Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại BV mắt TW

Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng

o0o

NGUYỄN MINH HẢI

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu

thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình

nghiên cứu và học tập tại trường cũng như tại bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Phạm Thị

Kim Thanh, người thầy ân cần, mẫu mực, nghiêm túc trong công việc và

trong nghiên cứu khoa học Người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, trực tiếp chỉ bảo, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống

Tôi xin gửi tình cảm trân trọng và biết ơn tới PGS.TS Phạm Thị

Khánh Vân, PSG.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Đào Thị Lâm Hường, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy và TS Nguyễn Xuân Hiệp đã tận tình giúp đỡ,

đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình học tập, thực hiện và hoàn thiện nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị bác sĩ, điều dưỡng khoa

Glôcôm đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

học tập và nghiên cứu tại khoa

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất cho bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình, những người bạn đã hết lòng vì tôi, luôn sát cánh bên tôi trong cuộc sống và trong học tập

Tác giả

Nguyễn Minh Hải

Tôi là: Nguyễn Minh Hải, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.BS PhạmThị Kim Thanh – Bệnh viện Mắt Trung ương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Minh Hải

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu màng bồ đào 3

1.1.1 Hắc mạc 3

1.1.2 Mống mắt 6

1.1.3 Thể mi 6

1.2 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm 6

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật 6

1.2.2 Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành bọng thấm 8

1.3 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc 9

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng 9

1.3.2 Các nguyên nhân gây XTP 10

1.4 Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc 11

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc 11

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BHM 13

1.4.3 Chẩn đoán 14

1.4.4 Cơ chế gây BHM 14

1.4.5 Các nguyên nhân gây BHM 15

1.4.6 Các phương pháp điều trị BHM 16

1.5 Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm trên thế giới cũng như tại Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 24

2.3 Tiến hành nghiên cứu 25

2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ 25

2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời 26

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.3.4 Tiêu chí đánh giá kết quả 28

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 32

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33

3.1.3 Thị lực bệnh nhân khi BHM 33

3.1.4 Nhãn áp khi BHM 34

3.1.5 Nơi phẫu thuật glôcôm 34

3.1.6 Phương pháp phẫu thuật glôcôm 35

3.1.7 Hình thái Glôcôm 35

3.1.8 Giai đoạn bệnh 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật glôcôm 36

3.2.1 Triệu chứng chủ quan khi bị BHM 36

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM 37

3.2.5 Chiều dài trục nhãn cầu 39

3.2.6 Tình trạng giác mạc 40

3.2.7 Mức độ BHM 41

3.2.8 Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 41 3.3 Phương pháp điều trị 42

3.3.1 Các phương pháp điều trị BHM 42

3.3.2 Các thuốc điều trị nội khoa 42

3.3.3 Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần 43

3.3.4 Thời gian phẫu thuật 44

3.3.5 Phương pháp phẫu thuật 44

3.3.6 Kết quả điều trị 45

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 52

4.1.2 Thị lực khi BHM 53

4.1.3 Nhãn áp khi BHM 53

4.1.4 Nơi phẫu thuật glôcôm 53

4.1.5 Phương pháp phẫu thuật glôcôm 54

4.1.6 Hình thái glôcôm 54

4.1.7 Giai đoạn glôcôm 54

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật glôcôm 55

4.2.1 Triệu chứng chủ quan 55

4.2.2 Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM 56

4.2.3 Thời gian phát hiện biến chứng 57

4.2.6 Tình trạng giác mạc 58

4.2.8 Mức độ BHM 59

4.2.9 Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 59 4.3 Bàn luận về phương pháp điều trị BHM 59

4.3.1 Các phương pháp điều trị BHM 59

4.3.2 Các thuốc điều trị nội khoa 60

4.3.3 Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần 61

4.3.4 Thời gian phẫu thuật 61

4.3.5 Phương pháp phẫu thuật 62

4.3.6 Kết quả điều trị bong hắc mạc 64

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Bảng 3.2 Thị lực bệnh nhân khi BHM 33

Bảng 3.3 Phân bố nhãn áp của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Nơi phẫu thuật glôcôm 34

Bảng 3.5 Phương pháp phẫu thuật glôcôm 35

Bảng 3.6 Giai đoạn bệnh 36

Bảng 3.7 Triệu chứng chủ quan 36

Bảng 3.8 Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM 37

Bảng 3.9 Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật 37

Bảng 3.10 Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM sớm 38

Bảng 3.11 Tình trạng TTT 38

Bảng 3.12 Độ dày TTT 39

Bảng 3.13 Chiều dài trục nhãn cầu 40

Bảng 3.14 Tình trạng giác mạc 40

Bảng 3.15 Độ sâu tiền phòng 41

Bảng 3.16 Mức độ BHM 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa tình trạng BHM tái phát và đặc điểm BN 41

Bảng 3.18 Các phương pháp điều trị BHM 42

Bảng 3.19 Các thuốc điều trị nội khoa 42

Bảng 3.20 Phối hợp thuốc trong điều trị nội khoa 43

Bảng 3.21 Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần 43

Bảng 3.22 Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi phẫu thuật 44

Bảng 3.23 Phương pháp phẫu thuật 44

Bảng 3.24 Kết quả thị lực khi ra viện và khi khám lại 45

Bảng 3.25 Sự thay đổi thị lực khi ra viện và khi khám lại 46

Bảng 3.28 Độ sâu tiền phòng khi ra viện và khi đến khám lại 47

Bảng 3.29 Tình trạng giác mạc khi ra viện và khám lại 48

Bảng 3.30 Kết quả điều trị nội khoa 49

Bảng 3.31 Kết quả điều trị nội khoa đơn thuần theo mức độ BHM 50

Bảng 3.32 Kết quả điều trị ngoại khoa theo mức độ BHM 50

Bảng 3.33 Kết quả điều trị khi khám lại 51

Bảng 4.1 So sánh các giai đoạn của bệnh 55

Hình 1.2 Phẫu thuật cắt bè 7

Hình 1.3 Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè 9

Hình 1.4 Hình ảnh bong hắc mạc 13

Hình 1.5 Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng 18

Hình 1.6 Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc 18

Hình 1.7 Vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc 19

Hình 1.8 Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng 19

Hình 2.1 Hình ảnh BHM mức độ nặng 77

Hình 2.2 Hình ảnh BHM mức độ vừa 77

Hình 2.3 Hình ảnh BHM mức độ nhẹ 78

7,13,14,15,19,20,33,35 mau

1-6,8-12,16-18,21-32,34,36-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục nếu không được điều trị Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 50 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1] Theo số liệu của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) vào năm 2007 ở Việt nam

có khoảng 380.800 người mù hai mắt trong đó có 24.800 người mù do glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù [2]

Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm [3] Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh glôcôm Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng (XTP), viêm nội nhãn …

Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp xuống Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc (BHM) Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn

áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp, đục thể thủy tinh gây giảm sút thị lực trầm trọng

Bong hắc mạc (BHM) là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp

mà không thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM Trên thực tế BHM thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM [4]

Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến 44% [4] ,[ 5] Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả thuyết khác nhau, còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa

Hiện nay chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị BHM Các thuốc được sử dụng để điều trị nội khoa, thời điểm để tiến hành phẫu thuật cũng như phương pháp phẫu thuật điều trị BHM vẫn có những quan điểm khác nhau

Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập về đặc điểm lâm sàng và khảo sát đánh giá tình hình điều trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của BHM sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2 Đánh giá kết quả điều trị BHM sau phẫu thuật glôcôm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu màng bồ đào [6]

Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm 3 phần: mống mắt, thể mi

và hắc mạc Mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước, hắc mạc gọi là màng bồ đào sau

1.1.1.1 Hình thể

Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía sau Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm

Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc

Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc Lớp hắc mạc chính danh cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm

1.1.1.2 Mô học

Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc chính danh, màng Bruch

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc

+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước

+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác

Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc mạc Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy Mỗi tiểu thùy

gồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chu biên Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nên tốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao Các mạch ở chu biên hắc mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể Thành mao mạch hắc mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế bào quanh mạch Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội

mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng mạc Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên các tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổn thương thứ phát trên võng mạc

Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về

4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt

Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:

-Màng đáy của biểu mô sắc tố

-Lớp collagen trong

-Lớp sợi đàn hồi

-Lớp collagen ngoài

-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc

1.1.1.3 Các dây thần kinh của hắc mạc

Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi

Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều hòa lưu lượng máu ở hắc mạc Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch máu Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch Sau khi đi vào hắc mạc,

cỏc nhỏnh thần kinh đi kốm cỏc nhỏnh động mạch Cỏc nhỏnh thần kinh này nối nhau thành một mạng thần kinh cơ bản, từ đú xuất phỏt cỏc sợi thần kinh

đi đến cỏc mạch mỏu, tới tận lớp mao mạch hắc mạc

1.1.2 Mống mắt [6]

Mống mắt là phần tr-ớc của màng bồ đào Mống mắt nh- một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng,

điều chỉnh l-ợng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ

đồng tử do hoạt động của cỏc cơ vũng và cơ xoố của mống mắt Mống mắt hình tròn, cú một lỗ thủng ở trung tõm gọi là đồng tử Mống mắt nằm ngay trước thể thuỷ tinh, ngăn cỏch giữa tiền phũng phớa trước và hậu phũng phớa sau Chõn mống mắt tiếp giỏp với thể mi, giới hạn trong của mống mắt là một viền sắc tố đú là bờ đồng tử

1.1.3 Thể mi [6]

Thể mi là phần nhụ lờn của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phớa trước và hắc mạc ở phớa sau Thể mi chạy vũng ở phớa sau mống mắt làm thành một vành đai khụng đối xứng: phớa mũi và phớa dưới hẹp hơn (rộng 4,5-5,2mm), phớa thỏi dương và phớa trờn rộng hơn (5,6-6,3mm) Thể mi dày 1,2mm Mặt cắt thể mi là hỡnh tam giỏc, đỉnh hướng về hắc mạc

1.2 Phẫu thuật cắt bố củng giỏc mạc trong điều trị glụcụm

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật

Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt cỏc phương phỏp phẫu thuật lỗ rũ điều trị glụcụm đó ra đời như phẫu thuật cắt bố mống mắt của Holth, phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largrange, phẫu thuật Elliot… Thời kỳ đú cỏc phẫu thuật này đó được ỏp dụng rộng rói và cú tỏc dụng hạ nhón ỏp tương đối chắc chắn Tuy nhiờn cỏc phẫu thuật này đều khụng cú vạt củng mạc che phủ phớa trờn, lỗ rũ thụng trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nờn

dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhãn viêm giao

cảm Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn để điều trị glôcôm Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt bè củng giác mạc Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm [3]

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972 Cho tới nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc

đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra

có hiệu quả cao

Hình 1.2 Phẫu thuật cắt bè [7]

A Nắp củng mạc B Lỗ cắt bè C Lỗ cắt mống mắt chu biên

Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc Từ đó thủy dịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt Khoảng trống được hình dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm (sẹo bọng)

1.2.2 Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành bọng thấm

Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm Nhưng những nghiên cứu về sau cho thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một đường thấm đáng kể qua vạt củng mạc Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy đường thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch lympho để ra ngoài

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc thấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết

Hình 1.3 Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [8]

- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)

- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)

- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)

- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)

1.3 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng

XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát

và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [9] Theo tác giả Kitazawa 1996 XTP có thể chia thành 3 mức độ:

XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt sau giác mạc

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng của XTP như sau:

Bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glôcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong rò rỉ vết mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau

Thị lực giảm nhiều hoặc ít tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài, khi XTP hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glôcôm ác tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc gây nên

Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc (nếu có) và tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mù hoặc mù thì không làm được thị trường

1.3.2 Các nguyên nhân gây XTP

Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhóm: nhóm XTP không có tăng nhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp

1.3.3.1 Nhóm XTP không có tăng nhãn áp:

Nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM [9] ,[ 10] BHM là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM

1.3.3.2 Nhóm XTP có tăng nhãn áp

Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên Cơ chế là do nghẽn xích đạo TTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hay

hầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được

do đó nhãn áp ngày càng cao

1.4 Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc

BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc

Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg (đo bằng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn áp kế Maklakov) Trên thực tế BHM thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì Nghiên cứu của Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM [4]

Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến 44% [4] ,[ 5] Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự trong nghiên cứu (2008) cho thấy biến chứng BHM gặp ở 28 mắt trong tổng số 253 mắt phẫu cắt bè củng giác mạc chiếm tỉ lệ 11% [11] Nghiên cứu của John Akira HaGa (2013) có 18,8% biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè có áp Mytomycin-C [12] Còn trong nghiên cứu của Norin Iftikhar Bano và cộng sự (2011), tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè có áp 5-Fluorouracil là 9,3% [13] Sự khác biệt về tần suất BHM sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng sẵn có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ cũng như là các phương pháp phẫu thuật

Tại Việt Nam, Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1974) trong

số 41 ca biến chứng XTP và tiền phòng nông thì có 9 ca do BHM [14] Theo Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng XTP phòng thì có 89 ca BHM [15] Tác giả Lê Văn Lữ năm 2010 gặp 19 mắt (40,4%) BHM trên tổng

số 36 mắt biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè [16]

Về thời gian xuất hiện BHM sau phẫu thuật: tác giả Jame và cs 2007 đề xuất chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm (từ 1-7 ngày), trung bình (8-30 ngày), muộn (>30 ngày) [10]

Yếu tố chủng tộc: chưa có dữ liệu liên quan đến sự khác biệt về tần suất

và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau [10]

Triệu chứng lâm sàng của BHM:

Bệnh nhân có thể thấy đau nhức mắt mổ hoặc không, thường không đau vì nhãn áp thấp

Thị lực giảm: Vì BHM che vùng trung tâm hoặc do thay đổi khúc xạ Nếu BHM không lấn vào trung tâm thì thị lực không giảm hoặc giảm ít

Thị trường thu hẹp: Tương ứng với vùng BHM, thường gặp ở phía mũi

và phía thái dương

Không có tiền phòng (hoặc rất nông) Sau phẫu thuật Glôcôm tiền phòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống Thời gian xuất hiện triệu chứng này thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiện muộn hơn [17]

Kết mạc, giác mạc có thể còn trong khi mới bị BHM, có thể bị loạn dưỡng gây phù đục giác mạc khi BHM gây XTP kéo dài Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể có kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều Mống mắt có thể bạc màu và dính vào mặt sau giác mạc tùy thuộc vào giai đoạn glôcôm và thời gian BHM TTT có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau

Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như một phần của quả bóng Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thường thấy ở vùng phía ngoài và phía trong

Hình 1.4 Hình ảnh bong hắc mạc

(http://shop.onjoph.com/catalog/product_info.php?products_id=5172)

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BHM

Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc Bong hắc mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặp nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặp khoảng 6% [15] Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu

âm UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh nhằm tìm mối liên quan với biến chứng BHM

Trên siêu âm B có thể xác định được mức độ BHM [4]:

- Nhẹ: Diện bong < 30% chu vi

- Vừa: Diện bong từ 30% đến 120% chu vi

- Nặng: Diện bong > 120% chu vi

Đo nhãn áp trong BHM thường thấy nhãn áp hạ

Làm thị trường thấy thị trường thu hẹp tương ứng với vùng BHM, hay gặp phía mũi và phía thái dương

Cận lâm sàng: Siêu âm B thấy hình ảnh BHM

1.4.3.2 Chẩn đoán phân biệt [18]:

- Xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác: Thủy dịch thoát quá nhiều

do lỗ rò quá rộng hoặc khâu nắp củng mạc quá lỏng nên thủy dịch thoát hết ra khỏi tiền phòng Khám hậu phẫu sẽ thấy sẹo bọng to, nếu sẹo bọng dẹt sẽ kèm Seidel (+) Soi đáy mắt và trên siêu âm không có BHM

- Glôcôm ác tính: do nghẽn xích đạo thể thủy tinh, thủy dịch không ra phía trước mà đi ra phía sau choán chỗ trong buồng dịch kính Áp lực buồng dịch kính tăng cao đẩy thể thủy tinh và mống mắt ra trước áp sát mặt sau giác mạc khiến nhãn áp tăng rất cao, bệnh nhân đau nhức rất dữ dội

1.4.4 Cơ chế gây BHM

Bình thường khoảng thượng hắc mạc cơ bản là không tồn tại do sự

ghép lại chặt chẽ của hắc mạc và củng mạc Trong các trường hợp thay đổi áp suất thuỷ tĩnh và tăng tính thấm của mao mạch hắc mạc, chất lỏng tích tụ trong khoảng này gây ra BHM

Nhãn áp có thể coi như là áp suất thủy tĩnh trong không gian kẽ, vì vậy khi nhãn áp thấp sẽ làm thay đổi sự cân bằng của độ dốc thủy lực và thẩm thấu giữa các

mao mạch hắc mạc và không gian kẽ của mắt, làm thay đổi dòng chảy từ các mao mạch hắc mạc vào khoang thượng hắc mạc Trong khi viêm làm tăng cường tính thấm thành mạch của hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và lớp ngoài của võng mạc, kể cả lớp tế bào thị giác [19]

Các cơ chế này cho thấy BHM là kết quả của tăng tính thấm qua thành mao mạch hắc mạc hoặc từ sự sụt giảm nhãn áp gây gia tăng dòng chảy thủy dịch qua màng bồ đào củng mạc vào khoang thượng hắc mạc

1.4.5 Các nguyên nhân gây BHM

- Nguyên nhân hàng đầu gây BHM là do nhãn áp thấp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Nhãn áp thấp sau phẫu thuật cắt bè gây dịch tích tụ trong khoang thượng hắc mạc và sau đó có thể dẫn đến BHM Một số báo cáo cho thấy rằng BHM gây viêm trong tiền phòng trong trường hợp sẹo bọng không đạt yêu cầu sau phẫu thuật cắt bè [20] ,[ 21]

- BHM cũng có thể xảy ra do viêm (do chấn thương, phẫu thuật mắt, viêm giao cảm, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, hội chứng Harada, quang đông bằng laser) trong đó các mạch của màng mạc giãn ra và bị rò rỉ dịch từ màng mạch vào khoang thượng hắc mạc [22]

- BHM có thể do nguyên nhân thủy tĩnh (do một shunt động tĩnh mạch ở màng cứng, do xuất huyết hoặc bị rò rỉ dịch) gây ra tràn dịch màng bồ đào [22]

- Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với BHM là do hở mép mổ,

lỗ rò dẫn lưu quá mức sau phẫu thuật cắt bè, các yếu tố nguy cơ khác như sau:

+ Thời gian mổ kéo dài, nhãn áp sau mổ ở mức quá thấp hay cấu trúc củng mạc bất thường (độ dày củng mạc cao) ở những mắt viễn thị nặng có thể

là yếu tố nguy cơ dẫn đến BHM

+ Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu thuật cắt bè, đặc biệt là Mytomicin C có thể dẫn đến nhãn áp thấp kéo dài và gây BHM

+ Bệnh nhân điều trị thuốc hạ nhãn áp ức chế sản xuất thủy dịch, trong

đó có timolol hoặc dozolamide, sau khi phẫu thuật cắt bè có nguy cơ gia tăng

tỉ lệ BHM sau phẫu thuật [23] Các thuốc khác bao gồm Sulfonamid, tetracyclin, thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc cũng được báo cáo có liên quan đến tình trạng BHM

+ Tuổi cao, bệnh hệ thống như đái tháo đường, tăng huyết áp Ở những người này mô liên kết ở mắt tương đối mỏng manh, do đó sẽ nâng cao khả năng thoát dịch qua màng bồ đào và thành mạch máu

1.4.6 Các phương pháp điều trị BHM

BHM thường được điều trị nội khoa, và hướng xử trí khác nhau tùy

thuộc vào các nguyên nhân khác nhau và quan niệm của các tác giả đối với tác hại của BHM (chủ yếu là XTP) Ngay sau khi được chẩn đoán xác định, cycloplecgic được sử dụng để tăng độ sâu tiền phòng bằng cách xoay cơ thể

mi ở phía sau Trong trường hợp có yếu tố viêm tại mắt, điều trị tích cực với corticosteroid tại chỗ và toàn thân Trong trường hợp lỗ dò dẫn lưu qua mức sau phẫu thuật cắt bè, corticosteroid được sử dụng giảm dần hoặc ngưng để thúc đẩy quá trình tạo sẹo bọng [24] ,[ 25]

Trong nghiên cứu hồi cứu của nhóm tác giả W.C Ku và các cộng sự (2005), tám trường hợp BHM sau phẫu thuật cắt bè được điều trị với cycloplecgic (atropin 1%), corticosteroid (tra predforte và uống prednisolone 30mg/ ngày), BHM được điều trị thành công sau 2 tuần đến 1 tháng Sau điều trị thị lực tăng lên trong 7 trường hợp, 4 trường hợp nhãn áp kiểm soát tốt với thuốc, 2 trường hợp nhãn áp thấp và 2 trường hợp nhãn áp không kiểm soát với thuốc [26]

Theo Nguyễn Trọng Nhân, các trường hợp BHM sau phẫu thuật cắt bè ngoài thuốc liệt điều tiết và chống viêm có thể điều trị bằng thuốc ức chế bài tiết thủy dịch (acetazolamid 0,25 g uống 2-4 viên/ ngày) để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc, thẩm thấu liệu pháp bằng uống Glyceron hoặc truyền Manitol để hút dịch ra khỏi khoang thượng hắc mạc [17]

Cùng quan điểm nêu trên tác giả Carlo E Traverso cho rằng các thuốc ức chế bài tiết thủy dịch và thuốc làm tăng thẩm thấu được khuyến khích trong điều trị BHM [25]

Khi điều trị nội khoa không có kết quả, hắc mạc không xẹp xuống, tiền phòng không tái tạo dẫn đến phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và TTT, tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng [4] ,[ 27] ,[ 28]

Việc xác định thời gian mổ điều trị BHM theo quan điểm của các tác giả cũng khác nhau Tác giả Callahan cho rằng, nếu tiền phòng bình thường thì BHM kéo dài hàng tuần cũng chỉ nên theo dõi, khi nào tiền phòng xẹp xuống thì mới phẫu thuật Tuy nhiên đa số các trường hợp BHM dẫn tới XTP

vì vậy quan điểm của Callahan ít khi được áp dụng [17]

Các tác giả khác như Filatov, Kalfa, Erkovitch chủ trương mổ sớm nếu BHM và tiền phòng không tái tạo quá 5-8 ngày [17]

Tác giả Carlo E Traverso lấy mốc thời gian là 7 ngày sau phát hiện BHM và điều trị nội khoa không có kết quả để chỉ định phẫu thuật [25], về kỹ thuật có thể thực hiện như sau:

Thực hiện một đường chọc giác mạc ngoại vi để truyền dung dịch muối giúp duy trì độ sâu tiền phòng và cân bằng áp lực nội nhãn khi tháo dịch hắc mạc

Hình 1.5 Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng [29]

Xác định vị trí mà dịch bong lớn nhất (dựa trên siêu âm), phẫu tích kết mạc, thực hiện một đường mở thông củng mạc ở phía sau cách rìa 4-5mm, tạo một vết rạch khoảng 2mm, vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc

và thấy chất lỏng thoát ra ngoài (chất lỏng có màu vàng) Vết rạch phải được đào sâu rất chậm để tránh phá vỡ võng mạc

Hình 1.6 Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc [29]

Dùng spatuyl ấn xung quanh vết rạch củng mạc để thoát nước khi dòng chảy tự nhiên chậm lại Có thể mở thông củng mạc tiếp ở một góc phần tư khác Trong suốt quá trình tháo dịch, mắt nên được giữ áp lực với một đường truyền nước qua đường chọc giác mạc hoặc bằng chất nhầy ở tiền phòng

Có thể đóng lại củng mạc hoặc không, có tác giả cho rằng lấy hẳn nắp củng mạc ra để nước thoát tốt hơn

Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng

Các phương pháp phẫu thuật khác có thể dùng là chọc bằng kim điện đông và cắt củng mạc phía sau [17] ,[ 19] Tác giả Krasnow và Choulpina cho rằng chọc kim điện đông thuận lợi hơn vì sau khi nước từ khoang thượng hắc mạc chảy ra hắc mạc sẽ dính vào củng mạc Theo Nguyễn Trọng Nhân thì cắt củng mạc phía sau tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nước từ thượng hắc mạc chảy

ra trong một thời gian sau khi mổ để tránh tái phát BHM [17]

1.5 Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm trên thế giới cũng như tại Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị BHM Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đã nêu hai trường hợp sau mổ glôcôm bị BHM kèm XTP Tác giả đã mô

tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn mờ, khuyết thị trường và BHM Các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng

ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống, sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, không còn BHM Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và soi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điều trị nội khoa Sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết BHM [30]

Fourman S (1990) đã nghiên cứu quá trình điều trị cho 8 bệnh nhân BHM và XTP ở mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch qua vết mổ, trong đó có 6 bệnh nhân bị glôcôm góc đóng mãn tính Chỉ có 1 bệnh nhân thành công với điều trị nội khoa bằng nhỏ atropin 1%, 7 bệnh nhân còn lại phải dùng biện pháp ngoại khoa là bơm hơi tiền phòng và dẫn lưu dịch bong dưới hắc mạc Tác giả kết luận biện pháp nội khoa không thành công ngay thì phục hồi tiền phòng bằng phẫu thuật sớm cùng với dẫn lưu dịch dưới hắc mạc có thể điều trị thành công XTP mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch và bong hắc mạc [31]

Nhóm tác giả Agarwal HC và cộng sự (2005), Synder A, và cs (2004), Gulkilik G cộng sự (2006) trong nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng

để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè trên những mắt

bị glôcôm góc mở nguyên phát nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng bong hắc mạc, nhãn áp thấp do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật gây ra [27] ,[ 32] ,[ 33]

Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63 mắt

bị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm Trong 63 mắt đó có 25 mắt xẹp tiền phòng kèm bong hắc mạc, 38 mắt còn lại chỉ bị bong hắc mạc nhưng không bị XTP Kết quả sau 1 tháng có 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng 51 mắt (81%) và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch hắc mạc Các tác giả đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glôcôm có thể được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu Phẫu thuật dẫn lưu giúp cải thiện thị lực và điều chỉnh nhãn áp Đục TTT có thể tiến triển sau dẫn lưu nhưng có thể là do tình trạng nhãn áp thấp trước phẫu thuật [34]

Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự (2008) khi nghiên cứu hồi cứu về biến chứng BHM từ năm 1993 đến năm 2003 đã ghi nhận: tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 5% đến 44% [4] ,[ 5] Sự khác nhau về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trang thiết bị phẫu thuật bao gồm chỉ khâu và dụng cụ

Ở Việt Nam, từ năm 1965 Nguyễn Trọng Nhân đã mô tả đặc điểm lâm sàng và nêu phương pháp điều trị biến chứng BHM [17] Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glôcôm và đục thể thủy tinh” đã nhận thấy tỷ lệ BHM sau phẫu thuật là 3,65%, biểu hiện lâm sàng thường gặp là nhìn mờ, đau nhức, tiền phòng nông hoặc xẹp [15] Tuy nhiên cho đến nay quan điểm về điều trị BHM vẫn chưa được thống nhất Với mong muốn được góp phần tìm hiểu nguyên nhân để có biện pháp nhằm hạ thấp biến chứng BHM sau phẫu thuật glôcôm, đồng thời nhận xét kết quả điều trị BHM nhằm xác định thời điểm và các phương pháp điều trị đưa ra được hợp lý, chính là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đã điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/2009 đến 05/2014 với chẩn đoán BHM sau phẫu thuật glôcôm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu (Không đủ thông tin về thị lực, nhãn áp, đặc điểm bệnh nhân)

- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

Chúng tôi hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đã điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/2009 đến 05/2014 với chẩn đoán BHM sau phẫu thuật glôcôm

Tỷ lệ biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật cắt bè của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974 là 1,29% [14] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 1993 thì tỷ lệ biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật cắt bè là 3,65% [15] Còn trên thế giới, tỷ lệ này dao động trong khoảng từ 5%- 44% [4] ,[ 5]

Sự khác nhau về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật

và trang thiết bị phẫu thuật

Chúng tôi lấy p = 4% (Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè)

Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 59 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương

- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g

- Thị trường Goldmann và Humphrey

- Máy sinh hiển vi đèn khe

- Kính Volk

- Kính soi góc tiền phòng

- Siêu âm B đo trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc và dịch kính võng mạc Siêu âm UBM đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 01/2014 đến 08/2014

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quả kiểm tra lại mắt của những bệnh nhân đến khám theo giấy mời Điền các thông tin đó vào phiếu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 bước:

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Khám toàn diện về mắt cho bệnh nhân đến khám lại

2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ

* Phần hỏi bệnh

- Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của bệnh nhân

- Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật

- Triệu chứng chủ quan: khi xuất hiện BHM sau phẫu thuật

- Nơi điều trị glôcôm trước đó: bệnh viện tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặc khoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến

- Phương pháp điều trị glôcôm trước đó: loại thuốc, loại phẫu thuật, diễn biến bệnh sau điều trị

* Phần khám bệnh

- Thị lực: khi vào viện điều trị BHM, khi ra viện

- Nhãn áp (NA): khi vào viện điều trị BHM, khi ra viện

- Hình thái glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát) bằng kết quả soi góc

và tiền sử bệnh

- Giai đoạn glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổn thương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak đối với thị trường Goldmann và theo Holdapp E., Parrish R.K., Anderson D.R đối với thị trường Humphrey

- Ghi nhận kết quả siêu âm B về chiều dài trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc, dịch kính, võng mạc nếu có

- Tình trạng TTT: mức độ đục TTT, TTT nhân tạo

- Tình trạng giác mạc: trong, đục nhẹ, đục nhiều khi bị BHM, khi ra viện

- Độ sâu tiền phòng khi xuất hiện BHM, khi ra viện

- Ghi nhận dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM (XTP, nhãn áp thấp, viêm màng bồ đào, rò rỉ vết mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức)

- Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc

và các phương pháp phẫu thuật đã điều trị

- Kết quả điều trị khi ra viện: đánh giá tình trạng hắc mạc, độ sâu tiền phòng, tình trạng giác mạc, thị lực

2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời

Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt:

- Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen

- NA: đo bằng nhãn áp kế Maklakov quả cân 10g

- Đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng và chiều dày TTT bằng siêu

âm UBM, chiều dài trục nhãn cầu và tình trạng hắc mạc, dịch kính võng mạc bằng siêu âm B

- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa, tình trạng hắc mạc

- Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc, tình trạng phù, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng… khám tiền phòng, mống mắt và TTT để đánh giá Tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…

- Nhãn áp: khi bị BHM, khi ra viện và khi đến khám lại

- Nơi phẫu thuật glôcôm

- Phương pháp phẫu thuật glôcôm

- Hình thái glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát)

- Giai đoạn glôcôm

2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng chủ quan khi bị BHM

- Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM (XTP, nhãn áp thấp, viêm màng

bồ đào, rò rỉ vết mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức)

- Thời gian phát hiện BHM (sớm, trung bình, muộn)

- Tình trạng TTT, độ dày TTT

- Chiều dài trục nhãn cầu

- Tình trạng giác mạc: khi xuất hiện BHM

- Độ sâu tiền phòng: khi xuất hiện BHM

- Mức độ BHM

- Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân như

độ sâu TP, độ dày TTT, chiều dài trục nhãn cầu

2.3.3.3 Phương pháp điều trị

- Các phương pháp điều trị BHM

- Các thuốc điều trị nội khoa

- Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần

- Thời gian từ khi BHM đến khi phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Sự thay đổi thị lực sau điều trị

- Kết quả điều trị

+ Thị lực

+ Nhãn áp

+ Tình trạng BHM khi ra viện và khi khám lại

+ Độ sâu tiền phòng khi ra viện và khi khám lại

+ Tình trạng giác mạc khi ra viện và khi khám lại

+ Kết quả điều trị nội khoa

+ Kết quả điều trị liên quan với mức độ BHM

+ Kết quả điều trị khi khám lại

2.3.4 Tiêu chí đánh giá kết quả

- Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

< 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi

- Giới: nam, nữ

- Triệu chứng chủ quan bao gồm: đau nhức, nhìn mờ…

- Thị lực (TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ

chức Y tế thế giới (WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) – ĐNT< 3m, ĐNT

3m đến <20/80, từ 20/80 đến 20/30, >20/30 Với những mắt khi hồi cứu hồ

sơ có thị lực đo bằng bảng thị lực Landold chúng tôi sẽ chuyển đổi thị lực

theo bảng Snellen

Chúng tôi đánh giá mức độ biến đổi thị lực sau điều trị như sau:

+ Thị lực tăng: Thị lực  20/200: tăng ít nhất 2 hàng theo bảng thị lực Snellen

Thị lực < 20/200: bất kỳ sự tăng thị lực nào

+ Thị lực ổn định: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị

+ Thị lực giảm: Thị lực  20/200: giảm ít nhất 2 hàng theo bảng thị lực Snellen

Thị lực < 20/200: bất kỳ sự giảm thị lực nào

- NA ở các thời điểm nghiên cứu được chia thành các mức như sau:

NA < 14 mmHg: nhãn áp mềm

+ Nhẹ: Diện bong ≤ 30% chu vi

+ Vừa: Diện bong từ 30% đến 120% chu vi

+ Nặng: Diện bong ≥ 120% chu vi

- Tình trạng giác mạc:

+ GM trong: được ghi nhận ở hồ sơ hoặc khi thăm khám

+ GM đục nhẹ: ghi nhận ở hồ sơ là có phù nhẹ hoặc khám lại GM có đục nhẹ nhưng vẫn quan sát phía sau

+ GM đục nhiều: Ghi nhận hồ sơ là phù nhiều và loạn dưỡng, khi khám lại có đục nhiều không quan sát được phía sau

- Độ sâu tiền phòng trước và sau điều trị:

+ Không XTP: ghi nhận trên hồ sơ là tái tạo tốt hoặc khi khám lại độ sâu tiền phòng bình thường

+ XTP độ 1: 1/2 vòng ngoài chu vi mống mắt áp sát mặt sau GM

+ XTP độ 2: toàn bộ mống mắt áp sát mặt sau GM, tiền phòng trung tâm vẫn còn

+ XTP độ 3: toàn bộ mống mắt và mặt trước TTT áp sát sau GM

- Tình trạng TTT: đục căng phồng, đục hoàn toàn, đục tiến triển, đục bắt đầu, TTT nhân tạo

- Chiều dài trục nhãn cầu:

Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [35] về chiều dài trục nhãn cầu trung bình trên người glôcôm ở Việt Nam là: 21,6 ± 0,9 mm để chia thành các mức sau: