Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thở hoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm hô hấp BV bạch mai

Nhận xét hiệu quả của bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT .... Trong đó vật lý trị liệu rất quan trọng gồm nhiều biện pháp như: tập thở cơ hoành,

*****_*****

ĐINH THỊ LƯ

“Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại

Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2011 - 2015

HÀ NỘI - 2015

HÀ NỘI – 2015

Nhân dịp hoàn thành khóa luận, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc đến các thầy cô:

GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc

Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội – giảng viên trường Đại học Y Hà Nội

ThS Nguyễn Thanh Thủy – giảng viên bộ môn nội trường Đại học Y

Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

Đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ không chỉ về kiến thức mà còn

về phương pháp nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình triển khai khóa luận

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo Đại học

Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội

Cùng các thầy cô, bác sĩ và các anh chị điều dưỡng trong Trung tâm

Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện khóa luận

Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới cha mẹ, những người thân, bạn bè đã động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi có được thành quả này

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2015

Sinh viên Đinh Thị Lư

Kính gửi:

 Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

 Bộ môn Nội – Hô Hấp, trường Đại học Y Hà Nội

 Hội đồng chấm thi tốt nghiệp khóa luận Cử nhân Điều dưỡng – Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin cam đoan các kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2015

Sinh viên Đinh Thị Lư

6 ERS Hiệp hội Hô hấp châu Âu

7 FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong 1 giây đầu tiên

11 mMRC Modified Medical Research Council

12 PaCO2 Phân áp CO2 trong máu động mạch

13 PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch

14 PHCNHH Phục hồi chức năng hô hấp

15 PQ Phế quản

16 RV Thể tích khí cặn

17 SpO2 Độ bão hòa oxy qua mao mạch

18 SGRQ Saint George Respiratory Questionnaire

19 VPQMT Viêm phế quản mạn tính

20 WHO Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.2 Đợt cấp BPTNMT 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Nguyên nhân 5

1.2.3 Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT 5

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 6

1.2.5 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT 9

1.3.Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát 10

1.3.1 Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp 10

1.3.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cách chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3.2 Các bước tiến hành 24

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm phân bố về tuổi 27

3.1.2 Đặc điểm phân bố về giới 28

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại 28

3.1.4 Tiền sử các bệnh đồng mắc 29

3.1.5 Triệu chứng lúc vào viện 30

3.1.6 Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.7 Kiến thức của bệnh nhân về bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát 31

3.2 Nhận xét hiệu quả của bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 31

3.2.1 Hiệu quả đối với các triệu chứng lâm sàng 31

3.2.2 Hiệu quả trên kết quả khí máu 36

3.2.3 Hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát trên điểm khó thở MRC 36

3.2.4 Đánh giá hiệu quả của bài thở chúm môi,thở hoành, ho có kiểm soát trên thang điểm CAT 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 39

4.1.1 Tuổi và giới 39

4.1.2 Tiền sử bản thân 39

cứu 41 4.1.5 Sự hiểu biết của bệnh nhân về bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho

có kiểm soát 41 4.2 Hiệu quả của bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát đối với bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 42 4.2.1 Hiệu quả về lâm sàng 42 4.2.2 Hiệu quả trên khí máu 44 4.2.3 Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát dựa trên thang đo MRC 45 4.2.4 Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát bằng thang điểm CAT 47

KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại 28

Bảng 3.2: Thời gian hút thuốc và số bao thuốc trung bình/năm 29

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vào viện 30

Bảng 3.4: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.5: Tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.6: Sự thay đổi ý thức ngày vào viện và ra viện 32

Bảng 3.7: Sự thay đổi đối với lời nói ngày vào viện và ra viện 34

Bảng 3.8: Sự thay đổi về mạch, nhịp thở, huyết áp, SpO2 ngày vào viện và ra viện 35

Bảng 3.9: Sự thay đổi về kết quả khí máu ngày vào viện và ra viện 36

Bảng 3.10: Sự thay đổi từng thành phần của thang điểm CAT 38

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 28

Biểu đồ 3.3: Tiền sử các bệnh đồng mắc 29

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi mức độ khó thở ngày vào viện và ra viện 32

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi triệu chứng tím môi, đầu chi và co kéo cơ hô hấp 35

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi điểm khó thở MRC 36

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi phân bố CAT 37

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã và đang là một thách thức lớn với toàn cầu bởi tỉ lệ tử vong và tàn phế do bệnh ngày càng cao

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT[1] BPTNMT đang là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12, dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 và

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3vào năm 2020 [2], [3]

Ở Việt Nam, BPTNMT chiếm 6,7% dân số Tại bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp [4]

và 32,6% trong các nguyên nhân gây tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai [5]

Trong vấn đề điều trị BPTNMT, ngoài việc dùng thuốc, phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) đã được nhấn mạnh và đánh giá cao bởi Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp châu Âu (ERS) Theo hướng dẫn của GOLD (chiến lược toàn cầu về chẩn đoán và điều trị BPTNMT), PHCNHH là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: giáo dục sức khỏe, vật lí trị liệu hô hấp, hỗ trợ tâm lí và tái hòa nhập xã hội Trong đó vật lý trị liệu rất quan trọng gồm nhiều biện pháp như: tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có điều khiển, các bài tập vận động,…Các biện pháp PHCNHH này giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân BPTNMT

Ở nước ta đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng tập thở đối với sức khỏe nói chung và bệnh hô hấp nói riêng trong đó có BPTNMT

Tuy nhiên, việc áp dụng PHCNHH vào điều trị vẫn còn nhiều hạn chế, phạm

vi áp dụng còn hẹp PHCNHH có thể áp dụng cả trong giai đoạn ổn định và cấp tính của bệnh nhưng đa số vẫn tập trung vào giai đoạn ổn định của bệnh, trong khi một số bài PHCNHH thấy cũng có hiệu quả ở giai đoạn cấp tính Trong đợt cấp BPTNMT, người bệnh sẽ có những biểu hiện lâm sàng như: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng hay sự thay đổi màu sắc đờm.Vì vậy, PHCNHH bằng bài tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát là sự lựa chọn tốt giúp người bệnh tống đờm và chất tiết ra ngoài, khắc phục tình trạng khó thở, góp phần làm giảm số ngày nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị Do

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu:

Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thở hoành, thở chúm môi và

ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10/2014 đến tháng 5/2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo GOLD (2011): BPTNMT là bệnh thường gặp có thể dự phòng và

điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [6]

Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ: BPTNMT là một bệnh lý của viêm phế

quản mạn hoặc khí phế thũng có tắc nghẽn lưu lượng không khí trong đường

hô hấp Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ khi có tăng phản ứng phế quản và không hồi phục hoặc hồi phục một phần nhỏ mà thôi [5]

1.1.2 Dịch tễ học

 Tình hình thế giới:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [1]

Năm 1990, trên thế giới có 2,2 triệu người chết do BPTNMT, đứng hàng thứ 6 trong nguyên nhân gây tử vong, con số này lên đến 2,7 triệu người chết vào năm 2000 [7] Hiện nay, BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng hàng thứ 3 với 2,9 triệu người chết mỗi năm [2], [3]

Từ năm 1982-1995, chỉ tính riêng ở Mỹ số lượng người bị mắc BPTNMT tăng lên 41,1% và vào năm 1995 số người mắc bệnh này đã là 14 triệu Tổng số bệnh nhân bị mắc BPTNMT ở vương quốc Anh khoảng 3,4 triệu người với tỷ lệ khoảng 4% nam và 2% nữ ở lứa tuổi > 45 Nước láng giềng của Anh là Pháp tình hình cũng không mấy khả quan, hiện nay có 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc trong dân chúng là 5% [8]

Ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2% Trong đó, nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa là nước

có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong khu vực [9], [10]

 Tình hình tại Việt Nam:

Theo Nguyễn Đình Hường (1994), BPTNMT là bệnh hay gặp nhất

trong các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, tỷ lệ mắc từ 4-5% [11]

Theo một số thống kê ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1982-1984,có tới 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại Trung tâm Hô hấp Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm từ 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4]

Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc BPTNMT ở cộng đồng người lớn hơn 35 tuổi tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [12] Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4 %, ở nữ là 0,7%,

tỷ lệ mắc VPQMT là 4,8% [13]

1.2 Đợt cấp BPTNMT

1.2.1 Định nghĩa

*Theo Anthonise (1987):”Đợt cấp BPTNMT được biểu thị bằng ba

triệu chứng chính khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm nhầy mủ” [14]

*Theo ATS/ERS (2005) :"Đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các

triệu chứng cơ bản: ho, khó thở, và /hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy dối với bệnh nhân” [15]

*Theo GOLD(2010): ”Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện trong diễn

biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ

bản: ho, khó thở, và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”[6]

1.2.2 Nguyên nhân

 Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên:

+ Viêm phế quản cấp tính là một nguyên nhân hay gặp nhất Viêm phổi chiếm 20% các đợt cấp, do nó làm tăng tiết đờm, giảm khả năng đào thải

đờm, tăng sự co thắt phế quản, làm tăng công hô hấp [16]

+ Vi khuẩn thường gặp S.Pneumoniae và H.Influenza chiếm 80% số vi khuẩn gây bệnh [13] , [17], [18], ngoài ra còn gặp Moraxella catarrhalis và

các virus khác

 Bệnh nhân yếu cơ không khạc đờm được gặp ở bệnh nhân suy dinh

dưỡng, đặc biệt trong ngoại khoa: vết thương ổ bụng, chấn thương ngực…

 Tắc mạch phổi: rất hay gặp, đặc biệt trong nhồi máu cơ tim, đái tháo đường gặp tới 20% ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Tuy nhiên, nó cũng có thể

là thứ phát sau đợt cấp BPTNMT

 Không kiểm soát được tình trạng oxy máu của bệnh nhân, thiếu oxy máu làm đợt cấp BPTNMT dễ bùng phát Ngược lại, nồng độ oxy khí thở vào

quá cao làm đợt cấp BPTNMT nặng lên

 Nguyên nhân khác: tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi Rối loạn nước điện giải, suy tim trái, lạm dụng an thần, hút thuốc, ô nhiễm môi

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên chủ yếu là do nhiễm khuẩn phế quản-phổi Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng thiếu cho cơ hoạt động; phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực hạn chế sự hoạt động của cơ hô hấp, sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp

Sự co thắt phế quản, tắc nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang làm cho auto-PEEP phát sinh và tăng dần lên Theo tác giả Tobin và Mando mức auto-PEEP này có thể cao hơn 10 cmH2O hoặc xấp xỉ bằng 9 ± 2 cmH2O [21], [22]

Để khắc phục auto-PEEP, cơ thể tăng tần số thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng làm nhanh chóng mệt cơ hô hấp

Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn đến toan hóa máu diễn ra nhanh chóng

và cuối cùng là bệnh nhân tử vong

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT

1.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng đợt cấp bao gồm những triệu chứng chính:

Trong đợt cấp BPTNMT, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất Sự tăng

số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh

 Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn

 Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường

> 20 lần/phút, thở nông Bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn

 Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi

 Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

 Có thể thấy mạch nghịch đảo, chênh lệch huyết áp tâm trương giữa thì thở ra và hít vào ≥ 10 mmHg Ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu

có thể giảm từ 15-20 mmHg lúc hít vào gắng sức

 Tím môi, đầu chi hoặc toàn thân

 Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi suy tim phải

 Giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có các biến chứng:

1.2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

 Chức năng hô hấp (CNHH)

Đo CNHH giúp đánh giá khách quan sự tắc nghẽn, tuy nhiên đôi khi không đo được do bệnh nhân suy hô hấp nặng Những thay đổi CNHH như sau:

 Mức giảm FEV1 tùy mức độ bệnh

 Dung tích thở mạnh FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

 Tỷ số FEV1/FVC < 70%

 Đo thể tích khí cặn: trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế thũng chiếm ưu thế nên thể tích khí cặn RV tăng

 Khí máu động mạch: thay đổi theo tiến triển bệnh, rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu, PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng

 X-quang phổi chuẩn: Có giá trị định hướng chẩn đoán và phân biệt BPTNMT với bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT Hình ảnh hay gặp là:

 Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”

 Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thang

 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

 Cung động mạch phổi nổi Có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

 Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

Dấu hiệu khí phế thũng (KPT): có ba tuýp giải phẫu của KPT riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa trên dấu hiệu hình thái học trên chụp cắt lớp vi tính

 KPT trung tâm tiểu thùy

 KPT đa tiểu thùy

 KPT cạnh vách

Các dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi

kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi

 Xét nghiệm khác: công thức máu có thể có đa hồng cầu (Hct >55%), bạch cầu tăng (>10 G/L) Cấy đờm, kháng sinh đồ rất cần thiết xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong tường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu

Hóa sinh máu chỉ ra những rối loạn thường gặp trong đợt cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng (protein máu hạ thấp) và rối loạn chuyển hóa kiềm-toan khác

1.2.5 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

+ Thay đổi màu sắc của đờm

+ Có hoặc không các triệu chứng thay đổi toàn thân khác (sốt, loạn nhịp, rối loạn ý thức )

 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:

Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu

sử dụng cách phân loại của Anthonisen và cộng sự[23]:

I: Nặng

Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính:

+ Tăng khó thở + Tăng số lượng đờm + Đờm mủ

II: Trung bình Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính

+ Tăng ho + Tăng tần số hô hấp hay nhịp tim >20% tần số so

lúc bệnh nhân ổn định

1.3 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát

1.3.1 Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp

Phục hồi chức năng hô hấp trong BPTNMT được Hội Lồng ngực Mỹ

và Châu Âu đánh giá cao và được đưa ra khuyến cáo như một phương pháp điều trị hiệu quả dựa trên các bằng chứng Phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp gây giảm sút các hoạt động của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày

PHCNHH giúp làm giảm các triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị

PHCNHH là một lĩnh vực rất rộng, bao gồm 3 nội dung chính là:

 Giáo dục sức khỏe: Người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về

bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở Bên cạnh

đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với BPTNMT

 Vật lý trị liệu hô hấp: Bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ

thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh Các bài tập cần được thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân

 Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm

cảm thường đi kèm với BPTNMT Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm

lý sẽ cải thiện được tình trạng này

Tuy nhiên, trong đợt cấp của BPTNMT thường sẽ ưu tiên hơn với các phương pháp nhằm thông đờm, làm sạch đường thở, duy trì chức năng hô hấp như: ho có kiểm soát, tập thở chúm môi, thở cơ hoành, vỗ và rung lồng ngực

1.3.1.1 Ho có kiểm soát

Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật “lạ” ra ngoài Khi các phế quản bám đầy đờm nhớt, gây phản xạ muốn ho Cơn ho xảy đến do các kích thích ở cổ họng nhưng luồng khí không đủ để đẩy đờm di chuyển Đối với bệnh nhân BPTNMT, ho thường làm người bệnh mệt, khó thở tăng lên, gây lo lắng và đôi khi làm cho bệnh nhân ngại ngùng ở nơi công cộng

Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, gây khó thở cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:

 Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm sạch đường thở và không làm cho người bệnh mệt, khó thở…

 Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng động tác ho để làm sạch đường thở

 Ở bệnh nhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía sau chỗ ứ đọng đờm để đẩy đờm di chuyển ra ngoài

 Kĩ thuật ho có kiểm soát

Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu, nín thở trong vài giây rồi thở ra

Bước 3: Lặp lại một lần nữa

Bước 4: Hít vào chậm và sâu, sau đó ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài

Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho

Bước 2: Nín thở trong vài giây

Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài

Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại

Lưu ý: Để hỗ trợ thông đờm có hiệu quả cần phải

 Uống đủ nước hàng ngày, trung bình từ 1lít – 1,5lít nước, nhất là những bệnh nhân có thở oxy, thời tiết nóng bức

 Chỉ nên dùng các loại thuốc long đờm, loãng đờm, không nên dùng các thuốc có tác dụng ức chế ho

1.3.1.2 Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp

Mục đích:

 Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi

 Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở

Ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở nhóm VPQMT thường có tình trạng tắc nghẽn các đường đẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp lòng phế quản Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy, mất tính đàn hồi Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi, gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể

Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứ khí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực

Bước thực hiện:

 Tư thế ngồi thoải mái Thả lỏng cổ và vai Hít vào chậm qua mũi

 Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào

Lưu ý:

 Nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở

 Tập đi tập lại nhiều lần cho nhuần nhuyễn và trở thành thói quen

 Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như khi leo cầu thang, tắm rửa, tập thể dục…

Bước tiến hành:

 Ngồi ở tư thế thoải mái Thả lỏng cổ và vai

 Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực

 Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên Lồng ngực không di chuyển

 Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống

Thở hoành ở tư thế nằm

Hít vào

Thở ra

Thở hoành ở tư thế ngồi

1.3.2 Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát

Nguyên tắc điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: Oxy liệu pháp khi giảm oxy máu, thuốc giãn phế quản, liệu pháp corticosteroids, kháng sinh, tập PHCNHH ngay sau khi đợt cấp bắt đầu trở nên ổn định, thông khí nhân tạo xâm nhập và không xâm nhập trong đợt cấp BPTNMT nặng

Vai trò của các bài tập thở, không phải ngày nay mới được biết đến mà từ rất lâu đã được coi là một phương pháp cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa biến chứng trong một số bệnh Ngay từ thời Hypocrat, người ta đã biết được tác dụng của tập thở trong các bệnh mạn tính hô hấp [24] Hiện nay, các bài tập thở cổ truyền vẫn tiếp tục được nhiều quốc gia trên thế giới nghiên cứu và áp dụng như: Yoga (Ấn Độ), Thái cực quyền (Trung Quốc)

Không chỉ riêng các nước phương Đông, các bài tập thở cũng được nghiên cứu rất chuyên sâu và áp dụng rộng rãi tại các nước phương Tây Tại

Mỹ, tập thở lần đầu tiên được đề xướng cách đây hơn 40 năm bởi Alvan Baranch và William F.M

Các nghiên cứu của các tác giả Raymon Auge (1981), Carolix Dinayca (Nga) khi nghiên cứu về PHCN hô hấp bằng tập thở cho bệnh nhân mắc bệnh phổi và màng phổi cho thấy phương pháp tập thở hoành kết hợp với tạo áp lực dương đường thở bằng thở chúm môi cho hiệu quả hơn hẳn là thở hoành đơn thuần [24]

Theo nghiên cứu của Valenza MC và cộng sự (2014): các bài tập thở có kiểm soát trong đợt cấp không chỉ cải thiện tình trạng có thở, khả năng vận động mà còn giúp cải thiện sự lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp [25]

Puhan MA và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của PHCNHH và chăm sóc thông thường khi nhập viện, chất lượng sức

khỏe cuộc sống, khả năng gắng sức và tử vong ở 230 bệnh nhân BPTNMT sau đợt cấp Kết quả thu được cho thấy PHCNHH giảm nguy cơ nhập viện và

tử vong, cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [26]

Một nghiên cứu của Revitt O về khóa PHCNHH ngắn hạn cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT đã cho thấy PHCNHH thực sự có hiệu quả giúp cải thiện các thông số trong test đi bộ 6 phút, khả năng gắng sức, thể tích thở

ra giây đầu tiên(FEV1) [27]

Một nghiên cứu gần đây của Đại học Y Tongji Trung Quốc cũng cho những khẳng định tương tự về vai trò của PHCNHH trong đợt cấp BPTNMT [28]

Ở Việt Nam,TuệTĩnh (thế kỉ XIV), Hải Thượng Lãn Ông (thế kỉ XVIII)

đã thấy được giá trị của tập thở với sức khỏe đặc biệt là phòng ngừa và điều trị một số bệnh mạn tính đường hô hấp [29]

Từ những năm 70, phương pháp thở hoành đã được đưa vào áp dụng nhưmột phương pháp điều trị quan trọng tại Viện phổi Trung ương và đã tạo được nhiều thành quả tốt đáng ghi nhận trong cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân [24]

Cho đến nay, nước ta có nhiều chương trình nghiên cứu về các bài tập thở đối với bệnh mạn tính như: Phạm Quốc Khánh (1987) [24], Trần Thị Dung (1994) [30] đã áp dụng biện pháp tập thở để PHCNHH cho bệnh nhân dày dính màng phổi, Nguyễn Thị Chỉnh (1991) [31] đã ứng dụng tập thở hoành cho bệnh nhân VPQMT, Nguyễn Phương Sinh (2001) [32] đã ứng dụng tập thở có điều khiển cho bệnh nhân BPTNMT, Vũ Sơn Hà(2014) [33],

Đỗ Tường Oanh (2007) [34] tiến hành PHCNHH cho bệnh nhân BPTNMT

PHCNHH được tiến hành trễ đến hai tháng sau khi đợt cấp BPTNMT xảy ra Sau đợt cấp, ngay cả với điều trị nội khoa tối ưu, phải mất một thời gian đáng kể cho bệnh nhân BPTNMT để phục hồi khả năng cơ bản, thực

hiện các hoạt động thể chất thường xuyên Mặc dù PHCNHH từ lâu được coi

là một liệu pháp không dùng thuốc hữu hiệu trong giai đoạn ổn định, đã có chỉ một vài nghiên cứu trên thế giới về tác động của PHCNHH trong và/ hoặc ngay sau đợt cấp Chỉ đến gần đây một số tài liệu đã chứng minh tính khả thi

và hiệu quả của PHCNHH sớm ở đợt cấp BPTNMT [35] Tuy nhiên, tại Việt Nam thì các nghiên cứu vẫn còn tập trung vào PHCNHH ở giai đoạn ổn định

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

40 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01 – 03– 2015 đến 30 – 04– 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

*Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2011 [6]

 Lâm sàng:

 Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

 Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran

nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

quản)

*Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMTtheo Anthonisen (1987)

 Type 1 (Nặng): Tăng khó thở, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ

 Type 2 (Trung bình): Có hai trong ba triệu chứng trên

 Type 3 (Nhẹ): Có một trong ba triệu chứng trên và có một trong các triệu chứng phụ sau:

+ Nhiễm trùng hô hấp > 5 ngày trước

+ Sốt không do nguyên nhân khác

+ Tăng ho hoặc khò khè

+ Tăng số lượng các ran rít

+ Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng

2.2.2 Cách chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án

2.3 Nội dung nghiên cứu

Khi đi chậm ở trong phòng Khi nghỉ Khó thở dữ dội thậm chí thở

ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được

Tri giác thường Bình

Có thể kích thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê Nhịp thở Bình thường Lần/ phút 20 - 25

25 - 30 lần/ phút

>30 lần/ phút hoặc nhịp chậm, ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp

và hõm ức Không có Thường có Co kéo rõ

Chuyển động ngực – bụng nghịch thường + Thay đổi màu

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc nữa

Mạch(ck/phút) 60 - 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn

SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85% PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40

PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65

pH máu 7,37 - 7,42 7,31- 7,36 7,25 -7,30 < 7,25

Chú ý:Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên tở mỗi mức độ là đủ tiêu chuẩn xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó

*Thang điểm khó thởmMRC (Modified Medical Research Counsil)

*Thang điểm CAT ( COPD assessment test)

Với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó, tổng điểm:

+ ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

+ từ 11 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

+ từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

+ từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

Độ 0 Khó thở khi hoạt động gắng sức

Độ 1 Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

Độ2 Đi chậm hơn hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người

cùng tuổi

Độ 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

Độ 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên Tôi không khạc đờm,

không có cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5

Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực Tôi không có cảm giác

nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang 0 1 2 3 4 5

Rất khó thở khi leo dốc hoặc

cầu thang Tôi không bị giới hạn khi

làm việc nhà 0 1 2 3 4 5

Tôi bị giới hạn khi làm việc

nhà nhiều Tôi rất tự tin khi ra khỏi

nhà bất chấp bệnh phổi 0 1 2 3 4 5

Tôi không hề tự tin khi ra khỏi nhà vì bệnh phổi Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổi

2.3.2 Các bước tiến hành

2.3.2.1 Bước 1: Các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận các thông tin sau:

 Tuổi, giới, nghề nghiệp

 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại

 Thời gian mắc bệnh

 Các bệnh đồng mắc

2.3.2.2 Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

tại thời điểm vào viện

 Ý thức

 Lời nói

 Tình trạng khó thở: co kéo cơ hô hấp, tím môi, đầu chi, tần số thở,…

 Mạch, huyết áp

 Xét nghiệm cận lâm sàng: đo SpO2, khí máu động mạch

 Bệnh nhân tự đánh giá theo bộ câu hỏi MRC và CAT tại thời điểm vào viện

2.3.2.3 Bước 3: Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân ho có kiểm

soát, tập thở chúm môi và thở hoành Theo dõi sự thực hiện của bệnh nhân hàng ngày trong quá trình điều trị nội trú Kiểm tra bệnh nhân bằng cách yêu cầu họ thực hiện kĩ thuật Cần hướng dẫn lại những trường hợp bệnh nhân làm chưa đúng kĩ thuật

 Kỹ thuật ho có kiểm soát

Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu, nín thở trong vài giây rồi thở ra

Bước 3: Lặp lại một lần nữa

Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút

sức lực nào

Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho

 Ngồi ở tư thế thoải mái Thả lỏng cổ và vai

 Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực

 Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên Lồng ngực không di chuyển

 Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống

2.3.2.4 Bước 4: Đánh giá lạibệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng tại thời

Sơ đồ nghiên cứu

 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

 Thời gian mắc bệnh

 Các bệnh đồng mắc

 Hiểu biết về PHCNHH Bước 2: Ghi nhận

 Không hợp tác

 Không thực hiện được

 Ra viện vì lí do cá nhân

 Suy hô hấp nặng lên

 Không thu thập đủ