Định hướng dược lâm sàngĐái tháo đường tuýp 1

Bé N. 8 tuổi sống với ba mẹ và chị gái, được mẹ đưa đến bệnh viện khám. Mấy tháng trước bé cân nặng 24 kg, hoạt bát và vui vẻ. Cách đây 2 tuần, cả nhà bị bệnh giống như cúm. Cả nhà đã khỏe, riêng bé N. vẫn còn có những triệu chứng của cúm như buồn nôn, nôn ói, đau bụng. Mẹ đưa bé đến bệnh viện khám vì đã điều trị kháng sinh và thuốc cảm ho mà chưa khỏi. Bé lại có hiện tượng sụt cân nhanh và chỉ còn 22 kg khi đến khám. Qua thăm khám và hỏi bệnh BS phát hiện thấy bé hay đòi uống nước, và mẹ cho hay bé gần đây rất hay tè dầm khi ngủ. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: Triệu chứng sụt cân, khát nhiều, đái nhiều là triệu chứng của đtđ nói chung chứ không phải đtđ type 1. Ở đây, ĐH lúc đói tăng cao đến 22mmoll, A1C khá bình thường và có xuất hiện ceton máu và ceton niệu. Đối với chẩn đoán đtđ có thể dựa trên ĐH lúc đói hoặc dựa trên A1C, tại sao A1C ở bé không tăng mấy mà hầu như bình thường?

Bé N 8 tuổi sống với ba mẹ và chị gái, được mẹ đưa đến bệnh viện khám Mấy tháng trước bé cânnặng 24 kg, hoạt bát và vui vẻ Cách đây 2 tuần, cả nhà bị bệnh giống như cúm Cả nhà đã khỏe, riêng

bé N vẫn còn có những triệu chứng của cúm như buồn nôn, nôn ói, đau bụng Mẹ đưa bé đến bệnhviện khám vì đã điều trị kháng sinh và thuốc cảm ho mà chưa khỏi Bé lại có hiện tượng sụt cân nhanh

và chỉ còn 22 kg khi đến khám

Qua thăm khám và hỏi bệnh BS phát hiện thấy bé hay đòi uống nước, và mẹ cho hay bé gần đây rất hay

tè dầm khi ngủ Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:

Loại xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Natri máu 139 mEq/L 133-147 mEq/L

Kali máu 5,0 mEq/L 3,4-5,1 mEq/L

Clorua máu 112 mEq/L 95- 108 mEq/L

Glucose máu 22 mmol/L lúc đói < 5,6 mmol/L

bất kỳ < 10 mmol/L

HbA1C 6,0% <5,7%

pH máu 6,7 7,35-7,45

Bicarbonate 11 mmol/L 22-29 mmol/L

Ceton máu 5,5 mmol/L < 0,6 mmol/L

Ceton niệu dương tính không có

Dựa trên kết quả xét nghiệm BS chẩn đoán bé mắc ĐTĐ type 1 có nhiễm toan cetone

Câu hỏi:

1 Các triệu chứng nào gợi ý chẩn đoán ĐTĐ type 1?

Triệu chứng:

- Bé 8 tuổi

- Cám cúm 2 tuần không khỏi, còn triệu chứng nôn ói, buồn nôn, đau bụng

- Sụt cân nhanh, 24 kg giảm còn 22 kg sau 2 tuần

- Tè dầm khi ngủ, khát nước nhiều

Cận lâm sàng:

- Glucose máu: 22 mmol/l (lúc đói: <5.6 mmol/l, bất kì: <10 mmol/l), HbA1C: 6.0 % (<5.7%) cả

2 chỉ số này đều tăng, đặc biệt glucose máu tăng rất nhiều

CASE LS ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

- Có thêm tình trạng nhiêm toàn ceton Ceton máu tăng cao 5.5 mmol/l (<0.6 mmol/l), ceton niệu(+), pH và bicarbonat giảm mạnh cho thấy tình trạng nhiễm toan rõ rệt.

=> Triệu chứng cùng các cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị đái tháo đường type 1 và có tình trạngnhiễm toan ceton máu

Triệu chứng sụt cân, khát nhiều, đái nhiều là triệu chứng của đtđ nói chung chứ không phải đtđ type 1

Ở đây, ĐH lúc đói tăng cao đến 22mmol/l, A1C khá bình thường và có xuất hiện ceton máu và cetonniệu Đối với chẩn đoán đtđ có thể dựa trên ĐH lúc đói hoặc dựa trên A1C, tại sao A1C ở bé khôngtăng mấy mà hầu như bình thường? Vì giai đoạn này bệnh nhân đang là đợt cấp, có nghĩa là trong thờigian gần đây có bị bệnh cúm, đtđ type 1 là do hệ miễn dịch phản ứng lại với nhiễm trùng bên ngoài,virus cúm bên ngoài, hệ miễn dịch sinh ra các kháng thể để tiêu diệt các tác nhân đó, nhưng kháng thểnày cũng tổn thương tế bào beta tuyến tụy, nguyên nhân miễn dịch là nguyên nhân dẫn đến tổn thươngcác cơ quan nội tạng ví dụ như tụy, do là đợt cấp và trước đó bé hoàn toàn bình thường, ĐH cũng bìnhthường, giá trị A1C phản ánh trong thời gian 3 tháng, do đó đợt cấp do hệ miễn dịch tiêu diệt tế bàobeta rầm rộ nên bé bị mất tế bào beta, mất Insulin, làm cho ĐH lúc đói tăng cao, nhưng 3 tháng trướcthì ĐH của bé bình thường, do tụy chưa ảnh hưởng, do đó ĐH bé tăng nhưng A1C bình thường

Dấu hiệu đặc trưng của đtđ type 1 là xuất hiện thể ceton máu và thể ceton niệu Đtđ type 2 yếu tố ditruyền chiếm 8 mấy tới 9 mấy %, trong khi đtđ type 1 yếu tố di truyền chỉ 10 mấy %, tại sao đtđ type 1ảnh hưởng nặng nề hơn mặc dù yếu tố di truyền rất ít? Bời vỉ thực tế đtđ type 1 có yếu tố ngoại cảnhbên ngoài, ở đây là do tấn công của đợt nhiễm cúm cấp, tổn thương tế bào beta Dấu hiệu đtđ ở bệnhnhân nhập viện là đtđ type 1 có: thường BN tuổi trẻ, còn type 2 lớn hơn, còn dấu hiệu ceton máu, niệuthường gặp ở đtđ type 1 tuổi trẻ, còn đtđ type 2 cũng có ceton máu, niệu nhưng ở giai đoạn nặng, giaiđoạn cuối khi mà chức năng tế bào beta gần như không còn nữa, tình trạng lúc này giống như đtđ type

1 nhưng nguy hiểm hơn type 1 vì bị đề kháng Insulin, liều Insulin đưa vào sẽ cao hơn so với đtđ type 1,nếu đtđ type 2 thông thường nhập viện chỉ có dấu hiệu ĐH rất cao thôi mà không có ceton máu, niệu.Như vậy, dấu hiệu ceton cho ta cơ sở nhận biết đtđ type 1, bên cạnh đó là đợt cấp vì ĐH lúc đói cao vàA1C bình thường, tuổi trẻ Nếu bệnh nhân nhận viện cũng có ceton, ĐH cao, A1C cao và tuổi già thì đó

là đtđ type 2 giai đoạn nặng

Nguyên nhân xuất hiện ceton máu, ceton niệu? Liên quan 3 yếu tố sản sinh ra ceton máu và ceton niệu,

có 3 cái mô mỡ, mô cơ, mô gan, trong đó mô mỡ là nơi sản sinh và dự trữ triglycerid, TG được tổnghợp bởi glycerol và acid béo, khi ta đói thì mô mỡ sẽ ly giải TG thành glycerol và acid béo để cung cấpnăng lượng cho cơ thể, acid béo được chuyển hóa qua hệ thống oxi hóa của tế bào tạo ATP để vậnđộng, còn glycerol sẽ tới gan, sẽ được tổng hợp thành glucose, có thể glucose phóng thích trong máulàm tăng ĐH lên, hoặc tiếp tục dự trữ ở gan dưới dạng glycogen Ở BN đtđ thì tế bào không sử dụngđược Glucose do không có Insulin hoặc sử dụng Insulin không hiệu quả, tế bào mô cơ bị đói đường, thì

tế bào phải dùng acid béo, trong quá trình oxi hóa acid béo thì sẽ tạo thể ceton, aicd có pH thấp, có sựhình thành acid béo do các mô mỡ sản sinh ra và thể ceton do các mô cơ chuyển hóa acid béo thành dó

đó đtđ type 1 có tăng acid béo và thể ceton Tại sao type 2 không bị? men ly giải TG có tên là lipase,bình thường bệnh nhân đủ năng lượng sử dụng thì tế bào mô cơ chủ yếu dùng từ acid amin hoặc đường,

ít khi dùng từ mô mỡ, nhưng trong điều kiện đói thì mới dùng mô mỡ, và men lipase sẽ phân giải TGthành glycerol và acid béo, trong điều kiện thông thường, lipase bị ức chế bởi Insulin do đó khi có mặtInsulin thì lipase không hoạt động, nồng độ acid hoặc thể ceton trong máu ở mức rất thấp Ngoài vai trò

ức chế men lipase ra còn ức chế phản ứng tân tạo đường ở gan, ở gan có 2 phản ứng là tân tạo và dự trữ

đường, phản ứng từ glycogen thành glucose là do tác động của glucagon, nhưng Insulin ngược lạichuyển glucose thành glycogen làm nồng độ đường máu giảm khi chứng ta không ăn, cơ thể bị đói,

ĐH trong máu sẽ gairm xuống, glucagon chuyển glycogen thành glucose để đảm bảo nồng độ ĐH hằngđịnh, khi ta ăn vào, đường máu tăng lên, khi đó Insulin chuyển ngược lại làm giảm đường, do đó ĐH ítdao động, khi mất cân bằng 1 trong 2 yếu tố thì ĐH sẽ bất ổn ở đây BN đtđ mất đi vai trò của Insulin,chỉ còn glucagon làm tăng đường huyết Tóm lại chúng ta có 2 vai trò của insulin trong mô mỡ và môgan, chỉ cần 1 vài phân tử Insulin đã ức chế được men lipase rồi, trong khi cần rất nhiều Insulin mới ứcchế được phản ứng tân tạo đường ở gan, với 1 Bn đtđ type 1 có nồng độ Insulin thấp, hầu như không cónên không ức chế được lipase, cùng không ức chế được phản ứng tân tạo đường 1 BN đtđ 2 giai đoạnmới bị thì cơ thể vẫn có insulin nên ức chế được lipase nhưng không đủ ức chế tân tạo đường, còn đtđtype 2 giai đoạn cuối thì hầu như không có Insulin nữa, do đó không ức chế được lipase và tân tạođường, khi đó thì giống như đtđ type 1, có ceton trong máu, niệu

2 Cấp cứu cho bé bằng những thuốc nào?

Các thuốc dùng cấp cứu cho bệnh nhân bao gồm các thuốc có thể: chống mất nước nhất là mất nướcnội bào có thể gây phù não, cải thiện tình trạng nhiễm toan ceton, phục hồi thằng bằng điện giải về bìnhthường và bù đủ lượng insulin là quan trọng nhất

Cụ thể [1]:

Giai đoạn 1 (2 giờ đầu)

Thiết lập tối thiểu 2 đường vein

- Đường vein 2: insulin

• Insulin regular 50UI = 0.5 ml pha 49,5 ml Natri clorua 0,9% 1ml = 1UI Truyền tĩnh mạch 0,1 1ml = 1UI Truyền tĩnh mạch 0,1ml/kg/giờ (0,1 UI/kg/giờ), lưu ý pha lại insulin sau 8 giờ để đảm bảo hóa tính Giảm 50% liều với cácđối tượng sau:

 Nhiễm toan nhẹ;

 Trẻ ≤ 5 tuổi;

 Đã có tiêm insulin trong vòng 8 giờ trước đó;

 Đường huyết < 3 g/l

• Bù kali: Kali cần được bù sớm ngay sau khi bắt đầu insulin được 1 giờ Kali có thể pha vào dịch

bù Natriclorua 0,9% từ giờ thứ hai, nồng độ 20 - 40 mmol/l, tốc độ truyền < 0,5 mmol/kg/giờ Trongtrường hợp kali rất thấp ảnh hưởng đến hô hấp, có thể pha kali nồng độ 40 mmol/l ở một đường truyềnriêng Chống chỉ đinh truyền kali: khi chưa có nước tiểu hoặc kali máu điều chỉnh ≥ 5 mmol/l

• Bicarbonat: không nên sử dụng vì tăng nguy cơ phù não Tuy nhiên có thể truyền NaHCO31.4% (đẳng trương) 6ml/kg truyền tĩnh mạch 45 phút khi khí máu động mạch <6.9 Lưu ý chỉ sử dụng

1 lần và sau khi đã tiêm insulin

• Chống phù não: Giảm ngay lượng dịch truyền Sử dụng mannitol 0,25-1 g/kg/20 phút, có thểlập lại sau 2 giờ NaCl 3% có thể sử dụng 2,5-5 ml/kg trong 15 phút nếu không cải thiện vớiMannitol.Ngay sau khi cải thiện cần có hình ảnh học để tìm các dấu chứng của xuất huyết nội sọ vàthuyên tắc

Giai đoạn duy trì (48 giờ đầu sau giai đoạn 1)

Tổng lượng dịch nhập thường < 2,5 l/m2/24 giờ tính luôn dịch bù chống sốc

- Có thể tính dịch nhập theo công thức: 80 - 100% nhu cầu + 5% trọng lượng cơ thể

- Nếu có sốc, không giảm tốc độ đột ngột

- Thành phần dịch truyền:

• Dextrose 5% trong NaCl 0,45%: khi đường huyết ≤ 3 g/l hoặc > 3 g/l nhưng tốc độ giảm nhanh

> 1 g/l/giờ Tuỳ mức độ đường huyết có thể chọn dung dịch dextrose 2,5% hoặc 5%

• Dextrose 7,5% hoặc 10% pha Natri clorua 0,9% nếu đường huyết giảm nhanh hoặc ở trẻ nhỏhoặc glycemie ≤ 2 g/l

• Bolus (tiêm IV nhanh) glucose 10% 2 ml/kg nếu đường huyết ≤ 70 mg%

• Lưu ý: bổ sung kali vào dịch pha

- Insulin

• Có thể giảm insulin khi pH > 7,3

• Có thể chuyển insulin tiêm dưới da khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Anion gap (Na+ - (Cl- + NaHCO3-)) về bình thường (12 ± 2 mEq/L)

2 pH máu tĩnh mạch >7,3 hoặc HCO3> 15 mEq/L

3 Glucose máu tĩnh mạch < 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

4 Bệnh nhân dung nạp ăn uống tốt, tỉnh táo hoàn toàn

Lưu ý: insulin truyền tĩnh mạch chỉ ngưng sau tiêm dưới da ít nhất 30 - 60 phút, tốt nhất trước bữa ănNaCl là dung dịch đẳng trương, không ảnh hưởng đến tế bào Tại sao cần truyền dịch trong giai đoạnnày? Một Bn đtđ nhập viện thì tình trạng đường trong máu tăng cao, đường tăng cao thì môi trườngtrong máu là môi trường ưu trương, kéo nước từ trong tế bào ra ngoài để làm giảm nồng độ đường bênngoài tế bào, tế bào bị mất nước, BN đtđ da khô nóng vì nước bị mất, khi đó dẫn đến lượng dịch trong

cơ thể tăng, tác động lên thận thải bớt dịch ra, như vậy nước từ tế bào thoát ra rồi theo nước tiểu rangoài, tình trạng khát nhiều và tiểu nhiều để đào thải, mất nước Khi nước chạy từ tế bào ra ngoài dẫnđến tình trạng Natri và Kali trong tế bào sẽ tăng nồng độ do C=m/V, V giảm thì C tăng, bình thườngnatri phân bố ngoài tế bào nhiều hơn, kali phân bố trong tế bào nhiều hơn, khi mất nước sẽ có hiện

tượng chạy ra khỏi tế bào của Natri Kali theo gradient nồng độ, theo kênh Na K trên bề mặt tế bào, dolượng kali trong tế bào nhiều hơn nên tế bào mất Kali nhiều hơn, vì natri phân bố giữa trong và ngoài tếbào nhưng ngoài tế bào là chủ yếu nên khi nó chạy ra khỏi tế bào thì không đáng kể, nhưng kali thìgiảm đáng kể Natri Kali cũng như nước, khi ra ngoài sẽ bị đào thải qua đường thận vì luôn luôn có sựcân bằng giữa nồng độ muối của máu và dịch lọc của nước tiểu Khi xét nghiệm máu giai đoạn này, thìthấy gluco tăng, natri có thể giảm hoặc bình thường do natri và nước cùng bị mất qua nước tiểu thìnồng độ hầu như ít thay đổi, mặc dù lượng natri toàn bộ cơ thể giảm ( m giảm, V giảm nên C khôngđổi) Do đó khi bù dịch phải bù NaCl vì nếu chỉ bù nước thì V tăng chứ m không tăng, nên phải bù cảNatri để đảm bảo C hằng định và bù lượng natri trong máu và trong cả tế bào.

Bù Kali sớm sau khi truyền Insulin 1h, trong khi nhóm kia không cần bù Kali do nồng độ Kali là5mEq/L rồi nên không cần bù Kali nữa Việc bù Kali hay không nó ảnh hưởng bơi nồng độ Kali trongmáu, khi nào cần bù và tại sao nồng độ kali lại di động, đã biết Kali phân bố chủ yếu bên trong tế bàonên khi ĐH tăng thì lôi kéo nước và Kali chạy theo ra ngoài tế bào và theo nước tiểu và ra ngoài để cânbằng máu và nước tiểu Nếu so với giai đoạn sớm là đường mới tăng, thì Kali, natri và nước sẽ rangoài, như vậy đo nồng độ kali bên ngoài sẽ hơi tăng, nồng độ kali bình thường trong máu là 3.5-5.3mEq/l, giai đoạn sau kali và natri đều mất theo đường nước tiểu thì kali trong máu có thể giảm xuốngnhất là khi mình truyền NaCl nữa, thì V tăng mà lượng kali giảm do mất nước tiểu nên m giảm, C sẽgiảm xuống, có thể giảm xuống dưới 5 mEq/L hoặc giảm xuống dưới 3.5 mEq/L, Kali giảm thì BN sẽ

RL nhịp tim có thể tử vong, có thể dùng điện tâm đồ để theo dõi kali thya vì lấy máu xét nghiệm, nếuKali giảm xuống dưới 3.5 BN có thể tử vong do loạn nhịp tim, do đó khi cấp cứu cần xem xét BN đang

ở giai đoạn nào, nếu giai đoạn sớm thì có thể không cần bù Kali, nếu giai đoạn Kali mất từ máu sangnước tiểu, nồng độ kali giảm rồi, nếu dưới 3.5 thì nguy hiểm Do đó quyết định truyền kali phải nhìnvào nồng độ kali trong máu, khi nồng độ Kali giảm dưới 5mEq/L thì bắt buộc truyền kali Giảm 5mEq/

l vần còn bình thường tại sao phải truyền kali? Bởi vì mình đang truyền NaCl, Kali đang giảm sẽ giảmxuống nữa Một yếu tố khác ảnh hưởng đến kali máu nữa chính là vai trò của Insulin, ngoài tác độnglên gluco và acid béo ra còn tác động trên kali, là yếu tố kích thích kali di chuyển từ ngoài tế bào vôtrong tế bào, và khi truyền Insulin không chỉ giải quyết đường máu cho BN mà còn kéo cả kali đi vào

tế bào, như vậy nồng độ kali sẽ giảm, nếu vẫn truyền insulin và NaCl nữa thì nồng độ Kali trong máucàng giảm, dưới 3.5 thì nguy hiểm, do đó để hạn chế nguy cơ, người ta truyền kali để duy trì kali trongkhoảng 3.5-5.3 mEq/L Nếu kali trên 5 thì chưa cần truyền kali, dưới 5 mới truyền kali Do đó câu bùkali sớm sau insulin 1h, yếu tố này chỉ được xem xét dựa trên nồng độ kali trong máu, đổi khi nếu xétnghiệmđầu tiên mà dưới 3.5 thì chưa được phép truyền Insulin, mà người ta bắt buộc truyền NaCl vàKali trước khi truyền Insulin, còn nếu Kali nằm trong khoảng bình thường 3.5-5 thì người ta kết hợpKali vào cùng Insulin lúc, nếu kali >5 mEq/L thì chưa cần truyền kali ngay, có thể giải quyết bằngInsulin là được

Nhiễm toan acid, pH acid, tại sao nhiễm toan thì bicarbonat trong cơ thể giảm? bởi vì xảy ra phản ứngliên hợp giữa H+ và HCO3- tạo ra CO2 và H2O Khi BN nhiễm toan acid nhập viện thì BN tăng hô hấp

do CO2 sinh ra

Phù não: NaCl có 2 vai trò quan trọng là để bù muối bù nước cho BN, thứ hai là giảm bớt nồng độđường xuống tăng nhạy cảm Insulin của TB, ưu điểm trong điều trị tăng đường huyết nhẹ nhẹ thì khinhập viện có thể truyền Nacl và Insulin tiêm dưới da bình thường, không cần IV Insulin, Khi nàotruyền dưới da, khi nào truyền IV? Dưới da tăng ĐH nhẹ nhẹ, và khi truyền NaCl làm tăng V nên Cđường sẽ giảm xuống, ở BN nhẹ thì ĐH giảm xuống bình thường, không sao hết Nhưng BN này ĐH

tăng rất cao, khi Truyền NaCl và Insulin, do ĐH đang rất cao mà truyền Insulin thì TB sẽ kém nhạycảm với Insulin, ĐH đang rất cao mà kết hợp thêm NaCl sẽ làm giảm bớt đường xuống, TB sẽ tự trởnên nhạy cảm với Insulin trở lại, do đó Insulin sẽ có hiệu quả hơn khi truyền cùng NaCl so với chỉInsulin đơn lẻ Ở đây NaCl làm giảm tính ưu trương của máu, trong khi Mannitol hoặc NaCl 3% là là

dd ưu trương, có hợp lí không? Dung dịch Manni vs 3% mục đích là để chống phù não có cần thiết haykhông do NaCl đang cần giảm ưu trương Nhóm 3 TN2 có đưa chi tiết: khi truyền Insulin thì đảm bảokhông giảm quá 100mg/dl/giờ để tránh phù não, nếu nồng độ đường giảm quá mạnh sẽ dân đến tìnhtrạng phù não, Nhóm 4 TN4 đề nghị khi BN ổn định rồi thì nên duy trì bằng Dextrose 5% và NaCl0.45%, như vậy 2 yếu tố này liên quan gì tới nhau, cả 2 đều có mục đích chung là không để đường hạquá mức, do đường là yếu tố ảnh hưởng đến phù não, chúng ta điều trị để hạ ĐH nhưng không đượcảnh hưởng đến phù não Nếu đã phù não xảy ra thì mới giải quyết bằng Mannitol và NaCl, dung dịch

ưu trương có vai trò gì trong phù não? Dung dịch hỗn hợp Dextro 5% và NaCl 0.45% là dung dịchđẳng trương, khi truyền dd này vào thì glucose sẽ bị giảm do BN vẫn đang truyền Insulin cộng thêmdung dịch đường truyền vào làm cho nồng độ đường ít thay đổi Phù não khi nào xảy ra? Không phảilúc nào cũng truyền Mannitol và Nacl 3% chỉ truyền khi có dấu hiệu phù não, xác định bằng cách chupMRI, ở 1 Bn đtđ nặng, ĐH tăng cao, khi chưa được xử trí gì, người ta chụp não thì thấy là các gain nãothất của BN bị hẹp lại là do tình trạng ĐH tăng cao, nước thì dịch não cũng vào máu làm não mất nước,não sẽ tự sinh ra cơ chế nội sinh nhằm chống mất nước mất muối bằng cách tự sản xuất các chất có bảnchất protein, peptid tạo dung dịch keo giữ nước, như vậy kéo nước trở lại làm nước trong máu và nãocân bằng trở lại chống mất nước não, não và máu cân bằng, dịch keo nằm trong não, protein peptidkhông thể khuếch tán ra được do kích thước lớn không qua hàng rão máu não được, điều trị truyền nacl

và insulin thì đường trong máu giảm, máu đang ưu trương trở nên giảm ưu trương đi, nhược trươnghơn sơ với não, nước sẽ di chuyển từ máu vào não trở lại dẫn đến phù não, phải lưu ý tình trạng phùnão ở trẻ con cao hơn người lớn do cơ chế cân bằng chưa tốt, khi phù não đa phần sẽ tử vong, do đó bắtbuộc dùng mannitol và Nacl 3% khi có dấu hiệu phù não để đẩy máu ưu trương trở lại, đảm bảo cânbằng giữa não và máu, sau 1 thời gian thì protein peptid sẽ giảm xuống sau 1-2 ngày do chuyển hóa cácmen tiêu protein trong não và giảm dần trong thời gian, dần dần không cần mannitol nữa Tóm lại, códấu hiệu phù não mỡi dùng Mannitol và Nacl 3%, nếu BN không có dấu hiệu thì không cần Các dấuhiệu phù não ở em bé như: mất tỉnh táo, co giật, chụp MRI có hình ảnh gia tăng kích thước các não thấtnhư vậy phải xử trí ngay

Không nên giảm gluco quá 100mg/gl/h tránh phù não hoặc duy trì bằng dextro 5% và Nacl 0.45% tránhphù não, giữ cho ĐH cao hơn mức bình thường một chút, bình thường dưới 180mg/dl, nhưng vừatruyền Insulin vừa truyền dextro, hiện tại bé đang là 22mmol/L giảm xuống và duy trì nồng độ vàokhoảng 11 hoặc 14mmol/l ( trên 250 mg/dl), mặc dù vẫn dùng Insulin để giải quyết đường trong máu

và ceton acid, với sự có mặt của Insulin tế bào sẽ sử dụng các thể ceton để tạo năng lượng, giải phóngCO2 và H2O -> insulin có 2 mục đích: giảm đường và giảm ceton Truyền dextro 5% nhằm duy trìđường từ 11-14 mmol/L, không giảm quá mạnh, đây vẫn là ngưỡng cao, mục đích để máu không nhượctrương với não Đôi khi truyền insulin cho BN chưa truyền insulin lần nào, không biết được tính nhạycảm của BN với Insulin, do đó đường có thể xuống dưới 11 thì nguy cơ phù não cao do đó cầnMannitol, tại sao lại là mannitol mà không là gluco ưu trương khác, có thể được nhưng mannitol vàNacl 3% thì duy trì ưu trương lâu hơn so với đường, do nếu truyền đường vào thì tác động insulin sẽlàm đường vào tế bào, máu nhanh bớt ưu trương, còn mannitol thì tế bào không sử dụng được, do đóvẫn nằm trong máu, chỉ đào thải qua nước tiểu, duy trì tính ưu trương lâu hơn so với đường Tóm lại

(chơi ơi t mệt quá quí dị ơi) Duy trì gluco 11-14 mmol/L đảm bảo tính ưu trương tránh phù não, nếuphù não xảy ra thì mannitol và Nacl 3%.

Người ta đặt câu hỏi, nếu cần duy trì Gluco từ 11-14 mmol/L thì tại sao không giảm liều Insulinxuống? giảm Insulin thì sẽ duy trì được Gluco này, sao không giảm? Vì Insulin cần để điều trị cetonacid này, do đó không thể ngưng Insulin, nếu đường rớt xuống quá mạnh thì có thể giảm nửa liềuinsulin nhưng vẫn cần Insulin để chống tình trạng ceton acid cho BN, Insulin bắt buộc phải dùng chứkhông ngưng được, dùng Insulin thì sẽ hạ ĐH, nhưng không dùng thì sinh ceton acid, do đó để tránhnguy cơ hạ ĐH thì người ta tiêm truyền gluco từ ngoài vô, để insulin tác động lên đường trong máu của

BN, Insulin tác động lên gluco đưa từ ngoài vô và giữ được lượng đường hằng định hơi cao, đảm bảo tếbào có đường sử dụng tạo năng lượng, đảm bảo là không sinh ra thể ceton acid Duy trì ngưỡng đường11-14 cao hơn mức bình thường trong 24h đầu để đảm bảo tính ưu trương tương đối cho máu tránh phùnão

Sau 24-48h đầu thì lượng protein peptid trong não tự động được chuyển hóa thành các chất và đào thải,trong não sẽ không còn protein và peptid nữa thì nó không gây phù não nữa, lúc này người ta mới chomức đường đi xuống ngưỡng thông thường, khi tới ngưỡng thông thường sẽ chuyển từ dạng tiêm IVsang tiêm SC, SC khác IV ở chỗ thời gian tác dụng chậm hơn, do đó người ta khuyến cáo tiêm Insulin

SC 30-60ph trước khi ngừng đường IV bởi vì mất 1 thời gian tác dụng insulin mới khuếch tán từ dưới

da vô trong máu, sau đó ngưng IV thì insulin SC đã có mặt trong máu rồi, duy trì nồng độ Insulin nhấtđịnh trong máu và BN chuyển từ chế độ cấp cứu sang điều trị thông thường

 Ngăn ngừa phù não: tiêm truyền dd gluco từ bên ngoài vô, có thể sử dụng gluco 5% pha trongNaCl 0.9% có khi là NaCl 0.45% tùy theo Natri trong máu của BN, nếu nồng độ Natri trongmáu quá cao thì pha trong dd NaCl 0.45%, ngược lại thì NaCl 0.9%

 Phù não xảy ra thì xử trí bằng Mannitol và NaCl 3%

 Dung dịch Insulin bắt cuộc truyền liên tục để duy trì gluco và ngăn thể ceton acid

Có cần sử dụng bicarbonat điều trị hay không? Nên truyền khi nào? Truyền khi pH <6.9 pH sinh líbình thường là 7.35-7.45, tại sao 7, 7.1, 7.2 lại không truyền mặc dù vẫn không là pH sinh lý mà đợi tới

pH < 6.9 người ta mới truyền? sử dụng Bicarbonat (B) khi pH < 6.9 để giải quyết vấn đề toan máu cho

BN , tại sao không dùng khi pH lớn hơn 6.9 là do khi đó cơ thể của BN có khả năng bù trừ và do đangdùng NaCl và Insulin có thể giải quyết được vấn đề này là do sau khi dùng Insulin thì H+ và cetontrong máu của BN sẽ được di chuyển vào trong tế bào là được chuyển hóa thành H2O và CO2 Khidùng NaCl sẽ làm giảm nồng độ các chất trong máu trong đó có nồng độ H+, nếu sử dụng B khipH>6.9 có tác hại: sẽ có phản ứng H+ + HCO3- <-> H2O + CO2, bình thường hàng rào máu não cótính thấm đối với Co2 và B, nhưng tính thấm của hàng rào máu não với CO2 lớn hơn rất nhiều so với

B, nếu sử dụng thêm B, sự chuyển hóa sẽ tạo ra CO2 và Co2 này sẽ vào não nhanh hơn B rất nhiều,trong não xảy ra phản ứng Co2 + H2O -> Hco3- + H+ làm tăng H+ trong não lên dẫn đến toan ngượclại trong não gây tổn thương tế bào não Khi truyền B, khoảng 1 giờ người ta mới đo pH máu 1 lần, do

đó có thể dẫn đến truyền thừa B làm nhiễm kiềm chuyển hóa

Các biểu hiện nhiễm toan ceton acid của bệnh nhân đtđ và bệnh nhân suy hô hấp khác nhau như nào?Nhiễm toan chuyển hóa ức chế TKTW gây đờ đẫn hoặc là giảm cung lượng tim, tăng áp lực động mạchphổi có thể gây loạn nhịp tim và trên hô hấp có thể có các dấu hiệu như thở nhanh, sâu, toan ceton thìhơi thở có mùi trái cây, trên đường tiết niệu BN có thể bị đa niệu, trên đường tiêu hóa, BN có thể bị rốiloạn tiêu hóa với dấu hiệu như nôn, buồn nôn, đau bụng Cận lâm sàng: giảm pH máu, giảm nồng độ

HCO3- trong máu và có tăng gluco máu Các yếu tố có thể gây nhiễm toan chuyển hóa: COPD, hen,viêm phổi, nhiễm trùng, đột quị, nhồi máu cơ tim hoặc do thuốc như cocain Nhiễm toan do ceton cóthở nhanh và sâu cho thấy chức năng phổi của BN bình thường để tăng đào thải CO2 trong máu và hơithở của BN có mùi trái cây chứng tỏ ceton có bay hơi và đào thải qua đường hô hấp Còn nhiễm toan

do các yếu tố khác kể trên thì lúc đó chức năng hô hấp của BN không bình thường, trên lâm sàng cócác dấu hiệu là hô hấp cò cử và có co cơ lồng ngực và có sử dụng các cơ hô hấp phụ Nhiễm toan dothuốc như là cocain thì cocain có tác động là ức chế TKTW nên có thể làm toan chuyển hóa do làmgiảm O2 máu và tăng Co2

Truyền vein 1, vein 2 tức là thiết lập đường truyền riêng, tại sao lại thiết lập đường truyền riêng choBN? Insulin là 1 protein, trong môi trường acid hoặc kiềm sẽ bị biến tính do đó khi có truyền cả Insulin

và B phải truyền theo 2 đường khác nhau, ví dụ có thể truyền 2 bên tay khác nhau, không sử dùng trongcùng 1 đường truyền vì có thể gây biến tính Insulin Ngoài ra, Insulin không tương kị với Kali hoặcNaCl, thường trong cấp cứu, Insulin được truyền IV và Insulin được pha trong NaCl 0.9%, lượng NaCl

để bù dịch cho BN rất lớn, trong khi lượng Insulin cần để giải quyết vấn đề ban đầu cho BN phảitruyền đủ 1 lượng nhất định nên không thể pha Insulin trong lượng lớn NaCl được, cho nên có thể pha

1 bình Insulin trong NaCl 0.9% và 1 bình NaCl 0.9% và truyền theo 2 nhánh chữ Y, tốc độ truyền lớnhơn và vẫn đảm bảo lượng Insulin vào trong cơ thể có thể đáp ứng việc cấp cứu cho BN

3 Kế hoạch điều trị về lâu dài: thuốc, cách dùng, theo dõi đường huyết, lối sống?

Điều trị bệnh tiểu đường tuýp 1 là một cam kết suốt đời:Dùng insulin

Sau cấp cứ bệnh nhân ổn định thì nên lựa chọn loại insulin có tác dụng chậm, kéo dài:

- Insulin nên được tiêm vào tổ chức dưới da Người bệnh có thể tự tiêm bằng cách kéo nhẹ da gấplên và tiêm ở góc 90o Những người gầy hoặc trẻ em có thể dùng kim ngắn hoặc có thể véo da lên vàtiêm góc 45o để tránh tiêm vào cơ, đặc biệt ở vùng đùi Đặc biệt khi dùng bút tiêm insulin, kim nên lưulại trong da 5 giây sau khi đã ấn toàn bộ pít tông để đảm bảo cung cấp đủ toàn bộ liều insulin

- Tiêm insulin vào tổ chức dưới da bụng thường được dùng, nhưng cũng có thể tiêm mông, đùihoặc cánh tay Quay vòng vị trí tiêm là cần thiết để ngừa phì đại hoặc teo tổ chức mỡ dưới da tại nơitiêm

Theo dõi lượng đường trong máu

- Mục đích là giữ cho lượng đường trong máu càng gần bình thường nhất, có thể trì hoãn hoặcngăn ngừa biến chứng Mặc dù có những ngoại lệ, nói chung, mục đích là giữ cho nồng độ trong máu

vào ban ngày giữa 80 và 120 mg / dL (4,4-6,7 mmol / L) và ngủ giữa 100 và 140 mg / dL (5,6-7,8mmol / L).

- Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp trong các trườnghợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều…

- Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết: đói, bồnchồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L)bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) vàđối giao cảm (buồn nôn, đói)

- Nếu các triệu chứng này không được nhận biết và xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuốngdưới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệtmỏi, nhức đầu, nói khó

- Glucose huyết giảm hơn nữa có thể dẫn đến hôn mê, kinh giật Khi có biểu hiện thần kinh tựchủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọthoặc 1 ly sữa )

- Cách phòng ngừa: - Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứngcủa hạ glucose huyết và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose huyết

- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Do quá liều insulin Tại thời điểm quáliều insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine,glucagon ) gây ra tăng glucose huyết phản ứng Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trongngày, nhưng thường xảy ra vào giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao Có thể nhầm vớithiếu liều insulin

Nếu chỉ định đo glucose huyết giữa đêm có thể thấy có lúc glucose huyết hạ thấp trong hiện tượngSomogyi (thí dụ 3 giờ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), 6 giờ sáng 400 mg/dL (22,2 mmol/L)

=> Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này

- Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA

- + Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyển

Giáo dục bệnh nhân và người nhà về các nội dung sau:

+ Cách tự tiêm insulin tại nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm)

+ Nhận biết và phòng tránh các yếu tố nguy cơ hạ glucose huyết

+ Biết cách tự theo dõi glucose huyết tại nhà

+ Biết xử trí sớm cơn hạ glucose huyết

Phong cách sống và biện pháp khắc phục

- Tiểu đường tuýp 1 là một bệnh nghiêm trọng Quản lý cẩn thận bệnh tiểu đường tuýp 1 có thểgiảm nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng

- Hãy ăn uống lành mạnh và một phần hoạt động thể chất của thói quen hàng ngày Thiết lập mốiquan hệ với nhà giáo dục bệnh đái tháo đường, và yêu cầu nhóm điều trị bệnh tiểu đường giúp đỡ khicần.

- Mang một tag hoặc vòng đeo tay cho biết bị bệnh tiểu đường Giữ bộ glucagon trong trườnghợp khẩn cấp khi lượng đường trong máu thấp - và chắc chắn những người thân biết làm thế nào để sửdụng nó

- Lịch trình hàng năm và khám mắt thường xuyên Kiểm tra bệnh tiểu đường thường xuyênkhông có nghĩa là để thay thế cho việc khám sức khỏe hàng năm hoặc khám mắt định kỳ

- Chích ngừa Đường huyết cao có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch Chích ngừa cúm mỗinăm, và nhắc lại phòng uốn ván mỗi 10 năm Bác sĩ cũng sẽ có thể khuyên nên chủng ngừa viêm phổi

- Hãy chăm sóc răng Bệnh tiểu đường có thể dễ bị nhiễm trùng nướu Chải răng ít nhất hai lầnmột ngày, xỉa răng mỗi ngày một lần Tham khảo ý kiến bác sĩ nha khoa ngay lập tức nếu bị chảy máunướu răng hoặc có màu đỏ hoặc sưng

- Chú ý đến đôi chân Rửa chân hàng ngày bằng nước ấm Lau khô nhẹ nhàng, đặc biệt là giữacác ngón chân, và dưỡng ẩm với kem dưỡng da Kiểm tra bàn chân mỗi ngày, vết nứt, mẩn đỏ, vết loéthoặc sưng Tham khảo ý kiến bác sĩ nếu có một hoặc các vấn đề chân không thể chữa lành

- Giữ cholesterol máu và huyết áp trong kiểm soát Ăn những thực phẩm lành mạnh và tập thểdục thường xuyên có thể hướng tới việc kiểm soát huyết áp cao và cholesterol Thuốc có thể cần thiết

- Nếu hút thuốc hoặc sử dụng các loại thuốc lá, hỏi bác sĩ để giúp bỏ thuốc lá Hút thuốc làm tăngnguy cơ biến chứng bệnh tiểu đường, bao gồm đau tim, đột quỵ, tổn thương thần kinh và bệnh thận.Trong thực tế, những người hút thuốc bị bệnh tiểu đường ba lần nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch hơn

là những người không hút thuốc, theo Hiệp hội Tiểu đường Mỹ Nói chuyện với bác sĩ về cách để bỏthuốc lá hoặc ngừng sử dụng các loại thuốc lá

- Nếu uống rượu Rượu có thể gây ra hoặc đường huyết thấp hoặc cao, phụ thuộc vào bao nhiêuuống và nếu ăn cùng một lúc Nếu chọn uống, chỉ trong chừng mực và luôn luôn với bữa ăn

- Duy trì một trọng lượng khỏe mạnh Kiểm soát bệnh tiểu đường tốt sẽ dễ dàng hơn khi trọnglượng khỏe mạnh Nếu cần phải giảm cân, hãy hỏi bác sĩ về những cách lành mạnh Một số người sửdụng insulin để tạo ra toan ceton giảm cân - một tình trạng được gọi là rối loạn ăn uống Đây là mộtcách không lành mạnh để giảm cân và cực kỳ nguy hiểm

- Hãy tránh căng thẳng Nếu đang căng thẳng, rất dễ dàng từ bỏ thói quen quản lý bệnh tiểuđường thông thường Các kích thích tố cơ thể có thể sản xuất để đáp ứng với stress kéo dài có thể ngănchặn insulin hoạt động, làm cho vấn đề tồi tệ hơn Để kiểm soát, giới hạn công việc Tìm hiểu kỹ thuậtthư giãn và ngủ nhiều

- Trên tất cả, sống tích cực Những thói quen tốt hằng ngày có thể giúp tận hưởng một cuộc sống,hoạt động lành mạnh với bệnh tiểu đường tuýp 1

Có 4 loại Insulin: