Nghiên cứu điều dưỡng tại Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv Israel chứng minh rằng chỉ cần đánh răng cho bệnh nhân, kể cả các bệnh nhân mất tri giác, mỗi ngày 3 lần, số người bị viêm
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) hiện đang là vấn đề được đặc biệt quan tâm
vì nó làm gia tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong [1] Ở Châu Âu, VPBV chiếm khoảng 46,9% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các khoa hồi sức [2] Theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ, VPBV chiếm khoảng 31% trong các NKBV [3] Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm tỷ lệ từ 54% đến 71% Ngoài
ra, VPBV ảnh hưởng làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 5800 đến 40000 USD cho một trường hợp [4]
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT, 2005) Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% trong tổng số các NKBV Tỉ
lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) [5], [6], [7] Nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy và
BV Bạch Mai cho thấy VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp [8],[9]
Có nhiều nghiên cứu cũng như các biện pháp ngăn ngừa VPBV Chăm sóc răng miệng (CSRM) cũng là một trong những biện pháp ngăn ngừa VPBV, với mục đích làm sạch các dịch tiết ứ đọng vùng hầu họng, ngăn chặn các nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên dẫn đến VPBV Nghiên cứu điều dưỡng tại Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng minh rằng chỉ cần đánh răng cho bệnh nhân, kể cả các bệnh nhân mất tri giác, mỗi ngày 3 lần, số người bị viêm phổi đã giảm một nửa [10], [11] Nghiên cứu khác
Trang 2chứng minh rằng CSRM bao gồm đánh răng kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300xoay trở, có thể giảm thiểu và ngăn chặn viêm phổi bệnh viện do thở máy từ 4,3% đến 0% [12], [13]
Khoa Điều trị tích cực(ĐTTC) Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, với nhiều bệnh nặng, đặc biệt là những bệnh nhân thở máy như NB bị uốn ván, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, Các bệnh nhân ở đây hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc của bác
sỹ và điều dưỡng, với nhiều can thiệp trên người bệnh như: đặt nội khí quản, thở oxygen, thở máy, hút đờm, được nuôi ăn qua ống thông dạ dày, sẽ tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập vùng hầu họng và phát triển nhanh chóng do vệ sinh răng miệng kém Hiện tại bệnh viện đã triển khai và đầu tư trang thiết bị cho khoa ĐTTC phục vụ cho việc chăm sóc, điều trị cho người bệnh nặng, đặc biệt là người bệnh thở máy Khoa đã và đang áp dụng một số giải pháp phòng ngừa NKBV nói chung và VPBV nói riêng, đặc biệt trong công tác chăm sóc của điều dưỡng Vậy việc thực hành VSRM cho người bệnh phòng ngừa VPBV của điều dưỡng thực hiện như thế nào?, để góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, và đưa ra bằng chứng khoa học cụ thể,
từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân thở máy điều trị tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2 Đánh giá thực trạng chăm sóc răng miệng cho người bệnh đặt NKQ, MKQ thở máy tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về thở máy
1.1.1 Khái niệm thở máy
Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy khi bệnh nhân không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [14] Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực
Có hai phương thức thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo áp lực âm: máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệc áp lực với môi trường ngoài Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi bệnh nhân trong thì hít vào Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực bệnh nhân bằng áp lực ở môi trường Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn
áp dụng trong thực hành lâm sàng [15]
Thông khí nhân tạo áp lực dương: trong thì hít vào, máy thở tạo một áp lực dương đẩy không khí vào phổi bệnh nhân, trong thì thở ra, máy thở mở thông đường dẫn khí bệnh nhân ra môi trường, do sức đàn hổi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [15]
1.1.2 Mục đích thở máy
Trang 4Nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa máu Ngoài ra, thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có nhu cầu như dùng thuốc mê (trong gây mê toàn thể qua NKQ) , thuốc an thần gây ngủ làm giảm áp suất nội sọ ngay lập tức trong điều trị tụt não do tăng
áp nội sọ, hoặc cho phép làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản Thông khí nhân tạo còn làm giảm công thở của người bệnh, giúp dự phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi cơ hô hấp [16]
- Chủ động kiểm soát thông khí
- Giảm nhu cầu thông khí và giảm công thở do mệt cơ hô hấp
- Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi [16]
1.1.4 Các ảnh hưởng, biến chứng khi dùng máy thở
Thông thường các bệnh nhân khi phải thở máy đều là các bệnh nhân nặng hoặc trong trạng thái hôn mê nên sẽ có tương đối nhiều các biến chứng
mà hay gặp nhất là:
Tổn thương đường thở: do phải thiết lập đường thở nhân tạo để thay thế đường thở tự nhiên (đặt ống NKQ, MKQ ) nên có thể gây ra các biến chứng như tổn thương niêm mạc khí quản, mất chức năng làm ẩm của đường hô hấp trên, đặt nhầm vào thực quản, tụt ống ra ngoài hay vào sâu [16]
Viêm phổi liên quan thở máy do:
Trang 5- Hệ thống lọc khí ở đường hô hấp trên không được dùng
- Dễ sặc các chất ở hầu họng
- Giảm hoạt động của các lông chuyển
- Niêm mạc bị tổn thương do ống NKQ, do hút
- Phản xạ ho kém
- Các dung dịch hoặc thiết bị dùng bị nhiễm bẩn
Xẹp phổi: thường do tắc ống, ứ đọng đờm sâu
Loét do tì đè
Teo cơ, cứng khớp do nằm bất động lâu ngày
1.2 Chăm sóc người bệnh thở máy
1.2.1 Mục đích
- Bảo đảm cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt:
o Kiểm tra hoạt động của máy thở
o Kiểm tra sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở
- Bảo đảm nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hô hấp
o Duy trì cân bằng nước và điện giải
o Giúp người bệnh thực hiện vệ sinh cá nhân
o Chống loét, chống tắc mạch do nằm lâu
o Chống nhiễm khuẩn
o Giúp người bệnh có khả năng cai thở máy[17]
1.2.2 Chăm sóc và theo dõi
* Theo dõi bệnh nhân
Trang 6- Sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở: theo máy hay chống máy
- Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tím, vã mồ hôi
o Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, so cm trên NKQ, X- quang phổi
o Thay dây cố định hằng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó
o Đo áp lực bóng chèn hằng ngày (khoảng 20mmHg)
- Hút đờm định kỳ 2- 3h/lần và mỗi khi thấy có đờm
- Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hút riêng
- Nếu dùng chung ống thông hút: thì hút dịch khí phế quản trước sau đó mới hút dịch hầu họng miệng
Hút đờm hở: (Tháo máy thở ra để hút đờm cho bệnh nhân)
Một số lưu ý khi hút đờm hở, dịch phế quản ở bệnh nhân thở máy:
- Phải đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn trong khi hút thông đường hô hấp dưới cho bệnh nhân để tránh gây bội nhiễm cho người bệnh
- Không được dùng chung ống thông, khay quả đậu, kẹp phẫu tích cho cả hút đường hô hấp trên và dưới
Trang 7- Dụng cụ dùng để hút đường hô hấp trên và hút đường hô hấp duới phải
để ở những khu vực riêng hoặc đánh dấu rõ ràng để tránh nhầm lần khi
sử dụng
- Phải thường xuyên hút đờm dãi cho bệnh nhân nhưng không được hút nhiều lần liên tục Không được hút quá dài trong một lần hút, không được hút quá sâu và phải đảm bảo áp lực hút, không được hút với áp lực mạnh
- Hút thường xuyên để đường hô hấp luôn được thông thoát, không bị tắc nghẽn
- Nếu hút nhiều lần liên tục và hút lâu gây thiếu oxy
- Hút áp lực mạnh làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp
- Nếu không có máy hút thì có thể dùng bơm tiêm 50-100ml để hút.[18]
- Đặt FiO2 lên 100% trước khi hút 30s- vài phút, trong khi hút và 1- 3 phút sau khi hút xong
- Theo dõi tính trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút
Nếu trong khi hút bệnh nhân xuất hiện tím hoặc SpO2 tụt thấp < 85 90% thì phải tạm ngừng, lắp lại máy thở với FiO2 100% hoặc bóp bóng Oxy 100%
Sau mỗi lần hút phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi hút tiếp
- Kết hợp vỗ rung để hút đờm được hiệu quả hơn [17]
Nhưng hiện nay, việc hút đờm hở đã và đang dần được thay thế bằng hút đờm kín Ống hút đờm kín là ống hút được đặt lưu cùng với ống nội khí quản và khi hút đờm không cần phải tháo máy thở ra để hút như phương pháp
Trang 8hút đờm hở đang được sử dụng Lý do để ống hút đờm kín có hiệu quả là bệnh nhân được hút đờm trong môi trường kín, giảm được nguy cơ lây truyền chéo trong thực hành của nhân viên y tế
Quy trình hút với sonde hút đờm kín:
o Cầm đầu nối 3 chạc bằng 1 tay Dùng ngón cái và ngón trỏ của tay còn lại luồn ống hút vào ống nội khí quản, và mỗi lần hút thực hiện trong khoảng 10s
o Sau đó, đưa ống hút vào đến khi đạt chiều dài cần thiết, ấn van điều khiển và hút
o Sau khi hút, rút ống thông nhẹ nhàng cho đến khi vỏ bọc ngoài bảo
o Dán nhãn theo dõi tình trạng để xác định ngày thay ống
o Thay ống mới lưu ý vỏ bọc ngoài bảo vệ không bị rách hay hư hỏng
Nhận định và xử lý một số báo động
o Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản
o Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực
o Báo động oxy thấp: đường lắp oxy chưa đúng, sụt áp lực nguồn oxy
Trang 9- Hệ thống ống dẫn khí luôn phải thấp hơn NKQ, MKQ của bệnh nhân, nếu có đờm, máu phải thay ngay Bẫy nước (nếu có ) phải luôn ở vị trí thấp nhất
- Các thông số cài đặt
- Bộ làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ[17]
1.2.4 Chăm sóc và theo dõi khác
- Đảm bảo nuôi dưỡng, cung cấp đầy đủ năng lượng và protid
- Đảm bảo đủ nước cho bệnh nhân, tính lượng dịch vào ra, cân bệnh nhân hàng ngày
- Chăm sóc vệ sinh, chống loét [17]
1.3 Chăm sóc răng miệng với người bệnh thở máy
- Giữ răng miệng luôn sạch để phòng nhiễm khuẩn răng miệng
- Chống nhiễm khuẩn trong trường hợp có tổn thương ở miệng
Nên quan sát tình trạng răng miệng để chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ Bệnh nhân có răng giả nên tháo ra và làm vệ sinh hàm răng giả riêng
1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Đối chiếu và giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân
- Ðặt bệnh nhân nằm, mặt nghiêng về một bên
- Quàng khăn qua cổ bệnh nhân, đặt khay quả đậu một bên má bệnh nhân Nếu lưỡi đóng trắng, bôi glycerin và nước chanh 15 phút trước khi săn sóc Môi khô nứt nẻ, xoa glycerin hoặc vaselin 15 phút trước khi làm
1.3.2 Chuẩn bị dụng cụ
- Gói chăm sóc :
Trang 10o Kẹp phẫu tích hoặc kẹp Kocher
o Bát kền, gạc củ ấu, gạc miếng
o Khăn bông nhỏ, tấm nilon nhỏ
o Bộ dụng cụ hút đờm dãi hoặc bơm tiêm
o Khay chữ nhật, khay hạt đậu
o Nước muối sinh lý, glycerin, dung dịch vệ sinh răng miệng chuyên biệt
o Găng sạch, găng vô khuẩn
o Khay hạt đậu hoặc túi nilon để đựng đồ bẩn
- Rửa sạch lưỡi người bệnh, vòm họng, 2 góc hàm phía trong má lợi môi
- Sau khi chà rửa răng dùng ống bơm hút, bơm rửa cho sạch (bơm nước vào mặt trong má).Nếu bệnh nhân mê man không nên xúc miệng, chỉ dùng bông vừa ướt để rửa răng bệnh nhân Lau khô miệng bằng gạc, bôi glycerin vào lưỡi, lợi, môi (nếu cần)
- Lau khô miệng bằng gạc, dùng tăm bông thấm glycerin và nước cốt chanh bôi trơn lưỡi, phía trong má và môi (nếu cần)
Trang 11- Đặt người bệnh về tư thế thoải mái, dặn người bệnh/ người nhà những điều cần thiết
1.3.4 Dọn dẹp,bảo quản dụng cụ và ghi hồ sơ
- Rửa dụng cụ bằng xà phòng và nước sạch, lau khô, trả về chỗ cũ
- Gửi hấp những dụng cụ cần tiệt khuẩn
- Ghi hồ sơ:
o Ngày giờ săn sóc răng miệng
o Dung dịch đã dùng
o Tình trạng răng miệng của bệnh nhân
o Phản ứng của bệnh nhân (nếu có)
o Trường hợp có vết thương ở miệng nên áp dụng vô khuẩn
o Tên điều dưỡng viên thực hiện
1.4 Vài nét về bệnh truyền nhiễm
1.4.1 Khái niệm bệnh truyền nhiễm
Bệnh truyền nhiễm là bệnh lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ người hoặc từ động vật sang người do tác nhân gây bệnh truyền nhiễm [19]
Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, Chlamydia, virus, nấm bậc thấp,
kí sinh trùng
1.4.2 Đặc điểm chung của bệnh truyền nhiễm
- Tính đặc hiệu: Bệnh truyền nhiễm là bệnh do vi sinh vật gây ra, gọi là mầm bệnh Mỗi một bệnh truyền nhiễm do một loại mầm bệnh gây nên
Trang 12- -Tính lây truyền: Bệnh truyền nhiễm có khả năng lây truyền từ người bệnh sang người khoẻ bằng nhiều đường khác nhau Nhiều bệnh có một đường lây truyền, một số ít bệnh có 2 đến 3 đường lây truyền
- Tính chu kì: Bệnh phát triển thường có chu kỳ mà trong lâm sàng gọi là các giai đoạn của bệnh diễn ra kế tiếp nhau: nung bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh và hồi phục
- Tính miễn dịch đặc hiệu: Sau khi mắc các bệnh truyền nhiễm, cơ thể người có đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Quá trình đó gọi là tạo thành miễn dịch Tuỳ theo bệnh và tuỳ theo cơ thể người mà miễn dịch được hình thành với mức độ khác nhau, thời gian tồn tại miễn dịch bảo vệ cũng khác nhau
- Sức thụ bệnh khác nhau tuỳ theo loại bệnh và cơ thể bệnh nhân: có loại bệnh khi cơ thể nhiễm phải mầm bệnh sẽ mắc bệnh 100%; nhưng cũng
có loại mầm bệnh khi cơ thể nhiễm phải mầm bệnh không nhất thiết trường hợp nào cũng mắc bệnh
1.4.3 Phân loại bệnh truyền nhiễm
Theo quy định tại Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 30/2007/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 2 thông qua ngày 21 tháng 11 năm 2007, danh mục các bệnh truyền nhiễm được chia thành các nhóm như sau:
Nhóm A: các bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm, có khả năng lấy truyền rất nhanh, phát tán rộng, tỷ lệ tử vong cao hoặc chưa rõ tác nhân gây bệnh
Trang 13Bao gồm các bệnh: bại liệt, cúm A-H5N1, bệnh đậu mùa, bệnh dịch hạch, bệnh tả, bệnh viêm đường hô hấp cấp nặng do virus và các bệnh truyền nhiễm nguy hiếm mới phát sinh chưa rõ tác nhân gây bệnh [19]
Nhóm B: các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có khả năng lây truyền nhanh và có thể gây tử vong
Bao gồm các bệnh do virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS), bệnh bạch hầu, bệnh ho gà, bệnh uốn ván,bệnh cúm, bệnh dại, bệnh lao phổi, bệnh do liên cầu lợn ở người,bệnh quai bị, bệnh lỵ a-míp, bệnh lỵ trực trùng, sốt xuất huyết Dengue, bệnh sốt rét, bệnh sốt phát ban, bệnh sởi, bệnh than, bệnh thủy đậu, bệnh thương hàn, bệnh chân – tay – miệng,bệnh viêm gan virus, bệnh viêm màng não do não mô cầu, bệnh viêm não virus, bệnh xoắn khuẩn vàng da, bệnh tiêu chảy do virus Rô-ta [19]
Nhóm C: các bệnh truyền nhiễm ít gây nguy hiểm, khả năng lây truyền không nhanh
Bao gồm các bệnh: bệnh giang mai, bệnh lậu, bệnh do virus Herpes, các bệnh do giun, bệnh sán dây, bệnh sán lá gan, bệnh sán lá phổi, bệnh sán lá ruột, bệnh sốt mò, bệnh Rickettsia, bệnh mắt hột, bệnh viêm họng, và các bệnh truyền nhiễm khác [19]
1.5 Tình hình nghiên cứu vệ sinh răng miệng trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới một nghiên cứu do các nhà khoa học Đại học y khoa Yale tiến hành cho thấy những thay đổi về vi khuẩn trong miệng dự báo sự phát triển của bệnh viêm phổi ở bệnh nhân nằm viện Nhóm nghiên cứu đã theo dõi 37 bệnh nhân trong hơn một tháng Họ thấy rằng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi đã trải qua sự thay đổi đáng kể về thành phần vi khuẩn trong miệng trước đó Trưởng nhóm nghiên cứu - tiến sỹ Samit Joshi cho biết: “Các kết
Trang 14quả của chúng tôi có thể cải thiện phương thức phòng ngừa viêm phổi trong tương lai bằng cách duy trì một số loại vi khuẩn trong miệng chúng ta.”
Viêm phổi xảy ra ở hơn 620.000 người Anh và cướp đi sinh mạng của khoảng 5% số người mắc bệnh Nó là nguyên nhân gây ra khoảng 25.073 ca
tử vong ở Anh trong năm 2009 mặc dù con số này đã giảm so với năm 1999 (34271 ca tử vong) Mặc dù đây không phải lần đầu tiên các nhà nghiên cứu chứng minh được có sự liên quan giữa vệ sinh răng miệng kém và các bệnh đường hô hấp song hội nha khoa Anh Quốc cho biết họ vẫn cần phải tiến hành thêm các nghiên cứu về vấn đề này
Nghiên cứu điều dưỡng tại Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng minh rằng chỉ cần đánh răng cho bệnh nhân, kể cả các bệnh nhân mất tri giác, mỗi ngày 3 lần, số người bị viêm phổi đã giảm một nửa Nghiên cứu khác chứng minh rằng CSRM bao gồm đánh răng kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, xoay trở, có thể giảm thiểu và ngăn chặn viêm phổi bệnh viện do thở máy từ 4,3% đến 0%
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT, 2005) Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% trong tổng số các NKBV Tỉ
lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) (43-63,5/1000MT-ngày) Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bạch Mai cho thấy VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp
Trang 15CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu
Khoa ĐTTC Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ 15/12/2014 đến 15/04/2015
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 46 bệnh nhân được điều trị có hỗ trợ thở máy
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm như: uốn ván, viêm phổi, viêm não, viêm màng não, nhiễm trùng huyết…
Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp đặt NKQ hoặc MKQ
có kèm thở máy, thở máy liên tục trên 48h
Bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nằm viện dưới 2 ngày
Bệnh nhân có thời gian thở máy dưới 48h, thở máy không liên tục
Trang 16 Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án
2.2.3 Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được đưa vào nghiên cứu
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu
2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu
a Đánh giá một số đặc điểm chung
- Phân bố về tuổi
- Phân bố về giới
- Phân bố theo nơi sinh sống
- Thời gian điều trị
- Kết quả điều trị
- Chẩn đoán
- Yếu tố cơ địa, bệnh lý nền
b Đánh giá hoạt động chăm sóc VSRM và các yếu tố liên quan
- Hỗ trợ hô hấp: MKQ + thở máy/ NKQ + thở máy
- Được VSRM bởi: người nhà/ nhân viên y tế
- Thời điểm VSRM: sau ăn/ trước ăn/ không liên quan tới bữa ăn
Trang 17Thực hiện không đúng
Thực hiện đúng
1 Rửa tay trước khi làm thủ thuật
2 Thay găng khi chuyển từ bệnh nhân này
9 Vỗ rung trước hút đờm
10 Kỹ thuật hút đờm vô trùng
11 Nuôi ăn qua sonde dạ dày
Trang 182.3.4 Phương pháp đánh giá và tiêu chuẩn đánh giá
Các chỉ số nghiên cứu được đánh giá bằng phương pháp quan sát trực tiếp và tham khảo bệnh án
Đánh giá tình trạng viêm phổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy theo CDC:
1 Sau 48h thở máy xâm nhập
2 Trên XQ phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:
o Nhiệt độ cơ thể > C hoặc < C
o Số lượng bạch cầu > 10000/ hoặc < 4000/
o Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch phế quản/ đờm dương tính [19] Đánh giá mức độ loét (loét miệng):
o Độ 1: da đổi màu đỏ hoặc đỏ thẫm
o Độ 2: da dày nên, phồng rộp hoặc trợt da
o Độ 3: tổn thương hoại tử tới tận lớp mỡ dưới da
o Độ 4: hình thái vết loét sâu, hoại tử tới lớp cơ xương và các cấu trúc nâng đỡ khác như gân, dây chằng
2.3.5 Thu thập và xử lý số liệu
Phương tiện thu thập số liệu là bệnh án mẫu (có kèm theo ở phần phụ lục) mỗi bệnh nhân có một bệnh án riêng có đầy đủ các mục đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu
Xử lý số liệu:các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp
thống kê y học thường qui và phần mềm SPSS 16.0 Nhập và quản lý số
Trang 19liệutrong file Excel
2.3.6 Hạn chế trong nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi gặp phải một số khó khăn:
Thứ nhất, do điều kiện không cho phép chúng tôi không thể theo dõi được bệnh nhân 24/24h nên khó đánh giá được toàn bộ bệnh nhân trong suốt quá trình nghiên cứu
Thứ hai, do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi không đánh giá sâu được các hoạt động, biến chứng thu được chưa phong phú
Trang 20CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Bệnh nhân được điều trị hỗ trợ thở máy chủ yếu nằm ở nhóm tuổi 41 –
60 và trên 60 chiếm 73,91%
Trang 213.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
Số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỉ lệ bệnh nhân nam
chiếm 65,22%, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 34,78%
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Trang 22Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm ở nhóm nông dân là cao nhất chiếm 47,8%
3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo chẩn đoán và bệnh lí mãn tính kèm theo
- Đặc điểm bệnh nhân theo chẩn đoán
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán Nhận xét:
Bệnh lí viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 56,52%, tiếp theo là uốn ván chiếm 19,57%
Trang 233.1.5 Thời gian điều trị và kết quả điều trị
Bảng 3.3: Thời gian điều trị
Trang 24Nhận xét:
Sau điều trị có 37 bệnh nhân sống (80,4%) và 9 bệnh nhân xin về/ tử vong (19,6%)
3.2 Chăm sóc răng miệng
3.2.1.Các bước liên quan đến chăm sóc răng miệng
Trang 25Có 33 trong số 46 bệnh nhân được VSRM tại thời điểm không liên quan bữa ăn chiếm 71,7% 13 bệnh nhân còn lại được VSRM trước ăn chiếm 28,3%
Trang 26Thời gian VSRM cho một bệnh nhân thường là dưới 10 phút chiếm 84,78% Thời gian VSRM trung bình cho một bệnh nhân là 6,07 ± 3,32 phút
Trang 273.2.2 Kết quả chăm sóc
Biểu đồ 3.6: Biến chứng hay gặp trên bệnh nhân thở máy
Nhận xét: Biến chứng viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 50%
Biểu đồ 3.7: So sánh tỉ lệ các biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân được
MKQ và đặt NKQ
Trang 28Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ ta thấy biến chứng viêm phổi trên bệnh nhân MKQ
chiếm 69,57% trong số các bệnh nhân có biến chứng viêm phổi Loét miệng trên bệnh nhân đặt NKQ thì lại chiếm 80/% trong số các bện nhân có loét miệng
3.3 Thực hành của điều dưỡng
Bảng 3.7: Các hoạt động giúp phòng ngừa nhiễm khuẩn
đúng
Thực hiện không đúng
Không thực hiện
Rửa tay trước khi
với tỉ lệ thực hành đúng là 96,65%
Bảng 3.8: Các hoạt động trong chăm sóc người bệnh thở máy
đúng
Thực hiện không đúng
Trang 29Nhận xét: 100% các hoạt động như ống thở không đọng nước, ống thở không
đọng dịch nhày, ống thở thấp hơn ống NKQ/MKQ , có bộ làm ẩm oxy đều được
thực hiện và phần lớn các lần thực hiện đều được làm đúng theo quy trình
Bảng 3.9: Các hoạt động giúp phòng tránh viêm phổi liên quan thở máy
đúng
Thực hiện không đúng
Không thực hiện
Trang 30Bảng 3.10: Tần số thực hiện hút đờm cho bệnh nhân
Nhận xét:
Có 16/46 bệnh nhân nghiên cứu được hút đờm ≤ 12 lần/ngày (34,78%),
30 bệnh nhân còn lại được hút đờm trên 12 lần/ngày (65,22%)
Bảng 3.11: Tần số thực hiện hút miệng họng cho bệnh nhân
Nhận xét:
Có 10 bệnh nhân được hút miệng họng ≤ 10 lần/ngày (21,74%), 36
bệnh nhân được hút miệng họng (78,26%)
Bảng 3.12: Tần số thực hiện vỗ rung cho bệnh nhân