thận bể thận Viêm thận bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở

đài thận, bể thận, ống thận và nhu mô thận

– Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp: gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo,

viêm tuyến tiền liệt

1.2.2 Một số thuật ngữ của NKTN

* Vi khuẩn niệu: Chỉ sự hiện diện của VK trong nước tiểu Tuy nhiên

bằng chứng của sự xuất hiện VK trong nước tiểu có thể là kết quả của sự

nhiễm khuẩn hoặc do nhiễm bẩn mẫu nước tiểu ở thời điểm lấy mẫu

* Vi khuẩn niệu có ý nghĩa: Dùng để phân biệt VK niệu do nhiễm

khuẩn và VK niệu do nhiễm bẩn mẫu nước tiểu Vào năm 1991, Carolin C

Johnson đã đề ra một số tiêu chuẩn xác định VK niệu có ý nghĩa như sau:

– ≥ 102 VK dạng Coli/ml nước tiểu hay 105 VK không phải dạng

Coli/ml nước tiểu ở phụ nữ có triệu chứng NKTN

– ≥ 102 VK/ml nước tiểu ở những bệnh nhân có đặt ống thông bàng quang

– ≥ 103 VK/ml nước tiểu ở nam giới có triệu chứng NKTN – ≥ 105 VK/ml nước tiểu ở những người không có triệu chứng NKTN

trên hai mẫu cấy nước tiểu liên tiếp

– Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bàng quang trên xương mu thì

sự hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể xem như có ý nghĩa

bệnh lý

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.3.1 Nguyên nhân

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chủ yếu được gây ra do VK, ngoài ra còn

do tác nhân nấm và virus Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói chung gồm hai

loại khác biệt nhau:

– NKTN đặc hiệu: Do các loài VK đặc biệt gây nên như trực khuẩn

lao, lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis Loại nhiễm khuẩn đặc hiệu chiếm một tỷ lệ nhỏ trong NKTN nói chung

– NKTN không đặc hiệu: Là loại nhiễm khuẩn thường gặp trong

đường tiết niệu, do các loại trực khuẩn Gram âm hoặc cầu khuẩn Gram dương gây nên Trong NKTN chủ yếu đề cập đến loại NKTN không đặc hiệu

1.3.1.1 Các vi khuẩn gây VTBT cấp thường gặp

Phổ vi khuẩn gây viêm thận bể thận cấp cũng giống như phổ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói chung, thường là vi khuẩn gram âm, cầu

khuẩn gram dương, vi khuẩn bệnh viện, nấm…

* Vi khuẩn Gram âm

Các VK gây bệnh đường niệu phổ biến nhất là các trực khuẩn Gram âm

ái khí và yếm khí, chủ yếu là Escherichia coli và các Enterobacteriaceae khác như Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae

– E coli là nguyên nhân thường gặp nhất, chỉ khoảng 6 type huyết thanh của E.coli cũng chiếm khoảng 85% nguyên nhân của NKTN cấp [6] Các tác giả đã tìm hiểu khả năng gây NKTN cao của E.coli là do khả năng bám dính của E.coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu Các lông mao hay còn gọi là pili (P-fimbria) của E.coli kết dính một cách đặc biệt với phân tử

đường đôi (digalactoside), phân tử đường đôi này thường hiện diện trên bề mặt tế bào biểu mô của đường niệu đặc biệt là ở thận [7] Động lực cao của

E.coli còn do yếu tố tan máu và khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli [8]

– Proteus mirabilis: Là VK có men urease biến ure thành NH3 làm kiềm hóa nước tiểu gây sỏi struvite Vấn đề điều trị ở nhóm bệnh nhân này khó khăn vì sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy cho vi khuẩn phát triển [9]

– Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp trong nhiễm khuẩn mô

Theo các tác giả tỷ lệ gặp từ 10-15% Vi khuẩn này đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện, thường rất khó khăn trong điều trị do tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao [3]

* Vi khuẩn Gram dương: Chiếm tỉ lệ thấp

– Staphylococcus: Là căn nguyên gây NKTN ở lứa tuổi trẻ

– Enterococcus faecalis: Thuộc liên cầu nhóm D và là VK Gram

dương quan trọng gây NKTN ở người trung niên và ở những bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đường niệu - sinh dục

1.3.1.2 Nấm

Nấm gây thương tổn ở đường tiết niệu chủ yếu là Candida albican

Nhiễm nấm thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài [6]

1.3.1.3 Virus

Virus Herpes cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng gây

NKTN qua đường tình dục, thường gặp ở phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục với nhiều người

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

1.3.2.1 Con đường xâm nhập của vi khuẩn [9]

Các vi sinh vật có thể thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đường chính:

* Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng

Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng là quan trọng nhất Kinh nghiệm lâm sàng và các bằng chứng dựa trên thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo

đường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài, là con đường thường

gặp nhất, đặc biệt là nhiễm khuẩn các loại E.coli và các Enterobacteriace

khác Điều này giải thích vì sao phụ nữ và những bệnh nhân phải đặt ống thông hoặc các phương tiện khác vào bàng quang lại có nguy cơ bị NKTN cao hơn Vi khuẩn đường ruột thường xuyên đi lên đường sinh dục tiết niệu vì

lý do nào đó chưa thực sự rõ ràng, có thể một phần do hậu môn phụ nữ nằm gần niệu đạo, sau đó vi khuẩn sẽ bám vào và nhân lên ở tế bào biểu mô đường tiết niệu, tạo điều kện cho vi khuẩn tồn tại Ở nam giới, niệu đạo dài hơn và

sự kháng vi khuẩn hữu hiệu từ các chất tiết của tuyến tiền liệt có tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn theo đường ngược dòng, do đó tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thường ít hơn ở nữ [6] [10] [11]

Các vi sinh vật ở bàng quang có thể ngược dòng lên xa hơn, thậm chí kháng lại cả dòng chảy của nước tiểu, đặc biệt khi có yếu tố thuận lợi là trào ngược bàng quang niệu quản Theo dòng nước tiểu trào ngược, vi sinh vật có thể lên đến đài bể thận rồi thâm nhập vào trong vùng tủy thận [6]

* Nhiễm khuẩn theo đường máu

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu ít gặp hơn đường ngược dòng

và thường liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh đường niệu không phổ

biến như Staphyloccus aureus, nấm Candida, Salmonella và Mycobacterium tuberculosis Các vi sinh vật này gây nên nhiễm khuẩn khởi đầu ở bất cứ nơi

nào trong cơ thể, sau đó đi theo đường máu gây nhiễm khuẩn ở đường niệu

* Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết

Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập theo đường bạch huyết gây NKTN Một số tác giả cho rằng các nhiễm khuẩn vùng manh tràng, ruột thừa có thể lan tới thận phải qua hệ thống bạch mạch hoặc viêm cổ tử cung cũng có thể gây nhiễm khuẩn thận qua đường bạch mạch niệu quản Tuy nhiên các giả thuyết NKTN qua đường bạch mạch hiện nay vẫn còn đang được nghiên cứu và bàn cãi

* Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi và rò rỉ từ các ổ mủ ở các cơ quan phụ cận

 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể do thủ thuật trên đường niệu đưa vi khuẩn vào hệ tiết niệu như đặt sonde bàng quang, đặt sonde niệu quản, gắp sỏi, tán sỏi nội soi… Đây là một trong những nhiễm khuẩn đường tiểu nguy hiểm nhất vì vi khuẩn thường là vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc

 Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng sigma… có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang, từ đó theo đường ngược dòng lên gây viêm thận bể thận

1.3.2.2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể trong NKTN

Sau khi các vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu hậu quả của nó phụ thuộc vào các yếu tố gây độc của VK và sự bảo vệ của cơ thể thông qua từng thành phần: nước tiểu, bàng quang, niệu quản, thận và đáp ứng miễn dịch của cơ thể

a) Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu

 Nước tiểu: Trong những điều kiện nhất định, nước tiểu có thể là

yếu tố ức chế hoặc thậm chí tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu Nước tiểu là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển do có áp lực thẩm thấu và nồng độ amoniac cao, có các đại thực bào

+ Áp lực thẩm thấu niệu thấp kích thích VK phát triển Áp lực thẩm thấu niệu cao là yếu tố tự nhiên kìm hãm hoặc tiêu diệt VK

+ Nồng độ urê cao có tác dụng làm tăng lượng muối trong nước tiểu cũng dẫn đến làm tăng áp lực thẩm thấu niệu

+ Bình thường pH nước tiểu khoảng bằng 5, trở thành yếu tố ức chế

VK do có sự chuyển đổi xảy ra tự nhiên từ các acid hữu cơ yếu trở thành dạng ion hóa có tác dụng diệt khuẩn [15]

 Bàng quang: bàng quang cũng có một số cơ chế tự vệ Lớp

mucopolysaccarid bao phủ lớp tế bào biểu mô lót lòng bàng quang và ngăn không cho vi khuẩn sinh sôi Protein Tamm – Horsfall bám dính vào các tua viền P của vi khuẩn làm cho vi khuẩn không nhân lên được Dòng nước tiểu cùng với sự co bóp của bàng quang cũng ngăn ngừa sự ứ đọng nước tiểu và

sự sinh sôi của vi khuẩn [19]

 Niệu quản: nhu động của niệu quản có tác dụng làm cho nước tiểu

chảy dễ dàng từ thận xuống bàng quang và ngăn cản VK đi ngược dòng lên thận Do đó ở phụ nữ có thai, sự giảm nhu động niệu quản làm tăng nguy cơ

bị NKTN [15] Trào ngược bàng quang niệu quản do bẩm sinh hay mắc phải,

sự tắc nghẽn đường niệu do chèn ép (sỏi, u, dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh, phì đại tiền liệt tuyến) đều làm gia tăng nguy cơ mắc NKTN

 Thận: Vùng vỏ thận có khả năng đề kháng lại VK cao hơn vùng tủy

thận cả với VK gram âm và VK gram dương xâm nhập vào thận theo đường máu hay đường ngược dòng

 pH acid, phổ vi khuẩn bình thường ở âm đạo và các kháng thể đặc hiệu vùng âm đạo – cổ tử cung cũng là yếu tố bảo vệ của cơ thể

b) Cơ chế bảo vệ đặc hiệu

Đáp ứng miễn dịch tỏ ra có một vai trò tương đối trong bảo vệ nhiễm khuẩn thận và bàng quang Khi thận bị nhiễm khuẩn, cả kháng thể hệ thống

và kháng thể tại chỗ đều được tạo ra Đó là các kháng thể đặc hiệu được tìm thấy trong nước tiểu thậm chí trước khi xuất hiện trong huyết tương

Các kháng thể tự nhiên như IgG và IgA ở niệu đạo tạo ra một hàng rào ngăn cản các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ngược dòng Kháng thể trong nước tiểu xuất hiện giúp ngăn cản sự kết dính của VK vào niêm mạc đường tiết niệu [20] Mặt khác còn có vai trò làm tăng cường hoạt động của hệ thống bổ thể, phục hồi lại sự bảo vệ của tế bào và chống lại sự phát triển nhanh chóng của VK

1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NHIỄM KHUÂN TIẾT NIỆU

 Giao hợp không đảm bảo vệ sinh

Hoạt động tình dục ở phụ nữ làm tăng tính nhạy cảm của niệu đạo trong lúc giao hợp do đó tạo điều kiện cho sự di trú của VK ở vùng đáy chậu vào niệu quản và bàng quang Việc sử dụng các phương tiện tránh thai cũng làm tăng nguy cơ bị NKTN ở phụ nữ

 Phụ nữ sau mãn kinh

Phụ nữ sau mãn kinh cũng có nguy cơ cao bị NKTN Sự xuất hiện của nước tiểu tồn dư trong bàng quang là môi trường cho VK phát triển Sự giảm tiết estrogen sau mãn kinh dẫn đến làm tăng pH trong âm đạo, mất Lactobacilli, thay đổi hệ VK chí ở âm đạo Điều này cũng đóng vai trò nhất định làm tăng tỷ lệ NKTN ở phụ nữ sau mãn kinh

 Người cao tuổi (trên 65 tuổi)

Tuổi cao cũng liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc NKTN Có khoảng 10-20% người trên 65 tuổi mắc NKTN Tuổi cao trên 65, tỷ lệ mắc NKTN tăng lên một cách đáng kể đặc biệt là ở nam giới làm cho tỷ lệ mắc NKTN tăng lên xấp xỉ ở cả hai giới Nguyên nhân của hiện tượng này là do: (1) giảm khả năng làm trống bàng quang sau khi tiểu tiện là hậu quả của bệnh lý thần kinh bàng quang, (2) tắc nghẽn đường niệu do bệnh lý tuyến tiền liệt hoặc do các can thiệp vào đường tiết niệu, (3) giảm khả năng tiết các chất diệt VK của tuyến tiền liệt, (4) tăng các yếu tố xâm nhập từ đáy chậu ở phụ nữ

 Tắc nghẽn đường dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu

Tắc nghẽn đường dẫn niệu tại bất cứ vị trí nào của đường niệu, cũng làm tổn thương đến sự bảo vệ của đường niệu chống lại sự nhiễm khuẩn Tắc nghẽn đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho VK phát triển, gây viêm nhiễm tại chỗ và ngược dòng hậu quả là có thể gây thận ứ mủ hoặc viêm thận bể thận mạn và suy thận

Các nguyên nhân hay gặp gây tắc nghẽn đường niệu

* Sỏi: Sỏi làm cản trở dòng chảy của nước tiểu, nếu không gây tắc

nghẽn sỏi cũng có thể gây ra tổn thương niêm mạc của đường tiết niệu, làm tăng sự nhạy cảm của niêm mạc đường tiết niệu, tạo điều kiện cho VK kết dính và xâm nhập vào đường tiết niệu gây ra sự nhiễm khuẩn kéo dài [6]

* Khối u bàng quang và u tuyến tiền liệt gây nên sự suy giảm khả

năng làm trống bàng quang hoàn toàn, tạo nên thể tích nước tiểu tồn đọng Đây là một nguy cơ lớn gây NKTN Khi lượng nước tiểu còn tồn dư >100ml được xem như là điều kiện quan trọng tạo nên NKTN [12]

* Chít hẹp niệu quản do chèn ép hoặc tật bẩm sinh như chít hẹp

miệng nối niệu quản – bàng quang hay miệng nối bể thận – niệu quản là nguyên nhân chính gây ứ nước, ứ mủ bể thận với biến chứng nhiễm trùng

 Thủ thuật đường niệu không đảm bảo vô khuẩn

Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện nước ta hiện nay Theo Pierc F Gardnar có 40% các bệnh lây chéo tại bệnh viện xảy ra trong đường tiết niệu và thường là hậu quả của việc luồn catheter hay dụng cụ vào niệu đạo, bàng quang hay thận [13]

 Bệnh nhân tiểu đường

Những người bị tiểu đường có tần suất NKTN gấp 2 - 4 lần những người khác Hầu hết NKTN ở những người bị bệnh tiểu đường là không có

triệu chứng và thường có biến chứng nặng nề như hoại tử nhú thận, viêm thận

bể thận cấp có tràn khí, áp xe quanh thận

– Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản:

+ Cấu trúc “van” của hệ thống tiết niệu bao gồm: “van” niệu bàng quang và “van” bàng quang-niệu đạo “Van” niệu quản-bàng quang cho phép nước tiểu chảy đều đặn từ niệu quản xuống bàng quang, nhưng nó có tác dụng ngăn dòng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản khi có tăng

quản-áp lực quá mức trong bàng quang [14]

+ Tất cả nhứng biến đổi làm ảnh hưởng chức năng của van sẽ làm nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản và kéo theo vi khuẩn, sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu dai dẳng phức tạp đặc biệt là viêm thận bể thận [15]

+ Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản hay gặp ở trẻ em [16] Hiện tượng trào ngược có thể là nguyên nhân và cũng có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn Độc tố của vi khuẩn Gram âm có tác dụng ức chế nhu động của niệu quản [17] Ở người lớn trong giai đoạn cấp của nhiễm khuẩn tiết niệu thấp, thường có sự hiện diện của trào ngược bàng quang niệu quản và hiện tượng này sẽ mất đi khi sự nhiễm khuẩn cấp lui dần [18]

– Các bất thường về giải phẫu và chức năng thận và đường tiết niệu: thận đa nang, thận móng ngựa, niệu quản đôi, giãn phình niệu quản…

– Tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch: ghép tạng, ung thư, điều trị

hóa chất, nhiễm HIV…

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

1.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

Thông thường, viêm đường tiết niệu thấp đi trước (viêm bàng quang), sau đó là viêm thận bể thận cấp Triệu chứng lâm sàng bao gồm cả triệu

chứng của viêm thận bể thận cấp và viêm đường tiết niệu thấp

 Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, cảm giác buồn tiểu khiến bệnh nhân phải đi tiểu liên tục, đau vùng trên xương mu có thể gặp gợi ý có viêm bàng quang Triệu chứng viêm bàng quang thường đi trước, khi có viêm thận bể thận có thể triệu chứng viêm bàng quang vẫn còn hoặc đã giảm, cũng

có thể không còn triệu chứng lâm sàng mà chỉ còn triệu chứng xét nghiệm

 Dấu hiệu nhiễm khuẩn: có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau

từ nhẹ đến hội chứng nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng thường xuất hiện rầm

rộ, bệnh nhân sốt cao kèm theo rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp Gleckman và cộng sự đã báo cáo những trường hợp nhiễm khuẩn huyết và sốc thường có biểu hiện viêm thận bể thận ở người lớn tuổi [21] Tuy nhiên cần lưu ý có thể có một số ít bệnh nhân không sốt, nhất là người cao tuổi

 Đau: điển hình là đau vùng hông lưng, góc sườn – cột sống, thường đau một bên nhưng có khi đau cả hai bên Một số bệnh nhân có đau lan xuống dưới Có thể có cơn đau quặn thận nhưng thường đau tức, âm ỉ

 Thận bên bệnh thường to lên, một số trường hợp có thể sờ thấy thận to, đau, có dấu hiệu vỗ hông lưng, chậm thận, bập bềnh thận dương tính Dấu hiệu vỗ hông lưng là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trường hợp chỉ đau một bên

 Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, một số trường hợp

có thể đái ra mủ, đái máu

1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

– Xét nghiệm nước tiểu:

+ Bạch cầu niệu nhiều ≥ 104 VK/ml nước tiểu, có bạch cầu đa nhân thoái hóa

+ Cấy nước tiểu có số lượng VK niệu ≥ 105 VK/ml, là xét nghiệm có tính chất quyết định chẩn đoán NKTN

+ Có protein niệu, nhưng điển hình là số lượng ít (<1g/24h)

+ Ngoài ra còn có thể có trụ bạch cầu và hồng cầu trong nước tiểu – Xét nghiệm máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính + Máu lắng, CRP cũng tăng

+ Cấy máu có thể dương tính

+ Ure, creatinin tăng khi có suy thận

– Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: thường được chỉ định để phát hiện các tình trạng bệnh lý gây tắc nghẽn và ứ trệ dòng nước tiểu như sỏi tiết niệu, phụt ngược bàng quang niệu quản Phương pháp hiện nay được chỉ định đầu tay là siêu âm và Xquang bụng không chuẩn bị

+ Siêu âm thận-tiết niệu: kích thước thận thường to hơn bình thường Đài bể thận giãn nhẹ, nếu có tắc nghẽn thì đài bể thận giãn nhiều Có thể phát hiện được sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản, thận đa nang…

+ Xquang bụng không chuẩn bị: có thể thấy bóng thận to, sỏi cản quang đường tiết niệu

+ Chỉ chụp UIV trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất mà cần phải có can thiệp ngoại khoa sớm

+ Ngoài ra có thể chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ Nếu không phải là bắt buộc nên tránh chỉ định các thăm dò có tiêm thuốc cản quang để giảm nguy cơ suy thận cấp do dùng thuốc cản quang Có thể thăm dò động học bàng quang – niệu đạo (bàng quang-niệu đạo đồ), đo nước tiểu tồn dư để đánh giá chi tiết bàng quang, niệu đạo và vùng nối, soi bàng quang nếu cần thiết

1.5.3 Chẩn đoán xác định [19]

1.5.3.1 Chẩn đoán xác định ở những trường hợp điển hình

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng gợi ý gồm: sốt cao, rét run, đau hông lưng hoặc đau góc sườn cột sống, đái buốt, đái rắt, đái đục Chẩn đoán xác

định dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu trong đó số lượng bạch cầu niệu

≥104/ml, kết quả cấy nước tiểu cho số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml

1.5.3.2 Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp ở một số cơ địa

– Phụ nữ có thai: đối với phụ nữ có thai, khi chỉ có dấu hiệu viêm bàng quang vẫn cần phải loại trừ viêm thận bể thận cấp Trong thời kỳ có thai thường có các triệu chứng gây khó chịu như tiểu nhiều lần, tiểu đêm nên không chú ý đến tình trạng có vi khuẩn trong nước tiểu PNCT có vi khuẩn niệu không triệu chứng có nguy cơ cao trở thành nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng và gây các biến chứng cho mẹ và thai như: nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu, rối loạn chức năng chuyển hóa của thận, trẻ nhẹ cân, non tháng [22] Theo Toye B và Ronald A.R 40% vi khuẩn niệu không triệu chứng ở

PNCT sẽ tiến triển thành viêm thận bể thận cấp nếu không được điều trị [7]

– Bệnh nhân đái tháo đường: có nguy cơ bị viêm thận bể thận khí và

b) Các phương pháp chẩn đoán căn nguyên

* Nhuộm soi trực tiếp:

Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp Phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản và rẻ tiền

* Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh vi khuẩn trong nước tiểu:

 Kỹ thuật dùng Griess test

 Kỹ thuật dùng LN- Strip test

* Kỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu:

Hiện nay có nhiều phương pháp cấy xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu Tùy theo điều kiện từng labo có thể áp dụng được phương pháp nào

 Phương pháp cấy đếm của Kass (1956)

 Phương pháp dùng que cấy chuẩn (Hoeprich 1960)

 Phương pháp in giấy thấm (Leight – Williamss 1994)

1.6 BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

1.6.1 Nhiễm khuẩn huyết

Vi khuẩn vào máu gây vãng khuẩn huyết và nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết Ngoài triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm (viêm thận bể thận, áp

xe thận, sỏi tiết niệu có biến chứng), bệnh nhân sốt cao 39-40oC, có thể kèm theo rét run hoặc không, trong những trường hợp nặng có thể hạ thân nhiệt; mạch nhanh, nhịp thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức Triệu chứng rối loạn chức năng các cơ quan: suy gan, suy thận Nặng hơn bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng

Xét nghiệm:

– Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết

– Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu máu ngoại vi >10 G/l hoặc < 4 G/l, có thể kèm theo tiểu cầu giảm, rối loạn đông máu

– Xét nghiệm sinh hóa: CRP tăng, procalcitonin tăng và các xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan

1.6.2 Ứ nước thận [24]

Thận ứ nước có rất nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân chính gây biến chứng thận ứ nước là do sự tắc nghẽn đường tiết niệu trên Sỏi gây cản

trở đường dẫn lưu nước tiểu dù tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vẫn gây hiện tượng ứ đọng nước tiểu trên sỏi Thận ứ nước làm giãn đài bể thận, nhu

mô thận, dần phá hủy chức năng thận

Biểu hiện lâm sàng:

– Đau vùng thắt lưng rất hay gặp, đau là do thận ứ nước, thận và bao thận bị căng cấp tính, đau thường liên tục âm ỉ hoặc cảm giác nặng tức, đau thường khởi phát khu trú vùng mạn sườn hay hông lưng rồi lan xuống dưới

– Thiểu niệu hoặc vô niệu thường gặp ở những bệnh nhân ứ nước thận hai bên do tắc nghẽn cả hai bên

– Thận to tự bệnh nhân sờ thấy là dấu hiệu rất hay gặp Khám thấy hố thận đầy, ấn tức, chạm thận và bập bềnh thận rõ

Cận lâm sàng:

– Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: thấy được hình ảnh của bóng thận

to, phát hiện được sỏi cản quang gây tắc nghẽn đường niệu

– Siêu âm: là phương pháp tin cậy và hiệu quả để thăm dò Khi thận ứ nước, hình thể kích thước thận to, dài bể thận giãn, còn phân biệt được hay không các nhóm đài hoặc thận giãn ứ nước toàn bộ nhu mô mỏng chỉ vài mm hay không đo được Siêu âm còn phát hiện được độ đậm âm của dịch trong xoang thận, qua đó hướng tới thận ứ nước nhiễm khuẩn hay thận ứ mủ, siêu

âm cũng cho biết tình trạng giãn của một phần niệu quản khi bị tắc hay chít hẹp phía dưới

1.6.3 Ứ mủ thận

Thận ứ mủ là hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn để quá muộn không được điều trị Thận ứ nước nếu kèm theo nhiễm khuẩn kết hợp thì dần chuyển thành thận ứ mủ [24] Nhu mô thận bị phá hủy, hoại tử nhu mô thận có thể không hoàn toàn nhưng do ổ áp xe rải rác nên làm giảm chức năng thận

Ứ mủ biểu hiện: đái ra nước tiểu đục như nước vo gạo hay sữa Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao 39-40oC, rét run, thể trạng suy sụp Khám thấy thận căng to, chắc, ấn rất đau; vùng thắt lưng có thể phù nề, tấy đỏ do thấm

nước tiểu, mủ ra quanh thận Siêu âm thấy thận to chứa dịch đậm âm không đồng nhất, nhu mô thận mỏng Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng nhiều, trong

đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao; ure và creatinin máu tăng Xét nghiệm nước tiểu cho thấy có tế bào mủ, bạch cầu nhiều

Ứ mủ thận là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

1.6.4 Suy thận cấp

Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày Nguyên nhân dẫn đến bệnh cảnh suy thận cấp thường do nhiễm khuẩn, đặc biệt ở nhóm biểu hiện nặng có sốc, suy đa tạng

Các triệu chứng của nhiễm khuẩn tiết niệu diễn ra rầm rộ trong vòng

2-3 ngày sau đó xuất hiện các triệu chứng của suy thận cấp Đa số các trường hợp suy thận cấp khởi phát với dấu hiệu thiểu niệu hoặc vô niệu

Chẩn đoán suy thận cấp thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó Trên thực tế lâm sàng không phải bao giờ thầy thuốc cũng biết được chính xác nồng độ creatinin máu của bệnh nhân khi chưa có suy thận cấp Vì vậy, suy thận cấp được đặt ra khi tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh

>45 µmol/l trong khoảng thời gian 24 giờ [25]

1.6.5 Viêm thận bể thận mạn

Viêm thận bể thận mạn là tổn thương thận do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần Viêm thận bể thận cấp có thể tái phát nếu lựa chọn kháng sinh không đúng hoặc dùng không đủ liều, không đủ thời gian Nếu không loại bỏ được các yếu tố thuận lợi bệnh cũng sẽ tái phát nhiều lần và chuyển thành mạn tính

Tiền sử bệnh nhân thường có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần Bệnh nhân thường đến khám vì các triệu chứng của một đợt

viêm thận bể thận cấp như sốt, mệt mỏi, đau lưng hoặc của một đợt viêm bàng quang như đái buốt, đái rắt, đái đục, đôi khi có đái máu Thông thường các dấu hiệu này đã tái đi tái lại nhiều lần

Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu, có thể có tế bào mủ, vi khuẩn niệu, protein niệu dương tính là dấu hiệu tiên lượng không tốt Có thể tăng ure

và creatinin máu Phân ly chức năng cầu thận và ống thận, biểu hiện bằng khả năng cô đặc nước tiểu giảm (giảm tỷ trọng, giảm áp lực thẩm thấu niệu) trong khi mức lọc cầu thận bình thường Thăm dò hình ảnh thấy bờ thận gồ ghề, biến dạng hệ thống đài bể thận, kích thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đồng đều hai bên [19]

1.6.6 Suy thận mạn tính

Viêm thận bể thận mạn tính kèm theo quá trình sẹo hóa thận từ từ, và

có thể dẫn đến tình trạng suy thận mạn tính Suy thận mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron làm giảm dần mức lọc cầu thận [26] Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được coi là có suy thận mạn Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt những biến loạn về lâm sàng và sinh hoá của các cơ quan trong cơ thể [27]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

1.7.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và thống kê cho thấy NKTN là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất Điều tra năm 2003 tại Canada có khoảng trên 50% số phụ nữ được hỏi cho biết họ đã

bị NKTN ít nhất 01 lần trong đời với các triệu chứng rõ ràng [28] Cũng tại nước này, năm 2007 tác giả K.B Laupland và cộng sự nghiên cứu tình hình

NKTN cộng đồng vùng Canadian với số dân là 1,2 triệu thì kết quả cho thấy

tỷ lệ NKTN là 17,5%/1000 dân/1 năm [29]

Kết quả thống kê của Ủy ban Quốc gia về chăm sóc sửc khỏe lưu động tại Mỹ năm 1997 thì có khoảng trên 1 triệu lượt BN đến khám cấp cứu vì NKTN và có khoảng 100000 BN nhập viện hàng năm Ngoài ra, tỷ lệ tử vong

có nguyên nhân do NKTN là từ 25 - 60% [30] Cũng tại nước này, kết quả thống kê trong 03 năm từ năm 2004-2006 của Ủy ban điều tra về Y tế thì cứ 7 triệu lượt người đến khám bệnh thì có 1 triệu lượt người khám vì lý do NKTN Trong số đó phụ nữ chiếm 1,2%; nam giới chiếm 0,6% [31]

Một nghiên cứu tiến hành trên 55835 người khỏe mạnh tuổi từ 14-61 ở

06 địa điểm khác nhau trên đất Mỹ đã cho thấy 12% nam giới và 43% nữ giới

có tiền sử NKTN như viêm thận bể thận cấp, viêm bàng quang, viêm niệu đạo [32] Tỷ lệ NKTN có sự khác nhau ở hai giới và theo tuổi Người ta thấy rằng

tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 3% và trẻ trai là 1% Ở nam giới tuổi từ 25-34 tuổi thì 15% số BN có tiền sử NKTN, ở nữ giới trong độ tuổi từ 18-24 tỷ lệ NKTN là 37,8% và tỷ lệ này tăng lên 40-50% sau tuổi 24 [32]

Phương pháp tin cậy để chẩn đoán NKTN một cách chính xác là nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn Tuy nhiên để đưa ra chỉ định nuôi cấy, nhiều tác giả cũng đã tiến hành nghiên cứu vai trò của những xét nghiệm đơn giản hơn trong việc chẩn đoán NKTN Guillermo Aguilar Arenas và cộng sự (2005) nghiên cứu vai trò của tổng phân tích nước tiểu trước khi cấy nước tiểu thì thấy độ đặc hiệu của bạch cầu niệu là 94,2% và độ nhạy là 72,2% [33]

1.7.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, NKTN cũng là vấn đề được quan tâm của ngành Y tế Theo Nguyễn Văn Xang và cộng sự thì BN bị NKTN được điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985 đứng hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận và nữ giới chiếm tỷ lệ 70% [34]

Tại Bệnh viện Bạch Mai thống kê từ năm 1991-1996 tỷ lệ BN nhập viện điều trị nội trú do NKTN chiếm 1/5 tổng số BN vào khoa Thận – Tiết niệu Còn ở Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội) trong 03 năm (1996-1998) tỉ lệ

BN bị NKTN vào điều trị nội trú chiếm 48,5% tổng số BN bị bệnh liên quan tới Thận – Tiết niệu [35] Năm 2001 Phan Thị Bích Hồng nghiên cứu 107 BN

có biểu hiện NKTN được điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu thấy rằng lứa tuổi

hay gặp là 20-45 tuổi, nữ nhiều gấp đôi nam, E.coli là vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn hàng đầu Đái buốt, đái rắt, đái đục là những triệu chứng hay gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 55,1%; 64,5% và 63,6% [36]

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng chiếm tỷ lệ khá cao Nghiên cứu của Võ Tam qua điều tra 3 xã thuộc 3 vùng đồng bằng, miền núi và đầm phá ven biển năm 2003 nhận thấy tỷ lệ NKTN ở vùng đồng bằng là 22,7%, vùng trung du là 2,38% và vùng đầm phá ven biển là 2,5% Tỷ lệ NKTN chung là 2,4% [37]

Một nghiên cứu NKTN không triệu chứng ở phụ nữ có thai của tác giả Ngô Thị Thùy Dương (2005) cho thấy tỷ lệ NKTN không triệu chứng ở phụ nữ có thai

là 6,54%, E.coli (13,39%) đứng thứ 4 trong số những vi khuẩn phân lập được sau S.saprophyticus (22,83%), Enterococcus sp (15,75%) và S.aureus (14,96%) [38]

Theo Nguyễn Thị Vinh và cộng sự (2006) thống kê kết quả cấy bệnh phẩm của các chuyên khoa ở 3 bệnh viện lớn của ba miền Bắc – Trung – Nam

của Việt Nam đã đưa ra kết quả E.coli vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong những

vi khuẩn phân lập được [39]

Gần đây nhất theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Thoại (2010) trên

89 bệnh nhân có biểu hiện NKTN trên lâm sàng thấy độ tuổi hay gặp nhất là 45-65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 4/3, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sỏi tiết niệu

(44%) Chủng VK E.coli (62,5%) và Enterococcus sp (50%) vẫn tiếp tục đứng đầu trong NKTN Xuất hiện một số chủng VK mới là Candida glabrata (7,5%), Burkhoderia cepaci (2,5%) và Chryseomonas luteola (2,5%) [2]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Các bệnh nhân có triệu chứng NKTN với biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:

 Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái đục, đái máu, cảm giác đau tức trên khớp vệ

 Có sốt, sốt kèm theo rét run, đau hố thắt lưng một hoặc hai bên

 Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu có >104 BC/ml

 Cấy nước tiểu: có thể có vi khuẩn hoặc không

2.1.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận bể thận cấp [19]

Chẩn đoán xác định dựa vào:

 Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Sốt, rét run, đau hông lưng, đái buốt,

 Tiền sử có nhiều đợt bệnh tái đi tái lại

 Có yếu tố thuận lợi chưa hoặc không loại bỏ được

 Đợt bệnh có triệu chứng lâm sàng của viêm thận bể thận cấp hoặc viêm bàng quang cấp

 BC niệu nhiều có thể có tế bào mủ, VK niệu và protein niệu

 Siêu âm: Bờ thận gồ ghề, biến dạng hệ thống đài bể thận, kích thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đồng đều hai bên

c) Chẩn đoán sỏi tiết niệu

Dựa vào các thăm dò chẩn đoán hình ảnh:

 Chụp Xquang hệ thận tiết niệu không chuẩn bị: Có hình ảnh cản quang ở vị trí tương đương nhu mô thận, đài bể thận, trên đường đi của niệu quản hoặc vị trí bàng quang

 Siêu âm hệ thận tiết niệu: Hình ảnh của sỏi tiết niệu là hình đậm âm kèm bóng cản nằm trong thận, niệu quản hoặc bàng quang

 Chụp UIV: Đối với một số trường hợp không có suy thận nhằm đánh giá chức năng thận, hình thái đài bể thận và khẳng định thêm chính xác

vị trí của sỏi

 Chụp CT Scan: Một số trường hợp sỏi nhỏ không quan sát được trên

X quang hoặc siêu âm thì bệnh nhân được tiến hình chụp CT scan để chẩn đoán xác định sỏi

d) Chẩn đoán trào ngược bàng quang-niệu quản

Chụp bàng quang cản quang kèm rặn đái là phương pháp tiến hành thuận tiện và cho kết quả đánh giá có trào ngược bàng quang niệu quản hay không một cách chính xác nhất, ngoài ra còn cho phép chẩn đoán xác định trào ngược bàng quang niệu quản ở giai đoạn nào [40]

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu trên 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận bể thận cấp điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2013

2.3 NỘI DUNG, CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

Các nội dung nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm chung

 Họ tên, tuổi, giới

 Tiền sử bệnh thận-tiết niệu và các bệnh nội ngoại khoa khác

2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

 Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu

 Cơ năng: các rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đái rắt, đái khó, đái đục, đái máu, đái ra sỏi; đau hông lưng, cơn đau quặn thận, đau hạ vị

 Thực thể: dấu hiệu thận to, vỗ hông lưng, điểm đau niệu quản, cầu bàng quang, thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to

2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

a) Xét nghiệm huyết học: Thực hiện tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch

Mai nhằm đánh giá số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu

b) Xét nghiệm sinh hóa máu: Thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch

Mai nhằm đánh giá các chỉ số: Nồng độ urê, creatinin, CRP, Procalcitonin

c) Xét nghiệm nước tiểu: Thực hiện tại Khoa Sinh hóa và Khoa Vi sinh

Bệnh viện Bạch Mai

* Các xét nghiệm được tiến hành

 Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu (g/l hoặc g/24h), hồng cầu niệu (tế bào/µl), bạch cầu niệu (tế bào/µl), pH nước tiểu

 Xét nghiệm vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ: Mẫu nước tiểu sau khi lấy được chuyển đến khoa Vi sinh để nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix và làm kháng sinh đồ

* Đánh giá kết quả xét nghiệm vi khuẩn niệu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán là số lượng vi khuẩn ≥105 VK/ml nước tiểu

 Kháng sinh đồ được đánh giá theo ba mức:

+ Nhạy cảm (S- Sensitivity)

+ Trung gian (I – Intermediate)

+ Đề kháng (R – Resistant)

d) Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Được thực hiện tại Khoa

Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai như siêu

âm thận – tiết niệu, chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, soi bàng quang trong một số trường hợp có chỉ định

cụ thể

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được thu thập tại kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai và

xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng phần mềm STATA 10 theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới Các test thống kê được sử dụng:

 Kiểm định t - Student đối với trường hợp so sánh hai trung bình

 Kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ phần trăm

 Giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu này được tiến hành nhờ sự đồng ý của khoa Thận – Tiết niệu và Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

 Tất cả các thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học, không vì bất cứ một mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

Từ 01/01/2013 đến hết 31/12/2013, qua nghiên cứu 103 bệnh nhân có biểu hiện VTBT cấp nằm điều trị nội trú tại Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được một số kết quả như sau

Nhận xét: Nhìn chung lứa tuổi từ 20 – 45 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,43%

Ở nam giới, lứa tuổi 40-65 chiếm tỷ lệ cao nhất với 10,68% Ở nữ giới, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,69%) là 20-45 Tuổi trung bình của nam giới cao hơn nữ giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.1: Lý do vào viện

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện vì triệu chứng đau thắt lưng chiếm tỷ lệ

 Triệu chứng của hội chứng bàng quang: triệu chứng gặp nhiều nhất

là đái buốt chiếm tỷ lệ 46,6%

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Thay đổi về xét nghiệm máu

Bảng 3.4: Một số thay đổi về tế bào máu ngoại vi

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố mức

và giá trị trung bình HC, Hb và BC máu ở hai nhóm BN cấy nước tiểu (+) và (-) (p > 0,05) Nhìn chung, có 59,2% số BN có lượng Hb giảm < 120g/l và có 63,1% số BN có số lượng BC máu tăng > 10 G/l

Bảng 3.5: Kết quả một số xét nghiệm sinh hóa máu

3.3.2 Xét nghiệm nước tiểu

3.3.2.1 Kết quả cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

Biểu đồ 3.2: Kết quả cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

Nhận xét: Có 34/103 trường hợp cấy nước tiểu (+) (có vi khuẩn) chiếm

tỷ lệ 33%, còn lại 69 các trường hợp (chiếm 67%) cấy nước tiểu tìm vi khuẩn cho kết quả (-)

Nhận xét: Các vi khuẩn phân lập được chủ yếu thuộc nhóm vi khuẩn

Gram âm trong đó E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,7%

33%

Âm tính

3.3.2.3 Kết quả tổng phân tích nước tiểu

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng BC niệu trung bình

ở hai nhóm BN cấy nước tiểu (-) và (+) với p < 0,05 Nếu lấy kết quả cấy nước tiểu tìm vi khuẩn là chuẩn, thì độ nhạy của xét nghiệm BC niệu là 31/34

= 91,2%, độ đặc hiệu là 11/69 = 15,9%

 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị HC niệu và protein niệu trung bình ở hai nhóm BN cấy nước tiểu (-) và (+) với p < 0,05

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.4.1 Mối liên quan giữa TCLS và XN máu

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa TCLS và XN máu

Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa triệu

chứng sốt, đái buốt, đái rắt và đái đục, đau hông lưng và vỗ hông lưng với số lượng BC máu và nồng độ CRP huyết thanh

3.4.2 Mối liên quan giữa TCLS và XN bạch cầu niệu

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa TCLS và XN bạch cầu niệu

Triệu chứng lâm sàng BC niệu (tế bào/ml)