Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)

a tôi, do chính tôi th c hi n, t t c các s li

c công b trong b t k công trình nào khác

TP H Chí Minh, tháng 02

Tác gi lu

NGUY N TI N LINH

M C L C

L

M C L C

DANH M C CH VI T T T

DANH M C B NG

DANH M C HÌNH

DANH M C BI

1.1 GI I PH 3

1.1.1 Gi i ph u h 3

1.1.2 H th ng m 6

8

9

1.2 GÃY THÂN .9

1.2.1 ch i h p 10

1.2.2 T i ph u 10

1.3 PHÂN LO 12

1.3.1 Phân lo i theo t n m m 12

1.3.2 Phân lo i theo v trí gãy 13

1.3.3 Phân lo ng gãy 14

1.3.4 14

1.4 U TR 17

1.4.1 u tr không ph u thu t 17

1.4.2 u tr ph u thu t 18

1.5 BI N CH NG VÀ PH C H I CH 22

1.5.1 Bi n ch ng 22

1.5.2 Ph c h i ch 23

1.6 T NG QUAN V I T Y CÓ CH T 24

1.6.1 Trên th gi i 24

1.6.2 T i Vi t Nam 28

HIÊN C U 33 NG NGHIÊN C U 33

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh 33

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 33

U 34

2.2.1 Thi t k nghiên c u 34

2.2.2 C m u nghiên c u 34

35

38

41

T QU 53

t qu g n 53

2.3.2 t qu xa 54

2.4 X LÝ VÀ PHÂN TÍCH D LI U 57

2.5 C 57

T QU NGHIÊN C U 58 M CHUNG C NG NGHIÊN C U 58

3.1.1 Tu i, gi i tính và chân bên b gãy 58

3.1.2 Nguyên nhân ch 59

3.1.3 Th i gian tai n n t c ph u thu t 60

3.1.4 Phân lo i t 61

3.1.5 T t h p 62

M 63

3.3 K T QU U TR 63

3.3.1 L a ch n k thu 63

3.3.2 Khoan ng t y 63

3.3.4 Cách c nh vít ch t 65

3.3.5 Th ng máu truy n 66

3.3.6 K t qu u tr g n 70

3.3.7 K t qu v k thu t 71

3.3.8 K t qu u tr xa 72

3.4 K T QU CHUNG 84 N 86 M CHUNG C NG NGHIÊN C U 86

4.3 V K THU T VÀ K T QU U TR 90

4.4 V BI N C VÀ BI N CH NG 103

4.5 M VÀ H N CH C KÍN VÀ M M GÃY 106

TÀI LI U THAM KH O

DANH M C CH VI T T T

TT Ph n vi t t t Ph n vi t

1 AO Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen

2 ASIF Association for the Study of Internal Fixation

DANH M C B NG

B NG TÊN B NG TRANG

B ng 2.1 Tiêu chu n phân lo i k t qu u tr theo Larson Bostman 54

B ng 2.2 Tiêu chu n phân lo i k t qu PHCN theo Ter-schiphort [103] 56

B ng 3.1 Phân b ng nghiên c u theo gi i tính .58

B ng 3.2 Phân b ng nghiên c u theo tu i 58

B ng 3.3 Th i gian t tai n c ph u thu t 60

B ng 3.4 Phân lo 61

B ng 3.5 T t h p .62

B c s d ng .64

B ng 3.7 Chi c s d ng 64

B ng 3.8 C nh vít ch kín 65

B ng 3.9 C nh vít ch m gãy .65

B ng 3.10 Th i gian ph u thu t .68

B ng 3.11 Di n bi n t i v t m 70

B ng 3.12 K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m kín 70

B ng 3.13 K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m m gãy 71

B ng 3.14 Th t qu xa 72

B ng 3.15 Th i gian có can b c c u .73

B ng 3.16 Th i gian li -Quang .74

B ng 3.17 Tình tr ng s o v t m

B ng 3.18 Tình tr p g i, kh p c chân .80

B ng 3.19 Chi u dài chi gãy so v i bên lành 80

B ng 3.20 PHCN g p g i 81

B ng 3.21 PHCN du i g i .81

B ng 3.22 PHCN kh p c chân .82

B ng 3.23 PHCN kh p háng 82

B ng 3.24 K t qu li gãy 83

B ng 3.25 K t qu PHCN chung theo Ter-schiphort 84

DANH M C HÌNH

B NG TÊN B NG TRANG

Hình 1.1 Gi i ph 3

Hình 1.2 Gi i ph 4

5

Hình 1.4 [22] 5

Hình 1.6 Gi i ph u ph n m 8

Hình 1.7 Di l [71] 11

Hình 1.8 Di l ch khi gãy 1/3 gi [71] 11

Hình 1.9 Di l [71] 12

Hình 1.10 V 13

14

Hình 1.12 Phân lo i c a Winquist và Hansen 15

Hình 1.13 Các lo i khung c ng ngoài 19

40

Hình 2.2 B d ng c khoan m m s d 42

t và d ng c ch t .42

Hình 2.4 n m nghiêng c a b nh nhân sau khi vô c m .43

Hình 2.5 ng r ch da .44

Hình 2.6 Dùi l vào ng tu n gãy g n .45

Hình 2.7 Khoan ng t y b ng khoan m m .45

Hình 2.8 Ki i sau n 46

Hình 2.9 Thay cây d 47

ng .47

Hình 2.11 Ki m tra khi ch u xa .48

Hình 2.12 Ki khi ch t 48

Hình 2.13 Ki m tra l n cu 48

Hình 2.14 Hình X.quang sau m 48

Hình 2.15 Dùi l vào ng tu n gãy g 49

ng r ch da vào gãy .50

Hình 2.17 Kéo n n ch nh .51

Hình 2.18 Khoan ng t y .51

t khung ch n g n .52

- - 75

- - - 75

- 76

Hình 3.4 S o m m m m i BN 8249CD/14 s 77

Hình 3.5 S o m m m m 77

Hình 3.6 S o m x 26 78

DANH M C CÁC BI

Bi 3.1 Nguyên nhân ch i t y m kín 59

Bi 3.2 Nguyên nhân ch i t y m m gãy 59

Bi 3.3 S ng máu truy n trong quá trình 66

ph u thu t nhóm m kín 66

Bi 3.4 S ng máu truy n trong quá trình 67

ph u thu t nhóm m m gãy 67

Bi 3.5 Th i gian n m vi n nhóm m kín .69

Bi 3.6 Th i gian n m vi n nhóm m m gãy 69

Bi 3.7 i bên lành nhóm m kín 79

Bi i bên lành nhóm m m gãy 79

ng ph u thu t can thi p t i thi u trong ch n nh hình

c áp d ng ngày m t r u thu t n i soi kh p, ph u thu t thay kh p háng v ng m nh và ph u thu t k

t l li c h i ch n so v i k

n Tuy v y ph u thu i t y kín có ch u tr gãy thân

ng có nh i b t bu c v trang thi t b , k thu t n n

1 Xây d i t y có ch t không m gãy có s

tr giúp c

t qu u tr i t y

có ch t không m gãy và so sánh v ch t có m gãy.

ng nh T

i Góc nghiêng này n l nam, nhìn chung khác nhau gi i này v i khác Chi u dài trung bình c

n sau trên c a m u chuy n l ng lên trên và vào trong M t trong c a ph n v i m t sau c t h g i là h

ch u M u chuy n bé không s i da [32]

T c bao b c xung quanh b nên không th s

c cung c p máu t ng m ch qua nh ng l

d c theo ng ráp, các m ch máu này xu t phát t ng m ch xuyên,

ti n k t p v gi i ph u, l i v a ít gây t n

m b c nh ng yêu c u trên Trong k t

c b o toàn nguyên v nh u ki n sinh h

bi t là nh ng h p có khoan ng t y thì s làm t th ng

m ch máu trong lòng t y Tuy nhiên nh ng nghiên c u g a Kessler

S B và cs cho th y r ng khoan ng t y s làm t th ng m ch máu trong lòng t y và t c h i hoàn toàn sau 3 tu n [68]

ng c a n i v i h

th ng m ch máu c t m c

ng c a khoan ng t y: a khoan ng t y, b không khoan ng t y

Hình 1.5 ng c a n p vít và khoan ng t n m ch máu nuôi

[80]

1.1.2.2 Gi i ph u m

thành

khá an toàn, nên [7], [32]

1.1.3.

Hình 1.6 Gi i ph u ph n m

Ngu n : theo Browner (2009) [41]

Bao b c co kéo m nh

khó c nh v ng ch c và d x y ra tình tr ng di l ch th phát M t khác, khi nhi m khu n s t o nên nhi u ngóc ngách, khó d Bó m ch th n

u qu phân b l ng lên gãy M t khi gãy n n

ch nh không h t di l ch, s d n s phân b l c t i gãy u, lâu

1.2.

c chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 gi i

r ng: gãy ngang, gãy chéo, ho c xo n v n.

n ngo i vi b

n ch ng lên nhau và t o thành góc m

vào trong ra sau, t o hình nh quai l c và ra ngoài.

Khi gãy n i: o n trung tâm v a b

d i l c nhau nên ít di l n ngo i vi b

ng i c ng chân kéo lên Vì

1.3.3 Phân lo i theo ng gãy

Hình 1.12 Phân lo i c a Winquist và Hansen Ngu n : theo Winquist và Hansen (1980) [99].

1.3.4.2 Phân lo i theo A.0

1.3.4.3 Phân lo i theo Orthopaedic Trauma Association (O.T.A)

n r ti n, d th c hiKHX khác thì c nh gãy không v ng ch c t l di l ch th phát cao, th i

u tr kéo dài, b nh nhân r t khó ch u khi ph i mang b t th i gian lâu, sau khi c t b t ph i m t th i gian t p v t lý tr li u lâu m i PHCN c và

R.A trên 50 t/h cho th y có 18 t/h chi m 36% có v n v trí

nhi m trùng t c u, 6 t/h b viêm t i ch và 4 t/h b l ng

u Gosselin R và cs trên 53 BN

b ng kéo liên t c qua khung Perkins cho k t qu 7,4% không li

5,5% ng n chi > 2,5cm, 3,7% gãy l i và 42,6% b nhi ]

n, dùng n p và bó b t không th gi v t c và lâu dài, trong các t/h này kéo liên t c là h p lý [2] Hi n nay, p

ch n gãy b ng n p vít t u ki n cho quá trình li s m [94] V c, mô men l c u n b c a n p vít l u so v i

vì v y d gãy n p, l ng và vùng v i n ng có loãng

]

Nghiên c u c a Nguy n Quang Long và c ng s cho k t qu li n

v i 97,4% [17] Nghiên c u c a Hoàng Tr ng Quang

chi m 3,9% PHCN t t chi m 89%, khá chi m 6,6%, trung bình chi m 1,3%

và x u là 2,6%, bi n ch ng nhi m trùng nông là 3%, có 1 BN b bung n p[21] Nghiên c u c n 2006 trên 81BN, cho k t qu li n

chi s m và hoàn toàn chi m 81,5%, nhi m khu nsau m có 3 t/h chi m 3,7%, có 2 t/h b gãy n p chi m 2,46% và 1 t/h bung

n p[31]

Nhi u nghiên c u ch ng minh KHX n u tr

v nh v ng ch c gãy các v trí khác nhau Tuy

K i t y Kuntscher,

n không có ch t có

ti n phù h p v i thu nh p c

áp d ng t i v i các t/h gãy ngang ho c chéo vát ng n 1/3 G

(gãy v i v i các t/h gãy v trí 1/3 T, 1/3 D, gãy 2 t ng, gãy nhi u

gây n các y u t li n c nh v ng ch

cùng v i s phát tri n c a trang b k thu t y t [39], [90] NT có ch t

y ra tai n n, 40% trong vòng 24 gi T l t vong

mu n chi m 20%, ch y u là ch não, nhi m trùng, h i ch ng suy

Do v y khi gãy c n phòng ch ng s c k p th i, n u không snguy hi m t i tính m ng b nh nhân [8]

+ T c m ch máu do m :

Là bi n ch ng hi m g p, do m t t y i gãy vào các xoang

ch b rách gây t c m ch ph i Bi n ch ng có th g p trong các gãy

này.Theo Bosse M.J và c ng s thì không có s khác bi t gi a nhóm b nh

24gi Starr A.J và c ng s m v i Bosse M.J.[26].

1.6 T NG QUAN V I T Y CÓ CH T

1.6.1.

Groves vào [85] Vi không có ch t ngang b c l m t

s m v m c là c nh không v ng ch c v i các ng h p gãy v trí 1/3 T, 1/3 D, gãy có m nh r i và d di l ch th c bi t là di

l ch xoay Vì th ng ch áp d ng cho các t/h gãy ngang ho c gãy chéo vát

Kuntscher t di n h hình quân bài nhép, có rãnh d c toàn b

u trung tâm chéo 1500 ng t

m u chuy n l n xu ng m u chuy n bé và hai vít ch t ngo i vi g

m m r ng ch u tr c a [26]

[92]

universel AO

và màn X- n hình gi m thi u nhi m x cho PTV,

kín m c ng d ng r ng rãi trên th gi i [26].R.A và cs báo cáo 245 t/h b ng

t qu t l nhi m khu n 0,4%, không li n chi > 2cm là 3% [99] Nghiên c u c a Tscherne H.và cs trên 167 t/h

h n ch g i 1200 và 3 trong s c c i thi n sau khi t i s gây

tê toàn thân [57]

Theo Lewis G Zirkle thì: luôn có m t cu c ch gi a quá trình

li b n c n k Trong quá trình li n

u cho th y có m i liên h ch t ch , m t thi t gi a môi

PHCN c a chi gãy (theo Tanna D.D.) [92]

u thu t [73] Tuy nhiên, v c áp d ng ph

bi n v i vai trò ch ng u n b à vai trò ch Vai trò này rõ r

c b o toàn nguyên v n u ki n sinh h

bi t là nh ng h p có khoan ng t y thì s làm t th ng

1978 cho th y n u k nh v m c thì h th ng m ch máu này s b u ph c h i vào tu n l th 2 và ph c h i hoàn toàn vào tu n l

th 8-12 sau m [92]

l l nhi m trùng và can l ch th p [78], [84], [90] Tuy nhiên m t s tác gi lo ng n hi u qu c a khoan ng t y Khoan ng t y

Chính vì th , khoan ng t y hay không hi n nay v n còn nhi u bàn cãi

Theo nghiên c u Wolingsky báo cáo 551 t/h khoan t y ghi

t y là 1 2% và nhóm không khoan t y là t 0 8% Tuy nhiên khoan ng

bi n ch ng khác ph i (theo Kimmatkar N.và cs) [70] Trong nghiên c u

hi n trong 11 t/h trong nhóm khoan ng t y và không xu t hi n b t k ng

h p nào thuyên t c m , t l m t máu trong phòng m trung bình trung bình

l t là 364,7ml và 152,9ml nhóm khoan và không khoan ng t y [36]

Wu C.C., Chen W.J báo cáo 56 t/h u tr gãy 2 t ng

công trình nghiên c u này, tác gi t lu n r i biên

i kh u l ng trên các mô hình nghiên c u th c

t qu xa v i th i gian theo dõi trung bình 32,5 tháng cho th y 82

tác gi Ngô B o Khang báo cáo 80 t/h u tr

b t m kín, cho th y không có t/h nào nhi m trùng hay

t c m ch máu do m , 2 t/h ph i truy n máu, 6 t/h n n th t b i ph i m t i

chân xoay nh u gãy h t di l ch ch ng ng n, cho khoan vào

n gãy xa n u ng t y r ng ho c cây d ng n u ng t y h p, ki m tra

i Carm Ti p t c khoan r ng ng t n s

- Ki m tra chi u dài chân b ng cách so sánh 2 g i

- B t vít ch t theo khung ng m v t m

t l PHCN r t t t chi m t t là r t cao Tuy nhiên trong nghiên c u này tác

ngang, gãy i v i nh không v ng các v trí khác và ch nh c th cho lo

có

AO

theo Winquist Hansen) do ch

BN g nh lý, bi n d ng gi i ph u

BN có b nh lý n i khoa n ng ch ng ch nh ph u thu t

U 2.2.1 Thi t k nghiên c u

p: t l thành công mong mu Kell, 2012) là p = 95%d: sai s cho phép, ch n d = 0,04 [6]

ghiêng

trong lúc-

-.-

X-Quang

AO do công ty Hào Nam, n hãng Jiagsu Jinlu Group

Medical Device Co LDT ây

( )

Hình 2.2 B d ng c khoan m m s d ng khí tr nén.

(Ngu u nghiên c u)

Hình 2.3 t và d ng c ch t.

(Ngu u nghiên c u)

2.2.5 b nh nhân

n m nghiêng: BN n m nghiêng 900v phía chân lành trên bàn

ch nh hình, chân gãy p 300, g i du i, chân lành du i

- PTV ng phía sau BN i ph u ch nh khung ch C c a MTS

ch c các bình di c sau, trong ngoài theo yêu c u c a PTVtrong quá trình ph u thu t

Hình 2.4 n m nghiêng c a b nh nhân sau khi vô c m.

(Ngu n: nh ch p BN nghiên c u s 1)

- Dùi l vào ng t y vào h ngón tay

Hình 2.6 Dùi l vào ng tu n gãy g n.

N n ch y: dùng m

Kuntscher nh s so v i ki n s d ng cho vào ng t n

t c lu n cây d ng t n g n qua gãy vào ng t y i

gãy xa i MTS Ki m tra gãy l i l n cu i trên 2 bình di n th ng, ngang và

tr c c a chi, chi u dài c a chi trên bàn ch nh hình

Hình 2.9 Thay cây d

(Ngu n: nh ch p BN nghiên c u s 1)

(Ngu n: nh ch p BN nghiên c u s 1)

B t ch n gãy g n qua b nh v Ch i MTS, qua d ng c c m tay (Freehand).

t m Trong su t th i gian ph u thu t, toàn b kíp m và bác thu t

u m c áo chì

Theo dõi h u ph u: cho BN t p v ng s m, ngay sau ngày h u ph u

u tiên, g p du i g i và t ng không ch ng chân gãy Th i gian n m

vi n t 2-14 ngày sau ph u thu t Sau khi xu t vi n s c h n tái khám nh

k , c th sau xu t vi n 1 tu n, l n th 2 sau 1 tháng và liên ti p trong 3 tháng

ng m : s nh v trí gãy, chúng tôi ti n hành r ch da

7-ng th 7-ng n ng n i c a b sau l i c u ngoài và bsau m u chuy n l n R ch qua l

r ng c b c l gãy Làm s ch hai di n gãy và l y h t máu t

B t các vít ch n gãy g n qua d ng c ráp s i MTS qua d ng c c m tay.

Hình 2.19 t khung ch n g n.

(Ngu n: nh ch p BN nghiên c u s 63)Trong quá trình ph u thu t không c n bàn m ch nh hình và

2.2.5.7.

- Cho b nh nhân gác chân cao trên g i Ngay sau h t thu c tê BN có

th t ng i d y và xoay tr , m t s ng h p khác có th c n s tr giúp

- Ch p X-Quang th ng, nghiêng ki m tra k t qu k

T p v ng không t i t ng ngày th 2 sau ph u thu t (ch y u

- Sau 6 tu b ng chân ch u l c hoàn toàn

T t c BN sau khi xu t vi c theo dõi h nh k , c thsau khi xu t vi n s c tái khám m i tu n 1 l n khi phát hi n có

B ng 2.1 Tiêu chu n phân lo i k t qu u tr theo Larson Bostman

Ngu n: theo Bostman O.M [40]

D a vào các tiêu chu t qu PHCN c a Ter-schiphort và

t qu li -Quang t i thi u là 12 tháng sau ph u

l ch xoay

Nhi m khu n v t m

kéo dài

- T t:

+ S o m li n t t, không viêm rò, không có s o x

+ gãy li c, di l ch tr c m ít (m góc vào trong

ho c ra sau < 100, m c hay ra ngoài < 50)

+ Ch p g i, kh p c chân ph c h i hoàn toàn ho n

ch v ng m ít (g p g i 900 1200, du i g i < 100)

+ Không có ng n chi ho c ng n chi < 1cm

- Trung bình:

(di l ch m góc vào trong ho c ra sau > 100, di l ch t o góc m c ho c

kh p g i

kh p c chân

2.4 X LÝ VÀ PHÂN TÍCH D LI U

D li c nh p và phân tích b ng ph n m m Microsoft Exel 2013

và SPSS 23.0

K T QU NGHIÊN C U

3.1.1 Tu i, gi i tính và chân bên b gãy

B ng 3.1 Phân b ng nghiên c u theo gi i tính.

Nh n xét: T l BN nam cao g n g i BN n chi m l t

là 66,10% và 33,90% nhóm m m gãy, BN nam chi m t l là 70,50%