Nhận xét các yếu tố nguy cơ trên sản phụ đẻ non tại BV phụ sản hà nội năm 2014

Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai .... Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai ..... ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non và đẻ non luôn là một

PHẠM VĂN HOÀN

NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ NON

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Hà Nội - 2015

PHẠM VĂN HOÀN

NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ NON

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG

Hà Nội - 2015

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan, bạn bè và gia đình

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm

ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí đào tạo Đại Học, phòng Quản lí Nghiên cứu Khoa học

Ban giám đốc và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Bộ môn Sản khoa trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận

Đặc biệt, với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn

sâu sắc đến ThS Nguyễn Cảnh Chương, người thầy đã tận tình giúp đỡ, trực

tiếp hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới bố mẹ tôi – những người dù không bên cạnh nhưng luôn động viên tôi, những người bạn đã giúp đỡ, chia

sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình hoàn thành khoá luận này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2015

Phạm Văn Hoàn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các số liệu kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

Phạm Văn Hoàn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm của đẻ non 3

1.1.1 Định nghĩa đẻ non 3

1.1.2 Tỷ lệ đẻ non 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non 4

1.1.4 Sơ sinh non tháng 6

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non 7

1.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ 7

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai nhi: 9

1.2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai: 10

1.2.4 Chưa rõ nguyên nhân : 11

1.3 Chẩn đoán 11

1.3.1 Dọa đẻ non: 11

1.3.2 Đẻ non: 11

1.3.3 Cận lâm sàng: 11

1.3.4 Đánh giá tuổi thai: 12

1.4 Thái độ xử trí 12

1.4.1 Ức chế chuyển dạ 12

1.4.2 Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng của nhóm nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 16

2.2 Địa điểm nghiên cứu: 16

2.5 Cỡ mẫu – kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 16

2.6 Nội dung nghiên cứu 17

2.6.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 17

2.6.2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đẻ non: 18

2.7 Xử lý số liệu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 20

3.2 Một số yếu tố liên quan về phía mẹ 21

3.2.1 Liên quan của tuổi mẹ với đẻ non 21

3.2.2 Nghề nghiệp của mẹ liên quan với đẻ non 21

3.2.3 Nơi ở của mẹ liên quan với đẻ non 22

3.2.4 Liên quan số lần đẻ với đẻ non 23

3.2.5 Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố tiền sử sản khoa 23

3.2.6 Một số bệnh lý của mẹ liên quan đến đẻ non 24

3.3 Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía thai 25

3.3.1 Dị tật bẩm sinh với đẻ non 25

3.3.2 Đa thai liên quan đến đẻ non 25

3.4 Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai 26

3.4.1 Tình trạng bất thường bánh rau liên quan đến đẻ non 26

3.4.2 Tình trạng ối liên quan đến đẻ non 26

3.5 Tình trạng thai sơ sinh non tháng 27

3.5.1 Trọng lượng sơ sinh non tháng sau đẻ 27

3.5.2 Trọng lượng trung bình của trẻ non tháng theo các nhóm tuổi thai 28

3.5.3 Chỉ số Apgar của trẻ non tháng 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.2.1 Liên quan đẻ non với tuổi của mẹ 32

4.2.2 Nghề nghiệp của mẹ liên quan đến đẻ non 32

4.2.3 Liên quan đẻ non với nơi ở của mẹ 33

4.2.4 Liên quan số lần đẻ với đẻ non 33

4.2.5 L biên quan giữa đẻ non với một số yếu tố tiền sử sản khoa 34

4.2.6 Một số bệnh lý của mẹ liên quan đến đẻ non 34

4.2.7 Liên quan đẻ non với dị tật bẩm sinh của thai 36

4.2.8 Đa thai liên quan đến đẻ non 36

4.2.9 Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai 37

4.3 Tình trạng trẻ sơ sinh non tháng 38

4.3.1 Trọng lượng sơ sinh non tháng sau đẻ 38

4.3.2 Chỉ số Apgar sau đẻ 39

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: So sánh tuổi mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 21 Bảng 3.2: So sánh nghề nghiệp của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 21 Bảng 3.3: So sánh nơi ở của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 22 Bảng 3.4: So sánh số lần đẻ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 23 Bảng 3.5: So sánh số lần đẻ non, sẩy thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 23 Bảng 3.6 : So sánh tiền sử nạo hút thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 24 Bảng 3.7 : So sánh một số bệnh của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 24 Bảng 3.8: So sánh dị tật bẩm sinh giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 25 Bảng 3.9 : So sánh số thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 25 Bảng 3.10: So sánh tình trạng rau thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 26 Bảng 3.11: So sánh tình trạng ối giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 26 Bảng 3.12: Trọng lượng trung bình của trẻ theo các nhóm tuổi thai 28 Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của sơ sinh non tháng sau sinh 29 Bảng 3.14: So sánh chỉ số Apgar phút thứ 5 sau đẻ giữa nhóm đẻ non và 29

đẻ đủ tháng 29 Bảng 3.15: So sánh chỉ số Apgar trung bình giữa các nhóm tuổi thai 30

Biểu đồ 3.1: Phân bố đẻ non theo tuổi thai 20 Biểu đồ 3.2: So sánh nghề nghiệp của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 22 Biểu đồ 3.3: So sánh trọng lượng sơ sinh sau đẻ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 27 Biểu đồ 3.4: Cân nặng trung bình của sơ sinh theo các nhóm tuổi 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa đẻ non và đẻ non luôn là một vấn đề lớn của sản khoa và luôn dành được sự quan tâm đặc biệt ở nước ta cũng như trên thế giới bởi vì sơ sinh non tháng có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng [1]

Tỷ lệ đẻ non rất khác nhau ở các nước trên thế giới Tại Việt nam, chưa

có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [2] Tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30 đến 40% [1]

Hiện nay, với sự tiến bộ của y học chúng ta đã có thể nuôi sống những trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ, song để thực hiện được điều đó đã tốn rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỉ lệ mắc bệnh của những trẻ

đó khi lớn lên còn khá cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của

y học nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh và thông minh

Hiện nay đã có rất nhiều các công trình khoa học nghiên cứu về nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non… Chính vì vậy trong những năm gần đây, tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh theo tuổi thai

đã giảm tuy chưa nhiều [3], [4]

Nhìn một cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ

tử vong sơ sinh, người ta đã thực hiện cả ba bước của một quá trình bao gồm:

- Dự phòng đẻ non cho những đối tượng nguy cơ cao: những phụ nữ có tiền

sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,

Ngày nay, sự thay đổi về điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, môi trường sống đã làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật và tử vong, trong đó đẻ non cũng không ngoại lệ Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ trên sản phụ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm của đẻ non

1.1.1 Định nghĩa đẻ non

Từ trước tới nay có nhiều tác giả định nghĩa về đẻ non khác nhau Hầu hết các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau đẻ

Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được (nghĩa là tuổi thai trong vòng 28 – 37 tuần) [1]

Theo Tổ chức y tế thế giới 1976 (WHO 1976) và Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế 1976 (FIGO 1976): đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [5]

Theo Tamara Callahan và Aaron B Caughey: đẻ non là đẻ ở tuổi thai dưới 37 tuần tuổi [6]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của y học hiện đại, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng những trẻ đẻ non tháng đã được cải thiện, khái niệm về đẻ non đã thay đổi Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa” do Bộ Y tế ban hành năm 2015: “đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng” [2]

tất cả các ca sinh, cao hơn so với năm 2000 trong đó tỷ lệ này là 11,6% Mặc

dù từ năm 2006 tỷ lệ sinh non đã giảm dần, nhưng nó vẫn còn cao hơn so với năm 2000 Khoảng nửa triệu trẻ em được sinh non mỗi năm, trong đó chỉ có khoảng 80.000 trẻ là dưới 32 tuần [6]

Tại Việt Nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, những theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 5-10% [1], [2] Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương của Nguyễn Tiến Lâm, tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 là 10,9% [4]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa

có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó có một số giả thiết hay được nhắc đến là:

- Thuyết cơ học:

Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ Trong lâm sàng chúng ta thấy các trường hợp đa ối, đặc biệt là đa ối cấp, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ minh họa cho sự căng giãn quá mức gây chuyển dạ đẻ [8]

- Thuyết estrogen và progesteron

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên tử cung Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một

tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [8]

- Thuyết thần kinh

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là stress về tâm lý [10]

- Thuyết nhiễm khuẩn

Các sản phẩm của sự nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất các prostaglandin từ các phospholipid A2 (các chất này có trong lyzosom, màng

tế bào) và gây chuyển dạ

Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzym như protease, mucinase, collagenase,… Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,

từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [10]

- Vai trò oxytoxin

Oxytocin là một hormon do vùng dưới đồi bài tiết, được các sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung [11] Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [8]

Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai Mặt khác, nó cũng không có mặt ở những chỗ nối của các tế bào cơ tử cung [10] Vì vậy, một số tác giả cho rằng oxytocin không phải là chất đầu tiên để phát sinh chuyển dạ mà nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra [8], [11]

Số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin [11]

1.1.4 Sơ sinh non tháng

- Nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng

Một thế kỷ trước đây, ngay cả ở châu Âu, trẻ đẻ non không có cơ hội

để sống Từ năm 1900, Boudin ở Pháp là người đầu tiên chứng minh rằng trẻ

đẻ non có thể cứu sống được với ba điều kiện là: giữ ấm, dinh dưỡng và vệ sinh sạch sẽ [12] Tuy nhiên, với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, sơ sinh non tháng có tỷ lệ

tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng [2]

Tỷ lệ tử vong và tàn tật của trẻ đẻ non (do tổn thương thần kinh) tỷ lệ nghịch với tuổi thai [13]:

Theo thống kê của Epipage (Pháp 1997), của Epicure (Anh 1996) tỷ lệ sống của trẻ đẻ non từ 30 tuần đến 33 tuần tuổi là 80%, đối với trẻ đẻ rất non

từ 23 đến 25 tuần tuổi chỉ có 17% sống sót [13]

Trẻ đẻ non có nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, từ 32 – 35 tuần tỉ lệ di chứng thần kinh là 1/5, giảm xuống 1/10 sau

35 tuần [2], [7]

- Những nguy cơ thường gặp của sơ sinh non tháng

Hội chứng suy hô hấp: là hội chứng rất hay gặp ở trẻ đẻ non [13], do nhiều

nguyên nhân gây nên và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [14] Trẻ đẻ càng non càng nhiều nguy cơ suy hô hấp: 5% ở trẻ 35 – 36 tuần,

35% ở trẻ 31-32 tuần [15] Các nguyên nhân gây suy hô hấp có thể riêng lẻ hay phối hợp [14], ở trẻ đẻ non thường do bệnh màng trong Nguyên nhân do tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi, làm các phế nang

bị xẹp, mất chức năng trao đổi không khí [12], [16]

Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên trẻ rất dễ bị

các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm ruột hoại tử

[16], [13]

Xuất huyết: sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII,

prothrombin,… làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết não và phổi [13], [15] Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ

bị sang chấn khi sinh [10]

Vàng da: vàng da ở trẻ đẻ non thường đậm và kéo dài hơn trẻ đủ tháng do gan

chưa trưởng thành, đặc biệt là thiếu glucoronyl transferase làm tăng bilirubin gián tiếp Trẻ đẻ càng non càng dễ có nguy cơ vàng da nhân hơn trẻ đủ tháng

[13]

Rối loạn chuyển hóa: thường gặp là hạ đường huyết, hạ calci máu Nguyên

nhân là do sơ sinh non tháng có ít hoặc không có glycogen dự trữ ở gan, lớp

mỡ dưới da mỏng, hệ thống enzym chuyển hóa chưa hoàn chỉnh làm cho sơ

sinh khó thích nghi với đời sống độc lập [16], [13]

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non

Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù đã có rất nhiều nghiên cứu trong những năm vừa qua

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ thường đề cập đến bao gồm:

1.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

- Tuổi của mẹ:

Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân gây đẻ non Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [3], [7], [14]

Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ đẻ non ở những bà mẹ dưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần so với bình thường [3]

- Các yếu tố kinh tế - xã hội:

Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, không được chăm sóc trước sinh đầy đủ, lao động nặng nhọc trong lúc mang thai làm tăng nguy cơ đẻ non [3], [7], [12], [15]

Theo Nguyễn Văn Phong, tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng chiếm

tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non gấp 1,96 lần so với những ngành nghề khác [3]

Theo Nguyễn Tiến Lâm, thai phụ không khám thai trước khi sinh có nguy cơ đẻ non cao gấp 6,96 lần nhóm thai phụ có khám thai trước sinh [4]

Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, những phụ nữ không có chồng hay không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên [10]

Tình trạng nghiện hút thuốc lá, rượu hay các chất cocain làm tăng nguy

cơ đẻ non [7], [12], [15]

- Tiền sử sản khoa:

Mẹ có tiền sử đẻ non, sẩy thai, sẹo mổ cũ ở tử cung làm tăng nguy cơ

đẻ non ở những lần thai sau Những phụ nữ có tiền sử sinh non thì nguy cơ tái phát 25 – 50%, nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần sinh non trước đó [7]

Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này trong đó có những bất thường về giải phẫu và chức năng của hệ sinh dục như tử cung nhỏ, tử cung có u xơ, tử cung hai buồng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron…

Theo Nguyễn Văn Phong, nếu thai phụ có tiền sử đẻ non 1 lần nguy cơ

đẻ non tăng 4,19 lần, nếu tiền sử đẻ non ≥ 2 lần thì nguy cơ bị đẻ non tăng 6,6 lần so với nhóm không đẻ non [3]

Những phụ nữ đẻ nhiều lần cũng làm tăng nguy cơ đẻ non ở những lần

mang thai tiếp theo [12], [15]

- Nguyên nhân do bệnh lý của mẹ:

Bệnh lý toàn thân

Các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân hay tại chỗ do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng như: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi, viêm gan, lao, sốt rét, sốt xuất huyết, viêm ruột thừa… làm tăng nguy cơ đẻ non [1], [7], [12]

Các bệnh lý nội khoa mạn tính hay bệnh lý mẹ do thai nghén gây ra như tăng huyết áp, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, thiếu máu, nhiễm độc … cũng gây nguy cơ đẻ non do những bất ổn của mẹ hoặc những bất ổn của thai

Nguyên nhân tại chỗ [7]

Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40% Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung

Bất thường mắc phải ở tử cung: dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo

Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị

Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp… viêm nhiễm

âm đạo – cổ tử cung cũng là những nguyên nhân gây đẻ non

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai nhi:

- Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển

dạ đẻ non [1], [7], [12], [15] Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ

đẻ non của những thai phụ đa thai là 24,25% cao gấp 3,84 lần so với tỷ lệ đẻ non ở những thai phụ có một thai là 6,32% [3]

- Có thai sau thụ tinh nhân tạo (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi

tử cung Người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp thoai IVF hay chuyển giao tử vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non cao hơn Theo Creasy,

tỷ lệ đẻ non của thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ đẻ non là 61,1%, thai chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non là 27,5% trong đó

đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7% và cao hơn nhiều so với thai nghén bình thường hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [10]

- Thai dị dạng như: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc, tam bội thể 18, hội chứng Potter… thường kèm theo đa ối gây đẻ non [1], [7]

1.2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai:

- Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây Ối vỡ non,

rỉ ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Ngoài ra những trường hợp ối vỡ non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ đẻ non Ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển

dạ đẻ non [7] Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm, nhóm thai phụ bị rỉ ối có nguy cơ đẻ non cao gấp 10,2 lần so với các thai phụ không bị bệnh [4]

- Đa ối: đa ối làm cho tử cung giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ đẻ non, đặc biệt là đa ối cấp [1], [7], [15]

- Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hay ối vỡ [7], 52% trường hợp các thai phụ bị rau tiền đạo có con non tháng, nhẹ cân [24]

- Rau bong non là nguyên nhân gây đẻ non [1], [7] Theo Nguyễn Văn Phong, rau tiền đạo có nguy đẻ non tăng 5,03 lần, rau bong non tăng 8 lần

1.2.4 Chưa rõ nguyên nhân :

Trên 50% các cuộc chuyển dạ đẻ non không tìm thấy nguyên nhân [1], [7] mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non đã được tiến hành Đây chính là lý do mà phòng chống đẻ non hiện nay vẫn còn

- Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng

Ra dịch âm đạo dịch nhầy, lẫn máu

- Triệu chứng thực thể:

Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian dưới 30 giây)

Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm

1.3.2 Đẻ non:

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần

Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối

- Triệu chứng thực thể: cơn co tử cung (tần số 2 – 3, tăng dần) Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối

1.3.3 Cận lâm sàng:

- Test fibronectin: test dương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính

- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh môn Nếu dưới 25 mm thì nguy cơ đẻ non cao [7] Tại tuổi thai tuần thứ 28 – 30, khi độ dài cổ tử cung dưới 32 milimet là chỉ số cảnh báo sẽ

có 1/3 sinh non sau này, và trong nhóm sinh non sau này, giới hạn 32milimet

ở tuổi thai tuần thứ 28 – 30 có khả năng tiên đoán đúng tới khoảng 2/3 các trường hợp [19]

- Dịnh lượng hCG dịch cổ tử cung : trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần

- Monitoring sản khoa : cho phép theo dõi, đánh giá tần số, độ dài, cường độ cơn co tử cung

- Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan…

1.3.4 Đánh giá tuổi thai:

Chẩn đoán tuổi thai chủ yếu dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, dựa vào kết quả siêu âm đặc biệt là trong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ

1.4 Thái độ xử trí

Mục đích của y học là hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tử vong sơ sinh Do đó việc đánh giá các biểu hiện lâm sàng, sự tiến triển của bệnh lý và khả năng điều trị là rất quan trọng để có thái độ xử trí phù hợp

Sử dụng thuốc giảm co tử cung :

Thuốc hướng beta giao cảm

Thuốc có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta-adrenecrgic ở cơ

tử cung và làm giảm canxi tự do trong tế bào làm cho cơ không co bóp Thuốc đã được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước khi đẻ khoảng 48-72 giờ [17]

Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường, chảy máu nhiều, các bệnh gan thận mạn tính, nhiễm khuẩn ối Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ Kali máu Dừng thuốc nếu nhịp tim >120 lần/phút [1], [2], [7]

Salbutamol: 5mg pha trong 500ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (10mcg/phút), liều tối đa 45 giọt/ phút Khi đã cắt được cơn co, chuyển sang liều duy trì: viên 4mg, ngậm 1 - 2 viên/ngày [2]

Thuốc chẹn kênh calci:

Nifedipine: liều tấn công 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa 03 liều Sau khi cắt cơn co duy trì Nifedipine chậm 20mg, uống 6-8h /lần Theo dõi huyết áp khi dùng thuốc, chống chỉ định nếu huyết áp thấp <90/50mmHg [2]

Magnesium Sulfate:

Liều tấn công 4-6g pha trong 100ml Glucose 5%, truyền TM trong 20 phút Liều duy trì: 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, sau đó 1g/h trong 24h Tai biến: nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương, ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim Cần theo dõi nồng độ ion Mg huyết thanh trong giới hạn 5-7mg/dL Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc Nếu có, tiêm canxi gluconat để giải độc [1], [2]

Thuốc tranh chấp oxytocin ở cơ tử cung (Atosiban)

Liều lượng: ống 6,75mg pha trong 9ml nước muối sinh lý, tiêm tĩnh mạch Duy trì dịch truyền tốc độ 300mg/phút kéo dài trong 3 giờ Sau đó truyền 100mg/phút trong vòng 15-45 giờ

Thuốc có ít tác dụng phụ tuy nhiên giá thành điều trị cao [17]

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng hồi sức sơ sinh [7], [17]

Liệu pháp Corticoid:

Thuốc có tác dụng tăng cường sản xuất surfactan, thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng Sử dụng corticoid ở mẹ làm giảm từ 40 – 60 nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh [2], [7]

Chỉ định cho thai từ 28 đến hết 34 tuần tuổi, có thể sử dụng một trong các thuốc sau ở các tuyến y tế [2]:

Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h

Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h

1.4.2 Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công

Cần có sự theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ và có phòng chăm sóc tích cực cho các trẻ non tháng sau đẻ [1]

Các sang chấn cho thai và trẻ sơ sinh non tháng gồm có:

- Chảy máu nội tạng, đặc biệt là chảy máu não

- Ứ đọng và nhiễm trùng phổi, xẹp phổi, thiếu surfactant

Các tổn thương của thai non tháng do thành mạch quá yếu và các rối loạn đông máu vì thiếu prothrombin sinh lý ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu Nguyên nhân nữa là do ngạt và các sang chấn cơ học trong cuộc đẻ do hộp sọ quá mỏng Sốc và rối loạn tuần hoàn cho các thai non tháng khi chuyển từ đời sống trong tử cung ra cuộc sống ngoài tử cung cũng làm cho tiên lượng của trẻ non tháng xấu thêm

- Hạn chế các thuốc giảm co bóp tử cung, và các thuốc giảm đau vì có nguy

cơ làm ức chế trung tâm hô hấp của thai

- Trong các trường hợp vỡ ối, đề phòng nhiễm trùng ối bằng kháng sinh toàn thân

- Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo đủ ấm cho trẻ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các sản phụ đẻ non tại bệnh viện trong năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng của nhóm nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của các sản phụ đẻ non có tuổi thai từ 22 tuần đến 37 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng Hồ sơ bệnh án rõ ràng, đầy đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ những sản phụ không xác định chính xác tuổi thai (không nhớ ngày kinh cuối cùng, không siêu âm đánh giá tuổi thai quý 1 )

Những trường hợp đình chỉ thai nghén do thai dị dạng, thai chết lưu hoặc do các lý do xã hội

Những hồ sơ bệnh án không được ghi chép đầy đủ các dữ liệu cần thiết theo yêu cầu nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 1/1/2014 đến 31/12/2014

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang

có so sánh

2.5 Cỡ mẫu – kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu :

n = 1,962.0,1.(1−0,1)

0,042 = 216 Như vậy:

- Cỡ mẫu nghiên cứu là 220 sản phụ đẻ non năm 2014

- Với mục tiêu “nhận xét các yếu tố nguy cơ đẻ non” chúng tôi chọn thêm nhóm so sánh:

Chọn những thai phụ vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm

2014 có tuổi thai từ 38 tuần đến 41 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối

2.6 Nội dung nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai khi sinh được chia theo 3 nhóm:

Nhóm 22 – 27 tuần

Nhóm 28 – 34 tuần

Nhóm 35 – 37 tuần

2.6.2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đẻ non:

- Tuổi sản phụ: theo 5 nhóm tuổi: nhóm ≤ 20 tuổi, 21 – 25 tuổi, 26 – 30 tuổi, 31 – 35 tuổi và ≥ 36 tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, nghề tự do

- Nơi ở: thành phố (bao gồm nội thành Hà Nội và các thành phố khác)

và nông thôn (ngoại thành Hà Nội và các huyện thuộc tỉnh khác)

- Tiền sử đẻ: chia ra 2 nhóm

Nhóm con so

Nhóm con rạ

- Tiền sử một số yếu tố liên quan

Tiền sử nạo hút thai

Tiền sử sẩy thai, đẻ non: chia ra 2 nhóm:

Nhóm sẩy thai, đẻ non 1 lần

Nhóm sẩy thai, đẻ non ≥ 2 lần

- Tình trạng bệnh lý của sản phụ khi đẻ:

Các bệnh lý toàn thân như bệnh về tim mạch, bệnh gan mật,…

Sang chấn, chấn thương trong thời kỳ thai nghén

Các bệnh lý về thai nghén: đái tháo đường, tiền sản giật và sản giật, … Các bệnh lý về cơ quan sinh dục: tử cung dị dạng, các bệnh lý tử cung,

hở eo tử cung, viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung…

- Tình trạng thai khi vào viện: số lượng thai trên một sản phụ, hình thái thai (các dị dạng thai)

- Tình trạng phần phụ của thai: đa ối, ối vỡ non, rỉ ối, rau bong non, rau tiền đạo, nhiễm trùng ối

- Tình trạng sơ sinh sau đẻ:

Trọng lượng thai khi đẻ

Các thuật toán được sử dụng:

- Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định χ2 để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa khi so sánh hai tỷ lệ

- Phương pháp tính RR và OR khi phân tích một số yếu tố liên quan