Nhận xét hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của n acetylcystein đường tĩnh mạch trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài “Nhận xét hiệu quả và tác dụng không mong muốn của N-acetylcystein NAC đường tĩnh mạch trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol”,

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài “Nhận xét hiệu quả và tác dụng không mong muốn của N-acetylcystein (NAC) đường tĩnh mạch trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol”, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của thầy cô, anh chị bạn bè và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai

- Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội

- Ban chủ nhiệm và cán bộ nhân viên Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, và các thầy cô trong Bộ môn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài

TS Nguyễn Kim Sơn, Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâmchống độc, bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới:

ThS Ngô Đức Hùng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Cấp Cứu A9 bệnh viện Bạch Mai là người đã trực

tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

TS Hà Trần Hưng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học

Y Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai là người đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt qua trình nghiên cứu

Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị và những người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho con trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận

Tôi xin cảm ơn các anh chị khóa trên, các tôi, bạn bè và tập thể tổ 7 lớp Y6B khóa 2009 2015 đã luôn động viên tình thần, chia sẻ kinh nghiêm, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Lê Xuân Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi thực hiện Các số liệu kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Lê Xuân Hiếu

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AST : Aspartat Amino Transferase

ALT : Alanin Amino – Transferase

GGT : Gamma Glutamyl Transferase

ATP : Adenosine Triphosphate

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _ NAC 3

1.1.1 Đại cương về ngộ độc cấp paracetamol 3

1.1.2 Thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _NAC 6

1.2 Hiệu quả điều trị của NAC đường TM 9

1.2.1 So sánh hiệu quả acetylcystein đường uống với đường TM 12

1.2.2 Đối với trẻ em 13

1.2.3 Sử dụng cho phụ nữ có thai 14

1.3 Tác dụng không mong muốn 14

1.3.1 Phản ứng phản vệ sau dùng NAC 14

1.3.2 Điều trị các tác dụng không mong muốn của NAC 15

1.3.3 Phản ứng phản vệ với mức paracetamol không gây độc 17

1.3.4 So sánh với NAC đường uống 18

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 24

2.3 Xử lý số liệu 24

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1.Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 25

3.1.1 Phân bố BN nghiên cứu theo năm 25

3.1.2 Phân bố BNtheo giới 27

3.1.3 Phân bố theo nhóm tuổi 27

3.1.4 Nghề nghiệp 28

3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc 29

3.1.6 Lý do tự tử 29

3.1.7 Các loại chế phẩm chứa paracetamol đã dùng 31

3.1.8 Thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc vào viện 32

3.1.9 Ngày điều trị 32

3.2 Đánh giá hiệu quảđiều trị của NAC đường TM 33

3.2.1 So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống 33

3.2.2 So sánh độ nặng giữa 2 nhóm BN trước điều trị 34

3.2.3 So sánh trước điều trị các chỉ sốCLS giữa 2 nhóm TM và uống 35

3.2.4 Diễn biến của nồng độ AST theo các ngày điều trị 36

3.2.5 Diễn biến nồng độ ALT theo các ngày điều trị 37

3.2.6 Diễn biến các xét nghiệm sinh hóa khác 38

3.2.7 Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số LS 39

3.2.8 Đánh giá kết quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số CLS 40

3.3 So sánh tác dụng không mong muốn đã gặp khi dùng NAC đường TM và đường uống 41

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 42

4.1.1 Phân bố BN nghiên cứu theo năm 42

4.1.2 Phân bố BN theo giới 42

4.1.3 Phân bố BN theo tuổi 43

4.1.4 Nghề nghiệp 43

4.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc 43

4.1.6 Lý do tự tử 44

4.1.7 Các loại chế phẩm chứa paracetamol đã dùng 44

4.1.8 Phân độ nặng BN vào viện theo PSS 45

4.1.9 Thời gian từ lúc uống đến lúc vào viện 46

4.1.10 Ngày điều trị 46

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của NAC đường TM 47

4.2.1 So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống 47

4.2.2 So sánh độ nặng 2 nhóm BN trước điều trị 47

4.2.3 So sánh trước điều trị các chỉ số CLS giữa 2 nhóm TM và uống 47

4.2.4 Diễn biến của nồng độ AST theo các ngày điều trị 48

4.2.5 Diễn biến nồng độ ALT theo các ngày điều trị 48

4.2.6 Diễn biến các xét nghiệm sinh hóa khác 49

4.2.7 Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số LS 49

4.2.8 Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số CLS 49

4.3 Tác dụng không mong muốn của NAC đường TM 50

4.4 Những hạn chế của nghiên cứu 52

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.3: So sánh kếtquả điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông

qua các chỉ số LS 39

Bảng 3.1: So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống 33

Bảng 3.2: So sánh trước điều trị các chỉ số CLS giữa 2 nhóm TM và uống 35

Bảng 3.4: So sánh kếtquả điều trị giữa nac đường tmvà đường uống thông qua các chỉ số CLS 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN ngộ độc trong mẫu nghiên cứu 25

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 27

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi 27

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.5: Phân loại BN theo nguyên nhân ngộ độc 29

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN tự tử theo nguyên nhân 29

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các loại biệt dược Paracetamol đã dùng 31

Biều đồ 3.8: Thời gian từ lúc uống Paracetamol đến lúc vào viện 32

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ BN theo ngày điều trị 32

Biểu đồ 3.10: So sánh độ nặng BN theo PSS trước điều trị 34

Biểu đồ 3.11: Diễn biến của AST của 2 nhóm TM và uống 36

Biểu đồ 3.12: Diễn biến nồng độ ALT của 2 nhóm TM và uống 37

Biểu đồ 3.13: Diễn biến các chỉ số chức năng gan khác của nhóm BN điều trị NAC TM 38

Biều đồ 3.14: Diễn biến một số xét nghiệm đông máu 38

Biểu đồ 3.15: So sánh tác dụng không mong muốn của nac đường TM và đường uống 41

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Paracetamol 5

Hình 1 Chuyển hóa của Paracetamol và tổng hợp của Glutathione 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt rất thông dụng được sử dụng rộng rãi nhất Tuy nhiên, khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan Trên thế giới phần lớn các quốc gia đã chấp nhận paracetamol là thuốc không cần kê đơn của thầy thuốc, điều này đã gây ra tỷ

lệ ngộ độc paracetamol ngày càng cao [1]

Ở việt nam paracetamol rất phổ biến với khoảng gần 200 biệt dược của nhiều hãng dược phẩm khác nhau và được người dân sử dụng rông rãi điều trị giảm đau, hạ sốt, và phối hợp với các thuốc khác để điều trị cảm cúm Thuốc mua rất dễ dàng và thường có sẵn trong các gia đình và trở thành tác nhân phổ biến dùng để tự tử [2]

Vào cuối những năm 1960, các bác sĩ nhận ra rằng quá liều paracetamol cấp tính gây ra tổn thương gan và nếu không điều trị nhiều bệnh nhân sẽ chết[3] Các nghiên cứu trên động vật cho thấy paracetamol thành NAPQI và gây tổn thương tế bào gan nếu dự trữ glutathion ở gan không còn [4]

N-acetylcystein lần đầu tiên được đề xuất như một thuốc giải độc paracetamol vào năm 1974 [5] Sau đó, hàng loạt nghiên cứu mô tả kết quả tốt cho bệnh nhân quá liều paracetamol được điều trị acetylcystein bằng cả đường uống hoặc tiêm TM [5], [6], [7] Lớn nhất trong số này là một nghiên cứu liên quan đến 2 540 BN điều trị bằng acetylcystein đường uống [4]

Ở Việt Nam điều trị ngộ độc paracetamol bằng N-acetylcystein đường uống đã được áp dụng nhiều trên lâm sàng và gần đây là NAC dùng đường tĩnh mạch Đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của NAC đường uống tuy nhiên hiệu quả của N acetylcystein đường TM cũng như tỷ lệ các tác dụng không mong muốncòn chưa được nghiên cứu Với mong muốn đóng góp một phần nhỏ trong điều trị ngộ độc loại thuốc thông dụng này cũng như góp phần

cung cấp thông tin về hiệu quả và tiên lượng điều trị cho BN, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nhận xét hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của N-acetylcystein đường TM trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp paracetamol bằngN-acetycystein đường TM

2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của N- acetylcystein đường

TM trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol NAC

1.1.1 Đại cương về ngộ độc cấp paracetamol

Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trước được diễn biến Thời gian bán thảilà 2,5 3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan và khoảng 10% thuốc gắn với protein [1]

Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc paracetamol

là một trường hợp hiếm hoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khử độc bình thường của gan) [6] 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P_ 450 chuyển hoá nốt(hệ này chủ yếu ở gan) [6] Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphat càng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P-450 giải phóng là N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) gây độc với gan [8] Chất này có thời gian tồn tại rất ngắn với thời gian bán thảichỉ tính bằng na nô

giây NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI [9]

Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan [1]

Hệ enzym cytochrome P-450 gồm một số họ enzym, đặc biệt là cyp2E1

và cyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1 Về mặt lý thuyết, tất

cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 bào gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin và carbamazepine, các chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồm khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi Những người dùng thuốc chống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài có diễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác Trẻ em dưới 5 tuổi tỏ ra

có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol, nguyên nhân còn chưa rõ

NAPQI có thời gian tồn tại rất ngắn nên chỉ gây tổn thương cho tế bào

đã giải phóng ra nó Tổn thương mô học đặc trưng là hoại tử trung tâm tiểu

thuỳ mà không ảnh hưởng đến khoảng quanh cửa [13], [14]

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa paracetamol [10]

 Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ):

- Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp

- Vã mồ hôi, khó chịu

- Có thể tăng GOT, GPT

- Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường

 Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ):

- Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nội bật

- Có thể đau hạ sườn phải

- GOT, GPT tiếp tục tăng

- Bilirubin có thể tăng

- Prothrombin có thể tăng

- Chức năng thận có thể suy giảm

 Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ):

- Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan

- Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ

- Có thể tử vong do suy đa tạng

 Giai đoạn 4 (4 – 14 giờ):

- Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá

1.1.2 Thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol NAC

1.1.2.1 Lịch sử thuốc giải độc NAC

Năm 1974, do không thỏa mãn với việc không sẵn có của cysteamine, Prescott va Matthew lần đầu tiên gợi ý sử dụng acetylcystein như 1 thuốc giải độc gan gây ra do quá liều paracetamol [11] Vào năm 1977, Prescott và cộng

sự, đã mô tả điều trị cho 15 BN ngộ độc paracetamol bằng acetylcystein đường TM sử dụng 20% nước tiệt khuẩn việc gợi ý sử dụng đường uống có thể cải thiện hiệu quả của thuốc “khi hầu hết lượng thuốc được chuyển hóa qua gan”[11] Như vậy một cuộc tranh cãi về điều trị acetylcystein đường uống hay đường TM bắt đầu và tiếp tục diễn ra cho tới tận ngày nay

Các cuộc tranh luận đã được thúc đẩy bởi một cuộc họp phê chuẩn của Cục Quản lý dược và thực phẩm vào đầu 2004 của Acetadote, mộtdạng chuẩn

bị của acetylcystein đường TM Hiện nay các nhà LS đã có một sự lựa chọn hoặc sử dụng sản phẩm acetylcystein đường TM được làm sẵn, hoặc điều chế một sản phẩm đường TM từ acetylcystein đường uống chuẩn bị, hoặc vẫn dùng dạng uống mà được sử dụng trong hơn 25 năm Việc quyết định về dạng phù hợp nhất cho từng BN cá biệt có thể được có thế còn khó khăn vànhiều yếu tố bao gồm cả hiệu quả, tính an toàn và chi phí, cần được cân nhắc trước khi chọn một sản phẩm cụ thể [10], [11]

1.1.2.2 Sinh lý bệnh

Khi dùng ở liều điều trị, paracetamol là an toàn Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng hầu hết 1 đơn liều duy nhất (> 90%) được chuyển hóa bởi sự liên hợp glucuronide hóa hay sulfat đểthànhdạng chuyển hóa không độc hại(hình 1.1) [8] Khoảng 5% Acetaminophen ở liều điều trị được chuyển hóa bởi cytochrome P4502E1 thành imine electrophile N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) [8].NAPQI là cực kỳ độc cho gan, có thể là kết quả của sựgắn hóa trị vào các protein và axit nucleic[4]

Tuy nhiên, NAPQI nhanh chóng được giải độc bằng cách tương tác với glutathione để tạo thành cysteine và liên hợp với axit mercapturic [4].Miễn là

đủ glutathione thì gan được bảo vệ khỏi bị tổnthương Quá liều paracetamol (hoặc một đơn uống nhiều lần hoặc uống duy trì) có thể làm cạn kiệt các nguồn glutathione ở gan và cho phép tổn thương gan xảy ra [9].acetylcystein (còn được gọi là N-acetylcystein) ngăn chặn tổn thương gan chủ yếu bằng cách khôi phục glutathione ở gan (Hình 1B) [4].Ngoài ra, ở những BN giảm chức năng gan do paracetamol gây ra, acetylcystein cải thiện huyết động và

sử dụng oxy [12], làm tăng giải phóng mặt bằng indocyanine xanh (một biện pháp giải phóng mặt bằng gan) [13] và giảm phù não [14].Các Cơ chế chính

xác của những hiệu ứng này là không rõ ràngnhưng nó có thể liên quan đến việc nhặt rác của các gốc tự do hoặc thay đổi trong dòng máu gan [12], [15]

Hình 1 Chuyển hóa của paracetamol và tổng hợp của

Glutathione [16]

1.2 Hiệu quả điều trị của NAC đường TM

Những nghiên cứu đầu tiên về liệu pháp điều trị acetylcystein đã thực hiệntrên những BN mà nhận được 1 sự chăm sóc ban đầu trong vòng 24h sau khi uống 1 liều ngộ độc cấpparacetamol và có nồng độ huyết tương nằm trên

“đường nghiên cứu” (cũng được biết như là đường có thể ngộ độc) trên biểu

đồ của Rumack –Mathew [7], [17], [18], [19].Những BN có nồng độ paracetamol huyết thanh theo thời gian (ví dụ, như đo giữa 4 giờ và 24 giờ sau khi uống) rơi trên đường nghiên cứu dựa trên biểu đồ này được coi là có nguy cơ bị ngộ độc thậm chí nếu không có bằng chứng LS hoặc XN tổn thương gan Hầu hết các trung tâm chống độc Hoa Kỳ sẽ khuyên bạn nên điều trị cho những BN này Một số trung tâm ở Hoa kỳ và ở nhiều quốc gia khác cũng khuyến cáo chỉđiều trịcho những BN có nồng độ huyết thanh rơi trên

"đường độc có thể xảy ra", bắt đầu từ 200 µg/mlsau khi uống 4 giờ

Những BNmà có thời gian uống không rõ không thể có nguy cơ phân tầng với việc sử dụng biểu đồ Rumack –Mathew Ví dụ, nồng độ trong huyết thanh 20mg/ml sẽ rơi trên ngưỡng cho điều trị nếu thời điểm ngộ độc xảy ra nhiều hơn hơn 16 giờ trước khi nồng độ được đo Trong trường hợp như vậy, tôi tin rằng nó là khôn ngoan cho việc dùngacetylcystein cho bất kỳ BN nào

mà có thể có khả năngquá liều hoặc có nồng độ paracetamol đo lường được cho đến khi phân tầng nguy cơ có thể được thực hiện (tức là, cho đến khi thời gian uống được xác định), cho đến khi BN đáp ứng các tiêu chí để dừng lại, hoặc cho đến khi liều điều trị được hoàn thành Tuy nhiên cách tiếp cận này, không phải là tiêu chuẩn cho tất cả các trung tâm chống độc

Tương tự như vậy, những BN có tiền sử trước đây uống paracetamol lặp lại nhiều lầnkhông thể có nguy cơ có thể phân tầng cùng vớibiểu đồ

Rumack Matthew Các đồng nghiệp của tôi và tôi ở Rocky Mountain Poison

và Trung tâm Dược khuyên bạn nên điều trị những BN này với acetylcysteinnếu họ có nồng độ paracetamol huyết thanh (> 20 µg/ml), thậm chí nếu nồng độ Alanine aminotransferase của họ là bình thường Chúng tôi cũng khuyên bạn nên điều trị bất kỳ BN nào có nồng độ Alanine aminotransferase cao và tiền sử uống nhiều hơn 4 gparacetamol/ngày Cách tiếp cận như vậy là không đạt tiêu chuẩn trong tất cả các trung tâm Ngoài ra, trên cơ sở dữ liệu từ hai cuộc nghiên cứu LS nhỏ, acetylcystein thường được khuyến cáo chung ở BN suy gan [9], [14] Sự lựa chọn của đường uống hoặc tiêm TM phụ thuộc vào hoàn cảnh LS; theo những hiểu biết của tôi không có thử nghiệm LS so sánh hai đường dùngở người lớn được thực hiện, dùng đường uống là thuận tiện cho BN với các hiệu ứng độc hại hoặc tổn thương gan chưa có triệu chứng LS, nhưng ở nhiều BN, ói mửa hoặc bị thay đổi trạng thái tâm thần có thể ngăn cản việc điều trị đường uống.BN được điều trị do suy gan nên được điều trị TM.Không có dữ liệu LS hoặc dược động họcnàocho thấy rằng tiêm TM là tốt hơn so với đường uống cho BN mang thai Acetylcystein nằm trong cục quản lý dược và thực phẩm (FDA) (Nghĩa

là không có dữ liệu từ các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát về an toàn trong dân số, nhưng các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bất kỳ ảnh hưởng nào đến thai nhi).Theo quy trình của FDAchuẩn đã được phê duyệt để điều trị ngộ độc cấp tính paracetamolđường uống, hiện nay, acetylcystein đường uốngđược cho là một liều 140mg/kg trọng lượng cơ thể, với liều duy trì 70mg cho mỗi kilogam được lặp đi lặp lại mỗi 4 giờ chotổng số 17 liều.Các liều tiêm TM 150mg/kg trong khoảng thời gian 15 60 phút, theo sau là một truyền 12,5mg/kg/giờ trong 4 giờ và cuối cùng là truyền 6,25mg/kg/giờ trong

16 tiếng.Không cần điều chỉnh liều cho BN suy gan hoặc suy thận.Mặc dù các quy trình chuẩn được dựa trên một khoảng thời gian xác định trước điều trị,

nhiều nhà độc họctin rằng quá trình xác định đường uống (72 giờ) thường là quá lâu và quá trình dùng đường TM(20 giờ) có thể là quá ngắn cho những

BN tổn thương gan tiến triểnhoặc đối với những người đã uống phải một lượng lớn paracetamol Do đó, trung tâm chốngđộc của chúng tôi khuyến cáo rằng các nhà LSnêncó hướng điều trị căn cứ vàođiểm đầu cuối Trên LS nhiều nhà độc học sẽ khuyên bạn nên lặp lại các số đo của ALT và nồng độ paracetamol khi BN kết thúc giai đoạn truyền 16 giờ và tiếp tục điều trị nếu nồng độ ALT tăng lên hoặc nếu nồng độ paracetamol có thể đo lường Kiểm tra lại các Alanine aminotransferase và nồng độ paracetamol huyết thanh đặc biệt quan trọng nếu BN vào hơn 8 giờ sau khi uống, một nồng độ ALT tăng ở thời điểm bắt đầu điều trị, hoặc có nồng độ paracetamol rất cao (> 300mg/ml).Nói chung BN được nhập viện tại một cơ sở chăm sóc cấp cứusẽ cho liệu pháp acetylcystein.Tuy nhiên, điều trị ngoại trú có thể được xem xét cho những BN với tai nạn xác đinh, lặp đi lặp lại uống trước đó, nồng độ trong huyết thanh paracetamol (sử dụng một ngưỡng <70mg/ml)và không quá cao của nồng độ Alanine aminotransferase (<3 lần giới hạn trên của phạm vi tài liệu tham khảo cho các phòng thí nghiệm) Nếu BN không có tác dụng không mong muốn liên quan với liều uống, BN có thể được xuất viện với 3 liều duy trì được thực hiện mỗi 4 giờ BN nên được đánh giá lại 12 giờ sau khi dùng liều tấn công và điều trị có thể được ngưng nếuBN đáp ứng các tiêu chí cho ngừng thuốc(ví dụ, nồng độ Alanine aminotransferaseđang giảm và nồng độ paracetamol huyết thanh là không thể phát hiện).BN điều trịbằng acetylcystein uống nên được theo dõi nôn và liều dùng nên đượclặp đi lặp lại nếu BN bị nôn trong vòng 60 phút sau bất kỳ liều dùng [17] Giám sát nên bao gồm đo huyết áp thường xuyên, đođộ bão hòa oxy xung oxy và gần sát điều dưỡng cho hạ đường huyết vàdấu hiệu của nhiễm trùng Gan và thận chức năng cũng cần được theo dõi, nhưng có rất ít sử dụng tronglấy mẫu máu

để kiểm tra thường xuyên hơn mỗi 12 giờ Điều trị được tiếp tụccho đến khi giải quyết bệnh não gan và nồng độ Alanine aminotransferase, creatininevà INR đã được cải thiện đáng kể hoặc cho đến khi BN nhận được một lá ganghép

1.2.1 So sánh hiệu quả acetylcystein đường uống với đường TM

Acetylcystein đường uống và đường TM có hiệu quả như nhau khi được dùng trong vòng 8 10 giờ quá liều paracetamol.Perry và Shannon, đã so sánh protocol dùngacetylcystein 52 giờ đường TM (140mg/kg liều tấn công, tiếp theo là 70mg/kg mỗi 4 giờ cho 12 liều duy trì) với protocol điều trị bằng acetylcystein72 giờ đường uống của Smilkstein và cộng sự ở nhữngBN nhi khoa mà đãkiểm soát tiền sử, họ nhận thấy protocol 52 giờ đường TM có hiệu quả như protocol 72 giờ uống [12], [13].Thời gian trung bình để điều trị là dài hơn đáng kể trong nhóm điều trị đường TM.(14,4 so với 10,4 giờ đối với nhóm điều trị bằng đường uống)(p= 0,001) Nhiễm độc gan không xảy ra ở những BN điều trị trong vòng 10 giờ uống Tỷ lệ nhiễm độc gan là giống nhau cho cả hai nhóm khi điều trị đã bị trì hoãn 10 24 giờ sau khi quá liều paracetamol

Trong một nghiên cứu khác, Buckley và cộng sự hồi cứu một loạt các ca ngộ độc paracetamol điều trị với một protocol acetylcystein đường TM (300mg/kg được quản lý trên 20 giờ) [21] Những dữ liệu hồi cứu đã được bắt nguồn từ các nhà điều tra cơ sở dữ liệu trung tâm chống độc Số BN đã được đánh giá tác dụng không mong muốn, bao gồm cả nhiễm độc gan Các tác giả sau đó kết hợp kết quả của họ trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu báo cáo trước đó của cả hai đường dùng acetylcystein đường TM và đường uống

Trong suốt phần nghiên cứu hồi cứu, 3% số BN được ghi nhận có tiến triển nhiễm độc gan So sánh vớicác BN không có nhiễm độc gan, những BN

này uống phải một lượng lớn paracetamol, nhập viện muộn hơn, có mức paracetamol huyết thanh cao hơn và nhận được điều trị acetylcystein muộn hơn

Các phân tích tổng hợpchỉ ra rằng BN có thể có khả năng hoặc có nguy

cơ cao nồng độ trong huyết thanh paracetamol (xác định bằng cách sử dụngbiểu đồ Rumack [5], để điều trị ngộ độc paracetamol) có kết quả tương

tự nhau bất kể họ được điều trị bằng đường uống hay đường TM [21] Tỷ lệ nhiễm độc gan cũng tương tự như trên BN điều trị trong vòng 10 giờ và

10 24 giờ bất kể đường dùng Các tác giả kết luận rằng bất kỳ sự khác biệt kết quả trong nghiên cứu so sánh acetylcystein đường TM với đường uống đều giả tưởng và là kết quả của phân tích phân nhóm phù hợp.Họ đề nghị điều trị BN với ngộ độc paracetamol với acetylcystein đường TM vì nó đòi hỏi thời gian nằm viện ngắn hơn

Acetylcystein đường uống là không tốn kém; một quy trình đủ 18 liều sẽ chi phí cho thuốc ít hơn 50$ [20] Tuy nhiên, điều này không bao gồm các điều dưỡng cần thiết để đảm bảo hành chính hoặc các chi phí của các thuốc chống nôn thường được yêu cầu Acetylcystein đường TM cũng tương đối rẻ (khoảng $ 470 cho một liệu trình đầy đủ) [20] Nhưng có thêm những chi phí cho việc chuẩn bị các loại thuốc và tiêm TM

1.2.2 Đối với trẻ em

Hạ natri máu và co giật có thể xảy ra ở những bệnh nhi nếu BN được xử

lý theo tiêu chuẩn hướng dẫn dùng thuốc acetylcystein TM cho người lớn [22] Điềunày chủ yếu là do lượng nước tự do dư thừa mà bệnh nhi nhận được khi được cho thuốc, các tác giả báo cáo một trường hợp mô tả một bé gái 3 tuổi có nồng độ natri huyết thanh giảm từ 141 đến 118 mmol/L sau 9 giờ truyền acetylcystein TM, khi protocol 20 giờ được hoàn thành, cô bésẽ nhận được 1540 mL dịch TM Kết quả là các tác giả đã phát triển một protocol điều

trị cho bệnh nhi có trọng lượng dưới 40 kg để tránh khả năng đe dọa tính mạng tiềm ẩn từ đó giảm thiểu rủi ro hạ natri máu và tăng kali máu ở trẻ [22]

1.2.3 Sử dụng cho phụ nữ có thai

Acetylcystein đã được phát hiện trong vết máu, Riggs và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tiềm năng acetylcystein đường uống để điều trị ngộ độc paracetamol của 60 BN có thai được nghiên cứu [23], [24] Trong những người uống phải paracetamol có 24 BN có nồng độ trong huyết tương vượt quá giá trị điều trị (dựa vào sử dụng biểu đồ Rumack và cộng sự 's) [5]

10 BN nhận được acetylcystein đường uống trong vòng 10 giờ uống paracetamol, 10 BN đã được điều trị 10 16 giờ sau khi uống và 4 BN đã được điều trị trong 16 24h sau khi uống [24] Phân tích hồi quy cho thấy ý nghĩa tương quan giữa rủi ro thai chết và sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị acetylcystein những lợi ích của việc sử dụng acetylcystein sớm trong việc quản lý ngộ độc của paracetamol ở phụ nữ cóthai lớn hơn nguy cơ của không điều trị

1.3 Tác dụng không mong muốn

1.3.1 Phản ứng phản vệ sau dùng NAC

Phản ứng phản vệ với acetylcysteinTM, có thể là kết quả của sự giải phóng histamine [25],thường được báo cáo trong 3 6% BN ngộ độc paracetamol [18], [26], mặc dù một nghiên cứu gần đây đã báo cáo có tỷ lệ đến 48% [27] Những báo cáo về tác dụng không mong muộn phổ biến nhất của acetylcysteinTM là phản ứng phản vệ, bao gồm phát ban, ngứa, phù mạch, co thắt phế quản, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp Kerr và cộng sự báo cáo rằng khoảng 15% BN được điều trị bằng acetylcystein tiêm TM cóphản ứng phản vệ trong vòng 2 giờ sau khi tiêm truyền ban đầu và tăng thời gian truyền 15 60 phút không làm thay đổi tỷ lệ các tác dụng không mong muốn) [28] Phản ứng phản vệ thường xảy ra trong vòng 30 phút sau khi tiêm truyền

hoặc liều tấn công, dùng acetylcystein đường uống đã dẫn đến mứcgiảm tối thiểu phản ứng phản vệ [29] Sunman và cộng sự thấy rằng tỷ lệ phản ứng phản vệ với acetylcysteinTM cao hơn ở những BN mà nhận được quá liều acetylcystein do thầy thuốc (73%) so với BN không nhận được quá liều (đến 3%) [19] Họ cũng tìm thấy tỷ lệ tụt huyết áp sẽ cao hơn ở những BN dùng quá liều acetylcystein (6/11) so với những người không nhận được quá liều (6/38) Ngứa, phù mạch, và co thắt phế quản thường xảy ra hơn ở những BN

không nhận được quá liều [19]

Dawson và cộng sựbáo cáo 29 trường hợp có phản ứng phụ với acetylcysteinTM mà đã được báo cáo tới hội đồng tư vấn tác dụng không mong muốn của thuốc tại Úc trong thời gian 8 năm [30] Tất cả các phản ứng phụlàphản vệ tự nhiên và tất cả các BN có kết quả tốt.Tác dụng không mong muốn thường gặp khác bao gồm nôn mửa và đỏ bừng Tuy nhiên việc ngừng thuốc chỉtrong 2% số BN vì một phản ứng không mong muốn Những nghiên cứu hồi cứu xác định tác dụng không mong muốn ở khoảng 5% các trường hợp [28], [31]

1.3.2 Điều trị các tác dụng không mong muốn của NAC

Khuyến nghị cho việc điều trị các tác dụng không mong muốn khi sử dụngacetylcystein trong ngộ độc cấp paracetamol đã được đề xuất [32].Theo các khuyến cáo này, không cần thiết điều trị cho chứng nóng bừng đơn độc

BN bị nổi mề đay nên điều trị bằng diphenhydramine Những người có phù mạch, hạ huyết áp, hô hấp hoặc các triệu chứng (ví dụ, co thắt phế quản) nên được điều trị bằng diphenhydramine, corticosteroid và thuốc giãn phế quản co thắt phế quản.Các acetylcystein đường truyền phải được dừng lại, nhưng có thể được bắt đầu lại với một tốc độ chậm hơn 1 giờ sau khi dùng diphenhydramine nếu các triệu chứng không tái diễn [32].Ngoài ra BN có

triệu chứng nặng mà không có suy gan có thể được điều trị bằng acetylcystein đường uống

Các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nhất xảy ra với liều sai lầm của acetylcystein đường TM ở trẻ em Các hiệu ứng này bao gồm phù não [30] [31], hạ natri máu (do dùng trong 5% dextrose) [22].Có rất hiếm những báo cáo các trường hợp tử vong do phản ứng phản vệ [32], [33]

Kao và cộng sự tiến hành một cuộc khảo sát trong khoảng thời gian 6 năm để xác định tỷ lệ tác dụng không mong muốncó khả năng xảy ra với acetylcysteinTM điều chế từ đường uống chuẩn bị [28] Hồ sơ bệnh áncủa tất

cả các BN nhận đượcacetylcysteinTM điều chế được nghiên cứu hồi cứu Tác dụng không mong muốn có khả năng xảy ra hoặc có thể liên quan vớiacetylcysteinTMxuất hiện trong 7 trên 187 BN (chiếm 3,7%)có hồ sơ đã được xem xétvà 6 trong số các phản ứng này là triệu chứng ngoài da và 1trường hợp bị đe dọa tính mạng (ngừng tim phổi) AcetylcysteinTM được tiếp tục ở BN với phản ứng đe dọa vì các bác sĩ điều trị cảm thấy rằng các vấn

đề tim mạch không liên quan đến việc điều trị.Tuy nhiên, không có lời giải thích khác cho các tác dụng không mong muốn của BN này.Các phản ứng bất lợi từ acetylcystein có thể là kết quả của tốc độ truyền dịch (nghĩa là, tốc độ truyền càng nhanh thì tỷ lệ tác dụng không mong muốn càng tăng) [21], [22], [30], [39].Kerr và cộng sự gần đây nghiên cứu ảnh hưởng của tốc độ truyền ở liều tấn công trên những BN với ngộ độc paracetamol có tần số xuất hiện tác dụng không mong muốn thường xuyên hơn [18] Trong hai năm này có nhiều trung tâmthử nghiệm ngẫu nhiêncác liều tấn công acetylcysteinTM đã được truyền trên 15 hoặc 60 phút.Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ phản ứng phản vệ (18% so với 14%, tương ứng) và tác dụng không mong muốn nói chung (45% so với 38%, tương ứng) giữa hai nhóm Horowitz và cộng sựnhận xét về nghiên cứu nàycho biết mặc dù không có thống kê sự khác biệt

đáng kể về tỷ lệ phản ứng phản vệ giữa hai nhóm, tỷ lệ báo cáo 18% và 14% vẫn cao so với những gì thường được báo cáo [37] Họ nhận thấy sự gia tăng trong phản ứng phản vệ trong thực hànhkể từ khi sử dụngAcetadote hay acetylcysteinchuẩn bị trong 200 ml dung dịch truyền dextrose 5% bất kể trọng lượng của BN Để làm được điều nàymột bệnh nhân 70 kg sẽ nhận được nồng

độ cuối cùng của acetylcystein5,25%trong khi một BN 100 kg sẽ nhận được 7,5% Trong nghiên cứu của Kao và cộng sự, nồng độ cuối cùng 3% kết quả khi acetylcysteinTM được điều chếtừ đường uống chuẩn bị và phản ứng phản

vệ xảy ra ở 3,7% BN [28] Điều này không phải là hiển nhiên từ dữ liệu của Kerr và cộng sự [18], liệu có một sự khác biệt trong tỷ lệ phản ứng phản vệ ở những BN đã nhận được nồng độ acetylcystein hòa tan nhiều hơn

1.3.3 Phản ứng phản vệ với mức paracetamol không gây độc

Một số nhà điều tra tìm thấy một sự gia tăng tỷ lệ phản ứng phản vệ ở những BN được điều trị bằng acetylcysteinTM có nồng độ paracetamol huyết thanh trước điều trị dưới dòng biểu đồ điều trị (được định nghĩa bởi mức của paracetamol<150mg/L sau 4 giờ và <37,5mg/L lúc 12 giờ.) [27], [30], [32], [38] Lynch và Robertson tiến hành một trường hợp tiến cứu có kiểm soát để xác định xem liệu có những yếu tố tiên lượng gây ra phản ứng phản vệdo acetylcystein không [27] Trong số 31 BN phát triển phản ứng phản vệ, 13

BN (khoảng 42%) có nồng độ paracetamol dưới mức điều trị dựa trên biểu đồ Rumack và cộng sự [5] Lynch và Robertson cho rằng BN người có mức paracetamol không gây độc hại cấp, hoặc không phát hiện được mức paracetamol, hoặc được điều trị hơn 8 giờ sau khi uống có khả năng gia tiến triển một phản ứng phản vệ với acetylcystein [27]

Bailey và McGuigan [32], đánh giá hiệu quả của một tổ chức cụ thể hướng dẫn điều trị ở những BN đã phát triển các phản ứng phản vệ với acetylcysteinTM Trong số 22 bệnh nhân bị nổi mề đay, 5 BN có mức

paracetamolkhông độc hại, 2 trong 8 BN bị phù mặt và 3 trong số 19 BN các triệu chứng hô hấp không có nồng độ paracetamol độc hại

Dawson và cộng sự báo cáo rằng hầu hết các BN của họ (26/29) có mức paracetamol máu dưới đường biểu đồ điều trị [30] Tuy nhiênnhững BN này

đã nhận được acetylcysteinTM và sau đó phát triển các phản ứng bất lợi Các tác giả đã không cung cấp thông tin cụ thể về các tác dụng không mong muốn đặc biệt được mô tả.Có sự tương quan đáng kể (P=0,00006) giữa mức paracetamol huyết thanh thấp và sự phát triển các tác động bất lợi đến acetylcystein trongbáo cáo của Schmidt và Dalhoff 'S [38]

Điều này nhắc nhở các tác giả suy đoán rằng mức paracetamol huyết thanh gây độc có thể được tự động bảo vệ chống lại acetylcystein gây ra độc tính Các nhà nghiên cứu khác đã phát hiện rằng các tế bào lympho, bạch cầu trung tính vàtiểu cầu bịức chế chức năng bởi mức độ paracetamol gây độc mà không phải mức điều trị [33], [39], [40] Điều này được cho là do ức chếcủa paracetamol gây ra do cyclooxygenase và tiếp theo là do ức chế của prostaglandin và tổng hợp thromboxan Schmidt và Dalhoff, mặc nhiên công nhận rằng paracetamol ức chế chức năng bạch cầu ái kiềm và các tế bào mast, kết quả là giảm các phản ứng phản vệ với acetylcystein ở BN có nồng độ paracetamol gây độc [38]

1.3.4 So sánh với NAC đường uống

So với đường TM, acetylcystein đường uống có mùi, hương vị khó chịu vàtriệu chứng ói mửa là phổ biến khi dùng đường uống Tuy nhiên, trong một lượng lớn nghiên cứu tại một trung tâm chống độc, chỉ có 5% BN cuối cùng mới cần điều trị bằng đường TM bởi vì họ không thể chịu đựng được các thuốc đường uống [31] Ở người lớn, thậm chí liều rất cao acetylcystein đường uống lạikhông liên quan tớinhiều tác dụng độc hại nghiêm trọng, dùng acetylcystein đường uống làm giảm tối thiểu phản ứng phản vệ [41]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN ngộ độc cấp thuốc paracetamol tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm từ 2011đến 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN:

- Uống paracetamol với liều ≥ 140mg/kg

- Chẩn đoán ngộ độc cấp paracetamol và được điều trị NAC đường uống hoặc TM

 BN thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các BN có ngộ độc phối hợp với thuốc, chất độc khác

- Có bệnh lý gan thận từ trước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả điều trị so sánh NAC dùng đường TM so với NAC dùng đường uống

Tổng số 94 BN trong 4 năm 2011 2014 được chia vào 2 nhóm theo cách thức dùng thuốc giải độc đặc hiệu NAC: nhóm điều trị NAC đường uống (nhóm chứng) và nhóm điều trị NAC đường TM

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu

2.2.2.1 Thu thập số liệu trước điều trị:

- Khai thác các thông tin liên quan tới ngộ độc cấp paracetamol trước điều trị bao gồm: Tên biệt dược và hàm lượng paracetamol, số lượng thuốc

BN đã uống để tính liều ngộ độc paracetamol, tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng

thuốc, cân nặng, chiều cao, tuổi, giới, hoàn cảnh ngộ độc, lý do tự tử, thời điểm dùng thuốc, thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc vào viện, thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc điều trị NAC, các triệu chứng LS hệ tiêu hóa, hệ thần kinh, và các triệu chứng LS khác; các triệu chứng CLS vào viện, khí máu, enzym gan, điện giải đồ, đường máu mao mạch, ure, creatinin, điện tâm đồ, phươngphápđiều trị trước khi vào TTCĐ, liều NAC đã dùng ở tuyến dưới, phương phápđiều trị tạiTTCĐgồm các biện pháp ngăn ngừa hấp thu chất độc qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày, than hoạt

- Phân loại các BN theo 2 nhóm: nhóm điều trị NAC đường TM và nhómđiều trị NAC đường uống (nhóm chứng)

2.2.2.2 Phác đồ điều trị NAC đang được áp dụng tại TTCĐ:

 Bệnh nhân chưa có biểu hiện viêm gan:

- Thời gian dùng:

 Trường hợp không có xét nghiệm nồng độ: dùng tới khi đủ liều như trên, enzym gan làm lại không tăng Nếu enzym gan tăng thì dùng tiếp liều duy trì đến khi enzym bình thường

 BN có biểu hiện viêm gan, suy gan:

 dùng tương tự như trên và kéo dài cho đến khi hết viêm gan, suy gan hồi phục hoặc bệnh nhân tử vong

- Cách dùng:

 Pha N-acetylcystein dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống Khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu

BN nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ Nếu

BN mới được dùng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường

 Chống nôn tích cực: trước khi bệnh nhân uống thuốc cần dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân: có thể Primperan 10mg x 1 ống tiêm TM, nếu vẫn còn nôn thì cho bệnh nhân uống chậm từng ít một hoặc nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày (bệnh nhân không tỉnh), tiêm nhắc lại hoặc aminazin 25mg x 1/2 1 ống tiêm bắp

 Nếu bệnh nhân nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ

- Theo dõi:

(1) XN enzym gan, chức năng thận

(2) Theo dõi việc dùng N-acetylcystein: tình trạng nôn của bệnh nhân,

BN có được dùng đúng liều hay không

(3) Theo dõi các xét nghiệm: (như trên)

 Khai thác các tác dụng không mong muốn do thuốc:

- NAC đường uống: buồn nôn, nôn, sốc phản vệ

- NAC TM: đỏ da vị trí truyền, mẩn ngứa, co thắt phế quản, sốt, sốc phản vệ

- Đau đầu, lơ mơ, co giật, ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow

+ Hô hấp

- Nhịp thở

- Ran phổi + Tiết niệu

- Số lượng nước tiểu: được đo hàng ngày

- Màu sắc nước tiểu + Các triệu chứng gợi ý bệnh gan:

+ Định lượng:

- Sau uống trên 4 giờ định lượng trong máu TM tại phòng

XN độc chất của TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp sắc lý lỏng cao áp khối phổ đối chiếu với biểu đồ Rumak Mathew

+ Các xét nghiệm khác:

- XN AST, ALT, GGT, LDH, bilirubin, điện giải đồ, đông máu cơ bản, INR khi vào viện (giá trị nền)

- Sau đó 12 24 giờ XN lại 1 lần

- Các xét nghiệm khác: urê, đường máu, creatinin, protid máu, CTM, tổng phân tích nước tiểu…

- Các XN loại trừ các yếu tố nguy cơ: HBsAg, Anti HCV

- Than hoạt và sorbitol

 Điều trị đặc hiệu: bằng NAC đường uống/TM

 Tác dụng không mong muốn của NAC và điều trị

2.2.2.4 Kết quả điều trị

- Thời điểm dùng NAC <4 giờ, 4 8 giờ, 8 12 giờ, 12 24 giờ, >24 giờ

- Thời gian từ khi uống paracetamol đến lúc vào viện

- Thời gian AST, ALT bắt đầu xuống ở cả nhóm TM và nhóm chứng

- Thời gian nằm viện giữa 2 nhóm TM và chứng

- Liên quan tới thời điểm dùng thuốc và ngàyđiều trị

- Liên quan mức độ nặng và thời gian điều trị

- Liên quan thời gian BN đến viện và ngày điều trị

- Tác dụng không mong muốn của nhóm TM và nhóm chứng

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin cần thiết vào bệnh án mẫu

2.3 Xử lý số liệu

- Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0, tính trung bình,

độ lệch chuẩn, so sánh trung bình bằng t test, so sánh tỷ lệ bằng test χ2, exact test

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2014 tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu thập được 94 BN điều trị ngộ độc cấp paracetamol bằng NAC đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Trong đó

45 BN điều trị NAC đường TM và 49 BNđiều trị NAC đường uống (nhóm chứng)

3.1.1 Phân bố BN nghiên cứu theo năm

Số BN bị ngộ độc cấp trong 4 năm

Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ BN ngộ độc trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Số BN ngộ độc có xu hướng tăng dần theo năm, cao nhất là năm

2014 với 46 BN chiếm 48, 9%, thấp nhất là năm 2012 với 8 BN chiếm 8%

3.1.2 Phân bố BNtheo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ BN nữ ngộ độc paracetamol chiếm đa số (81,9%)

3.1.3 Phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu tuổi thấp nhất là 13 tuổi, tuổi cao nhất

là 66, tuổi trung bình là 24,53 ± 8,42, các BN ngộ độc chủ yếu gặp ở độ tuổi

lao động, cao nhất là nhóm tuổi từ 20 29 chiếm 53,2%, đáng chú ý là độ tuổi

vị thành niên từ 10 19 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao 26,6%

3.1.4 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp

Nhận xét: Số BN không nghề chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,2%, đáng lưu ý là

nhóm học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ khá cao (38,3%)

3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc

Biểu đồ 3.5: Phân loại BN theo nguyên nhân ngộ độc

Nhận xét: BN đến viện ngộ độc cấp chủ yếu do nguyên nhân tự tử (89,4%) 3.1.6 Lý do tự tử

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN tự tử theo nguyên nhân

Nhận xét: Trong các nguyên nhân tự tử, chủ yếu là do mâu thuẫn gia đình,

trong đó mâu thuẫn vợ chồng chiếm tỷ lệ cao nhất(39,3%), mâu thuẫn con cái

bố mẹ, chiếm tỷ lệ khá cao(18,9%)