Đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mối liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG NGỌC ANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: CK 62720501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS BÙI VĂN LỆNH

HÀ NỘI - 2015

Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ: 4/1, tuổi mắc bệnh thường từ

30 - 50 tuổi [1]

Theo tác giả trên Thế giới tỷ lệ mắc trong cộng đồng khoảng 10/100.000 người, hay gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, tỷ lệ nam/nữ ~ 2/1 [2], [3], [4] Điều trị RHM cơ bản là phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe, làm sạch đường rò,

cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt

Chẩn đoán quá trình bệnh lý rò hậu môn thông thường bao gồm chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, và các thể rò…) Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rò ngoài (lỗ thứ phát) và lỗ nguyên phát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rò

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mối liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lan rộng của tổn thương

CHT với khả năng cho hình ảnh theo nhiều chiều, độ tương phản tổ chức

rõ nét, được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong việc phân loại đường rò chính

cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn, từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng được khả năng ảnh hưởng đến chức năng cơ thắt sau can thiệp [5], [6], [7]

Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla đã được đưa vào sử dụng rộng rãi nhưng chưa được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rò hậu môn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý này Đây chính là lý do chúng tôi muốn tiến hành đề tài:

“Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của rò hậu môn

2 Vai trò của CHT trong chẩn đoán rò hậu môn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Cấu trúc giải phẫu liên quan

1.1.1 Ống hậu môn

Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài

~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược Đường lược là ranh giới giữa hai vùng

có nguồn gốc mô phôi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốc ngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồn gốc nội bì, lót bởi biểu mô tuyến, giống ống tiêu hóa)

Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn được tính dài hơn (khoảng 4cm) từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môn theo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) do hai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý Bờ dưới của cơ nâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu môn – trực tràng [6]

Hình 1.1: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang:1- niêm mạc;2- cơ thắt trong;3- nếp niêm mạc dầy tạo thành các van HM; 4- cơ thắt ngoài; 5- đường lược;6- khoang gian cơ thắt;7- hốc dưới đường lược;8- ống

HM theo giải phẫu;9- ống HM theo ngoại khoa [6]

1.1.2 Các cơ thắt hậu môn

- Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối của trực tràng, cấu trúc cơ trơn, dài ~ 2,5-4cm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến dưới đường lược khoảng 10-15mm Trên siêu âm nội soi, cơ thắt trong dày

~2-3mm, dưới dạng một vòng giảm âm đồng nhất

- Cơ thắt ngoài: lớp cơ vân, bao phía ngoài cơ thắt trong, giới hạn dưới hơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong Phía sau, cơ dính với xương cùng bằng dây chằng hậu môn – cùng; phía trước, dính với nút xơ trung tâm

- Hai lớp cơ phân cách nhau bởi khoang gian cơ thắt, đây là nơi có áp lực thấp, dễ có khả năng hình thành các ổ áp-xe và đường rò Trong khoang gian

cơ thắt có chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc Cơ tạo bởi sự kết hợp của lớp cơ dọc trực tràng với các dải cơ của cơ nâng hậu môn, đi xuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da [6]

Hình 1.2: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng dọc:1- Dây chằng HM-cùng;2- cơ thắt ngoài:3- cơ dọc trực tràng ;4- cơ thắt trong [6]

1.1.3 Biểu mô của hậu môn

- Vùng quanh hậu môn lên đến rìa hậu môn lót bởi da, có sắc tố (có nang lông, tuyến bã)

- Phía trên rìa hậu môn đến đường lược (ống hậu môn theo quan điểm giải phẫu) là vùng chuyển tiếp, lót bởi biểu mô lát tầng, không sừng hóa

- Đường lược là đường tạo bởi các cột trực tràng (gồm 10-12 nếp niêm mạc chạy dọc vòng quanh ống hậu môn) và các van hậu môn (nếp niêm mạc giữa chân của hai cột trực tràng)

- Từ đường lược trở lên là niêm mạc của ống hậu môn

- Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi

đổ vào của các ống tuyến hậu môn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến quanh ống HM)

- Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyên

qua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng

1.1.4 Các khoang quanh hậu môn

Hình 1.3: Các khoang quanh hậu môn – trực tràng:1- khoang gian cơ thắt;2-dưới niêm mạc;3-khoang quanh HM;4- khoang ngồi – HM; 5- khoang trên cơ nâng HM;6-khoang sâu sau HM [5]

- Khoang quanh hậu môn (perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục với khoang gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi - hậu môn ở hai bên

- Khoang ngồi - hậu môn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn

- Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong

và cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với thành trực tràng

- Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởi phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn

- Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh của xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt

1.2 Bệnh sinh

- Áp-xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Hầu hết các trường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu môn, hình thành các ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫn tới rò hậu môn - giai đoạn mạn tính Nếu đường rò không được xử lý hoặc xử

lý không đúng sẽ tạo thành những ổ áp-xe và rò thứ phát mới

- Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyên nhân Một số ít trường hợp có nguyên nhân như trong bệnh Crohn, các nhiễm trùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, các bệnh lý ác tính vùng tiểu khung, tổn thương sau xạ trị có thể hình thành các đường rò ngoài cơ thắt, thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, không có liên quan với ống hậu môn [4]

- Áp-xe hậu môn được phân loại tùy theo vị trí như: dưới niêm mạc, gian cơ thắt, quanh hậu môn, hố ngồi – hậu môn, trên cơ nâng hậu môn, sau trực tràng…

- Các ổ áp-xe nằm ở nông dưới niêm mạc có thể vỡ trực tiếp vào lòng ống hậu môn và tự khỏi Đối với các ống tuyến nằm ở sâu, cơ thắt trong sẽ như một rào cản, ngăn quá trình thoát mủ vào ống hậu môn Khi khối áp-xe

vỡ, dịch mủ lan tràn ra các khoang xung quanh và vỡ ra ngoài da, tạo thành các đường rò (giai đoạn mạn)… Áp-xe cũng có thể lan vòng quanh khoang gian cơ thắt, xuyên qua cơ nâng hoặc lan xuống dưới, dọc hai bên dây chằng hậu môn – cụt … tạo nên các đường rò và các ổ áp-xe phức tạp hình chữ Y, hình quả tạ, hình móng ngựa

Hình 1.4: Các tổn thương áp-xe hay gặp [8]

1.3 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng cơ năng:

Giai đoạn áp xe: đau vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát, diễn biến đau có thể liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, lan phía

xương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện, đêm không ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó

Giai đoạn rò, dịch chảy qua lỗ rò có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi

có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa quanh hậu môn hoặc đau hậu môn

Triệu chứng thực thể:

Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu môn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếp nhăn quanh lỗ hậu môn Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tình trạng cơ thắt hậu môn bình thường hay nhão Có khối cạnh hậu môn (sưng, nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí (tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòng trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực tràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn

Giai đoạn rò, có một lỗ ngoài hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cách từng lỗ so với rìa hậu môn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu môn để phần nào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt

kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư )

Chẩn đoán phân biệt:

- Rò do lao: thường có nhiều lỗ ngoài gần hậu môn, kèm với mảng da

xám xịt, bệnh nhân có tiền sử lao phổi hay lao nội tạng Vì vậy, trước một bệnh nhân có RHM phải chụp phổi bắt buộc

- Viêm nang lông: thường tổn thương rộng, lỗ ngoài có thể chảy mủ

thường ở gần xương cùng cụt phía sau hậu môn, không có thông thương với hốc hậu môn

- Rò do ung thư: rò cạnh hậu môn do ung thư ống hậu môn, trực tràng,

tuyến tiền liệt hoặc từ các tạng trong ổ bụng Cần khai thác các dấu hiệu ung

thư gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn đại tiểu tiện, đôi khi đi tiểu, đại tiện không tự chủ Cần thiết phải soi bàng quang, soi đại tràng ống mềm, chụp cắt lớp, xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u

- Lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ bệnh nhân có triệu chứng đau và chẩy

dịch liên quan tới chu kì kinh nguyệt

1.4 Điều trị: Phẫu thuật là chính [16], [17], [18], [20], [21]

1.4.1 Nguyên tắc phẫu thuật

- Phải tìm được lỗ rò trong

- Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả do dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngoài tiên phát và các

- Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn

1.4.3 Các phương pháp phẫu thuật

* Rạch mở đường rò

Rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò trong thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc)

* Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò

- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò

- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng xuống che phủ, hiện nay ít dùng

- Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn

* Thắt dần toàn bộ cơ thắt

Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao

su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò

* Bít đường rò bằng keo fibrin:

Các bước chính của phương pháp bít đường rò bằng keo fibrin trong điều trị rò hậu môn:

- Nạo sạch mô hạt thành đường rò

- Khâu kín lỗ trong

- Bơm keo fibrin vào đường rò

Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp

1.5 Phân loại đường rò

1.5.1 Phân loại theo Parks [11]

Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt

Hình 1.5: Minh họa phân loại đường rò theo Park [11]

- Rò gian cơ thắt: thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%), hình thành sau một áp-xe trong khoang gian cơ thắt Thể đơn thuần, đường rò chạy trong khoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da Thể phức tạp, đường rò

có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành của trực tràng, kết thúc bằng một nhánh tận cùng, không có lỗ ngoài Đường rò cũng có thể vượt ra ngoài khoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu môn

- Rò xuyên cơ thắt: hình thành sau áp-xe trong hố mỡ khoang ngồi – hậu môn, chiếm tỷ lệ khoảng 23% tổng số BN Đường rò có thể đi kèm với một số nhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào tiểu khung

- Rò trên cơ thắt: chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số các trường hợp Từ một áp-xe trong khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu – trực tràng vào tiểu khung, sau đó lại vòng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài, trong khoang ngồi – hậu môn rồi vỡ ra da

- Rò ngoài cơ thắt: ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp Đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng, chạy xuống trong khoang ngồi - hậu môn rồi vỡ ra ngoài da

1.5.2 Phân loại theo Saint Jame: (St James’s University Hospital (SJUH)

- Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên

- Độ 5: Rò trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn

1.5.3 Phân loại theo hình thái lâm sàng [2],[14]

- Rò đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nối thông lỗ trong với lỗ ngoài

- Rò phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành các ổ áp-xe

- Rò móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h Dây chằng hậu môn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rò, ổ nung

mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng, sang

hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thông sang hai bên có khi bị bỏ qua, không phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngoài da)

- Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xe thông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng

- Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với một đường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt

1.6 Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò [5], [11], [12]

1.6.1 Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong

Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong

1.6.2 Chụp đường rò cản quang (fistulography)

Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định được rò có thông vào trực tràng

Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp không cao, tỷ lệ phát hiện đường rò thấp, khó phát hiện các đường rò nhánh Phương pháp này cũng không thấy được sự tương quan của đường rò với cơ thắt [5]

Hình 1.6: Hình ảnh X-quang rò hậu môn [11]

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính

Có thể phát hiện các đường rò hậu môn, cho hình ảnh rõ hơn nếu có sử dụng thuốc cản quang Tuy nhiên, do tỷ trọng của cơ nâng hậu môn, cơ thắt, đường rò tương tự nhau nên hình ảnh CLVT có độ tương phản thấp Mặt khác, hình ảnh cắt lớp không đúng với trục của ống hậu môn, khó đánh giá tương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt do đó không cho phép phân loại đường rò, không giúp được nhà ngoại khoa tiên liệu được cuộc mổ

1.6.4 Siêu âm ngoài cơ thể khó phát hiện thường do đường rò nằm sâu [28]

Hình 1.7 Hình ảnh đường rò trên siêu âm 2D [28]

1.6.5 Siêu âm nội soi

Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt, điều này đặc biệt khó đối trong các trường hợp rò tái phát nhiều lần (thường có phối hợp các đường rò tiến triển với các đường rò đã xơ hóa) Một hạn chế nữa, đó

là siêu âm nội soi không có khả năng cung cấp hình ảnh theo hướng đứng ngang, do đó khó phân biệt tổn thương trên và dưới cơ nâng hậu môn Một hạn chế khác là trường nhìn của siêu âm cũng hạn chế khó đánh giá hết sự lan rộng của tổn thương Việc siêu âm qua trực tràng cũng gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân [5]

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm nội soi [11]

1.6.6 Siêu âm nội trực tràng 3D

Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường

rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như độ lan tỏa của tổn thương Tuy nhiên, loại đầu dò 3D này lại không phổ biến trên thị trường

Hình ảnh đường rò trên siêu âm 3D[11]

(Cơ thắt trong) (Đường rò)

(Cơ thắt ngoài)

(Cơ thắt ngoài)

1.6.7 Cộng hưởng từ

CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thể cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau Cộng hưởng từ cho hình ảnh chi tiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệ thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổn thương phối hợp

Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do không thuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trong thăm khám rò hậu môn

Với đầu thu ngoài, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trong chụp đường rò hậu môn gồm [8],[9],[11],[15],[17],[24]:

- T2WI thường (Rapid and convenient fast spinecho T2-weighted sequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong đường rò và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu môn qua đó giúp xác định tương quan giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu môn

- Có thể sử dụng T2W xóa mỡ hoặc Short tau inversion recovery (STIR) Đường rò tăng tín hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức

mỡ quanh hậu môn Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện các đường rò

- T1-weighted sequences, cần phối hợp với tiêm thuốc đối quang từ để bộc lộ rõ tổn thương (phân biệt các đường rò, các ổ áp-xe nhỏ trong vùng viêm) và đánh giá đặc điểm đường rò (tiến triển hay đã xơ hóa)

- Các chuỗi xung xóa mỡ được dùng cả trong T1W2 và T1WI sau tiêm đối quang từ Chuỗi xung T1WI xóa mỡ có tiêm đối quang đặc biệt có giá trị trong

bệnh Crohn, cho phép phân biệt áp-xe và tổ chức viêm (đều tăng tín hiệu trên T2WI và STIR).

1.7 Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT

- Các thuật ngữ axial and coronal để chỉ các mặt phẳng ngang và đứng ngang theo trục của ống hậu môn Hướng ngang cung cấp hình ảnh cơ sở, hướng đứng ngang giúp xác định tương quan của đường rò với phức hợp cơ thắt - cơ nâng hậu môn, hướng sagittal để chỉ các mặt phẳng đứng dọc có giá trị đối với các đường rò ở vị trí 6h và 12h

Hình 1.9: Hướng cắt đứng ngang và ngang[5]

- Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn

Protocol chụp CHT đường rò hậu môn

Protocol chụp CHT đường rò với máy 1.5T [5]

- Định vị vị trí của các lỗ trong, ngoài: Sự dụng định vị theo mặt đồng

hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6h

ở sau 9h bên phải và 3h là bên trái của bệnh nhân

- Đường lược: khó xác định trên ảnh CHT, ước lượng khoảng 20mm tính

từ rìa hậu môn

- Cơ thắt trong: vòng giảm tín hiệu, trong cùng, sát lớp niêm mạc, tăng tín hiệu trên STIR, ngấm thuốc đối quang mạnh

- Phía ngoài là khoang gian cơ thắt, có tín hiệu mỡ

- Tiếp theo phía ngoài khoang gian cơ thắt là cơ thắt ngoài, liên tục phía trên với cơ nâng hậu môn, cả hai cơ đều giảm tín hiệu, không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc ít

- Cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn tạo nên giới hạn trong của hố mỡ ngồi – trực tràng [5], [11], [12]

Ngang T1WI T1WI xóa mỡ sau tiêm

Hình 1.10: CHT minh họa hình ảnh giải phẫu vùng hậu môn trên các chuỗi

- Hình ảnh đường rò đang hoạt động: giảm tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu

T2WI, STIR, và Diffusion, vỏ đường rò ngấm thuốc đối quang; lòng của đường rò chứa dịch mủ, không ngấm thuốc

- Hình ảnh đường rò đã xơ hóa: giảm tín hiệu T1WI, T2WI và STIR; không tăng tín hiệu trên Diffusion, không ngấm thuốc đối quang

- Hình ảnh áp-xe: các ổ tín hiệu dịch, có vỏ ngấm thuốc mạnh

Hình 1.11: Rò gian cơ thắt, ảnh xóa mỡ sau tiêm Gado [5]

Hình 1.12: Rò xuyên cơ thắt [5]

Đường rò

Đường rò

Đường rò Đường rò

Hình 1.13: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hố ngồi – hậu môn bên phải [5]

Hình 1.14: Rò, có áp-xe trên cơ nâng hậu môn[5]

Hình 1.15: Áp-xe hình móng ngựa hố ngồi – hậu môn hai bên [5]

Hình 1.16: Áp-xe khoang sau hậu môn [28]

- Qui luật Goodsall về liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò: bệnh nhân nằm ngửa, những đường rò có lỗ ngoài ở trước đường ngang qua hậu môn sẽ mở thẳng vào ống hậu môn theo hình rẻ quạt; những đường rò có

lỗ ngoài ở sau đường ngang qua hậu môn sẽ đổ vào ống hậu môn ở phía sau, trên đường giữa (vị trí 6h) Đường rò có lỗ ngoài cách hậu môn >3cm sẽ chạy vòng ra sau và đổ vào ống hậu môn trên đường giữa (vị trí 6h)

Hình 1.17: Sơ đồ định vị [5] Hình 1.18: Minh họa qui luật Goodsall [5]

ổ áp xe

ổ áp xe

1.8 Một số tiến bộ kỹ thuật mới [13], [5], [14]

- Chuỗi xung T2WI 3D: có ưu điểm không cần định vị lớp cắt theo đúng trục của ống hậu môn, cho phép tái tạo hình ảnh sau chụp theo các hướng cắt khác nhau, vì vậy chỉ với một lần cắt có thể tái tạo ảnh theo các hướng cần thiết, có thể cắt mỏng, tiết kiệm thời gian chụp

- Chụp đường rò, xóa nền (Digital subtraction MR fistulography): hình

ảnh ngấm thuốc bất thường của tổ chức xơ viêm bao quanh đường rò / các ổ áp-xe sau xóa nền sẽ cho thấy các cấu trúc hình ống tăng tín hiệu, lòng giảm tín hiệu và bao quanh bởi tổ chức mỡ giảm tín hiệu

- Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted sequences): tổ chức viêm

cho tín hiệu tăng trên ảnh Diffusion, chuỗi xung khuếch tán có thể thay thế cho chuỗi xung T1WI sau tiêm để đánh giá mức độ hoạt động của tổn thường

ở những bệnh nhân không tiêm được thuốc đối quang từ

- Chụp động học ngấm thuốc của đường rò (Dynamic contrast-enhanced

MR imaging): chủ yếu áp dụng trong việc phân biệt tổn thương tiến triển hay

đã xơ hóa (hay gặp trong bệnh Crohn)

- Máy từ lực cao (3.0-Tesla): cho tỷ lệ signal-to-noise tốt hơn, tăng độ phân giải, giảm thời gian chụp

1.9 Tình hình nghiên cứu trong nước

- Trịnh Hồng Sơn (1995), Nguyễn Xuân Hùng (2001) và Nguyễn Sơn Hà (2007): nghiên cứu về RHM dưới góc độ của các nhà phẫu thuật, ít nhiều đã nêu lên vai trò của CĐHA trong chẩn đoán và điều trị RHM, tuy nhiên, các tác giả mới chỉ dừng ở mức độ phân loại tổn thương dựa trên hình ảnh chụp đường rò có bơm cản quang

- 2010 Lê Thị Diễm, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu trên 37 bệnh nhân RHM cho thấy CHT có thể trở thành phương pháp đánh giá RHM

trước phẫu thuật (phân loại đường rò chính, xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng) với độ chính xác cao [19]

1.10 Các nghiên cứu nước ngoài

 1976 tác giả Parks AG đưa ra hệ thống phân loại đường rò theo tương quan của tổn thương với nhóm cơ thắt hậu môn Rò liên cơ thắt chiếm khoảng 70%, rò xuyên cơ thắt chiếm khoảng 23%,rò trên cơ thắt chiếm khoảng 5%,

rò ngoài cơ thắt ít gặp chiếm khoảng 2% [27]

 Từ những năm cuối của thập niên 90 tác giả Spencer JA và cộng sự (1996-1998) đã tiến hành áp dụng CHT đánh giá trước mổ và tiên lượng sau

mổ của RHM

 Năm 2000, tác giả Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D, Ward J, Ambrose NS (2000) với nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của hình ảnh cộng hưởng từ tính trong việc thăm khám rò hậu môn” đã cho thấy CHT có khả năng tiên lượng tốt hơn khám dưới gây mê Nội soi gây mê đã được sử dụng để xác định 81% của tất cả các loại đường rò chính CHT chẩn đoán chính xác 97% các loại đường rò [10]

 2005 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Mỹ (ASCRS) với nghiên cứu: “Phương pháp điều trị áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn” đưa

ra Guideline điều trị RHM theo từng loại tổn thương, qua đó khẳng định vai trò của CĐHA trong chẩn đoán trước mổ RHM khả năng phát hiện đường

rò của CHT là khá cao với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác

là 94% [4]

 2007 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Anh (ACPGBI) đã đưa ra khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán, các phướng pháp chẩn đoán, vai trò của CHT, hướng xử trí tổn thương với từng thể RHM và tiên lượng sau điều trị khả năng phát hiện lỗ trong trên lâm sàng, siêu âm nội soi và CHT

trên 99 bệnh nhân thấy khám lâm sàng phát hiện 78% trường hợp, siêu âm nội soi phát hiện 91%, CHT phát hiện 97% trường hợp [6]

 2011 Takeshi Yoshizakoa và cs với nghiên cứu “CHT khuếch tán trọng để đánh giá hoạt động của rò hậu môn” giá trị của chuỗi xung diffusion trong đánh đường rò (còn hoạt động hay đã xơ hóa) giá trị chuỗi xung DW mang lại độ nhạy 95,7%, độ đặc hiệu là 50%, giá trị tiên đoán dương tính là 71%, và một giá trị tiên đoán âm tính 90% [14]

 2012 Nalan Yıldırım và cộng sự với nghiên cứu “Kết hợp lý tưởng của các chuỗi xung CHT để phân loại rò hậu môn” chỉ ra sự kết hợp các chuỗi xung T2WI, STIR và FS-CE-T1W-GRE hướng ngang và đứng ngang cho hình ảnh đủ giá trị chẩn đoán nghiên cứu 20 bệnh nhân rò hậu môn, có mười tám (90%) tăng tín hiệu trên T2-weighted và 19 (95%) tăng trên DW19 (95%) tăng trên T1WI xóa mỡ sau tiêm [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN được chẩn đoán RHM, được chụp CHT bằng máy 1.5 Tesla, theo đúng tiêu chuẩn kỹ thuật

- Bệnh nhân phẫu thuật và chẩn đoán RHM tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có được chụp CHT nhưng trên máy từ lực thấp hoặc chụp không đúng qui trình kỹ thuật

- Bệnh nhân được phẫu thuật nhưng không được ghi chép đầy đủ các biến số cần đối chiếu trên cộng hưởng từ

- Những trường hợp sau chụp CHT có chỉ định điều trị bảo tồn

- Những trường hợp rò hậu môn trực tràng do K hoặc do Lao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Chụp và đọc kết quả theo mẫu, đối chiếu với kết quả phẫu thuật

 Z1- / 2 là trị số phân phối chuẩn, với độ tin cậy 92,5% thì Z1- / 2= 1,78

P: tỷ lệ chẩn đoán đúng phân loại đường rò trên cộng hưởng từ Chúng tôi chọn p=90%, là độ chính xác của cộng hưởng từ chẩn đoán phân loại đường rò, theo tổng kết của tác giả Lê Thị Diễm, Võ Tấn Đức và Phạm Ngọc Hoa [19]

- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla

- Bệnh án mẫu: kết quả cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật

2.2.3.2 Protocol chụp CHT đường rò với máy 1.5T [2], [15]

- Chỉ định: các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, được khám và chẩn đoán có rò hậu môn hoặc nghi ngờ có rò hậu môn

- Chống chỉ định BN suy gan, suy thận nặng, dị ứng nặng với thuốc đối quang từ BN mang máy tạo nhịp

- BN không cần chuẩn bị gì đặc biệt (không cần nhịn ăn hay thụt tháo), (không cần dùng thuốc giảm nhu động vì chủ yếu đường rò khu trú quanh ống hậu môn)

2.2.4 Các bước tiến hành

- Bước 1: tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án

- Bước 2: khai thác các thông tin trong bệnh án về:

+ Lâm sàng

+ Chẩn đoán cộng hưởng từ

+ Mô tả phẫu thuật

- Bước 3: khai thác các thông tin trên phim CHT theo các đặc điểm mô tả

- Bước 4: tổng hợp các số liệu thu được

- Bước 5: xử lý các số liệu và phiên giải kết quả

2.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu

Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo một mẫu

2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Các đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi BN : tính theo năm (khai thác và bệnh án)

- Giới : Nam, Nữ

- Biểu hiện của bệnh : sưng, đau, chẩy dịch (khai thác và bệnh án)

- Tiền sử của bệnh: Bình thường, có rò hậu môn, có áp xe quanh hậu môn.(khai thác BN và bệnh án)

- Thu thập các kết quả cận lâm sàng đã thực hiện (theo bệnh án)

2.2.6.2 Các chỉ số tổn thương được đánh giá trên CHT

- Lỗ ngoài:

+ Vị trí định vị theo đồng hồ lấy ống hậu môn làm trung tâm

+ Số lượng

+ Khoảnh cách rìa HM (tính bằng cm)

+ Tín hiệu STIR: (hướng ngang) tăng, đồng hay giảm tín hiệu

+ Tín hiệu Diffusion: Hạn chế hay không hạn chế khuếch tán

+ T1WI xóa mỡ sau tiêm (1 lọ 10ml) ngang và đứng ngang: mức độ ngấm thuốc nhiều, ít hay không ngấm thuốc so với cơ thắt

- Vị trí của đường rò so với cơ thắt

+ Đường rò dưới cơ thắt: Đường rò dưới lớp niêm mạc

+ Đường rò gian cơ thắt: xuyên qua cơ thắt trong vào khoang gian

+ Rò đơn thuần: đường rò có 1 lỗ trong 1 lỗ ngoài hoặc đường rò chỉ

có lỗ trong hay lỗ ngoài

+ Rò có nhánh bên: đường rò gồm đường rò chính và có thêm nhánh phụ + Rò móng ngựa: đường rò lan sang hố ngồi trực tràng hai bên

- Phân tích các biến có tái phát hoặc không

+ Khỏi: Vết mổ liền sẹo tốt, chức năng đại tiện bình thường

+ Không khỏi: lỗ rò không liền, tiếp tục chảy dịch

+ Tái phát: xuất hiện rỗ rò mới

- Phân tích sự phục hồi chức năng cơ thắt HM theo độ (0-> 3)

+ Độ 0 đại tiện bình thường

+ Độ 1 giữ được phân lỏng không giữ được hơi

+ Độ 2 không giữ được phân lỏng và hơi, giữ được phân rắn

+ Độ 3 không giữ được gì

2.2.7 Phương pháp thống kê và sử lý kết quả

- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS16

- Các chỉ tiêu định lượng được tính bằng tỷ lệ phần trăm

- Các chỉ tiêu định lượng được tính bằng trung bình thực nghiệm và

độ lệch chuẩn

- Phân tích các dấu hiệu và chỉ số thu được từ kết quả CHT và trong phẫu thuật sau đó lập bảng đối chiếu và so sánh

- So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng các test thống kê

- Đối chiếu hình ảnh CHT với phẫu thuật

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác

Tính toán các giá trị dựa theo công thức sau:

+ Độ nhạy (Sensivity) Sn = DT / (DT + AG)

+ Độ đặc hiệu (Specificity) Sp = AT / (AT + DG)

+ Độ chính xác (Accuracy)

Acc = (DT + AT) / (DT + DG + AT + AG)

- Các giá trị xác định chẩn đoán rò hậu môn trên CHT

+ Dương tính thật (DT) khi chỉ số cần đánh giá được xác định trên cộng hưởng từ và trên phẫu thuật là trùng nhau

+ Dương tính giả (DG) khi chỉ số cần đánh giá được xác định trên cộng hưởng từ nhưng không thấy trên phẫu thuật

+ Âm tính thật (AT) khi chỉ số cần đánh giá không thấy trên cộng hưởng

từ và trên phẫu thuật

+ Âm tính giả (AG) khi chỉ số cần đánh giá không thấy trên cộng hưởng

từ nhưng lại xác định được trên phẫu thuật

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo bí mật

- Các hồ sơ nghiên cứu được giữ gìn không làm hỏng hay thất lạc

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

95 bệnh nhân rò hậu môn được chụp cộng hưởng từ và được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015, các bệnh nhân này đủ tiêu chuẩn được chúng tôi lựa chọn vào nghiên cứu và phân tích, với các kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung rò hậu môn

- Số lượng bệnh nhân nam ưu thế hơn nữ với tỷ lệ 86,3%

- Tỷ lệ nữ: nam ≈ 6:1 Với p= 0,00 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: trong tổng số 95 bệnh nhân nghiên cứu có

- Số lượng bệnh nhân tiền sử bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%

- Số lượng bệnh nhân có tiền sử rò hậu môn chiếm tỷ lệ thấp nhất 18,9%

- Bệnh nhân có áp xe 27 chiếm tỷ lệ 28,4%

Trong đó có 6 bệnh nhân có 2 lỗ ngoài và 1 bệnh nhân có 3 lỗ ngoài

Nhận xét: trong tổng số 95 bệnh nhân nghiên cứu có

Số bệnh nhân có lỗ ngoài trước đường ngang là 37 chiếm 39%

Số bệnh nhân có lỗ ngoài sau đường ngang là 45 chiếm 47,4%

Lỗ ngoài cách rìa hậu môn >3cm chiếm tỷ lệ thập là 5 BN tương đương 5,2%

Trong đó có 6 bệnh nhân có 2 lỗ ngoài và 1 bệnh nhân có 3 lỗ ngoài

Có 8 bệnh nhân không xác định được lỗ ngoài

3.2.2 Đặc điểm vị trí lỗ trong

Bảng 3.5 Đánh giá lỗ trong

Có 5 bệnh nhân có 2 lỗ trong và 1 bệnh nhân có 3 lỗ trong

Nhận xét: trong tổng số 95 bệnh nhân nghiên cứu có

85 bệnh nhân có đường rò xuất phát từ ống hậu môn chiếm 89,5% Trong đó 36 trường hợp lỗ trong trước đường ngang, 49 trường hợp sau đường ngang

10 bệnh nhân có đường rò không xác định vị trí lỗ trong chiếm 10,5%

3.2.3 Đặc điểm về sự liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò theo Qui luật Goodsall

Trong số 95 bệnh nhân có 81 bệnh nhân đường rò có lỗ ngoài và lỗ trong với kết quả

Bảng 3.6 Đánh giá sự liên quan lỗ trong và lỗ ngoài

theo quy luật Goodsall (n=81)

Vị trí lỗ trong, ngoài Theo

quy luật

Không theo

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi với 81 bệnh nhân đường rò

có lỗ ngoài và lỗ trong kết quả:

- 68 bệnh nhân có đường rò tuân theo quy luật Goodsall chiếm tỷ

lệ 84%

- 13 bệnh nhân có đường rò không tuân theo quy luật Goodsall chiếm tỷ lệ 16%

3.2.4 Đặc điểm tín hiệu đường rò trên các chuỗi xung so với cơ thắt

3.2.4.1 Tín hiệu đường rò quan sát trên chuỗi xung T2W

Bảng 3.7 Tín hiệu của đường rò trên chuỗi xung T2W (n=95)

Tín hiệu đường rò trên chuỗi

Nhận xét: Trên chuỗi xung T2WI hầu hết đường rò tăng tín hiệu

- Đường rò tăng tín hiệu là 86 chiếm tỷ lệ 90,5%

- Đường rò giảm tín hiệu là 2 chiếm tỷ lệ 2,1%

- Đường rò đồng tín hiệu là 7 chiếm tỉ lệ 7,4%