Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi

BN ĐTĐ cao tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong cộng đồng BN ĐTĐ, việc điều trị cho nhóm đối tượng này gặp nhiều khó khăn do tình trạng phối hợp nhiều bệnh tật, việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG MINH

NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA

SỰ THAY ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN

VÀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CAO TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:

ThS.Bs NGUYỄN QUANG BẢY

HÀ NỘI – 2015

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, ngoài sự cố gắng của bản thân, em còn nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè

Nhân dịp bản khóa luận này hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà

em làm khóa luận tốt nghiệp

- Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ

và toàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận.

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Đỗ Trường Minh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Trường Minh, sinh viên tổ 17 lớp Y6E

Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận một cách khoa học, chính xác

và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Đỗ Trường Minh

IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn ĐTĐ thế giới KSĐH Kiểm soát đường huyết

NICE The Natinal Institute for Health and Care Excellence

Trung tâm quốc gia về sức khỏe và chăm sóc NKF National Kidney Foundation

Hội thận học Mỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 7

1.3 ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 12

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số 22

2.5 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 24

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Một số đặc điểm của BN nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm chức năng thận của BN nghiên cứu 28

3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 31

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm chức năng thận 46

4.3 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 48

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 58

PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 62

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Tỷ lệ BN theo BMI 26

Biểu đồ 3 2: Tỉ lệ mức độ tổn thương cầu thận theo protein niệu 28

Biểu đồ 3 3: Phân bố tổn thương cầu thận với thời gian phát hiện ĐTĐ 29

Biểu đồ 3 4: Phân bố mức lọc cầu thận 29

Biểu đồ 3 5: Tỉ lệ phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng 32

Biểu đồ 3 6: Tình hình tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ 32

Biểu đồ 3 7: Phân bố phác đồ điều trị theo MLCT 33

Biểu đồ 3 8: Phân bố tỉ lệ nhóm thuốc điều trị theo MLCT 33

Biểu đồ 3 9: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo MLCT 34

Biểu đồ 3 10: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3 11: Phân bố sử dụng các thuốc sulfonylurea theo thời gian từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ 35

Biểu đồ 3 12: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo MLCT 36

Biểu đồ 3 13: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3 14: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo thời gian phát hiện ĐTĐ 37

Biểu đồ 3 15: Tỉ lệ điều trị insulin theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3 16: Tỉ lệ điều trị insulin theo thời gian phát hiện bệnh 39

Biểu đồ 3 17: Tỉ lệ điều trị insulin theo MLCT 39

Biểu đồ 3 18: Tỉ lệ các loại insulin điều trị 40

Biểu đồ 3 19: Tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi của insulin 40

Biểu đồ 3 20: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết 41

Biểu đồ 3 21: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT 41

Biểu đồ 3 22: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết theo phác đồ điều trị 42

Bảng 1 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT 12

Bảng 1 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ khi có suy thận 18

Bảng 2 1: Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á 22

Bảng 2 2: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007 23

Bảng 2 3: Đánh giá kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2014 23

Bảng 2 4: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cầu thận theo ADA 23

Bảng 2 5: Các giai đoan của BTMT theo MLCT 24

Bảng 2 6: Phân độ thiếu máu theo WHO 2011 24

Bảng 3 1: Tình trạng KSĐH theo glucose máu 27

Bảng 3 2: Tình trạng KSĐH theo HbA1c 27

Bảng 3 3: Tình trạng thiếu máu và phù trên lâm sàng 28

Bảng 3 4: MLCT trung bình theo nhóm tuổi 30

Bảng 3 5: MLCT trung bình theo protein niệu 30

Bảng 3 6: Tương quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với MLCT 30

Bảng 3 7: Tương quan mức độ THA với MLCT 31

Bảng 3 8: Tình trạng tổn thương thận trên siêu âm 31

Bảng 3 9: Sử dụng thuốc uống điều trị ĐTĐ 32

Bảng 3 10: Liều điều trị gliclazide MR theo MLCT 36

Bảng 3 11: Đặc điểm phân bố liều thuốc metformin theo MLCT 38

Bảng 3 12: Liều insulin trung bình theo MLCT 41

Bảng 3 13: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến nhất trên thế giới hiện nay, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insulin [1] Bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Theo ước tính của IDF, số người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu là 382 triệu người vào năm 2013 và dự kiến sẽ là 592 triệu người vào năm 2035 [2]

ĐTĐ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm tại thận, tim mạch, mắt, thần kinh, tổn thương bàn chân, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí gây tử vong Việc kiểm soát đường huyết (KSĐH) trong BN ĐTĐ đóng vai trò quan trọng nhằm hạn chế biến chứng của bệnh, đòi hỏi BN tuân thủ nghiêm ngặt thực hiện chế độ ăn, tập luyện và

sử dụng thuốc lâu dài

BN ĐTĐ cao tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong cộng đồng BN ĐTĐ, việc điều trị cho nhóm đối tượng này gặp nhiều khó khăn do tình trạng phối hợp nhiều bệnh tật, việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng tình trạng suy giảm chức năng của các hệ cơ quan, đặc biệt là sự suy giảm chức năng thận [3] Sự suy giảm chức năng thận của BN ĐTĐ cao tuổi có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc chuyển hóa và thải trừ các thuốc điều trị ĐTĐ, dẫn đến nhiều tác dụng phụ của thuốc mà hay gặp và nguy hiểm nhất là hạ đường huyết (HĐH) HĐH ở người cao tuổi là cực kỳ nguy hiểm do triệu chứng thường mờ nhạt, dễ nhầm với các triệu chứng của tuổi già, tai biến mạch não, không chỉ vậy người cao tuổi khi bị HĐH thường nặng và kéo dài, dẽ gây tử vong do BN có nhiều bệnh đồng mắc Điều này đòi hỏi chúng ta cần có chiến lược điều trị phù hợp với nhóm đối tượng này trong việc lựa chọn đích điều trị cũng như chọn lựa loại thuốc hạ đường huyết và hiệu chỉnh liều phù hợp với mức độ suy giảm chức năng thận của BN

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chiến lược điều trị KSĐH cho BN ĐTĐ có bệnh thận mạn tính, kết quả nghiên cứu cho thấy sai lầm trong việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết ở nhóm BN này là khá phổ biến

Tại Pháp, nghiên cứu năm 2013 về điều trị thuốc hạ đường huyết ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 45ml/ph được KSĐH bằng metformin [4]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về BN ĐTĐ có bệnh thận mạn tính, tuy nhiên hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết cho BN ĐTĐ cao tuổi có suy giảm chức năng thận Để góp phần tìm hiểu, nhận xét và đánh giá vấn đề này, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi“ với mục đích:

1 Đánh giá về sự thay đổi mức lọc cầu thận ở các BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi

2 Nhận xét về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là một tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân gây

ra, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo những rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein và điện giải do sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hay tương đối của tụy [1]

1.1.2 Dịch tễ

Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2013 toàn thế giới có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự tính con số này sẽ tăng lên thành 592 triệu người vào năm 2035 [2]

Tại Việt Nam, theo điều tra lập bản đồ dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thực hiện thì tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên cả nước là 5,42%; trong đó tại miền núi phía Bắc 4,82%, đồng bằng sông Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam

Bộ 5,95% và Tây Nam Bộ là 7,18% [5]

1.1.3 Phân loại

ĐTĐ có thể được phân loại thành 4 nhóm sau [6]:

- ĐTĐ typ 1: do sự phá hủy tế bào beta ở đảo tủy, dẫn đến sự thiếu hụt tuyệt đối insulin

- ĐTĐ typ 2: do sự thiếu hụt tiến triển khả năng tiết insulin phối hợp với tình trạng kháng insulin

- ĐTĐ thai kỳ

- ĐTĐ do các nguyên nhân đặc hiệu khác: thiếu hụt di truyền chức năng của tế bào beta, thiếu hụt di truyền trong hoạt động của insulin, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, do thuốc hay hóa chất, ĐTĐ sau các bệnh nội tiết, ĐTĐ sau chấn thương tụy…

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010, theo đó chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [6]:

- Đường huyết khi đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút)

- Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

- HbA1c (chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT) ≥ 6,5%

1.1.5 Biến chứng

- Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:

 Hôn mê do nhiễm toan ceton: là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ

tử vong cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nước và điện giải

 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là biến chứng thường xảy ra ở

BN ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng do lợi tiểu thẩm thấu

- Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, thời gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng, gồm có:

 Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận

 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành

 Biến chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa dây thần kinh

 Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân

 Biến chứng nhiễm khuẩn

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ là đưa đường huyết trở

về mức bình thường và ổn định lâu dài nhằm phòng ngừa các biến chứng cấp

và mạn tính của ĐTĐ Xét nghiệm HbA1c có ý nghĩa trong việc đánh giá điều trị ĐTĐ vì nó phản ánh mức đường huyết trung bình của BN trong thời gian 2 – 3 tháng Ngoài ra, đường huyết lúc đói và sau ăn cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát mức độ đường huyết và điều chỉnh thuốc

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo Hội ĐTĐ Mỹ 2010 [6]:

- HbA1c < 7,0%

- Đường huyết mao mạch khi đói: 3,9 – 7,2mmol/l (70 – 130mg/dl)

- Đường huyết mao mạch sau khi ăn từ 1 – 2 giờ: < 10mmol/l (<180mg/dl)

- Mục tiêu điều trị có thể khác nhau tùy từng BN, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị

- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ kèm theo: THA, rối loạn lipid máu

1.1.6.2 Điều trị cụ thể

- Chế độ ăn uống [7]: đây là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị ĐTĐ,

nó cần phù hợp với từng BN về mặt nhu cầu dinh dưỡng, văn hóa, lối sống, tôn trọng nguyện vọng và tính tự giác chấp hành của họ Đối với người thừa cân cần phải giảm cân và duy trì cân nặng ở mức lí tưởng, tránh tăng cân trở

lại

Cân nặng lí tưởng (kg) = [chiều cao (m)]2 x 22

- Chế độ luyện tập: đây là biện pháp điều trị có tác dụng làm giảm

đường huyết nhờ tăng tiêu thụ glucose, giảm tính kháng insulin và giảm nguy

cơ bệnh tim mạch Nếu tập thể dục đều đặn 30 – 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài BN nên tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian tối thiểu 30 phút/ngày và 3 ngày/tuần BN nên chọn các môn thể thao phù hợp với tình trạng bệnh và điều kiện kinh tế, biến chứng ĐTĐ Nên luyện tập những môn rèn luyện sự dẻo dai hơn là những môn sử dụng nhiều thể lực [7] Theo khuyến cáo của ADA, BN ĐTĐ trên 18 tuổi nên tập thể dục ở mức độ trung bình 150 phút/tuần hoặc 75 phút/tuần đối với tập thể lực nặng Đối với người trên 65 tuổi và người bị tàn tật không thể tập thể dục như vậy, nên duy trì hoạt động thể lực ở mức cao nhất có thể Việc tập luyện như vậy có lợi ích trong việc kiểm soát đường huyết và giảm tính kháng insulin, kể cả với người tiền ĐTĐ [6]

- Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ [7], [8]: gồm có nhiều nhóm thuốc

Dẫn xuất sulfonylurea: các thuốc tác dụng lên receptor K+ ATPase của tế bào beta ở đảo tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây giảm K+

ra ngoài tế bào tạo ra sự khử cực màng dẫn đến mở kênh Ca làm tăng lượng

Ca từ ngoại bào vào trong tế bào, kích thích giải phóng insulin

Nhóm meglitinide: nhóm thuốc này gây hạ đường huyết nhờ tác dụng

kích thích tế bào beta ở đảo tụy tiết insulin nội sinh thông qua cơ chế ức chế kênh K+ nhạy cảm với ATP tương tự như nhóm sulfonylurea

Dẫn xuất biguanid: điển hình là biệt dược metformin, đây là thuốc

được lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 Cơ chế tác dụng của thuốc thông qua sự tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan do tăng hoạt tính glycogen synthetase, thuốc còn làm tăng tác dụng của insulin ở tế bào ngoại vi và ức chế hấp thu glucose ở ruột

Thiazolidinedione: các thuốc nhóm này là những chất chủ vận và có ái

lực cao với receptor gamma hoạt hóa chất tăng sinh peroxisom (PPARγ) Receptor này ở trong nhân tế bào chịu trách nhiệm điều hòa nột số gen liên quan đến chuyển hóa lipid và glucose Khi thuốc gắn vào receptor làm hoạt hóa giải mã gen, giúp tăng nhạy cảm của tế bào với insulin, thể hiện qua tăng

số lượng receptor với insulin ở màng tế bào, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi

và tăng tổng hợp glycogen Tuy nhiên, nhóm thuốc này hiện ít được sử dụng

do có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt trên hệ tim mạch

Ức chế α – glucosidase: thuốc tác dụng thông qua ức chế enzym α –

glucosidase, glucoamylase và maltase ở riềm bàn chải niêm mạc ruột non, làm giảm chuyển glucid từ thực phẩm thành glucose, dẫn đến giảm hấp thu glucose gây hạ đường huyết sau ăn

Chủ vận GLP - 1 (glucagon-like peptide 1): GLP -1 là một incretin

được tiết ra bởi tế bào L ở ruột non, chất này có tác dụng hạ đường huyết thông qua sự kích thích tế bào beta bài tiết insulin phụ thuộc vào glucose, ngoài ra nó còn ức chế bài tiết glucagon, làm chậm sự tháo rỗng dạ dày, hồi phục sự nhạy cảm với glucose của tế bào beta thông qua kích thích sự sao chép gen glucokinase và GLUT2 Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng như GLP – 1, chúng hoạt hóa receptor GLP – 1 ở màng tế bào beta gây tăng tiết insulin phụ thuộc glucose

Ức chế DPP – 4 (dipeptidyl peptidase – 4): DPP – 4 là một enzym có

mặt trên bề mặt của hầu như tất cả tế bào trong cơ thể, enzym này có nhiều vai trò nhưng quan trọng nhất trong đó là tác dụng giáng hóa GLP – 1 GLP –

1 mặc dù có tác dụng hạ đường huyết như đã nói nhưng tác dụng của chất này

bị mất đi rất nhanh do bị DPP – 4 giáng hóa dẫn đến ở điều kiện bình thường thời gian bán hủy của GLP – 1 chỉ có 2 phút Các thuốc thuộc nhóm này gây

hạ đường huyết thông qua ức chế enzym DPP – 4, làm kéo dài thời gian tác dụng của GLP – 1

Insulin: thay thế cho insulin nội sinh của cơ thể, gồm nhiều loại chế

phẩm khác nhau về thời gian tác dụng và đỉnh tác dụng Insulin được chỉ định

điều trị cho BN ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do tổn thương tụy tạng, ĐTĐ typ 2 không kiểm soát đường huyết bằng thuốc uống Ngoài insulin có thể được chỉ định điều trị cho tất cả các BN ĐTĐ, phần lớn các loại thuốc hạ đường huyết khác chỉ được sử dụng cho BN ĐTĐ typ 2

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN

MẠN TÍNH

1.2.1 Định nghĩa người cao tuổi [9]

Người cao tuổi là những người ở độ tuổi gần đến tuổi thọ trung bình của con người, thời gian sống thêm còn lại không cao Những người cao tuổi

có sự suy giảm về mặt chức năng sinh lý của cơ thể cũng như khả năng lao động xã hội Hiện nay vẫn chưa có một giới hạn tuổi thống nhất trên thế giới

để xác định người cao tuổi Phần lớn các nước đã phát triển lấy mốc 65 tuổi

để xác định cao tuổi, tuy nhiên mốc tuổi này không phù hợp để áp dụng cho toàn thế giới, đặc biệt là đối với người dân châu Phi

Liên Hiệp Quốc đã lấy mốc từ 60 tuổi trở lên để định nghĩa người cao tuổi, mốc tuổi này phù hợp với điều kiện Việt Nam bởi lẽ về mặt xã hội, đó cũng là mốc tuổi đánh dấu giai đoạn hưu trí của con người

1.2.2 Đái tháo đường ở người cao tuổi

Yếu tố tuổi (đặc biệt từ 60 trở lên) là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh ĐTĐ typ 2 Khi cơ thể già đi, có sự suy giảm chức năng của toàn bộ các hệ thống trong cơ thể [10], trong đó hoạt động của tuyến tụy nội tiết cũng bị suy giảm là giảm khả năng bài tiết insulin, điều này làm cho nồng độ đường huyết có xu hướng tăng, đồng thời có sự giảm nhạy cảm của

tế bào đích với tác dụng của insulin Khi tụy nội tiết không còn khả năng tiết insulin đủ đáp ứng nhu cầu cần thiết của cơ thể sẽ gây tăng đường huyết hình thành ĐTĐ thực sự [11]

Đặc biệt, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm dần MLCT theo tuổi kể cả ở những người không mắc bệnh ĐTĐ, tốc độ giảm MLCT mỗi năm vào khoảng từ 0,75 ml/ph đến 1 ml/ph [3] Quá trình này có thể diễn ra nhanh hơn ở những người có bệnh lý tim mạch, ĐTĐ, THA và béo phì [12], [13] Chính vì vậy, người cao tuổi mắc ĐTĐ có sự giảm nhanh hơn của MLCT, điều này liên quan nhiều đến thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết không kiểm soát

Ngoài ra, sự suy giảm sức khỏe của người cao tuổi dẫn đến khả năng chống đỡ bệnh tật giảm sút, kết quả là người cao tuổi thường mắc phối hợp

nhiều bệnh Việc sử dụng nhiều thuốc trong điều trị bệnh có thể gây ra những tương tác thuốc không có lợi

1.2.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính (BTMT) ở BN ĐTĐ cao

tuổi

1.2.3.1 Tỉ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ và vấn đề điều trị

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lam Hồng (2006) cho thấy 67,1% BN ĐTĐ typ 2 điều trị tại Khoa Nội tiết - ĐTĐ, bệnh viện Bạch Mai có biến chứng thận; trong đó biến chứng sớm là 11% và biến chứng muộn là 56,1% [14] Nghiên cứu của Lê Thị Phương Huệ (2013) trên các BN ĐTĐ typ 2 có suy thận mạn tính cho thấy 69,2% BN có protein niệu ≥ 0,3g/24h và 80% BN

không kiểm soát tốt đường huyết với HbA1c > 7% [15]

Vấn đề điều trị thuốc ĐTĐ cho BN đã có BTMT trở nên khó khăn hơn do một số thuốc trở nên chống chỉ định khi MLCT suy giảm Nghiên cứu của Grandfils và cộng sự (2013) tại Pháp về điều trị thuốc ĐTĐ ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có MLCT dưới 45ml/ph vẫn được KSĐH bằng metformin và chỉ có 51% bác sĩ cân nhắc đến vấn đề bệnh lý thận của BN khi cho thuốc điều trị [4]

1.2.3.2 Tăng glucose máu

Vai trò của tăng glucose máu kéo dài dẫn đến tổn thương thận đã được biết đến thông qua nhiều nghiên cứu Có nhiều cơ chế phối hợp dẫn đến bệnh thận ĐTĐ và việc kiểm soát đường huyết tốt ngay từ đầu có vai trò rõ rệt trong việc giảm biến chứng thận [16], [17]

Năm 1998, nghiên cứu UKPDS cho thấy cứ giảm 1% HbA1c làm giảm được 21% biến chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trường hợp cắt cụt chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử vong hoặc không tử vong Nghiên cứu UKPDS cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ tổn thương cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng

độ HbA1c Nếu giảm được HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [18]

1.2.3.3 Tăng huyết áp

Thận là thủ phạm gây ra THA nhưng cũng là nạn nhân của THA THA là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tổn thương thận mạn Theo nghiên cứu UKPDS, việc kiểm soát huyết áp chặt làm giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát huyết

áp chặt Mặt khác THA lại có thể gây ra nhiều biến chứng tim mạch như suy tim, tai biến mạch não Thường rất khó khống chế huyết áp ở những BN suy thận mạn [18]

Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở BN mắc bệnh thận mạn như [7]:

- Thừa dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn

- Sự thay đổi của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

- Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm

- Tăng nồng độ các chất độc tố, chất chuyển hóa do hậu quả suy thận mạn

- Suy giảm chức năng nội mạc dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn mạch với tác nhân giãn mạch

- Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả suy thận mạn tính

Theo khuyến cáo của ADA 2014, đích kiểm soát huyết áp cho BN ĐTĐ nên đạt được huyết ap tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg [6]

1.2.3.4 Protein niệu

Protein niệu là một trong những dấu ấn quan trọng và thường gặp trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng Nếu protein niệu cao > 0,5g/24h thường là có tổn thương cầu thận nguyên phát hay thứ phát và đây là tiên lượng nặng cho BN[1]

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy, những BN có lượng protein niệu càng cao thì thời gian dẫn đến suy thận càng ngắn:

- Nếu lượng protein niệu < 1g/24h thì tốc độ giảm MLCT tương ứng vào khoảng 1,7ml/ph/1,73m2 mỗi năm Nhưng nếu lượng protein niệu > 3g/24h, tốc độ giảm MLCT tương ứng vào khoảng 8,3ml/ph/1,73m2 mỗi năm [7]

- Trong số những BN ĐTĐ týp 1 có albumin niệu, 80% sẽ tiến triển đến macroalbumin niệu lâm sàng trong thời gian 10-15 năm và một khi BN đã

có albumin niệu lâm sàng, thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2 đến 20ml/phút mỗi năm nếu không được điều trị (khoảng 50% BN ĐTĐ týp 1 có albumin niệu lâm sàng sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối sau 10 năm) Trong số những

BN ĐTĐ týp 2 có microalbumin niệu, 20-40% sẽ tiến triển đến macroalbumin niệu sau thời gian trung bình 20 năm và có khoảng 20% sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối [19]

Mặc dù có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương cầu thận, protein niệu thường xuất hiện muộn hơn sự xuất hiện của albumin trong nước tiểu Chính vì vậy, albumin niệu được ưu tiên xét nghiệm để phát hiện sớm BTMT

ở BN ĐTĐ Tổn thương cầu thận giai đoạn sớm được thể hiện bằng kết quả microalbumin niệu ở ngưỡng 30 – 300 mg/24h hay tỉ lệ albumin niệu / creatinin niệu của một mẫu nước tiểu bất kì trong khoảng 2,5 - 25 mg/mmol (30 – 300mg/g) Kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính 2 lần với tình trạng microalbumin niệu trong khoảng 3 tháng gợi ý đến tổn thương thận giai đoạn sớm [6], [20], [21]

1.2.3.5 Rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và mạch thận nói riêng Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hóa cầu thận

và khẳng định hiện tượng lắng đọng lipoprotein không chỉ biểu hiện ở tiểu cầu thận mà còn ở mô kẽ thận ở những BN hội chứng thận hư [22]

1.2.3.6 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực tiếp và gián tiếp, tác nhân chủ yếu là do nicotin trong thuốc lá gây nên Các nghiên cứu hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển của BTMT ở BN ĐTĐ cả 2 týp, độc lập với protein niệu [6], [19], [23]

- Không có ý thức tự theo dõi, khám bệnh định kỳ cũng như không kiểm soát đường huyết, huyết áp và các yếu tố nguy cơ tốt

Nhiễm trùng tiết niệu: đặc biệt ở người cao tuổi ĐTĐ, nhiễm trùng

tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt

Tồn dư nước tiểu trong bàng quang: đây là yếu tố thuận lợi cho

nhiễm trùng tiết niệu, thường do rối loạn cơ tròn bang quang hay bệnh lý tiền

liệt tuyến Cả 2 yếu tố nhiễm trùng và bí tiểu này sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm

trùng thận, bể thận và hậu quả là suy giảm chức năng thận

1.2.4 Chẩn đoán BTMT

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Intiative) của Hội Thận học Mỹ (NKF) năm 2002, BN được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi

có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [7]:

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/ph/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

1.2.5 Giai đoạn của BTMT

Chẩn đoán chính xác giai đoạn của BTMT đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi tiến triển của bệnh thận mạn Trên cơ sở đó tư vấn cho BN

về mức độ bệnh, xác định chức năng thận để có phương hướng điều trị thích hợp [7]

Theo NKF 2002, BTMT được phân thành 5 giai đoạn dựa theo MLCT

Để tính MLCT, hiện nay có rất nhiều phương pháp từ cổ điển đến mới nhất đều có những ưu nhược điểm nhất định, tùy theo điều kiện cơ sở y tế, chuyên khoa làm việc mà áp dụng phương pháp nào để mang lại lợi ích tốt nhất cho

BN, phù hợp với nguồn lực, xã hội Trong các phương pháp như: Đo độ thanh thải creatinin qua nước tiểu cho kết quả khá chính xác tuy nhiên gặp nhiều phiền toái và sai số khi phải thu thập mẫu nước tiểu 24h, lấy máu cùng thời điểm sau lấy đủ nước tiểu 24h Một số phương pháp ước tính MLCT dựa trên nồng độ creatinin máu dễ áp dụng, có độ chính xác hợp lí như:

- Công thức Cockcroft – Gault:

MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm]

Trong đó: A: tuổi (năm)

W: khối lượng cơ thể (kg)

Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)

k = 1 (đối với nam); k = 0,85 (đối với nữ)

- Công thức MLCT ước tính của MDRD:

MLCT (ml/ph) = 186 x (Crm / 88.4)-1.154 x (A)-0.203 x K x N

Trong đó: A: tuổi (năm)

Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)

K = 0,742 (đối với nữ); K = 1 (đối với nam)

N = 1,210 (đối với người da đen); N = 1 nếu không phải

Bảng 1 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT [7]

- Đường huyết mao mạch khi đói: 3,9 – 7,2mmol/l (70 – 130mg/dl)

- Đường huyết mao mạch sau khi ăn từ 1 – 2 giờ: < 10mmol/l (<180mg/dl)

Mối quan hệ giữa đường huyết mao mạch (ĐMMM) trước và sau ăn khá phức tạp Một số nghiên dịch tễ chỉ ra tăng ĐMMM sau ăn có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch độc lập với ĐMMM khi đói Cả đường huyết khi đói và đường huyết sau ăn đều có ảnh hưởng đến việc tăng HbA1c với HbA1c là yếu tố tiên lượng chính biến chứng ĐTĐ Tuy nhiên, một số nghiên cứu về kiểm soát đường huyết như DCCT và UKPDS dựa chủ yếu vào đường huyết khi đói Hơn nữa, một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những

BN có bệnh lý tim mạch đã biết không thấy lợi ích cho bệnh lý tim mạch giữa

2 nhóm BN điều trị insulin nhắm đối tượng tới đường huyết khi đói và đường huyết sau ăn Khuyến cáo hợp lý cho việc kiểm tra và điều trị hướng tới

đường huyết sau ăn là ở những BN có đường huyết khi đói đạt được đích điều trị nhưng giá trị HbA1c vẫn cao hơn đích điều trị

Ngoài ra, mục tiêu kiểm soát đường huyết nên được cá nhân hóa cho từng BN phụ thuộc vào: thời gian mắc ĐTĐ, tuổi, số năm sống thêm ước tính, bệnh lý kèm theo và tình trạng hạ đường huyết Ở những BN cao tuổi, thời gian sống thêm ước tính không cao, có kèm theo bệnh thận hay bệnh lý tim mạch, đích kiểm soát HbA1c nên ít chặt chẽ hơn (<8%)

Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ, đích HbA1c cho BN ĐTĐ nên

là < 7,0% dù BN có bệnh thận mạn tính hay không bởi lẽ nghiên cứu đã cho thấy hạ HbA1c đến khoảng 7,0% làm giảm sự xuất hiện và tiến triển của albumin niệu, đồng thời làm giảm tốc độ giảm MLCT [24]

1.3.2 Các loại thuốc uống điều trị ĐTĐ [25]

60 ml/ph Tuy nhiên, dựa trên kinh nghiệm lâu dài sử dụng metformin, một số khuyến cáo cho rằng có thể tiếp tục sử dụng thuốc này ở MLCT thấp hơn Trung tâm quốc gia về sức khỏe và chăm sóc (NICE) của Anh và KDOQI

2012 khuyến cáo có thể sử dụng metformin ở BN có MLCT trên 45 ml/ph Với những BN có creatinin máu trên 130 µmol/l hoặc MLCT dưới 45 ml/ph, khi sử dụng metformin cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều thuốc khi cần, nên ngừng sử dụng metformin khi MLCT thấp hơn 30 ml/ph hoặc khi creatinin máu vượt quá 150 µmol/l [26]

1.3.2.2 Sulfonylurea

Các thuốc thuộc nhóm này có nhiều khác biệt trong sự chuyển hóa và thải trừ [27] Glibenclamide và glimepiride có hoạt chất chuyển hóa ở dạng còn hoạt tính và một phần những chất chuyển hóa sẽ được đào thải qua thận,

do vậy hai thuốc này không được khuyến cáo sử dụng cho BN có giảm

MLCT dưới 30 ml/ph Đặc biệt ở nhóm BN người cao tuổi khi mà nguy cơ hạ đường huyết là vấn đề đáng lưu ý

Glyburide có chất chuyển hóa tác dụng yếu được thải trừ qua nước tiểu Thuốc này có thể sử dụng cho BN có MLCT trên 50 ml/ph nhưng nên tránh dùng khi MLCT tiếp tục giảm

Chất chuyển hóa của gliclazide không có tác dụng dược lý nên thuốc này có thể được sử dụng ở BN có MLCT ở mức 30 ml/ph

Glipizide được chuyển hóa ở gan thành nhiều chất bất hoạt, dưới 10% glipizide được thải trừ nguyên vẹn qua thận Hơn nữa, thời gian bán hủy của thuốc tương đối ngắn (2 – 4 giờ), bởi vậy nguy cơ hạ đường huyết thấp, thuốc không cần điều chỉnh liều ở BN giảm MLCT Đây là loại thuốc được lựa chọn ở BN suy thận

Tolbutamide là sulfonylurea tác dụng nhanh, được chuyển hóa tạo thành chất không có tác dụng dược lý, đây là loại thuốc có thể được theo dõi

1.3.2.4 Thiazolidinedione

Pioglitazon là thuốc duy nhất còn được sử dụng, chất chuyển hóa của thuốc có tác dụng dược lý được đào thải một phần vào nước tiểu (< 45%) Pioglitazon có thể dùng khi chức năng thận giảm nhưng cần chú ý các bệnh đi kèm nhất là tình trạng suy tim và suy gan; thuốc cũng gây giữ muối nước và nguy cơ gãy xương nên cần thận trọng trong suy thận và nguy cơ làm nặng thêm suy tim sung huyết

1.3.2.5 Ức chế alpha glucosidase

Acarbose được thoái hóa phần lớn ở ruột, chất chuyển hóa của acarbose không có hoạt tính được hấp thu và thải trừ phần lớn qua nước tiểu Thuốc không được khuyến cáo sử dụng khi MLCT dưới 25 ml/ph

1.3.2.6 Chủ vận thụ thể GLP – 1

Exenatide được thoái hóa và thải trừ chủ yếu qua lọc quá trình lọc cầu thận, do vậy cần thận trọng ở BN suy thận vừa với MLCT 30 – 50 ml/ph, đặc biệt là khi tăng liều từ 5 µg lên 10 µg/1 mũi tiêm Exenatide không được khuyến cáo sử dụng nếu MLCT giảm dưới 30 ml/ph Exenatide 2mg/tuần cũng không được khuyến cáo sử dụng ở BN suy thận vừa và nặng (MLCT dưới 60 ml/ph)

Liraglutide được thoái hóa thành những mảnh nhỏ chủ yếu tại mô Thuốc này không được khuyến cáo sử dụng khi MLCT dưới 60 ml/ph

1.3.2.7 Ức chế DPP – 4

Các chất ức chế DPP – 4 được chuyển hóa và thải trừ qua nhiều con đường khác nhau giúp chúng ta có thể lựa chọn sử dụng chúng tùy mức độ suy giảm chức năng thận với thận trọng khác nhau

Sitagliptin được thải trừ phần lớn qua thận ở dạng không chuyển hóa, thuốc có thể sử dụng nếu được giảm liều thích hợp khi chức năng thận suy giảm Liều thông thường (100 mg/ngày) nên giảm còn một nửa (50 mg/ngày)

ở BN có MLCT từ 30 ml/ph đến 49 ml/ph Khi MLCT giảm nặng (15 – 29 ml/ph) hoặc rất nặng cần lọc máu (<15ml/ph), liều thuốc nên giảm xuống 25 mg/ngày

Vildagliptin được chuyển hóa và thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không hoạt động Quá trình này độc lập với enzym CYP 450, không có sự tương tác giữa vildagliptin với enzym này Ở BN có MLCT giảm vừa hoặc nặng, liều được khuyến cáo hàng ngày nên giảm từ 50 mg, 2 lần/ngày xuống

50 mg, 1 lần/ngày Thuốc có thể dùng cho BN suy thận giai đoạn cuối hay lọc máu nhưng cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ

Saxagliptin được chuyển hóa chủ yếu ở gan, ít hơn 5% tại thận thành chất còn hoạt tính và được thải trừ qua thận Liều bình thường (5 mg/ngày) nên giảm xuống 2,5 mg/ngày ở bệnh suy thận vừa hoặc nặng Thuốc không nên sử dụng cho BN bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu

Linagliptin được thải trừ gần như toàn bộ qua mật với chất chuyển hóa rất ít tác dụng dược lý, điều này khiến cho linagliptin có thể được sử dụng

ở BN bị suy giảm chức năng thận mọi mức độ mà không cần điều chỉnh liều Tuy nhiên vẫn có một lượng nhỏ (< 5%) thuốc được thải trừ qua thận nên cần thận trọng đối với BN lọc máu

1.3.3 Insulin

Mặc dù tất cả các mô nhạy cảm với insulin đóng góp vào việc thoái hóa và thải trừ insulin, gan và thận là cơ quan chính đóng vai trò thanh thải [28] Ở thận, insulin được lọc qua cầu thận, mặc dù một phần trong đó được tái hấp thu ở ống lượn gần, insulin còn được thoái hóa bởi các protease tại tế bào ống thận Bình thường, lượng insulin được thoái hóa bởi thận vào khoảng

6 – 8 UI/ngày, chiếm 25% lượng insulin được tụy nội tiết sản xuất mỗi ngày

Ở BN sử dụng insulin ngoại sinh, vai trò chuyển hóa của thận còn quan trọng hơn so với insulin nội sinh[29]

Tình trạng kháng insulin cũng có sự liên quan đến BTMT, ở BN suy giảm chức năng thận có sự suy giảm tính nhạy cảm với insulin do có sự bất thường trong chuyển hóa glucose Mặc dù chưa rõ cơ chế, có vẻ như sự tăng tân tạo glucose bất thường ở gan, giảm hấp thu glucose vào tế bào gan và tế bào cơ cũng như sự suy giảm chuyển hóa glucose nội bào gây ra bởi việc giảm quá trình oxy hóa CO2, nước và giảm tổng hợp glycogen có liên quan đến tình trạng này Một số nghiên cứu chỉ ra cơ bắp là vị trí chủ yếu của của tình trạng kháng insulin [30]

Tổng liều insulin mỗi ngày cho BN ĐTĐ typ 2 trung bình là 0,2 - 0,5 UI/kg/ngày [7] Nhu cầu insulin ở BN ĐTĐ có giảm MLCT diễn ra theo 2 pha Khởi đầu do sự tăng tính kháng insulin, nhu cầu insulin tăng lên để đảm bảo kiểm soát đường huyết Khi chức năng thận tiếp tục suy giảm đến dưới 50 ml/ph, hậu quả là giảm tốc độ thải trừ insulin, làm tăng thời gian bán hủy và giảm liều insulin cần thiết để kiểm soát đường huyết cho BN ĐTĐ Bên cạnh

đó, việc giảm tân tạo glucose tại thận, giảm lượng thức ăn vào và rối loạn điều hòa hormon do bệnh lý thần kinh thực vật, tăng ure máu càng làm tăng nguy

cơ hạ đường huyết ở BN Do đó, yếu tố quyết định chính khi sử dụng insulin

ở BN suy giảm chức năng thận là theo dõi chặt chẽ đường huyết để hiệu chỉnh liều theo cần thiết Tuy nhiên, mối tương quan giữa liều insulin với MLCT còn tùy thuộc vào loại insulin được sử dụng [30]

Một số nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính giữa liều insulin tác dụng kéo dài với MLCT, đồng thời, so sánh giữa nhóm BN có MLCT trên 90 ml/ph với nhóm có MLCT dưới 60 ml/ph có HbA1c và đường huyết trước ăn ở 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, liều insulin glargine và insulin detemir cần thiết cho nhóm suy giảm chức năng thận mức vừa ít hơn nhóm MLCT bình thường lần lượt là 29,7% và 27,3% Trong khi

đó, đối với insulin tác dụng rất nhanh như insulin lispro và insulin aspart,

nghiên cứu không thấy mối tương quan giữa liều insulin với MLCT khi xem xét toàn bộ khoảng MLCT Nhưng khi so sánh giữa 2 nhóm MLCT trên 90 ml/ph và MLCT dưới 60 ml/ph, nhóm có MLCT giảm vừa cần liều insulin lispro ít hơn 32.6% so với nhóm MLCT bình thường, không có sự khác biệt

về liều insulin aspart giữa 2 nhóm [31]

Theo khuyến cáo hiện nay, không cần chỉnh liều insulin khi MLCT trên 50 ml/ph Với MLCT từ 10 – 50 ml/ph, liều insulin nên giảm còn khoảng 75% và giảm tiếp tục xuống 50% nếu MLCT dưới 10 ml/ph [30]

Bảng 1 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ khi có suy thận [25]

MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) 60-30 <30 <15

Metformin Không đổi ~100 % qua nước tiểu ✓*?X X X Glimepiride Hoạt động ~ 60 % qua nước tiểu ✓?* X X Glibenclamide Hoạt động <50 % qua nước tiểu ✓?* X X Glipizide Bất hoạt ~ 70 % qua nước tiểu ✓ X X Gliclazide Bất hoạt ~ 65 % qua nước tiểu ✓ ?* X Tolbutamide Bất hoạt ~100 % qua nước tiểu ✓?* ✓* X

Nateglinide Bất hoạte ~80 % qua nước tiểu ✓ ✓ X ?

Acarbose Trong ruộta ~ 2 % qua nước tiểu ✓ X X Exenatide Lọc qua cầu thậnb Hầu hết qua nước tiểu ✓*?X X X Liraglutide Thoái biếnc Một phần qua nước tiểu X X X Sitagliptin Không đổi ~ 80 % qua nước tiểu ✓* ✓* ✓* Vildagliptin Bất hoạt ~ 85 % qua nước tiểu ✓* ✓* ✓* Saxagliptin Hoạt động ~ 60 % qua nước tiểu ✓* ✓* ✓*?

Insulin Thoái biếnc Một phần trong nước tiểu ✓* ✓* ✓*

✓= chỉ định ; ? = chỉ định thay đổi; X = chống chỉ định; * xem xét giảm liều, theo dõi

thường xuyên và tình trạng sức khỏe tương ứng; a = chất chuyển hóa được hình thành trong ruột; b = hầu hết được loại thải thông qua lọc cầu thận; c = y thoái biến trong hệ tuần hoàn, gan và thận; d = hầu hết được loại thải không đổi qua mật; e = hầu hết được loại thải dưới dạng bất hoạt

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán và điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai

 Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

- BN có sổ y bạ, đơn thuốc về điều trị ĐTĐ trước khi vào viện

- BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dựa trên các đặc điểm lâm sàng phù hợp với người Việt Nam:

 Tuổi thường trên 40 lúc được chẩn đoán ĐTĐ

 Bệnh thường tiến triển âm thầm (phát hiện tình cờ)

 Thể trạng trung bình, thừa cân hoặc béo

 Kiểm soát đường huyết có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập thể lực và/hoặc thuốc viên hạ đường huyết trong ít nhất 6 tháng

- BN ≥ 60 tuổi

- BN không có sự thay đổi về loại thuốc và liều thuốc trong ít nhất một tháng trước khi vào viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đang có biến chứng cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn, viêm phổi), suy thận cấp, bệnh lý cấp tính (nhồi máu cơ

tim, tai biến mạch não)

- BN xuất huyết tiêu hóa, nhiễm sắc tố sắt, tan huyết, một số bệnh huyết

sắc tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c

- BN có nhiễm khuẩn tiết niệu [32]:

 Lâm sàng: sốt, đau thắt lưng, đái buốt, đái dắt, đái mủ

 Cấy nước tiểu có số lượng vi khuẩn ≥ 100000/ml

 Bạch cầu niệu > 3 tế bào/vi trường khi soi tươi hoặc xét nghiệm cặn

nước tiểu có > 10 bạch cầu/µl hay > 5000 bạch cầu/phút

- BN không đồng ý, không hợp tác tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: 08/2014 tới 02/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu thuận tiện

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

- Tìm hiểu thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- BN được thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm trong vòng 3 ngày kể

từ khi vào viện

- Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng:

 Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện

 Thời gian mắc ĐTĐ, các bệnh lý khác kèm theo

 Các biến chứng ĐTĐ đã biết

 Thông tin về tình hình điều trị của BN:

 Mức độ tuân thủ điều trị

 Phác đồ điều trị thuốc hạ đường huyết

 Loại thuốc, thời gian dùng thuốc và liều sử dụng

 Tiền sử hạ đường huyết của BN: mức độ, đường huyết thấp nhất

 BN được đo chiều cao, cân nặng bằng thước và cân đặt tại khoa Nội tiết

Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) tính theo công thức: BMI (kg/m2) = cân nặng (kg) / chiều cao2 (m2)

 Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ, BN được đo ở tư thế nằm sau khi nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 5 phút và không dùng chất kích thích trước đó như café, thuốc lá, rượu, không dùng các thuốc cường giao cảm

 Khám phù:

 Hỏi xem BN có tăng cân trong thời gian ngắn không

 Quan sát vùng bị phù che lấp các hốc lồi, lõm tự nhiên như mắt

cá chân, đầu gối

 Khám: ấn trên nền xương cứng như trán, mặt trước xương chày xem có lõm không

- Làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết:

BN nhịn đói qua đêm và lấy máu xét nghiệm vào sáng hôm sau

 Xét nghiệm công thức máu tại Khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai

 Xét nghiệm sinh hóa tại Khoa Sinh hóa, bệnh viện Bạch Mai

 Định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc kí hóa lỏng

 Định lượng ure, creatinin máu, từ đó tính MLCT theo công thức Cockcroft – Gault:

MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm] Trong đó: A: tuổi (năm)

W: khối lượng cơ thể (kg)

Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)

k = 1 (đối với nam); k = 0,85 (đối với nữ)

 Đo đường huyết mao mạch bằng máy đo đường huyết mao mạch tại Khoa Nội tiết - ĐTĐ, bệnh viện Bạch Mai:

 Đường huyết mao mạch lúc nhập viện

 Đường huyết mao mạch sau bữa ăn tối 2h

 Đường huyết mao mạch khi đói vào sáng hôm sau

 Xét nghiệm nước tiểu làm tại Khoa Sinh hóa

 Tổng phân tích nước tiểu bằng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

 Trong trường hợp tổng phân tích nước tiểu cho kết quả protein niệu (-), tính chỉ số ACR (albumin creatinin ratio) bằng cách định lượng albumin niệu và creatinin niệu ở cùng một mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng sau khi BN ngủ dậy (BN không vận động thể lực nặng ngày hôm trước) Tính theo công thức:

ACR (mg/mmol) = albumin niệu (mg/l) / creatinin niệu (mmol/l)

 Trong trường hợp tổng phân tích nước tiểu cho kết quả protein niệu (+), định lượng albumin niệu 24h:

Hướng dẫn BN cách lấy nước tiểu 24h: chuẩn bị bô sạch, khô ráo có nắp đậy để đựng nước tiểu, 6h sáng ngủ dậy cho BN đi tiểu bãi đầu tiên không lấy và bắt đầu ghi từ giờ đó, lấy tất cả lượng nước tiểu trong ngày cho đến bãi cuối cùng vào 6h sáng hôm sau khi BN ngủ dậy Đo thể tích lượng nước tiểu thu được đó là nước tiểu 24h (V/24h)

Lắc đều lọ nước tiểu, lấy 1 mẫu làm xét nghiệm albumin, kết quả thu được biểu thị bằng U (g/l)

Tính albumin niệu 24h:

Albumin niệu 24h (g/24h) = V/24h (L) x U (g/l)

 Điện tâm đồ của BN được thực hiện bằng máy đo điện tâm đồ Nihon Kohden CardiofaxC tại khoa Nội tiết, BN được làm điện tim sau khi nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 5 phút

 Siêu âm hệ tiết niệu tại khoa thăm dò chức năng và khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết quả siêu âm thận của BN: hình thái thận, các bệnh lý thận khác có thể tăng nguy cơ gây giảm chức năng thận (sỏi tiết niệu, bệnh thận đa nang…)

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp và nghiên cứu bệnh án BN tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số

2.4.1 Đánh giá về lâm sàng

- Đánh giá chỉ số BMI: theo khuyến cáo của WHO cho khu vực châu Á

năm 2000 (IDI & WPRO, 2000)

Bảng 2 1: Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á

- THA: chẩn đoán THA khi BN có tiền sử THA hoặc được phát hiện theo tiêu chuẩn THA của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007

Bảng 2 2: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007

- Tiêu chuẩn thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ:

 ST chênh (hơn 0,1mV) ở 2 trong số các miền chuyển đạo aVL và D1; aVF, D2, D3; từ V1 đến V6

 Xuất hiện sóng Q hoại tử mới (sâu 0,2mV, rộng 30ms) ở 2 trong số các miền chuyển đạo trên

 Xuất hiện block nhánh trái mới trên BN đau thắt ngực

2.4.2 Đánh giá về cận lâm sàng

- Tình trạng kiểm soát glucose máu: đích kiểm soát glucose máu theo ADA năm 2014 phù hợp với người cao tuổi

Bảng 2 3: Đánh giá kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2014 [6]

Đánh giá protein niệu: kết quả (+) khi ≥ 300mg/24h

- Microalbumin niệu: theo tiêu chuẩn của ADA, microalbumin niệu dương tính khi tỉ lệ albumin / creatinin ở 1 mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: 30 - 300µg/mg (2,5-25mg/mmol) hoặc albumin ở nước tiểu 24h: 30 – 300mg/24h

- Đánh giá tổn thương cầu thận [1], [6], [20], [21]:

Bảng 2 4: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cầu thận theo ADA

- Mức lọc cầu thận: đánh quá theo phân loại BTMT của Hội Thận học

Mỹ 2002 [7]

Bảng 2 5: Các giai đoan của BTMT theo MLCT

Thiếu máu nhẹ

Thiếu máu vừa

Thiếu máu nặng

- Hạ đường huyết: đánh giá qua hỏi tiền sử của bệnh nhân

 Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tam chứng Whipple, BN có triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết (triệu chứng của cường tiết adrenalin, hôn mê

hạ đường huyết), định lượng đường huyết < 3,9 mmol/l và các triệu chứng cải thiện khi nồng độ đường huyết tăng lên [7]

 Mức độ hạ đường huyết: dựa trên lâm sàng

 Nhẹ: BN vẫn tỉnh táo, có thể tự ăn uống làm tăng đường huyết, không cần người khác hỗ trợ

 Nặng: BN lú lẫn hay hôn mê, cần người khác hỗ trợ cho ăn hay phải đi cấp cứu

 Hạ đường huyết không có triệu chứng lâm sàng nhưng đường huyết đo được dưới 3,9 mmol/l (70 mg/dl)

2.5 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lí và phân tích số liệu

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả BN đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Nghiên cứu chỉ mang tính chất quan sát mô tả, không làm ảnh hưởng

đến quá trình điều trị BN

- Tất cả thông tin liên quan đến BN tham gia nghiên cứu đều được giữ bí

mật

- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích theo phương pháp khoa học

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 61 BN trong thời gian từ tháng 8/2014 đến tháng 2/2015 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai, tôi đã thu được kết quả sau:

3.1 Một số đặc điểm của BN nghiên cứu

- Tỉ lệ BN nam và nữ lần lượt là 42,6% và 57,4% Tỉ số nam/nữ là 0,74

- Tuổi thống kê cao nhất là 89 tuổi, trung bình 68,8 ± 7,3 tuổi Nhóm tuổi

chiếm tỉ lệ cao nhất là 60 - 69 (57,4%), thấp nhất là ≥ 80 tuổi (8,2%)

- Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình là 11,7 ± 7,2 năm, nhóm BN phát hiện bệnh ≥ 15 năm chiếm tỉ lệ cao nhất (37,7%), tỉ lệ này thấp hơn ở nhóm

BN phát hiện ĐTĐ 10 - 15 năm (24,6%) Tỉ lệ BN phát hiện bệnh dưới 5 năm

và 5 - 10 năm lần lượt là 19,7% và 18%

- 82% BN trong nghiên cứu có THA, trong đó chỉ có 6,6% BN đạt đích

kiểm soát huyết áp < 140/80mmHg

- 26,2% BN đã phát hiện suy thận từ trước khi nhập viện

3.1.1 Thể trạng đánh giá qua BMI

Biểu đồ 3 1: Tỷ lệ BN theo BMI

Nhận xét:

- 44 BN trong nghiên cứu không có triệu chứng phù được đánh giá BMI

- BMI trung bình là 22,6 ± 2.9 kg/m2, với giá trị nhỏ nhất là 17,8 kg/m2

và lớn nhất là 30,8 kg/m2 BN thể trạng trung bình có 23 người, chiếm tỷ lệ

cao nhất 52,3% BN thừa cân là 13 người, chiếm 29,5%, 5 trường hợp béo phì, chiếm 11,4% Nhóm BN thể trạng gầy có 3 trường hợp, chiếm 6,8%

3.1.2 Mức độ KSĐH theo glucose máu

Bảng 3 1: Tình trạng KSĐH theo glucose máu

Chỉ số

Đường huyết thấp nhất

Đường huyết cao nhất

Đạt mục tiêu

n (%)

Chưa đạt mục tiêu

49 (80,3%) 61

50 (82%) 61 Nhận xét:

- Glucose máu khi đói trung bình khá cao 10,6 ± 4,1 mmol/l, với giá trị thấp nhất 3,4 mmol/l và cao nhất là 21,1 mmol/l

- 12 BN có glucose máu khi đói đạt mục tiêu điều trị, chiếm 19,7%, 49

BN (80,3%) chưa đạt mục tiêu glucose máu khi đói

- Glucose máu sau ăn 2 giờ trung bình là 15,6 ± 6,1 mmol/l, dao động rộng từ 4,9 mmol/l đến 30,4 mmol/l

- 11 trường hợp (18%) đạt được mức kiểm soát tốt glucose máu sau ăn 2 giờ và 50 trường hợp (82%) chưa đạt được đích kiểm soát

3.1.3 Mức độ KSĐH theo HbA1c

Bảng 3 2: Tình trạng KSĐH theo HbA1c Chỉ số

54 (88,5%)

61 (100%) Nhận xét:

- Giá trị trung bình của HbA1c ở nhóm nghiên cứu là 10,4 ± 2,4 %, với giá trị thấp nhất là 5,9% và cao nhất là 18,8%

- Chỉ có 7 BN đạt được HbA1c ở ngưỡng kiểm soát tốt và chấp nhận, chiếm 11,5%, còn lại 54 BN (88,5%) có HbA1c nằm trên ngưỡng kiểm soát

3.2 Đặc điểm chức năng thận của BN nghiên cứu

- Trong số BN tổn thương cầu thận muộn, có 8 trường hợp protein niệu ở trên ngưỡng thận hư, chiếm 13,3%

3.2.3 Tương quan thời gian phát hiện ĐTĐ với tổn thương cầu thận

48,3%

10%

41,7%

Chưa cóMicroalbumin niệuMacroalbumin niệu

n = 60