Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm loét giác mạc ở trẻ em tại BV mắt TW năm 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc là một bệnh có tỉ lệ gặp không cao ở trẻ em, tuy nhiên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu không được chẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Thị Thu Thủy, người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, động viên em trong những khoảng thời gian đầu tiên bắt đầu tiếp xúc với nghiên cứu khoa học Cô không những chỉ bảo cho em những kiến thức chuyên môn trong quá trình hoàn thành luận văn mà còn truyền đạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu cho con đường tương lai sau này

Em xin cảm ơn phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo những điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình nghiên cứu này

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn bè của em, những người đã luôn ở bên làm chỗ dựa vững chắc cho em, động viên và giúp đỡ em trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Trần Thị Phương Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Mọi số liệu và kết quả được nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả khóa luận Trần Thị Phương Linh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học 3

1.1.3 Sinh lý 4

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc 5

1.2.1 Yếu tố nguy cơ 5

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng 6

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 11

1.2.4 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.3 Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả 20

2.2.4 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới 24

3.1.2 Yếu tố nguy cơ 25

3.1.3 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện 26

3.1.4 Tiền sử điều trị trước khi vào viện 26

3.1.5 Đặc điểm mắt bị bệnh 27

3.1.6 Tình trạng thị lực vào viện 28

3.1.7 Tình trạng thực thể vào viện 28

3.1.8 Nguyên nhân gây bệnh 30

3.1.9 Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng 32

3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan 34

3.2.1 Phương pháp điều trị 34

3.2.2 Các thuốc điều trị đã sử dụng 35

3.2.3 Thời gian điều trị 36

3.2.4 Tình trạng thị lực sau điều trị 36

3.2.5 Tình trạng thực thể sau điều trị 37

3.2.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Nhận xét về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 40

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 40

4.1.2 Yếu tố nguy cơ 41

4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh và điều trị trước khi vào viện 42

4.1.4 Tình trạng thị lực lúc vào viện 43

4.1.5 Tình trạng thực thể lúc vào viện 44

4.1.6 Nguyên nhân gây bệnh 46

4.2 Nhận xét về kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan 48

4.2.1 Phương pháp điều trị 48

4.2.2 Thời gian điều trị 49

4.2.3 Tình trạng thị lực sau điều trị 49

4.2.4 Tình trạng thực thể sau điều trị 50

4.2.5 Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 50

KẾT LUẬN 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 24

Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi 25

Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện 26

Bảng 3.4: Phân bố các thuốc đã sử dụng trước vào viện 27

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh 27

Bảng 3.6: Phân bố kích thước ổ loét 29

Bảng 3.7: Phân bố tình trạng tiền phòng 29

Bảng 3.8: Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử 30

Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo kết quả soi trực tiếp 30

Bảng 3.10: Liên quan giữa thị lực vào viện và vị trí ổ loét 32

Bảng 3.11: Liên quan giữa thị lực vào viện và kích thước ổ loét 32

Bảng 3.12: Liên quan giữa kích thước ổ loét và nguyên nhân gây bệnh 34

Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo các thuốc điều trị tại viện 35

Bảng 3.14: Sự thay đổi thị lực trước và sau điều trị 37

Bảng 3.15: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân gây bệnh 38

Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và kích thước ổ loét 38

Bảng 3.17: Liên quan giữa thị lực ra viện và vị trí ổ loét 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị trước vào viện 26

Biểu đồ 3.2: Tình trạng thị lực khi vào viện 28

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí ổ loét giác mạc 28

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân gây VLGM 31

Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa kích thước ổ loét và thời gian diễn biến bệnh trước vào viện 33

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 34

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện 36

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo thị lực ra viện 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc là một bệnh có tỉ lệ gặp không cao ở trẻ em, tuy nhiên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ

Một số nghiên cứu về viêm loét giác mạc gần đây cho thấy nhóm bệnh nhân dưới 16 tuổi chiếm một tỉ lệ không nhỏ Theo nghiên cứu của Parmar (2006), có 26 bệnh nhân trong tổng số 269 bệnh nhân viêm loét giác mạc nằm trong độ tuổi này, chiếm tỉ lệ 9,7 %, còn ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Hồng Nhung trên nhóm VLGM do vi khuẩn (2014) cho thấy tỉ lệ này là 5,3% [1], [2]

Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng Acanthamoeba,… Theo y văn, nguyên nhân chủ yếu là do

vi khuẩn [3] Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây, các tác giả nhận thấy cơ cấu nguyên nhân đã có sự thay đổi, viêm loét giác mạc do nấm ngày càng gia tăng [4], [5] Nhưng ở trẻ em nguyên nhân chủ yếu vẫn là do vi khuẩn và virus, tỉ lệ mắc bệnh do nấm ở trẻ em thấp hơn đáng kể so với ở người lớn [1],[6] Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

vi sinh vật, đôi khi phải dựa vào những xét nghiệm phản ứng miễn dịch phức tạp mới chẩn đoán được chính xác nguyên nhân gây bệnh

Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển Ở Việt Nam do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, hạn chế về dân trí cũng như mức thu nhập khiến cho việc chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc sức khỏe mắt cho trẻ em nói riêng chưa được quan tâm đúng mức Bên cạnh đó, việc tự điều trị tại nhà cho trẻ, đặc biệt là các bài thuốc dân gian và corticosteroid càng làm tăng mức

độ trầm trọng của bệnh cũng như khó khăn cho điều trị

Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị của viêm loét giác mạc ở trẻ em nhìn chung cũng giống như ở người lớn Tuy nhiên nhiều trẻ nhỏ ít có khả năng hợp tác đã khiến cho việc thăm khám và điều trị ở trẻ em gặp nhiều khó khăn

Việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ

em sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và di chứng do bệnh gây nên Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về viêm loét giác mạc ở trẻ em Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm loét giác mạc

ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2013” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2013

2 Nhận xét về kết quả điều trị viêm loét giác mạc ở trẻ em và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc của nhãn cầu Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa qua hai cung mạch nông và mạch sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt

Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước thông qua hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc [7]

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu

Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 - 11 mm, đường kính ngang từ 11 – 12 mm Ở trẻ sơ sinh, đường kính ngang giác mạc từ 10 – 10,5mm và tăng thêm 0,5 – 1 mm sau một năm Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8 mm, ở mặt sau là 6,6 mm Độ dày giác mạc ở trung tâm

khoảng 0,5 mm, ở ngoại vi khoảng 0,7 mm Chỉ số khúc xạ là 1,336

1.1.2 Cấu trúc mô học

Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô

 Biểu mô: biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu

mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới Độ dày lớp biểu mô khoảng từ 32 – 50 μm Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng,

có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau, gồm: lớp tế bào

nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy Biểu mô dễ bị tổn thương nhưng có khả năng hồi phục, không làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt của giác mạc

 Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất, không có tế bào, dày từ 10 – 13 μm Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc

 Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc Cấu tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:

- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song

- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường

- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng

Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn

 Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô Trong trường hợp loét sâu, làm mất tổ chức ba lớp trên, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trước

 Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc

1.1.3 Sinh lý

 Về sinh lý, giác mạc có hai chức năng cơ bản:

- Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm Công suất hội tụ của giác mạc

là 43D đến 45D Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác

- Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn định, chống các tác nhân gây hại cho mắt

 Dinh dưỡng giác mạc: Chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt Vì vậy, khô mắt là một trong các yếu tố nguy cơ gây VLGM

 Thần kinh giác mạc: Các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi phối cảm giác giác mạc Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng nặng

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thật sự [8]

1.2.1 Yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM, trong đó thường gặp nhất là chấn thương (chấn thương nông nghiệp, chấn thương công nghiệp, chấn thương sinh hoạt).Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Derek Y.Kunimoto cho thấy tỉ lệ có chấn thương chiếm đến 21,2% trong số 107 trẻ dưới 16 tuổi bị VLGM do vi khuẩn được điều trị tại LV Prasad Eye Institue [9] Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ chấn thương mắt trong nghiên cứu của

Lê Anh Tâm (2008) là 53,7% [5] và của Phạm Ngọc Đông là 23,5% [4]

Ở những nước phát triển và đang phát triển, nhiều báo cáo về VLGM gần đây đều đề cập kính tiếp xúc là yếu tố nguy cơ hàng đầu chứ không phải chấn thương mắt [10], [11], [12] Việc đeo kính qua đêm hay vệ sinh không đúng cách làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Trong khi đó, tỉ lệ này ở Việt Nam chưa cao có thể là do việc dùng kính tiếp xúc còn chưa phổ biến.Tuy nhiên, chúng ta không thể coi nhẹ yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vì theo trào lưu thế giới, việc sử dụng kính tiếp xúc, đặc biệt loại mang mục đích thẩm mĩ trong

giới trẻ đang ngày càng phổ biến Trong nghiên cứu của Trần Hồng Nhung (2014) có một trường hợp VLGM do sử dụng kính tiếp xúc, chiếm 0,5% [2] Một số yếu tố nguy cơ khác gây VLGM ở trẻ em như: lông quặm bẩm sinh, khô mắt do thiếu vitamin A, hở mi, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, sau phẫu thuật tác động lên bề mặt giác mạc,…Theo một nghiên cứu ở

Ấn Độ, các bệnh lý tại mắt là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai sau chấn thương, chiếm 17,7% [9] Tất cả các yếu tố này có thể làm tổn hại bề mặt nhãn cầu, do vậy cũng có nguy cơ gây VLGM

Ngoài ra các bệnh lý hệ thống và các bệnh lý suy dinh dưỡng làm chậm quá trình liền sẹo của vết thương, cũng là một trong số những yếu tố làm tăng nguy cơ gây VLGM ở trẻ em [13], [14], [15]

Trên thế giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria [16], [17], [18]

Ở Việt Nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu… [19], [20] Nghiên cứu của Trần Hồng Nhung trên 208 bệnh nhân VLGM do VK điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2012-2013 cho thấy tỉ lệ VK Gram âm cao hơn

tỉ lệ VK Gram dương (60,7% VLGM do VK Gram âm; 39,3% VLGM do VK Gram dương), trong đó VLGM do trực khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất 56,1% [2]

b) Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực Toàn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ

Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn

bộ giác mạc Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt Kích thước

ổ loét có thể nhỏ từ 1 – 2 mm đến 4 – 5 mm hoặc rộng hơn, chiếm toàn bộ bề mặt giác mạc Tổn thương có thể là ổ áp xe trong nhu mô giác mạc

Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal +), có thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước của thể thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử

c) Một số thể lâm sàng

 Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh:

Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt trong các vụ gặt do chấn thương nông nghiệp như lá lúa, cành cây, cọng rơm rạ quệt vào mắt

Bệnh thường tiến triển nhanh sau thời gian ủ bệnh từ 1 – 2 ngày với đặc điểm xuất tiết mủ nhầy bẩn, màu trắng vàng, giác mạc thẩm lậu tỏa lan và ổ loét ở giữa và áp xe vòng ở chu vi cách ổ loét một vòng giác mạc hơi trong hơn Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp có thể gây hoại tử toàn bộ

và thủng giác mạc sau 48 giờ

 Viêm loét giác mạc do tụ cầu hoặc liên cầu

Thường có hình ảnh là những ổ viêm loét hoặc áp xe tròn hoặc bầu dục, màu trắng vàng với mật độ đậm đặc trong nhu mô, trong khi giác mạc xung quanh ổ loét còn trong và không thẩm lậu

1.2.2.2 Viêm loét giác mạc do virus

Virus là một nguyên nhân thường gặp, chiếm tỉ lệ cao trong các nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em [6] Theo Ashaye (2008), tỉ lệ VLGM do virus đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em tại một bệnh viện ở Nigeria [21]

a Đặc điểm của virus gây viêm loét giác mạc

Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes Zoster virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn

b Sơ nhiễm HSV ở mắt:

Điển hình thường xuất hiện ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vì trong 6 tháng đầu trẻ còn được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ Bệnh thường ít khi có biểu hiện nặng toàn thân mà chủ yếu là viêm da mi và kết mạc [22]

c Herpes tái phát

Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và không gây bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ thể bị sốt hoặc bị nhiễm trùng, các vi chấn thương tại mắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về nội tiết, về thần kinh… virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát

Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần kinh đến gây bệnh ở giác mạc

d Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng: Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực

 Dấu hiệu thực thể [22]

Kết mạc cương tụ và có thể sờ thấy hạch trước tai

Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau

đó ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluorescein hoặc bắt màu Rose – Bengal Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc dưới ổ loét và có thể tiêu hết khi ổ loét được biểu mô hóa

Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra tạo thành hình bản đồ, hình amip Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticosteroid tra tại mắt Trong nghiên cứu của Beigi, ổ loét giác mạc hình cành cây chiếm tỉ lệ là 70.9% và hình địa đồ là 29.1% [23]

Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt

Giai đoạn lành bệnh, mặc dù vết loét được biểu mô hóa hoàn toàn, trên mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cành cây (vết tích của ổ loét cũ) và sẽ mất đi dần, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virus hoạt động

1.2.2.3 Viêm loét giác mạc do nấm

Tỉ lệ VLGM do nấm đang ngày càng tăng Theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm, tỉ lệ VLGM do nấm điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1998-2007 là cao nhất, chiếm 50.8%, và có xu hướng càng ngày càng tăng qua các năm [5] Việc tự ý sử dụng thuốc tại nhà, đặc biệt là corticosteroid, là

yếu tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [24], [25] Tuy nhiên ở trẻ em VLGM do nấm thường chiếm tỉ lệ thấp [1], [6]

a Các loại nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc

Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [26] Nấm thường gây bệnh ở những giác mạc đã bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi

Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho chẩn đoán, xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2 nhóm: nấm sợi và nấm men

 Nấm sợi

Các loại nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicilium (nấm không chứa sắc tố): Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài Candida (nấm men) [26]

Tùy theo từng vùng địa lý các tác nhân gây bệnh có thể khác nhau Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trường hợp được báo cáo ở Ấn Độ Trong 623 bệnh nhân VLGM do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn Độ từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có

373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21,2%) [27] Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn

Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc được báo cáo là có mặt ở các vùng trên thế giới, đặc biệt ở những vùng

có khí hậu nóng như nước ta [26]

 Nấm men

Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những sinh vật đơn bào, có hình tròn hoặc hình oval Chúng sinh sản bằng cách nảy nở tạo sợi tơ giả dưới áp lực oxy hoặc trong tế bào Giai đoạn sợi tơ giả là giai đoạn cực kỳ

có hại Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại từng đoạn [28]

Tại Việt Nam, theo một số tác giả, loại nấm chủ yếu gây VLGM là Fusarium, Aspergillus tiếp đến là Cephalosporium sau đó mới đến các loại nấm khác [29], [30]

b Triệu chứng lâm sàng [22]

Bệnh thường xuất hiện sau một vi chấn thương (do bụi, cành cây, lá lúa… chọc vào mắt), diễn biến âm ỉ, kích thích ít và kéo dài, bùng lên dữ dội khi bệnh nhân sử dụng corticosteroids

Hình ảnh lâm sàng điển hình là một ổ loét tròn hoặc hình oval màu trắng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rõ, đáy phẳng và chứa chất hoại

tử khô, đôi khi tạo thành vảy hơi gồ lên trên bề mặt giác mạc Một số trường hợp khác lại có bờ không rõ nét được bao quanh bằng những đám thẩm lậu lởn vởn như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mô Đôi khi có thể gặp bệnh nhân với loét giác mạc nông nhưng dưới đó là ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển vào tiền phòng Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường cũng là một đặc tính của viêm loét giác mạc do nấm

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.3.1 Soi tươi, soi trực tiếp

Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên màng bệnh phẩm đã dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi Với xét nghiệm này chỉ có thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm

 Soi trực tiếp có nhuộm Gram: dùng thuốc nhuộm Gram Xét nghiệm này có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt màu Gram dương hay âm để sơ bộ có hướng điều trị

 Gần đây Garcia M.L nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn đoán VLGM do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3 loại nấm trên, thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [31]

1.2.3.2 Nuôi cấy

Sử dụng các môi trường nuôi cấy phù hợp với mỗi loại nguyên nhân, mục đích là phân lập, định danh chính xác tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ Các môi trường thường được sử dụng trong nuôi cấy là môi trường thạch máu, thạch chocolate, thạch sabouraud, thạch nghèo dinh dưỡng,… Về nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi bắt đầu điều trị Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12 đến

24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm (hiện nay, có loại dụng cụ tách kháng sinh để tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển) Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ loét, người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ mi, túi cùng kết mạc hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan…

1.2.3.3 Xét nghiệm tế bào học

Vị trí lấy bệnh phẩm ở bờ của ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh

và biểu mô lành, nơi đang có quá trình bệnh tiến triển Bệnh phẩm sau khi được lấy, phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa

Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa nhân, thể hiện tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Thường chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong các trường hợp VLGM nghĩ đến nguyên nhân do virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh nhân lên trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng

hợp AND của mình Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phần nguyên sinh chất của tế bào ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đông đặc nguyên sinh chất quanh rìa” [22]

1.2.3.4 Xét nghiệm khác

Cùng với các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, giải phẫu bệnh cũng góp phần giúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh trong các trường hợp tác nhân là vi sinh vật Bệnh phẩm là lớp biểu mô hay nhu mô giác mạc, cũng có thể

là mảnh giác mạc được lấy ra khi tiến hành ghép giác mạc điều trị

Ngoài ra, các kĩ thuật miễn dịch học như phản ứng miễn dịch tại chỗ, phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnh quang, PCR… là những xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật hiện đại, giá thành cao, cho kết quả rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh

1.2.4 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị nguyên nhân: tùy từng nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn, virus hay nấm mà có các thuốc điều trị riêng

 Điều trị triệu chứng: chống viêm, chống dính mống mắt,…

 Tăng cường dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc

a) Điều trị nguyên nhân

 Điều trị VLGM do vi khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VLGM do vi khuẩn tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh

Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, nên chọn một loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hoặc sử dụng một kháng sinh diệt vi khuẩn Gram (+) phối hợp với một loại khác diệt

vi khuẩn Gram (-) Phác đồ điều trị đa kháng sinh phối hợp (48.56%) được sử dụng với tỉ lệ tương đương phác đồ điều trị đơn độc một loại kháng sinh (51.44%) [2]

Nếu có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, thì dựa vào đó để chọn kháng sinh cho phù hợp Tốt nhất dựa vào kết quả của kháng sinh đồ để đưa ra sự lựa chọn thuốc tối ưu cho điều trị

Một nghiên cứu ở Ả Rập cho thấy, phương pháp phối hợp kháng sinh thường dùng nhất là Cefazolin ( 50mg/ml ) và Gentamycin ( 14mg/ml), chiếm 42.6% [17] Nghiên cứu của Hong J cho rằng, Fluoroquinolon và Aminiglycosids

có tỉ lệ kháng thấp nhất trong các loại kháng sinh [32]

Ở Việt Nam, Đinh Thị Khánh (1985) đã sử dụng Dekamycin trong điều trị VLGM do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi là 76,9% [33] Trong nghiên cứu của Trần Hồng Nhung (2014), 100% bệnh nhân VLGM do

vi khuẩn được điều trị bằng kháng sinh fluoroquinolone, trong đó 73,46% bệnh nhân được điều trị bằng Moxifloxacin (biệt dược Vigamox) [2] Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy kháng sinh Moxifloxacin cho kết quả tốt trong điều trị VLGM nhiễm khuẩn [34], [35]

 Điều trị viên loét giác mạc do nấm

Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm polyen và nhóm azole, là những thuốc có tác dụng trên màng tế bào nấm Ngoài ra, có nhóm pyrimidin

ức chế tổng hợp protein của nấm

 Nhóm polyen: những thuốc chính trong nhóm này bao gồm: polyen lớn (Nystatin, Amphotericin B) và polyen nhỏ (Natamycin)

 Nhóm azole bao gồm Imidazol (Miconazol, Clotrimazol, Ketoconazol…)

và Triazol (Itraconazol, fluconazol…)

Các thuốc chống nấm thường được dùng phối hợp đường toàn thân và tại chỗ (tiêm mắt, tra, truyền rửa)

Khi dùng thuốc chống nấm đường toàn thân cần lưu ý độc tính của thuốc với chức năng gan Sử dụng thuốc chống nấm đường toàn thân được khuyến cáo trong những trường hợp viên giác mạc nặng, tổn thương sâu hoặc điều trị dự phòng sau ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét do nấm Thuốc uống thường được dùng là Itraconazol (Sporal) 200mg/ngày, vì thuốc có khả năng ngấm rất tốt vào giác mạc, nên uống thuốc một lần sau khi ăn no vào buổi sáng

Tại mắt, có thể tiêm dưới kết mạc (Fluconazol), tiêm tiền phòng hoặc tiêm vào nhu mô (Amphotericin B) giác mạc Tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho những trường hợp VLGM nặng, tổn thương sâu vì độc tính của các thuốc điều trị chống nấm, đặc biệt với tế bào nội mô của giác mạc

 Điều trị viêm loét giác mạc do virus

 Trifluorothymidin (TFT – dung dịch 1%) được dùng trong các trường hợp loét giác mạc nông hình cành cây hoặc bản đồ, cách 2 giờ tra một lần Cũng giống như acyclovir, TFT có hiệu quả tốt với khoảng 50% các trường hợp, ít có kháng thuốc chéo với các thuốc khác Tuy nhiên TFT có độc

tính với biểu mô kết giác mạc cao hơn acyclovir nên không được sử dụng lâu quá 2 tuần

 Adenin arabinosid (dung dịch 0.1%, mỡ 3%) thường chỉ được sử dụng khi virus kháng lại các thuốc TFT và acyclovir

 Dùng các thuốc hạ nhãn áp khi có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng hoặc dọa thủng

1.2.4.2 Điều trị ngoại khoa

Trong điều trị VLGM có một số phương pháp điều trị ngoại khoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị nguyên nhân như gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng, hoặc giúp cho quá trình biểu mô hóa tốt hơn trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàn gắn như ghép màng ối, phủ kết mạc, cò mi Ghép giác mạc được chỉ định khi điều trị nội khoa không có kết quả

a Gọt bề mặt ổ loét

Mục đích của gọt bề mặt ổ loét nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làm cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn và giúp quá trình biểu mô hóa nhanh hơn, đồng thời còn lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân trong trường hợp tổn thương sâu trong nhu mô giác mạc [36]

Phẫu thuật gọt giác mạc thường được chỉ định trong những trường hợp VLGM do nhiễm trùng, tổn thương còn ở nông trên bề mặt giác mạc

b Rửa mủ tiền phòng

Phẫu thuật này được chỉ định khi cần lấy mủ tiền phòng làm bệnh phẩm xét nghiệm tìm nguyên nhân, trong trường hợp tổn thương là ổ áp-xe sâu ở mặt sau giác mạc, hoặc khi mủ tiền phòng nhiều, không có khả năng tiêu được dù đã điều trị nội khoa tích cực, đồng thời lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trị nội khoa, hạn chế sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào hậu phòng gây viêm nội nhãn [37]

Trong khi phẫu thuật có thể dùng dung dịch kháng sinh bơm rửa tiền phòng

1 tuần [38]

Nghiên cứu tại bệnh viện Mắt Trung ương (2002) phẫu thuật ghép màng ối có hiệu quả tốt đối với việc thúc đẩy biểu mô hóa ổ loét khó hàn gắn, đồng thời kiến tạo lại bề mặt giải phẫu của giác mạc, cải thiện chức năng thị lực cho bệnh nhân [38]

Ngoài ra phương pháp này cũng được áp dụng cho những trường hợp VLGM đã thủng nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân bằng cách ghép màng

ối nhiều lớp Đặc biệt với phẫu thuật ghép màng ối rất có hiệu quả trong điều trị loét giác mạc rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh gây nên bởi virus

e Cò mi

Chỉ định phẫu thuật cò mi thường được ứng dụng trong những trường hợp loét dọa thủng hay đã thủng hoặc hở mi do nhiều nguyên nhân với mục đích bảo vệ, che kín nhãn cầu Phương pháp này cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh nhân bị bệnh giác mạc do dinh dưỡng thần kinh mà thất bại với điều trị nội khoa

Tuy vậy phương pháp này khó thực hiện có hiệu quả khi viêm nhiễm còn tiến triển và có nguy cơ ăn sâu, khó khăn cho việc chăm sóc và theo dõi sau

mổ, đồng thời gây tổn thương bờ tự do của mi và không giải quyết triệt để được nguyên nhân gây tổn thương giác mạc

f Ghép giác mạc

Ghép giác mạc là phẫu thuật nhằm thay thế tổ chức giác mạc bệnh lý của bệnh nhân bằng tổ chức giác mạc lành của người cho mắt Mảnh giác mạc ghép có thể chỉ là một phần bề dày giác mạc (ghép lớp) hoặc cả bề dày giác mạc (ghép xuyên) Ghép lớp có ưu điểm là không mở vào tiền phòng nên phản ứng miễn dịch và các biến chứng hậu phẫu ít hơn ghép xuyên nhưng trong những trường hợp tổn thương chiếm hết chiều dày giác mạc thì ghép lớp không loại bỏ được hết tổ chức bệnh lý và kết quả về thị lực hạn chế hơn ghép xuyên có mảnh ghép trong [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở xuống được điều trị viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân từ 18 tuổi trở xuống được chẩn đoán và điều trị viêm loét giác mạc với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

+ Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của từng loại nguyên nhân gây bệnh + Dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ loét giác mạc, từ mủ tiền phòng hoặc từ chất gọt giác mạc tương ứng

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh án trong quá trình điều trị thì các thông tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp có hồ

sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin phục vụ trong nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả hồi cứu

 Cỡ mẫu: tất cả các hồ sơ bệnh án bệnh nhân từ 18 tuổi trở xuống được chẩn đoán viêm loét giác mạc đã điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian

từ 1/1/2013 đến 31/12/2013 đủ các thông tin phục vụ cho nghiên cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi được chẩn đoán xác định là viêm loét giác mạc điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2013

 Phiếu ghi nhận số liệu của từng hồ sơ nghiên cứu

 Phần mềm xử lý số liệu

2.2.3 Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả

Khai thác các thông tin trong hồ sơ bệnh án của nhóm nghiên cứu và ghi lại vào phiếu nghiên cứu theo các tiêu chí sau:

* Thông tin chung:

- Tuổi: chia làm các nhóm tuổi:

- Mắt bị viêm loét giác mạc

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

- Tiền sử điều trị trước khi vào viện: tự điều trị, điều trị tại các tuyến cơ sở (trạm y tế xã, bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh)

- Các yếu tố nguy cơ:

 Chấn thương mắt: chấn thương nông nghiệp, công nghiệp, sinh hoạt (liệt kê tác nhân gây chấn thương kèm theo)

 Bệnh lý viêm nhiễm cũ tại mắt: VLGM cũ, VKM màu xuân,…

 Bệnh toàn thân (suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A,…)

 Các bệnh lý khác tại mắt: quặm bẩm sinh, hở mi, khô mắt, tắc lệ đạo,

 Giác mạc: đánh giá ổ loét giác mạc:

 Vị trí ổ loét (theo khoảng cách từ bờ trong tổn thương đến trung tâm giác mạc):

Trung tâm: khoảng cách < 2 mm

Cạnh trung tâm: khoảng cách từ 2 đến 3,5 mm

Ngoại vi: khoảng cách > 3,5 mm

 Kích thước ổ loét (xác định theo đường kính lớn nhất):

 Độ sâu tiền phòng: nông, sâu

 Thủy dịch: sạch, tyndal, mủ, máu

 Tình trạng mống mắt, đồng tử: hình dạng (tròn, méo, dính), kích thước, phản xạ ánh sáng

- Bệnh khác kèm theo: bệnh tại mắt, bệnh toàn thân

- Tác nhân gây bệnh:

 Kết quả soi tươi

 Kết quả soi trực tiếp

 Kết quả nuôi cấy

 Kết quả tế bào học

 Biến đổi thị lực so với lúc vào viện:

 Thị lực tăng sau điều trị

 Thị lực không thay đổi sau điều trị

 Thị lực giảm sau điều trị

- Tình trạng thực thể: giác mạc, tiền phòng, đồng tử

- Biến chứng

- Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị

 Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và thời gian điều trị

 Liên quan giữa kích thước ổ loét và thời gian điều trị

 Liên quan giữa vị trí ổ loét và thị lực ra viện

2.2.4 Xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS

- Các số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần suất xuất hiện

- Sử dụng thuật toán χ bình phương để so sánh các biến định tính và T-test

và ANOVA cho các biến định lượng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của 50 bệnh nhân dưới 18 tuổi (56 mắt bệnh) được chẩn đoán VLGM điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2013 chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

3.1.2 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi

Nhóm trẻ dưới 5 tuổi, yếu tố nguy cơ chủ yếu là bệnh lý khác như tắc lệ đạo, quặm… (21.4% trẻ dưới 2 tuổi và 27.3% từ 2 đến 5 tuổi) Trái lại, nhóm trên 5 tuổi thì yếu tố nguy cơ chính vẫn là chấn thương; chiếm tới 25% nhóm 5 – 10 tuổi và 38,4 % trên 10 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05)