Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương

Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản… Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng còn chưa thống nhất.. Harger v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU THỦY

Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Viết Tiến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội Đẻ non gây nhiều biến chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non càng cao khi thai càng non tháng Trong số các trường hợp

đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1] Ối vỡ non trên thai non tháng gặp ở 3% các trường hợp thai nghén [2]

Ối vỡ non trên thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho cả sản phụ và thai nhi Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp

ối vỡ trên thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần [3] Ngoài nguy cơ tử vong, trẻ sơ sinh còn có nguy cơ gặp các biến chứng gần như nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… và biến chứng xa như chậm phát triển về trí tuệ và thể chất Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản…

Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng còn chưa thống nhất Tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ thai thêm có thể giảm biến chứng cho thai non tháng nhưng mặt khác lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Do đó, ngừng thai nghén ở thời điểm nào để mang lại kết quả tốt nhất cho cả mẹ và thai còn là vấn đề chưa được làm rõ

Một khái niệm cần làm rõ, theo tài liệu nước ngoài, thuật ngữ ối vỡ non

ở thai non tháng (preterm premature rupture of membranes) tức là tất cả các trường hợp ra nước ở thai non tháng không có tiêu chuẩn về rách các màng thai Định nghĩa này bao gồm ối vỡ non và rỉ ối vì chúng ta phân biệt hai khái

niệm này dựa trên cách màng thai bị rách Mặc dù tên gọi và chẩn đoán có khác nhau nhưng nguy cơ và thái độ xử trí là giống nhau Như vậy, chúng tôi xin gọi chung ối vỡ non và rỉ ối ở thai non tháng bằng khái niệm ra nước ối ở thai non tháng

Trên thực tế lâm sàng, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (PSTW), bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa ở miền Bắc cũng như trên cả nước, chúng tôi vẫn thường gặp những ca ối vỡ non (chưa kể đến rỉ ối) ở thai non tháng Theo nghiên cứu của Trần Quang Hiệp, trong 3 năm từ 1998 đến 2000, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có 370 ca ối vỡ non trên tổng số 2432 ca đẻ non [4] Từ năm 2001 – 2002, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phong có

412 ca ối vỡ non trên tổng số 1393 trường hợp đẻ non, chiếm tới 29,6% [5] Tuy nhiên, thái độ xử trí những trường hợp ra nước ối ở thai non tháng cũng chưa thống nhất giữa các nhà lâm sàng Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, các ca ra nước ối trên thai non tháng được xử trí như thế nào? Và kết quả điều trị những trường hợp này ra sao? Câu trả lời cho những câu hỏi này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về một vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm thông tin để tư vấn cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả quan hơn Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện PSTW

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương

Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự khởi phát của cơn co tử cung) [6]

Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ những trường hợp ối vỡ ở thai dưới 37 tuần

Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần

ba các ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1] Hàng năm ở Mỹ ước tính có khoảng 150 000 trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng [1]

Như đã nói ở trên khái niệm ối vỡ non ở thai non tháng (PPROM) bao gồm tất cả các trường hợp ra nước âm đạo ở thai non tháng khi chưa chuyển

dạ, gồm cả ối vỡ non và rỉ ối, trong nghiên cứu của chúng tôi, xin gọi chung hai khái niệm này là ra nước ối ở thai non tháng

Theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” của Bộ Y tế năm 2009, thai non tháng là những trường hợp thai hết 22 tuần đến hết 37 tuần [7] Như vậy, ra nước ối ở thai non tháng là ra nước ối ở tuổi thai hết 22 đến hết 37 tuần

Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi thai càng non tháng thì biến chứng càng nặng nề

Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như:

- Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối

- Sử dụng thuốc giảm co

- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

- Thời gian sử dụng corticoids trước sinh

- Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai

- Thời gian chấm dứt thai kỳ

1.2 Cấu tạo các màng thai

Các màng thai (fetal membranes) gồm:

- Màng ối (amnion – nội sản mạc) là một lớp màng mỏng bao quanh buồng ối

- Màng đệm (chorion – trung sản mạc) là lớp màng dày hơn, phía ngoài màng ối

- Màng rụng (maternal decidua – ngoại sản mạc) là lớp nội mạc tử cung trong thời kỳ có thai

Màng ối tiếp xúc với màng đệm vào gần cuối 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai Màng ối gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng lại dễ thấm nước Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng lại dễ rách Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp màng độc lập

Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính chất lớp collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của các tế bào Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ

tử cung Sự suy yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các

protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng; tăng tác dụng tách của enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP) Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên

Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [8]

Chúng ta vẫn phân biệt 2 khái niệm ối vỡ non và rỉ ối bằng sự rách các màng thai, ối vỡ non là khi rách cả 2 màng nội sản mạc và trung sản mạc, còn

rỉ ối là khi chỉ rách lớp trung sản mạc, nước ối thấm qua lớp nội sản mạc chảy

ra ngoài Hai khái niệm này chủ yếu phân biệt qua thăm khám lâm sàng nhưng đôi khi rất khó chẩn đoán chính xác

1.3 Bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

Sinh bệnh học của ra nước ối ở thai non tháng vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ Nhiều nguyên nhân khác nhau, về cơ học hay sinh lý học đều góp phần dẫn đến hiện tượng vỡ ối đã được thống kê qua nhiều nghiên cứu:

- Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai:

 Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua đường tình dục khác…

 Viêm đường tiết niệu

 Mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả

 Hút thuốc lá

 Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai nghén

 Rau bong non

- Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối:

 Ngôi thai bất thường

 Tiền sử đẻ non, ối vỡ non

Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ non Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra nước ối trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng Nghiên cứu cho thấy: tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là những yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [9]

Mặc dù một thử ngiệm ngẫu nhiên nhỏ khuyến nghị bổ sung Vitamin C

có thể giảm nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng [10], nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn với cả Vitamin C và E lại bác bỏ khuyến nghị này và cho rằng nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng tăng lên khi bổ sung các chất chống oxy hóa [11]

- Tiền sử ối vỡ non ở thai non tháng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát Ví dụ như theo nghiên cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu thuần tập lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ

lệ ra nước ối ở thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ

nữ có tiền sử này là 13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền

sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [12] Theo nghiên cứu của Lee T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy

đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp 4 lần [13]

- Nhiễm khuẩn đường sinh dục: Nhiễm khuẩn đường sinh dục là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của ối vỡ non ở thai non tháng Ba bằng chứng dịch tễ học sau đây cho thấy sự liên quan chặt chẽ của yếu tố nguy cơ này [14]:

 Các vi khuẩn gây bệnh thường được tìm thấy trong nước ối của các sản phụ bị ối vỡ non ở thai non tháng hơn là trong nước ối của các trường hợp ối còn

 Ở các sản phụ ối vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ viêm màng ối cao hơn đáng kể so với những sản phụ đẻ non mà không bị vỡ ối trước đó

 Tỷ lệ ra nước ối ở thai non tháng xuất hiện cao hơn trên những sản phụ

có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (đặc biệt là viêm âm đạo) so với những sản phụ không bị viêm nhiễm

Mối liên hệ giữa sự xâm nhập của vi khuẩn đường sinh dục và ra nước

ối trên thai non tháng là không đáng ngạc nhiên Nhiều loại vi sinh vật xâm nhập vào đường sinh dục dưới có khả năng sản xuất phospholipases, kích thích sự sản xuất prostaglandin và do đó dẫn đến sự khởi phát của cơn co tử cung Ngoài ra, phản ứng miễn dịch của bệnh nhân do sự xâm nhập của vi khuẩn ở âm đạo, cổ tử cung và màng ối dẫn đến việc sản xuất ra nhiều chất trung gian hóa học của phản ứng viêm, có thể làm giảm sự bền vững của màng ối và kết quả gây ra nước ối trên thai non tháng Quy luật của phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm của cơ thể đóng vai trò trong tính nhạy cảm liên quan đến ra nước ối trên thai non tháng [14]

- Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15] Ra máu

âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng tới 3 đến 7 lần [9]

- Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [9] Yếu

tố nguy cơ này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ khác của ra nước ối ở thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm

1.4 Diễn biến tự nhiên và hậu quả

- Diễn biến tự nhiên:

Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non trong vòng 1 tuần ở đa số các trường hợp Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến lúc đẻ phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài Cox

và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 298 sản phụ, mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh

dự phòng Trong số 267 sản phụ sinh con từ 750gram trở lên, chỉ có 7% số sản phụ không chuyển dạ trong vòng 48h [16]

Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non tháng được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau

vỡ ối Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng là 13,1% [17]

Nelson và cộng sự đã đánh giá diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 511 sản phụ mang thai từ 20 đến 36 tuần Kết quả 52% đẻ non trong vòng 48 giờ, còn 12,9% duy trì thai nghén hơn 1 tuần sau vỡ ối Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

là 8,4%, đa phần trong số đó là ở tuổi thai dưới 28 tuần Tỷ lệ nhiễm trùng ở

mẹ là 21,7% và theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có lên quan với tỷ lệ nhiễm trùng của sản phụ [18]

Theo một nghiên cứu khác, ối vỡ non ở tuổi thai 32 đến 34 tuần, khoảng thời gian trung bình từ khi ối vỡ đến lúc đẻ là 4 ngày Trong số các sản phụ ối

vỡ non trước 34 tuần, 93% đẻ non trong vòng dưới 1 tuần Trừ những trường hợp đã chuyển dạ khi nhập viện, nhiễm trùng ối hoặc thai suy, khoảng 50 đến 60% số trường hợp đẻ non trong vòng 1 tuần sau vỡ ối Khi ối vỡ ở những trường hợp thai ở ranh giới giữa khả năng nuôi được hay không, khoảng 30 đến 40% duy trì thai nghén thêm ít nhất 1 tuần, và một phần năm số trường hợp điều trị bảo tồn giữ thai thêm được ít nhất 4 tuần [8],[19]

Theo nghiên cứu mới đây của Goya và cộng sự trên 216 trường hợp ối

vỡ non ở thai dưới 34 tuần, tuổi thai trung bình khi đẻ là 31 tuần 62 bệnh nhân (28,7%) đẻ sau 28 tuần và 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh dưới 1500g Có tới 202 trẻ sơ sinh (93,5%) được ra viện Tuổi thai lúc sinh cao hơn ở các trường hợp không thiểu ối, cổ tử cung còn dài, cấy dịch âm đạo

và cổ tử cung cho kết quả âm tính với p=0,005 [20]

- Nguy cơ cho sản phụ:

Nhiễm trùng ối là biến chứng thường gặp nhất sau ối vỡ non ở thai non tháng Nguy cơ nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ và giảm theo tuổi thai Khoảng một phần ba số sản phụ bị ối vỡ non trên thai non tháng có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn huyết Nguy cơ nhiễm trùng ối là 9% ở các trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng Nếu ối vỡ non trên 24 giờ, tỷ lệ nhiễm trùng ối lên tới 24% Ở những trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% và tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung chiếm khoảng 2 đến 13% Viêm niêm mạc tử cung thường gặp sau mổ đẻ hơn

so với sau đẻ thường Rau bong non gặp khoảng 4 đến 12%, có thể là nguyên

nhân gây ối vỡ non cũng có thể xảy ra sau khi ối vỡ Ối vỡ ở thai non tháng đẫn đến đẻ non còn gây nguy cơ rau sổ thiếu, chảy máu, dẫn đến 12% cần nong và nạo lại buồng tử cung bằng dụng cụ, 0,8% gây biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ, thậm chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [8]

Nhiễm trùng ối dẫn đến tăng nguy cơ phải mổ lấy thai lên 2 đến 3 lần và tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc tiểu khung, nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau đẻ từ 2 đến 4 lần [21]

- Nguy cơ cho thai

Thai nhi và trẻ sơ sinh trong các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn người mẹ

Ối vỡ non trên thai non tháng đi kèm với nguy cơ cao của rau bong non

và sa dây rau Những trường hợp này thường có ngôi không thuận, ra nước thường xuyên làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng Tỷ lệ sa dây rau là khá cao, có nghiên cứu lên đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngôi ngang Ngoài ra, ối vỡ dẫn đến thiểu ối, cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất thường gặp trong ối vỡ non

Thiểu ối sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến dạng mặt và gây các bất thường về chi Những bất thường này thường xảy ra khi ối vỡ ở thời điểm thai dưới 23 tuần

Phần lớn các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng đều sinh non, trong vòng một tuần sau khi vỡ ối

Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương đến hàng loạt các cơ quan, dẫn đến các bệnh lý như bệnh màng trong, nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não), viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, nhuyễn chất trắng quanh não thất và di chứng thần kinh khác Theo một nghiên cứu lớn ở Canada, tỷ lệ các biến chứng đặc biệt là nhiễm trùng sơ sinh sớm, xuất huyết

não, và tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi thai và cao hơn trong trường hợp có viêm màng ối [22]

Theo một nghiên cứu ở Pháp trên 118 ca ối vỡ non ở thai 24 đến 34 tuần,

tỷ lệ viêm màng ối là 31% Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 15% Tỷ lệ tử vong

sơ sinh là 11,7% [23]

Hội chứng suy hô hấp là biến chứng cấp tính nặng và thường gặp nhất sau ối vỡ non Các biến chứng khác như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não và nhiễm trùng thường gặp trên những thai quá non tháng và tương đối ít gặp trên những thai gần đủ tháng Ở những thai quá non tháng, có thể gặp những

di chứng lâu dài như bệnh phổi mãn tính, khiếm thính, khiếm thị, chậm phát triển tâm thần, trí tuệ và vận động, bại não, thậm chí tử vong Các biến chứng

và di chứng kể trên thường ít gặp hơn ở những thai trên 32 tuần

Nhiễm trùng sơ sinh ở những thai non tháng sau ối vỡ non gấp 2 lần so với các trường hợp đẻ non còn màng ối

1.5 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Chẩn đoán ra nước ối trên thai non tháng dựa vào lâm sàng, chủ yếu dựa trên khai thác tiền sử và khám thấy nước ối chảy ra từ buồng tử cung

Một số test có thể được dùng để khẳng định chẩn đoán khi chưa chắc chắn

- Hỏi bệnh: Biểu hiện lâm sàng điển hình của ra nước ối trên thai non tháng

là sản phụ đột ngột thấy ra nước âm đạo, lượng nhiều hoặc rỉ rả, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục Tuy nhiên nhiều sản phụ mô tả tình trạng này chỉ như một cảm giác ẩm ướt vùng âm hộ, âm đạo, từng đợt hoặc liên tục Do đó, để khẳng định chẩn đoán, cần thăm khám thêm trên lâm sàng và sử dụng các test để loại trừ các nguyên nhân như tiết dịch âm đạo, tiểu không tự chủ, mồ hôi

- Thăm khám lâm sàng: Phương pháp tốt nhất để chẩn đoán ra nước ối là khi thăm khám bằng mỏ vịt, quan sát thấy nước ối chảy ra từ ống cổ tử cung hoặc đọng ở túi cùng sau âm đạo Nếu không thấy ra nước âm đạo rõ, có thể

yêu cầu sản phụ ấn đáy mắt, làm nghiệm pháp Valsava, hoặc ho để thấy nước

ối chảy ra từ cổ tử cung Thăm khám bằng tay nên hạn chế để kéo dài thời gian từ lúc ra nước ối đến khi đẻ và làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [24],[25]

- Test Nitrazine hoặc test dương xỉ: Nếu chưa khẳng định được ra nước

ối sau khi đã thăm khám lâm sàng, cần làm thêm test kiểm tra pH của dịch tiết

ở âm đạo bằng giấy thử Nitrazine Cơ sở của test này là pH bình thường của

âm đạo có tính acid, từ 3,8 đến 4,2 còn pH của nước ối lại có tính kiềm, từ 7,0 đến 7,3, làm đổi màu giấy thử từ vàng sang xanh

Âm tính giả và dương tính giả của test này là dưới 5% [26] Âm tính giả xảy ra khi sản phụ ra nước ối không liên tục, hoặc nước ối bị hòa lẫn bởi dịch

âm đạo Dương tính giả có thể do xuất hiện các chất dịch có tính kiềm khác trong âm đạo như máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm, xà phòng Ngoài ra, độ pH của nước tiểu có thể được tăng lên gần 8,0 nếu nhiễm khuẩn Proteus

Một test khẳng định chẩn đoán thứ hai là test dương xỉ Chất dịch từ túi cùng sau âm đạo được quét lên lam kính và để khô ít nhất 10 phút Nước ối tạo ra hình ảnh dương xỉ, trái ngược với hình ảnh của chất nhầy cổ tử cung khô Chất nhầy cổ tử cung hoặc một dấu vân tay trên kính hiển vi có thể gây

ra dương tính giả; âm tính giả có thể là do dịch viêm âm đạo hoặc máu

- Ở Anh, người ta sử dụng một pad thấm (AmnioSense) như băng vệ sinh cho phụ nữ mang thai để phát hiện vỡ ối vì tấm lót này có thể thay đổi màu sắc ở

pH > 5,2 Trong một nghiên cứu trên 157 phụ nữ mang thai, độ nhạy và độ đặc hiệu của sản phẩm này để chẩn đoán vỡ ối tương ứng là 98 và 65% [27]

- Siêu âm: Siêu âm kiểm tra có thể có giá trị trong chẩn đoán ra nước ối trên thai non tháng, 50 đến 70% sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng có lượng nước ối thấp trên siêu âm [28] Trên siêu âm, phát hiện thấy cạn ối hoặc thiểu ối nặng, kết hợp với bệnh sử như trên, gợi ý nhiều đến vỡ ối.Mặt khác,

có nhiều nguyên nhân về bất thường thai cũng gây giảm lượng nước ối rõ rệt như bất sản thận, bệnh gây tắc nghẽn đường tiết niệu, hoặc suy tuần hoàn tử cung - nhau thai nặng

- Test idigo carmine có thể dùng để chẩn đoán xác định, nhất là trong các trường hợp không rõ ràng Người ta bơm 1ml idigo carmine pha trong 9ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào trong buồng ối qua thành bụng dưới hướng dẫn của siêu âm đồng thời đặt 1 tampon ở âm đạo 30 phút sau, kiểm tra nếu tampon chuyển màu xanh chứng tỏ chắc chắn có hiện tượng ra nước ối Hiện nay thử nghiệm này hiếm khi được chỉ định do đây là biện pháp xâm lấn, có thể gây ra biến chứng như vỡ ối, viêm màng ối, chấn thương cho thai

- Test AmniSure® ứng dụng protein nhau thai alpha-microglobulin 1 - là một test nhanh, sử dụng phương pháp miễn dịch để phát hiện một lượng nhỏ protein nhau thai alpha microglobulin-1 trong dịch tiết âm đạo Ưu điểm của thử nghiệm này là nó không bị ảnh hưởng bởi tinh dịch hoặc một lượng nhỏ máu Xét nghiệm này có dạng 1 bộ kit có sẵn Người ta dùng một miếng gạc

vô trùng, đưa vào âm đạo trong một phút, sau đó đặt vào một lọ có chứa một dung môi trong một phút, tiếp đó nhúng một que thử AmniSure vào trong lọ Kết quả kiểm tra được đọc trong vòng 5 đến 10 phút dưới dạng một vạch hoặc hai vạch (một vạch tương ứng với kết quả âm tính với nước ối, hai vạch chứng tỏ dương tính với nước ối, nếu không nhìn thấy lên vạch chứng tỏ test không hợp lệ) Chi phí cho mỗi lần sử dụng test này là 35-45 USD

Đã có hai nghiên cứu lớn đã đánh giá hiệu quả của test AmniSure:

• Trong một nghiên cứu với 203 sản phụ bị nghi ngờ ra nước ối, độ nhạy

và độ đặc hiệu của test AmniSure tương ứng là 98.9 và 100% [29] Thực nghiệm này đã so sánh kết quả của Test AmniSure so với khám lâm sàng, Test nitrazine và test dương xỉ và bằng chứng của thiểu ối trên siêu âm

• Một nghiên cứu khác trên 184 sản phụ nghi ngờ ra nước ối cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của test AmniSure tương ứng là 98,7 và 87,5% [30] Thực hiện kiểm tra đã được tính toán tương tự như phương pháp mô tả ở trên Chỉ 3 bệnh nhân có kết quả dương tính giả, nguyên nhân còn chưa rõ ràng; tuy nhiên cũng không thể loại trừ có sự rỉ ối kín đáo khó phát hiện ở 3 trường hợp này

Do chi phí của thử nghiệm này tương đối cao, các nhà nghiên cứu khuyến nghị hạn chế chỉ sử dụng test này cho các trường hợp chẩn đoán không chắc chắn sau khi đã khám lâm sàng, làm test Nitrazine, test dương xỉ

và siêu âm

- Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1: Việc xác định protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGFBP-1) cũng có thể có giá trị để khẳng định chẩn đoán ối vỡ non trên thai non tháng trong một số trường hợp khó Protein này được tiết ra bởi các tế bào màng rụng và nhau thai và có nồng độ rất cao trong nước ối so với dịch cơ thể khác Một số loại que thử miễn dịch khá tiện dụng (ví dụ, actim ™ Prom Test) được sử dụng ở một số nước để phát hiện IGFBP-1 trong dịch tiết âm đạo; xét nghiệm được xác định dương tính khi xuất hiện hai vạch xanh trên que thử Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của dịch viêm âm đạo, nước tiểu, tinh dịch, hoặc một lượng nhỏ máu

Test này được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi ra nước ối sẽ cho kết quả chính xác nhất Độ nhạy của test để phát hiện ra nước ối từ 95-100%, độ đặc hiệu khoảng 93-98%, và giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp lên đến 98% [31] Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những sản phụ có khả năng chuyển dạ đẻ trong vòng bảy ngày

- Các xét nghiệm: có ích lợi trong việc xác định tình trạng nhiễm khuẩn

 Công thức bạch cầu:

 CRP (C – reactive protein): Trong thời kỳ mang thai, CRP có giá trị từ 0,7 đến 0,9/dl, không khác biệt theo tuổi thai, nhưng tăng nhẹ trong quá trình chuyển dạ Xét nghiệm CRP tăng khá đặc hiệu để chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng ối Giá trị CRP tăng trước khi có biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng 2 đến 3 ngày

1.6 Chẩn đoán nhiễm trùng ối

Chẩn đoán nhiễm trùng ối dựa vào những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như sau [21]

- Biểu hiện lâm sàng:

 Sốt > 38 độ C: xuất hiện ở khoảng 95 đến 100% các ca nhiễm trùng ối

 Ấn tử cung đau

 Tăng nhịp tim mẹ >100 lần/phút: gặp trên 50 đến 80%

 Nhịp tim thai nhanh > 160 lần/phút: gặp ở 40 đến 70%

 Nước ối lẫn dịch mủ hoặc có mùi hôi: xuất hiện trên 4 đến 25% trường hợp nhiễm trùng ối

- Cận lâm sàng:

 Số lượng bạch cầu: >12 G/l hoặc > 15G/l, gặp 70 đến 90%

 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

 CRP tăng

1.7 Xử trí

Thái độ xử trí ra nước ối trên thai non tháng dựa trên cân nhắc nhiều yếu tố:

- Tuổi thai

- Khả năng trung tâm hồi sức sơ sinh

- Tình trạng nhiễm khuẩn của mẹ và thai

- Có dấu hiệu chuyển dạ hay không

- Ngôi thai (Ngôi mông hay ngôi ngang đều có nguy cơ sa dây rốn)

- Biểu đồ nhịp tim thai

- Khả năng trưởng thành phổi của thai nhi

- Tình trạng cổ tử cung (qua thăm khám bằng mỏ vịt, không thăm khám bằng tay trừ trường hợp chuẩn bị khởi phát chuyển dạ hoặc sản phụ đã chuyển dạ thực sự)

Thái độ xử trí đối với ra nước ối ở thai non tháng là một vấn đề nan giải đối với các nhà sản khoa Để đem lại lợi ích tốt nhất cho sản phụ và thai nhi cần phải cân nhắc các yếu tố trên, dựa vào từng trường hợp để đưa ra hướng

xử trí phù hợp

1.7.1 Đánh giá ban đầu:

Cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ nếu có tình trạng nhiễm trùng trong

tử cung, nhau bong non, tim thai có nhịp chậm, hoặc có nguy cơ cao của sa dây rốn vì trong các trường hợp này việc tiếp tục thai kỳ có thể làm cho tình trạng thai nhi trở nên xấu đi [32]

Nhiều nghiên cứu cho thấy và kết luận rằng tuổi thai ≥ 34 tuần kèm theo bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai nhi thì việc chấm dứt thai kỳ ở những cơ sở y tế có các chuyên gia chăm sóc sơ sinh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt hơn cho cả mẹ và thai nhi như giảm thời gian nằm viện của sản phụ và

sơ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối, giảm các bất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai trước đẻ [33],[34]

Các nghiên cứu về bệnh nhân có ra nước ối và ra nước ối trên thai non tháng chỉ ra rằng ở những sản phụ có nước ối lẫn phân su có tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng của viêm màng ối và cấy vi khuẩn trong nước ối cao hơn Theo nghiên cứu của Romero và cộng sự, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong nước

ối dương tính ở những trường hợp ối vỡ non có ối xanh là 33% trong khi tỷ

lệ này ở các trường hợp vỡ ối nước ối trong là 11% (với p=0,001) Tỷ lệ thất bại khi dùng thuốc giảm co trong các trường hợp ối xanh nhiều hơn rõ rệt so

với những trường hợp ối trong (83% so với 38%, p= 0,0001) [35] Phân su trong nước ối gây nhiễm trùng do cơ chế tăng cường sự phát triển của vi khuẩn và làm giảm khả năng thực bào của bạch cầu trung tính Tuy nhiên, trong một số trường hợp, xuất hiện chất giống phân su trong nước ối thực chất là sắc tố do tụ máu sau rau

Bệnh nhân ra nước ối trên thai non tháng có nước ối lẫn phân su được coi là dấu hiệu của viêm màng ối Trong trường hợp không có những dấu hiệu này, chỉ riêng nước ối lẫn phân su không phải chỉ định để can thiệp

1.7.2 Điều trị giữ thai:

 Nằm viện

Những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng mà thai có khả năng sống được sẽ được nhập viện từ khi ra nước ối cho đến khi đẻ Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ Nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai

Sản phụ được nghỉ ngơi tuyệt đối và thường xuyên được đánh giá các dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc chuyển dạ

 Theo dõi sản phụ

Tất cả sản phụ ra nước ối trên thai non tháng nên được theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất cách tiếp cận tốt nhất Ít nhất, sản phụ cần được theo dõi các thông số lâm sàng gồm: nhiệt độ của sản phụ, lượng nước ối ra qua âm đạo, màu sắc và mùi nước ối, trương lực và cơn

co tử cung, nhịp tim của bà mẹ và thai nhi và các thông số cận lâm sàng gồm công thức bạch cầu, CRP, kịp thời phát hiện tình trạng nhiễm trùng

 Theo dõi thai:

Trong quá trình điều trị nội khoa, cần theo dõi tim thai trên monitoring sản khoa, siêu âm đánh giá lượng nước ối và tình trạng thai Một số khảo sát thường được sử dụng cho thai (ví dụ, số lượng thai máy, kiểm tra nonstress

test) giúp bác sĩ và bệnh nhân có thể đảm bảo thai nhi không có tình trạng thiếu oxy và suy thai Tuy nhiên, không xét nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán nhiễm trùng bào thai, ngay cả khi được thực hiện hàng ngày Hiện nay, chưa có bằng chứng xác định test nào là tốt nhất và cũng chưa có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện để xác định loại xét nghiệm nào có thể giúp cải thiện kết quả chu sinh Một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về theo dõi thai nhi ở các sản phụ ra nước ối trên thai non tháng chỉ định ngẫu nhiên cho các sản phụ kiểm tra nonstress test hàng ngày hoặc thăm dò thai trên siêu âm [36] cho kết quả chưa có thử nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán bệnh của mẹ

và thai nhi Thể tích nước ối giảm có liên quan với việc tăng nguy cơ chèn ép dây rốn và làm giảm thời gian từ khi ra nước ối đến lúc sinh Tuy nhiên, như với các xét nghiệm khác, giá trị tiên đoán của thể tích nước ối là thấp [28] Mặc dù còn hạn chế, các bằng chứng sẵn có cũng cho thấy siêu âm Doppler không giúp ích cho việc theo dõi tình trạng thai nhi trong ra nước ối trên thai non tháng

 Giảm co:

Việc sử dụng giảm co còn gây nhiều tranh cãi; bởi không có đầy đủ bằng chứng để chứng minh việc sử dụng thuốc giảm co hay không có tác dụng tốt hơn Thuốc giảm co không có hiệu lực ở những sản phụ đã chuyển dạ thực sự Nhiều bác sĩ dùng thuốc giảm co ở những trường hợp thai 32 đến 34 tuần có cơn co tử cung nhằm trì hoãn chuyển dạ trong vòng 48 giờ để dùng đủ glucocorticoid

Một nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả thai kỳ của sản phụ đẻ non do

ra nước ối trên thai non tháng, giữa các bệnh nhân được dùng giảm co và các bênh nhân không dùng giảm co Kết quả cho thấy điều trị giảm co giúp kéo dài thời gian thai nghén (sự khác biệt trung bình là 73,12 giờ, 95% CI 20,21-126,03 giờ), giảm tỷ lệ sinh trong vòng 48 giờ (RR 0,55, 95 % CI 0,32-0,95),

nhưng có xu hướng tăng nguy cơ nhiễm trùng ối (RR 1,62, 95% CI 2,61), không có cải thiện đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh [37] Các bệnh nhân trong các nghiên cứu này không được điều trị corticosteroid và phác đồ kháng sinh dự phòng như nhau do các cơ sở y tế khác nhau có sự không nhất quán về phác đồ điều trị nên khó đánh giá sự cải thiện kết quả về mặt lâm sàng

1,00-Các loại thuốc giảm co được sử dụng hiện nay bao gồm:

-  - mimetic:

- Thuốc chẹn kênh calci:

- Magie sulfat (MgSO4)

- Thuốc giãn cơ trơn

- Thuốc đối kháng oxytocin

Việc sử dụng glucocorticoid ở thai sau 32 tuần ở những sản phụ ra nước

ối trên thai non tháng vẫn còn nhiều tranh cãi, vì tác dụng của việc điều trị corticoids ở tuổi thai này là không nhất quán [40] Tuy nhiên, chúng ta thường chỉ định dùng glucocorticoid cho những trường hợp ra nước ối ở thai non tháng mà chưa có bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai và chưa có biểu hiện nhiễm trùng ối Các nghiên cứu không tìm thấy một lợi ích đáng kể

của liệu pháp glucocorticoid cho thai sau 32 tuần là các nghiên cứu không phân tầng các sản phụ theo kết quả xét nghiệm trưởng thành phổi thai nhi (trưởng thành so với chưa trưởng thành); do đó giá trị của việc chỉ định steroid trong nhóm này chưa được nghiên cứu đầy đủ Nhiều nhà lâm sàng khác tránh chỉ định glucocorticoid cho thai sau 32 tuần vì lo ngại về nguy cơ gia tăng nhiễm trùng ối và do lợi ích của việc dùng corticoids chưa được chứng minh rõ ràng Tổng hợp các nghiên cứu và các phác đồ của các quốc gia, đa số đều chỉ định dùng corticoids cho tuổi thai từ 24 đến 34 tuần [41]

 Sử dụng kháng sinh dự phòng:

Lý do sử dụng kháng sinh dự phòng do tình trạng nhiễm trùng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng dẫn đến sinh non Mục tiêu của điều trị kháng sinh là để làm giảm tần suất nhiễm trùng mẹ

và thai nhi đồng thời trì hoãn sự khởi phát đẻ non (tức là kéo dài thời gian từ khi ra nước ối đến lúc chuyển dạ đẻ) Tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nhiễm trùng ối, thời gian ra nước ối với biến chứng bại não và suy giảm chức năng hệ thống thần kinh

Tổng quan Cochrane năm 2013 về 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 6872 sản phụ đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi ra nước ối trên thai non tháng trước 37 tuần So với nhóm giả dược (nhóm không điều trị), nhóm sử dụng kháng sinh có liên quan tới sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng

ối (RR 0,66, 95% CI 0,46 - 0,96), giảm số lượng trẻ sinh ra trong vòng 48 giờ (RR 0,71, 95% CI 0,58 - 0,87) và bảy ngày (RR 0,79, CI 95% 0,71 - 0,89), giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh (RR 0,67, 95% CI 0,52-0,85), giảm tỷ lệ sử dụng surfactant (RR 0,83, CI 95% 0,72 - 0,96), giảm tỷ lệ phải sử dụng liệu pháp oxy (RR 0,88, 95% CI 0,81 - 0,96), và giảm tỷ lệ bất thường trên siêu

âm não trước khi xuất viện (RR 0,81, 95% CI 0,68 - 0,98) Chưa có đủ dữ liệu

để xác định phác đồ kháng sinh nào là tối ưu (loại thuốc, liều lượng, thời gian), nhưng kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ, erythromycin) có phần an toàn hơn so với kháng sinh nhóm beta-lactam (ví dụ, amoxicillin-clavulanate),

vì có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử [42]

Một nghiên cứu gộp trên các trường hợp ra nước ối ở thai non tháng trước 34 tuần của thai kỳ cũng cho kết quả tương tự [43]

Phác đồ kháng sinh được chỉ định cần có tác dụng trên phần lớn những

vi sinh vật gây bệnh ở đường sinh dục Kháng sinh dự phòng trong vòng bảy ngày được khuyến nghị cho tất cả sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng có chỉ định điều trị giữ thai Phác đồ được sử dụng là ampicillin 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi sáu giờ trong 48 giờ, sau đó là amoxicillin (viên 500 mg, uống ba lần mỗi ngày hoặc viên 875 mg uống hai lần mỗi ngày) cho năm ngày tiếp theo Ngoài ra, có thể chỉ định một liều duy nhất azithromycin (1 gram, đường uống) [42] Ampicillin tác dụng đặc hiệu trên liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm hiếu khí và một số vi khuẩn kỵ khí Azithromycin có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn Mycoplasma sinh dục, là nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ối, và với liều 1g duy nhất có tác dụng trên cả vi khuẩn Chlamydia trachomatis, nguyên nhân chính của viêm kết mạc và viêm phổi ở trẻ sơ sinh Phác đồ nói trên cũng tương tự như phác đồ kháng sinh trong những thử nghiệm của Viện National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ biến chứng cho trẻ sơ sinh đẻ non do ra nước ối [44] Trong một số thử nghiệm, azithromycin được sử dụng để thay thế cho phác

đồ erythromycin nhiều ngày (250, 333, hoặc 500 mg ba hay bốn lần mỗi ngày) Phác đồ azithromycin ít tốn kém hơn so với thuốc viên, nhưng có thể dung nạp không tốt bằng

Dị ứng penicillin - Nếu bệnh nhân có "nguy cơ thấp" đối với phản ứng phản vệ (ví dụ, ban sần, nổi mề đay hoặc mẩn ngứa), cefazolin 1g được khuyến cáo sử dụng, tiêm tĩnh mạch 1g mỗi tám giờ trong 48 giờ, sau đó dùng cephalexin 500mg uống bốn lần mỗi ngày trong năm ngày Những loại thuốc này có hiệu lực với cả liên cầu nhóm B và E.Coli, hai nguyên nhân chính gây nhiễm trùng sơ sinh Sản phụ cũng được uống một liều duy nhất azithromycin 1g

Nếu tiền sử bệnh nhân có "nguy cơ cao" đối với sốc phản vệ (như tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, suy hô hấp, nổi mề đay, đặc biệt nếu các triệu chứng này xảy ra trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc), nên chỉ định dùng clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi tám giờ trong 48 giờ cộng với gentamicin 7 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng hai liều cách nhau 24 giờ, tiếp theo clindamycin 300mg, uống mỗi tám giờ trong năm ngày Bệnh nhân cũng được uống một liều duy nhất azithromycin 1g

Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc dẫn đến sự xuất hiện của các vi sinh vật kháng thuốc Ngoài ra, về mặt lý thuyết, biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh dự phòng Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được quan sát thấy ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được chỉ định kháng sinh dự phòng

Điều trị dự phòng Streptococcus nhóm B: Kháng sinh dự phòng liên cầu nhóm B được chỉ định khi sản phụ có kết quả test dương tính hoặc không rõ với liên cầu nhóm B hoặc sản phụ sắp chuyển dạ đẻ, trừ trường hợp sản phụ

đã có kết quả xét nghiệm âm tính với liên cầu nhóm B trong vòng năm tuần gần nhất Phác đồ kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch cho liên cầu nhóm B cũng giống như phác đồ chung đã đề cập ở trên (ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ) nên dùng đầy đủ cho các sản phụ đã chuyển dạ vào thời điểm nhập viện hoặc những sản phụ chuyển dạ trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện Như đã nói, phác đồ gồm ampicillin đường tĩnh mạch, tiếp theo là amoxicillin uống, kết hợp với azithromycin, thường được dùng trong bảy ngày Sau khi kết thúc phác đồ này, nên ngưng thuốc kháng sinh Nếu kết quả cấy liên cầu nhóm B của bệnh nhân dương tính, nên chỉ định tiếp phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp với kết quả cấy liên cầu nhóm B vào thời điểm sản phụ chuyển dạ

Với sản phụ nhiễm Herpes simplex, HIV, hoặc có khâu vòng cổ tử cung: hướng xử trí tối ưu cho những sản phụ nhiễm HSV và HIV vẫn còn nhiều tranh cãi

hydroxyprogesterone (250mg), một nhóm sử dụng giả dược, từ thời điểm chẩn đoán ra nước ối đến 34 tuần của thai kỳ hoặc khi đẻ, tuỳ tình huống xảy

ra [45] Độ xóa mở cổ tử cung và tuổi thai lúc bắt đầu nghiên cứu tương tự giữa các nhóm Điều trị bằng progesterone không có ảnh hưởng đáng kể đến tuổi thai lúc sinh, khoảng cách giữa thời gian ra nước ối đến lúc đẻ, phương thức sinh, trọng lượng sơ sinh trung bình, chỉ số APGAR sau năm phút, biến chứng ở trẻ sơ sinh, hoặc số ngày chăm sóc tại trung tâm cấp cứu sơ sinh Ở nghiên cứu này, cỡ mẫu tương đối nhỏ nên có thể không đủ để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng trong kết quả điều trị giữa hai nhóm Cho đến khi có bằng chứng xác thực về hiệu quả của progesteron trên thai non tháng, điều trị dự phòng progesterone cho phụ nữ trong hoàn cảnh này là không nên

Ở những sản phụ đang dùng progesterone do sinh non hoặc ra nước ối ở những lần mang thai trước, nên ngừng sử dụng progesterone khi xuất hiện ra nước ối

Tại Việt Nam có nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài và Trần Sơn Thạch tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương tập trung vào vấn đề giữ thai trên 185 bệnh nhân ối vỡ non có tuổi thai 28 - 37 tuần Tất cả bệnh nhân đền được nghỉ ngơi, kháng sinh, corticoids và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng Kết quả cho thấy thời gian điều trị kéo dài trung bình 10 ngày Cân nặng trung bình lúc sinh khoảng 2700g, 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật lấy thai Tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh là 11,4% và tỷ lệ tử vong sau sinh là 9,2% [46]

1.7.3 Đình chỉ thai nghén:

 Thời gian chấm dứt thai kỳ

Tuổi thai < 34 tuần - Nhìn chung, đẻ non là nguy cơ lớn nhất đối với thai nhi có biến chứng ra nước ối trên thai non tháng dưới 34 tuần tuổi thai Do đó, đối với tuổi thai này, khi thai chưa có các biến chứng (ví dụ, nhiễm trùng, rau bong non, sa dây rốn, không đánh giá được tình trạng thai nhi), được chỉ định

theo dõi Như đã bàn ở trên, sản phụ sẽ được dùng một liều glucocorticoid trước sinh (betamethasone 12 mg tiêm bắp cách nhau 24 giờ cho hai liều hoặc dexamethasone 6 mg tiêm bắp cách nhau 12 giờ trong bốn liều), kháng sinh dự phòng trong bảy ngày, và thuốc giảm co trong 48 giờ

Khi thai được 34 tuần, sự trưởng thành phổi của thai nhi sẽ được xác định thông qua xét nghiệm nước ối lấy từ cùng đồ sau âm đạo Nếu thử nghiệm cho thấy một nguy cơ thấp đối với các vấn đề hô hấp ở trẻ sơ sinh, chuyển dạ sẽ được khởi phát vì nguy cơ sinh non đối với thai nhi là nhỏ hơn

so với nguy cơ biến chứng của mẹ và thai nhi trong quá trình điều trị nội khoa Nếu không thể lấy nước ối hoặc kiểm tra cho thấy nguy cơ cao của các vấn đề hô hấp ở trẻ sơ sinh, sản phụ sẽ tiếp tục được theo dõi cho đến khi thai

36 tuần, rồi bắt đầu gây chuyển dạ Trước đó, cần chấm dứt thai kỳ khi phát hiện bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng hoặc rau bong non, có dấu hiệu chuyển dạ, hoặc việc đánh giá thai nhi không được đảm bảo

 Phương thức chấm dứt thai kỳ

Mổ lấy thai được chỉ định ở một số trường hợp

Gây chuyển dạ: Cần kiểm tra cổ tử cung qua thăm khám bằng tay để xác định độ chín muồi của cổ tử cung Nếu cổ tử cung thuận lợi, sử dụng oxytocin theo phác đồ chuẩn Khi cổ tử cung đã chín muồi, oxytocin được ưu tiên chỉ định hơn prostaglandin vì oxytocin dễ dàng điều chỉnh liều hơn prostaglandin Nếu cổ tử cung không thuận lợi: misoprostol rất hiệu quả trong khởi phát chuyển dạ, có tác dụng tốt ở những phụ nữ có cổ tử cung không thuận lợi Một phân tích gộp trong đó có 15 thử nghiệm ngẫu nhiên với các sản phụ ra nước ối ở thai non tháng báo cáo tỷ lệ sinh đường âm đạo trong 12 và 24 giờ tương tự như sau khi uống misoprostol hoặc oxytocin Tuy nhiên lợi thế của misoprostol ở nhóm phụ nữ có cổ tử cung không thuận lợi lại chưa được đánh giá trong các nghiên cứu này Liều tối ưu và đường dùng misoprostol cũng

chưa được xác định Prostaglandin E2 là một lựa chọn hợp lý Một số phương pháp khác (ví dụ, dùng bong Foley) hiện nay rất hạn chế sử dụng do lo ngại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

Cho đến nay các phương pháp đình chỉ thai nghén bao gồm:

- Gây chuyển dạ bằng misoprostol

- Gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin

- Kết hợp misoprostol và truyền oxytocin

Các nghiên cứu trong nước về phương thức chấm dứt thai kỳ chủ yếu tập trung vào nhóm ối vỡ non ở thai đủ tháng như:

- Nghiên cứu của Trần Sơn Thạch và Phạm Thành Đức ở Bệnh viện Hùng Vương năm 1998 so sánh 2 phương pháp: gây chuyển dạ bằng misoprostol đặt túi cùng sau âm đạo và bằng truyền oxytocin trên 127 sản phụ

ối vỡ non ở thai đủ tháng, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về thời gian chuyển dạ [47]

- Tác giả Trần Thị Phương nghiên cứu 140 trường hợp ối vỡ non ở thai

đủ tháng, cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp dùng thuốc làm mềm cổ

tử cung Spasfon trước khi truyền oxytocin là 55,7% trong khi tỷ lệ này ở nhóm truyền oxytocin đơn thuần là 25,7% [48]

- Nghiên cứu của tác giả Dương Thị Thu Hiền (2003) nghiên cứu 120 sản phụ ối vỡ non ở thai 37 – 42 tuần được gây chuyển dạ bằng oxytocin và misoprostol tại Bệnh viện PSTW, cho thấy tỷ lệ thành công của nhóm truyền oxytocin là 81,7%, thất bại là 18,2% Nghiên cứu cũng khuyến cáo trong các trường hợp ối vỡ non mà cổ tử cung không thuận lợi, ối vỡ > 12h, có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì không nên khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol [49]

- Tác giả Phạm Văn Khương (2009) có nghiên cứu về xử trí ối vỡ non ở

cả thai non tháng và đủ tháng tại Bệnh viện PSTW Trong nghiên cứu này, có

64 trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng, được gây chuyển dạ bằng một

trong ba phương pháp đã nêu ở trên Kết quả cho thấy phương pháp gây chuyển dạ bằng oxytocin có tỷ lệ thành công cao nhất 46,2%, chiếm 64,3% trong số các trường hợp gây chuyển dạ thành công [50]

- Tác giả Trần Thị Nhật Thiên Trang và Lê Hồng Cẩm (2013) có nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp đặt misoprostol chấm dứt thai kỳ trên 49 trường hợp thai 23 – 27 tuần ối vỡ non cho thấy tỷ lệ sinh đường âm đạo trong 24h là 87,7%, trong 48h là 95,9% và 100% các trường hợp đều được sinh đường âm đạo [51]

Tại Bệnh viện PSTW, hiện nay rất hạn chế sử dụng misoprostol gây chuyển dạ, chỉ áp dụng phương pháp truyền oxytocin kết hợp với các thuốc như atropin, nospa, buscopan Do vậy, các nghiên cứu kể trên không còn phù hợp để so sánh với thực trạng tại Bệnh viện PSTW Hơn nữa, cho đến nay, cũng chưa có nghiên cứu nào tập trung vào vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng như nghiên cứu của chúng tôi

Phác đồ xử trí Ối vỡ non ở thai non tháng theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [7]:

Nghi ngờ OVN < 37 tuần

Thăm khám ban đầu:

- Xác định tuổi thai

- Hỏi tiền sử sản khoa

- Xác định các yếu tố nguy cơ của

OVN ở thai 34 tuần 1 ngày đến trước 37 tuần

Gây chuyển dạ

Không có OVN

Cho về

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các trường hợp được chẩn đoán ra nước ối trên sản phụ có thai hết 22 tuần đến hết 37 tuần:

 Chưa chuyển dạ (cổ tử cung đóng kín, lọt ngón tay hoặc Bishop < 6 điểm)

 Có một thai trong buồng tử cung

 Thai không phát hiện bất thường trong quá trình khám thai

 Sản phụ không có các bệnh lý nội khoa: tim mạch, nội tiết,…

 Không có dị dạng sinh dục

Ra nước ối dựa trên tiêu chuẩn: Khám bằng mỏ vịt thấy có nước ối chảy

ra từ cổ tử cung, đọng ở túi cùng sau âm đạo Thử test quỳ với dịch ở túi cùng sau âm đạo thấy chuyển màu xanh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

2.2.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu:

n =

𝑍(1−∝ 2)2 ⁄ 𝑝.𝑞 (𝑝.𝜀)2

Trong đó:

- n : cỡ mẫu nghiên cứu

- α = 0,05, tương đương với độ tin cậy = 95% Tra bảng giá trị 𝑍(1−∝ 2)⁄ = 1,96

- p = 0,755 lấy theo nghiên cứu của Phạm Văn Khương năm 2008 [50], trong 139 trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng có 104 trường hợp mổ láy thai, như vậy, tỷ lệ mổ lấy thai trong số các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là 75,5%

- q = 1-p = 1 – 0,755 = 0,245

- p 𝜀 : sai số, lấy sai số cho phép bằng 10% giá trị p, 𝜀 = 0,1

Thay vào công thức ta có n = 125

Như vậy, chúng tôi lấy mẫu là toàn bộ các trường hợp ra nước ối trên thai non tháng nhập viện tại Khoa Đẻ và Khoa Sản bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 01/02/2015, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.4.Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ ngày 1 tháng 2 năm 2015, tại Khoa Đẻ và Khoa Sản bệnh lý, đến khi đủ cỡ mẫu

2.5.Quy trình nghiên cứu

Thông tin của tất cả các sản phụ vào viện vì ối vỡ non và rỉ ối ở tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu từ lúc bắt đầu nhập viện đến khi ra viện

Các thông tin được thu thập bao gồm:

- Thông tin chung và tiền sử của sản phụ: tuổi, tiền sử ra máu âm đạo trong

3 tháng đầu, tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, tiền sử đẻ non hay ối vỡ non

- Kinh cuối cùng nếu sản phụ nhớ chính xác và có vòng kinh đều 28 ngày, hoặc dự kiến sinh theo siêu âm sớm trong 3 tháng đầu

- Hướng điều trị ban đầu: điều trị nội, gây chuyển dạ, hay mổ lấy thai

- Thuốc điều trị nội: giảm co, kháng sinh, thuốc trưởng thành phổi

- Thuốc giảm co: salbutamol, thuốc chẹn kênh calci, MgSO4,…

- Thời điểm và phương pháp gây chuyển dạ

- Cách thức đẻ

- Chỉ định mổ lấy thai: ngôi bất thường/ mổ cũ/ suy thai/ gây chuyển dạ thất bại/ nguyên nhân khác

- Nhiễm trùng ối: có/ không

- Tình trạng thai sau đẻ: giới, APGAR, trọng lượng thai, biến chứng sớm (tử vong, nhiễm khuẩn, suy hô hấp…), tử vong

2.6.Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu:

Đánh giá:

- Bishop <5 điểm: nguy cơ gây chuyển dạ thất bại

- Bishop 5 – 6 điểm: tiên lượng sinh dè dặt

- Bishop 7 – 9 điểm: tiên lượng sinh trong vòng 8 giờ

- Bishop 10 điểm: tiên lượng đẻ đường dưới trong vòng 2 đến 3 giờ

 Chỉ số APGAR:

Bảng 2.2 Chỉ số APGAR

Nhịp tim Không hoặc rời rạc < 100 l/ph >100l/ph

Sau 15 phút điều chỉnh liều để đạt cơn co tử cung thích hợp với độ xóa

mở cổ tử cung Theo dõi sát monitoring sản khoa

 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng ối:

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, nghi ngờ nhiễm trùng ối :

 Lâm sàng: sốt > 38oC, ấn tử cung đau, nhịp tim mẹ >100 lần/phút, nhịp tim thai > 160 lần/phút, nước ối lẫn mủ hoặc hôi

 Cận lâm sàng: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng

 Nhiễm trùng và các bệnh lý ở trẻ sơ sinh:

Dựa vào chẩn đoán trong bệnh án tại khoa sơ sinh, bác sỹ sơ sinh chẩn đoán xác định nhiễm trùng sơ sinh bằng cấy máu dương tính và/hoặc các dấu hiệu trên lâm sàngvà cận lâm sàng: cứng bì, số lượng bạch cầu > 35 G/l, CRP, procalcitonin tăng

2.7 Phân tích số liệu

Số liệu thu thập được trong bệnh án nghiên cứu sẽ được mã hóa và nhập vào phần mềm SPSS, xử lý theo phương pháp thống kê y học, thống kê tỷ lệ phần trăm đối với các biến định tính, tính giá trị trung bình đối với các biến định lượng, kiểm định χ² hoặc Test Fisher để xác định sự khác nhau có ý nghĩa thống kê hay không giữa hai tỷ lệ với p< 0,05

2.8 Y đức của đề tài

Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi đảm bảo các nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu trung thực

- Nghiên cứu mô tả chứ không can thiệp vào bệnh nhân nên không có hại cho bất kỳ bệnh nhân nào, không vi phạm đạo đức nghiên cứu

- Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

- Bệnh nhân được tư vấn trước khi lấy vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào

- Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích hoàn thiện vấn đề điều trị và tư vấn cho bệnh nhân, có lợi cho công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, ngoài ra không nhằm bất cứ mục đích nào khác

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y Đức của Bệnh viện PSTW cũng như hội đồng bảo vệ đề cương của Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 01/02/2015 đến 31/04/2015, thu thập được thông tin từ 127 trường hợp ra nước ối ở thai non tháng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tại Khoa Đẻ và Khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện PSTW

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- 30 sản phụ dưới 25 tuổi, chiếm 23,6% và 26 sản phụ ≥ 35 tuổi, chiếm 20,5%

- Sự khác biệt giữa 3 nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ

Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp của sản phụ

3.1.3 Tiền sử sản phụ khoa của sản phụ

Bảng 3.2 Phân bố theo số lần có thai trước

Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử của sản phụ

- Có tới 50,4% số sản phụ trong nghiên cứu có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa

- 19,7% số sản phụ trong nghiên cứu có ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu của thai kỳ

3.1.4 Tuổi thai khi nhập viện

- Tuổi thai trung bình khi nhập viện là 32,3± 3,5 tuần

- Trong nghiên cứu, tuổi thai nhỏ nhất khi nhập viện là 22 tuần 2 ngày, tuổi thai lớn nhất là 36 tuần 6 ngày

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ ra nước ối theo các nhóm tuổi thai

Nhận xét:

- Trong số bệnh nhân ra nước ối ở thai non tháng, nhóm tuổi thai 35 đến

37 tuần là hay gặp nhất, chiếm tới 39,4%

- Nhóm tuổi thai 28 đến 32 tuần chiếm 28,3%, nhóm tuổi thai 33 đến 34 tuần chiếm 20,5%

3.2 Mô tả hướng xử trí

3.2.1 Hướng xử trí ban đầu

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo hướng xử trí ban đầu

Nhận xét:

- Gần ½ số trường hợp ra nước ối ở thai non tháng được điều trị giữ thai (61 trường hợp, chiếm 48.0%)

- 28,4% số ca được gây chuyển dạ và 22,0% số ca được chỉ định mổ lấy thai

Biểu đồ 3.4 Phân bố hướng xử trí ban đầu theo các nhóm tuổi thai

Mổ lấy thai Chuyển dạ tự nhiên

22 - 27 tuần 28 - 32 tuần 33 - 34 tuần 35 - 37 tuần

Nhận xét:

- Xét trong 3 nhóm tuổi thai 22 – 32 tuần, 33 – 34 tuần, 35 – 37 tuần, hướng xử trí là khác nhau

- Với nhóm tuổi thai dưới 32 tuần, hướng điều trị chủ yếu là điều trị nội

để giữ thai, có 41 ca diều trị giữ thai chiếm tới 80,4%

- Với tuổi thai 33 – 34 tuần, 50% được điều trị giữ thai và 50% được đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai

- Ở nhóm 35 – 37 tuần, hướng điều trị chủ yếu là gây chuyển dạ hoặc

mổ lấy thai, chỉ có 14% số ca được giữ thai còn lại 56% được gây chuyển dạ và 30% có chỉ định mổ lấy thai

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với χ²= 48,251, p=0,000<0,05

3.2.2 Thuốc dùng điều trị nội khoa

Bảng 3.4 Phân bố theo các nhóm thuốc điều trị nội khoa

- Chỉ có 2 trường hợp (chiếm 3,3%) dùng kháng sinh và thuốc giảm co,

là các trường hợp bệnh nhân đã dùng corticoids trước đó