Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại BV lão khoa TW

HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH ĐỨC “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằ

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH ĐỨC

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh viện Lão khoa trung ương”

Chuyên nghành : NỘI KHOA

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS PHẠM THẮNG

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

GS.TS Phạm Thắng giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương - người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học

Ths.BS Nguyễn Trung Anh, trưởng khoa khám bệnh, trưởng đơn vị can thiệp tĩnh mạch bệnh viện Lão khoa Trung ương – người thầy, người anh đã tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Ban giám hiệu, Phòng quản lý - đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tập thể khoa Tim mạch, khoa Khám bệnh, đơn vị can thiệp tĩnh mạch - Bệnh viện Lão khoa Trung Uơng đã hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Lão khoa Trung ương, tập thể khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Đống

Đa đã tạo mọi điều kiện tốt nhất hỗ trợ tôi trong quá trình học tập, công tác

Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp, những người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong học tập, động viên tinh thần để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, vợ và các con của tôi đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong công việc, học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014

Nguyễn Minh Đức

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Minh Đức, lớp cao học khóa XXI - Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014

Người thực hiện

Nguyễn Minh Đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Ankle Brachial Index - chỉ số cổ chân - cánh tay

BN : Bệnh nhân

BMI : Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể

CEAP : Clinical, Etiology, Anatomical, Pathophysiology – Lâm sàng,

nguyên nhân bệnh sinh, giải phẫu học, sinh lý bệnh học

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới 3

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới 3

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch 8

1.1.3 Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 10

1.2 Chẩn đoán, điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 13

1.2.1 Suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 13

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 14

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 14

1.2.4 Phân độ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 16

1.2.5 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển bé 18 1.2.6 Các biện pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 36

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4 Quy trình nghiên cứu và các chỉ số, biến số của nghiên cứu 37

2.4.1 Trước can thiệp 37

2.4.2 Tiến hành điều trị 40

2.4.3 Đánh giá lại bệnh nhân sau điều trị 4 tuần về các điểm sau 44

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 45

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 48

3.1.2 Đặc điểm về giới 49

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử gia đình 50

3.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp 50

3.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 3.2.1 Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy 51

3.2.2.Các triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng theo phân loại CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

3.2.4 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt 55

3.3.1 Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng 55

3.3.2 Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị 56

3.3.3 Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS trước và sau điều trị 58

3.3.4 Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần 59

3.3.5 Hiệu quả điều trị dòng trào ngược sau can thiệp 4 tuần 60

3.3.6 Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp4 tuần 60

3.3.7 Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong thủ thuật 61

3.4 Nhận xét biến chứng của phương pháp điều trị gây xơ bọt 62

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của các bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé được gây xơ 64

4.1.2 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 65 4.1.3 Đặc điểm về tiền sử gia đình 65

4.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp 66

4.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67

4.2.1 Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy 67

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng theo phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69

4.2.4 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé bằng phương pháp gây xơ bọt 72

4.3.1 Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng 72

4.3.2 Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị 73

4.3.3 Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS sau điều trị 75

4.3.4 Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần 76

4.3.5 Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật 77

4.4 Các biến chứng của biện pháp gây xơ bọt 78

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng các chất gây xơ 27

Bảng 1.2 Nồng độ chất gây xơ bọt 29

Bảng 1.3 Phân loại mức độ xuất hiện biến chứng 31

Bảng 1.4 Tổng hợp biến chứng của phương pháp tiêm xơ 31

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Phân bố vị trí tĩnh mạch hiển bé bị suy 51

Bảng 3.3 Phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch hiển bé ở nhóm nghiên cứu 54 Bảng 3.5 Thay đổi thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng sau điều trị 58

Bảng 3.6 Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần 60

Bảng 3.7 Thể tích bọt gây xơ dùng trong mỗi thủ thuật 61

Bẳng 3.8 Nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật 61

Bảng 3.9 Tổng hợp các biến chứng ngay lúc can thiệp 62

Bảng 3.10 Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ 1 ngày 62

Bảng 3.11 Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ bọt 4 tuần 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.3 Tiền sử gia đình có người bị STM mạn tính 50

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp trong bệnh suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 51 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân STM hiển bé mạn tính 52

Biểu đồ 3.6 Vị trí có dòng trào ngược trên tĩnh mạch hiển bé 54

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng lâm sàng trước và sau can thiệp 56

Biểu đồ 3.8 Thay đổi phân độ CEAP trước và sau can thiệp 57

Biểu đồ 3.9 Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần 59

Biểu đồ 3.10 Số chân có dòng trào ngược bệnh lý tại tĩnh mạch hiển bé trước và sau can thiệp 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch hiển bé 4 Hình 1.2 Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo 5 Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới 6 Hình 1.4 Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy

của máu tĩnh mạch 7 Hình 1.5 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới 8 Hình 1.6 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân 10 Hình 1.7 Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch 11 Hình 1.8 Tổn thương suy van TM trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 11 Hình 1.9 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 12 Hình 1.10 Đánh giá trên lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính theo phân độ

CEAP 18 Hình 1.11 Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm 19 Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm Doppler 1 bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé 20 Hình 2.1 Các dụng cụ sử dụng trong gây xơ bọt 41 Hình 2.2 Tạo chất gây xơ bọt bằng kỹ thuật Tessari 42 Hình 2.3 Quá trình tiêm xơ bọt tĩnh mạch hiển bé dưới hướng dẫn siêu âm 43 Hình 2.4 Hình ảnh thuốc gây xơ trong lòng tĩnh mạch gây co nhỏ lòng TM 43 Hình 4.1 Mảng rối loạn sắc tố bắp chân phải sau can thiệp 4 tuần 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) là bệnh thường gặp Những nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới cho thấy có khoảng 30-40% dân số trưởng thành bị suy giãn tĩnh mạch ở nhiều mức độ [1], [2] Hàng năm, các nước phát triển tiêu tốn hàng tỷ USD cho việc điều trị căn bệnh này [3],[4] Năm 2005 ước tính tại Hoa Kỳ có 25 triệu người bị giãn tĩnh mạch [5] Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [6]

Trong số bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính chiếm tỉ lệ khoảng 20% [7] Theo nghiên cứu của tác giả Meyer năm

2007 thì tỷ lệ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ở các bệnh nhân có phân độ lâm sàng C2-C3 là 30% và 53% ở nhóm C4-C6 [8]

Ở Việt Nam, trên thực tế nhóm bệnh này cũng rất thường gặp nhưng chưa có được sự quan tâm đúng mức của cả thầy thuốc và bệnh nhân Theo điều tra VCP (Vein consult program) công bố năm 2011 có tới 62% bệnh nhân tại phòng khám bị suy tĩnh mạch mạn tính [9] Trong một nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến khám cho gần 600 người trên

50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương kết quả cho thấy tỉ lệ 14,13% có dòng chảy ngược trong tĩnh mạch hiển lớn và/hoặc tĩnh mạch hiển bé [10] Theo dự đoán của các chuyên gia y tế bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế

và thay đổi nếp sống ở nước ta

Suy tĩnh mạch mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc

lá [3],[11] Suy tĩnh mạch mạn tính không chỉ gây nặng chân, phù chân, tê chân, đau chân,vấn đề thẩm mỹ mà nếu không được điều trị tích cực còn có khả năng dẫn tới nhiều biến chứng phức tạp khác như: rối loạn sắc tố, loét

chân, huyết khối tĩnh mạch sâu, tổn thương động mạch,tổn thương thần kinh [12] Chẩn đoán bệnh dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm Doppler tìm dòng trào ngược tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán

Trên thế giới đã áp dụng rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau đối với suy tĩnh mạch chi dưới nói chung cũng như suy tĩnh mạch hiển bé nói riêng [13] Ngày nay với những hiểu biết rõ hơn của y học về sinh bệnh học

và huyết động học trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính đã giúp đưa ra những biện pháp điều trị mới ít xâm lấnvới nhiều ưu điểm hơn nhưlaser nội tĩnh mạch, sóng cao tần, gây xơ bọt tĩnh mạch… Trong đó phương pháp gây

xơ bọt đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn trong nhiều thập kỷ ở

Mỹ, châu Âu và nhiều nước khác [14] Tại Việt Nam, phương pháp này đã được triển khai ở một số cơ sở điều trị lớn: Viện tim mạch quốc gia, bệnh viện Lão khoa Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy đã có một số nghiên cứu về điều trị suy tĩnh mạch mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng có thể gặp trong điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh viện Lão khoa trung ương”

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới

Tĩnh mạch (TM) là các mạch máu có chức năng dẫn máu trở về tim Các tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Từ trong ra tĩnh mạch gồm có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung mạc, lớp vỏ [15],[16],[17]:

- Lớp nội mạc: là một lớp mỏng, giới hạn bởi lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn

- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ - chun - xơ Lớp cơ trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc tế bào cơ trơn Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các

bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ

1.1.1.1 Hệ tĩnh mạch nông

Hệ tĩnh mạch nông nằm ở khoang nông trong lớp mỡ giữa da và các cân bao gồm: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh của chúng

Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng Lớp

áo giữa của các tĩnh mạch này phát triển hơn các tĩnh mạch khác

- Tĩnh mạch hiển lớn:

Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là tĩnh mạch dài nhất của cơ thể Đường kính khoảng 4 - 7mm TMHL bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá trong), điểm xuất phát của nó từ giữa

mu bàn chân Tĩnh mạch đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xương đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và qua một quai đổ vào tĩnh mạch đùi chung bằng cách xuyên qua cân ở vị trí hố bầu dục, khoảng 4 cm dưới dây chằng bẹn Suốt dọc đường đi, TMHL nằm trong khoang TM hiển Thần kinh hiển chạy sát với TMHL ở 2/3 dưới của bắp chân TMHL có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân, có hai TMHL ở bắp chân trong 25% và ở đùi trong 8% trường hợp [17],[18]

- Tĩnh mạch hiển bé

Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2-4 mm Tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ mặt ngoài của mu chân, sau khi tiếp nhận các nhánh bên ở mu chân thì đi đến phía sau, dưới mắt cá ngoài Tại đây, TM hiển bé vòng lên trên để đi sát phía sau ngoài gân Achille, tiếp đó hướng vào giữa để đi trong rãnh của cơ sinh đôi Ở nửa dưới của cẳng chân tĩnh mạch đi trong khoang nông Ở giữa cẳng chân thì TM hiển bé chui qua lớp cân và được bọc trong một ống sợi Trong hõm khoeo, tĩnh mạch hiển bé đi vào sâu và tạo nên một quai trước khi đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vị trí cách 2 – 3 cm trên nếp lằn khoeo

Hình 1.1 Giải phẫu

tĩnh mạch hiển bé [20]

Hình 1.2 Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo [21]

Phần tận hết của TM hiển bé có thể có một số dạng biến thể giải phẫu (1) theo cách hợp lưu như vừa nêu trên trong khoảng 50% trường hợp Các dạng hợp lưu khác ít gặp hơn bao gồm: (2) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh lớn và một nhánh nhỏ, nhánh lớn đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi (tĩnh mạch Giacomini), còn nhánh nhỏ hợp lưu vào tĩnh mạch khoeo; (3) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi, một nhánh hợp lưu vào tĩnh mạch đùi nông; (4) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất đổ vào tĩnh mạch hiển lớn; (5) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất và đổ vào tĩnh mạch đùi nông trong ống Hunter; (6) tĩnh mạch hiển bé chia làm nhiều nhánh rồi đổ vào tĩnh mạch khoeo.Tĩnh mạch hiển bé nhận các nhánh hợp lưu: các nhánh tĩnh mạch nông của mặt sau và ngoài của cẳng chân [17],[18],[21]

1.1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch sâu

-Tĩnh mạch khoeo được hình

thành do sự hợp lưu của hai thân

TM chày sau và thân TM mác ở vị

trí đầu dưới của hõm khoeo Trong

hõm khoeo, TM nằm ngay phía sau

và hơi chếch ra ngoài so với động

mạch khoeo Sau khi rời khỏi hõm

khoeo thì TM đi lên trên và hướng

vào trong về phía ống cân cơ khép

để đổi tên thành tĩnh mạch đùi Có

khoảng 25% trường hợp biến thể

giải phẫu có hai TM khoeo, các

trường hợp này thường do hai thân

TM chày sau và TM mác chưa hợp

lưu dù đã đi vào trong hõm khoeo

[15], [16], [17], [21]

- Tĩnh mạch đùi nối tiếp TM khoeo đi trong ống cân cơ khép, đi song hành và thường nằm sâu hơn so với động mạch đùi Đến gần nếp lằn bẹn thì hợp lưu với TM đùi sâu để hình thành TM đùi chung, ở mặt trước trong của

TM đùi chung sẽ nhận sự hợp lưu của TM hiển lớn Trong tam giác Scarpa thì thứ tự sắp xếp từ ngoài vào trong, nông đến sâu lần lượt là thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi [15],[16],[17],[21]

1.1.1.3 Hệ thống tĩnh mạch xuyên

Hệ thống TM xuyên nối với hệ thống TM sâu và nông [16],[17],[22]

- Ở đùi: nối TM hiển lớn với TM đùi ở giữa đùi là TM xuyên Dodd

Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu

và nông chi dưới [15],[16]

- Ở cẳng chân:

+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM xuyên Boyd

+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM xuyên Cockett

+ Nối TM hiển bé với TM mác: TM xuyên Bassi

Hình 1.4: Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu tĩnh mạch[16]

- Hệ tĩnh mạch nông có ít van hơn hệ tĩnh mạch sâu Hệ tĩnh mạch sâucó nhiều van ở bắp chân, ít hơn ở đùi và khoeo Hệ tĩnh mạchxuyên có các van cho phép dòng chảy một chiều đến tĩnh mạch sâu

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch

Tĩnh mạch không chỉ là những ống dẫn cho phép máu trở về tim, nó còn tham gia điều hòa sự phân bố máu giữa ngoại vi và tim theo cơ chế vừa thụ động vừa chủ động Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về tim của tĩnh mạch

1.1.2.1 Trương lực tĩnh mạch

Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh α hoặc

β sẽ giải phóng ra các catecholamin làm co cơ trơn thành mạch, do đó làm tăng tuần hoàn TM Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở tĩnh mạch nông ngọn chi mà không thấy được ở các tĩnh mạch trong cơ Mất phản xạ vận mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [18],[22],[23]

- Trương lực tĩnh mạch đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực tĩnh mạch Ngược lại ra mồ hôi, tắm nước nóng, xông hơi, uống rượu… làm giảm trương lực tĩnh mạch

1.1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch

Thành tĩnh mạch mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần so với động mạch Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như progesterone và gia tăng lên theo tuổi [22]

Hình 1.5 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới [16]

1.1.2.3 Các van tĩnh mạch

Các van tĩnh mạch có hai chức năng chính: ngăn chặn sự truyền áp suất tĩnh mạch tăng đột ngột sang các tĩnh mạch nông và các mao mạch khi cơ co bóp và cuối co cơ, các van ngăn cản dòng máu trào ngược sang hệ tĩnh mạch nông Đồng thời các van duy trì chiều sinh lý của của dòng máu tĩnh mạch, từ

bề mặt của cơ thể đến hệ sâu và từ bàn chân về tim [2]

1.1.2.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về là do áp lực tiểu tĩnh mạch ở ngoại vi thấp (-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7mmHg Thêm vào đó, sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào sự trở về của máu tĩnh mạch

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các tĩnh mạch vùng gan bàn chân, bắp chân và đẩy máu trở về các nhánh tĩnh mạch gốc của hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu Việc giảm đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng quá lâu dẫn tới giảm lưu thông máu vùng gan bàn chân [2],[26]

Hình 1.6 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân[2]

1.1.3 Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Triệu chứng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính gây ra bởi tăng áp lực tĩnh mạch, là hậu quả của tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [27]

Giãn tĩnh mạch là biểu hiện phổ biến nhất của suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm: giãn tĩnh mạch nguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ tĩnh mạch nông (chiếm tỉ lệ 72%), giãn tĩnh mạch thứ phát là do bệnh lý ở tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên (chiếm tỉ lệ 28%) [27] Giãn tĩnh mạch nguyên phát là kết quả của giãn tĩnh mạch không có huyết khối trước đó do sự phồng lên bất thường của mô liên kết ở thành tĩnh mạch Các nguyên nhân thường gặp là: khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng của van tĩnh mạch hiển, thành tĩnh mạch yếu

có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưa đến xung huyết Giãn tĩnh mạch thứ phát thường do thuyên tắc tĩnh mach trước

đó và tái lập dòng chảy làm tổn thương van tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên, nhưng cũng có thể là do trào ngược tĩnh mạch sâu và xuyên tự phát

Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa từ hệtĩnh mạch nông vào hệ tĩnh mạch sâu, để hướng về tim Các van 1 chiều được tìm thấy ở cả 2

hệ thống tĩnh mạch này cũng như ở hệ tĩnh mạch xuyên Khi có tổn thương của bất kỳ van nào cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ

đó làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch [22]

Hình 1.7 Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [2]

Cơ chế bơm của các bắp chân giúp cho hệ thống tĩnh mạch sâu luôn trong tình trạng rỗng Tuy nhiên khi các van của hệ thống tĩnh mạch xuyên bị suy, khi

đó áp lực sinh ra bên trong các tĩnh mạch sâu do cơ chế bơm của bắp chân, sẽ được chuyển qua hệ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên bị tổn thương [28]

Một khi có tăng áp lực bên trong các tĩnh mạch thì chức năng của nó cũng giảm sút theo một vòng xoắn bệnh lý Ứ đọng máu và tăng áp lực sẽ dẫn đến giãn tĩnh mạch, dẫn tới tổn thương các van Theo thời gian, với càng nhiều vị trí giãn thì các van kế cận khác cũng bị tổn thương Khi hầu hết van bị tổn thương thì toàn bộ tĩnh mạch sẽ bị tổn thương Khi đó chức năng của hệ thống tĩnh mạch xuyên và hệ tĩnh mạch sâu cũng bị ảnh hưởng [18]

Tĩnh mạch sâu

Tĩnh mạch nông Van mở

Hình 1.8 Tổn thương suy van trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính [29]

Hình 1.9 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính [24]

Ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới đều luôn có tăng áp lực trong các mao mạch ở hệ vi tuần hoàn dưới da [30] Những thay đổi ở da, từ tăng các mảng sắc tố cho tới các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vi tuần hoàn Những thay đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:

 Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm Phối hợp

cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiện tượng phù, xơ hóa mỡ

 Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành các vi huyết khối Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng

và sau cùng là loét chân

Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các tĩnh mạch không phải lúc nào cũng tương quan với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện Tính chất và kích thước của các giãn tĩnh mạch nhìn thấy được không thể hiện chính xác

áp lực cũng như thể tích dòng máu chảy ngược Một tĩnh mạch chạy bên trong các lớp cân có thể có áp lực của dòng chảy ngược rất cao nhưng lại không thấy được trên lâm sàng Trong khi đó một tĩnh mạch nông dưới da có thể chứa rất ít máu, có tăng áp lực dù chỉ mức độ ít nhưng cũng có thể biểu hiện

trên lâm sàng Ngược lại các tĩnh mạch sâu không bao giờ bị phồng lên quá mức Chúng có thể chịu được áp lực cao do bản thân cấu trúc của chúng và do các lớp cân bao xung quanh [18]

1.2 Chẩn đoán, điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

1.2.1 Suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

Suy tĩnh mạch mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không [24]

Bất kỳ tĩnh mạch nào cũng có thể bị suy, nhưng thường gặp nhất là hệ tĩnh mạch nông, trong đó chiếm một tỉ lệ đáng kể là các bệnh nhân bị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính Theo nghiên cứu của Gillet (2009) trong các bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính chiếm tỉ lệ khoảng 20% [7] Dòng trào ngược tại tĩnh mạch hiển bé thường xuất hiện ở những bệnh nhân có di chứng nặng của bệnh tĩnh mạch mạn tính như xơ hóa

mỡ, loét cẳng chân [31] Nghiên cứu của tác giả Meyer năm 2007 thì tỷ lệ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ở các bệnh nhân có phân độ lâm sàng C2-C3 là 30% và 53% ở nhóm C4-C6 [8]

Đây là bệnh lý xảy ra khi sự dẫn lưu máu từ tĩnh mạch hiển bé về tim bị suy giảm trong một thời gian dài Tình trạng này có thể do sự ứ trệ lưu thông máu giữa tĩnh mạch và tim hoặc do các dòng chảy ngược của máu tại tĩnh mạch do các lá van tĩnh mạch bị tổn thương Trong một số trường hợp, suy tĩnh mạch chỉ là những thay đổi nhẹ, thoáng qua và gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ Tuy nhiên, suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính có thể dẫn tới những biến chứng nghiêm trọng như xơ hóa da dạng mỡ, hình thành các vết loét, chảy máu, tổn thương động mạch, thần kinh hay nặng hơn là huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi [32] Trong y văn cũng như các nghiên cứu về suy tĩnh mạch chi dưới thường chỉ tập trung vào suy tĩnh mạch hiển lớn, rất ít nghiên cứu đề cập tới suy tĩnh mạch hiển bé

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

Các yếu tố nguy cơ sau đã được chứng minh có mối liên hệ với sự gia tăng bệnh lý suy tĩnh mạch nói chung trong đó có suy tĩnh mạch hiển bé mạn

tính [33],[34]

- Tiền sử gia đình có bệnh lý tĩnh mạch

- Lớn tuổi, béo phì

- Nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, ngồi lâu…

- Tiền sử các bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nông và sâu, chấn thương chân

- Tiền sử các bệnh lý mạch máu khác: bệnh động mạch ngoại vi, phù bạch huyết, viêm mạch bạch huyết

- Yếu tố nội tiết tố và chất lượng mô liên kết là các yếu tố nguy cơ đặc trưng của bệnh tĩnh mạch ở phụ nữ

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân thường đến khám vì lý do thẩm mỹ, do các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải đứng dậy hoặc di chuyển Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”

- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch hiển bé

- Chuột rút chân về đêm

- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch thường xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và tuần hoàn mao mạch [19],[24],[25],[35]

1.2.3.2 Khám lâm sàng

- Phù: đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về buổi chiều hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục Phù là do tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch dần dần sẽ làm giãn thành tĩnh mạch và gây tăng tính thấm thành mạch

- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): biểu hiện có thể màu đỏ (các mao mạch có đường kính < 0,4 mm) hoặc màu xanh (các mao mạch có đường kính 0,4 - 1mm

- Giãn tĩnh mạch dạng lưới: là giãn các tĩnh mạch nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh đường kính mạch máu từ 1 - 3mm

- Giãn các tĩnh mạch nông: thán tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của tĩnh mạch hiển bé, các thân tĩnh mạch phụ có màu xanh, đường kính từ 3 mm trở lên

- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng, chàm

- Loét tĩnh mạch: là giai đoạn cuối của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính Đó

là một trong các nguyên nhân thường gặp gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi [19],[24],[25],[35]

1.2.3.3 Một số nghiệm pháp huyết động

- Dấu hiệu sóng vỗ: Bệnh nhân đứng, bác sĩ dùng ngón tay gõ nhẹ vào một đoạn nào đó của tĩnh mạch hiển bé, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy xung động của dòng máu, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn tĩnh mạch [19],[24],[25],[35]

- Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ tĩnh mạch ở phía dưới vị trí gõ nghiệm pháp dương tính khi thấy sự rung dội ngược trở về của cột máu Điều này chứng tỏ có hở van [19],[24],[25],[35]

- Nghiệm pháp Brodie - Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân lên 90º để máu trong các tĩnh mạch nông chảy trở về tĩnh mạch sâu, đặt garô ở gốc chân Sau đó cho bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ garô Nếu hệ thống tĩnh mạch nông đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới, chứng tỏ có hở van Nếu thân tĩnh mạch giãn được đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van còn hoạt động tốt [19],[24],[25],[35]

1.2.4 Phân độ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

Năm 1994, một ủy ban quốc tế được đề cử bởi Diễn đàn Tĩnh Mạch Hoa

Kỳ, gồm các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực tĩnh mạch của thế giới đã nhóm họp để đi đến đồng thuận trong việc xây dựng nên một hệ thống xếp loại và phân mức độ cho các rối loạn tĩnh mạch mạn tính Hệ thống này dựa trên cứ liệu là: Các biểu hiện lâm sàng (Clinical manifestation), các yếu tố bệnh nguyên (Etiology factors), các phân bố giải phẫu (Anatomy distribution)

và các biến đổi sinh lý bệnh (Pathophysiologic findings) Hệ thống này có tên viết tắt là CEAP do lấy các chữ cái đầu tiên trong tên của 4 cơ sở dữ liệu vủa nêu Chi tiết của hệ thống phân loại CEAP được nêu như sau [36]:

C3: Phù chân nhưng không có biến đổi da

 C4: Các biến đổi da được quy do bệnh lý tĩnh mạch gây nên (nhiễm sắc

tố da, chàm do bệnh lý tĩnh mạch, xơ mỡ hóa da)

 C5: N hững biến đổi da như được nêu ở trên kèm với các loét đã liền sẹo

 C6: Những biến đổi da như được nêu ở trên kèm với các loét đang hoạt động

E (Etiology - nguyên nhân bệnh sinh)

 Ec: các bất thường bẩm sinh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc muộn hơn

 Ep: tiên phát, không phải nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân cũng chưa được xác định

 Es: thứ phát với cơ chế được biết đến như sau huyết khối hoặc sau chấn thương

A (Anatomical - giải phẫu học)

 As (Anatomy superficial): Hệ TM nông

1: Giãn mao mạch và giãn các TM lưới

2: TM hiển lớn trên khớp gối

3: TM hiển lớn dưới khớp gối

4: TM hiển bé

5: TM không thuộc nhóm TM hiển và các tĩnh mạch sâu

 Ad (Anatomy deep): Hệ TM sâu

15: TM chày trước, TM chày sau, TM mác

16: TM cơ sinh đôi, TM cơ dép

Ap (Anatomy perforating): các TM xuyên

Hình 1.10 Đánh giá trên lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

theo phân độ CEAP [37]

1.2.5 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển bé

1.2.5.1 Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý tĩnh mạch, có

độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100% [38],[39]

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ tĩnh mạch

- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van tĩnh mạch bị tổn thương

- Giúp phát hiện huyết khối tĩnh mạch

- Phương pháp siêu âm Doppler kép (siêu âm Duplex) [36]: Đây là phương pháp kết hợp siêu âm Doppler và siêu âm kiểu B (B-mode): hình siêu

âm kiểu B cho phép nhìn thấy được các mạch máu nằm ở dưới, nhờ đó có thể định vị chính xác các TM để dùng xung siêu âm Doppler đánh giá dòng máu của các TM đó

- Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler màu và Doppler liên tục: phát hiện dòng trào ngược tĩnh mạch khi làm nghiệm pháp ép các khối cơ ở bắp chân

- Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch bình thường [38],[39]

+ Thành tĩnh mạch mềm mại, dày khoảng 1mm, tăng âm, đè ép xẹp hoàn toàn

+ Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp

+ Lòng tĩnh mạch âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu chuyển động, nhất là ở các quai của tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé Van tĩnh mạch thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành tĩnh mạch, lá van có bề dày < 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động

Hình 1.11 Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm

+ Các tĩnh mạch nông thường không dãn, có đường đi tương đối thẳng + Khẩu kính bình thường của tĩnh mạch hiển ≤ 5mm Ở tư thế đứng lâu hoặc khi mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm

- Với các nghiệm Valsalva hoặc ép cơ đoạn xa sau đó thảra nhanh, bình thường không có dòng trào ngược tĩnh mạch hoặcngắn < 0,5s Nếu khi làm nghiệp pháp trên mà xuất hiện dòng trào ngược > 0,5s là có dấu hiệu hở van tĩnh mạch, van tĩnh mạch càng hở nhiều thì dòng trào ngược càng dài

- Hình ảnh suy tĩnh mạch:

Triệu chứng lâm sàng của tĩnh mạch không phải luôn tương ứng với tình trạng sinh - bệnh lý của chúng Các tĩnh mạch không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện dòng trào ngược bất thường và các tĩnh mạch giãn nổi to có thể là

Van tĩnh mạch

bình thường (ở người chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler tĩnh mạch để chẩn đoán suy tĩnh mạch Chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngược với thời gian ≥ 1s [38],[39]

Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm Doppler 1 bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé

Siêu âm Doppler trong suy tĩnh mạch mạn tínhkhông chỉ là phương tiện chủ đạo trong chẩn đoán bệnh mà còn là công cụ để hướng dẫn và kiểm soát trong suốt quá trình điều trị Ngoài ra siêu âm Doppler còn đánh giá hiệu quả tức thì và lâu dài của thủ thuật, phát hiện biến chứng của điều trị

1.2.5.2 Chụp X-Quang tĩnh mạch chi dưới chi dưới

+ Dùng thuốc cản quang tan trong nước Có thể bơm thuốc vào đầu dưới tĩnh mạch hiển bé ở sau mắt cá ngoài (để chụp riêng tĩnh mạch hiển bé) hoặc bơm thuốc vào đầu dưới tĩnh mạch hiển lớn, để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi bơm thuốc vào xương gót hoặc tĩnh mạch ở mu chân đồng thời Garo ép tĩnh mạch nông ở cổ chân Có trường hợp phải chụp ngược dòng tĩnh mạch: bơm thuốc vào tĩnh mạch khoeo ở nếp khoeo theo hướng từ trên xuống dưới

+ Có thể xác định được hình thái, vị trí, mức độ các suy tĩnh mạch; đặc biệt

có thể xác định được vị trí tắc nghẽn của các tĩnh mạch Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, và từ khi có siêu âm Doppler, kĩ thuật này ít được sử dụng [36]

1.2.5.2 Phương pháp đo sự thay đổi thể tích

Phương pháp đo thay đổi thể tích TM: vì lưu lượng của dòng máu TM tỷ

lệ nghịch với sức cản của TM, do đó có thể đánh giá được mức độ tắc TM bằng việc đo mức độ thay đổi thể tích TM cẳng chân ở các thời điểm trước và sau bỏ ép TM ở gốc đùi

Phương pháp đo thay đổi thể tích cẳng chân: khi vận động, các cơ co bóp

có tác dụng như một bơm hút làm tăng lưu lượng máu về tim và từ đó làm giảm thể tích cẳng chân Khi ngừng vận động, nếu van tĩnh mạch bị suy thì dòng máu trào ngược sẽ nhanh chóng làm tăng thể tích của cẳng chân Do đó việc đo tốc

độ thay đổi thể tích cẳng chân trước và sau vận động sẽ đánh giá được mức độ suy của van tĩnh mạch Hiện các phương pháp ít phổ biến ở Việt Nam [40]

1.2.5.3 Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh tĩnh mạch nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp khác không thăm dò được Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ đến suy tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, tuy nhiên đây phương pháp này có giá thành cao và khó thực hiện hơn siêu âm Doppler, đòi hỏi cơ sở phải có máy chụp cộng hưởng từ [19],[24],[25],[35]

1.2.6 Các biện pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính

1.2.6.1 Các phương pháp điều trị chung, chống lại các yếu tố nguy cơ [41]

* Trong công việc: Tránh tư thế đứng bất động kéo dài, công việc cần phải nâng những vật nặng nhằm giảm sự gia tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới Tránh tư thế ngồi chéo chân kéo dài gây nên giảm tuần hoàn trở về của tĩnh

mạch, kéo dài thời gian ứ trệ máu ở chân [41]

* Trong cuộc sống:

- Chơi thể thao tạo thuận lợi cho sự trở về của tĩnh mạch (bơi, thể dục thẩm mỹ, đi bộ, đạp xe…) Tránh những môn thể thao có thể gây chấn thương: quần vợt, bóng bàn, bóng đá, bóng chuyền, võ đối kháng

-Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…)

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Tránh thừa cân, thực hiện chế độ ăn giảm chất béo, tăng cường chất xơ, uống đủ nước

- Tránh thuốc lá và rượu: thuốc lá được cho là đóng góp vào quá trình thoái hóa thành tĩnh mạch, đặc biệt là giường tĩnh mạch Lạm dụng rượu sẽ gây giãn mao mạch, đỏ mặt, giãn các tĩnh mạch nông trên da [41]

- Kê cao chân về đêm từ 10 - 15cm cho phép tăng vận tốc tuần hoàn của máu tĩnh mạch, giảm ứ trệ tĩnh mạch trong khi ngủ

- Sử dụng phương pháp tránh thai thay thế cho thuốc tránh thai

- Đảm bảo tuần hoàn tĩnh mạch trở về tốt hơn khi đi lại: Làm chủ bước chân khi đi với cử động tự nhiên, đi giày đế thấp Giày cao gót làm giảm diện tích tiếp xúc của bàn chân, làm chậm lại hồi lưu tĩnh mạch, cản trở sự di động đầy đủ của mắt cá chân [41]

1.2.6.2 Điều trị bằng thuốc hướng tĩnh mạch

Thuốc hướng tĩnh mạch gồm thuốc nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợp,

có hiệu quả điều trị các triệu chứng phù, đau nhức, nặng tức, chuột rút, mỏi chân của bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới Các thuốc có nguồn gốc tự nhiên như: Coumarine (Lymphex, Venium), Escinestừ hạt dẻ Ấn Độ (Veinotonyl), Gingko biloba (Ginkor), đồng phân nhóm procyanidolic (từ hạt nho/Endotélon), chất thuộc họ cam (Daflon 500) các thuốc có nguồn gốc tổng hợp như: Hợp chất Dobesilate và Calcium (Doxium), Naftazone (Etioven)

* Cơ chế tác dụng:

- Hiệu quả chống phù nề: Giảm tính thấm của mao mạch, cải thiện sự tuần hoàn bạch huyết, giảm phù theo tư thế

- Tăng cường trương lực tĩnh mạch

- Giảm vòng xoắn bệnh lý của quá trình viêm: Hạn chế các bạch cầu bám dính vào thành và van tĩnh mạch, hạn chế sự giải phóng các yếu tố viêm, các phân tử bám dính bạch cầu, và tổng hợp prostaglandin [42]

* Tác dụng phụ: Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt Tác dụng phụ ít gặp (khoảng 5%) như: chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hóa, phản ứng trên da

1.2.6.3 Phương pháp điều trị sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực [43]

* Cơ chế tác dụng:

- Giảm kích thước của tĩnh mạch sâu và nông

- Tăng dòng chảy và hồi lưu tĩnh mạch

- Giảm sự tăng áp lực tĩnh mạch, giảm phù

- Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong các mao mạch

- Làm mềm mại viêm da xơ hóa

* Chỉ định chung cho băng/tất áp lực: theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007 [43]

- Tất áp lực/ băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ B

- Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ B

- Tất/ băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật tĩnh mạch nông, đề phòng loét tái phát, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ A

* Chống chỉ định:

- Bệnh động mạch chi dưới: Nếu ABI(chỉ số cổ chân/ cánh tay) < 0,5, thận trọng nếu ABI từ 0,5 0,8

- Bệnh lý vi mạch đái tháo đường tiến triển

- Bệnh lý thần kinh và rối loạn cảm giác ngoại biên

- Huyết khối tĩnh mạch tiến triển

- Suy tim mất bù

- Chàm cấp, viêm mô tế bào, viêm hạch bạch huyết

- Dị ứng với sợi, thuốc nhuộm, dung môi lớp lót, dị ứng Latex

1.2.6.4 Phương pháp can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch bằng Laser hay bằng sóng Radio cao tần (Radio Frequency)

* Nguyên lý: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch suy để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược [44],[45] Năng lượng nhiệt có thể dùng sóng Radio hoặc Laser

* Ưu điểm: Đây là phương pháp điều trị mới được phát triển và ứng dụngtrong 10 năm trở lại đây Thủ thuật xâm lấn hạn chế, thời gian thực hiện ngắn, an toàn, hiệu quả cao, bệnh nhân sau can thiệp có thể trở về hoạt động bình thường sau 12- 48h [46]

* Hạn chế: Tuy nhiên, so với phương pháp tiêm xơ, điều trị bằng can thiệp nhiệt nội mạch còn một số hạn chế: Cần phải trang bị phương tiện phức tạp hơn, chỉ điều trị với suy thân tĩnh mạch hiển đường kính > 5mm, tĩnh mạch phải tương đối thẳng Chi phí cho một thủ thuật can thiệp nhiệt nội mạch đắt hơn nhiều so với tiêm xơ, đây là vấn đề lớn ở các nước còn khó khăn nhưViệt Nam

* Chỉ định: theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007 [44]

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy tĩnh mạch hiển, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

- Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội tĩnh mạch hơn là phẫu thuật do ít đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

1.2.6.5 Điều trị ngoại khoa

* Phẫu thuật lấy bỏtĩnh mạch suy bắt đầu được phát triển từ năm 1891 bởi bác sĩ phẫu thuật Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến thế kỷ XX kỹ thuật lột bỏtĩnh mạch hiển và thắt quai tĩnh mạch hiển mới được phổ biến rộng rãi hơn [47] Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại tĩnh mạch, cácphương pháp thường sử dụng nhất:

- Phẫu thuật Stripping: lột bỏ toàn bộtĩnh mạch hiển bị suy, kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên

bị suy

- Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire): dựa vào bản đồtĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí có dòng trào ngược, thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển

* Chỉ định theo khuyến cáo của hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007 [47]

- Suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai tĩnh mạch hiển lớn và phẫu thuật stripping, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại II/ B

- Suy tĩnh mạch hiển bé có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai tĩnh mạch hiển bé và phẫu thuật stripping, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

- Sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu, mức

độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

* Biến chứng của phương pháp phẫu thuật

- Biến chứng sớm: đau, bầm tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoài, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê Bầm tụ máu có thể tự thoái triển sau khoảng 3 tuần [47],[48]

- Biến chứng muộn: phẫu thuật để lại sẹo liên quan tới thẩm mỹ, về lâu dài tỷ lệ suy, giãn tĩnh mạch hiển bé tái phát còn tương đối cao [48],[49],[50]

1.2.6.6 Phương pháp tiêm xơ bằng bọt dưới hướng dẫn của siêu âm

 Đại cương về phương pháp gây xơ bằng bọt [41]:

- Nguyên lý: Khi tiêm chất gây xơ vào lòng tĩnh mạch nông bệnh lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy

- Chất gây xơ dạng bọt là hỗn hợp giữa khí và chất gây xơ dạng dịch, mục đích nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng trong khi cần nồng độ chất gây xơ ít hơn

 Vài nét về lịch sử của phương pháp tiêm xơ dạng bọt:

- Năm 1939 Stuart McAusland đã dùng dung dịch Morrhuate để tạo bọt tiêmvào các đám giãn tĩnh mạch mạng nhện [51]

- Năm 1949 Karl Sigg đã ứng dụng kỹ thuật "Air Block"để tạo được bọt gây xơ

- Năm 1963, Peter Lunkenheimer đã tìm ra Polidocanol, một chất gây

xơ mà ngày nay được sử dụng rộng khắp ở Châu Âu, Bắc Mỹ

- Năm 1989, Knight ứng dụng siêu âm 2D trong hướng dẫn điều trị suy tĩnh mạch hiển giúp cho phương pháp trở nên an toàn hơn

- Năm 1995 bác sĩ người Tây Ban Nha Juan Cabrera công bố các công trình về sử dụng bọt tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch có kích thước lớn cũng như điều trị các dị dạng tĩnh mạch không thể phẫu thuật được

- Năm 1999 Tessari đề xuất kỹ thuật tạo bọt bằng 2 bơm tiêm, nối với nhau bởi một chạc ba

- Năm 2005: Máy tự động tạo bọt ra đời làm tăng chất lượng của bọt gây xơ

 Ưu điểm của chất gây xơ dạng bọt so với dạng dịch [52],[53]:

- Tăng thời gian tiếp xúc của chất gây xơ với thành nội mạc của tĩnh mạch, nhờ đó tăng khả năng gây xơ

- Khả năng lan tỏa và làm đầy tĩnh mạch tốt hơn, đồng thời có thể quan sát được dễ dàng trên siêu âm trong và sau khi hoàn thành thủ thuật

- Thủ thuật ít gây đau hơn, do lượng chất gây xơ được sử dụng ít hơn,

và nồng độ loãng hơn so với dạng dịch

- Ít hại hơn, và có thể phát hiện dễ dàng bằng siêu âm trong trường hợp tiêm ra ngoài tĩnh mạch

- Gây tắc đoạn tĩnh mạch dài hơn so với chất gây xơ dạng dịch có cùng nồng độ và số lượng

- Khả năng gây co thắt tĩnh mạch ngay sau tiêm cao hơn, và đó là yếu

tố dự báo sự thành công của thủ thuật

 Chất gây xơ và kỹ thuật tạo bọt:

* Chất gây xơ:

Mặc dù đều có chung nguyên lý gây tắc và xơ hóa lòng tĩnh mạch, trên thị trường có nhiều loại chất gây xơ khác nhau Trong đó Sodium tetradecyl sulfat

(STS) và Polidocanol là chất gây xơ được sử dụng rộng rãi, và có nhiều nghiên cứu nhất, 2 chất này đã được FDA phê chuẩn [54] Cũng như đã được khuyến cáo trong hướng dẫn của hội tĩnh mạch Châu Âu về tiêm xơ năm 2012 [55].

Sau đây là bảng các chất gây xơ thường được sử dụng [56]

Bảng 1.1 Bảng các chất gây xơ [56]

Thuốc

Muối ưu trương

- Là chất tăng thẩm thấu, hoạt động gây xơ bằng cách bào mòn, tác động nhanh nhưng hiệu quả gây xơ kém

- Nồng độ thường dùng là 20% và 23,4%

- Ít hiệu quả với giãn TM lớn và có thành dày, thường dùng trong giãn mao mạch

- Đau, nhức và chuột rút

- Ít nguy cơ dị ứng

Không được FDA khuyến cáo, đang trong quá trình xem xét

Muối ưu trương

- Được đặc trưng bởi độ nhớt cao, còn lưu lại được trong các TM đã điều trị

- Chỉ có duy nhất 1 nồng độ

- Ít có hiệu quả trên các giãn TM lớn và thành dày

- Gây đau và co rút cơ

- Ít gây dị ứng

- Ít nguy cơ gây hoại tử da

- Không được FDA khuyến cáo cho điều trị gây xơ

- Được cấp phép bởi tổ chức sức khỏe Canada trong điều trị gây xơ

độ thấp

- Các nồng độ sẵn có trên thị trường từ 0,2-3%

- Nồng độ cao hơn thường

- Hay gặp tăng sắc

tố da

- Hoại tử da (với nồng độ thoát mạch >0,25%)

- Gây đau khi thuốc bị thoát

- Được FDA khuyến cáo là thuốc điêu trị giãn TM

- Tromboject

và Trombovar được cấp

(1,5 Có thể được pha loãng để

sử dụng trong các giãn mao mạch và các giãn TM dạng lưới

mạch

- Có thể gây dị ứng (gồm shock và các phản ứng về hô hấp và tuần hoàn), hiện tượng quá mẫn hiếm gặp

phép bởi tổ chức sức khỏe Canada cho liệu pháp tiêm tại chỗ trong điều trị gây

- Nồng độ có sẵn trên thị trường từ 0,5-5%

- Có thể dùng cho bất kỳ giãn TM nào (từ các giãn mao mạch, giãn TM dạng lưới đến các giãn TM có kích thước trung bình và lớn, TM kích thước càng lớn thì nồng độ càng cao)

- Ít nguy cơ gây đau

- Nguy cơ hoại tử

da ở mức trung bình

- Gây tăng sắc tố da

ở nồng độ cao

- Có thể gặp mày đay (tức thì) tại vị trí tiêm

- Gây loét

- Phản ứng quá mẫn ít gặp

Được sử dụng phổ biến ở châu Âu, được FDA chấp nhận sử dụng tại Mỹ vào tháng 3/2010

Được FDA khuyến cáo trong điều trị giãn TM

* Kỹ thuật tạo bọt gây xơ [41]

- Hiện nay có 3 phương pháp tạo bọt thường được sử dụng: Phương pháp của Alain Monfreux, phương pháp của Tessari, phương pháp của Halmel - Desnos Trong đó, phương pháp Tessari thường được sử dụng rộng