Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu ân doppler ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số radio tại viện tim mạch VN

Trong rất nhiều năm, phẫu thuật tuốt bỏ TM hiển stripping và các nhánh TM nông được coi là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị triệt để suy tĩnh mạch.. Nhằm góp phần tìm hiểu kết quả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy TM mạn tính (STMMT) là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van TM thuộc hệ TM nông và/hoặc hệ TM sâu, có thể kèm theo thuyên tắc TM hoặc không

Theo Beebe – Dimmer, tỷ lệ STMMT thay đổi rất lớn giữa các vùng địa

lý với tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở các nước phương Tây Tỷ lệ STMMT ở nữ từ

1% - 40% và ở nam từ 1% - 17% [1] Tỷ lệ mắc mới hàng năm theo nghiên cứu Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [2] Theo nghiên cứu Vein

Consult Program (2012) tiến hành trên 20 quốc gia, 83,6% BN tại phòng khám

có biểu hiện suy tĩnh mạch, tỷ lệ này tại Việt Nam là 62% [3] Đặc điểm lâm sàng của STMMT rất đa dạng, từ không có triệu chứng gì, đến các triệu chứng

cơ năng/thực thể gây khó chịu cho người bệnh như tê, nặng chân, phù chân, giãn tĩnh mạch nông ngoằn nghoèo hoặc các biểu hiện nặng như chàm TM, loét da, đòi hỏi chi phí điều trị cao và làm suy giảm chất lượng cuộc sống Điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp: từ thay đổi lối sống, băng chun, các thuốc hướng TM đến các biện pháp can thiệp, phẫu thuật loại bỏ TM suy (stripping, Mueller, tiêm xơ nội TM, điều trị nhiệt nội TM) Trong rất nhiều

năm, phẫu thuật tuốt bỏ TM hiển (stripping) và các nhánh TM nông được coi

là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị triệt để suy tĩnh mạch Tuy nhiên, phẫu thuật có khá nhiều tác dụng ngoại ý (tụ máu, để lại sẹo, tổn thương thần kinh

…), tỷ lệ tái phát cao từ 23 – 52% [4] Thời gian gần đây,các biện pháp can thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là can thiệp nhiệt nội TM ra đời với hiệu quả ít nhất cũng tương đương như phẫu thuật, nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn Chỉ định điều trị STMMT đã có nhiều thay đổi đáng kể với

xu hướng chuyển từ phẫu thuật truyền thống sang can thiệp nhiệt nội TM [5], [6]

Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio được giới thiệu lần đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999 Chỉ trong hơn 10 năm phương pháp này này đã nhanh chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7] Tại Việt Nam, từ cuối năm 2012, Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai là trung tâm đầu tiên tại Miền Bắc được chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt nội TM bằng RF để điều trị cho BN STMMT chi dưới Nhằm góp phần tìm hiểu kết quả điều trị ban đầu của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng

và siêu âm Doppler ở BN suy TM hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số radio tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu cụ thể:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của BN suy

TM hiển lớn được điều trị RF

2 Đánh giá sự thay đổi đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler sau điều trị suy TM hiển lớn bằng RF 1 tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ TM

1.1.1 Giải phẫu hệ TM chi dưới [8], [9]

TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại

vi đến trung tâm TM được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung mạc (cơ –

xơ – chun), lớp vỏ xơ

Dòng máu từ chi dưới trở về tim qua hai hệ thống TM nông và sâu

- Các TM sâu: đảm nhận 90% lượng máu TM trở về tim

- Các TM nông: đảm nhận 10% lượng máu TM trở về tim

 Hệ TM nông

- TM hiển lớn: là TM dài nhất của cơ thể, đường kính 4 – 7mm, xuất phát

từ đầu trong cung TM mu bàn chân, đi lên, đổ vào TM đùi dưới dây chằng bẹn

khoảng 3cm

- TM hiển nhỏ: đường kính khoảng 2 – 4mm, xuất phát từ đầu ngoài cung

TM mu chân, đi lên, đổ vào TM khoeo ở trám khoeo

Hình 1.1 Giải phẫu TM hiển lớn (A) và TM hiển bé (B) [10]

Các TM đều có các van TM, bản chất là những nếp gấp lên của lớp nội

mô TM, giúp dòng máu đi theo một hướng từ các TM nông đổ về TM sâu, và

từ TM đổ về tim Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2mm [8], [9]

Hình 1.2 Mạng lưới TM chi dưới [10]

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn TM [11], [12]

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:

- Hoạt động của tim: máu chảy trong hệ TM là nhờ chênh lệch áp suất

giữa đầu TM (10 mmHg) và cuối TM (0 mmHg) do sức bơm của tim tạo ra Trong thì tâm trương, áp suất trong tâm thất phải giảm, hút máu từ nhĩ phải và

TM về thất phải

- Tác động của hô hấp: Khi hít vào áp lực lồng ngực âm hơn, đồng thời

gia tăng áp lực trong ổ bụng làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong

ổ bụng gây xẹp TM chủ dưới và đẩy máu về

- Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân: TM nằm xen vào các sợi cơ, nên khi cơ co bóp ép vào các mạch máu, dồn máu chảy theo chiều van TM

- Trương lực TM: Do thần kinh giao cảm chi phối, đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Độ đàn hồi thành TM: Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng khả năng giãn gấp 8 lần so với ĐM

- Hệ thống van TM: Số lượng van thay đổi tùy theo từng cá nhân, chỉ cho

máu chảy theo một chiều về tim, đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột

Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

1.2 Sinh lý bệnh suy TM chi dưới

Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đi lại,

là kết quả của sự tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [12], [13]

 Những thay đổi TM chi dưới

Giãn TM do nguyên phát hay thứ phát đều dẫn đến hậu quả là TM nông

bị giãn, xung huyết, tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao mạch, gây rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết khối, hoại tử mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét

 Vi tuần hoàn

Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM Tuần hoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT Sự thuyên tắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O2 vận chuyển đến mô, tiền đề cho BN bị loét chân

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy TM chi dưới [12]

1.3 Các yếu tố nguy cơ [1], [12], [13]

- Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi

- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam

- Lối sống ít hoạt động, công việc tĩnh tại, phải ngồi/đứng nhiều

- Béo phì

- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai càng ngắn thì càng dễ suy TM

- Tiền sử gia đình có người STMMT

- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc tránh thai

1.4 Chẩn đoán suy TM chi dưới

1.4.1 Triệu chứng cơ năng [12], [13]

- Tức, nặng chi dưới: thường xuất hiện vào cuối ngày, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài

- Đau chi dưới: dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối với TM hiển lớn

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc BN phải

đứng dậy hoặc di chuyển – “hội chứng đôi chân không nghỉ”

- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối

1.4.2 Triệu chứng thực thể [12], [13]

- Phù: ở phần xa của chi, lúc đầu thoáng qua, về sau phù liên tục

- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): màu đỏ (< 0,4mm) hoặc màu xanh (0,4 – 1mm)

- Giãn TM dạng lưới (1 – 3mm): là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới, thường ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh

- Giãn các TM nông (> 3mm): giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TM hiển, các thân TM phụ có màu xanh

- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm

- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi

1.4.3 Một số nghiệm pháp huyết động [12], [13]

- Dấu hiệu sóng vỗ

- Nghiệm pháp Schwart

- Nghiệm pháp Brodie – Trendelenburg

- Nghiệm pháp Mahorner – Ochner

1.4.4 Hệ thống phân loại CEAP

Năm 1994, Hội TM Hoa Kỳ cho ra đời hệ thống phân loại CEAP, tạo ra một bước tiến lớn trong việc phân loại bệnh lý TM Ngày nay, hầu hết các báo cáo về bệnh lý TM mạn tính đều sử dụng hệ thống phân loại CEAP [14]

Bảng 1.1 Phân loại CEAP [14]

Lâm sàng

C0 Không có triệu chứng của bệnh TM thấy được hay sờ được

C1 Giãn mao TM mạng nhện hoặc dạng lưới

C2 Các TM giãn trên bắp chân hoặc trên đùi

C3 Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da

C4 C4a Rối loạn sắc tố da và/hoặc chàm TM

C4b Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian

C5 Loét đã liền sẹo

C6 Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển

Nguyên nhân bệnh sinh

Pr,o Có dòng trào ngược và tắc nghẽn

Pn Không xác định được bệnh sinh

1.4.5 Thang diểm mức độ nặng của bệnh lý TM trên lâm sàng (VCSS)

Mặc dù phân loại CEAP được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới và được chứng minh là một công cụ hữu ích để phân loại tình trạng bệnh lý TM, nhưng một số tiêu chí trong CEAP đáp ứng rất ít với sự thay đổi tình trạng bệnh theo thời gian Trong khi đây là những thông tin rất cần thiết trong việc đánh giá hiệu quả của một biện pháp điều trị Đáp ứng với nhu cầu đó, năm 2000, Hội TM Hoa Kỳ đã phát triển hệ thống thang điểm mức độ nặng của bệnh lý

TM (Venous Severity Scoring system) từ phân loại CEAP Hệ thống này gồm

3 thành phần: VDS, VSDS, VCSS Trong đó, VCSS là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất [15]

Nhiều đám ở bắp chân hoặc đùi

Đến gối hoặc cao hơn

Rối loạn sắc tố

Giới hạn quanh mắt cá

Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân

Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân

quanh mắt cá

Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân

Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân

Sự chai cứng Không Giới hạn

quanh mắt cá

Lan tỏa 1/3 dưới cẳng chân

Lan tỏa trên 1/3 dưới cẳng chân

Số ổ loét hoạt

Thời gian ổ loét

hoạt động Không < 3 tháng 3 – 12 tháng >12 tháng Kích thước ổ

loét hoạt động Không < 2 cm 2 – 6 cm >6 cm Đeo tất áp lực Không Đeo ngắt

quãng

Đeo hầu hết các ngày Đeo liên tục

1.4.6 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy TM [12], [13]

1.4.6.1 Siêu âm Doppler chẩn đoán suy TM

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ nhạy 80%

và độ đặc hiệu 100%

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM

- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương

- Giúp phát hiện huyết khối TM và đồng thời theo dõi kết quả điều trị

- Chẩn đoán suy TM khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngược với thời gian ≥ 500 ms

1.4.6.2 Chụp TM cản quang

Hiện nay chụp TM cản quang chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định được chính xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngược TM hoặc huyết khối ở TM sâu

1.4.6.3 Chụp TM cộng hưởng từ

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp khác không thăm dò được

Van TM

Hình 1.4 Hình ảnh van TM

chi dưới trên siêu âm

Hình 1.5 Hình ảnh dòng trào ngược TM trên siêu âm Doppler

1.5 Các phương pháp điều trị

1.5.1 Các phương pháp điều chỉnh lối sống [16]

- Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: tránh đứng bất động, ngồi bắt chéo chân trong thời gian dài `Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp

- Nâng cao chân về đêm khoảng 10 – 15cm, giúp tăng vận tốc tuần hoàn của máu TM, giảm ứ trệ TM trong khi ngủ

- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…)

- Tránh sử dụng thuốc tránh thai

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp

- Tránh thuốc lá và rượu

1.5.2 Điều trị bằng thuốc hướng TM [16]

Thuốc hướng TM là một nhóm các thuốc nguồn gốc tự nhiên (thảo dược) hoặc tổng hợp, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng, thường được chỉ định trong trường hợp BN có các rối loạn cơ năng như cảm giác đau, tức nặng chi dưới Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ

1.5.3 Phương pháp sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực [17]

 Tác dụng:

- Giảm kích thước của TM sâu và nông

- Tăng dòng chảy và hồi lưu TM

- Giảm sự tăng áp lực TM Giảm phù

- Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong các mao mạch

- Làm mềm mại viêm da xơ hóa

 Phân loại:

- Theo độ dài: 3 loại, đến gối, đến đùi, tất liền quần

- Theo mức áp lực tại mắt cá chân: từ độ I – IV

1.5.4 Điều trị ngoại khoa

Bắt đầu được phát triển từ năm 1891 Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến thế kỷ XX kỹ thuật stripping lột bỏ TM hiển lớn và thắt quai TM hiển mới được phổ biến rộng rãi hơn Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại

TM, 3 loại thường sử dụng nhất là [18]:

- Phẫu thuật Stripping

- Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

- Phẫu thuật Mueller (phlebectomy)

Các biến chứng như: đau, bầm tím, tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết

mổ, huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoài, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê và để lại sẹo Đặc biệt về lâu dài

tỷ lệ suy, giãn TM tái phát cao từ 23 – 52% [4]

1.5.5 Phương pháp tiêm xơ bọt dưới hướng dẫn của siêu âm [19]

 Nguyên lý

Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng TM nông bệnh

lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy

 Ưu điểm

- Chỉ định rộng rãi cho mọi hình thái của STMMT: suy TM hiển, nhánh

TM hiển, nhánh không thuộc hệ TM hiển và suy TM xuyên…

- An toàn, hiệu quả

- Chi phí thấp

 Hạn chế

- Tỷ lệ tái thông/thất bại cao hơn so với điều trị nhiệt nội TM

- Hạn chế với TM giãn quá nông ngay dưới da (gây đau và để lại di chứng rối loạn sắc tố da), hoặc TM quá lớn, đường kính > 8 mm

- Để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải tiêm nhiều lần

1.5.6 Can thiệp nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio

Can thiệp nhiệt nội TM điều trị STMMT chi dưới là phương pháp sử dụng ống thông luồn vào trong lòng TM bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm,

để gây tắc và xơ hóa TM bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới dạng sóng có tần số radio hoặc laser

Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio (RF) được giới thiệu lần đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999 Mục đích của phương pháp này

là loại bỏ dòng trào ngược trong TM hiển [20]

1.5.6.1 Nguyên lý

Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một năng lượng dưới

dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc lòng TM Một số trường hợp, lòng TM vẫn còn tồn tại với kích thước rất nhỏ và được lấp đầy bởi cục máu đông

Những ngày sau điều trị RF, quan sát trên kính hiển vi thấy có hiện tượng

xơ hóa TM cũng như xơ hóa huyết khối trong lòng TM Sau khoảng 6 tuần, mô

xơ sẽ lấp đầy TM ban đầu [20]

Hình 1.6 TM trước và sau điều trị RF 6 tuần [7]

1.5.6.2 Sự phát triển của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM bằng RF

Hệ thống RF bao gồm một máy phát RF và một catheter Thế hệ catheter đầu tiên là Closure PLUS với những điện cực lưỡng cực có thể xếp lại được ở đầu catheter Khi hoạt động, các điện cực tiếp xúc trực tiếp với bề mặt lòng

TM Năng lượng RF phát ra, qua các điện cực đến thành TM, kháng trở ở thành

TM chuyển năng lượng RF thành năng lượng nhiệt Catheter được rút ra chậm rãi, liên tục với tốc độ 2 – 3 cm/phút, dọc suốt đoạn TM cần điều trị Một thiết

bị theo dõi nhiệt độ được đặt ở đầu catheter giúp máy phát RF điều chỉnh năng lượng phát ra để đạt được nhiệt độ cần thiết là 85oC hoặc 90oC Thời gian điều trị cho một đoạn TM 45cm là 21 – 25 phút [20]

Từ tháng 4 năm 2006, thế hệ catheter thứ hai – Closure FAST được đưa vào sử dụng Closure FAST sử dụng bộ phận phát năng lượng dài 7 cm ở đầu catheter thay cho các điện cực lưỡng cực của Closure PLUS Closure FAST điều trị một đoạn TM dài 7 cm trong mỗi lần máy phát năng lượng dài 20 giây Nhiệt độ điều trị là 120oC với nhiệt độ thực sự tại mô là 110oC Catheter không rút ra liên tục mà rút ra từng đoạn 6,5 cm Closure FAST cho thấy ưu thế vượt trội, rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 5 phút cho đoạn TM 45 cm, tỉ lệ tắc lòng TM đạt 99.6% và 97% so với 89,2% và 87% của Closure PLUS ở thời điểm 6 tháng và 1 năm sau can thiệp [20]

Hình 1.7 Hình ảnh đầu ống thông Closure Plus (A), đầu ống thông Closure

Fast (B) [20]

1.5.6.3 Chỉ định điều trị [21]

Chỉ định điều trị của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM tương tự như phẫu thuật Đó là các trường hợp suy thân và gốc TM hiển lớn, suy TM hiển nhỏ và suy TM xiên Các thế hệ máy RF hay laser mới cho phép mở rộng điều trị cho những TM giãn trên 12 – 15mm

Theo Khuyến cáo của Hội TM Hoa Kỳ (năm 2007):

- Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy TM hiển, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B

- Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do ít đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B

1.5.6.4 Chống chỉ định [21]

 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Huyết khối TM sâu chi dưới cấp

- Huyết khối TM nông chi dưới cấp

- Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch

- Hệ TM nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắc hoặc thiểu sản/bất sản hệ TM sâu

 Chống chỉ định tương đối:

- BN không có khả năng đi lại

- Bệnh lý ĐM ngoại biên phối hợp (ABI < 0,5)

1.5.6.5 Kết quả điều trị bằng RF so sánh với phương pháp phẫu thuật

Trong rất nhiều năm, biện pháp điều trị tiêu chuẩn của suy TM là phẫu thuật loại bỏ TM suy Kết quả của các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên [22], [23], [24] đều chỉ ra rằng can thiệp RF đem lại hiệu quả không những bằng mà còn cao hơn so với phẫu thuật, thời gian hồi phục ngắn hơn, chất lượng cuộc sống tốt hơn Thêm vào đó, tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược và tái phát triệu chứng lâm sàng của RF thấp hơn phương pháp phẫu thuật [4], [25]

Nghiên cứu của Rautio và cộng sự trên 28 BN suy TM hiển lớn, chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, 15 BN điều trị RF, 13 BN phẫu thuật stripping Tỷ lệ thành công ở cả hai nhóm là 100%, tỷ lệ biến chứng tương tự nhau Tuy nhiên, mức độ đau sau can thiệp, ở nhóm RF thấp hơn so với nhóm phẫu thuật, kéo dài tới 14 ngày sau can thiệp Nhu cầu dùng thuốc giảm đau ở nhóm can thiệp

RF thấp hơn 3 lần so với nhóm phẫu thuật Thời gian quay trở lại công việc ở nhóm can thiệp RF là 6,5 ngày, ở nhóm phẫu thuật là 15,6 [22] Theo dõi trong

3 năm, ở nhóm can thiệp RF, không có đoạn TM được điều trị nào tái mở lại,

có 5 BN (33,3%) xuất hiện giãn TM Tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật là 3 BN (23,1%) [23]

Nghiên cứu EVOLVeS của Lurie và cộng sự, năm 2003 trên 45 chi điều trị RF, 36 chi phẫu thuật stripping Thời gian quay lại sinh hoạt là 1,15 ngày, quay lại làm việc là 4,7 ngày ở nhóm RF so với 3,89 ngày và 12,4 ngày ở nhóm phẫu thuật Ở nhóm RF, tỷ lệ bầm tụ máu và đau thấp hơn, lâm sàng (điểm VCSS) và chất lượng cuộc sống (điểm CIVIQ – 2) cải thiện tốt hơn Theo dõi trong 2 năm, tỷ lệ tái phát giãn TM ở nhóm RF là 14%, nhóm phẫu thuật là 21% Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống ở nhóm RF cao hơn nhóm phẫu thuật ở

cả thời điểm 1 năm và 2 năm Theo dõi trên siêu âm Doppler ở nhóm can thiệp

RF, 41% TM hiển được điều trị không còn quan sát thấy sau 2 năm, có 2 trường hợp TM hiển mở lại [24]

Nghiên cứu của Merchant trên 1222 chi điều trị suy TM hiển lớn bằng

RF, tại 34 trung tâm can thiệp, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ tắc lòng TM

ngay sau can thiệp là 96,8%, giảm xuống 87,2% sau 5 năm Tuy nhiên, ở những

chi TM mở lại, > 70% BN không hề có triệu chứng lâm sàng [25]

Van Rij theo dõi 127 chi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 5

năm, thấy tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược TM sau 3 năm là 23% ở chỗ nối

TM hiển – TM đùi chung, 52% ở chỗ nối TM hiển – TM khoeo Tỷ lệ tái phát

các triệu chứng lâm sàng là 47,1% sau 3 năm và 66% sau 5 năm [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 BN được chẩn đoán suy TM hiển lớn với các tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng: có các triệu chứng của STMMT như đau, tức nặng chân, tê

chân, chuột rút, Phân độ lâm sàng từ C2 đến C6

- Thời gian dòng trào ngược tại TM hiển lớn > 500ms

- BN đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng, kém đáp ứng (không cải thiện

đáng kể triệu chứng lâm sàng, điểm VCSS không giảm, phân loại CEAP không

giảm)

 BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích rõ mục tiêu,

tiến trình của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Huyết khối TM nông và/hoặc sâu cấp tính

- Bệnh lý rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- TM bị suy ở quá nông trên da (dưới 5mm tính từ mặt da)

- Kích thước TM quá nhỏ (dưới 3mm)

- Có nhiễm trùng da dọc đường đi của TM can thiệp

- Phụ nữ có thai

- Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng siêu âm mạch Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng 2.4.2 Cỡ mẫu

Tính theo công thức:

𝑛 = 𝑍(1−𝛼/2)2 ×𝑝(1 − 𝑝)

𝛥2

Trong đó:

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- p: Tỷ lệ tắc TM hiển lớn sau can thiệp RF 1 tháng

Nghiên cứu của Proebstle và cộng sự năm 2008 trên 252 chi được điều trị

RF bằng VNUS Closure FAST ở TM hiển lớn, tỷ lệ tắc TM sau 3 ngày và 3 tháng đều là 99,6% [26] Do vậy, chúng tôi chọn p = 0,996

- Δ: Khoảng sai lệch giữa tỷ lệ p của mẫu và của quần thể

Chọn Δ = 0,015

- α: Mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

- Z(1-α/2): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α, Z(1-α/2) = 1,96

Áp dụng công thức trên, ta được n = 69

Trên thực tế, mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 81 chi

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.3.1 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất

Các thông tin lâm sàng: thông tin chung, triệu chứng lâm sàng, phân loại lâm sàng CEAP, thang điểm VCSS

- Các thông tin cận lâm sàng: siêu âm Doppler mạch máu

2.4.3.2 Quy trình điều trị

a) Cán bộ chuyên khoa

- 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ phụ và 01 kỹ thuật viên

b) Phương tiện

- Phòng làm thủ thuật: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, đảm bảo vô trùng

- Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: cài đặt chế độ phát sóng radio 20 giây/lần, với mức năng lượng 120oC

- Máy siêu âm: kèm đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz

- Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý và các thuốc cấp cứu

- Dụng cụ cần thiết: bao gồm catheter VNUS, bộ mở mạch máu

(introducer, sheath, guidewire), toan áo, bộ tiểu phẫu

c) Người bệnh: BN có chỉ định điều trị suy TM hiển lớn bằng RF, được giải

thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…)

d) Các bước tiến hành

- BN ở tư thế đứng: Dùng siêu âm lập bản đồ TM bị suy

- BN nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp

từ bẹn tới mắt cá chân Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại

- Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain

- Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D để hướng dẫn chọc TM hiển tại vị trí chọc dò

- Chọc mạch, mở đường vào mạch máu bằng bộ mở mạch máu, hoặc rạch một đường nhỏ tại vị trí mở mạch và bộc lộ TM hiển lớn theo phương pháp Mueller

- Bật máy VNUS và nối catheter vào máy Luồn catheter dưới hướng dẫn của siêu âm lên vị trí cách điểm nối TM hiển lớn – TM đùi chung khoảng 20mm

- Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn TM hiển được can thiệp

- Thông báo cho BN để bắt đầu điều trị RF Đề nghị BN nói ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt

- Khởi động chế độ phát RFA trên máy VNUS Bấm nút phát sóng RF ở đuôi catheter để đốt TM hiển Phát sóng 2 lần cho đoạn TM hiển đầu tiên Tiếp tục rút dần catheter ra từng đoạn 7 cm để phát sóng và đốt các đoạn còn lại, trong khi đè ép đoạn TM vừa đốt xong

- Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn TM hiển lớn đã điều trị

- Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo

- Có thể làm phẫu thuật Mueller (phlebectomy) để rút bỏ các nhánh TM

nông bị giãn, sau khi đã điều trị RF thân TM hiển lớn

e) Theo dõi

- Sau thủ thuật BN có thể tự đứng dậy ngay; có thể đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày

- Chỉ định thuốc giảm đau, chống viêm, giảm phù nề nếu cần thiết

2.4.4 Quy trình nghiên cứu, các chỉ số và biến số nghiên cứu

- BN khám bệnh vì lý do TM giãn nổi trên da hoặc có các triệu chứng cơ năng hoặc phù chân, chàm TM, teo trắng, loét chân….đều được khám lâm sàng, chỉ định siêu âm Doppler

- Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu được điều trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng

Hình 2.2 Bàn làm thủ thuật Hình 2.1 Máy phát RF

- Trước điều trị RF, BN được hỏi các yếu tố nguy cơ của bệnh, phân loại lâm sàng CEAP, chấm điểm VCSS, siêu âm đo đường kính (mm), thời gian của dòng trào ngược (giây) ở tư thế đứng Với TM hiển lớn vì chạy dài nên đánh giá theo 2 đoạn trên và dưới gối Mỗi đoạn TM hiển lớn đều được đo tại vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới, rồi lấy trung bình cộng được kết quả của từng đoạn

- Tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm theo qui trình kỹ thuật đã nêu Đánh giá biến chứng, tác dụng phụ: trong và ngay sau thủ thuật và sau 1 tháng Sau 1 tháng chấm lại điểm VCSS, phân loại lâm sàng CEAP, siêu âm Doppler đo đường kính TM, xem tình trạng tắc nghẽn, thời gian trào ngược

TM Tất cả các hình ảnh siêu âm trước và sau thủ thuật đều được lưu lại zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Khám lại sau 1 tháng: 64 BN, 81 chi

- Siêu âm Doppler

Can thiệp nhiệt nội TM bằng RF dưới

hướng dẫn siêu âm

64 BN, 81 chi

64 BN suy TM hiển lớn, đủ tiêu chuẩn,

đồng ý tham gia nghiên cứu, điều trị nội

2.4.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0

- Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn Biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định phân bố biến định lượng bằng sktest

- So sánh giá trị trung bình trước và sau điều trị dùng T – test ghép cặp với biến phân bố chuẩn

- Xác định sự khác biệt của hai biến định tính dùng Fisher’s exact test (tần

số mong đợi < 5)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.4.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Kỹ thuật đã được chuyển giao bởi chuyên gia của Cộng hòa Pháp

- Quy trình kỹ thuật đã được Hội đồng khoa học và đạo đức của Bệnh viện phê duyệt tháng 5/2013

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên tổng số 64 BN STMMT với 81

chi được can thiệp bằng phương pháp RF dưới hướng dẫn của siêu âm từ tháng

Nhóm BN nghiên cứu có tuổi trung bình là 52,05 ± 12,32 Trong đó,

nhóm tuổi thường gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 59,4%, ít nhất là nhóm tuổi <

40 (10 BN, chiếm 15,6%)

3.1.2 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Số BN nữ chiếm 62,5% (40 BN), BN nam chiếm 37,5%

(24BN) Tỷ lệ nữ/nam = 1,67/1

37,5%

Nữ

3.2 Một số yếu tố nguy cơ của các BN nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm về tiền sử gia đình

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị STMMT

3.2.3 Đặc điểm về số lần sinh con của nhóm BN nữ

Biểu đồ 3.4 Số lần sinh con của nhóm BN nữ

Nhận xét:

Trong 40 BN nữ, chiếm tỷ lệ cao nhất là những BN sinh từ 3 con trở lên với 52,5% (21 BN), sau đó là các BN có 2 con, chiếm 40,0% (16 BN), chỉ có 7,5% (3 BN) sinh 1 con

3.3 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler của nhóm BN nghiên cứu

3.3.1 Đặc điểm về vị trí chân được làm can thiệp

Bảng 3.3: Phân bố vị trí chân can thiệp

3.3.2 Triệu chứng cơ năng của nhóm BN nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu

3.3.3 Phân loại lâm sàng theo CEAP

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm phân loại lâm sàng CEAP trước can thiệp

Nhận xét:

Chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là những chi ở phân độ lâm sàng C2 (giãn TM nông) với 51,9% (42 chi) Sau đó lần lượt là phân độ lâm sàng C3 (phù) với 23,5% (19 chi), C4 (rối loạn sắc tố, xơ mỡ da… ) với 19,7% (16 chi)

và 4,9% (4 chi) ở phân độ C5 (loét đã liền sẹo) Không chi nào ở phân độ lâm

sàng C6 (loét đang hoạt động)

3.3.4 Độ nặng lâm sàng theo VCSS trước can thiệp

Bảng 3.4 Thang điểm VCSS trước khi làm can thiệp

C2 51,9%

3.3.5 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch

Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch của nhóm nghiên cứu

Đường kính TM hiển được can thiệp

(mm)

Thời gian dòng trào ngược (giây)

Dòng trào ngược trong lòng TM hiển lớn đoạn trên gối đều kéo dài trên

1 giây, dài nhất là 5,5 giây Tuy nhiên đây chỉ là con số quy ước tối đa, đo được trên máy siêu âm, vì có một số trường hợp dòng trào ngược rất dài, vượt quá chiều dài đo được bằng siêu âm

3.4 Sự thay đổi các đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler sau can thiệp

RF 1 tháng

3.4.1 Sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng sau điều trị

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi triệu chứng cơ năng sau khi điều trị RF 1 tháng

Nhận xét:

1 tháng sau can thiệp RF, các triệu chứng cơ năng đều giảm rõ rệt Tỷ lệ chi đau, tức nặng giảm từ 96,3% xuống 7,4%, mỏi, căng chân giảm từ 93,8% xuống 24,7%, chuột rút từ 86,4% xuống còn 0%, phù từ 46,9% xuống còn 3,7% Triệu chứng tê bì giảm ít nhất, vẫn còn 75,3% chi có triệu chứng này sau can thiệp 1 tháng

Bảng 3.6 Mối tương quan giữa tê bì và phẫu thuật Muller

Đặc điểm Có phẫu thuật

3.4.2 Sự thay đổi phân độ lâm sàng CEAP sau điều trị 1 tháng

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi phân loại CEAP sau điều trị

Nhận xét:

Tính chung trong mẫu nghiên cứu, sau 1 tháng điều trị, tỷ lệ C2 giảm mạnh

từ 51,9% xuống 2,5%, C3 giảm từ 23,5% xuống 0%, C4 giảm nhẹ từ 19,7% xuống 18,5%, C5 giảm từ 4,9% xuống 2,5% Tỷ lệ C0 từ 0% tăng lên 59,2%, C1 từ 0% tăng lên 17,3%

Bảng 3.7 Sự thay đổi phân loại CEAP trong từng nhóm

6,3%

2 12,5% -

13

16 100%

50%

2 50%

4 100%

Tổng 48

59,2%

14 17,3%

2

15 18,5%

2 2,5%

81 100%

Nhận xét:

Sau can thiệp RF 1 tháng:

- Trong các chi ở phân độ C2, có 90,5% chuyển về C0, còn lại chuyển về C1

- Ở phân độ C3, có 52,6% chuyển về C0, còn lại về C1

- Ở phân độ C4, chỉ có 6,3% chuyển về C1, 12,5% về C2, còn lại 81,2% vẫn giữ nguyên phân độ C4

- Ở phân độ C5, 50% chuyển về C4, 50% giữ nguyên phân độ C5

3.4.3 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau can thiệp RF 1 tháng

Bảng 3.8 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau can thiệp RF 1 tháng

Ở phân loại C4 – 5, VCSS trước điều trị là 10,50 ± 1,43, sau điều trị 1 tháng là 3,30 ± 1,03, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (T – test ghép cặp, p < 0,05)

3.4.4 Sự thay đổi các thông số trên siêu âm Doppler mạch sau 1 tháng

3.4.4.1 Hiệu quả gây tắc TM hiển lớn của phương pháp RF

Để đánh giá hiệu quả gây tắc trên đoạn TM được điều trị, kết quả siêu

âm sau can thiệp được chia làm 3 nhóm:

- Tắc hoàn toàn

- Tắc không hoàn toàn với dòng trào ngược dưới 0,5 giây

- Không tắc, với dòng trào ngược trên 0,5 giây

Biểu đồ 3.9 Hiệu quả gây tắc TM hiển lớn của phương pháp RF

Nhận xét:

Sau can thiệp nhiệt nội TM bằng RF 1 tháng, 100% đoạn TM được điều trị bằng RF tắc hoàn toàn, không còn dòng chảy khi làm siêu âm Doppler

3.4.4.1 Sự thay đổi đường kính TM hiển sau điều trị RF 1 tháng

Bảng 3.9 Sự thay đổi đường kính TM hiển sau điều trị

mm xuống 3,92 ± 1,18 mm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05, T – test ghép cặp

3.5 Các tác dụng phụ, biến chứng gặp phải trong và sau thời gian điều trị RF

3.5.1 Biến cố trong quá trình thực hiện thủ thuật

Biểu đồ 3.10 Biến cố trong quá trình can thiệp RF

Nhận xét:

Trong quá trình can thiệp, có 1 BN bị sảng lidocain chiếm 1.6%, và 2

BN bị cường phế vị chiếm 3,1% (nhịp tim chậm lại, vã mồ hôi) Tất cả những trường hợp này đều được xử trí kịp thời, không ảnh hưởng tới tính mạng BN

3.5.2 Biến chứng sau thời gian can thiệp

Bảng 3.10 Biến chứng sau can thiệp RF 1 tháng

Hình 3.1 Rối loạn sắc tố da dọc đường đi của đoạn TM được can thiệp