Nhận xét đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học của barrett thực quản

Nguyên nhân chính của Barrett thực quản là do sự tiếp xúc với acid thường xuyên trong thời gian dài, gặp trong bệnh trào ngược dạ dày – thực quản gastroesophageal reflux disease [1].Sự t

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM NGÂN

NHËN XÐT, §èI CHIÕU MéT Sè §ÆC §IÓM

L¢M SµNG, NéI SOI Vµ M¤ BÖNH HäC CñA BARRETT

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Ths.BS.TRẦN NGỌC MINH, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng

dẫn và cho tôi những kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua những trở ngại để tôi hoàn thành tốt khóa luận này

BS.TRẦN QUỐC TIẾN, PGĐ Trung tâm nội soi tiêu hóa bệnh viện

Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập

số liệu tại đây

Toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên, điều dưỡng tại phòng Giải phẫu bệnh

khoa Xét nghiệm và tại Trung tâm nội soi tiêu hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội,

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận này

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ nhân viên bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và những người thân đã động viên giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản khóa luận này

Hà Nội, ngày 04 tháng 6 năm 2015

Nguyễn Thị Kim Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra

Hà Nội, ngày 04 tháng 6 năm 2015

Người làm khóa luận

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về cấu tạo của thực quản 3

1.1.1 Nguồn gốc phôi thai 3

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý thực quản 3

1.1.3 Cấu trúc mô học 5

1.2 Định nghĩa và lịch sử bệnh Barrett thực quản 6

1.3 Sinh lý bệnh Barrett thực quản 7

1.3.1 Sinh bệnh học 7

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 9

1.4 Dịch tễ Barrett thực quản 10

1.5 Chẩn đoán Barrett thực quản 11

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 11

1.5.2 Chẩn đoán trên nội soi thực quản 11

1.5.3 Chẩn đoán mô bệnh học 14

1.6 Biến chứng của Barrett thực quản 15

1.7 Điều trị Barrett thực quản 18

1.7.1 Kiểm soát trào ngược dạ dày – thực quản 18

1.7.2 Điều trị đặc biệt 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cách chọn mẫu 20

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 20

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2.5 Cách thức thu thập số liệu 21

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 21

2.2.7 Xử lý số liệu 23

2.3 Đạo đức nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

3.3 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống 25

3.4 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi 26

3.4.1 Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản 26

3.4.2 Phân bố theo hình thái tổn thương 26

3.4.3 Mức độ tổn thương thực quản theo phân độ Los Angeles 27

3.4.4 Tổn thương phối hợp 28

3.5 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm mô bệnh học 30

3.5.1 Quan sát tổn thương dị sản ruột: 30

3.5.2 Các tổn thương phối hợp 31

3.5.3 Tổn thương loạn sản 32

3.6 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Về phân bố BN theo nhóm tuổi, giới và địa dư 36

4.2 Về phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi 37

4.3 Nghiên cứu mô bệnh học 40

4.4 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học 45

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TNDDTQ Trào ngược dạ dày – thực quản

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ loạn sản: đặc điểm mô học và đề nghị giám sát nội soi 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

Bảng 3.3 Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản 26

Bảng 3.4 Hình thái tổn thương Barrett thực quản trên nội soi 26

Bảng 3.5 Phân bố tổn thương theo phân độ Los Angeles 27

Bảng 3.6 Các tổn thương phối hợp trên nội soi 28

Bảng 3.7 Sự phối hợp các tổn thương trên nội soi 30

Bảng 3.8 Quan sát dị sản ruột trên các mẫu sinh thiết 30

Bảng 3.9 Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học 31

Bảng 3.10 Sự phối hợp các tổn thương trên MBH 31

Bảng 3.11 Tổn thương loạn sản 32

Bảng 3.12 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống 25

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Ảnh 1.1 Hình ảnh nội soi thực quản bình thường 13

Ảnh 1.2 Hình ảnh nội soi Barrett thực quản 13

Ảnh 3.1 Barrett thực quản đoạn ngắn 27

Ảnh 3.2 Barrett thực quản đoạn dài 27

Ảnh 3.3 Barrett thực quản độ A 29

Ảnh 3.4 Barrett thực quản độ B 29

Ảnh 3.5 Barrett thực quản độ C 29

Ảnh 3.6 Barrett thực quản độ D 29

Ảnh 3.7 Vùng biểu mô vảy thực quản dị sản ruột 32

Ảnh 3.8 Các tế bào trong dị sản ruột 32

Ảnh 3.9 Hình ảnh Barrett thực quản trên tiêu bản nhuộm xanh alcian 33

Ảnh 3.10 Các tế bào hình đài bắt màu xanh khi nhuộm xanh alcian 33

Ảnh 3.11 Các tế bào hình đài trong dị sản ruột ở thực quản 33

Ảnh 3.12 Các tế bào hình đài trong dị sản ruột ở thực quản 33

Ảnh 3.13 Hình ảnh Barrett thực quản và xâm nhập viêm 34

Ảnh 3.14 Barrett thực quản có loạn sản không xác định 34

Ảnh 3.15 Barrett thực quản có loạn sản độ thấp 34

Ảnh 3.16 Barrett thực quản có loạn sản độ thấp 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Barrett thực quản (Barrett’s esophagus)là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột Nguyên nhân chính của Barrett thực quản là do sự tiếp xúc với acid thường xuyên trong thời gian dài, gặp trong bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (gastroesophageal reflux disease) [1].Sự tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến là biến chứng nguy hiểm nhất của Barrett thực quản Ở các nước Châu

Âu, Barrett thực quản có tỉ lệ khoảng 2% dân số trưởng thành, là một trong những tổn thương tiền ung thư phổ biến nhất chỉ sau polyp đại trực tràng [2], [3], [4], [5] Khoảng 2 – 25% Barrett thực quản tiến triển thành loạn sản và có nguy cơ phát triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản với tỉ lệ ở nữ là 3%

và ở nam là 5% [6]

Cho tới nay nguyên nhân chính thức dẫn tới Barrett thực quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy bằng chứng từ một loạt các ca lâm sàng đã cho thấy ít nhất 60% bệnh nhân bị Barrett thực quản là hậu quả của bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính, và có những điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của Barrett thực quản như người béo phì, hút thuốc lá, uống rượu [4], [7], [8]

Sự thay đổi từ bình thường đến các tế bào tiền ác tính của Barrett thực quản không gây ra triệu chứng cụ thể nào, tuy nhiên có thể có những triệu chứng gần giống như ở người có viêm trào ngược dạ dày – thực quản (ợ nóng,

ợ chua, buồn nôn, nôn, nuốt khó ) [9] Một số trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư.Vì vậy để chẩn đoán Barrett thực quản trên lâm sàng khá khó khăn Các kĩ thuật được sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá Barrett thực quản là nội soi thực quản – biện pháp sàng lọc, và sinh thiết – chẩn đoán xác định sự dị sản ruột của các tế bào thực quản, và siêu âm – đánh giá thực quản

khi phát hiện loạn sản nặng hay ung thư để xem xét khả năng phẫu thuật [10] Theo hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Lâm sàng Hoa Kỳ những bệnh nhân có TNDDTQ kéo dài (trên 5 – 10 năm) nên được nội soi thực quản

để kiểm tra Barrett thực quản hay các biến chứng của bệnh, đặc biệt là những người trên 50 tuổi [11] Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên Tuy nhiên cũng có thể chỉ xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý

kỹ có thể nhầm với xung huyết, viêm trợt thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức Vì vậy sinh thiết thực quản làm mô bệnh học là quan trọng và cần thiết để xác nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản [12]

Ở Việt Nam tỉ lệ Barrett thực quản có thể thấp hơn ở các nước Châu Âu, nhưng cũng đang có xu hướng gia tăng Các nghiên cứu vềbệnh này còn rất ít

và chưa được chú trọng Với mong muốn đóng góp một số thông tin về

Barrett thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét, đối chiếu

một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của Barrett thực quản” nhằm thực hiện các mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng về nội soi của Barrett thực quản

2 Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và đối chiếu với hình ảnh nội soi ở bệnh nhân Barrett thực quản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về cấu tạo của thực quản

1.1.1 Nguồn gốc phôi thai [13]

Trong 2 tuần đầu sau khi thụ tinh, các nguyên bào nuôi sẽ biệt hóa tạo

ra lá nuôi tế bào ở phía trong và lá nuôi hợp bào ở phía ngoài, trong khi đó mầm phôi sẽ biệt hóa tạo nên thượng bì phôi và hạ bì phôi Sự hình thành của trung bì ở giữa ngoại bì và nội bì ở tuần thứ 3 tạo ra đĩa phôi có 3 lá: ngoại bì, trung bì và nội bì Đĩa phôi tăng trưởng nhanh, nhất là chiều dài và khép mình lại khiến phôi từ dạng đĩa chuyển thành dạng ống Nội bì cũng khép lại tạo nên ống ruột nguyên thủy, gồm ba đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau

Ruột trước giới hạn từ màng họng đến ống thanh – khí quản Đoạn đầu của ruột trước gọi là ruột họng, nằm xen giữa màng họng và miệng ống thanh – khí quản; đoạn này sẽ phát triển thành mặt, miệng, họng Ðoạn sau của ruột trước kéo dài từ ống thanh – khí quản tới gốc của mầm gan và các đường dẫn mật; đoạn này được cung cấp máu bởi động mạch thân tạng phát triển thành

hệ hô hấp, thực quản, dạ dày, gan, tụy, túi mật và đường mật

Khoảng cuối tuần thứ ba sau thụ tinh, đoạn sau của ruột trước bị ngăn đôi bởi vách khí – thực quản thành hai ống, ống phía bụng là ống thanh – khí quản, ống phía lưng phát triển thành thực quản Do lồng ngực hạ thấp thực quản sẽ dài ra Nội bì ở đoạn sau phát triển đặc lại, sau đó có hiện tượng hốc hóa Các hốc này thông với nhau cuối cùng tạo thành lòng ống vĩnh viễn, biểu

mô phát triển thành biểu mô của ống và tuyến tương ứng

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý thực quản [14], [15]

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa chính thức, nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25cm Khi nuốt thực quản có thể phồng lên 2cm theo chiều trước – sau và 3cm theo chiều ngang để chứa một viên thức ăn Thực quản bắt đầu

ở cổ, ngang mức với bờ dưới của sụn nhẫn và đốt sống cổ VI; từ đó đi xuống

ở trước cột sống qua trung thất trên và trung thất sau Nó đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang mức đốt sống ngực X và tận cùng tại lỗ tâm vị ở ngang mức đốt sống ngực XI Theo chiều trước – sau, thực quản đi theo các chiều cong của các đoạn cột sống cổ và ngực Đường đi của thực quản được chia thành ba phần: cổ, ngực và bụng

Đoạn thực quản cổ dài khoảng 5 – 6 cm, nằm sau khí quản; thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong rãnh giữa thực quản và khí quản

Đoạn thực quản ngực dài 16 – 18 cm, đi qua trung thất trên và trung thất sau Các nhánh thần kinh lang thang gộp lại tạo thành hai thân thần kinh lang thang trước và sau chạy xuống trên các mặt trước và sau thực quản đến tận bụng

Đoạn thực quản bụng dài khoảng 2 – 3 cm, cong rõ rệt sang trái và được phúc mạc phủ ở mặt trước và bờ trái; nó như một khúc hình nón cụt mà nền liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày

Có hai vùng áp lực cao ngăn chặn sự trào ngược của thức ăn là cơ thắt thực quản trên và cơ thắt thực quản dưới Cơ thắt trên gồm các cơ vòng nằm giữa họng và thực quản đoạn cổ Cơ thắt dưới gồm các cơ vòng nằm ở nơi thực quản tiếp nối với dạ dày Mỗi cơ vòng của cơ thắt dưới là một đơn vị chức năng bao gồm hai thành phần bên trong và bên ngoài: bên trong là các sợi cơ thực quản và chịu sự chi phối của thần kinh, bên ngoài là các sợi cơ vòng có chức năng bổ trợ làm tăng áp lực trong thực quản đáp ứng với các chuyển động hô hấp

Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng

5 – 10 giây Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên thực quản

1.1.3 Cấu trúc mô học [16]

Thành thực quản có 4 tầng mô: tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài

Tầng niêm mạc dày từ 500 – 800 µm, được chia làm 3 lớp: lớp biểu

mô, lớp đệm và lớp cơ niêm Lớp biểu mô thuộc loại lát tầng không sừng hóa, những tế bào biểu mô nằm trên mặt có chứa những hạt sừng nhưng không có quá trình sừng hóa thực sự Lớp đệm là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô Trong mô liên kết đệm có những sợi tạo keo, sợi chun, những tế bào sợi và những tuyến thực quản – vị (được tạo bởi những tế bào khối vuông, trong bào tương có chứa những hạt chất nhầy không ưa muci-carmin) Đường bài xuất của tuyến đổ ra mặt tự do của niêm mạc, ngoài ra còn có các tế bào lympho rải rác hoặc các nang bạch huyết nhỏ vây quanh các đường bài xuất của tuyến Lớp cơ niêm rất dày

Tầng dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết thưa, trong có những tuyến thực quản chính thức do các tế bào nhầy tạo thành Đây là loại tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho Những ống bài xuất ngắn họp nhau thành một ống chính, vượt qua lớp cơ niêm đổ ra mặt tự do của niêm mạc bằng một lỗ nhỏ

Tầng cơ dày từ 0,5 – 2,2 mm, có 1/4 trên gồm những sợi cơ vân, 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân Sợi cơ được xếp

thành 2 lớp: lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach

Tầng vỏ ngoài được tạo thành bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài được lợp bởi một lớp trung biểu mô

1.2 Định nghĩa và lịch sử bệnh Barrett thực quản

Định nghĩa của Barrett thực quản đã phát triển đáng kể trong vòng 100 năm qua Năm 1906, Tileston, một nhà nghiên cứu bệnh học, mô tả một số bệnh nhân với “loét dạ dày thực quản”, trong đó biểu mô xung quanh vết loét gần giống như biểu mô thường được tìm thấy trong dạ dày Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc giải phẫu niêm mạc bất thường này Nhiều nhà nghiên cứu, bao gồm cả Barrett trong luận thuyết của ông được xuất bản vào năm 1950, ủng hộ quan điểm cho rằng phần biểu mô trụ bị loét này, trên thực tế, là do dị tật ngắn thực quản bẩm sinh dẫn đến một phần hình ống dạ dày bị mắc kẹt trong lồng ngực [17]

Năm 1953, Allison và Johnstone lập luận rằng phần có biểu mô trụ này nhiều khả năng là thực quản hơn bởi vì phần trong lồng ngực thiếu một lớp phúc mạc bao phủ, có các tuyến dưới niêm và cơ dưới niêm có đặc tính của thực quản, và có thể phát sinh các đảo tế bào biểu mô vuông [18] Năm 1957, Barrett đã đồng ý và cho rằng hiện tượng mang tên ông được gọi là “thực quản thấp hơn lót bởi biểu mô trụ” [19] Trong 20 năm sau, mô tả mô học của Barrett thực quản thay đổi đáng kể từ biểu mô kiểu đáy vị tiết axit thành kiểu biểu mô ruột với các tế bào đài

Cuối cùng, vào năm 1976, Paull cùng cộng sự công bố một báo cáo hình ảnh mô của Barrett thực quản, trong đó họ sử dụng hướng dẫn của đo áp lực cho sinh thiết của họ [20] Những bệnh nhân này có 1 hoặc một sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ – kiểu đáy vị , một loại nối, và một loại đặc trưng của

sự dị sản ruột, các nhà nghiên cứu gọi là “biểu mô trụ chuyên biệt” Hiện

tượng dị sản ruột này, cùng với các tế bào đài, đã trở thành điều kiện không thể thiếu cho việc chẩn đoán Barrett thực quản

Trong khi các tổn thương mô học trở nên rõ ràng hiển nhiên, định nghĩa nội soi của Barrett thực quản liên tục thay đổi trong vòng 25 năm qua Nhiều người tin rằng các thực quản đoạn xa bình thường có thể chứa một khu vực của niêm mạc trụ Ngoài ra, xác định chính xác vị trí chỗ nối thực quản – dạ dày ở những bệnh nhân Barrett thực quản thường khó khăn Để tránh chẩn đoán dương tính giả, các nhà nghiên cứu lựa chọn độ dài tùy ý của thực quản lót biểu mô trụ để thiết lập một chẩn đoán cho các nghiên cứu của họ Cuối cùng, cộng đồng các bác sĩ nội soi chấp nhận cách này và tránh sinh thiết phần gọi là biểu mô trụ thực quản bình thường này

Các nghiên cứu trong 10 năm qua đã mang lại bằng chứng thuyết phục rằng dị sản ruột, dấu hiệu tổn thương mô học của Barrett thực quản, phát sinh loạn sản và ung thư không phân biệt vị trí nội soi Như vậy, định nghĩa của Barrett thực quản hiện nay đang là phát hiện hiện tượng dị sản ruột bất cứ nơi nào trong thực quản [10]

1.3 Sinh lý bệnh Barrett thực quản

1.3.1 Sinh bệnh học

Barrett thực quản được công nhận là một biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (TNDDTQ) Mặc dù có những bệnh nhân không bị TNDDTQ vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị TNDDTQ [21], [22] Bệnh nhân TNDDTQ bị Barrett thực quản có xu hướng có các đặc điểm lâm sàng kết hợp, bao gồm thoát vị khe, giảm áp lực cơ thắt thực quản, giảm thời gian làm sạch axit thực quản, và trào ngược tá tràng – dạ dày (ghi nhận do sự hiện diện của mật trong lòng thực quản) Sự bảo vệ thực quản chống lại các chất độc hại trong hiện tượng trào ngược là một hệ thống bao

gồm: một hàng rào chống trào ngược, một cơ chế làm sạch hiệu quả, và các yếu tố bảo vệ biểu mô Hệ thống này không hoàn hảo do sự tồn tại của sự nghỉ sinh lý tạm thời của cơ thắt thực quản Sự nghỉ sinh lý này xảy ra chủ yếu sau bữa ăn nhưng trong trường hợp có động tác nuốt trước đó Nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 95% các đợt trào ngược ở người khỏe mạnh xảy ra trong thời gian này [23]

Một người khỏe mạnh làm sạch thực quản thông qua các cơ chế khác nhau, bao gồm cả trọng lực, tiết bicarbonate từ tuyến nước bọt, thực quản, và nhu động ruột Rối loạn chức năng vận động thực quản với nhu động ruột yếu hoặc không hoàn chỉnh là một yếu tố góp phần trong 34 – 48% bệnh nhân TNDDTQ

Thời gian tiếp xúc với acid (pH < 4) khoảng 1 – 2 giờ mỗi ngày được coi là bình thường ở thực quản đoạn xa Trào ngược sinh lý xảy ra ở những người hoàn toàn không có triệu chứng Do đó thực quản phải có thêm một phương thức bảo vệ Thực quản được tạo thành bởi một lớp biểu mô dày, với các liên kết tế bào chặt chẽ với khoảng gian bào giàu lipid Sự sắp xếp này chống lại sự khuếch tán của các chất độc hại bằng cách hạn chế sự xâm nhập của H+ giữa các tế bào và khoảng gian bào Ngoài ra, các tuyến dưới niêm rải rác trong thực quản đoạn xa tiết bicarbonate và có một nguồn cung cấp máu đầy đủ để cung cấp bicarbonate và loại bỏ H + giúp duy trì độ cân bằng acid – base của mô [10]

Yếu tố phá hủy trong TNDDTQ nằm ở dịch trào ngược Tổn thương niêm mạc phụ thuộc vào độ pH của các dịch trào ngược và thời gian tiếp xúc với niêm mạc thực quản Môi trường pH thấp của dịch trào ngược và tiếp xúc nhiều với thực quản làm tăng thời gian cần thiết để pH trong thực quản trở lại bình thường và làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc

Tiếp xúc lâu dài của thực quản với dịch trào ngược có thể ăn mòn niêm mạc thực quản, thúc đẩy tế bào viêm xâm nhập, và cuối cùng gây ra hoại tử

biểu mô Tổn thương mạn tính được cho rằng thúc đẩy sự thay thế của biểu

mô thực quản khỏe mạnh với các tế bào dị sản hình trụ, nguồn gốc tế bào đó vẫn chưa được biết Có khả năng đây là một phản ứng thích nghi của thực quản sẽ có lợi nếu không làm tăng nguy cơ ung thư Triệu chứng của TNDDTQ và co thắt ít xảy ra hơn ở phần lót biểu mô trụ [10]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay cơ chế bệnh sinh chính xác của Barrett thực quản vẫn chưa rõ ràng Giả thuyết chính cho rằng axit dạ dày và axit mật trong dịch trào ngược làm cho các tế bào gốc thực quản phát triển thành các tế bào ruột thay vì các tế bào thực quản bình thường Các axit này ức chế các thụ thể yếu

tố tăng trưởng biểu bì và các enzym protein kinase AKT – enzyme xúc tác quá trình chết tế bào theo chương trình [24] Ngoài ra các axit mật còn kích thích làm tăng hoạt động của yếu tố nhân kappa B, thường gọi tắt là NFkB (Nuclear Factor-kappa B) – là yếu tố sao mã thiết yếu kiểm soát quá trình biểu hiện của các gen mã hóa cho các cytokine, yếu tố phát triển, các phân tử bám dính tế bào và một số loại protein chức năng Từ đó làm kích hoạt vùng khởi động của gen CDX2 là gen có trách nhiệm cho sự biểu hiện của các enzyme đường ruột như guanylate cyclase 2C [25]

Gần đây các nhà khoa học đã phát hiện ra một cơ chế mới cho nguồn gốc của Barrett thực quản Cuộc nghiên cứu của Frank McKeoncùng với Wa Xian và Christopher Crum đã chỉ ra rằng Barrett thực quản bắt nguồn từ một

số nhỏ những tế bào không phải của thực quản, mà còn sót lại trong quá trình phát triển ban đầu Họ đã nghiên cứu một đột biến của chuột – thiếu gene p63 – và tạo ra triệu chứng giống với trào ngược acid Kết quả, toàn bộ thực quản được lót bởi mô giống với Barrett thực quản của người Sau đó bằng cách sử dụng rất nhiều những chất đánh dấu sinh học, họ lần theo sự phát triển của một nhóm các tế bào tạo phôi còn sót lại, nằm ở vùng nối giữa thực quản và

dạ dày – chính xác là nơi đã được cho là bắt nguồn của Barrett thực quản Đúng như dự đoán rút ra từ thực nghiệm ở chuột, họ đã phát hiện một nhóm các tế bào tạo phôi ngay tại vị trí này ở tất cả những người bình thường Giả thuyết rút ra từ cuộc nghiên cứu cho rằng Barrett thực quản xuất phát từ một nhóm các tế bào tạo phôi còn sót lại, nằm chờ cơ hội để phát triển khi thực quản bị tổn thương; những tế bào này có biểu hiện gen khác so với những mô bình thường và điều này làm cho chúng trở thành mục tiêu trong điều trị để tiêu diệt tận gốc trước khi tiến triển thành ung thư [26]

1.4 Dịch tễ Barrett thực quản

Sự phổ biến của Barrett thực quản khác nhau đáng kể và ước tính dao động từ 0,9 – 10% dân số trưởng thành nói chung Một trong những nghiên cứu gần đây ở Thụy Điển bởi Ronkainen và các đồng nghiệp ước tính tỉ lệ khoảng 2% dân số trưởng thành [7] Nghiên cứu này đặc biệt được cho là đáng tin cậy hơn bởi vì các dữ liệu dịch tễ học có thể được tính toán ở Thụy Điển Tỉ lệ nhiễm này sẽ tương đương với khoảng một triệu trường hợp ở Vương quốc Anh và bốn triệu người ở Hoa Kỳ [4], [27]

Tỉ lệ mắc hàng năm của Barrett thực quản trong dân số trưởng thành khoảng 0,1% (1 trường hợp mới một năm cho mỗi 1000 người) – xấp xỉ 60.000 trường hợp nhiễm mới ở Anh và 240.000 tại Mỹ một năm, tuy nhiên nhiều bằng chứng khác lại cho thấy tỉ lệ toàn cầu của chẩn đoán Barrett thực quản tăng 2% một năm [7], [27], [28] Tỉ lệ này cao có thể một phần là do tăng số chẩn đoán bệnh qua nội soi, nhưng cũng có thể phản ánh một tình trạng tăng thực sự của bệnh

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân Barrett thực quản là 55 – 65 Tỉ lệ Barrett thực quản ở nam nhiều gấp 2 – 3 lần ở nữ giới [29], [30] Hơn 80% là đàn ông da trắng, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc Tây Ban Nha

[1], [22], [30] Với một số nghiên cứu cho thấy có tỉ lệ cao hơn ở hút thuốc, uống rượu, và béo phì [31]

Tại Việt Nam, chưa có thống kê chính xác về tỉ lệ mắc Barrett thực quản trong dân số Theo một số nghiên cứu cho thấy Barrett thực quản được chẩn đoán chủ yếu ở độ tuổi từ 45 – 50, tỉ lệ bệnh ở nam cao gấp 2 lần ở nữ giới, các bệnh nhân thường có triệu chứng điển hình của TNDDTQ [29], [32] Với xu thế hội nhập thế giới và sự thay đổi lối sống như hiện nay sẽ làm gia tăng tần suất mắc trào ngược dạ dày – thực quảnvà chắc hẳn sẽ có tác động mạnh đến tần suất Barrett thực quản trong dân chúng

1.5 Chẩn đoán Barrett thực quản

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng [6], [32]

Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày – thực quản Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu chứng của trào ngược dạ dày – thực quản Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản và có thể bao gồm những dấu hiệu cảnh báo sau:

- Ợ nóng thường xuyên và lâu dài

- Khó khăn khi nuốt ( khó nuốt )

- Nôn ra máu

- Đau dưới xương ức nơi thực quản đáp ứng dạ dày

- Sụt cân (do không ăn được vì đau)

Do triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu nên để chẩn đoán Barrett thực quản người ta sử dụng nội soi và mô bệnh học Đây cũng là 2 tiêu chí bắt buộc phải có khi chẩn đoán Barrett thực quản

1.5.2 Chẩn đoán trên nội soi thực quản

Theo hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Lâm sàng Hoa Kỳ việc nội soi kiểm tra Barrett thực quản nên được tiến hành rộng rãi, dùng để sàng lọc trên những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như: bệnh trào ngược

dạ dày – thực quản mạn tính, người lớn tuổi (> 50 tuổi), giới tính nam, chủng tộc da trắng, béo phì, thoát vị khe thực quản [11]

Trên nội soi, lòng thực quản xuất hiện là một ống mịn, màu hồng nhạt,

có thể nhìn thấy các mạch máu dưới niêm mạc Vùng giao nhau giữa thực quản và dạ dày được gọi là ngã ba dạ dày – thực quản, bao gồm một đường tròn không đều giữa hai khu vực niêm mạc có màu khác nhau: biểu mô vảy lát tầng dọc theo thực quản có màu hồng nhạt (được miêu tả như màu ngọc trai), còn các tế bào hình trụ ở niêm mạc dạ dày có màu đỏ (được miêu tả như màu cá hồi) Đường này còn được gọi là đường Z (đường tiếp giáp của các tế bào biểu mô và tế bào hình trụ) Sóng nhu động có thể được nhìn thấy trong nội soi [33] Bình thường đường Z trùng với ngã ba dạ dày – thực quản Yêu cầu của việc chẩn đoán Barrett thực quản trên nội soi là phải chứng minh được có sự dịch chuyển đường Z lên trên ngã ba dạ dày – thực quản, tức là có

sự mở rộng màu đỏ của các tế bào hình trụ (giống như những chiếc “lưỡi”) vào niêm mạc thực quản [34], [35]

Ảnh 1.1 Hình ảnh nội soi thực

quản bình thường [33]

Ảnh 1.2 Hình ảnh nội soi Barrett

thực quản [33]

Đánh giá chính xác mức độ Barrett thực quản trên nội soi rất quan trọng trong chẩn đoán trên lâm sàng để định hướng cho sinh thiết thực quản và điều trị sau này Có nhiều cách để phân loại tổn thương thực quản trên nội soi:

- Phân loại hay sử dụng nhất hiện nay là dựa theo tiêu chuẩn Praha C và

M, trong đó: C là kích thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M

là chiều cao tổn thương tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm) Phân loại này chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thương ≥ 1cm [36]

- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương Barrett thực quản làm 4

độ dựa theo sự phân loại viêm thực quản của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô bệnh học [37]:

+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không thấy dị sản ruột

+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy dị sản ruột

+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không thấy dị sản ruột

+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy

dị sản ruột

- Theo Los Angeles (1999) [38]:

+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5

mm, không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc

+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc

+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thực quản

+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi thực quản

- Theo chiều dài tổn thương [39]:

+ Tổn thương Barrett thực quản đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương ≥ 3 cm

+ Tổn thương Barrett thực quản đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương < 3cm

Trong tổn thương thực quản đoạn ngắn, còn phân chia thêm 1 nhóm đặc biệt là tổn thương thực quản đoạn siêu ngắn: có chiều dài tổn thương < 1cm

- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo chu

vi thực quản [7], [40]

Chẩn đoán Barrett thực quản trên nội soi chỉ nên dùng để thực hiện sàng lọc, khi có các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết ở vùng tổn thương nghi ngờ

1.5.3 Chẩn đoán mô bệnh học

1.5.3.1 Tổn thương đại thể [41]

Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài trên 3cm ở phần cuối thực quản Khi quan sát thực quản bằng mắt thường,

người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:

- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tập trung thành các ổ nhỏ nằm giữa lớp biểu mô vảy

- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy, phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi

1.5.3.2 Tổn thương vi thể [42]

Có 3 loại tổn thương trên vi thể:

- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột

- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế bào thành

- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy

1.6 Biến chứng của Barrett thực quản

Biến chứng nguy hiểm nhất của Barrett thực quản là khả năng tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản Tỉ lệ bệnh nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản là khoảng 0,4% ở Mỹ và khoảng 1% ở Anh trong mỗi năm [43] Các yếu tố liên quan đến sự tiến triển thành ung thư là: nam giới, da trắng, chiều dài phân khúc Barrett thực quản nhìn thấy trên nội soi (nguy cơ cao hơn nếu chiều dài trên 8cm), chế độ ăn uống ít rau quả và nhiều chất béo, hút thuốc lá, béo phì [4]

Các giai đoạn tiến triển của Barrett thực quản: từ viêm thực quản thông qua dị sản và loạn sản để trở thành ung thư biểu mô tuyến Trình tự bao gồm: tổn thương các tế bào gốc ở niêm mạc thực quản, sự gia tăng số lượng tế bào bất thường nhưng không ác tính, phát triển của các tế bào tiền ung thư (loạn sản), và cuối cùng là sự tiến triển đến ung thư xâm lấn [44], [45], [46] Khi đã chẩn đoán xác định là Barrett thực quản, các bệnh nhân nên được nội soi định

kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai đoạn sớm, đặc biệt là tình trạng loạn sản Nên thực hiện sinh thiết nhiều chỗ do tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ Phát hiện và đánh

giá mô học của chứng loạn sản có vai trò quan trọng trong việc theo dõi bệnh

nhân Barrett thực quản

Bảng 1.1 Phân độ loạn sản: đặc điểm mô học và đề nghị giám sát nội soi

Cấu trúc tuyến Khoảng cách giữa các tuyến

mỗi năm 1 lần trong vòng 3 năm

Tế bào học Hạt nhân bình thường, màng

trơn nhẵn Trưởng thành Hoàn toàn

Dùng thuốc ức chế bơm proton trước khi sinh thiết nhắc lại nếu có dấu hiệu viêm trên hiện tại

Tế bào học Hạt nhân tăng sắc, chồng chéo

lên nhau, viền không đều

Trưởng thành Hoàn toàn trong khi biểu mô

độ cao

Phải được chuyên gia nghiên cứu bệnh học xác nhận

Tế bào học

Nhân kích thước không đều nhau mức độ thấp, còn cực tính, có nhân chia

Trưởng thành Không có hoặc có rất ít tế bào

Nội soi định kì 3 tháng 1 lần để loại trừ ung thư Phải được chuyên gia nghiên cứu bệnh học xác nhận

Phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc bất thường

Tế bào học

Hạt nhân mất cực tính, nhân lớn, kích thước không đều nhau rõ rệt, nhiều nhân chia, đặc biệt là nhân chia không điển hình

Trưởng thành Không trưởng thành

Có kế hoạch giám sát và điều trị rõ ràng

1.7 Điều trị Barrett thực quản

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị nào có thể đảo ngược được tình trạng Barrett thực quản Mục tiêu chung khi điều trị là kiểm soát triệu chứng của TNDDTQ, phát hiện sớm và điều trị loạn sản, ung thư [50], [51]

1.7.1 Kiểm soát trào ngược dạ dày – thực quản [52]

Việc kiểm soát TNDDTQ có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu, làm chậm tốc độ của bệnh và ngăn ngừa biến chứng Một số biện pháp giúp bệnh nhân làm giảm trào ngược acid và tăng cường cơ thắt thực quản dưới:

- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng ba giờ trước khi đi ngủ

- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá Nicotin trong máu làm suy yếu cơ thắt thực quản

- Giảm tiêu thụ các loại thực phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống cà phê, nước có ga, trái cây và nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu, và rượu (đặc biệt là rượu vang đỏ)

- Tránh dùng một số loại thuốc có thể làm suy yếu cơ thắt thực quản, như các thuốc kháng viêm không steroid

- Nâng cao đầu giường hoặc nệm Điều này giúp giữ cho acid trong dạ dày không trào lên thực quản

- Giảm cân nếu thừa cân Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên dạ dày và cơ thắt thực quản

1.7.2 Điều trị đặc biệt [50], [51]

a Nội soi

Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn sản hoặc ung thư Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị

loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ Mục tiêu điều trị là kích thích mô thực quản bình thường thay thế lớp niêm mạc Barrett đã bị phá hủy

- Quang động học liệu pháp: dùng hoá chất khiến tế bào ung thư trở nên nhạy cảm rồi diệt bằng tia laser hoặc các tia bức xạ khác

- Cắt niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection): cắt bỏ niêm mạc cho đến lớp dưới niêm; hiệu quả không rõ ràng; có thể phối hợp với quang động liệu pháp

- Các phương pháp cắt đốt nội soi khác (dùng nhiệt, quang hoá học – photochemical, sóng radio – radiofrequency)

c Phẫu thuật:

Phẫu thuật Nissen (Fundoplication) là một chọn lựa để kiểm soát triệu chứng của TNDDTQ, nhưng không cho thấy có đảo ngược được tình trạng Barrett thực quản hoặc giảm nguy cơ ung thư

Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư và có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

40 bệnh nhân đã được nội soi và chẩn đoán xác định trên mô bệnh học là Barrett thực quản tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến 31/03/2015 Trong đó có 17 bệnh nhân hồi cứu (từ ngày 01/01/2014 đến 31/08/2014), 23 bệnh nhân tiến cứu (từ ngày 01/09/2014 đến 31/3/2015)

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được sinh thiết vùng thực quản tổn thương và có chẩn đoán

mô bệnh học là Barrett thực quản

- Bệnh nhân có đầy đủ hình ảnh nội soi thực quản

- Các mảnh sinh thiết đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học

- Các trường hợp hồi cứu phải còn tiêu bản HE, xanh alcian pH 2.5 hoặc các khối nến lưu trữ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu nói trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu quan sát mô tả

- Nghiên cứu kết hợp tiến cứu với hồi cứu

2.2.2 Cách chọn mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu phải phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn nói trên

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Xét nghiệm – bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Trung tâm nội soi tiêu hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thu thập các kết quả mô bệnh học bằng cách tham khảo giấy xét nghiệm và thực hành trực tiếp cùng thầy hướng dẫn

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: phân theo các nhóm tuổi: < 30 tuổi, 30 – 39 tuổi, 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi, ≥ 70 tuổi

- Giới: Nam hoặc nữ

- Khu vực sinh sống: thành thị hoặc nông thôn

2.2.6.2 Đặc điểm nội soi

- Dịch dạ dày trào ngược lên thực quản: có hay không, màu sắc dịch nếu

- Các tổn thương phối hợp trên nội soi: viêm thực quản, trào ngược dạ dày – thực quản, loét, trợt nông, các tổn thương khác

2.2.6.3 Nghiên cứu mô bệnh học

- Các bệnh phẩm sinh thiết được nhuộm theo 2 phương pháp: nhuộm Hematoxylin – Eosin (HE) và nhuộm xanh alcian pH 2.5 Phân loại dị sản ruột thành hai nhóm:

+ Nhóm 1: Dị sản ruột phát hiện trên tiêu bản nhuộm HE (quan sát thấy biểu mô trụ dạng ruột với các tế bào hình đài là các tế bào ở cực ngọn có hốc chất nhầy không bắt màu thuốc nhuộm)

+ Nhóm 2: Dị sản ruột phát hiện trên tiêu bản nhuộm xanh alcian (quan sát thấy biểu mô trụ dạng ruột với các tế bào hình đài chế nhầy là các tế bào có hốc chất nhầy bắt màu xanh dương)

- Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học: viêm thực quản, trào ngược

dạ dày – thực quản, loét, trợt nông, các tổn thương khác

- Đánh giá tổn thương tiền ung thư theo các mức:

+ Loạn sản không xác định: cấu trúc tuyến biến đổi nhẹ Các tế bào

có hạt nhân tăng sắc chồng chéo lên nhau, viền không đều

+ Loạn sản độ thấp: có biến đổi không điển hình của tuyến và tế bào tuyến (cấu trúc tuyến biến đổi ít) Các tế bào tuyến có nhân lớn, kích thước không đều ở mức độ vừa, ưa kiềm, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ nhưng còn cực tính (< 50% tế bào tuyến) Nhân chia ít

+ Loạn sản độ cao: kích thước tuyến không đều, méo mó hoặc chỉ gợi hình ống tuyến Các tế bào tuyến quá sản, tỉ lệ nhân/bào tương tăng rõ Nhân tế bào to nhỏ không đều, rất ưa kiềm, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to, rõ, nhiều nhân chia, sắp xếp có xu hướng mất cực tính

2.2.6.4 Đối chiếu hình ảnh tổn thương trên nội soi với kết quả sinh thiết

So sánh, đối chiếu các tổn thương quan sát được trên mô bệnh học với các hình ảnh trên nội soi

2.2.7 Xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được xử lí theo thuật toán thống kê trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 22

- Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỉ lệ %

- Sử dụng phép kiểm định thống kê Khi bình phương để kiểm định sự khác biệt tỉ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính

- Để so sánh 2 tỉ lệ chúng tôi dùng thuật toán kiểm định Fisher chính xác

do có tần số quan sát < 5

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi tôn trọng những vấn đề riêng tư của bệnh nhân cũng như các vấn đề đạo đức khác

- Nghiên cứu này không gây ra bất kỳ một tác động có hại nào cho người bệnh và cộng đồng

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích khoa học, ngoài ra không phục vụ bất kỳ lợi ích riêng tư nào của người thực hiện đề tài

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 03/2015 trên 40 bệnh nhân bị bệnh Barrett, phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Trong các nhóm tuổi bị Barrett thực quản, gặp nhiều nhất là nhóm tuổi

50 – 59 (chiếm 30%), sau đó là các nhóm tuổi 40 – 49 và 30 – 39 (tương ứng là 27,5% và 22,5%)

- Nhóm tuổi < 30 chỉ gặp duy nhất 1 trường hợp (với tỉ lệ tương ứng là 2,5%)

- Các nhóm tuổi 60 – 69 và ≥ 70 chiếm tỉ lệ thấp với 10% và 7,5%

- Sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,007

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.3 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống

Nhận xét: