Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu BV nhi tư

Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng là một nghệ thuật cung cấp một năng lượng tối ưu với các thành phần hợp lý bằng các con đường khác nhau để tránh SDD hoặc làm nặng thêm SDD nhưng lại không cung

BÙI THỊ THO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

BÙI THỊ THO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

DD : Dinh dưỡng

SDD : Suy dinh dưỡng

TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

NDNT : Nuôi dưỡng nhân tạo

EN : Enteral nutrition(nuôi dưỡng đường ruột)

PN : Parenal nutrition(nuôi dưỡng tĩnh mạch)

PEE : Predicted energy expenditure (năng lượng tiêu hao ước tính) BMR : Basal metabolic rate(năng lượng chuyển hóa cơ bản)

EE : Energy Expended (năng lượng tiêu hao)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng (DD) đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển toàn diện của con người giúp con người phát triển về thể chất vá trí tuệ Một bệnh nhân sẽ rất cần một chế độ nuôi dưỡng đặc biệt để giúp cơ thể vượt qua bệnh

lý mắc phải Đối với trẻ em bị bệnh nặng là nhóm trẻ nhỏ dưới 18 tuổi có tình trạng bệnh lý đe dọa tính mạng[1] thì dinh dưỡng lại càng có vai trò đặc biệt quan trọng Sử dụng liệu pháp dinh dưỡng là một nghệ thuật để tránh thiếu hụt và ngăn ngừa quá tải ở nhóm bệnh nhân này Trẻ em bị bệnh nặng không thể tự ăn đường miệng được mà phải nuôi dưỡng nhân tạo (NDNT) đó là biện pháp sử dụng sonde ăn để đưa thức ăn vào đường tiêu hóa hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch[2]

Tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em nhập viện không thay đổi trong những năm qua , tỷ lệ này có liên quan đến mức độ nặng của bệnh, tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện[3],[4] SDD góp phần đóng góp 53% nguyên nhân tử vong có kèm theo các bệnh[5]

Leite và cộng sự báo cáo rằng 65% trẻ em bị bệnh nặng nhập viện bị suy dinh dưỡng và tỷ lệ tử vong của nhóm này tăng lên [4]

Trẻ em ở các trung tâm điều trị tích cực có nguy cơ bị suy dinh dưỡng vì

có sự thay đổi chuyển hoá do stress một cách đột ngột với đặc trưng là tăng chuyển hóa cơ bản và dị hoá protein mạnh[6] , [7], [8] Hulst và cộng sự quan sát thấy mối tương quan giữa thiếu hụt năng lượng và suy giảm các thông số nhân trắc học như chu vi vòng cánh tay và trọng lượng trẻ em bị bệnh nặng[6]

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng các nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít Đặc biệt chỉ có số lượng rất nhỏ nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng Theo báo cáo của Ngô Quốc

Huy và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người lớn nằm tại khoa điều trị tích cực là 65%[9]

Theo kết quả nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng tình trạng dinh dưỡng (TTDD) bệnh nhi nội trú bị bệnh cấp tính ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007: SDD thể nhẹ cân (Cân nặng/tuổi): là17,5% SDD thấp còi (chiều cao/tuổi) là 11,6% SDD cấp tính (cân nặng/chiều cao) là 9,3%[10]

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương(BVNTW) Năm (2010) có 13% trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi điều trị nội trú tại BVNTW bị SDD tỷ lệ cao nhất

ở trẻ 13-26 tháng tuổi và thời gian điều trị nội trú của nhóm trẻ SDD dài hơn 2,1 ngày so với trẻ thường (8,3 ngày so với 6,2 ngày) và có 3% trẻ tử vong tại BVNTW và tất cả BN này đều bị SDD [10] Chưa có nghiên cứu nào về nuôi dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân nhi nặng cũng như về tỷ lệ SDD tại khoa Hồi sức cấp cứu

Dinh dưỡng có vai trò như thế nào đối với kết quả điều trị bệnh nhân và việc áp dụng các chế độ nuôi dưỡng cho bệnh nhân đã được quan tâm đúng

mức hay chưa là một điều trăn trở Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Xác định nguyên nhân và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhi nặng

tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nhận xét kết quả nuôi dưỡng nhân tạo cho các bệnh nhân nặng tại khoa.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CỦA NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO

1.1.1 Lịch sử của nuôi dưỡng nhân tạo qua đường ruột:

NDNT qua đường ruột bằng ống sonde giúp ích rât nhiều cho bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc các bệnh nhân bị bệnh nặng, lịch sử của nuôi dưỡng bằng ống sonde đã được phát hiện hàng nhiều nghìn năm Các ghi nhận sớm nhất mô tả nuôi dưỡng nhân tạo qua sonde được tìm thấy trong giấy cói từ 3500 năm trước Người Ai Cập và Hy Lạp cổ đại đã sử dụng bơm để bơm chất lỏng vào ruột qua đường hậu môn để bảo vệ bề mặt ruột viêm và điều trị tiêu chảy

NDNT qua đường tiêu hóa trên được ghi nhận từ thế kỷ thứ 12 nhưng

nó được cho là của Capivacceus phát minh từ năm 1958 Capivacceus đã sử dụng một ống rỗng gắn túi chứa các dịch nuôi dưỡng ở phía cuối ống và đặt ống này vào thực quản bệnh nhân

Thế kỷ 18, John Hunter đã sử dụng catheter bằng da và xi lanh để đưa thức ăn vào dạ dày bệnh nhân Hunter gợi ý rằng công thức dịch nuôi dưỡng nên chứa trứng kết hợp với sữa, nước với đường hoặc rượu

Mở dạ dày để đưa thức ăn và thuốc vào trong được gợi ý lần đầu tiên bởi Egeberg năm 1837, nhưng người thực hiện sớm nhất là Se’dillot năm

1845 Những người khác đã ghi nhận sử dụng dịch nuôi ăn từ sữa, trứng, thịt

bò, trà ; sữa kế hợp trứng và cháo khoai tây; sữa nấu với nho và rượu whiskey Các nguyên liệu làm ống dẫn gồm ống cứng và mềm, các ống dẫn ngày càng mềm hơn đề đưa thức ăn vào dạ dày ruột

Đáng chú ý là các phát minh về kỹ thuật nuôi ăn thực hiện ở thời gian này hướng về phát triển các dịch nuôi dưỡng mới Ravdin, Abbott, Lawson, Cuthbertson, và những người khác đã tìm kiếm các phương pháp nuôi ăn đưa dịch vào hỗng tràng một cách an toàn và hiệu quả hơn

Rose đã tìm hiểu nhu cầu và tính thiết yếu cuả acid amin trên chuột và sau đó áp dụng trên người Các kết quả của Rose về tính thiết yếu của acid amin đã cung cấp thời gian cũng như sự phân bố của nó trong thành phần nuôi dưỡng đường ruột và tĩnh mạch

Trong suốt những năm 1930 các phát minh vế công thức nuôi ăn đường ruột được thực hiện khi protein thủy phân được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật Stengel và Ravdin sử dụng dịch thủy phân casein (váng sữa được chế biến vời acid, pesin, natriclorua, natri bicarbonat, dextrose, và một số vitamin) cho bệnh nhân ăn qua hỗng tràng

Trước những năm 1940 các ứng dụng về nuôi ăn đường ruột(EN) đã được triển khai Một công thức nuôi ăn cho trẻ sơ sinh chế biến từ protein thủy phân, dầu ngũ cốc, dextrimaltose, vitamin và muối khoáng dành cho trẻ

bị dị ứng, tiêu cháy, các bệnh lý rối loạn chức năng dạ dày, ruột khác

Rose đã cập nhật các kết quả nghiên cứu của ông về nhu cầu amino acid vào năm 1949 làm cho sự hiểu biết về protein ở người lờn ngày càng rộng hơn

Trước những năm 1960 dựa trên sự hiểu biết về dịch amino acid, các nghiên cứu được thực hiện để khẳng định rằng liệu các dịch nuôi dưỡng này

có thể hỗ trợ cân bằng ni tơ ở người lớn khỏe mạnh mà không có tác dụng phụ hay không?

Chế độ ăn cơ bản (gồm các acid amin thiết yếu, glucose, vitamin và muối khoáng) có các thuộc tính sau: (1) có hàm lượng dinh dưỡng cao, cấu tạo dạng bột mịn dễ sư dụng; (2) dễ hòa tan và dễ tái tạo lại; (3) ít chất cặn bã;(4) được tiêu hóa hoàn toàn; (5) bảo quản được trong một thời gian dài

Mặc dù có lợi nhưng người ta không thừa nhận chế độ ăn cơ bản trên vì

có vị đắng Tuy nhiên trong 1 bệnh viện địa phương các bệnh nhân bị rò ruột

áp dụng chế độ ăn này bằng cách nuôi qua ống có tỷ lệ thành công cao Giai đoạn này góp phần vào việc ứng dụng các chế độ ăn này điều trị cho bệnh nhân bị bệnh lý dạ dày ruột

Các nghiên cứu về hệ thống sonde nuôi ăn được phát triển nhanh chóng nhưng lại bị che khuất bởi sự thành công của PN

Do PN lấn át nuôi dưỡng đường ruột tiến lên bằng cách hạn chế các biến chứng, giá thành thấp hơn và sử dụng an toàn hơn

Trong những năm gần đây thì chức năng của bề mặt đường tiêu hóa , tình trạng stress và bệnh và đáp ứng của bệnh với các dịch truyền đã được nghiên cứu xa hơn Các công thức nuôi dưỡng mới đã được sản xuất và trở nên có giá trị Các công thức có thêm chất xơ xuất hiện để cải thiện chức năng

dạ dày, ruột và dung nạp tốt hơn các công thức cũ Thêm vào đó các nhà dinh dưỡng hi vọng rằng các công thức nuôi dưỡng có thể làm tăng khả năng miễn dịch một cách đáng kể Các loại ống nuôi ăn mới có nhiều chức năng như

chức năng bơm và các loại chức năng khác đã phát triển để làm cho việc nuôi

ăn qua đường ruột dễ hơn và an toàn hơn

Từ thời Hipocrates và người Ai Cập, Hy Lạp cổ đại, cách tiếp cận với nuôi ăn bệnh nhân, tình trạng nuôi dưỡng qua đường ruột cho bệnh nhân trong những năm đầu thế kỷ 21, chúng ta sẽ tiến xa hơn nhưng vẫn có chỗ cải thiện

và phát triển chúng ta chỉ có thể nghiên cứu về những thứ mà tương lai trong tay như các xét nghiệm chỉ điểm dẫn tới sự thành công của EN[11]

1.1.2 Lịch sử nuôi dưỡng tĩnh mạch

Khái niệm nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi lần đầu tiên được

mô tả vào năm 1945 bởi Brunschwig và cộng sự, những người đã nuôi dưỡng tĩnh mạch ở một bệnh nhân với nhiều đường rò, trong 8 tuần sử dụng đạm đã được thủy phân và đường Glucose10% Khi Wretlind lần đầu tiên giới thiệu sản phẩm dịch truyền acid amin và dịch béo nhũ tương của ông, ông và Schubert đã sử dụng đường truyền ngoại vi vào những năm 1950 và 1960 Khi Drudrick giới thiệu thức ăn bổ dưỡng vào năm 1968, dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi đã được xem như loại dinh dưỡng năng lượng thấp TPN chỉ sẵn sàng từ 1968 Từ đó tới nay qua nhiều nghiên cứu và thử nghiệm các vấn

đề vitamin, yếu tố vi lượng, các điện giải trong các nhũ tương chất béo và các giải pháp của các acid amin và glucoza, nhiều loại chế phẩm ra đời và được

áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Tuy nhiên ở nước ta do các chế phẩm này có giá thành còn cao, đồng thời đòi hỏi phối hợp các trang thiết bị,

kỹ thuật khác như đặt catheter TMTT, các XN sinh hóa, máy tiêm truyền,…cũng như việc theo dõi các biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng Bởi vậy việc áp dụng TPN chỉ thực hiện được ở những nơi có điều kiện và cũng chưa có nhiều NC về vấn đề này[12]

1.2 NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG:

Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng là một nghệ thuật cung cấp một năng lượng tối ưu với các thành phần hợp lý bằng các con đường khác nhau để tránh SDD hoặc làm nặng thêm SDD nhưng lại không cung cấp thừa cho bệnh nhân ảnh hưởng đến điều trị Liệu pháp dinh dưỡng có chiều hướng dựa trên sự hiểu biết nhanh về nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt cho từng đặc điểm chuyển hóa và sinh lý khác nhau của từng bệnh nhân Các trẻ em bị bệnh nặng thường có sự xáo trộn

về chuyển hóa protein và năng lượng, thể hiện bằng tăng dị hóa protein không bù được bằng protein và năng lượng cung cấp cho bệnh nhân, ưu tiên tổng hợp các protein acute phase giảm tổng hợp protein cấu trúc Thêm vào đó glucose và lipid cũng được dung nạp[13] Hỗ trợ dinh dưỡng một cách hợp lý cho nhóm bệnh nhân bị bệnh nặng không phải việc làm dễ dàng[14] Nó bao gồm một công thức đúng đắn về số lượng calo với các thành phần carbohydrates, proteins, lipids và các yếu tố vi lượng NDNT thực hiện qua đường nào cũng cần phải suy nghĩ để làm sao sử dụng EN là tốt nhất[15] Ngoài ra cũng cần hiểu biết thêm về chức năng khác như chức năng miễn dịch của các yếu tố vi lượng trong nhóm bệnh nhi nặng này

1.2.1 Bệnh học:

Trẻ em bị bệnh nặng là nhóm trẻ bị stress nên thường kèm theo tăng hoạt động của thần kinh giao cảm Biểu hiện rõ nét nhất là trẻ hay bị tổn thương ở dạ dày và ruột non Sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc có thể làm nặng thêm các tổn thương này, cả 2 điều này làm cho dạ dày, ruột bị hoại tử hoặc thiếu máu Thêm vào đó số lượng vi khuẩn tăng kèm theo các độc tính của nó cũng di chuyển trong lòng ruột làm ức chế khả năng miễn dịch cơ học bình thường và đẩy mạnh hoạt động của hệ thống cytokine tại gan Rối loạn nhiều tạng trong cơ thể đặc biệt là gan và thận không chỉ ảnh hưởng tới dinh dưỡng của bệnh nhân

mà còn ảnh hưởng tới chuyển hóa của các thuốc điều trị

Ở mức độ tế bào, đại thực bào và các bạch cầu đa nhân tiết các peptide như các cytokine, interleukin 1 và yếu tố hoại tử u[16][17] Các đáp ứng với stress này làm tăng catecholamines, aldosterone, antidiuretic hormone, glucocorticoids, insulin and glucagon [18] Mặc dù insulin tăng nhưng lượng đường màu thường tăng do dung nạp đường thường xuyên xuất hiện vì có sự tham gia của các hormon điều hòa đường huyết khác gồm alanine, glutamine và các aminoacid được huy động từ cơ và sự tổng hợp glucose và ure từ gan Lipid cũng được phân hủy và làm tăng ceton Hầu hết trẻ bị bệnh nặng có cân bằng ni

tơ âm do dị hóa protein nhiều hơn tổng hợp Hậu quả là làm giảm nhanh các khối cơ trong cơ thể Đặc biệt với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thi điều này lại càng dễ dàng xảy ra Bản thân cơ thể đã thiếu và nhu cầu cơ thể lớn hơn là vấn đề lớn Một chế độ ăn nhiều protein không thể hạn chế được các vấn đề này nhưng có thể làm tăng đồng hóa và làm cho trẻ bị bệnh nặng tiếp tục phát triển[19]

Nhu cầu năng lượng của trẻ em bị bệnh nặng phụ thuộc vào các loại stress Vì vậy để cung cấp một năng lượng tối ưu cho nhóm trẻ này nên kết hợp với các hệ số của từng loại stress Mô hình về nhu cầu năng lượng sẽ được tính theo từng loại bệnh và tùy từng cơ thể bệnh mà có các chế độ ăn riêng nhưng cũng được điều chỉnh tùy theo thời gian

1.2.2 Nguyên lý chung:

Những năm gần đây trẻ bị bệnh nặng nhận dinh dưỡng từ năng lượng tiêu hao ước tính(PEE) ngoại suy Mục đích là tính được số calo lớn nhất để phục vụ cho tăng chuyển hóa và trạng thái stress giúp trẻ vượt qua được giai đoạn bệnh này Trong các nghiên cứu nhu cầu năng lượng thực được đo bằng nhiệt lượng gián tiếp(IC) cho thấy PEE tính được vượt quá calo cần thiết vì vậy hiện nay người ta co xu hướng cung cấp năng lượng thấp cho pha Ebb bằng chế độ ăn tối

ưu và chế độ ăn giàu calo phụ thuộc vào các yếu tố stress trong suốt pha hồi

phục chậm[20][21] Hướng dẫn chung là 20 – 30 calo/kg/ ngày trong suốt pha Ebb và sau đó 50 – 100 calo/kg/ngày trong suốt pha hồi phục

1.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng là đánh giá một cách tổng thể trẻ bị bệnh nặng Cụ thể là đánh giá xem trẻ có suy dinh dưỡng hay không và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sự phát triển của trẻ Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới sự phuc hồi vết thương, tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, điều này cần được nhận ra sớm ở các trẻ có nguy cơ[22] Một chế độ nuôi dưỡng cho trẻ bị bệnh nặng cần dựa trên sự hiểu biết về năng lượng cần thiết cho mỗi bệnh nhân cụ thể Nhiều bệnh lý tiến triển dẫn đến tăng nhu cầu calo ngược lại một số tình trạng lâm sàng làm giảm phản ứng chuyển hóa[23][24]

Đánh giá dinh dưỡng bao gồm khai thác tiền sử chi tiết và thăm khám lâm sàng, có sự kết hợp đo các chỉ số nhân trắc và làm một số xét nghiệm được chỉ ra trong bảng dưới đây

Bảng1.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhi nặng

Tình trạng Cách đo Thiếu hụt khi

Suy dinh dưỡng cấp Trọng lượng/ 50 centile trọng

lượng so với chiều cao <0.8

Yếu tố đa lượng

< 5th centile

< 5th centile

< 2.5 gm%

Yếu tố vi lượng

Tình trạng miễn dịch Tổng số tế bào lympho

Test phản ứng da

<1000/cm3

Âm tính

Một số xét nghiệm sinh hóa được chỉ ra là có vai trò trong đánh giá dinh dưỡng:

- Protein huyết tương phản ánh khá trung thực lượng protein của toàn

cơ thể,lượng protein toàn phần dao động trong khoảng 73,1 ± 6,06 g/L [25] Lượng protein toàn phần trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng, chức năng gan, thận, rối loạn chuyển hóa và 1 số tình trạng bệnh lý

- Albumin chiếm khoảng hơn 60% lượng protein toàn phần và có tác dụng phần lớn tạo nên áp lực keo cho máu (~80%) Tuy vậy, albumin bình thường do gan tổng hợp, giảm trong rất nhiều tình trạng bệnh lý như suy gan nặng, xơ gan, nhiễm trùng nặng, chấn thương, tăng tính thấm nội mạc do các quá trình bệnh lý khác nhau Như vậy, nồng độ albumin huyết tương còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác ngoài dinh dưỡng Mặc khác, thời gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày nên khó dùng nó để theo dõi đánh giá hiệu quả của các can thiệp dinh dưỡng Bình thường albumin huyết tương : 35 – 50

g/l [26]

- Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, có vai trò vận chuyển sắt Nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn Transferrin là chỉ số nhậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơ thể Nồng độ trong huyết thanh < 200mg/dL được coi là dinh dưỡng kém Tuy nhiên nồng

độ của nó bị ảnh hưởng bởi lượng sắt của cơ thể Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm làm kết quả transferrin được đánh giá sẽ không chính xác với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán hủy 1-2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh

dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh nhân Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng [25]

Phân loại suy dinh dưỡng:

Có rất nhiều cách phân loại suy dinh dưỡng được trình bày trong bảng sau [27]:

Bảng 1.2 Phân loại suy dinh dưỡng

Phân loại theo Định nghĩa Phân độ Các chỉ số tương ứng Gomez

Nhẹ(độ 1)

Cân nặng của trẻ so với cân nặng trung bình theo tuổi(tính theo

tỷ lệ %)

75 – 90 % cân nặng trung bình theo tuổi

Trung bình(độ 2)

60 – 74% cân nặng trung bình theo tuổi

Nặng (độ 3) < 60% cân nặng trung bình

theo tuổi

Waterlow

so sánh cân nặng theo chiều cao trung bình theo tuổi

Nhẹ

80 -90% cân nặng theo chiều cao trung bình theo tuổi

Trung bình

70 -80% cân nặng theo chiều cao trung bình theo tuổi

Nặng <70% cân nặng theo chiều

cao trung bình theo tuổi

WHO(gầy mòn)

So sánh cân nặng theo chiều cao trung bình theo tuổi

Trung bình -3≤ z score < -2

Nặng Z score <-3

WHO(còi cọc) So sánh chiều

cao theo tuổi

Trung bình -3≤ z score < -2

Nặng Z score <-3

1.2.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân nhi nặng:

Nhu cầu dinh dưỡng có thể được đánh giá bằng cách dựa vào các công thức

đo dựa trên sử dụng các hướng dẫn về quản lý năng lượng ở trẻ bị ốm nặng một

số công thức tính như sau:

(a) Năng lượng chuyển hóa cơ bản(BMR):

Có sự khác nhau cơ bản ở người lớn và trẻ em về năng lượng chuyển hóa cơ bản

Ở trẻ em dự trữ dinh dưỡng ít hơn, sự chuyển hóa lớn hơn người lớn Sự khác nhau về năng lượng chuyển hóa cơ bản được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 1.3: Năng lượng chuyển hóa cơ bản tính bằng kcal/ngày

Bảng 1.4: Ước tính năng lượng nghỉ (REE) và nhu cầu chuyển hóa cơ

bản(BMR) (kcal/ngày)cho trẻ nhỏ hơn 3 tuổi

WHO nam REE = 60.9×w - 54

Nữ REE = 61 × w - 51

Schofield (W) Nam BMR = 59.48 ×w – 30.33

Nữ BMR = 58.29×w – 31.05 Schofield (WH) Nam BMR = 0.167×w +1517.4 ×h – 617.6

Nữ BMR = 16.25×w+1023.2×h – 413.5

Harris-Benedict Nam REE=66.47+13.75×w+5×h – 6.76×tuổi

Nữ REE =655.1+9.56×w+1.85×h – 4.68×tuổi Trong đó: w: trọng lượng (kg) ; h: chiều cao(m) ; tuổi tính bằng năm

Bảng 1.5:Ước tính năng lượng nghỉ (REE)và nhu cầu chuyển hóa cơ

WHO nam REE = 12.2×w +746

Nữ REE = 17.5× w +651

Schofield (W) Nam BMR = 13.4×w+693

Nữ BMR = 17.7×w+659 Schofield (WH) Nam BMR = 16.25×w +137.2 ×h+515.5

Năng lượng tiêu hao (EE) = 3.586VO2 + 1.443 VCO2 – 21.5

VO2 = Oxygen tiêu thụ, VCO2 = Carbon dioxide sản sinh

Sự thâm hụt chính ở trẻ bị bệnh nặng, sự chuyển hóa khác nhau phải được xem xét thường xuyên

(c) Thương số hô hấp(RQ): VCO2 / VO2 < 0.7 gợi ý rằng nhiên liệu chính cung cấp năng chính là chất béo và khi > 1.0 là có sự tổng hợp lipid

(d) Yếu tố stress là phương pháp đơn giản để đánh giá nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân nội trú được mô tả bởi Souba and Wilmore [29] Năng lượng tiêu hao được tính bằng cách nhân với 1.35 và yếu tố stress đặc trưng cho từng bệnh Yếu tố stress khác nhau tùy theo bệnh được Souba và Wilmore mô tả trong bảng sau:

1.3.5 Thành phần các chất dinh dưỡng y:

Trong khi các phương pháp đưa ra các hướng dẫn chung thì một phương pháp khác khuyên nên cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân để cải thiện triệu chứng lâm sàng, phục vụ cho việc tăng cân, đảm bảo cân bằng ni tơ dương tính được chỉ định cho bệnh nhân đo được khối cơ và lớp mỡ dưới da[30]

Các chất dinh dưỡng vào cơ thể có nhiều chức năng như: protein có chức năng cấu thành cơ thể, glucid và lipid có chức năng cung cấp năng lượng, vitamin, muối khoáng và các nguyên tố hiếm có chức năng bảo vệ, miễn dịch Mục đích chính của nuôi dưỡng là tăng cân phục hồi lại lượng protein đã mất, số năng lượng này có thể được nhận từ nguồn carbohydrate and chất béo Trong một chế độ ăn cân bằng tỷ lệ protid, glucid và lipid là 15:50:35 Cung cấp protein tối ưu là có ít nhất 150 calo từ nguồn năng lượng không phải protein / 1 gam nitrogen cung cấp Trong trường hợp dị hóa con số này có thể tăng 250 – 300 calo từ nguồn không phải do protein cung cấp/1gam nitrogen Nhu cầu này khác nhau tùy theo lứa tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh và bệnh lý mắc trước đó.[31] Các hướng dẫn rộng về nhu cầu năng lượng và thành phần các yếu

tố đa lượng khác nhau theo lứa tuổi được trình bày trong bảng sau:

Bảng 1.8: Năng lượng và thành phần dinh dưỡng theo lứa tuổi

Tuổi

(năm)

Năng lượng (kcal/kg/ngày)

Protid g/kg/ngày

Glucid g/kg/ngày

Lipid g/kg/ngày

Proteins: Thông thường lượng protein cung cấp cho bệnh nhi nặng dao động từ 1.5 – 3 g/kg/ngày Lượng protein này được tinh bằng tổng lượng protein cung cấp cho nhu cầu bình thường cộng với protein trong chuyển hóa của từng bệnh và cộng với protein mất đi Protein có thể cung cấp qua EN là các peptid chuỗi ngắn và các protein phức hợp Còn đối với PN bắt buộc phải có dịch chứa aminoacid tinh thể với sự cân bằng hợp lý giữa aminoacid thiết yếu và không thiết yếu Đối với bệnh nhân suy gan hoặc đa chấn thương nên sử dụng thêm các aminoacid chuỗi nhánh Đối với bệnh nhân suy thận nên hạn chế lượng protein

Carbohydrates: Mục đích sử dụng carbohydrate là để cung cấp năng lượng và hạn chế tối đa việc dị hóa các khối cơ trong cơ thể Số calo từ carbohydrate chiếm 50 – 60% tổng lượng calo cung cấp cho bệnh nhân Qua EN

có thể cung cấp carbohydrate dưới dạng phức hợp hoặc oligosaccharides với chế

độ ăn không có đường lactose cho bệnh nhân kém dung nạp Đối với PN glucose

là loại đường được lựa chọn vì nó có giá thành rẻ và là chất nền tự nhiên Nhu cầu hàng ngày là 5 – 25g/kg Trong suốt giai đoạn đầu của bệnh nặng glucose nên truyền không quá 4 – 6 mg/kg/phút và nên thường xuyên theo dõi glucose máu Trẻ bị bệnh nặng có thể không dung nạp glucose nên việc theo dõi thường xuyên glucose máu, cân nặng và cân bằng ni tơ là rất cần thiết để điều chỉnh liều tối ưu Sử dụng quá liều glucose cho phép sẽ dẫn đến tăng thân nhiệt, tăng sản xuất CO2 và làm gan nhiễm mỡ Vì vậy nên điều trị tăng đường máu bằng cách giảm dịch dextrose truyền vào cho bệnh nhân khi nồng độ glucose máu trên 200mg% và truyền insulin 0.05IU/kg/h khi nồng độ glucose máu vượt quá 250mg%

Lipids: Nên cung cấp 15-30% số calo từ lipid để hạn chế dị hóa cơ

Chúng ta có thể cung cấp triglycerid chuỗi trung bình theo đường uống Các chất béo từ thực vật dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân ốm nặng Một số lượng nhỏ dầu từ cây hoa rum hay dầu đậu nành hoặc dầu dừa (0.5 gm/kg/ngày) không đủ cung cấp năng lượng nhưng lại cung cấp các triglycerid chuỗi trung bình dễ hấp thu

Acid béo có chứa Omega 3 trong dầu cá không chỉ cung cấp năng lượng mà còn

có giá trị miễn dịch cho cơ thể

Một số ít thể tích chất béo có thể cung cấp một nguồn năng lượng cao và

tỷ lệ R/Q phù hợp với bệnh nhân nặng vì đây là nhóm bệnh nhân thường suy hô hấp và cũng có thể bài tiết nước Các lipid cung cấp qua đường tĩnh mạch là cung cấp các triglycerid kết hợp với phospholipid Tuy nhiên hầu hết các dung dịch lipid này chứa nhiều phosphlipid hơn triglycerid, các phospholipid quá giới hạn này sẽ trở thành các hạt mỡ Dung dịch lipid 10% cung cấp nhiều gấp 2 đến

4 lần số hạt mỡ so với dung dịch 20% Các hạt mỡ dư thừa này sẽ được phân nhỏ tại các vị trí mang lipase.Từ đây các dịch giàu hạt mỡ này được dung nạp và làm tăng triglycerid và phospholipid máu Dung dịch lipid 20% với số lượng ít các phospholipid dung nạp tốt hơn so với dung dịch lipid 10% Trong một số năm gần đây dung dịch lipid 10% cũng đã được làm giảm phospholipid để dung nạp tốt hơn

Lipid nên được truyền với liều khởi đầu là 0.5 g/kg/ngày và tăng dần liều 0.5 gm/kg/ ngày tối đa là 4g/kg/ngày Theo dõi sự dung nạp và tác dụng phụ của lipid Các tác dụng phụ của lipid gồm nhồi máu phổi, tắc mạch và giảm chức năng bạch cầu Các hiểu biết gần đây về triglycerid chuỗi dài hỗ trợ về miến dịch, thêm vào đó triglycerid chuỗi trung bình và acid béo omega 3 cũng được

sử dụng ngày càng nhiều hơn[32]

Điện giải và muối khoáng: Trẻ em bị bệnh nặng không chi được cung

cấp điện giải theo nhu cầu mà còn phải bỗ sung thêm lượng điện giải đã mất đi Phospho và calci cần cho sự hấp thu vào xương trong quá trình đồng hóa là 1.3 mmol/kg/ngày cho mỗi 400mg nitrogen/kg và 0.8 mmol calci/kg Magie là 0.4 mmol/kg/ngày[33]

Vitamin: cần cung cấp đủ số lượng vitamin theo nhu cầu và số lượng đã

mất do stress Khi cung cấp vitamin theo đường tĩnh mạch một số loại như vitamin A,C, riboflavin và pyridoxine có thể bị mất đi do sự bám dính vào bề mặt dây truyền và có thể bị giáng hóa do ánh sáng Vì vậy nên cung cấp vitamin

trong các dịch nuôi tĩnh mạch một cách nhanh chóng trước khi truyền cho bệnh nhân và bảo vệ tránh ánh sáng [34]

Nutraceuticals / Immunonutrients: Trong một vài năm gần đây các chất

dinh dưỡng được nghiên cứu về vai trò khác với vai trò dinh dưỡng sẵn có Đó là glutamin, khi cung cấp chất này cho trẻ bị bệnh nặng các nhà nghiên cứu hi vọng rằng cải thiện cân bằng ni tơ và giảm tỷ lệ nhiễm trùng[35] Ornithin là chất sản sinh ra glutamin trong thực nghiệm, chất này làm tăng hoạt động của các hormon

và làm giảm tỷ lệ mắc toan chuyển hóa Arginine, chất xơ và omega 3, các vitamin A,C, E và các yếu tố vi lượng như selen, đồng, kẽm được cho là cải thiện chức năng miễn dịch Omega 3, các peptid và acid nucleic giúp cho quá trình chuyển hóa acid béo ở bệnh nhân nặng chúng được cho là có vai trò tăng cường miễn dịch là giúp làm lành vết thương Các thử nghiệm về chất dinh dưỡng miễn dịch đã chỉ ra có cải thiện hiệu quả[36]

1.3.6.Đường nuôi dưỡng

1.3.6.1.Đường tiêu hóa(EN):

Bệnh nhân nặng được nuôi ăn đường miệng sớm có thể phòng tránh biến chứng loét, bảo vệ ruột non, phòng ngừa teo niêm mạc ruột, duy trì hệ enzyme gan ruột và giảm tỷ lệ biến chứng và vằng da tắc mật[37][38] Thức ăn cung cấp cho bệnh nhân có thể qua đường miệng, đặt sonde trực tiếp vào dạ dày hoặc sau môn vị Có thể cho ăn ngắt quãng, bolus hoặc nhỏ giọt tùy thuộc vào sự dung nạp của từng bệnh nhân Có thể sử dụng thêm một số thuốc như: metchlorpromide, cisapride và erythromycin trong trường hợp giảm nhu động ruột và trường hợp đặt ống sonde ăn vào sau môn vị [39] Nếu sử dụng thuốc cisapride nên theo dõi điện tâm đồ xem thời gian QT có bị phân đoạn bất thường không và sự tương tác thuốc đặc biệt với azoles, macrolides và ức chế protease cần được lưu ý Thức ăn gồm các yếu tố có trọng lượng phân tử thấp, các chất trùng hợp hoặc các sản phẩm được chế biến từ các phân tử Các tác dụng phụ

của các sản phẩm nay thường ít gồm có: ứ dịch, tiêu chảy, đau bụng và các biến chứng liên quan khi đặt sonde[40]

Ở bệnh nhân sơ sinh bị bệnh nặng nuôi dưỡng tĩnh mạch, việc cho ăn thêm 4 – 20 kcal/kg/ngày được chứng minh là có hiệu quả Khi sử dụng liệu pháp dinh dưỡng này làm trẻ tăng cân tốt hơn, bilirubin giảm nhanh hơn, ít ứ mật, trưởng thành ruột nhanh hơn tăng dung nạp thức ăn và cải thiện nhanh hơn

1.3.6 2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nếu đường tiêu hóa không thể sử dụng được thì nuôi dưỡng tĩnh mạch trở nên cần thiết Có thể nuôi dưỡng qua đường ngoại vi trừ khi việc nuôi dưỡng này kéo dài lúc đó cần thiết lập đường truyền trung tâm Khi ven trung tâm đã được thiết lập có thể truyền các dung dịch có nồng độ cao

Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên bắt đầu với dung dịch glucose với liều 5mg/kg/phút sau đó tăng dần đến 25g/kg/ngày Aminoacid được thêm vào từ ngày thứ 2 với liều khởi đầu là 0.5g/kg/ngày tăng dần dần mỗi 0.5g/kg/ngày liều tối đa là 3g/kg/ngày Lipid được thêm vào ngày thứ 3 với liều 0.5 – 1 g/kg/ngày tăng dần mỗi 0.5g/kg/ngày, liều tối đa là 4g/kg/ngày Dịch nên tính theo nhu cầu hàng ngày và theo sự dung nạp Theo dõi nồng độ glucose, aminoacid , glycerid

và điện giải đồ hàng ngày Trong dịch truyền pha thêm calcigluconate, phosphat, các vitamin và heparin Hỗn hợp dịch nuôi dưỡng phải được bảo đảm vô khuẩn Dây truyền cho bệnh nhân nên có màng lọc vi khuẩn Lipid được truyền bằng đường truyền riêng hoặc có thể dùng khóa 3 chạc đề truyền cùng các hỗn dịch trên Trong những năm gần đây tất cả các chật dinh dưỡng theo nhu cầu được sử dụng ở một số trung tâm .Các hạn chế của dịch này là màng lọc vi khuẩn không được sử dụng hay lipid bám vào màng lọc làm tắc hệ thống truyền Để thực hiện thành công nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần theo dõi nghiêm ngặt các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm Cacd dấu hiệu lâm sàng bao gồm các dấu hiệu sống, vị trí truyền tĩnh mạch, theo dõi cân nặng hàng ngày, theo dõi số lượng dịch vào ra

Các xét nghiệm theo dõi gồm có: điện giải đồ, đường, creatinin, calci, phosphat, lipid, protein máu mỗi 3 ngày từ lúc bắt đầu nuôi dưỡng Nên theo dõi đường niệu và ceton niệu 3 đến 4 lần hàng ngày Cần đề phòng thiếu máu cho trẻ khi lấy nhiều máu làm xét nghiệm Tìm kiếm một cách thận trọng các biến chứng liên quan tới rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, và các biến chứng cơ học khi đặt đường truyền

Nuôi dưỡng trong một số tình trạng bệnh đặc biệt: Đối với bệnh nhân bị bỏng, nhiểm khuẩn, chấn thương nên cung cấp chế độ ăn giàu acid amin chuỗi nhánh chiến khoảng từ 35 – 50% tổng số acid amin trở lên Đối với trẻ bị suy gan nên tăng cường các acid amin chuỗi nhánh ít các acid amin thơm Chất xơ, lactulose và lactilol cũng rất có hiệu qu[41] Đối với bệnh nhân suy thận cần sử dung nguồn năng lượng phi protein nhiều hơn tử protein và trong đó cần nồng độ cao các acid amin thiết yếu

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN NHI NẶNG

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em bị bệnh nặng các nghiên cứu tập trung tìm tỷ lệ suy dinh dưỡng và mối liên quan giữa SDD và tử vong,

số ngày nằm viện

Năm 1993 Leite và cộng sự đã nghiên cứu trên 46 trẻ em nhập PICU thấy rằng 65% trẻ bị suy dinh dưỡng Tỷ lệ tử vong ở nhóm SDD cao hơn so với nhóm không SDD(20% so với 12.5%) Theo dõi tiếp nhóm bệnh nhân sống ra viện thấy 36% có chiều cao giảm so với tuổi[4]

Năm 2004 Hulst và cộng sự đã chỉ ra rằng phải sau 6 tháng xuất viện trẻ

bị bệnh nặng mới có thể hồi phục về tình trạng dinh dưỡng[6],[42]

Năm 2006 Hulst và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm đa trung tâm trên

105 bệnh nhân tại PICU tuổi từ 7 ngày đến 16 tuổi Ông tiến hành đo nồng độ albumin, ure, triglycerid, magie trong máu cho các bệnh nhân này Kết quả

cho thấy 20%, 25%, 30% và 52% số bệnh nhân có giảm magie máu, tăng triglycerid, tăng ure máu và giảm albumin máu tương ứng [43]

Theo kết quả báo cáo tại hội nghị quốc gia về dinh dưỡng lâm sàng thì TTDD bệnh nhi nội trú bị bệnh cấp tính ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007: SDD thể nhẹ cân (Cân nặng/tuổi): là17,5% SDD thấp còi (chiều cao/tuổi) là 11,6% SDD cấp tính (cân nặng/chiều cao) là 9,3%[10]

Các nghiên cứu về nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân nặng tập trung tìm

ra một phương trình ước tính năng lượng tối ưu cho trẻ bị bệnh nặng và hậu quả của việc nuôi dưỡng thừa hoặc thiếu năng lượng

Năm 2002 Deklek và cộng sự đã nghiên cứu trên 18 trẻ thở máy trên 24 giờ tại PICU.Các trẻ này được đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ, đo thương số

hô hấp (RQ) và đo cân bằng năng lượng bằng cách lấy năng lượng lúc hoạt động trừ đi tổng năng lượng tiêu hao Kết quả cho tháy năng lượng khi nghỉ ngơi là 40 – 64kcal/kg/ngày[44] Tuy nhiên các kết quả này không chỉ ra được sự cần thiết của năng lượng tiêu hao lúc nghỉ RQ bị ảnh hưởng bởi cân bằng năng lượng

Năm 1999 White thực hiện nghiên cứu so sánh sự thay đổi của năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi theo thời gian trên 11 bệnh nhân thở máy tại ICU thấy rằng năng lượng này không đổi theo thời gian Nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ, không có sự liên quan giữa tình trạng lâm sàng , tác giả nhận xét REE biến đổi giữa các ngày bằng CV[45]

Cũng tác giả trên năm 2000 ông thực hiện đo năng lượng tiêu thụ lúc nghỉ bằng đo nhiệt lượng gián tiếp(IC) trên 100 bệnh nhân trong đó 25 bệnh nhân hợp lệ để đưa ra một phương trình nghiên cứu mới từ cân nặng[46]

Năm 2004 Derumeaux Burel và cộng sự đã nghiên cứu trên 471 trẻ béo phì trong đó có 211 trẻ hợp lệ, ông tiến hành đánh giá BMI, đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ, đo khối mỡ tự do bằng điện trở sinh học để đưa ra phương trình ước tính năng lượng tiêu hao lúc nghỉ cho nhóm bệnh nhân này Ông kết

luận rằng đo REE bằng kích thước khối mỡ hợp lý hơn so với cân nặng Ông cho rằng phương trình này thich hợp với trẻ béo phì[47]

Trên tạp chí JAMA năm 1980 Askanazi Jđã chỉ ra rằng ở bệnh nhân thở máy có nuôi dưỡng tĩnh mạch khi lượng đường cung cấp giảm thấy VO2 tăng

ở mức tối thiểu trong khi VCO2 tăng 23%, VE tăng 32% Còn đối với bệnh nhân tăng chuyển hóa (chấn thương nặng, nhiễm trùng huyết) tăng 30% trong

VO 2 và tăng 57% trong VCO 2 , trong khi V E tăng 71%.Bệnh nhân bị chấn thương nhẹ (tiêu hao năng lượng ± 15% bình thường) đến trung bình cho thấy một sự gia tăng 21% trong VO 2 và tăng 53% trong VCO 2 , trong khi

V E tăng 121% Tác giả kết luận rằng cung cấp lượng carbonhydrat có liên quan đến sự gia tăng CO2, trong khi lượng O2 tiêu thụ cũng tăng trong những bệnh nhân tăng chuyển hóa, như vậy cung cấp quá nhiều đường có thể gây ra một căng thảng sinh lý[48]

Grohskopf LA đã nghiên cứu trên 512 bệnh nhân trong 35 PICU và thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện(11,9%) có liên quan đến tổng số năng lượng cung cấp cho bệnh nhân(RR, 5.5, 95% CI, 3,6-8,5) [49]

Khi nghiên cứu về thành phần các chất dinh dưỡng nuôi dưỡng cho trẻ

em bị bệnh nặng các nhà nghiên cứu cố gắng đưa ra số lượng cụ thể của các chất dinh dưỡng

Premji SS đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên trẻ sơ sinh cho thấy lượng protein cung cấp cho bệnh nhân từ 3-4g/kg/ngày giúp trẻ tăng cân tốt[50]

Faustino EV tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng đường máu ở trẻ em bị bệnh nặng không bị tiểu đường với tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện thấy rằng chúng có liên quan với nhau Nguy cơ tương đối (RR) cho chết tăng glucose tối đa trong vòng 24 giờ> 150 mg / dL (RR, 2.50, khoảng tin cậy 95% (CI), 1,26-4,93) và đường cao nhất trong vòng 10 ngày>

120 mg / dL (RR , 5,68, 95% CI, 1,38-23,47) Thời gian nằm viện giảm khi lượng glucose cung cấp 120 – 150 mg/dl [51]

Coss-Bu JA năm 2001 đã nghiên cứu trên 33 trẻ em bị bệnh nặng thấy rằng nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ chuyển hóa tăng và cân bằng ni tơ âm Trong đó ưu tiên oxi hóa chất béo và giảm sử dụng glucose và cân bằng ni tơ

âm có liên quan đến tốc độ oxy hóa protein[52]

Đối với các cách nuôi dưỡng cho bệnh nhân nhi nặng các nghiên cứu khuyến cáo nuôi dưỡng đường ruột hơn là đường tĩnh mạch, một số nghiên cứu so sánh hiệu quả và biến chứng khi nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và sonde sau môn vị Ngoài ra còn nghiên cứu hiệu quả nuôi dưỡng sớm và muộn ở nhóm trẻ này

De Lucas C, Moreno M thực hiện nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 240 bệnh nhân tại PICU của một trường đại học cho thấy sử dụng EN tăng và PN giảm Tỷ lệ biến chứng tăng đường máu, tăng triglycerid, ứ mật tăng Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện không khác nhau giữa 2 nhóm Chi phí cho EN thấp hơn so với PN ước tính hàng năm là khoảng 5000 đô la[53]

Meert KL nghiên cứu so sánh 2 nhóm trẻ em bị bệnh nặng sử dụng sonde dạ dày và ruột thấy rằng hiệu quả sonde ruột tốt hơn và tránh viêm phổi hít[54]

Sánchez C so sánh hiệu quả của 2 nhóm trẻ bị bệnh nặng nuôi dưỡng đường ruột sớm (trong vòng 24h khi nhập viện)và muộn (sau 24h) thấy rằng nuôi dưỡng sớm qua đường ruột dung nạp tốt hơn và tránh biến chứng tốt hơn

là nuôi dưỡng muộn[55]

Những năm gần đây các chất dinh dưỡng có vai trò miễn dịch được nghiên cứu hi vọng mở ra hướng mới cho nuôi dưỡng bệnh nhân nặng

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi , thử nghiệm lâm sàng Atkinson S vạ cộng sự đã đánh giá vai trò miễn dịch của purine nucleotides , omega-3, isocaloric, isonitrogenous Ông kết luận rằng các chất này không cải thiện tỷ lệ tử vong.[56]

Ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu về vai trò của một đội ngũ dinh dưỡng khi điều trị các nhóm bệnh nhân này

Tại Việt Nam các nghiên cứu hầu hết tập trung đánh giá tình trạng dinh dưỡng, Các can thiệp về một chế độ dinh dưỡng hầu như còn rất hạn chế

45 67.2%

P1,2= 0.155 P2,3=0.134 P3,1=0.183

20.6%

2 3%

16 23.9%

9%

0 0%

6 9%

3 30%

10

(100%)

0.236

Trẻ nhập khoa đủ tiêu chuẩn NC

Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng mỗi 5 ngày

Nuôi dưỡng nhân

theo WHO

Nhận xét về nhu cầu, hợp lý

Đánh giá điều trị và

1 số yếu tố liên quan

Thiếu (2) 29

63.%

13 28.3%

4 8.7%

46 100%

Thừa (3) 75% 6 12.5% 1 12.5% 1 100% 8

30%

3 30%

4 40%

10 100%

0.249

52.2%

15 32.6%

7 15.2%

46 100%

20%

1 10%

7 70%

10 100% P1,2=0.271

P2,3=0.235 P3,1=0.875

25.6%

13 30.2%

19 44.2%

43 100%

Thừa(3) 14.3% 1 14.3% 1 71.5% 5 100% 7

73%

17 27%

63 100%

0.113

52.9%

8 47.1%

17 100%

66.7%

1 33.3%

3 100%

Bình thường(1) 25

80.6%

6 19.4%

31 100%

0.196

55.6%

4 44.4%

9 100%

80%

1 20%

5 100%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Tất cả bệnh nhân nhi nặng có chỉ định nhập khoa hồi sức cấp cứu

(phụ lục 1) thời gian điều trị trên 5 ngày Bệnh viện Nhi Trung ương và có chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo (phụ lục 2) từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014

 Bệnh nhân quá tải dịch và mất dịch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :

 Trẻ nhập khoa dưới 5 ngày

 Bệnh không có chỉ định nhập khoa

 Bệnh nhân không thu thập đủ dữ liệu

 Bệnh nhân không có CVP

 Trẻ sơ sinh

 Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu có phân tích, so sánh

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong 3 tháng từ tháng 6 đến hết tháng 10

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Sơ đồ nghiên cứu:

Trẻ nhập khoa đủ tiêu chuẩn NC

Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng mỗi 5 ngày

Nuôi dưỡng nhân

Phân loại SDD

theo WHO

Nhận xét về nhu cầu, hợp lý

Đánh giá điều trị và

1 số yếu tố liên quan

Sau đó phân thành tuổi bú mẹ : ≤2 tuổi

Tuổi tiền học đường : 2 – 6 tuổi

Tuổi học đường : ≥ 6 tuổi

- Chu vi vòng cánh tay lúc vào:

Là kích thước được đo ở giữa cánh tay trẻ tính bằng centimet, chu vi này được coi là nhỏ khi < 5th centile so với trẻ cùng tuổi

Kích thước này được so sánh với kích thước chuẩn trong bảng các giá trị bình thường của người Việt Nam

 Suy dinh dưỡng:

Là biến phụ thuộc vào chiều cao và cân nặng

Dựa vào phân loại suy dinh dưỡng của WHO 2006: xác định được tỷ lệ suy dinh dưỡng hay không và loại suy dinh dưỡng

Gồm đánh giá cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao đã trình bày ở bảng 1.2 Ngoài ra còn đánh giá suy dinh dưỡng bào thai là khi cân nặng < 2500gam, chiều cao< 48 cm, vòng đầu < 35cm

 Ở tất cả các loại suy dinh dưỡng kể trên, khi có một chỉ số <-2SD là suy dinh dưỡng nhẹ, <-3SD là suy dinh dưỡng vừa, <-4SD là suy dinh dưỡng nặng

Đối với suy dinh dưỡng bào thai, chỉ giảm cân nặng là suy dinh dưỡng nhẹ, giảm cân nặng và chiều cao là suy dinh dưỡng vừa, giảm cả cân nặng, chiều cao, vòng đầu là suy dinh dưỡng nặng

 Bệnh chính:

Là biến theo chẩn đoán bệnh theo ICD X

 Albumin vào viện:

Là nồng độ albumin máu được đo lúc vào viện tính bằng gam/l

Bình thường albumin có giá trị từ 35 đến 45g/l

Albumin thiếu hụt khi nồng độ < 35g/l

 Transferin vào viện:

Là nồng độ transferin lúc vào viện

Bình thường transferin máu trên 200mg/dl Dưới 200mg/dl được coi là thiếu dinh dưỡng

 Tế bào lympho vào viện:

Là số lượng tế bào lympho tuyệt đối lúc vào viện

Khi tế bào lym pho dưới 1000 được coi là thiếu dinh dưỡng

2.7.2 Các biến số theo mục tiêu 2:

 Đường nuôi dưỡng:

Nuôi dưỡng bằng đường ruột là đặt sonde cho bệnh nhân ăn, đường tĩnh mạch hoặc hỗn hợp

 Thời gian nuôi dưỡng

Nuôi dưỡng sớm là dùng các biện pháp nuôi dưỡng nhân tạo trong vòng 24h sau nhập khoa

Từ đó phân thành nuôi dưỡng sớm hay muộn

 Thức ăn:

Bệnh nhân dùng sữa cao năng lượng, sữa công thức hay cháo, súp Sữa cao năng lượng như Pediasure có 100kcal/ 100ml

Sữa công thức bình thường: 67 kcal/100ml

Cháo hậu phẫu: 1 bát cháo có thể tích 200ml chứa

 Nhu cầu:

Ta có tỷ số: N= [Q1/Q2]× 100%

Trong đó Q1 : năng lượng trung bình được cung cấp theo chế độ nuôi dưỡng từ ngày vào khoa đến ngày xuất khoa (kcal)

Q2 : Năng lượng được tính theo công thức : BMR × 1.35 × hệ số stress

Hệ số stress được trình bày trong bảng 1.7

BMR: tốc độ chuyển hóa cơ bản được tính theo công thức Harric – Benedict: BMR = 66.5 +13.75× w +5×h – 6.76 × tuổi cho nam giới và BMR = 655.1+9.56×w+1.85×h – 4.68×tuổi cho nữ giới (w: cân nặng; h: chiều cao)

Nhu cầu dinh dưỡng được cho là đáp ứng được khi N có giá trị từ 80 – 100% theo đề xuất của Reid[56]

 Lipid:

Số gam protid/kg/ngày trung bình được xác định bằng số ml lipid nhân với nồng độ lipid sử dụng cho bệnh nhân trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

 Albumin xuất khoa:

Là nồng độ albumin cuối cùng đo trên bệnh nhân, đo cùng 1 máy khi trẻ nhập viện tại khoa sinh hóa của bệnh viện

 Transferin xuất khoa:

Là nồng độ transferin cuối cung đo được của bệnh nhân, đo cùng máy tại khoa sinh hóa của bệnh viện như lúc nhập khoa

 Tế bào lympho xuất khoa:

Là số lượng tế bào lympho tuyệt đối gần ngày xuất khoa nhất được đo bằng cùng 1 máy phân tích công thức máu tại khoa xét nghiệm huyết học của bệnh viện

 Cân nặng xuất khoa:

Là biến đo cân nặng của bệnh nhân ngày gần ngàỳ xuất khoa nhất, được đo bằng cùng 1 cân lúc trẻ nhập khoa và cũng cân lúc trẻ cởi bỏ quần áo

Dựa vào cân nặng so với lúc vào sẽ phân ra nhóm tăng cân, giảm cân

và nhóm ổn định

 Chu vi vòng cánh tay xuất khoa:

Là chu vi vòng cánh tay được đo lúc trẻ xuất khoa, cách tính và phân loại giống như lúc trẻ nhập khoa

So sánh với chu vi vòng cánh tay lúc trẻ nhập khoa phân loại thành chu

vi tăng, giảm, ổn định

 Suy dinh dưỡng ra viện

Là biến phụ thuộc vào cân nặng và chiều cao ra viện của bệnh nhân tính theo WHO giống như suy dinh dưỡng lúc vào viện

 Ngày thở máy:

Được tính bằng ngày cuối cùng thở mày trừ đi ngày bắt đầu thở máy

 Ngày nằm điều trị tại ICU:

Được tính bằng ngày cuối cùng nằm tại khoa hồi sức cấp cứu trừ đi ngày đầu tiên nhập khoa

 Ngày nằm viện

Được tính bằng ngày cuối cùng trừ đi ngày đầu tiên nhập viện

 Kết quả điều trị:

Bệnh nhân ra khỏi khoa có kết quả sống hay tử vong

2.8 KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN

Các thông tin thu thập được qua hỏi bệnh, khám bệnh nhân, kết quả

điều trị, nuôi dưỡng, theo dõi được ghi chép theo mẫu bệnh án có sẵn

2.9 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Các thông tin được trực tiếp tác giả thực hiện

Sử dụng cân và thước đo chuyên biệt có độ chính xác cao

2.10 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0

Lập bảng và vẽ đồ thị so sánh

Sử dụng các thuật toán T test, khi bình phương, ANOVA, one – way

analysis ò variance nhằm so sánh các trị số trung bình, độ lệch chuẩn, phương

sai của từng nhóm ghép cặp với nhau

Tất cả các kết quả phân tích có y nghĩa thống kê với p<0.05

2.11 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả, quan sát không can thiệp nên không

gây hại cho bệnh nhi và không tốn kém chi phí cho gia đình bệnh nhi

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét: tỷ lệ trẻ bú mẹ lớn nhất chiếm 37 %, tỷ lệ trẻ nhũ nhi chiếm 34%, tỷ

lệ trẻ tiền học đường chiếm 21%, tỷ lệ trẻ học đường chiếm tỷ lệ nhỏ nhất 8%

3.1.2 Giới:

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong mẫu nghiên cứu là 65%, tỷ lệ nữ giới là 35%

Nhận xét: Viêm phổi chiếm hơn 1 nửa số bệnh nhân trong mẫu nghiên

cứu(51%), sau đó đền nhiễm khuẩn huyết(10%), nhóm bệnh viêm não và màng não chiếm tỷ lệ 9% và 4%

3.1.5 Ngày thở máy, ngày nằm viện, ngày nằm hồi sức cấp cứu:

Bảng 3.2 Ngày thở máy, ngày nằm viện, ngày nằm hồi sức cấp cứu

n Ngày trung bình

Nhận xét: Số ngày thở máy trung bình, số ngày nằm HSCC trung bình và số

ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương ứng là 8.06, 10.72 và 18.79 ngày

3.1.6 Kết quả điều trị

60, 67%

30, 33%

sống chết

Biểu đồ 3.3 Phân bố kết quả điều trị Nhận xét: tỷ lệ tử vong trong mẫu nghiên cứu là 30.33%

3.2.NGUYÊN NHÂN VÀ TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG

3.2.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân vào khoa và xuất khoa theo cân nặng(thể nhẹ cân)

Bảng 3.3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân vào khoa và xuất khoa theo

Lúc vào khoa tỷ lệ suy dinh dưỡng là 20.4% và lúc xuất khoa tỷ lệ này là 22.4%

Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì lúc nhập khoa là 3.6%, lúc xuất khoa là 4%

Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân lúc vào khoa và xuất khoa không có sự khác biệt (p=1)

3.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân theo chiều cao theo tuổi(suy dinh dưỡng thấp còi)

Bảng 3.4 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân theo chiều cao