Mô tả đặc điểm bệnh nhân loãng xương trên 80 tuổi điều trị nội trú tại BV lão khoa TW

LX là bệnh mà mật độ và chất l-ợng x-ơng bị suy giảm, dẫn đến tình trạng x-ơng suy yếu về mặt chức năng và làm tăng nguy cơ gãy x-ơng, th-ờng là x-ơng cột sống, x-ơng cổ tay, CXĐ, x-ơng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM XUÂN THẮNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG TỪ 80 TUỔI TRỞ LÊN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Chuyên ngành: Nội khoa

Người hướng dấn khoa học

Ths.Bs HÀ QUỐC HÙNG

HÀ NỘI – 2015

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Hà Quốc Hùng, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tổng hợp bệnh viện Lão Khoa TW, thầy đã tận tình chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh Mọi ý kiến đóng góp của các thầy cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y, bác sĩ các khoa phòng đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi cũng xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới những người bệnh nhân tình nguyện đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi

Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn ở bệnh cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình

Hà Nội, ngày 8 tháng 6 năm 2015

PHẠM XUÂN THẮNG

LỜI CAM ĐOAN

“ Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của nhóm nghiên cứu chúng tôi Các số liệu, kết quả trong khóa luận là hoàn toàn trung thực và chưa được cá nhân, tổ chức công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào ”

Hà Nội, ngày 8 tháng 6 năm 2015

PHẠM XUÂN THẮNG

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMD : Mật độ xương (Bone Mineral Density)

BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

CSTL : Cột sống thắt lưng

CXĐ : Cổ xương đùi

DEXA : Đo hấp thụ tia X năng lượng kép

(Dual Energy X ray Absorptiometry) ĐTĐ : Đái tháo đường

SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

XN : Xét nghiệm

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 10

Chương 1 Tổng quan 12

1.1 Cấu trúc, chức năng của xương 12

1.1.1 Cấu trúc xương 12

1.1.2 Chức năng của mô xương 13

1.1.3 Sự tái tạo xương 13

1.2 Loãng xương, các phương pháp chẩn đoán loãng xương 14

1.2.1 Loãng xương 14

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương 17

1.3 Các nghiên cứu ở Việt nam và trên thế giới về loãng xương ở lứa tuổi từ 80 trở lên 21

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Xử lý số liệu 31

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân từ 80 tuổi trở 32

3.1.1 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 33

3.1.3 Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa máu 33

3.1.4 Mật độ xương trung bình tính theo BMD 34

3.2 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 34

3.2.1 Loãng xương chung 34

3.2.2 Loãng cổ xương đùi ở đối tượng nghiên cứu 35

3.2.3 Loãng xương CSTL ở đối tượng nghiên cứu 36

3.3 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân bệnh nhân loãng xương 37

3.3.1 Rối loạn tư thế cột sống 37

3.3.2 Giảm chiều cao 37

3.3.3 Đau cơ xương khớp ở bệnh nhân loãng xương 38

3.3.3 Phân bố vị trí đau cơ xương khớp 38

3.4 Các yếu tố liên quan đến MĐX ở bệnh nhân loãng xương 39

3.4.1 Mối liên quan giữa BMI và MĐX 39

3.4.2 Mối liên quan giữa Calci máu và MĐX 41

3.4.3 Mối liên quan giữa Calci ion hóa với MĐX 43

Chương 4 Bàn Luận 45

4.1 Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu 45

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 45

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu 45

4.2 Mật độ xương ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 46

4.2.1 Mật độ cổ xương đùi 46

4.2.2 Mật độ xương cột sống thắt lưng 47

4.3 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 48

4.3.1 Tỷ lệ loãng xương ở người trên 80 tuổi 48

4.3.2 Tỷ lệ loãng cổ xương đùi ở người trên 80 tuổi 50

4.3.3 Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng ở người trên 80 tuổi 51

4.3.4 Đánh giá nguy cơ gãy xương 52

4.4 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân loãng xương 54

4.4.1 Rối loạn tư thế cột sống và giảm chiều cao 54

4.4.2 Đau cơ xương khớp 55

4.5 Các yếu tố liên quan 56

4.5.1 Ảnh hưởng của BMI 56

4.5.2 Ảnh hưởng của nồng độ calci máu 57

4.5.3 Ảnh hưởng của nồng độ calci ion hóa 58

Kết luận 59

Tài liệu tham khảo 60

Phụ lục 64

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 23

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể BMI 24

Bảng 3.3: Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa 24

Bảng 3.4: Mật độ xương trung bình tính theo BMD 25

Bảng 3.5: Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 25

Bảng 3.6: Tỷ lệ loãng CXĐ ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 26

Bảng 3.7: Tỷ lệ loãng xương CSTL ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên 27

Bảng 3.8: Rối loạn tư thế cột sống ở nhóm bệnh nhân loãng xương 28

Bảng 3.9: Tỷ lệ mắc chứng đau xương khớp ở bệnh nhân loãng xương 26

Bảng 3.10: Liên quan giữa BMI với MĐX CXĐ theo T-Score 28

Bảng 3.11: Liên quan giữa BMI với MĐX CSTL theo T-Score 29

Bảng 3.12: Liên quan giữa Calci máu và MĐX CXĐ theo T-Score 30

Bảng 3.13: Liên quan giữa Calci máu và MĐX CSTL theo T-Score 31

Bảng 3.14: Liên quan giữa Calci ion hóa và MĐX CXĐ theo T-Score 32

Bảng 3.15: Liên quan giữa Calci ion hóa và MĐX CSTL theo T-Score 33

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1 Giảm chiều cao ở bệnh nhân loãng xương ……… …… 27 Hình 2 Phân bố vị trí đau cơ xương khớp ………29

đặT vấn đề

Trong những thập kỷ qua, châu á là một trong những khu vực trên thế giới có sự cải thiện mạnh mẽ nhất và toàn diện nhất về vấn đề chăm sóc sức khỏe, trong đó

có Việt Nam [1,7] Sự cải thiện này đã đem lại những dấu hiệu tích cực, một trong số đó là tuổi thọ trung bình của Việt Nam đã tăng từ 70,6 tuổi năm 1990 lên

đến 75,8 tuổi năm 2012 [2], và theo dự báo đến năm

2050, tuổi thọ trung bình ng-ời Việt Nam là 81 tuổi [1,119] Đây là một điều đáng mừng, song theo đó là áp lực về sự gia tăng các bệnh lão khoa, đây là một thách thức lớn không chỉ riêng ở Việt Nam, mà trên toàn thế giới

Một trong số các bệnh th-ờng gặp nhất ở tuổi già

là bệnh loãng x-ơng (LX) LX là bệnh mà mật độ và chất l-ợng x-ơng bị suy giảm, dẫn đến tình trạng x-ơng suy yếu về mặt chức năng và làm tăng nguy cơ gãy x-ơng, th-ờng là x-ơng cột sống, x-ơng cổ tay, CXĐ, x-ơng chậu… LX và những gãy xương liên quan là một trong những nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong và các di chứng nặng nề Trên thế giới, khoảng 1/3 nữ giới và 1/5 nam giới từ 50 tuổi trở lên gặp tình trạng gãy x-ơng do LX trong quãng đời còn lại [1,2] Trung bình, viện phí cho một ca điều trị gãy CXĐ ở Việt Nam là

1000$ - 4000$, thời gian nằm viện trung bình là 14 ngày [1,120] Đây thực sự là một gánh nặng không chỉ riêng cho BN, gia đình mà toàn xã hội

Để đánh giá độ LX ng-ời ta dựa vào nhiều ph-ơng pháp đo MĐX nh- siêu âm, hấp thụ tia photon đơn và kép, hấp thụ tia X năng l-ợng kép Đo MĐX bằng độ hấp thụ tia X năng l-ợng kép (DXA), tại vị trí CSTL và CXĐ là ph-ơng pháp tiên tiến, có giá trị chẩn đoán cao, đ-ợc áp dụng phổ biến trên thế giới Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX

Trên thế giới và cả ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm, triệu chứng, các yếu tố liên quan đến

LX ở các lứa tuổi khác nhau, song ở ch-a có nghiên cứu nào tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở lứa tuổi từ 80 trở lên để có cái nhìn tổng quát tình hình bệnh lý ở lứa tuổi này Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Mô tả đặc điểm bệnh nhân loãng x-ơng trên 80

tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Lão Khoa TW”

Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh Loãng X-ơng ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên điều trị nội trú tại bệnh viện Lão Khoa TW

2 Đánh giá mối liên quan của một số yếu tố với mật độ x-ơng ở bệnh nhân loãng x-ơng từ 80 tuổi trở lên

Ch-¬ng 1 Tæng quan 1.1 cÊu tróc, chøc n¨ng cña x-¬ng

Muèi kho¸ng: Chñ yÕu lµ calci vµ phospho d-íi d¹ng c¸c tinh thÓ hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2 Chóng ®-îc g¾n song song vµo c¸c sîi collagen cña khung protein

Tổ chức x-ơng đ-ợc tạo nên, phát triển và củng cố bằng

sự điều hòa của 2 quá trình tạo x-ơng và hủy x-ơng với

sự tham gia của tạo cốt bào và hủy cốt bào

- Các tế bào tạo x-ơng: có 2 loại

• Tạo cốt bào là các tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền x-ơng (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa

• Hủy cốt bào là các tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm

vụ tiêu x-ơng

1.1.2 Chức năng của mô x-ơng:

+ Chức năng cơ giới:

- Chống đỡ và là chỗ bám để cơ vận động

- Chứa đựng, bảo vệ các tạng và tủy sống

+ Chức năng chuyển hóa: Dự trữ các ion cho toàn bộ cơ thể, đặc biệt là calci và phosphat

1.1.3 Sự tái tạo x-ơng [3], [4], [5]

1.1.3.1 sự mất x-ơng sinh lý:

+ Khối x-ơng cao nhất vào cuối thời kỳ phát triển của

cơ thể (đỉnh khối x-ơng) th-ờng ở tuổi 30

+ Từ 35 đến 40 tuổi (mất x-ơng chậm): Sự mất x-ơng sinh lý bắt đầu xẩy ra khoảng 0,1% - 0,5% mỗi năm

+ Giai đoạn mãn kinh (mất x-ơng nhanh): Sự mất x-ơng tăng lên 1-3% mỗi năm và kéo dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt Đến ngoài 70 tuổi do thiếu calci và vitamin D dẫn đến hậu quả c-ờng cận

giáp thứ phát, sự d- thừa PTH làm tăng hủy x-ơng và tái tạo x-ơng dẫn đến thiểu năng x-ơng (đặc biệt x-ơng

đặc) làm tăng nguy cơ gãy x-ơng

1.1.3.2 Chu kỳ tái tạo x-ơng:

Bắt đầu bằng sự hủy x-ơng (bone resorption) d-ới tác dụng của hủy cốt bào Tiếp theo là giai đoạn đổi chiều (reversal phase) với sự kết thúc hủy x-ơng và khởi đầu quá trình tạo x-ơng Trong giai đoạn đổi chiều, các hốc x-ơng tạo ra trong quá trình hủy x-ơng đ-ợc lót bởi các tế bào đơn nhân Chu trình tái tạo x-ơng kéo dài trong vài tháng [6], [7, 779-782 ] Nhờ quá trình hủy x-ơng và tạo x-ơng mà mô x-ơng liên tục đ-ợc thay thế nhằm duy trì đ-ợc hình dáng, trọng l-ợng, cấu trúc của x-ơng Khi hai quá trình này bị mất cân đối, hủy x-ơng nhiều hơn tạo x-ơng sẽ dẫn đến giảm khối l-ợng x-ơng gây ra tình trạng LX

1.2 loãng x-ơng, các ph-ơng pháp chẩn đoán loãng x-ơng

Các thông số về sức mạnh của x-ơng hiện đang đ-ợc nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để tìm ra các chỉ số

có thể ứng dụng trên lâm sàng Hiện nay, MĐX (đo bằng ph-ơng pháp sử dụng tia X năng l-ợng kép, đ-ợc gọi là DXA) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX trên lâm sàng, dựa trên mật độ chất khoáng của x-ơng (BMD – Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T - score) T - score của một cá thể là chỉ số MĐX (BMD) của cá thể đó

so với BMD của nhóm ng-ời trẻ tuổi làm chứng Trên cơ

sở đó, có các giá trị của BMD nh- sau:

- BMD bình th-ờng khi T – score ≥ - 1: Tức là BMD của

đối t-ợng bằng và trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của ng-ời tr-ởng thành trẻ tuổi

- Thiểu x-ơng (khối l-ợng x-ơng thấp, giảm MĐX) khi -

1 > T - score > -2,5: Tức là BMD từ -1 đến - 2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của ng-ời tr-ởng thành trẻ tuổi

- LX khi T - score ≤ - 2,5: Tức là BMD bằng và d-ới

độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của ng-ời tr-ởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của x-ơng

- LX nặng khi T - score ≤ - 2,5 và kèm gãy x-ơng có sang chấn tối thiểu

1.2.1.2 Phân loại:

Theo nguyên nhân, LX đ-ợc chia làm 2 loại:

+ LX nguyên phát [9, 22-32]:

Là loại LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ LX nguyên phát đ-ợc chia làm 2 týp:

- Týp 1 (hoặc sau mãn kinh): Th-ờng gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 – 60 tuổi, đã mãn kinh

- Týp 2 (hoặc LX tuổi già [9, 22-32]): Liên quan tới tuổi và với sự mất cân bằng tạo x-ơng Xuất hiện ở cả nam và nữ, th-ờng gặp ở độ tuổi > 70

- Bệnh tiêu hóa: Cắt dạ dày, cắt ruột với đoạn dài, kém hấp thu, thiếu dinh d-ỡng, bệnh gan mãn tính

- Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống

- Bệnh ung th-: Kahler, ung th- di căn,

- Bệnh di truyền: bệnh Lobstein, bệnh Marfan, nhiễm sắc tố sắt,

- Sử dụng corticoid, heparin kéo dài, bất động dài ngày cũng hay bị LX

1.2.1.3) Các yếu tố nguy cơ [8, 199]

+ Di truyền: Ng-ời da đen ít bị LX hơn ng-ời da trắng, ng-ời gày và cao hay bị LX hơn, một số LX có tính chất gia đình

+ Tuổi: Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi liên quan mật thiết đến sự tái tạo x-ơng, tuổi ảnh h-ởng tới sự hủy x-ơng và sự hủy x-ơng, tuổi càng cao, MĐX càng giảm + Vận động: Cần thiết để duy trì mô x-ơng Sự giảm vận động ở ng-ời lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn

đến sự mất x-ơng

+ Nội tiết tố: Một số hormon tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên sự hấp thu calci ở ruột, loại bỏ calci-phospho ở thận Các hormon tác động lên mô x-ơng và chuyển hóa calci-phospho: PTH, calcitonin, estrogen, hormon giáp, cortisol, insulin

+ Vitamin D tác động lên chuyển hóa calci-phospho kích thích hủy x-ơng và ảnh h-ởng trên sự hoạt động của tạo cốt bào

+ Vitamin C cần thiết để xây dựng sợi collagen, thiếu vitamin C sự tạo chất tiền x-ơng bị cản trở đến mức có thể LX

+ ảnh h-ởng tuần hoàn: Sau các chấn th-ơng, ng-ời ta thấy có LX

+ Chất khoáng: Thức ăn thiếu calci gây nên LX do tăng hủy x-ơng vì c-ờng cận giáp thứ phát

+ Thiếu phospho vì thiếu vitamin D hoặc nguyên nhân khác cản trở sự vô cơ hóa của chất tiền x-ơng và cũng

có thể sinh ra còi x-ơng hoặc nhuyễn x-ơng Trong một vài điều kiện đặc biệt, thiếu phospho gây LX do tăng hủy x-ơng và giảm tạo x-ơng

+ ảnh h-ởng khác: Phosphatse kiềm là cần thiết cho sự vô cơ hóa các sụn và mô x-ơng

+ Cân nặng: Cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất x-ơng thông qua việc tăng tạo x-ơng bằng cách tăng sản xuất của estrone trong các mô

mỡ, cải thiện l-ợng vitamin D l-u trữ trong mô mỡ Phụ nữ nhẹ cân, sự mất x-ơng xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống do LX cao hơn

+ Dinh d-ỡng: chế độ ăn không đầy đủ cal ci sẽ ảnh h-ởng đến sự đạt đ-ợc đỉnh cao của khối x-ơng và sự mất x-ơng sau này

1.2.1.4 Hoàn cảnh phát hiện LX:

Gãy x-ơng tự nhiên, giảm chiều cao, biến dạng cột sống (gù, vẹo đốt sống), đau cột sống cấp (giai đoạn gãy đốt sống), đau cột sống mãn tính

1.2.1.5 Triệu chứng học LX:

Hầu hết các tác giả khẳng định rằng tình trạng LX

th-ờng tiến triển thầm lặng trong một thời gian dài mà

không gây một triệu chứng nào Trong nhiều tr-ờng hợp

biểu hiện đầu tiên của LX lại là gãy x-ơng

- Tr-ờng hợp đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp

tính: Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp

hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm

- Tr-ờng hợp đã có biến dạng cột sống: Các biến dạng

này làm cho BN đau cột sống và do cọ sát vào x-ơng

chậu

- Gãy x-ơng: Các vị trí gãy x-ơng th-ờng gặp là đầu

trên x-ơng đùi, x-ơng cánh tay, đầu d-ới x-ơng cẳng

tay, x-ơng s-ờn, x-ơng chậu và x-ơng cùng

1.2.2 Các ph-ơng pháp chẩn đoán LX:

Phân tích một mô x-ơng, ng-ời ta có thể sử dụng

nhiều ph-ơng pháp thăm dò: chụp Xquang quy -ớc, chẩn

đoán hình thái tổ chức học, ph-ơng pháp sinh hóa, đồng

vị phóng xạ Gần đây, những ph-ơng pháp thăm dò mới

xuất hiện nh-: chụp cắt lớp vi tính, đánh giá khả năng

hấp thụ tia gama của x-ơng (hấp thụ proton đơn, kép),

hấp thụ tia X năng l-ợng kép, siêu âm định l-ợng, sinh

thiết x-ơng để định l-ợng calci, phospho trong mẫu

sinh thiết

1.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa:

Quá trình chuyển hóa của x-ơng thông qua hoạt động tạo x-ơng và hủy x-ơng do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơ thể Bằng cách

định l-ợng một số chỉ số sinh hóa trong máu và n-ớc tiểu, ng-ời ta có thể đánh giá đ-ợc sự thay đổi quá trình chuyển hóa chất khoáng của x-ơng

- Phosphatase acid

- Kháng acid Tartric (TRAP)

N-ớc tiểu - Pyridinolin (Pyr)

- Desoxypyridinolin (D-Pyr)

1.2.2.2 Ph-ơng pháp chụp Xquang quy -ớc:

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá MĐX bằng ph-ơng pháp

Xquang: Tính theo các chỉ số: Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh

+ Chỉ số Barnett-Nordin (đo chỉ số tủy-vỏ): chụp x-ơng

đốt bàn tay thứ 2

(D-d)

Barnett-Nordin = —

D

Trong đó: D là đ-ờng kính của thân x-ơng

d là đ-ờng kính của phần tủy x-ơng

Nếu chỉ số này < 0,45 đ-ợc coi là LX (theo

Barnett-Nordin)

+ Chỉ số Meunier: Chụp nghiêng cột sống l-ng và thắt

l-ng (từ D6 – D12 và D12 – L5) Sử dụng th-ớc compa

đo các chiều cao tr-ớc, giữa và sau của 10 thân đốt

sống từ D7 – L4 Dựa vào kết quả đo và quan sát hình

thái thân đốt sống, cho điểm từng đốt theo ph-ơng pháp

- Đốt sống hình chêm (chiều cao tr-ớc d-ới 80% chiều

cao sau): 4 điểm

• Khi có một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng: Chỉ

- Nguyên lý: Sử dụng nguồn tia gama phát ra từ iode

125 (I125) chiếu vào vùng x-ơng cần thăm dò Sự hấp thụ năng l-ợng khác nhau của x-ơng và phần mô mềm cho phép tính đ-ợc khối l-ợng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua Kết quả đ-ợc tính bằng g/cm Thời gian thăm

dò trong 15 phút, ph-ơng pháp này có độ chính xác cao,

tỷ lệ sai số 4 – 5%, tia xạ yếu (5-10 mrem) Kỹ thuật này th-ờng áp dụng để đo khối l-ợng x-ơng ở vị trí ngoại vi nh- x-ơng quay, x-ơng gót

+ Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Adsortiometry – DPA) [20] , [21]

Kỹ thuật này đ-ợc tìm ra từ những thập niên 1960 –

1970 và đ-ợc Mazess cùng cộng sự phát triển

- Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn photon có mức năng l-ợng khác nhau 44 kev và 100kev Nguồn phát xạ th-ờng

là Gadolinium 153 (Gd153) Với hai nguồn photon này, hệ

số hấp thụ của x-ơng và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối l-ợng x-ơng Kết quả đ-ợc biểu diễn bằng l-ợng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng

đ-ợc quét (g/cm2) Liều tia là 5 mrem, thời gian thăm

dò khoảng 20 phút, sai số 3 – 6% tùy từng vị trí đo

+ Siêu âm định l-ợng (Quantitative Ultrasound - QSU)

[19], [21]

Đây là ph-ơng pháp mới đ-ợc áp dụng để đánh giá chất l-ợng x-ơng

- Nguyên lý: Phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ

200 – 1000 kHz qua vị trí cần đo để đánh giá MĐX Khi x-ơng xốp do LX thì khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua x-ơng sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của x-ơng cũng giảm theo

+ Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography - QCT) [20], [21]

Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra ph-ơng pháp này năm

1976 khi thăm dò MĐX cánh tay

- Nguyên lý: Dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của

tổ chức calci ion hóa với nguồn tia xạ ion hóa, với những lát cắt 8 – 10 mm đi qua trung tâm các thân đốt sống từ L1 đến L5 Tỷ trọng khoáng của x-ơng đ-ợc so sánh với một phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau Kết quả đ-ợc tính bằng g/cm3

Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%

+ Đo hấp thụ tia X năng l-ợng đơn (Single Energy X-ray Absortiometry –SXA)

Kỹ thuật này đ-ợc Kelly và cộng sự sử dụng từ năm

1994, dùng để đo MĐX ở những vị trí x-ơng ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ Ng-ời ta th-ờng áp dụng ph-ơng pháp này để thay thế ph-ơng pháp đo hấp thụ photon đơn, tuy nhiên

kỹ thuật này khó thực hiện ở phần x-ơng đùi và cột sống

+ Đo hấp thụ tia X năng l-ợng kép (Dual Energy X-ray Absortiometry - DXA) [16], [18], [22], [23],

[24], [25]

Trong những năm gần đây Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự (1988) đã công bố ph-ơng pháp đánh giá MĐX bằng đo hấp thụ tia X năng l-ợng kép Đây là

kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao, đã đ-ợc nhiều n-ớc trên thế giới sử dụng

- Nguyên lý: t-ơng tự nh- DPA, nh-ng nguồn tia gama phát ra từ Gadolinium 153 trong DPA đ-ợc thay thế bởi nguồn phát ra tia X Nguồn tia X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500 – 1000 lần) Vì vậy, độ chính xác cao hơn nhiều so với DPA Thời gian tiến hành đo khoảng d-ới 5 phút

- Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp (2 - 4 mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tốt Ph-ơng pháp này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí nh-: X-ơng cột sống, x-ơng đùi, các x-ơng ngoại vi toàn cơ thể Đây là ph-ơng pháp dùng trong chẩn đoán

LX và đ-ợc sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học

- Các thiết bị DXA ngày càng đ-ợc phát triển hoàn thiện hơn, phần mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ Nó còn có thể đo MĐX cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó đánh giá chính xác đ-ợc phần bè của x-ơng đốt sống mà kết quả không

bị sai lệch bởi các yếu tố nh- gai x-ơng, calci hóa của động mạch chủ

+ Sóng quang phổ cộng h-ởng từ với P31 (Spectroscosipie de resonance Magnetique – PRM) [16],

[21]

Là ph-ơng pháp xác định độ muối khoáng x-ơng bằng quang phổ cộng h-ởng từ hạt nhân với P31, ph-ơng pháp này khá chính xác giúp phân biệt mô x-ơng và phần mềm

bao quanh khá rõ ràng

Lựa chọn ph-ơng pháp thăm dò MĐX

Có nhiều ph-ơng pháp đánh giá MĐX, tuy nhiên để lựa

chọn một ph-ơng pháp có nhiều -u điểm phải dựa trên một số tiêu chí nh-: độ chính xác cao, tiện lợi, chi phí thấp, ít ảnh h-ởng đến sức khỏe đối t-ợng nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn ph-ơng pháp đo MĐX dựa trên nguyên lý hấp thu tia X năng l-ợng kép (DXA)

ở n-ớc ta, đã có nhiều nghiên cứu áp dụng ph-ơng pháp DXA để đo MĐX Gần đây, hầu hết các nghiên cứu

sử dụng loại máy PIXI-Lunar của Mỹ để đo MĐX ở x-ơng cẳng tay và x-ơng gót Nh-ng tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán LX theo WHO là đo MĐX ở cột sống và CXĐ Để đáp ứng tiêu chuẩn trên, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy Osteocore đ-ợc sản xuất ở Pháp để đo MĐX ở hai vị trí: cột sống L1 đến L4 và CXĐ

1.3 Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về loãng x-ơng ở lứa tuổi từ 80 trở lên

ở Việt Nam, cho tới hiện tại, các công trình nghiên cứu về loãng x-ơng ở tuổi già trên 80 vẫn còn rất hạn chế, hầu nh- ch-a có nghiên cứu chuyên sâu

Trên thế giới, nhiều tác giả đã tập trung nghiên cứu, thống kê về các vấn đề liên quan đến loãng x-ơng nh-

tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi, tỷ lệ phát sinh gãy cột sống, gãy các x-ơng ngoại vi hàng năm, các chi phí cho việc điều trị, số ngày điều trị cần thiết, ảnh h-ởng của biến chứng loãng x-ơng lên các công việc hàng

ngày…Đa phần các nghiên cứu tập trung vào lứa tuổi sau

50, đặc biệt là phụ nữ sau sau tuổi mãn kinh Tuy

nhiên, cũng có công trình có đề cập tới nhóm tuổi từ

80 trở lên là một nhóm trong nghiên cứu Jongseok và cộng sự năm 2008-2010 nghiên cứu sự thay đổi tỷ lệ loãng x-ơng theo lứa tuổi và vị trí, trên 17.208 ng-ời Hàn Quốc đa lứa tuổi Kannus P và cộng sự nghiên cứu tình trạng gãy x-ơng hông ở phụ nữ tại phần Lan những năm 1970-1997, Ling X và cộng sự 2000 nghiên cứu gãy cột sống thắt l-ng tại Bắc Kinh, McClean WJ và cộng sự năm 2002 nghiên cứu tỷ lệ đau trong các khu d-ỡng lão phòng nông thôn New South Wales Asghari và cộng sự

2006 nghiên cứu tỷ lệ đau x-ơng khớp và ảnh h-ởng của chứng đau lên tinh thần và chất l-ợng cuộc sống

Ch-ơng 2

ĐốI t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian: Từ 1-12-2014 đến 10-4-2014

+ Địa điểm: Khu điều trị nội trú Viện Lão khoa TW

2.2 đối t-ợng nghiên cứu:

2.2.1 Đối t-ợng: Bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 80 tuổi trở

lên đ-ợc chẩn đoán loãng x-ơng bằng ph-ơng pháp đo DXA

ít nhất 1 vị trí trung tâm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO:

Tiến hành nghiên cứu dựa vào mẫu phiếu điều tra chung,

mỗi đối t-ợng có 1 phiếu điều tra Mỗi phiếu điều tra

gồm:

* Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân

Thông qua những câu hỏi ghi trên phiếu điều tra, bao

gồm :

+ Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Tiền sử gia đình: Bố, mẹ, anh, chị, em ruột có ai

bị ĐTĐ, bị bệnh nội tiết

BN từ 80 tuổi trở lên

Khám lâm sàng (chẩn

đoán bệnh)

Xét nghiệm máu, chụp Xquang CSTL Kết luận

BN

bị

ĐT

Đ

+ Tiền sử bản thân: bệnh Nội tiết (Đa u tuỷ x-ơng,

c-ờng cận giáp ), bệnh cấp tính (nhiễm trùng máu, ), bệnh mạn tính ( suy gan, suy thận, )

+ Tiền sử dùng các loại thuốc có ảnh h-ởng đến

chuyển hoá x-ơng: Thuốc điều trị LX, corticoid,

* Khám và làm bệnh án theo mẫu

+ Đo chiều cao:

Dùng th-ớc đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet Đối t-ợng đ-ợc đo ở t- thế đứng thẳng mà không đi giày hoặc dép, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi, đầu

ở t- thế sao cho đ-ờng nối lỗ tai ngoài với đuôi mắt tạo thành một đ-ờng thẳng song song với mặt đất, chạm gót, mông, l-ng, chẩm vào th-ớc Chiều cao đ-ợc tính bằng m

+ Đo cân nặng:

Dùng cân Trung quốc để đo Thời gian đo xa bữa ăn

Đối t-ợng đ-ợc đo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giày dép Cân nặng đ-ợc tính bằng kg

Trong đó:

BMI là chỉ số khối của cơ thể

P là cân nặng, đ-ợc tính bằng kilogam (kg)

h là chiều cao, đ-ợc tính bằng mét (m)

Phân loại mức độ gầy béo theo khuyến cáo của WHO 2001 :

BMI < 18,5 kg/m2 : Gày

18,5 ≤ BMI < 25 kg/ m2 : Trung bình

25 ≤ BMI < 30 kg/ m2 : Thừa cân

BMI ≥ 30 kg/ m2 : Béo phì

+ Đánh giá rối loạn t- thế cột sống:

 Đánh giá vẹo cột sống: Bệnh nhân đứng thẳng, 2 bàn chân song song và chạm nhau, dùng dây quả rọi

đặt ở ngang ụ chẩm ngoài, quan sát cột sống bệnh nhân từ phía sau Bình th-ờng các điểm: ụ chẩm ngoài, gai sau của các đốt sống, đỉnh nếp lằn mông tạo thành 1 đ-ờng thẳng vuông góc với mặt

đất theo ph-ơng dây rọi Chẩn đoán vẹo cột sống khi các điểm trên không tạo thành đ-ờng thẳng theo ph-ơng của dây rọi

 Đánh giá gù cột sống: Bệnh nhân đứng thẳng, dùng dây quả rọi đặt ngang lỗ tai ngoài Quan sát cột sống bệnh nhân từ phía bên Bình th-ờng, các

điểm: lỗ tai ngoài, mỏm cùng vai, thân các đốt sống L3, mấu chuyển lớn x-ơng đùi, lồi củ cơ Gerdy x-ơng chày, mắt cá ngoài tạo thành 1 đ-ờng thẳng vuông góc với mặt đất theo ph-ơng dây rọi Chẩn đoán gù cột sống khi các điểm: lỗ tai ngoài, mỏm cùng vai, thân x-ơng đốt sống L3, mấu chuyển lớn không tạo thành đ-ờng thẳng theo ph-ơng dây rọi

+ Khám toàn diện để phát hiện các bệnh có liên quan

đến chuyển hoá x-ơng

2.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu:

BN đ-ợc lấy máu làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, Bệnh viện Lão Khoa TW:

Đánh giá các chỉ

số sinh hóa

Xét nghiệm Giá trị bình th-ờng

- Calci ion hóa 1,17 – 1,29(mmol/l)

- AST (GOT) < 37U/l

- ALT (GPT) < 40 U/l

Một đốt sống bị lún khi chiều cao bờ tr-ớc hoặc bà giữa nhỏ hơn chiều cao của bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở lên, hoặc chiều cao bờ sau của thân

đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống kề cạnh Nếu chỉ giảm chiều cao

bờ tr-ớc là lún ép kiểu hình chềm, nếu chỉ giảm chiều cao bờ giữa của thân đốt sống là lún ép kiểu lõm 2 mặt, nếu chiều cao cả bờ tr-ớc và bờ sau đều giảm so với đốt sống kề cạnh là lún xẹp đột sống

2.3.4 Đo MĐX bằng hấp thụ tia X năng l-ợng kép :

Tất cả các BN đ-ợc đo MĐX vùng CSTL L1–L4 và CXĐ theo ph-ơng pháp đo hấp thụ tia X năng l-ợng kép (DXA)

Địa điểm thực hiện: Tại khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Lão Khoa TW

* Thiết bị sử dụng: Dùng máy Osteocore đ-ợc sản xuất tại Pháp, loại máy đo hấp thụ tia X năng l-ợng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DXA)

Cấu tạo máy gồm: 2 bộ phận

+ Bộ phận phát tia kép và hệ thống hấp thụ tia X quang kép:

+ Bộ phận máy tính:

* Nguyên lý đo MĐX bằng ph-ơng pháp DXA: t-ơng tự nh- DPA, nh-ng nguồn tia gama phát ra từ Gadolinium 153 trong DPA đ-ợc thay thế bởi nguồn phát ra tia X Nguồn tia X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp

500 – 1000 lần) Vì vậy, độ chính xác cao hơn nhiều so với DPA Thời gian tiến hành đo khoảng d-ới 5 phút

- BN nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần

đo và máy tự

động chọn các thông số đo nh- liều l-ợng, tốc độ

đo Kỹ thuật viên điều

khiển máy để máy hoạt động theo đúng quy trình đã

đ-ợc xác lập từ tr-ớc

lúc đo để hoàn thành phép đo

- Vị trí đo :

● Tại CSTL: Đo ở vùng L1,2,3,4

● Tại CXĐ: Đo ở vùng CXĐ, mấu chuyển lớn và

điểm giữa hai mốc trên

+ Kết quả đo MĐX đ-ợc thu thập theo mẫu:

đ-ợc đánh giá là bình th-ờng, giảm hay LX dựa theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới

- BMD bình th-ờng : Khi T- score ≥ -1

- Thiểu x-ơng: Khi -1 > T- score > -2,5

- LX: Khi T- score ≤ -2,5

- LX nặng: Khi T- score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy x-ơng do sang chấn tối thiểu

2.3.5 Đánh giá nguy cơ gãy x-ơng

Đánh giá nguy cơ gãy x-ơng dựa vào công cụ tính điểm của WHO (www.Fractureriskcalculator.com)

2.4 Xử lý số liệu: