Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị insulin

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường được chỉ định dùng insulin trong trường hợp nhiễm trùng, suy gan, suy thận, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc viên HĐH… để kiểm soát đường huyết.. Đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THU THỦY

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 điều trị insulin

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và bảo vệ thành công trước hội đồng Với tất cả tấm lòng tôi xin bày

tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau Đại học và Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện 198 cùng tập thể khoa A11

đã tạo đều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khoá học

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, cô giáo kính yêu đã tận tâm hướng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới những thầy cô đã tận tâm hướng dẫn ân cần chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu về phương pháp luận, tư duy khoa học trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp

đỡ tận tình quý báu của các tập thể và cá nhân Tôi xin chân thành cám ơn:

Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Có được thành quả như ngày hôm nay tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn đến công ơn cha mẹ đã sinh thành dưỡng dục và những người thân cùng bạn bè đồng nghiệp đã dành những tình cảm quý báu, động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014

Vũ Thu Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Vũ Thu Thủy, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014

Học viên cao học

Vũ Thu Thủy

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

(Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)

(Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường 3

1.1.3 Điều trị 4

1.2 Hạ đường huyết 10

1.2.1 Định nghĩa 10

1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết 10

1.2.3 Nguyên nhân hạ đường huyết 15

1.2.4 Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết 16

1.2.5 Phân loại hạ đường huyết 19

1.2.6 Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết 19

1.2.7 Xử trí cấp cứu hạ đường huyết 21

1.3 Một số công trình nghiên cứu về hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Thu thập số liệu 25

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Tuổi và giới 34

3.1.2 Nghề nghiệp 35

3.1.3 Trình độ văn hóa 36

3.1.4 Phân bố theo nơi ở 36

3.1.5 Điều trị đái tháo đường 37

3.2 Đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.3 Yếu tố thuận lợi gây HĐH 46

3.3.1.Thời gian mắc ĐTĐ 46

3.3.2 Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện 47

3.3.3 Chế độ ăn uống sinh hoạt 48

3.3.4 Các bệnh phối hợp 48

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 Tuổi, giới 50

4.1.2 Nghề nghiệp và trình độ văn hóa 50

4.1.3 Điều trị đái tháo đường 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

4.2.1 Địa điểm hạ đường huyết 53

4.2.2 Thời gian xuất hiện hạ đường huyết 53

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 59

4.3 Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết 61

4.3.1 Thời gian mắc đái tháo đường 61

4.3.2 Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện 62

4.3.3 Chế độ ăn uống 63

4.3.4 Hoạt động thể lực 64

4.3.5 Các bệnh lý phối hợp 65

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Nghề nghiệp 35

Bảng 3.2 Phân bố theo nơi ở của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Loại insulin được sử dụng 37

Bảng 3.4 Triệu chứng TKTV của HĐH 40

Bảng 3.5 Triệu chứng TKTW của HĐH 40

Bảng 3.6 Mức độ hạ đường huyết 41

Bảng 3.7 Thời gian hết triệu chứng sau khi điều trị 42

Bảng 3.8 Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn 42

Bảng 3.9 Phân nhóm đường huyết 43

Bảng 3.10 Liên quan giữa tiền sử HĐH, triệu chứng lâm sàng, địa điểm HĐH với nồng độ đường huyết 44

Bảng 3.11 Mức độ kiểm soát đường huyết ở nhóm BN nghiên cứu 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và phân nhóm nồng độ đường huyết 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa nồng độ Kali máu, thời gian QTc và mức độ HĐH ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện 46

Bảng 3.14 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ với mức độ HĐH 47

Bảng 3.15 Người tiêm insulin ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện 48

Bảng 3.16 Chế độ ăn uống sinh hoạt 48

Bảng 3.17 Chức năng thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

Bảng 3.18 Mức độ suy thận với mức độ HĐH 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Trình độ văn hóa 36

Biểu đồ 3.4 Số mũi tiêm insulin/ ngày 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo thời gian xuất hiện HĐH trong ngày 39

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HĐH 39

Biểu đồ 3.7 Thời gian mắc ĐTĐ 46

Biểu đồ 3.8 Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong ba bệnh không lây nhưng có tốc độ phát triển nhanh nhất đó là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường Trong các thể đái tháo đường thì đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ trên 90%

Đái tháo đường ngày càng phổ biến trên toàn cầu cũng như ở Việt Nam Năm 2011 tại hội nghị của các nhà nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu (EASD) tổ chức ở Lisbon- Bồ Đào Nha, các tổ chức Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 366 triệu người mắc đái tháo đường vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu vào năm 2025 Ước đoán trong năm 2011 có khoảng 366 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới, và đến 552 triệu người vào năm 2030 [1] Còn tại Việt Nam theo các số liệu báo cáo năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường tại khu vực nội thành 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh là 4,0% [2] Năm 2006 trên phạm vi toàn quốc tỷ lệ mắc đái tháo đường ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ mắc đái tháo đường chung trên toàn quốc là 2,7% [3] Năm 2008, Việt Nam có khoảng 4,5 triệu người đái tháo đường, chiếm 5% dân số

Hạ đường huyết (HĐH) là một biến chứng nguy hiểm và phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ Thống kê của ADA cho thấy 2-4% số bệnh nhân ĐTĐ chết hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có ít nhất 50% các bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó hơn 50% cơn hạ đường huyết không triệu chứng [4] Hạ đường huyết có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc với bệnh nhân suy gan, suy thận [5] Hạ đường huyết có thể gây ra bệnh lý nghiêm trọng, các biến chứng mạch máu lớn như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp và loạn nhịp thất [6]

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường được chỉ định dùng insulin trong trường hợp nhiễm trùng, suy gan, suy thận, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc viên HĐH… để kiểm soát đường huyết Mặc dù insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt nhất nhưng lại có tác dụng phụ gây hạ đường huyết nhiều nhất Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường gặp biến chứng hạ đường huyết, đặc biệt là những bệnh nhân điều trị bằng insulin Năm 2003, Henderson nghiên cứu 215 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin có 64% bệnh nhân HĐH, trong đó 15% HĐH nghiêm trọng Tỉ lệ hạ đường huyết gia tăng cùng với thời gian điều trị insulin [7]

Hạ đường huyết là một trong những cấp cứu nội khoa, nguyên nhân thường gặp do dùng thuốc điều trị ĐTĐ, chế độ ăn uống và luyện tập không phù hợp Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ

lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Trên cơ sở của những nghiên

cứu trước, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin

2 Nhận xét một số yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết ở đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [8]

Tăng đường huyết lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như tim, mạch, hệ thần kinh, mắt, thận

1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 [9]: Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn:

- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau

- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 (200 mg/dl) mmol/L (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

Từ năm 2011, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ đã chấp nhận xét nghiệm chỉ số HbA1c như là công cụ chẩn đoán và sàng lọc đái tháo đường Chỉ có các xét nghiệm HbA1c được thực hiện từ phòng xét nghiệm được chấp nhận (chuẩn hóa) mới được sử dụng cho mục đích cho chẩn đoán và sàng lọc ĐTĐ

1.1.3 Điều trị

1.1.3.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường

- Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA – 2012 [10]:

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA- 2012 [10]:

Đường huyết lúc đói: 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 30 mg/dl)

Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (180mg/dl)

HbA1c < 7,0%

1.1.3.2 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ

* Nhóm Sulfonylurea (SU) [8],[11],[12]:

- Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 áp dụng chế độ ăn không kiểm soát được đường huyết

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối loạn chức năng gan, suy thận, có thai, cho con bú, dị ứng thuốc

- Hạn chế: Hiệu quả giảm theo thời gian, hạ đường huyết, tăng cân

- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân

- Tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin tại cơ quan đích

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác

- Chống chỉ định: Bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai

- Biệt dược: Rosiglitazone (Avandia) 4 – 8mg/ngày

Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày

* Nhóm ức chế men Alpha – glucosidase [8]:

- Cơ chế tác dụng: Ức chế hấp thu glucose tại ruột

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2

- Tác dụng phụ: Khó tiêu, rối loạn tiêu hóa

- Acarbose (Glucobay) 50 – 100 mg Liều lượng 1 – 3 viên/ngày

Viglibose (Bansen): 0,2 – 0,3mg Liều lượng 1 viên/ngày

* Glitinide

- Tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin hiệu quả kém hơn SU

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2

- Ít gây hạ đường huyết, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

- Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg Liều lượng 1 – 4 mg/ngày

Nateglinide (Starlix) 60 mg,120 mg Liều lượng 180 – 360 mg/ngày

* Ức chế DPP-4[14]:

- Vidagliptin 50 mg, Sitagliptin 25, 50, 100 mg Liều 100mg/ngày

- Saxagliptin 5mg, Linagliptin 5mg Liều 5mg/ngày

- Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế glucagon, giảm sản xuất glucose ở gan, giảm nhu động ruột

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác

Trong các nhóm thuốc trên thì Sulfonylurea là nhóm hay gây HĐH

1.1.3.3 Insulin

Đái tháo đường týp 2 điều trị bằng chế độ ăn, chế độ luyện tập, thuốc viên hạ đường huyết và insulin Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều năm, điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết mà không kiểm soát được đường huyết thì việc chỉ định điều trị insulin sớm là rất cần thiết

- Một vài nét về insulin:

Insulin được tiết ra từ tế bào β tiểu đảo tụy Cấu trúc của insulin là một polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acid amin và một chuỗi B với 30 acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A và 2 cầu nối disulfur nối

giữa 2 chuỗi A và B Insulin ban đầu được tổng hợp dưới dạng tiền insulin (Preproinsulin) trên ribosom trong tế bào beta ở đảo langerhans của tuyến tuỵ

- Vai trò của insulin [15]:

+ Trên chuyển hoá glucid: insulin có tác dụng làm giảm đường huyết do insulin giúp glucose dễ xâm nhập vào tế bào đặc biệt là các tế bào gan, cơ và

mô mỡ bằng cách làm giàu chất vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm tăng cường vận chuyển glucose làm cho glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Insulin còn thúc đẩy tổng hợp và ức chế phân huỷ glycogen bằng cách kích thích glycogen synthetase và ức chế glycogen phosphorylase

+ Khi thiếu insulin, tế bào không sử dụng được glucose và glucose cũng không chuyển thành glycogen để dự trữ ở gan được Hậu quả là tăng đường huyết và đường niệu

+ Trên chuyển hoá Lipid: insulin làm tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở gan, ngăn cản phân giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic nhờ ức chế hoạt tính của enzym Lipase nhậy cảm với hormon, làm giảm nồng độ acid béo tự

do và glycerol trong huyết tương

+ Trên chuyển hoá protid: Insulin thúc đẩy đồng hoá protid bằng cách làm acid amin dễ xâm nhập vào tế bào để tổng hợp protein Đặc biệt ở thành mạch, insulin tham gia tạo glycoprotein cấu trúc, do đó nếu thiếu insulin thành mạch dễ bị tổn thương

- Các loại insulin [8]:

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng Tuy nhiên tác dụng của insulin cũng thay đổi tùy theo từng cá nhân

Loại insulin Bắt đầu tác

dụng(giờ)

Đỉnh tác dụng(giờ)

Tác dụng kéo dài(giờ)

2-3 6-10 6-12

3-6 10-16 12-18 Mixtard(NPH/Regular)

Glargin(Lantus)

+ Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart

+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular

+ Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente + Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình + Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, Insulin Detemir

- Chỉ định của insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 [8],[16]:

+ BN mới chẩn đoán nhưng đường huyết cao > 16,7 mmol/l, có triệu chứng lâm sàng, HbA1c > 10 %

+ BN có bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu

cơ tim

+ BN chuẩn bị phẫu thuật

+ BN dùng corticoid liều cao

+ BN chuẩn bị có thai hoặc có thai

+ Dùng 2 - 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được đường huyết theo mục tiêu

- Một số phác đồ insulin thường dùng trong điều trị ĐTĐ:

 Phác đồ 1 mũi/ngày:

- Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine [9]

- Chỉ tiêm 1 lần trong ngày, dễ sử dụng, thích hợp với người già

- Có thể vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị

- Hạn chế: Tăng cân, kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không phối hợp với thuốc uống [17],[18],[19]

 Phác đồ 2 mũi/ngày:

- Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước khi ăn 30 phút [9]

- Chỉ định: Bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định

- Không gây tăng cân quá nhiều

- Thích hợp với người già, suy thận

 Phác đồ điều trị insulin tích cực [20]:

- Phác đồ 3 mũi/ngày: 2 mũi Insulin nhanh +1 mũi Insulin NPH,Mixtard

- Phác đồ 4 mũi / ngày: 3 mũi Insulin nhanh + 1 mũi Insulin NPH / Lente/ Glargine

- Đặc điểm [9],[21]:

+ Kiểm soát đường huyết tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2 giờ) + Giống bài tiết insulin sinh lý

+ Hạn chế: Gây tăng cân nhiều, tiêm nhiều lần trong ngày

Tác dụng phụ khi tiêm insulin: hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng nơi tiêm, phù, phì đại mỡ nơi tiêm

Insulin là đơn trị liệu hiệu quả mạnh nhất, có thể phối hợp với thuốc uống, thay thế hoặc phối hợp với bất cứ loại thuốc uống nào Yêu cầu theo dõi

chặt chẽ, cẩn thận và chỉnh liều theo diễn biến của bệnh, không dùng thang chỉnh liều, phải kiểm tra đường huyết sau ăn [9],[22]

Theo ADA - 2010 [9]: hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp

< 3,9 mmol/l (<70 mg/dl) Nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45-50 mg/dl (2,75 mmol/l) Đây là một cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục

1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết

1.2.2.1 Sự điều hòa đường máu bình thường [5]

Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa tăng lên trong máu

sẽ kích thích tụy tạng tiết ra insulin, hormon này làm tăng sự xâm nhập glucose vào các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuất glucose từ gan Khoảng 10% lượng carbohydrat ăn vào được dự trữ dưới dạng glycogen ở gan Khoảng 10 - 15% cũng được dự trữ ở gan nhưng phải chuyển thành các tiền chất dùng cho tân sinh đường ở các mô ngoại vi trước khi đưa đến gan để dùng cho sự tân sinh đường Sau khi ăn nồng độ glucose và insulin

sẽ đạt đỉnh cao sau 1 giờ và trở lại nồng độ cơ bản sau 3 - 4 giờ Khi đói đường huyết hạ thấp, nồng độ insulin trong máu cũng hạ thấp Thời điểm 4 - 6 giờ sau khi ăn được gọi là thời kỳ sau hấp thu, nồng độ đường huyết vào khoảng 4,4 - 5 mmol/l (80-90 mg/dl) Để giữ cho glucose không hạ thấp thêm nữa, glucose sẽ được sản xuất và sau đó sử dụng với tốc độ 2 mg/kg/phút, một nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương (TKTW) Glucose

được sản xuất từ 2 nguồn gốc: 70-80% từ sự ly giải glycogen và 20-25% từ sự tân sinh đường

Sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrin, glucagon và bị

ức chế bởi insulin Sự tân sinh đường là sự thành lập glucose từ những chất không có gốc CHO, 58% từ lactat (lactat được sản xuất từ sự chuyển hóa glucose ở cơ), 13% từ glycerol (sản xuất từ sự phân hủy triglycerid ở mô mỡ), 29% từ các acid amin như alanin (ở cơ), glutamin Sau khoảng 3 ngày nhịn đói

sự sản xuất glucose từ gan chủ yếu do sự tân sinh đường Khi đường huyết giảm đến 3,5 - 4,5 mmol/l (63-81 mg/dl) nồng độ insulin giảm đến 4,5 - 3,5 mU/l Khi

đó sẽ có sự tân sinh đường và tăng chuyển tải acid béo tự do từ mô mỡ đến gan

Ở gan sẽ có tình trạng oxyt hóa và thành lập thể ceton để cung cấp năng lượng dùng cho sự tân sinh đường Mô cơ có thể dùng được acid béo tự do và thể ceton làm năng lượng Não cũng có thể dùng ceton làm năng lượng nhưng vẫn cần 50% năng lượng từ glucose

Như vậy, gan giữ vai trò rất quan trọng trong sự duy trì thăng bằng đường huyết Ngoài ra còn có một số các hormon được gọi là hormon có tác dụng đối kháng với insulin cũng có ảnh hưởng đến glucose máu: Glucagon, epinerphin (Adrenalin), cortisol, hormon tăng trưởng (GH), ACTH

Bình thường giá trị đường huyết được duy trì trong khoảng tương đối hẹp suốt cả ngày thường là: 3,0 – 9,0 mmol/l (54 – 190 mg/dl) mặc dù có sự thay đổi lớn về cung cấp và sử dụng glucose trong tuần hoàn

Hạ đường huyết cũng cần tránh để bảo vệ não và phòng ngừa các rối loạn

ý thức do các dạng năng lượng khác hoặc là có khả năng hạn chế (thể ceton) hoặc không đi qua được hàng rào máu não (các acid béo tự do) Do đó,glucose

là nguồn năng lượng duy nhất cho não, ngoại trừ một số trường hợp đói kéo dài khi đó thể ceton hay các chất khác có thể sử dụng Não không thể dự trữ hay sản xuất glucose, do đó phụ thuộc vào đường huyết để duy trì hoạt động chức năng và sự tồn tại Ở nồng độ đường huyết sinh lý, sự phosphoryl hóa

glucose ở mức độ đủ để sử dụng cho các nhu cầu của não, do sự chênh lệch nồng độ là động lực của sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não, lượng glucose qua hàng rào máu não sẽ bị hạn chế khi nồng độ đường huyết dưới mức bình thường.

Nồng độ đường máu giảm sẽ xảy ra các đáp ứng theo thứ tự : Khi nồng độ đường máu giảm xuống 1,1 mmol (20 mmg/dl) có thể làm giảm lượng glucose qua hàng rào máu não, ức chế bài tiết insulin và làm khởi động sự giải phóng hormon điều hòa ngược ở mức đường huyết 4 mmol/l Trong điều kiện sinh lý bình thường thì đáp ứng này ngăn cản sự giảm đường huyết xuống thấp hơn nữa

và duy trì đường huyết ở mức bình thường Khi đường huyết giảm xuống 1,7 – 3,4 mmol/l sẽ phát động các dấu hiệu của thần kinh tự động (đói, lo, hoảng hốt, hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, có thể sốt) làm cho BN có các biện pháp phòng tránh như ăn uống để ngăn ngừa HĐH Khi đường huyết < 3 mmol/l xuất hiện ruồi bay trước mặt, lẫn lộn, khó tập trung đồng thời có sự thay đổi trên điện não đồ, rối loạn nhận thức Khi đường huyết < 2,5 mmol/l xuất hiện dấu hiệu ngủ gà và rối loạn hành vi Nếu như tiếp tục giảm có thể gây hôn mê Khi đường huyết < 1,6 mmol/l có thể gây co giật tổn thương thần kinh không hồi phục dẫn đến tử vong Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch có thể loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ làm cho bệnh cảnh lâm sàng thêm nặng nề phức tạp hơn [23],[24]

1.2.2.2 Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết [5],[23],[24]

Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐH và duy trì trạng thái đường huyết bình thường Các quá trình tương tự xuất hiện có liên quan đến đường huyết và chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết insulin và kích thích giải phóng hormon điều hòa ngược

 Insulin

Sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của glucose đối với sự kết hợp giữa tác dụng của alpha – adrenergic lên hệ thần kinh và tăng giải phóng các catecholamin vào tuần hoàn Giảm insulin máu phản ứng là

yếu tố quan trọng để duy trì lượng đường huyết cần thiết, do có sự huy động năng lượng từ các kho dự trữ (thủy phân glycogen và mỡ), tăng các enzym ở vùng vỏ thận, thúc đẩy sự tân tạo glucose, đồng thời ngăn cản sự huy động của mô cơ, lượng glucose được giải phóng ở gan vào tuần hoàn

 Các Catecholamin

Các catecholamin trong tuần hoàn và noadrenalin được sản xuất ra ở các đầu tận cùng của thần kinh giao cảm cung cấp năng lượng cho mô cơ thông qua sự hoạt hóa các receptor beta – adrenergic, dẫn đến sự huy động glycogen

ở cơ, làm tăng các acid béo tự do do thủy phân các triglycerid ở mô mỡ Các acid béo tự do này thúc đẩy sự tân tạo glucose ở gan và thận, do đó làm đường máu tăng kết hợp với tác dụng thủy phân glycogen của catecholamin ở gan và kích thích trực tiếp tân tạo glucose ở vỏ thận

 Glucagon

Glucagon được giải phóng do tác dụng của beta – adrenergic kích thích thần kinh giao cảm và các catecholamin được giải phóng ra trong tuần hoàn ở tủy Và các tế bào β của đảo tụy cũng bị kích thích bởi nồng độ đường máu thấp Sự giải phóng glucagon làm tăng lượng glucose ở gan thông qua sự thủy phân trực tiếp glycogen cũng như hoạt hóa các enzym tham gia vào quá trình tân tạo ở gan chứ không phải ở thận Lượng glucagon huyết tương là một hormon quan trọng khi có HĐH cấp Tuy nhiên ở hầu hết các bệnh cảnh lâm sàng khi HĐH tiến triển từ từ như khi dùng insulin hay các thuốc viên điều trị ĐTĐ với liều không phù hợp, thì ít có vai trò của glucagon

 Corticotropin và Hydrocortison (ACTH)

ACTH của tuyến yên được giải phóng kết hợp với sự kích thích thần kinh giao cảm khi có biểu hiện thần kinh của hạ đường huyết Nó làm tăng nồng độ cortisol máu và sẽ kích thích thủy phân các chất béo, thúc đẩy quá trình chuyển hóa protein và chuyển các acid amin thành glucose ở gan và thận

 Grown hormon (GH)

GH của tuyến yên được giải phóng để đáp ứng với nồng độ đường huyết

giảm Vai trò của nó trong sự điều hòa khi đường huyết giảm không rõ ràng, nhưng GH được biết đến như một chất có tác dụng trực tiếp lên sự thủy phân

mô mỡ, làm tăng nguồn acid béo cho gan và thận, kích thích tân tạo glucose

 Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic

Acetylcholin được giải phóng ở các đầu tận cùng thần kinh phó giao cảm, tác dụng của nó là gây cảm giác đói cần thức ăn khi có HĐH Ngoài ra các sợi sau synap của thần kinh giao cảm kích thích các tuyến mồ hôi để báo hiệu HĐH cũng giải phóng acetylcholin

 Duy trì đường huyết ở mức bình thường sau ăn

Thông thường sau bữa ăn 4 - 6 giờ thì cơ thể ngừng hấp thu glucose từ

hệ tiêu hóa Sau khi ăn glucose phải được chuyển thành dạng năng lượng dự trữ để đáp ứng cho nhu cầu của hệ TKTW và các mô phụ thuộc glucose khác Não và tủy sống cần 125mg glucose trong một phút, còn hồng cầu và tủy thận cần 25mg glucose trong một phút Gan là cơ quan duy nhất có thể tổng hợp được glucose lúc đói thông qua sự phân hủy các glycogen ở gan, sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi adrenalin, glucagon ở gan, như vậy gan giữ vai trò rất quan trọng trong sự duy trì thăng bằng đường huyết Sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi adrenalin, glucagon và bị ức chế bởi insulin Tuy nhiên tác dụng chuyển đổi này bị hạn chế ở mức 80 - 100g Sau

đó tác dụng tạo glucose ở gan được gia tăng bằng sự tân tạo glucose, sự tạo glucose từ acid amin, lactat và glycerol Các chất này được đưa đến gan và thận từ các kho ngoại vi Sự thay đổi của các hormon bắt đầu sớm sau bữa ăn

sẽ điều hòa các enzym cần thiết cho sự thủy phân glycogen ở gan, sự tân tạo glucose ở gan và ở thận Sự giảm insulin trong tuần hoàn tương ứng với sự gia tăng của glucagon là quan trọng nhất, tăng các hormon điều hòa ngược cortisol và GH thì có vai trò ít quan trọng hơn

Cơ chế điều hòa ngược theo đường huyết bao gồm khởi phát triệu chứng

báo hiệu và suy giảm nhận thức [24]

1.2.3 Nguyên nhân hạ đường huyết

Nguyên nhân hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin chủ yếu là do insulin và các thuốc phối hợp [5],[25]

Trong đó chủ yếu là do sử dụng insulin không hợp lý bao gồm:

- TK tự động

- TC TK do giảm glucosse

Suy giảm sinh lý thần kinh

- Khởi phát đáp ứng

Biến đổi điện não đồ

Suy giảm nhận thức

- Không làm dược hành động phức tạp

Triệu chứng thần kinh nặng

+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin Hấp thu insulin quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin

+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH, hay bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin

- Do thuốc phối hợp [26]:

+ Quá liều sulfonylurea

+ Phối hợp với nhóm biguanid và các nhóm thuốc viên điều trị ĐTĐ khác

1.2.4 Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết

- Tuổi: hạ đường huyết hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [27],[28],[29] Tuổi

trung bình của BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều bệnh lý phối hợp và phải dùng nhiều thuốc, do đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ đường huyết nặng

- Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn sẽ tăng

nguy cơ HĐH do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin và/hoặc Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực do có nhiều biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng Hơn nữa BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến chứng thường hay bị những cơn HĐH nặng xảy ra và sẽ mất dần nhận cảm với các dấu hiệu cảnh báo của HĐH, do đó làm tăng nguy cơ HĐH không triệu chứng [5]

- Tiền sử HĐH nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường huyết nặng,

nguy cơ xuất hiện các cơn hạ đường huyết nặng trong năm, sau đó tăng gấp vài lần Cần hết sức cẩn thận với những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát

do làm giảm đáp ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ đường huyết không phát hiện được [5]

- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyết

hay mức HbA1c bình thường Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá

mức của bản thân bệnh nhân, của những người thân trong gia đình bệnh nhân, hoặc do nhân viên y tế ít kinh nghiệm Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh các biến chứng mạn tính của đái tháo đường [5],[30]

- HĐH không triệu chứng: ở những BN bị HĐH nhiều lần thì triệu

chứng HĐH sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi BN không phát hiện ra Chỉ phát hiện trong trường hợp theo dõi đường máu thường qui

- BN uống rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt ở bệnh

nhân nghiện rượu sẽ dễ bị hôn mê hạ đường huyết Do rượu ngăn cản quá trình tân tạo đường là yếu tố chính duy trì đường máu khi không hấp thu được thức ăn Rượu làm mất các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết Hạ đường huyết do rượu thường xảy ra sau ăn từ 8-12 giờ Bệnh nhân trước đó uồng nhiều rượu, bỏ ăn hoặc ăn ít làm giảm nguồn dự trữ glycogen [5]

- Sai lầm chế độ ăn [26],[31]: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ

bữa sau ăn, thiếu bữa ăn phụ, lùi giờ ăn Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường huyết sau ăn thường không cao hơn đường huyết trước ăn quá 5,6 mmol/l Nồng độ insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose của gan và làm tăng tốc độ sử dụng glucose của cơ thể gấp 3 đến 5 lần Ý nghĩa thực tiễn của việc tăng insulin sau ăn là nếu BN không ăn, giảm cân hay chậm hấp thu sẽ làm giảm

đường huyết 5,6 mmol/l hoặc hơn trong vòng 1 giờ

- Hoạt động thể lực không thường xuyên, đôi khi hoạt động thể lực gắng sức [5],[32] Khi gắng sức sẽ làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân, tuy nhiên

đường huyết vẫn ổn định vì gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ khi gắng sức Đáp ứng bình thường này của gan nhờ hai yếu tố: Thứ nhất là tăng catecholamin và glucagon làm tăng phân hủy glycogen và tăng tạo glucose mới Thứ hai là tăng catecholamin và các cơ chế thần kinh khác làm

ức chế sản xuất insulin Giảm nồng độ insulin trong huyết tương có thể làm tăng giải phóng glucose từ gan do cơ chế điều hòa ngược có liên quan đến hormon

- Bệnh lý phối hợp [5],[33]:

+ Suy thận: ở bệnh nhân suy thận có nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân dễ

bị HĐH, bao gồm do thay đổi chuyển hóa thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan và bệnh tim, suy giảm giải phóng glucose từ thận và gan Các thuốc gây hạ đường huyết có thể gây HĐH do thời gian bán hủy kéo dài hoặc do giảm khả năng gắn protein do giảm albumin máu Mặc dù hạ đường huyết có thể xảy ra ở bệnh nhân không có ĐTĐ và ở bệnh nhân ĐTĐ bị suy thận, nhưng thường thì HĐH xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ do dùng thuốc và suy giảm các cơ chế điều hòa khi có HĐH Phần lớn các bệnh nhân suy thận, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối đều có suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng, chán ăn và nôn có thể làm giảm dự trữ glycogen ở gan, là kho dự trữ cho quá trình phân hủy glycogen tạo glucose, đây là đặc điểm thường thấy làm tăng nguy cơ HĐH Cùng với các phát hiện trên là sự giảm chuyển tiền chất của quá trình tân tạo glucose-alanin thành glucose Các bệnh nhân này có nồng độ và sự chuyển đổi của alanin trong huyết tương đều giảm

+ Suy gan: gan và thận là cơ quan có khả năng giải phóng glucose vào tuần hoàn vì các mô khác thường không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ enzym glucose-6-phosphatase Do đó các bệnh nhân bị tổn thương gan rất dễ hạ đường huyết Tuy nhiên hiếm gặp hạ đường huyết đơn thuần mà thường do phối hợp nhiều yếu tố

Bình thường, gan chiếm khoảng 80-85% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn, gan cũng có khả năng tăng lượng glucose cung cấp cho cơ thể bằng cách tăng huy động từ kho dự trữ glycogen và bằng sự tân tạo glucose gấp khoảng hai lần bình thường và duy trì trong một khoảng thời gian (ít nhất một vài ngày như ở bệnh nhân bị bỏng) Do đó HĐH không thể xuất hiện ở bệnh nhân không còn thận nếu chức năng gan còn tăng bù tốt vì thận chỉ

chiếm khoảng 15-20% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn Hậu quả là làm tăng nguy cơ HĐH ở những bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo suy gan

+ Bệnh lý tim mạch: Sự kết hợp giữa bệnh lý tim mạch và ĐTĐ là đặc biệt nguy hiểm, nhất là khi có tình trạng hạ đường huyết Các nghiên cứu

đã cho thấy HĐH có thể gây ra những biến cố tim mạch nghiêm trọng, thậm chí tử vong tim mạch Do vậy, những BN có tiền sử bệnh lý tim mạch thì càng có nguy cơ bị HĐH Cơ chế gây biến cố tim mạch của hạ đường huyết gồm: HĐH gây rung nhĩ, kéo dài khoảng QT – yếu tố nguy cơ độc lập của đột tử và nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung nhĩ Hạ Kali máu là do tăng nồng độ insulin và adrenalin [34],[35]

+ Nhiễm trùng: trong tình trạng nhiễm khuẩn sử dụng glucose có thể vượt hơn sản xuất Đồng thời khi nhiễm trùng, tính kháng insulin tăng nên phải tăng liều thuốc điều trị, đến khi hết nhiễm trùng nếu không chú ý giảm liều sẽ rất dễ gây hạ đường huyết [36]

1.2.5 Phân loại hạ đường huyết

- Phân loại HĐH theo triệu chứng lâm sàng theo ADA - 2012 [10]: + Mức độ nhẹ: bệnh nhân tự xử trí được cơn HĐH bằng đường ăn uống

mà không cần sự hỗ trợ của người khác

+ Mức độ nặng: bệnh nhân không tự xử trí được cơn HĐH, cần sự hỗ trợ của người khác, không điều trị được bằng đường ăn uống

1.2.6 Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết [25]

- Biểu hiện lâm sàng: dấu hiệu chung là mệt xuất hiện đột ngột không giải thích được, đau đầu, chóng mặt, thỉu

Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp trống ngực, run tay, cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt

Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất, tăng huyết áp tâm thu, đau ngực (ít gặp)

Dấu hiệu tiêu hóa: cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, đi ngoài có thể gặp

Dấu hiệu thần kinh: co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác vận động, hội chứng tiểu não, nhìn đôi

Dấu hiệu tâm thần: là biểu hiện nặng của giảm đường huyết Kích động hung dữ, nói cười vô cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu

Hôn mê hạ đường huyết là giai đoạn cuối của giảm đường huyết, xuất hiện ngay lập tức, đôi khi không có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trước Hôn mê yên lặng, hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc hai bên: Babinski(+), phản xạ gân xương nhanh nhậy, trong một số trường hợp có thể mất phản xạ gân xương Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp Không có rối loạn nhịp thở

- Các thể lâm sàng hạ đường huyết [5]:

+ Hạ đường huyết tiềm tàng (không có triệu chứng báo trước):

Hay gặp ở BN áp dụng phương pháp trị liệu tích cực HĐH không triệu chứng xảy ra nhiều lần sẽ gây tai hại Làm giảm cơ chế hoạt động của hệ thống hormon ngăn chặn hạ đường huyết Hạ thấp ngưỡng cảnh báo về nguy

cơ hạ đường huyết của cơ thể Chẩn đoán xác định hạ đường huyết tiềm tàng khi ĐH < 3,1 mmol/l (55 mg/dl)

+ Hạ đường huyết tiếp theo tăng đường huyết -Hiệu ứng Somogyi

+ Hiện tượng “bình minh” và “trước bình minh”: là hiện tượng tăng

đường huyết thứ phát sau khi hạ đường huyết ban đêm Chỉ cần tăng Insulin vừa phải cũng có thể gây hạ đường huyết do cơ chế điều hoà bị suy giảm Insulin cần thiết để duy trì đường huyết hằng định trước bình minh ít hơn khoảng 20 - 30% so với bình minh Insulin chậm dùng trước bữa tối thường gây tăng insulin máu khoảng 1 đến 3 giờ sáng (giai đoạn trước bình minh) và

sẽ thấp hơn trước bữa sáng Khi dùng liều cao hơn sẽ gây tăng insulin vào khoảng 1 đến 3 giờ sáng làm tăng nguy cơ HĐH ban đêm Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm ĐH khi đi ngủ vào thời điểm từ 2 - 3 giờ sáng [32]

- Cận lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương xứng nhau

+ Xét nghiệm sinh hóa đường huyết < 3,9 mmol/l (70 mg/dl)

+ Xét nghiệm Kali máu có thể giảm

+ Điện tim: thời gian QTc có thể kéo dài, có thể xuất hiện sóng U, sóng T dẹt, ST chênh xuống

- Chẩn đoán xác định hạ đường huyết theo tiêu chuẩn ADA - 2010 [9]: Đường huyết < 3,9 mmol/l

1.2.7 Xử trí cấp cứu hạ đường huyết [25]

Hạ đường huyết là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, cần phải điều trị ngay khi có triệu chứng của HĐH

- Hạ đường huyết nhẹ: Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất có chứa đường (glucose) Trong trường hợp không có rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hóa: cho bệnh nhân ăn là đủ

Cần tối thiểu 15g đường (3 miếng đường nhỏ, mỗi miếng chứa 5g đường Hoặc 100-150ml nước hoa quả (100g đường trong 1 lít) Hoặc 100ml nước ngọt (Cocacola) = 110g đường/lít

- Đối với trường hợp HĐH nặng:

+ Tiêm tĩnh mạch glucose 20 - 30%, có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân chưa tỉnh Sau đó duy trì đường huyết > 5,5 mmol/l bằng truyền glucose

+ Nếu không lấy được tĩnh mạch có thể tiêm bắp 1 ống Glucagon 1mg Tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không có kết quả

- Trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài chống tái phát bằng truyền: Glucose 10% 1000ml trong 4 giờ, sau đó 1000ml trong 12 giờ

- Trường hợp bệnh nhân tỉnh có thể duy trì qua đường uống

- Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết (4 giờ/lần), không để đường huyết vượt quá 11 mmol/l

- Trường hợp hôn mê kéo dài (do điều trị quá muộn hay đã bị biến chứng phù não hoặc biến chứng đột quỵ) Duy trì đường huyết 2g/l bằng glucose 10%

và chống phù não bằng hydrocortisone 100mg 4 giờ/lần hoặc bằng Manitol

+ Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng phải vào viện để theo dõi

1.3 Một số công trình nghiên cứu về hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ

Năm 2001, Lawerence SP David CZ nghiên cứu 500 bệnh nhân ĐTĐ týp

2 bị hạ đường huyết cho thấy nguyên nhân HĐH chủ yếu là bệnh nhân bỏ bữa hoặc ăn ít hơn hàng ngày mà vẫn sử dụng liều thuốc hạ đường huyết như cũ

do đó nguyên nhân thường gặp nhất gây tình trạng HĐH này là do thuốc Hoặc do nhầm liều thuốc sulfonylurea, phối hợp thuốc gây hạ đường huyết, nhầm liều tiêm insulin [31]

Năm 2003, Henderson JN nghiên cứu 215 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin có 64% bệnh nhân hạ đường huyết, trong đó 15% HĐH nặng [7] Năm 2007, Nhóm nghiên cứu hạ đường huyết Vương quốc Anh (UK Hypoglycemia Study Group) đã tiến hành quan sát trong 9-12 tháng tại 6 trung tâm đái tháo đường cấp 2 tại Anh, với 383 bệnh nhân ĐTĐ Kết quả cho thấy: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, không có sự khác biệt tỷ lệ hạ đường huyết nặng ở nhóm bệnh nhân điều trị sulfonylurea (7%) và nhóm bệnh nhân điều trị insulin < 2 năm (7%), nhưng tỷ lệ này thấp hơn nhiều tỷ lệ hạ đường huyết nặng ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 điều trị insulin < 5 năm và > 15 năm [37]

Năm 2014, Tetsuro Tsujimoto nghiên cứu 59.602 BN trong thời 4 năm

có 414 bệnh nhân hạ đường huyết nặng: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, có 36,3% hạ Kali máu và 59,9% thời gian QTc kéo dài Tác giả cũng kết luận HĐH nặng ở bệnh nhân ĐTĐ có thể dẫn tới bệnh lý tim mạch, rối loạn nhịp tim, thậm chí

tử vong [6]

Ở Việt Nam, năm 2003, Vũ Thị Thanh Huyền, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân nghiên cứu 65 BN ĐTĐ bị HĐH trong khi đang nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai kết luận: Nguyên nhân HĐH thường gặp là sử dụng thuốc hạ đường huyết không thích hợp, đặc biệt là insulin (84,1%); chế độ ăn của BN không đảm bảo, BN bỏ bữa (60%); HĐH mức độ nặng 16,9%, tỷ lệ BN có HĐH không có biểu hiện lâm sàng khá cao 21,5% [38]

Năm 2011, Trần Thị Ngọc Sanh, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu

129 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được chẩn đoán hạ glucose máu điều trị tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai kết luận: Tỷ lệ HĐH là 3,7% Thời gian HĐH buổi sáng chiếm tỷ lệ cao nhất 43,4% HĐH tiềm tàng không có triệu chứng báo trước chiếm tỷ lệ 21,7% [39]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng insulin vào viện vì

hạ đường huyết hoặc đang nằm điều trị bị hạ đường huyết tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng insulin

 Chẩn đoán xác định HĐH dựa vào tiêu chuẩn ADA - 2010 [9]:

Đường huyết < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ do các nguyên nhân khác

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chỉ điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết

- Phụ nữ có thai

- HĐH do các nguyên nhân khác trên BN không phải ĐTĐ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các BN thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Thu thập số liệu:

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng insulin vào viện vì HĐH hoặc đang nằm điều trị bị HĐH, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất bao gồm:

 Loại insulin, phác đồ, liều lượng

 Cách dùng: liên quan đến bữa ăn (trước ăn, sau ăn)

 Đường dùng: tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp

 Do ai tiêm, vị trí tiêm

 BN có được hướng dẫn không + Thuốc: liều lượng, uống vào thời điểm nào trong ngày (trước ăn, sau ăn)

 Nhóm Sulfonylurea

 Metformin

 Acarbose

 Ức chế DPP-4 + Thay đổi phác đồ điều trị

c Đặc điểm lâm sàng HĐH

- Địa điểm xuất hiện HĐH:

+ Ngoài bệnh viện: những bệnh nhân vào viện vì HĐH

+ Trong bệnh viện: những bệnh nhân đang nằm điều trị trong bệnh viện bị HĐH

- Thời gian xuất hiện HĐH:

+ Đêm - sáng sớm (từ 22 giờ đêm đến 6 giờ sáng)

+ Sáng (sau 6 giờ sáng đến 12 giờ)

+ Chiều - tối (sau 12 giờ đến trước 22 giờ)

 Co giật

 Hôn mê + Diễn biến của các triệu chứng

+ Các triệu chứng có liên quan đến bệnh lý kèm theo như suy thận, suy gan, bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng

- Xử trí: có được xử trí HĐH trước khi vào viện không

- Cách điều trị tại bệnh viện:

+ Phương pháp điều trị tùy thuộc mức độ HĐH:

 Ăn uống

 Truyền glucose + Đánh giá đáp ứng điều trị:

 Dựa vào thời gian hết triệu chứng

- Thăm dò khác:

+ Điện tim tại thời điểm HĐH

+ Siêu âm tim

e Các yếu tố thuận lợi:

- Độ tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa

- Thời gian mắc ĐTĐ

- Tiền sử HĐH

- Kiểm soát đường huyết

- Chế độ ăn: bỏ ăn, ăn kém, lùi giờ ăn sau tiêm

+ Sai liều: BN lấy sai liều insulin so với liều bác sỹ chỉ định

+ Tiêm sai: BN tiêm insulin không véo da, tiêm sai vị trí

+ Thay đổi phác đồ: BN đang dùng thuốc viên kết hợp thêm insulin hoặc chuyển sang chỉ dùng insulin đơn thuần

- Các bệnh lý phối hợp:

+ Suy thận

+ Suy tế bào gan

+ Bệnh lý tim mạch: suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh lý mạch máu lớn (bệnh mạch vành, đột quỵ)

+ Nhiễm trùng

f Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Phân loại HĐH theo triệu chứng lâm sàng theo ADA - 2012 [10]:

+ Mức độ nhẹ: bệnh nhân tự xử trí được cơn HĐH bằng đường ăn uống mà không cần sự hỗ trợ của người khác

+ Mức độ nặng: bệnh nhân không tự xử trí được cơn HĐH, cần sự

hỗ trợ của người khác, không điều trị được bằng đường ăn uống

- Chia nhóm HĐH theo nồng độ glucose máu [24]:

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC – VII (Joint National Committee of

United State- 2003): khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và

hiện đang điều trị thuốc hạ áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII (2003): HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [41]

- Chẩn đoán suy tim theo hội tim mạch Châu Âu 2008 (ESC) [42]

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

+ Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù ) và

+ Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran

ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to ) và

+ Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ (tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu

âm tim, tăng BNP)

- Chẩn đoán hội chứng suy tế bào gan [43]:

+ Triệu chứng lâm sàng: chán ăn, xuất huyết dưới da, niêm mạc, vàng

da, phù hai chân, cổ trướng, gan to

+ Xét nghiệm: Albumin máu giảm, billirubin máu tăng, tỷ lệ prothrombin giảm

- Hoạt động thể lực không thường xuyên hoặc hoạt động thể lực gắng sức Theo khuyến cáo của ADA – 2010 [9], bệnh nhân ĐTĐ trên 18 tuổi nên tập 150 phút/tuần với các bài tập mức độ trung bình hoặc 75 phút/tuần với các hoạt động cường độ mạnh Với các bệnh nhân trên 65 tuổi, nên tập các bài tập nhẹ nhàng phù hợp với thể chất và nên bổ sung carbohydrate nếu lượng đường huyết trước tập thể dục < 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

- Hạ Kali máu [6]:

+ Nhóm Kali máu bình thường 3,5 – 5,5 mmol/l

+ Nhóm hạ Kali máu < 3,5 mmol/l

- Mức độ suy thận dựa vào các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo

- Điện tim:

+ Thời gian QTc (thời gian QT hiệu chỉnh) tính theo công thức [6],[45],[46]:

 QTc = QT/√RR

Khoảng RR = 60/ HR (trong đó HR: tần số tim)