So sánh ảnh hưởng của gây mê bằng prpofol TCI với desflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật

Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng của gây mê bằng propofol TCI với thuốc mê bốc hơi desflurane lên nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ rocuroni

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật sỏi mật là phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, đây là phẫu thuật ở tầng trên ổ phúc mạc nên có nhiều tác động lên bệnh nhân do bóc tách và co kéo các tạng Vì vậy đòi hỏi quá trình gây mê phải đáp ứng tốt yêu cầu của phẫu thuật như: Gây mê sâu, giảm đau tốt, đảm bảo chất lượng mềm cơ [1], [2]

Ngày nay đã có nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại, thuốc men đầy đủ, đảm bảo chất lượng phục vụ cho gây mê, song tai biến, biến chứng thậm chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra Tại một bệnh viện ở Châu Âu, người

ta xác định tỷ lệ biến chứng do gây mê là 0,6%, tỷ lệ chết do gây mê là 0,04% và một phần ba các biến chứng đã có thể phòng ngừa được [3]

Tồn dư giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng gây

mê Hơn 50 năm qua, kể từ khi thuốc giãn cơ đưa vào sử dụng, người ta vẫn

lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hóa do đường hô hấp không được bảo vệ đầy đủ sau mổ do tồn dư giãn cơ, tác dụng đơn độc hay phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên Gần đây người ta thấy rằng tồn dư giãn cơ không chỉ là nguy cơ trước mắt mà còn có thể gây tác hại về sau

Viby - Mogensen chỉ ra tồn dư giãn cơ do pancuronium gây nên là một yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng hay trên X - quang trong 6 ngày sau mổ) Trong nghiên cứu này, 26% bệnh nhân dùng pancuronium có tồn dư giãn cơ ở phòng hồi tỉnh và trong số đó 16,9% có biến chứng phổi Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không có tồn dư giãn cơ là 4,8% [4]

Theo Darrell W, Lowry và cộng sự: Ít nhất 30% dùng thuốc giãn cơ rocuronium trong mổ có dấu hiệu tồn dư giãn cơ khi đến phòng hồi tỉnh [5]

Mới đây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ còn tồn dư giãn cơ ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân khi rút ống nội khí quản có TOF < 0,7 [6] Trong khi đó hội nghị gây mê thế giới năm 2004 thừa nhận, ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh - cơ là TOF > 0,9

Các thuốc mê halogene (isoflurane, sevoflurane, desflurane) làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ: Giảm liều ED50, ED95, giảm nhu cầu sử dụng, kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong mổ và làm tăng nguy

cơ tồn dư giãn cơ sau mổ so với propofol [7], [8], [9], [10], [11], [12] Tuy nhiên desflurane là thuốc mê mới đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010 với ưu điểm dễ dàng kiểm soát mê, tỉnh sớm, rút ngắn thời gian từng ca mổ, phản xạ hô hấp hồi phục sớm và ổn định tim mạch

Propofol TCI là một kĩ thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại, đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2007, cho phép kiểm soát nồng độ đích của thuốc (não), vì vậy kiểm soát được độ mê tốt hơn tránh được bất lợi khi dùng propofol truyền tĩnh mạch thông thường Kỹ thuật này có thể ảnh hưởng lên nhu cầu giãn cơ trong mổ và tồn dư giãn cơ sau mổ

Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng của gây mê bằng propofol TCI với thuốc mê bốc hơi desflurane lên nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium trong mổ và tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 So sánh nhu cầu sử dụng giãn cơ rocuronium khi gây mê bằng propofol TCI với desflurane ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật

2 So sánh tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ giữa gây mê bằng propofol TCI với desflurane

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 CÁC THUỐC MÊ

1.1.1 Propofol

1.1.1.2 Lịch sử

Đầu những năm 1970 của thế kỷ trước, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất có tính gây ngủ của phenol đã ra đời chế phẩm ở dạng không hòa tan trong nước 2,6 disopropofol

Đến năm 1982, người ta đưa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất hòa tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tương

Thuốc dạng sữa này đươc sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng 7 năm 1973 bởi bác sỹ Nigel Kay ở Oxford

Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện Từ năm 1986, thuốc bắt đầu sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở Châu Âu và Bắc Mỹ Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam [13], [14]

1.1.1.2 Tính chất lý hóa

Propofol là hợp chất phenol, diisopropyl - 2,6 - phenol Có cấu trúc vòng Công thức hóa học:

Hình 1.1 Công thức hóa học của propofol

OH

CH (CH 3 ) 2

(CH 3 ) 2 HC

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử là 178d, rất ít tan trong nước và có tính tan cao trong lipid với tỉ lệ dầu/nước là 40,4 Chất hòa tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu đỗ tương [13], [14]

1.1.1.3 Dược động học

Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu Tỷ lệ propofol được ghi lại không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ Gan là nơi chuyển hóa chủ yếu [13]

Chất chuyển hóa chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp, 90% liều sử dụng được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa

Propofol gắn với protein là 98 - 99% ở người khỏe mạnh Mức độ gắn không thay đổi ở người suy gan và suy thận

Trên người khỏe mạnh, sau khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch, thuốc khuếch tán nhanh lên não và các cơ quan khác Nồng độ khuếch tán trong máu đầu tiên nhanh, sau rất chậm Đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 pha:

- Pha 1: Phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn

- Pha 2: Tương ứng với độ thanh thải chuyển hóa Thời gian nửa đời thải trừ từ 30 phút đến 1 giờ

- Pha 3: Nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại vào vòng tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phút

Khi tiêm trước fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của propofol mà không làm tăng độ thanh thải Trong điều kiện đó, nồng độ của propofol rất tăng

Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, giới, trọng lượng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác Trẻ em trên 4 tuổi, đặc tính dược động học hầu như không có gì khác so với người trẻ tuổi

Người cao tuổi (65 - 85 tuổi) độ thanh thải giảm so với tuổi 18 - 35 Trong khi đó, thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán hủy, thải trừ cũng khác nhau giữa hai nhóm tuổi Do đó cần phải giảm liều thuốc trên những bệnh nhân suy gan, suy thận và người cao tuổi (20%) [13], [14]

Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng Khi truyền vào tĩnh mạch lưu lượng không đổi và nồng độ thuốc trong máu cũng không thay đổi Còn khi thay đổi thể tích truyền thì nồng độ thuốc trong máu lại thay đổi [14]

1.1.1.4 Tác dụng dược lý

 Tác dụng trên hệ tim mạch

- Khởi mê:

Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm huyết áp động mạch (HAĐM) khi khởi mê Giảm huyết áp do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch Giảm huyết áp động mạch trung bình (HATB) vào khoảng 20 - 30%, giảm huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trương

Dưới 60 tuổi, HAĐM tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên 40 mmHg trong 4% trường hợp Trên 60 tuổi tụt 20 mmHg trong 20% và 40 mmHg với 39% trường hợp Sự phục hồi lại của HAĐM phụ thuộc theo từng cá thể, theo tuổi Do vậy, phải giảm liều thuốc đối với bệnh nhân trên 60 tuổi [14]

Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực Có tác giả cho là do thuốc làm giảm trương lực giao cảm [13], đặc biệt ở người lớn tuổi đôi khi gây chậm nhịp xoang

Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả giãn mạch của nó sẽ rất rõ rệt ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái Cho nên phải tránh sử dụng thuốc ở trên những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn [13], [14]

Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt nhất và được nghiên cứu nhiều nhất Theo nghiên cứu dịch tễ ở Mỹ, trên

25000 trường hợp tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol, đây là yếu tố nguy

cơ đứng hàng thứ hai [15]

Hugo VA nhận thấy khi dùng đơn độc thì propofol làm giảm 32,5% huyết áp tâm thu và 47,5% khi dùng kết hợp với fentanyl Nhịp tim thay đổi không có ý nghĩa khi dùng đơn độc và giảm 21% khi dùng phối hợp [16]

- Duy trì mê:

Trong giai đoạn này huyết áp giảm ít hơn Thường khi dùng liều duy trì 100mcg/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20%, nhưng không kèm theo giảm cung lượng tim và thể tích máu tâm thu [13]

 Tác dụng trên hệ thần kinh

Thuốc gây ngủ nhanh, ngắn và êm dịu, thường khoảng 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm (song song với tốc độ tiêm)

Thuốc không có tác dụng giảm đau Kết hợp với fentanyl không làm giảm hiệu quả gây ngủ nhưng làm giảm các kích thích đau

Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng tỉnh tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại và 20 phút sau truyền liên tục) [13]

Thuốc làm giảm áp lực dịch não tủy, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não

 Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê tĩnh mạch khác, xảy

ra trung bình trong 50% số trường hợp Ngừng thở càng thường gặp hơn khi khởi mê kết hợp với thuốc họ morphine và suy thở kéo dài hơn [14], [16]

Không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế quản do giải phóng histamin Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,

trong khi thiopentan không có tác dụng này Do đó việc đặt mask thanh quản cũng dễ dàng hơn [14]

Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần dùng thuốc giãn cơ

 Tác dụng trên các cơ quan khác

Gan, thận: Không gây độc

Nơi tiêm: Có thể gây đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc da

Không gây đột biến thai nhi [13], [14]

 Thần kinh cơ

Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù là khử cực hay không khử cực) [13], [14]

1.1.1.5 Liều dùng, chỉ định và chống chỉ định

 Liều dùng:

Khởi mê: 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Duy trì mê: 6 – 12 mg/kg/h

An thần: 1,5 – 4,5 mg/kg/h

 Chỉ định:

Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật

Sử dụng trong gây mê các bệnh nhân ngoại trú

An thần trong gây tê vùng: Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê đám rối thần kinh…(chú ý phải giảm liều)

An thần trong hồi sức

 Chống chỉ định:

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức

Tương đối: - Động kinh chưa ổn định

- Phụ nữ có thai

- Trẻ em dưới 3 tuổi Thận trọng với những người rối loạn lipid máu

1.1.1.6 Propofol TCI

 Lịch sử

Gây mê theo phương pháp TCI được sử dụng vào những năm 1980 Việt Nam bắt đầu sử dụng propofol TCI vào năm 2007

 Định nghĩa và ưu điểm

TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự trợ giúp của máy tính, cho phép người gây mê lựa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích của thuốc trong huyết tương cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ đó cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong não [13]

Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dược lực học của thuốc phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ của thuốc ở cơ quan đích (não) và phải luôn được duy trì ở ngưỡng điều trị Nồng độ này không chỉ phụ thuộc vào liều mg/kg mà còn chịu ảnh hưởng của dược động học (phân bố, chuyển hóa và thải trừ theo thời gian) của thuốc do vậy phải dò liều

Cấu tạo của hệ thống TCI gồm hai phần:

 Phần cứng: Bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm

 Phần mềm: Bộ xử lý cài đặt mô hình dược động học và các thông số của thuốc sẽ truyền Bộ vi xử lý liên tục tính toán tốc độ truyền ở từng thời điểm để đạt được nồng độ dự kiến trong máu (dựa vào phương trình toán học từ 6 thông số của

mô hình 3 khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3,và các hằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3) [ 7] Sử dụng thuốc có ưu điểm: Khởi mê êm dịu, mê nhanh, thoát mê nhanh, chất lượng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ Do đó propofol TCI được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngoại trú [17]

Theo Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng hạ huyết áp, tăng huyết áp, mạch nhanh trong quá trình khởi mê bằng propofol TCI tương đương với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus nhưng tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch chậm lại thấp hơn, thời gian mạch chậm và thời gian hạ huyết áp cũng ngắn hơn so với khởi mê bằng sevoflurane hay propofol bolus với p < 0,05 [18]

 Sử dụng propofol TCI

Nạp vào máy các thông số: Tuổi, cân nặng bệnh nhân và nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong máu Máy sẽ tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân [18]

1.1.2 Desflurane (Suprane)

1.1.2.1 Lịch sử

Desflurane là thuốc mê họ halogene, được phát minh vào cuối năm 1972 bởi Baxter và đăng kí bản quyền năm 1992 Từ năm 1993 mới được sử dụng ở một số nước như: Pháp, Ý, Đức, Canada, Australia và Trung Quốc Thuốc được đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010 Desflurane còn có tên gọi là Suprane [7], [19]

Desflurane có tên hóa học là 1 - flouro - 2,2,2 - triflouroethyl difluoromethyl ether, có công thức hóa học là CF3CHF.O.CHF2 và có cấu trúc như sau:

F F F

| | |

F C C O _ C _ H

| | |

F H F

Hình 1.2 Công thức hóa học của desflurane

Desflurane có cấu trúc giống isoflurane, trong đó nguyên tử clo ở vị trí

C1 được thay bằng nguyên tử flo, sự thay đổi này làm ảnh hưởng lên đặc tính của thuốc [7]

1.1.2.2 Tính chất lý hóa

Desflurane có mùi cay nhẹ, có tính bốc hơi mạnh, có trọng lượng phân tử là 168,04, sôi được ở nhiệt độ 22,8 [19]

Áp xuất bay hơi (mmHg): 669 mmHg ở 200C 731 mmHg ở 220C

757 mmHg ở 22,80C 764 mmHg ở 230C

798 mmHg ở 240C 869 mmHg ở 240C Hệ số hòa tan ở 370C: Máu/khí: 0,424

Dầu olive/khí: 18,7

Não/khí: 0,54

Desflurane là chất lỏng không màu, ở dạng dung dịch dễ bay hơi Desflurane là chất hóa học ổn định Phản ứng thoái biến chỉ được nhân biết khi desflurane tiếp xúc lâu dài với vôi sô - đa tạo ra một lượng nhỏ fluoroform (CHF3) Lượng CHF3 thu được tương đương với lượng được sinh ra ở nồng độ tối thiểu của isoflurane tại phế nang (MAC) Desflurane không ăn mòm thép không rỉ, đồng thau, nhôm, mạ nhôm, mạ niken, mạ đồng hay berylium

Do desflurane ít tan trong máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế nang (FA) đạt tới nồng độ thở vào (Fi) nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác, nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt hơn mức độ mê, thời gian thoát mê cũng nhanh hơn chỉ bằng nửa thời gian của isoflurane Điểm đặc trưng nhất của desflurane là có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải [19]

1.1.2.3 Tính chất dược lý

Desflurane là thuốc mê hô hấp ít bị chuyển hóa sinh học tại gan Dưới 0,02% được hấp thu và tìm thấy dưới dạng chất chuyển hóa trong nước tiểu (so với 0,2% của isoflurane) Nồng độ tối thiểu trong phế nang (MAC) của người lớn 25 tuổi là 7,3%, MAC của desflurane giảm khi tuổi bệnh nhân càng tăng và trong trường hợp thêm thuốc giảm đau nhóm opioid hay benzodiazepine

1.1.2.4 Dược động học

Desflurane hấp thu vào máu qua đường hô hấp Do độ tan trong máu của desflurane thấp nhưng lại có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác dụng ngắn nên đây là thuốc cho phép khởi mê nhanh, dễ kiểm soát độ mê và thoát mê nhanh Nồng độ tối thiểu trong phế nang của desflurane là 6% [19]

Desflurane thải trừ hầu như hoàn toàn qua phổi, chỉ một lượng nhỏ thuốc được chuyển hóa ở gan và một phần nhỏ qua da, do đó không gây tổn thương gan, thận sau khi gây mê bằng desflurane

1.1.2.5 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Desflurane làm giảm sức cản mạch máu não, làm tăng dòng máu não và làm tăng áp lực nội sọ ở mức huyết áp và PaCO2 bình thường [20]

* Tác dụng trên thần kinh cơ

Cũng giống như isoflurane, desflurane làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ dù là khủ cực hay không khử cực Desflurane làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ, do đó làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ Khác với các thuốc mê tĩnh mạch (trừ ketamine)

* Tác dụng trên hô hấp

Desflurane làm giảm thể tích khí lưu thông và làm tăng tần số hô hấp Nó làm giảm toàn bộ thông khí phế nang do đó làm tăng tích lũy CO2

(PaCO2), desflurane làm giảm phản ứng thông khí đối với sự gia tăng PaCO2

Desflurane có mùi hăng cay, gây kích thích đường hô hấp vì vậy khi khởi mê bằng desflurane có biểu hiện gây ho, tăng tiết nước bọt, gây ngừng thở, thậm chí gây co thắt thanh quản khi khởi mê

* Tác dụng lên tim mạch

Desflurane làm suy yếu cơ tim, nhưng ít hơn halothane và enflurane Làm giảm huyết áp do gây giãn mạch, làm giảm sức cản mạch hệ thống, mức độ giảm huyết áp phụ thuộc vào nồng độ thuốc mê

Cũng giống như các thuốc mê hô hấp khác, desflurane làm biến đổi hằng định nội môi calcium và không làm suy yếu chức năng tâm trương ở người khỏe mạnh Tính ổn định tim mạch trong phẫu thuật đạt được với huyết áp trung bình (HATB) và nhịp tim (NT) duy trì khoảng 20% giá trị của đường nền Ở liều dưới một MAC thì lưu lượng tim hầu như không đổi hoặc chỉ giảm nhẹ Ở liều cao hơn 1 MAC, nhịp tim tăng vừa phải [7], [21]

Nếu tăng nhanh nồng độ desflurane sẽ làm tăng tạm thời nhịp tim, tăng huyết áp và mức catecholamine Sự tăng này rõ ràng hơn so với isoflurane, nhưng không làm tăng lưu lượng máu động mạch vành [12]

Có thể dùng epinephrine với liều lượng 4,5 mcg/kg khi gây mê bằng desflurane mà không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim với tác động gây loạn nhịp của epinephrine

* Tác dụng lên hệ tiêu hóa

Desflurane làm ảnh hưởng đến nôn và buồn nôn sau mổ khoảng 20 – 30%, có thể phòng ngừa bằng cho droperidol hoặc các thuốc chống nôn[19]

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau gây mê bằng desflurane không bị ảnh hưởng Không thấy có số liệu nào nói đến tổn thương gan sau gây mê bằng desflurane

1.1.2.5 Liều lượng và cách dùng

* Duy trì mê

Độ mê trong phẫu thuật có thể đươc duy trì ở nồng độ 2,5 - 8,5% desflurane kết hợp hay không kết hợp với nitrous oxid Trong quá trình duy trì mê, sự gia tăng nồng độ desflurane phụ thuộc vào sự thay đổi huyết áp Tụt huyết áp quá mức có thể do mê sâu và trong trường hợp này có thể được điều chỉnh lại bằng cách giảm nồng độ trong lượng khí thở vào [19]

Nồng độ desflurane vượt quá 1 MAC có thể làm tăng nhịp tim Do đó với thuốc này, tăng nhịp tim có thể không thể hiện chính xác như là một dấu hiệu mê chưa đủ sâu Desflurane làm giảm liều của tất cả các thuốc ức chế thần kinh cơ khi sử dụng phối hợp

Desflurane chỉ định giống như các thuốc mê hô hấp khác, dùng để khởi

mê và duy trì mê cho phẫu thuật nội trú và ngoại trú ở người lớn

Desflurane không được khuyến cáo dùng để khởi mê cho trẻ nhỏ vì xảy ra với tỷ lệ cao những tác động bất lợi mức độ vừa ở đường hô hấp trên

* Chống chỉ định

Desflurane không được sử dụng cho những bệnh nhân đã biết hay nghi ngờ có liên quan với chứng sốt cao ác tính và nhạy cảm với desflurane

1.1.2.7 Tác dụng không mong muốn

Phần lớn những tác dụng không mong muốn đều nhẹ và thoáng qua, tùy loại phẫu thuật [19]

Trên tế bào máu và hệ thống lympho bào: Tăng bạch cầu thoáng qua Trên chuyển hóa: Tăng kali máu, hạ kali máu, nhiễm toan chuyển hóa Biến chứng ở hệ thần kinh: Hội chứng co giật

Ở tim mạch: Giảm chức năng vận động nhĩ thất, suy nhĩ thất, tăng huyết áp ác tính, tụt huyết áp, shock

Trên hô hấp: Suy hô hấp, ngừng hô hấp, co thắt thanh khí quản

Trên hệ tiêu hóa: Có thể gây suy gan, viêm gan, buồn nôn, nôn

Ở da: Nổi mày đay, ban đỏ

Biến chứng chung do sử dụng thuốc: Sốt cao ác tính, suy nhược cơ thể

1.2 THUỐC GIÃN CƠ

1.2.1 Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ

Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc từ thảo mộc được tìm thấy ở Châu Mỹ Đó là một loại nhựa cây được thổ dân da đỏ dùng như một chất độc trong săn bắn Chất này được người Châu Âu nghiên cứu và thấy nó có tác dụng gây liệt thần kinh cơ [9]

Năm 1851 Claude bernard làm thực nghiệm trên ếch, phát hiện chất này có tác dụng gây độc ở chỗ tiếp nối thần kinh và cơ mà không gây độc cho thần kinh hay cơ

Năm 1906 Han – Tavean điều chế ra succinylcholine là một thuốc giãn

cơ khử cực tác dụng ngắn Ngày nay ít dùng vì có các tác dụng bất lợi, nhưng nó rất hữu ích cho những trường hợp đặt NKQ khó hay dạ dầy đầy

Năm 1935 King tìm ra D – tubocurarin và được Bennet dùng trong điều trị phối hợp với sốc điện cho những bệnh nhân tâm thần nhằm làm giảm chấn thương do co giật Năm 1942 Ejonhson sử dụng D – tubocurarin vào gây mê NKQ

Năm 1947 Bovet mô tả gallamine và chúng được dùng phổ biến trong gây mê

Từ cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây, hàng loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng Trong đó có rocuronium được sử dụng từ năm 1990

1.2.2 Thuốc giãn cơ rocuronium

1.2.2.1 Công thức hóa học và lịch sử

Rocuronium bromide thuộc nhóm steroid Được sử dụng trên lâm sàng năm 1990 [8]

Hình 1.3 Công thức hóa học của rocuronium

1.2.2.2 Cơ chế tác dụng

Là giãn cơ không khử cực, có thời gian tác dụng trung bình, thời gian bán thải dài

Cơ chế tác dụng chính của các thuốc giãn cơ không khử cực là cạnh tranh với acetylcholine ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần một trong hai phần tử alpha của receptor gắn thuốc giãn cơ thì receptor sẽ bị bất hoạt Nhưng để phong bế thần kinh cơ thì cần phải có một lượng lớn receptor gắn thuốc Thực nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có trên 92% số receptor bị chiếm giữ [22]

1.2.2.3 Dược lực học của thuốc

Các thuốc giãn cơ không khử cực gây liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau tùy theo liều sử dụng Người ta tính được các liều ED50, ED90, ED95

Liều ED95 (liều cần thiết để ức chế 95% đáp ứng co cơ khép ngón cái khi kích thích dây thần kinh trụ) khi gây mê tĩnh mạch vào khoảng 0,3 mg/kg rocuronium Liều ED95 ở trẻ nhũ nhi thấp hơn ở người lớn và trẻ em (tương ứng là 0,25, 0,3 và 0,4 mg/kg)

Thời gian tác động lâm sàng (thời gian cho đến khi hồi phục tự nhiên được 25% chiều cao co cơ đối chứng) với liều rocuronium bromide 0,6 mg/kg là 30 - 40 phút Thời gian hồi phục toàn bộ (thời gian cho đến khi hồi phục tự nhiên được 90% chiều cao co cơ đối chứng) là 50 phút Thời gian trung bình của hồi phục tự nhiên đáp ứng co cơ từ 25 - 75% (chỉ số hồi phục) sau một liều tiêm tĩnh mạch trực tiếp 0,6mg/kg rocuronium là 14 phút Với liều cao 2mg/kg thời gian tác động tăng lên đến 110 phút Trong lâm sàng hay dùng liều 1,5 - 2 ED95 để đặt ống NKQ [8], [22]

* Thời gian tác động

- Thời gian tác động của rocuronium tỷ lệ thuận với liều dùng

- Phẫu thuật ngắn: Với liều 0,3 - 0,45 mg/kg có thời gian khởi phát lâu hơn và thời gian tác động chứng minh là vào khoảng 20 - 28 phút theo thứ tự đối với liều 0,3 mg/kg và 0,45 mg/kg

- Phẫu thuật trung bình: Thời gian tác động của một liều chuẩn đặt NKQ của rocuronium (0,6 mg/kg) là thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi hồi phục 25% độ co cơ vào khoảng 35 - 45 phút trong tình trạng gây mê cân bằng

- Phẫu thuật dài: Đối với phẫu thuật dài cần giãn cơ trên 30 phút có 3 loại phác đồ về lựa chọn liều lượng thuốc giãn cơ rocuronium:

+ Liều bolus cao ngay từ đầu

+ Liều cho thêm khi cần

+ Truyền tĩnh mạch liên tục

Thời gian khởi phát đến lúc chẹn tối đa có thể nhanh khi liều rocuronium càng lớn, làm cho tác động tương ứng kéo dài

* Tương tác thuốc

+ Với giãn cơ khử cực: Tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực sẽ tăng lên nếu như trước đó đã sử dụng thuốc giãn cơ khử cưc

+ Với các thuốc giãn cơ không khử cực khác: Phối hợp hai thuốc giãn

cơ không khử cực cho tác dụng hiệp đồng hay tác dụng cộng [23], [24]

+ Với các thuốc mê: Các thuốc mê bốc hơi họ halogene làm tăng hiệu lực, giảm nhu cầu và kéo dài thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ không khử cực [5], [7], [11]

+ Một số thuốc khác như: Thuốc tê, thuốc kháng sinh nhóm aminoside, polymicine làm tăng tiềm năng giãn cơ [8]

1.2.2.4 Dược động học của thuốc giãn cơ

Sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp liều đơn rocuronium bromide, nồng độ trong huyết tương theo thời gian diễn biến qua ba pha theo hàm số mũ, thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.1 Đặc tính dược động học của thuốc

Thuốc Thể tích phân bố

* Chuyển hóa và thải trừ

Rocuronium được giữ lại ở gan đào thải qua nước tiểu dạng nguyên thể Tốc độ chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng đến thời gian tác dụng của thuốc Nó quyết định tới tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe sinap thần kinh - cơ [8], [23], [24]

* Một số yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của thuốc giãn cơ

- Suy gan, suy thận: Suy giảm chức năng gan, thận làm giảm chuyển hóa và thải trừ thuốc do đó ảnh hưởng đến các đặc tính động học của thuốc [8]

Cashman J.N nghiên cứu doxacurium trên bệnh nhân suy thận mạn thấy: Thời gian khởi phát, thời gian tác dụng tối đa không bị ảnh hưởng nhưng thời gian tác dụng kéo dài gấp đôi (120 phút so với 67 phút) Thời gian tác dụng của liều nhắc lại cũng dài hơn [25]

- Nhiệt độ: Giảm thân nhiệt làm chậm chuyển hóa và thải trừ thuốc do đó kéo dài thời gian tác dụng

1.2.2.5 Hồi phục chức năng thần kinh cơ sau dùng thuốc giãn cơ rocuronium

 Hồi phục tự nhiên

Sau khi dùng thuốc giãn cơ rocuronium, chức năng thần kinh cơ có thể hồi phục hoàn toàn Cơ chế hồi phục là giảm số lượng receptor cholinergic bị thuốc giãn cơ chiếm giữ Tốc độ hồi phục phụ thuộc vào tốc độ giảm dần đậm độ của thuốc giãn cơ trong khe sinap và trong huyết tương

 Hồi phục với thuốc giải giãn cơ

- Thuốc giải giãn cơ làm rút ngắn thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ rocuronium

- Cơ chế tác dụng của thuốc giải giãn cơ là ức chế men cholinesterase có tác dụng phân hủy acetylcholin làm cho nồng độ acetylcholin ở khe sinap tăng lên Nồng độ cao acetylcholin đã đẩy thuốc giãn cơ ra khỏi vị trí gắn trên receptor và làm mất tác dụng phong bế thần kinh cơ của thuốc giãn cơ

* Một số thuốc giải giãn cơ dùng trong lâm sàng

Có ba thuốc kháng cholinesterase thường dùng là neostigmine, pyridostigmine và endrophunium Thời gian tác dụng lâm sàng của các thuốc gần như nhau

* Một số yếu tố ảnh hưởng lên tác dụng giải giãn cơ

+ Độ sâu của phong bế thần kinh cơ (thời điểm cho thuốc giải giãn cơ): Giải giãn cơ khi mức độ phong bế còn sâu làm kéo dài thêm thời gian hồi phục [24] Trong đó thực hành lâm sàng, thuốc giải giãn cơ được khuyến cáo chỉ nên cho khi có từ hai đáp ứng kích thích với TOF trở lên [23]

+ Liều thuốc giải giãn cơ [23]: Ở cùng một mức phong bế thì liều thuốc giải giãn cơ cao hơn có thể rút ngắn thời gian hồi phục Liều neostigmine được khuyến cáo là 20 - 50 mcg/kg và không nên vượt quá 60 mcg/kg

Hunter thấy khi dùng neostigmine liều 5 mg thì thời gian hồi phục chức năng thần kinh cơ không rút ngắn hơn so với liều 2,5 mg [26]

Việc sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ có thể đi kèm một số tác dụng bất lợi như tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ, tác dụng xấu đến tim mạch Các tác dụng bất lợi này có thể hạn chế bằng cách dùng kèm theo một thuốc kháng cholinergic (atropine hay glycopyrolate)

1.2.3 Tồn dư giãn cơ

1.2.3.1 Định nghĩa

Ta biết rằng cơ chỉ liệt hoàn toàn khi có ≥ 90% ổ cảm thụ bị phong bế Trong quá trình hồi phục sau gây mê và dùng thuốc giãn cơ, các cơ hồi phục trở lại nhưng còn liệt một phần Đó là hiện tượng giãn cơ tồn dư Trước đây, từ những năm 1970, chỉ số TOF ≥ 0,7 được coi là hết tác dụng của thuốc giãn

cơ Ngày nay người ta thừa nhận chỉ số TOF ≥ 0,9 mới được coi là hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ [23], [27] Kopman AF nghiên cứu trên người tình nguyện thấy chỉ số TOF < 0,9 thì bệnh nhân còn nhìn đôi, khó nói, khó nuốt, mặc dù khi chỉ số TOF < 0,7 không có người nào cần hỗ trợ hô hấp và SpO2 vẫn luôn > 96% với khí trời [28]

1.2.3.2 Nguy cơ từ tồn dư giãn cơ

Tác hại của TDGC là một nguy cơ cho hô hấp của bệnh nhân theo nhiều cách khác nhau, giãn cơ có thể phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau họ morphine gây ngừng thở ở giai đoạn thoát mê Mặc dù thể tích khí lưu thông vẫn bình thường ngay cả khi 80% ổ cảm thụ không còn gắn với thuốc giãn cơ nhưng bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cơ thanh hầu trước rất nhạy cảm với thuốc giãn cơ còn tụt ra sau góp phần làm tắc đường hô hấp trên ở nhiều mức độ [29] Khi TOF đạt 0,7 vẫn còn giảm 30% đáp ứng hô hấp với thiếu oxy [30], do đó góp phần nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu do tắc nghẽn hô hấp bởi TDGC Hiện tượng này được giải thích là do nhạy cảm của các receptor hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây ra bởi sự phong bế các receptor cholinergic Ưu thán cũng không thấy trên lâm sàng vì khi thể tích khí lưu thông giảm thì được bù trừ bằng tăng tần số thở [24], [27]

Một số nghiên cứu cho thấy: Khi chỉ số TOF < 0,9, bệnh nhân có nguy

cơ bị viêm phổi do hít phải dịch tiêu hóa do chức năng của các cơ bảo vệ đường hô hấp chưa hồi phục hoàn toàn [31], [32] Ngoài ra một số yếu tố như: Tuổi già, thời gian mổ dài, loại phẫu thuật bụng thì tồn dư giãn cơ sau mổ là một trong các nguy cơ gây biến chứng viêm phổi [4]

Thêm nữa, TDGC có thể làm kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, đồng nghĩa với việc tăng chi phí cho điều trị, đồng thời cũng làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc đối kháng và kèm theo là tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ

1.2.3.3 Mức độ tồn dư giãn cơ và các yếu tố ảnh hưởng

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy TDGC sau mổ là rất phổ biến ngay cả với các thuốc giãn cơ có tác dụng trung bình Cheong M.A điều tra trên 602 bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh thấy tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7) là 24,7% với vecuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmine liều 10 - 20 mg Khi không có giải giãn cơ thì tỷ lệ đó đã tăng lên đến 42% [33]

Có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến tỷ lệ TDGC sau mổ

- Loại thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài có tỷ lệ TDGC cao hơn thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình Theo Hoàng Quốc Khái: Tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7 và TOF < 0,9) ở phòng hồi tỉnh của thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài là 97,3% và 100%, còn thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình chỉ 46% và 78,9% [34]

- Cách cho thuốc giãn cơ trong mổ: Francis G.A thử nghiệm với vecorunium thấy 24% được truyền liên tục và chỉ 12% nhận liều bolus có TOF < 0,7 ở phòng hồi tỉnh [35]

- Thời gian mổ: Thời gian mổ và thời gian gây mê kéo dài sẽ làm tăng liều lượng và kéo dài thời gian sử dụng thuốc giãn cơ Mức độ TDGC sau mổ cũng chịu ảnh hưởng của liều dùng và thời gian Đối với những bệnh nhân có thời gian mổ ngắn, dù dùng thuốc giãn cơ có tác dụng trung bình, có nhiều nguy

cơ rút ống NKQ sớm không thỏa đáng [36]

- Người cao tuổi: Chức năng gan, thận suy giảm làm giảm chuyển hóa và thải trừ thuốc dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng của thuốc [9]

- Dùng monitor trong mổ: Sử dụng monitor trong mổ để theo dõi và chỉ dẫn sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ có thể làm giảm liều thuốc cần thiết và nhất là làm giảm tỷ lệ TDGC sau mổ Shorten G.D nghiên cứu với pancuronium trên 2 nhóm bệnh nhân sử dụng và không sử dụng monitor giãn

cơ trong mổ thu được kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có GCTD ở nhóm có monitor là 15% và nhóm không sử dụng monitor là 47% [37]

1.2.3.4 Chẩn đoán tồn dư giãn cơ sau mổ

 Chẩn đoán tồn dư giãn cơ bằng các nghiệm pháp lâm sàng

Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng được áp dụng để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh cơ sau mổ:

- Mở mắt to

- Thè lưỡi

- Nắm chặt tay

- Nâng đầu và giữ ≥ 5 giây

- Nâng chân và giữ ≥ 5 giây

- Ho có hiệu quả

Donati F quan sát trên 526 bệnh nhân sau mổ thấy các test lâm sàng (nâng đầu, thè lưỡi) có độ nhạy thấp (11 - 14%) trong dò tìm giãn cơ tồn dư khi lấy TOF < 0,9 [38] Viby - Mogensen thấy khi TOF = 0,6 có 50% bệnh nhân nâng được đầu 5 giây và ở TOF = 0,7 thì 100% nâng đầu được 5 giây và 80% nâng đầu được 10 giây Như vậy vẫn còn một lượng lớn bệnh nhân có test nâng đầu âm tính ngay cả khi có ngưỡng TOF = 0,7 [39]

Như vậy các nghiên cứu đều đi đến kết luận là không có một nghiêm pháp lâm sàng đơn giản nào đủ tin cậy để khẳng định là không còn giãn cơ [27]

 Chẩn đoán tồn dư giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh cơ

* Nguyên lý chung: Là kích thích một dây thần kinh ngoại biên rồi

theo dõi đáp ứng cơ do dây thần kinh đó chi phối

Tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa học hay điện học, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh Trong lúc gây mê thần kinh vẫn có thể đáp ứng được kích thích điện và đó là cơ sở cho việc theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh

* Máy monitor giãn cơ TOF – Watch: Máy do hãng Organon sản xuất

được dùng rất hữu ích và dễ dàng theo dõi giãn cơ trong và sau mổ Theo Donati

- F theo dõi giãn cơ bằng máy là phương pháp duy nhất được khuyến cáo [38]

 Chẩn đoán giãn cơ tồn dư theo TOF

* Nguyên lý hoạt động của máy: Dựa trên phép đo gia tốc cơ, một kích

thích điện trên dây thần kinh ngoại biên gây nên đáp ứng co cơ Một cảm biến đặt trên cơ đó thu tín hiệu về gia tốc cơ và chuyển về máy thành tín hiệu điện và phân tích để cho kết quả

* Kích thích chuỗi 4 (Train – of – Four stimulation: TOF): Dùng một

chuỗi 4 kích thích đơn ở tần số 2HZ chu kỳ 1,5 giây Nó có lợi là có thể lặp lại sau 10 giây và không gây đau cho bệnh nhân Tỷ lệ T4/T1 (TOF) là một chỉ số khách quan và chính xác để đánh giá mức độ giãn cơ Lúc chưa dùng giãn cơ giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và chỉ số TOF: T4/T1 = 1 biểu hiện mức phong bế thần kinh cơ là 0% và T4/T1 = 0 là phong bế cực đại Tùy theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần từ T4 đến T1 Mức độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất Khi hồi phục quá trình này ngược lại từ T1 - T4: Khi bắt đầu xuất hiện T1(01 đáp ứng) biểu hiện giá trị hồi phục co cơ là 5 - 10%, khi thêm T2 (02 đáp ứng) có giá trị hồi phục co cơ từ 10 - 20%, khi thêm T3 (có 03 đáp ứng) giá trị hồi phục co cơ từ

20 - 25%, khi có 4 đáp ứng xuất hiện chỉ số TOF (T4/T1) được tính Hiện nay T4/T1(TOF) ≥ 0,9 mới được coi là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ

Hình 1.4 Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J

* Yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số TOF

- Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể làm tăng mức phong bế

- Thần kinh bị tổn thương thì có khuynh hướng đánh giá thấp hơn mức phong bế thực tế

- Thực tế lâm sàng, nếu chúng ta cố định tay đo quá chặt hoặc quá lỏng đều ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật có chuẩn bị tại bệnh viện Việt Đức, có gây mê NKQ

- Thời gian phẫu thuật ít nhất là 120 phút

- Tình trạng toàn thân: ASA I – III

- Tuổi từ 15 - 65 tuổi

- Không có rối loạn thần kinh trước mổ

- Bệnh nhân có bệnh án đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra ngoài nghiên cứu

- Các bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc: Propofol, desflurane, rocuronium, fentanyl

- Các bệnh nhân có các bệnh thần kinh cơ: Liệt do các nguyên nhân viêm cơ, viêm dây thần kinh

- Các bệnh nhân suy gan kèm theo đánh giá trước mổ là Child - Pugh B hoặc C

- Bệnh nhân suy thận

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Các bệnh nhân đã dùng thuốc: Aminoside, polymycine B, thuốc chống co giật, chẹn kênh canxi

- Bệnh nhân có tiền sử sốt cao ác tính, viêm gan cấp tính, ngộ độc rượu cấp, đái tháo đường mất bù

- Các bệnh nhân có rối loạn nước, điện giải trước mổ chưa được sửa chữa

- Mất máu: Hct < 27%

- Các bệnh nhân thừa hoặc thiếu > 30% trọng lượng lý tưởng cơ thể BMI = Cân nặng/chiều caox chiều cao (m)

Giá trị bình thường từ 18 - 25

- Bệnh nhân có biến chứng gây mê hoặc phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng

* Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tại phòng mổ D và phòng hồi tỉnh 3 thuộc khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức

* Thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014

* Cỡ mẫu:

n = 60 chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm P TCI (n = 30): Khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI + Nhóm D (n = 30): Khởi mê bằng propofol TCI và duy trì mê bằng desflurane

* Chọn mẫu: Lựa chọn các bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu và được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm bởi người gây mê theo lịch mổ phiên tại phòng mổ D, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được nhập viện Việt Đức, thăm khám và làm đầy đủ các xét nghiệm thường qui cần thiết cho phẫu thuật

Trước phẫu thuật một ngày, bệnh nhân phải được khám tiền mê đầy đủ: Tiến hành đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, tiền sử bệnh tật, các bệnh lý hiện tại, dự kiến các tình huống có thể xảy ra trong gây mê và phẫu thuật, loại trừ các bệnh nhân không thuộc diện nghiên cứu Đánh giá kết quả xét

nghiệm, yêu cầu bổ xung các xét nghiệm cần thiết, dự trù máu, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải (nếu cần)

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân về gây mê và cuộc mổ, để bệnh nhân bớt

lo lắng và hợp tác, dặn bệnh nhân nhịn ăn uống theo đúng quy định

2.3.2 Chuẩn bị thuốc, máy móc và các phương tiện khác

2.3.2.1 Thuốc và phương tiện gây mê hồi sức

* Thuốc và dịch truyền

- Propofol 1% ống 500mg/50ml của hãng Atra - Zeneca

- Desflurane chai 240ml của hãng Baxter

- Rocuronium lọ 50mg/5ml của hãng Hameln, Đức

- Thuốc khác dùng trong gây mê: Fentanyl, midazolam

- Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Atropine, ephedrine, adrenaline, ventoline

- Dịch truyền: Natriclorid 0,9%, tetraspan 6% hoặc voluven 6%

- Thuốc giải giãn cơ: Neostigmine

* Phương tiện gây mê hồi sức

- Kim luồn các cỡ: 16G, 18G, 20G

- Khóa 3 chạc, dây nối bơm tiêm điện, dây truyền dịch

- Bơm tiêm nhựa các loại: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml

- Điện cực tim, sonde nhiệt độ thực quản

- Đồng hồ bấm giây, nẹp để cố định tay, băng dính y tế

- Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ, mandrin, sonde hút nhớt các cỡ, phin lọc khí

* Máy móc và phương tiện theo dõi

- Bơm tiêm điện chạy được Propofol TCI của hãng B/BRAUN

Hình 2.1 Ống thuốc propofol và bơm tiêm điện TCI

- Máy mê kèm thở Drager - Fabius có bình bốc hơi desflurane

Hình 2.2 Máy mê kèm thở Drager - Fabius

- Máy theo dõi monitor, có các chức năng theo dõi: Điện tim, tần số mạch (lần/phút), tần số thở (lần/phút), độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2), HATT, HATTr, HATB (mmHg), phân áp CO2 trong khí thở ra (EtCO2), nhiệt độ…

Hình 2.3 Máy monitor

- Máy monitor giãn cơ TOF - Watch do hãng Organon sản xuất, dùng

đo gia tốc cơ (AMG)

Hình 2.4 Máy monitor TOF – Watch 2.3.3 Tiền mê

- Bệnh nhân được làm đường truyền ngoại vi với kim luồn 16G hoặc 18G và được truyền DD natriclorid 0,9% 5 - 7ml/kg/h trong vòng 15 - 20 phút trước khởi mê

- Thở oxy qua mask lưu lượng 3 - 4 lít/phút

- Lắp monitor để theo dõi: Điện tim một trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII, tần số mạch, tần số thở, SpO2, HATT, HATTr, HATB, nhiệt độ thực quản (khi bệnh nhân đã mê), EtCO2

- Lắp máy monitor đo độ giãn cơ TOF - Watch vào tay đối diện tay đo huyết áp, cố định tay và bọc khăn mềm để giữ ấm (lắp khi bệnh nhân đã mê)

- Tất cả các bệnh nhân đều được tiền mê bằng midazolam 0,02mg/kg (tiêm tĩnh mạch chậm)

2.3.4 Khởi mê

Khởi mê giống nhau ở cả hai nhóm propofol TCI và desflurane

- Tiêm thuốc fentanyl liều 2mcg/kg tĩnh mạch chậm

- Nạp vào bơm tiêm điện propofol TCI các thông số: Tuổi, cân nặng, nồng độ đích của thuốc 3 - 5 mcg/ml Bấm nút start máy sẽ tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân, theo dõi đến khi bệnh nhân ngừng thở ( ngắt thuốc mê P TCI đối với BN nhóm D)

- Thông khí bằng bóp bóng với oxy 100%, lưu lượng 5 lít/phút khi bệnh nhân ngừng thở

- Tiêm thuốc rocuronium liều 0,8 mg/kg tĩnh mạch và tiếp tục bóp bóng

- Theo dõi khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, giác mạc, đồng tử co nhỏ đứng giữa và TOF không còn đáp ứng, được xem là đủ độ mê và đủ độ giãn cơ thì đặt NKQ

- Thở máy với FiO2 = 60%, lưu lượng khí mới 2 lít/phút đối với nhóm propofol TCI và 1 lít/phút đối với nhóm desflurane

2.3.5 Duy trì mê

* Nhóm propofol TCI

- Điều chỉnh nồng độ đích của propofol bằng 1,5 - 2 lần nồng độ gây ngủ để đạt được độ mê sâu (PRST < 3 điểm), giảm dần liều propofol TCI khi đóng được một phần cân cơ và dừng thuốc trước khi kết thúc cuộc mổ khoảng

5 phút

* Nhóm desflurane

- Sau đặt ống NKQ, duy trì nồng độ desflurane để đạt MAC theo tuổi để đạt được độ sâu gây mê (PRST < 3 điểm), giảm dần nồng độ desflurane khi đóng được một phần cân cơ và dừng thuốc trước khi kết thúc cuộc mổ khoảng 5 phút

* Cả hai nhóm propofol TCI và desflurane

- Nhắc lại fentanyl với liều bằng liều khởi mê trước khi rạch da và sau

45 - 60 phút nếu cần với liều 1 mcg/kg

- Nhắc lại liều rocuronium với liều bằng 1/4 liều khởi mê nếu TOF xuất hiện từ 2 đáp ứng trở lên

- Duy trì HATB trong khoảng ± 20% HATB bình thường của bệnh nhân: Nếu HATB giảm trên 20% HA bình thường thì nâng huyết áp bằng bù dịch hoặc giảm liều propofol hoặc desflurane xuống 20%, nếu không kết quả tiêm ephedrine 10 - 30mg tĩnh mạch Nếu HATB tăng trên 20% HA bình thường thì tăng liều propofol hoặc desflurane lên 20%, khi PRST ≥ 3 điểm, nếu không kết quả thì tiêm thêm fentanyl liều 1 mcg/kg

- Duy trì nhịp tim > 50 lần/phút Nếu nhịp tim chậm tiêm atropine 0,5

mg tĩnh mạch chậm

- Duy trì TOF ≤ 2 đáp ứng

- Duy trì nhiệt độ thực quản ≥ 35,50 C

- Duy trì SpO2 98 - 100%

- Duy trì EtCO2 30 - 35 mmHg

- Duy trì Hematocrit > 27%

- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ

* Bệnh nhân của hai nhóm đều được giảm đau sau mổ trước khi đóng bụng bằng morphine tĩnh mạch liều 0,1 mg/kg và truyền tĩnh mạch chậm perfalgan 1g + nefopam 20 mg

* Làm khí máu động mạch kiểm tra cho các bệnh nhân có mất máu ≥ 250ml

2.3.6 Hồi tỉnh

- Bệnh nhân được thoát mê ở phòng hồi tỉnh

+ Sau khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được chuyển ra phòng hồi tỉnh để thở máy cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở tốt Đồng thời đắp toan giữ ấm cho bênh nhân

+ Để bệnh nhân thở tự nhiên không kích thích

- TOF được đo liên tục ngay khi kết thúc cuộc mổ và đo 2 phút/lần

- Khi bệnh nhân tỉnh, có dấu hiệu thở lại và khi trên máy TOF - Watch xuất hiện ≥ 3 đáp ứng thì giải giãn cơ bằng neostigmine với liều:

+ 20 mcg/kg kết hợp với atropine 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF ≥ 0,7

+ 30 mcg/kg kết hợp với atropine 0,75 mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF < 0,7

- Rút NKQ khi đủ điều kiện: Bệnh nhân tỉnh táo, mở mắt, làm theo lệnh đúng, nhanh (há miệng, thè lưỡi, nắm chặt tay, nhấc chân, cắn…), ho khạc tốt, thở tốt (cả về tần số, biên độ, kiểu thở, SpO2 = 98 - 100%) và TOF ≥ 0,9

- Thở mask oxy 4 lít/phút

- Duy trì mạch, HA, nhiệt độ trong giới hạn bình thường như trên

- Theo dõi nhịp thở và SpO2, duy trì SpO2 > 95%

2.3.7 Các thời điểm tiến hành nghiên cứu

T0: Trước khởi mê

T1: Khởi mê

T2: Trước đặt NKQ

T3: Sau đặt NKQ 1 phút

T4: Sau đặt NKQ 5 phút

T5: Rạch da

T6: Nhắc lại rocuronium lần 1

T7: Nhắc lại rocuronium lần 2

T8: Đóng bụng

T9: Kết thúc cuộc mổ

T10: Rút NKQ

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp, ASA, loại sỏi mật (sỏi mật lần 1 hay tái phát), loại bệnh lý kèm theo

Các số liệu trên lấy từ hồ sơ bệnh án và thăm khám bệnh nhân

2.4.2 Theo dõi các chỉ số về thời gian

- Thời gian mổ (phút): Tính từ lúc rạch da đến khi khâu xong mũi cuối cùng

- Thời gian gây mê (phút): Tính từ lúc bắt đầu khởi mê cho đến lúc cắt thuốc duy trì mê

- Thuốc mê propofol TCI và desflurane dùng trong mổ: Tổng liều (mg và ml)

- Thuốc fentanyl dùng trong mổ: Tổng liều (mg), liều theo cân nặng và theo thời gian (mcg/kg/h)

- Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, tụt nhiệt độ, mất máu, thức tỉnh trong mổ: Số bệnh nhân có mạch < 50 lần/phút, HA giảm > 20% so với giá trị

HA nền kéo dài trên 5 phút, nhiệt độ < 35,50 C, Hct < 30%, PRST ≥ 3 điểm

2.4.3 Diễn biến của gây mê

- Diễn biến đặt NKQ (dựa theo tiêu chuẩn đặt NKQ của Golberg): Số bệnh nhân có Golberg rất tốt, tốt, chấp nhận và kém

- Huyết động: Nhịp tim và HATB ở các thời điểm: trước khởi mê (huyết áp và nhịp tim nền), khởi mê (ngay khi bệnh nhân mất ý thức), trước khi đặt ống NKQ, sau đặt ống NKQ 1 phút và sau đặt NKQ 5 phút, rạch da, nhắc lại giãn cơ (lần 1, 2, 3), đóng bụng, kết thúc mổ, rút NKQ (TOF ≥ 0,9)

2.4.4 Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ

- Liều lượng thuốc giãn cơ rocuronium: Liều đặt NKQ (mg), tổng liều nhắc lại trong mổ (mg), tổng liều cho cả cuộc mổ (mg), liều duy trì trong mổ (mg/kg/h)

- Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhắc lại thuốc giãn cơ

+ Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ đến khi đặt ống NKQ (phút) + Thời gian giữa các lần tiêm thuốc giãn cơ (phút)

- Ý kiến của phẫu thuật viên về tình trạng cứng bụng: Số bệnh nhân có ý kiến của phẫu thuật viên về hiện tượng cứng bụng trong mổ trong khi chỉ số TOF vẫn ở mức 0 hoặc 1 đáp ứng

2.4.5 Tồn dư giãn cơ sau mổ

- Số bệnh nhân phải giải giãn cơ và liều neostigmine (mcg/kg)

- Số bệnh nhân có rét run, nôn hoặc buồn nôn, kích thích trong quá trình hồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete <10 điểm

Các số liệu trên lấy từ bảng gây mê hồi sức và theo dõi trực tiếp bệnh nhân tại phòng mổ và phòng hồi tỉnh

2.5 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.5.1 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ

(ASA: American Society of Anesthesiologists)

ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt

ASA 2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

ASA 3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân (loét dạ dày - hành tá tràng, sỏi mật, sỏi thận, đái tháo đường …)

ASA 4: Bệnh nhân có bệnh đe dọa đến tính mạng (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính… )

ASA 5: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được dù có mổ hay không mổ

2.5.2 Điều kiện đặt NKQ của Golberg

Rất tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn dễ dàng mà không có phản xạ

ho, dây thanh âm giãn

Tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho nhẹ, dây thanh âm giãn Chấp nhận: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho vừa hoặc chống đối, có cử động dây thanh âm

Kém: Dây thanh âm đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng

2.5.3 Đánh giá độ mê

Đánh giá độ mê theo thang điểm PRST của Evans: Mạch, HATB, mồ hôi, nước mắt, cử động khác tại các thời điểm từ T1- T8

Bảng điểm PRST của Evans (PRST: Blood pressure, Heat rate, Sweating, Tears)

Nhịp tim (lần/phút)

< nhịp cơ sở +15%

< nhịp cơ sở + 30%

> nhịp cơ sở + 30%

Nhiều nước mắt khi mở

Nhiều nước măt khi nhắm

0

1

2

- Tổng điểm PRST từ 0 - 8 điểm

- Khi PRST > 3 điểm thì xem là tỉnh và cần cho thêm thuốc giảm đau hoặc tăng liều thuốc mê

2.5.4 Tiêu chuẩn rút nội khí quản

Rút NKQ khi đủ điều kiện:

- Bệnh nhân tỉnh táo

2.5.5 Tiêu chuẩn đánh giá tồn dư giãn cơ sau mổ

Đánh giá tại hai thời điểm: Ngay sau kết thúc mổ và sau khi kết thúc cuộc mổ 10 phút với hai ngưỡng TOF: TOF < 0,7 và 0,7 ≥ TOF < 0,9

2.5.6 Đánh giá chất lượng tỉnh

Tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng hồi tỉnh của Aldrete sửa đổi

(Postanesthetic Aldrete Recovery Score)

Tiêu chuẩn gốc Tiêu chuẩn sửa đổi Điểm Màu da và niêm mạc:

Hồng

Nhợt

Tím tái

Trao đổi oxy:

SpO2 > 92% với thở khí trời SpO2 > 90% với thở khí trời SpO2 < 90% với thở khí trời

2

1

0

Hô hấp:

Có thể thở sâu và ho

Thở nông nhưng trao đổi oxy đủ

Ngừng thở hoặc tắt thở

Thở sâu và ho dễ

Thở nhanh nông hoặc hạn chế

Ngừng thở hoặc tắt thở

2

1

0 Tuần hoàn:

HA ± 20% giá trị bình thường

Tỉnh táo, định hướng được

Có thể đánh thức nhưng đễ ngủ lại

Không đáp ứng

Tỉnh hoàn toàn Thức dậy khi gọi Không đáp ứng

2

1

0 Cử động: 4 chi

2 chi

Không cử động

Cử động: 4 chi

2 chi Không cử động

2.5.7 Công thức tính lượng thuốc mê bốc hơi tiêu thụ của desflurane

Nồng độ (%) × Lưu lượng (ml/phút) × Thời gian (phút)

Thể tích (ml) = -

Hằng số

2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0

Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD)

Các biến định tính trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%)

So sánh các tỷ lệ bằng test X2

So sánh các giá trị trung bình bằng T - test

Lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Nghiên cứu nhằm mục đích: Nâng cao chất lượng gây mê, bảo vệ và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Các số liệu thu thập cho nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật

- Người nghiên cứu: Đảm bảo trung thực trong quá trình nghiên cứu và

kết quả nghiên cứu được công bố rõ ràng

- Các thuốc mê và phương pháp gây mê dùng trong nghiên cứu đã được áp dụng thường qui ở Việt Nam cũng như trên thế giới

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân sỏi mật mổ theo lịch tại

phòng mổ D và phòng hồi tỉnh 3 - Khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện Việt Đức,

từ tháng 02/2014 đến tháng 07/2014

- Bệnh nhân có độ tuổi từ 15 - 65 tuổi, ASA I – III

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN

Độ tuổi, chiều cao, cân nặng trung bình, nghề nghiệp

Tỷ lệ giới (%)

Tỷ lệ ASA: ASAI = n (%), ASAII = n (%), ASA III = n (%)

3.1.1 Phân bố theo giới của hai nhóm (tỷ lệ % giới tính)

30%

70%

Nam Nữ

40%

60%

Nam Nữ

Nhóm P TCI Nhóm D

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng giữa hai nhóm

Đặc điểm

(X± SD)

Nhóm P TCI (n = 30)

3.1.3 Đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm

Đặc điểm Nhóm P TCI (n= 30) Nhóm D (n= 30) p

3.1.4 Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân

Bảng 3.3 So sánh tình trạng bệnh kèm theo giữa hai nhóm

Loại bệnh Nhóm P TCI (n= 30) Nhóm D (n= 30) p

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp của hai nhóm (tỷ lệ % nghề nghiệp)

Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp giữa hai nhóm

Nghề nghiệp Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm D (n = 30) p

- Qua bảng kết quả trên thấy: Phân bố nghề nghiệp cả hai nhóm chủ

yếu là làm ruộng (nhóm P TCI là 76,6%, nhóm D là 83,3%)

- Sự phân bố nghề nghiệp ở hai nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05