Nhận xét về chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại BV phụ sản thái bình năm 2012 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo RTĐ là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ.. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ đối với mẹ còn

LêI C¶M ¥n !

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy

Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua

Đảng ủy, Ban Giám Đốc và các Phòng, ban Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo

mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt luận văn này

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, Chồng và con tôi cùng tất

cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia

sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2014

Tác giả luận văn

Trần Thị Thu Hương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu "Nhận xét chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2012 – 2013" là đề tài do

tự bản thân tôi thực hiện

Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu

và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tố nào chi phối

Tác giả luận văn

Trần Thị Thu Hương

CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTB Bệnh viện phụ sản Thái Bình BVPSTƯ Bệnh viện phụ sản Trung ương VBVBMTSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau 3

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung 5

1.2 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 5

1.2.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối 5

1.2.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 5

1.2.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 6

1.2.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau 6

1.3 Phân loại rau tiền đạo 6

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu 6

1.3.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 8

1.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm 8

1.4 Chẩn đoán rau tiền đạo 11

1.4.1 Lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.5 Một số yếu tố liên quan đối với rau tiền đạo 16

1.5.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung 16

1.5.2 Tiền sử phá thai, sẩy thai 16

1.5.3 Số lần mang thai 17

1.5.4 Tuổi mẹ 17

1.5.5 Các yếu tố liên quan khác 18

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 18

1.6.1 Khi đang có thai 3 tháng cuối 18

1.6.2 Khi chuyển dạ 19

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 20

1.6.4 Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai 21

1.6.4 Truyền máu 24

1.7 Biến chứng của RTĐ 24

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ 24

1.7.2 Biến chứng của RTĐ đối với con 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.2.4 Biến số nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Tỷ lệ RTĐ 32

3.1.1 Tỷ lệ RTĐ năm 2012 – 2013 so với tổng số đẻ 32

3.1.2 Tỷ lệ các loại RTĐ theo vị trí bám 33

3.1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ so với tổng số mổ lấy thai 33

3.2 Chẩn đoán rau tiền đạo 34

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 34

3.2.2 Tuổi thai ra máu lần đầu 35

3.2.3 Ra máu âm đạo tái phát 35

3.2.4 Siêu âm chẩn đoán RTĐ 36

3.2.5 Thiếu máu trong RTĐ 36

3.3 Các yếu tố liên quan với RTĐ 37

3.3.1 Tuổi mẹ liên quan với RTĐ 37

3.3.2 Số lần đẻ liên quan đến RTĐ 38

3.2.3 Tiền sử nạo phá, sảy thai liên quan đến RTĐ 39

3.2.4 Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ 39

3.4 Xử trí RTĐ 40

3.4.1 Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid 40

3.4.2 Thời gian điều trị thuốc giảm co 40

3.4.3 Tuổi thai lúc đẻ 41

3.4.4 Xử trí sản khoa 41

3.4.5 Phân tích chỉ định mổ lấy thai 42

3.4.6 Các phương pháp cầm máu trong mổ 43

3.5 Biến chứng đối với mẹ và con 44

3.5.1 Biến chứng đối với mẹ 44

3.5.2 Biến chứng đối với con 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Tỷ lệ rau tiền đạo 47

4.1.1 Tỷ lệ chung về rau tiền đạo 47

4.1.2 Phân loại RTĐ 48

4.2 Chẩn đoán RTĐ 49

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán RTĐ 49

4.2.2 Siêu âm trong chẩn đoán RTĐ 52

4.3 Một số yếu tố liên quan với RTĐ 52

4.3.1 Tuổi của mẹ 53

4.3.2 Số lần đẻ liên quan đến RTĐ 54

4.3.3 Tiền sử nạo phá thai và RTĐ 55

4.3.4 Tiền sử mổ lấy thai liên quan đến RTĐ 56

4.4 Xử trí rau tiền đạo 57

4.4.1 Vấn đề điều trị thuốc 57

4.4.2 Phương pháp đẻ 58

4.4.3 Các phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai 59

4.5 Biến chứng của rau tiền đạo 60

4.5.1 Biến chứng đối với mẹ 60

4.5.2 Biến chứng đối với con 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 30

Bảng 3.1 Tỷ lệ RTĐ 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của RTĐ 34

Bảng 3.4 Tuổi thai ra máu lần đầu 35

Bảng 3.5 Số lần ra máu tái phát 35

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm 36

Bảng 3.7: Thiếu máu của mẹ trước mổ và sau mổ 36

Bảng 3.8 Tuổi mẹ với RTĐ 37

Bảng 3.9 Số lần đẻ và RTĐ 38

Bảng 3.10 Tiền sử phá thai, sảy thai liên quan với RTĐ 39

Bảng 3.11 Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ 39

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid 40

Bảng 3.13 Thời gian điều trị 40

Bảng 3.14 Tuổi thai lúc đẻ 41

Bảng 3.15 Phương pháp đẻ 41

Bảng 3.16 So sánh tần suất mổ lấy thai ở nhóm RTĐ và không RTĐ 42

Bảng 3.17 Phân tích chỉ định mổ trong RTĐ 42

Bảng 3.18 Các phương pháp cầm máu trong mổ 43

Bảng 3.19 Các biến chứng đối với mẹ 44

Bảng 3.20 Truyền máu trong RTĐ 45

Bảng 3.21: Tỷ lệ một số biến chứng ở trẻ sơ sinh 46

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ RTĐ với các nghiên cứu trong nước 47

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ RTĐ với các tác giả nước ngoài 48

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ các loại RTĐ với một số tác giả trong nước 49

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ ra máu của RTĐ với một số tác giả trong nước 50

Bảng 4.5 So sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm 52

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả 58

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ tử vong mẹ với một số tác giả trong nước 60

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ truyền máu với một số tác giả khác 62

Bảng 4.10 So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nước 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Rau tiền đạo bám thấp 6

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép 7

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm 7

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn 8

Hình 1.5 Phân loại RTĐ theo Bensinger 9

Hình 1.6 Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới

tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám Triệu chứng chính là ra máu, hay gặp trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ

Tỷ lệ RTĐ trước đây khoảng 0,5% [1], gần đây có xu hướng tăng lên Trên thế giới tỷ lệ RTĐ là 1,4% [2] Tại BVPS Trung Ương tỷ lệ này chiếm từ 1,9% đến 2,12% từ năm 2008 đến nay [3], [4]

Trước đây rau tiền đạo gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [5] theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can tại viện BVBMTSS Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu nên tỷ lệ tử vong đã giảm xuống rất nhiều hầu như là 0% [3] Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ đối với

mẹ còn phổ biến như chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, đặc biệt là cắt tử cung chiếm tới 8,4% trong RTĐ [6]

Rau tiền đạo còn gây nhiều biến chứng nặng nề cho con Theo Trần Ngọc Can (1961 – 1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% [5], thống kê tại viện bảo vệ bà

mẹ và trẻ em trong 5 năm (1988 - 1992), tỷ lệ này là 11% [7] đến năm

2007-2008 tỷ lệ này là 2,8% [3], nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non Ngoài ra rau tiền đạo còn gây các ảnh hưởng khác như: Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng…Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của hồi sức sơ sinh và chăm sóc trẻ nhẹ cân, non tháng

Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là: tuổi mẹ, số lần đẻ, tiền sử phá thai, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử rau tiền đạo…[8], [9], [10]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoán rau tiền đạo không khó nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhau tùy từng tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, kinh nghiệm của thầy thuốc và điều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa

Bệnh viện phụ sản Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa sản đầu ngành của tỉnh Thái Bình Hàng năm, bệnh viện có lượng sản phụ tới đẻ tương đối nhiều (khoảng 10.000 sản phụ), tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến

chứng nặng nề cho mẹ và con Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề “Nhận xét chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm

2012 – 2013” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến RTĐ ở các thai phụ bị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình trong 2 năm 2012 – 2013

2 Nhận xét về xử trí rau tiền đạo ở những thai phụ này

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau

1.1.1.1 Bánh rau

Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng thai) [11] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm, thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuần độ dày của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [11], [12]

Bánh rau có 2 mặt [13]:

- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Diện bám của bánh rau rất rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặc đôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung Ở những trường hợp đó sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu

Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến 10% [8] Theo Nguyễn Đức Hinh [14] thì tỷ lệ rau cài răng lược (RCRL) là 2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) ở các sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [15] tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%

1.1.1.2 Màng rau [13]

Có 3 màng rau: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc

Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng

Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng

và ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung- rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng

Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần còn lại teo đi chỉ còn là màng

Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau Nội sản mạc có tính chất rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn

Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội

1.1.1.3 Dây rau

Dài khoảng 45-60 cm đường kính ≈ 1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau Trong rau tiền đạo, dây rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém Vì vậy diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược

1.2 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

1.2.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10 cm Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làm đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu [8]

1.2.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối

- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới)

- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu

1.2.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong RTĐ dày, không giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu

1.2.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm bong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ

chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai [8]

1.3 Phân loại rau tiền đạo

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu

1.3.1.1 Rau tiền đạo bám thấp

Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Ta chỉ có thể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10 cm Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm (Hình 1.1) [8]

Hình 1.1 Rau tiền đạo bám thấp

1.3.1.2 Rau tiền đạo bám bên

Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [8]

1.3.1.3 Rau tiền đạo bám mép

Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung (Hình 1.2) [8]

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép

1.3.1.4 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm

Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3) [8]

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm

1.3.1.5 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô rau chứ không thấy màng rau (Hình 1.4) [8]

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

1.3.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

1.3.2.1 Loại rau tiền đạo chảy máu ít [8]

Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép) Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít Loại này chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu Tiên lượng cho mẹ và con tốt [16]

1.3.2.2 Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều [8]

Thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoà n toàn Loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng

1.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán RTĐ sớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng

* Theo Phan Trường Duyệt [11], [12]

Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC

để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20

mm loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới

20 mm Loại này tương đương với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT

* Cách phân loại của Laura M.R [17]

- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC

- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2 cm

* Cách phân loại của Bensinger [18] (Hình 1.5)

Hình 1.5 Phân loại RTĐ theo Bensinger

* Rau bám thấp phía trước

 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang

 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang

 Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

 Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mức mặt sau của tử cung

* Rau bám thấp phía sau

 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm

 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

 Type III: bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang

 Type IV: bờ dưới của bánh rau hoàn toàn ở dưới vòm bàng quang Rau bám thấp type I và type II tương ứng với trường hợp thông thường được gọi là rau tiền đạo bám thấp

Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép) Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm

* Một số hình ảnh siêu âm của rau tiền đạo

Hình 1.6 Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [15] thì 100% bệnh nhân có chảy máu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ

- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau

36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảy máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [25]

- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997- 2000), tỷ lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2% Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm 2001-

2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [19], [26]

Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron [27] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy máu có kèm theo cơn co tử cung Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới) Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non

Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây chảy máu Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ

- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường như trường hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng

Theo Trần Ngọc Can [5] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông 13%, Trần Băng Huyền nhận thấy tỷ lệ ngôi thai bất thường là 24,39% [4], và theo Laura M.R, Cotton [22], 35% các trường hợp là ngôi mông hoặc ngôi ngang

- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai gây suy thai

- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu

do nguyên nhân khác: Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC

- Thăm âm đạo bằng tay qua túi cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu Khi đã chuyển dạ cổ

tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất Tuy nhiên việc thăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và con Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hành thăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng [28] cho cuộc mổ lấy thai Còn theo quan điểm hiện nay thì không thăm khám trong khi nghi ngờ RTĐ [8]

- Ngoài ra tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,

số lần chảy máu, có thể dẫn đến sốc mất máu

1.4.2 Cận lâm sàng

- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ

Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định Siêu âm

là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác Định

vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đầu tiên năm 1958

Kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia

xạ do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95-98% các trường hợp RTĐ [29], [30]

Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Ngô Thị Quỳnh Giao 98,7% [3] Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm trả lời âm tính [22]

- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có

một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý II có 45% là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [31]

Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai 15- 19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-

35 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh Theo Dashe J.S, trong khoảng tuổi thai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trung tâm) chắc chắn hơn RTĐ không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép) [32]

Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H [33] tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở nhóm RTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tử cung Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành trước là 2,6 mm/tuần, còn ở thành sau là 1,6mm/tuần Tỷ lệ đẻ non và ra máu ở âm đạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhóm rau tiền đạo bám ở thành sau tử cung

Theo Lodhi S.K [34] siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán vị trí bánh rau, phân biệt loại RTĐ và sự “di chuyển” của bánh rau trong quý III của thai kỳ

Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âm chẩn đoán RTĐ như: Không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá căng hoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau

Vì vậy muốn chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Duy Tài [11], [35] cần chú ý những điều sau:

- Bàng quang phải đầy

- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenburg

- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước lúc đẻ

Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dò gắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗ trong CTC Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai số do

bàng quang quá căng Theo như Oppenheimer L (2007) [11, 36] khi có sẵn điều kiện và trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai Nếu nghi ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ

an toàn của siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh

Leerentvend R.A [37] đã nghiên cứu tính an toàn chính xác của đầu dò

âm đạo Tác giả thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu là 98,8% Theo nghiên cứu của Rani P.R [38], siêu âm qua tầng sinh môn là một biện pháp có giá trị để bổ xung cho siêu âm qua đường bụng trong chẩn đoán RTĐ và giúp thầy thuốc loại trừ được các trường hợp dương tính giả và để quyết định con đường sổ thai cho sản phụ

Mặc dù siêu âm qua tầng sinh môn không hoàn toàn thay thế được cho siêu âm qua bụng

Siêu âm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán RCRL [39] (với độ nhậy

và độ đặc hiệu lên tới 90%):

+ Khoảng cách giữa thanh mạc tử cung và bàng quang dưới 1mm + Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau

+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bàng quang

Theo Trần Danh Cường [40] siêu âm Doppler màu chẩn đoán được rau cài răng lược tới 55,6% Dấu hiệu siêu âm đăc trưng để chẩn đoán RCRL là:

+ Hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau

+ Hình ảnh các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung

- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao và khắc phục được các nhược điểm của siêu âm, kể cả khi rau bám mặt

sau Hình ảnh cộng hưởng từ có thể nhìn rõ phần mềm của người mẹ kể cả

cổ tử cung và rau do đó dễ dàng xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [41] Tuy nhiên, kỹ thuật này đắt tiền và thiết bị phải luôn sẵn có

1.5 Một số yếu tố liên quan đối với rau tiền đạo

1.5.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung

Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy thai và RTĐ

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo mổ cũ tử cung [19]

Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [9]

Taylor V.M và cộng sự [20] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiều lần mổ lấy thai là 1,48 lần Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy cơ RTĐ là 10 lần [21] Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [22], [23]

1.5.2 Tiền sử phá thai, sẩy thai

Tiền sử phá, sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ Taylor V.M và cộng sự [20] thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạo thai một hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp 3 lần so với những người không có tiền

sử sẩy nạo

Theo Zhang J và Savitz D.A [23] những người sẩy nạo một lần nguy cơ RTĐ gấp 1,5 lần so với không sẩy nạo Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp 2,3 lần Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần

Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo phá thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần, nạo phá thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhóm không hút thai [19]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo phá thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng lên 1,8 lần; nạo phá thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so với người không có tiền sử sẩy thai là 0,3% [9]

Theo Laura M.R [22] cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó

đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ

1.5.3 Số lần mang thai

Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai và RTĐ, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ Theo Nguyễn Hồng Phương nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần

so với người con so [19]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [9] Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5% trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2% trên tổng số người đẻ con so [23]

1.5.4 Tuổi mẹ

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang J và Savitz D.A [24] những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi

Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [19]

Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với người dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy

cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi Phụ nữ con so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29 tuổi [17]

1.5.5 Các yếu tố liên quan khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt tử cung như đa thai, mẹ hút thuốc cũng làm tăng nguy cơ RTĐ Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là được nhiều tác giả xác nhận Chelmow D [25] đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hút thuốc lá lớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá

Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụng phát triển ngèo nàn đều có liên quan đến RTĐ Các yếu tố này bao gồm: nạo

tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ

Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9% tăng gấp 5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [19]

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo

1.6.1 Khi đang có thai 3 tháng cuối

so với nhóm không sử dụng thuốc giảm co

+ Thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi: Sử dụng nhóm thuốc Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 34 để kích thích sự trưởng thành của phổi làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm

+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm Beta lactam

+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai, viên sắt Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử

- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính

1.6.2 Khi chuyển dạ

Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, có chiếu

cố đến con vì thai trong RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó sống Nếu chần chừ vì con non tháng, để mẹ chảy máu nhiều có thể tử vong cả mẹ

và con [13]

1.6.2.1 Bấm ối đẻ đường âm đạo

- RTĐBT, RTĐBM: Bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song mép bánh rau nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cầm máu được

+ Nếu cầm máu được: Theo dõi đẻ đường âm đạo

+ Nếu không cầm máu được: Chỉ định mổ lấy thai

- Một số tác giả cho rằng, nếu siêu âm thấy mép bánh rau cách lỗ trong CTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới, còn dưới 2 cm thì mổ lấy thai

là 9% Theo Lê Hoài Chương, tỷ lệ RTĐ phải mổ lấy thai tại BVPSTƯ năm

2012 là 98%, tỷ lệ mổ lấy thai bảo tồn được tử cung trong RTĐ là 91,6% [6]

Trong trường hợp mổ lấy thai chảy máu nhiều, dùng các biện pháp cầm máu (thuốc tăng co bóp TC, khâu mũi chữ X, thắt ĐMTC ) mà không kết quả thì phải cắt TC bán phần hoặc cắt TC hoàn toàn để cầm máu

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Hầu hết các trường hợp RTĐ hiện nay đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung, trừ một số trường hợp

có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân tử cung (rau cài răng lược) Khi rạch ngang qua đoạn dưới vào tử cung phải lách qua bánh rau để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau sẽ gây chảy máu dữ dội, khó lấy thai

và có thể tử vong cả mẹ và con

Đối với các trường hợp RCRL trên RTĐ, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên rạch da đường dọc rốn vệ để bộc lộ phẫu trường tốt hơn, phẫu thuật viên dễ

kiểm soát hơn khi mổ Khi vào thân TC nên rạch thân TC lấy thai, không bóc rau rồi cắt TC Vũ Bá Quyết đánh giá đường mổ dọc TC lấy thai trong RCRL, không bóc rau, cắt TC ngay của 18 thai phụ, lượng máu truyền trung bình là 4 đơn vị, giảm đáng kể so với một số nghiên cứu trước đây là 8 đơn vị [43]

Về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ theo nghiên cứu của Echigoya Y [44] thì gây tê tuỷ sống và gây mê toàn thân không có sự khác nhau nào trong phẫu thuật mổ đẻ với rau tiền đạo Còn nghiên cứu của Imarengiaye C.O [45] thì gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai có thể hữu ích đối với các trường hợp sản phụ có rau tiền đạo, nhưng tiền sử chảy máu trước cuộc đẻ có thể là một yếu tố ưu tiên sử dụng gây mê toàn thân

1.6.4 Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu Do đó, để cầm máu trong mổ lấy thai thường sử dụng các thuốc tăng co bóp TC kết hợp với các kỹ thuật cầm máu trong MLT

Các thuốc tăng co bóp TC thường dùng là: Oxytoxin, Ergometrin, Syntometrin, Carboprost Tromethamine (Prostodine), Carbetoxin (Duratocin), Misoprostol (Alsoben) [45]

Các kỹ thuật cầm máu thường dùng là: Khâu mũi chữ X tại diện rau bám chảy máu, thắt ĐMTC, thắt ĐM hạ vị, Khâu mũi B-Lynch, cắt TC (bán phần thấp hoặc hoàn toàn) và một số biện pháp khác: nút mạch

1.6.4.1 Khâu mũi chữ X

Hầu hết các trường hợp chảy máu ở diện rau bám thường được khâu

cầm máu tại chỗ bằng các mũi chữ X Theo Lê Hoài Chương tỷ lệ khâu mũi

chữ X cầm máu là 38,4% và cắt tử cung là 8,4% [6] Theo Ngô Thị Quỳnh Giao tỷ lệ này là 18,6% [3]

Nếu vẫn còn chảy máu các phẫu thuật viên thường thắt hai ĐMTC để

để hạn chế lượng máu về tử cung cầm máu Theo Trần Băng Huyền [4] tỷ lệ khâu mũi chữ X kèm thắt ĐMTC hai bên là 19,51%, còn Ngô Thị Quỳnh Giao tỷ [3] lệ này là 16,8%

1.6.4.2 Thắt ĐMTC – thắt động mạch hạ vị

Hai động mạch tử cung cung cấp 90% máu cho tử cung, 10% còn lại là

từ động mạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung âm đạo Vị trí thắt ĐMTC là chỗ động mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lên mặt bên tử cung

Thắt ĐMTC là một biện pháp hiệu quả được thực hiện khi khâu cầm máu không hiệu quả O’ Leary JA [46] thắt ĐMTC cho 265 trường hợp chảy máu sau MLT, trong đó thành công 255 trường hợp, chỉ có 10 trường hợp phải kết hợp với phương pháp khác Ngô Thị Quỳnh Giao nhận thấy có 13,9% các trường hợp thắt ĐMTC hai bên đơn thuần [3] Lê Công Tước nghiên cứu 230 trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu sau đẻ thấy nguyên nhân

do RTĐ gặp nhiều nhất chiếm 66,5% trên tổng số chảy máu sau đẻ không đáp ứng điều trị Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6% trên tổng số chảy máu do RTĐ

và 76% trên tổng số các trường hợp thắt ĐMTC Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ở các sản phụ RTĐ là 15,4% Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Tai biến của thắt ĐMTC là thắt vào niệu quản (0,43%), chảy máu phải mổ lại thắt động mạch hạ vị (0,51%)

- Thắt động mạch hạ vị: Đứng trước một sản phụ RTĐ cần bảo tồn tử cung, khi thắt ĐMTC không kết quả thì thắt động mạch hạ vị là một biện pháp cầm máu được lựa chọn Chattopadhyay S.K [47] và cộng sự nghiên cứu 64 bệnh nhân chảy máu nặng, đã tiến hành thắt động mạch hạ vị cho 29 bệnh nhân (45%), có 65% đạt kết quả tốt cầm được máu, số còn lại phải cắt tử cung

Kỹ thuật thắt động mạch hạ vị khó do động mạch hạ vị ở sâu, yêu cầu phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm Tai biến nguy hiểm của thắt động mạch hạ vị là tổn thương niệu quản, rách tĩnh mạch chậu, dễ dẫn đến

tử vong nên ít thực hiện

1.6.4.3 Khâu mũi B-Lynch

Năm 1997, B-Lynch đã đưa ra một kỹ thuật nhằm bảo tồn tử cung trong trường hợp băng huyết sau sinh do đờ tử cung dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu ép chặt thành trước và thành sau TC Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 bệnh nhân bị chảy máu sau đẻ Trong số này 2 bệnh nhân có con lần sau, 3 bệnh nhân còn lại có kinh nguyệt bình thường và không có bằng chứng về kém phát triển của TC cũng như thai nghén lần sau [48] Phương pháp này được chứng minh có hiệu quả và được nhiều nhà sản khoa trên thế giới áp dụng, nhưng ít hiệu quả trong

xử trí chảy máu của RTĐ

Tại Việt Nam, Trần Thạch Sơn ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp thành công không phải cắt TC [49] Tại BVPSTƯ năm 2012 tỷ lệ thực hiện mũi B-Lynch cầm máu trong RTĐ là 5,4% [6]

1.6.4.4 Cắt tử cung

Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, là giải pháp cuối cùng, triệt để điều trị chảy máu nhằm bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân Nguyên nhân cắt tử cung thường là do không cầm được máu trong mổ, hay gặp trong RTĐ có mổ đẻ cũ, RCRL Theo Ngô Thị Quỳnh Giao [3], tỷ lệ phải cắt tử cung để cầm máu trong RTĐ là 7,1%, theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ này là 8,4% Theo Laura M.R [22] khoảng 4% RTĐ cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt và đờ tử cung, trong số này 23- 53% là RTĐ có sẹo mổ cũ

1.6.4 Truyền máu

Kỹ thuật truyền máu đã được cải thiện nhiều làm giảm các tai biến cho

mẹ và con, giảm tỷ lệ tử vong Tại bệnh viện BVPSTW tỷ lệ phải truyền máu trong mổ RTĐ năm 2001 – 2002 là 10,3% [26], năm 2012 là 8,6% [6] Số đơn

vị máu truyền trung bình 0,69 đơn vị/người

1.7 Biến chứng của RTĐ

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ

Chảy máu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ, đồng thời nó cũng

là biến chứng chủ yếu đe dọa tính mạng của mẹ và con Tỷ lệ chảy máu trước đẻ theo Nguyễn Hồng Phương [19] là 84,2% Chảy máu có thể từ một đến nhiều đợt Theo Phạm Thị Phương Lan số đợt ra máu 1 đợt là 36,6%, 2 đợt là 16,1% và trên 3 đợt là 14,9% [52]

Chảy máu dẫn đến tình trạng thiếu máu và truyền máu, theo Vương Tiến Hòa, tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bị RTĐ là 54,2%, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp mổ lấy thai ra ngay [26] Chảy máu nhiều dẫn đến việc phải truyền máu Tại BVPSTƯ theo Nguyễn Đức Hinh [14] tỷ lệ truyền máu trong khi mổ lấy thai của bệnh nhân bị RTĐ là 31,4% (1989 – 1990)và 25,5% (1993 -1994), theo Vương Tiến Hoà [26] là 10,3%, đến năm 2012 tỷ lệ này là 8,6% [6] Số đơn vị máu truyền trung bình theo Nguyễn Đức Hinh là 1,4 đơn vị (1989 – 1990) và 1,6 đơn vị (1993 – 1994), cao nhất là 7 đơn vị Theo Vương Tiến Hoà

là 2,12 ± 1,53 đơn vị, cao nhất cũng là 7 đơn vị còn theo Bành Thị Thanh Lan tính theo ml, lượng máu mất trung bình là 527 ± 378 ml [54] Tại bệnh viện BVPSTW [6] số đơn vị máu truyền trung bình 0,69 đơn vị/người

Ngoài ra, chảy máu diện rau bám đưa đến nguy cơ cho mẹ là cắt tử cung cầm máu ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống sau này Theo Lê Hoài Chương tỷ lệ cắt tử cung trong RTĐ là 8,4% [6]

Tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ trước đây tương đối cao, theo Chattopadhyay

SK [48] tỷ lệ này giảm từ 37,2% năm 1934 còn 3,1% năm 1979 và năm 1993 chỉ có 0,4% tử vong mẹ Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Can[1] tỷ lệ

tử vong mẹ do RTĐ là 2,81% Gần đây không gặp tử vong do RTĐ trên thế giới cũng như tại BVPSTƯ [3], [14], [55]

1.7.2 Biến chứng của RTĐ đối với con

Rau tiền đạo có ảnh hưởng xấu đến con Tỷ lệ chết và tỷ lệ bệnh tật ở

sơ sinh cao chủ yếu do hậu quả của thai non tháng, nhẹ cân RTĐ thường gây đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ Theo Vương Tiến Hoà [26] tỷ

lệ đẻ non của RTĐ là 38,8%, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7% Nguyễn Đức Hinh [14] nhận thấy có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng dưới 2500g vào năm 1989 – 1990 và 48,4% vào năm

1993 – 1994 Vương Tiến Hoà [26] nghiên cứu năm 2001 – 2002 cho thấy

tỷ lệ sơ sinh có cân nặng dưới 2500g là 27,8%

Người ta thấy rằng tỷ lệ suy hô hấp của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ và tỷ lệ trẻ bị thiếu máu của nhóm này cũng cao gấp 2,65 lần so với nhóm kia [56] Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong RTĐ còn khá cao, theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu năm

1997 – 2000 [19] tỷ lệ tử vong sơ sinh là 9,5%, Vương Tiến Hòa [26]

nghiên cứu năm 2001 -2002 tỷ lệ này là 3,4%

Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với tỷ lệ cao Nguyễn Hồng Phương [19] thấy ngôi vai chiếm 8,5% (tăng 16,6 lần), ngôi mông 17,2% (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1% (tăng 2,23 lần) và ngôi mặt 0,4% (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh án chẩn đoán là RTĐ qua lâm sàng và siêu âm với tuổi thai

từ 28 tuần trở lên được điều trị tại BVPSTB từ 01/01/2012 đến hết 31/12/2013 với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- Các bệnh án chuyển dạ đẻ tại BVPSTB trong 2 năm 2012 – 2013 không phải là RTĐ theo tỷ lệ 1 bệnh : 2 chứng phân theo nhóm tuổi thai để tìm yếu tố liên quan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án của các sản phụ được chẩn đoán là RTĐ nhưng

không đầy đủ các thông tin cần thiết

- Các sản phụ được chẩn đoán trước sinh là RTĐ nhưng sau sinh

không phải là RTĐ

- Các sản phụ điều trị RTĐ tại viện nhưng không kết thúc cuộc đẻ tại viện

- Các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 42 tuần

- Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa như: rối loạn đông máu, tiền

- Có thể có các triệu chứng sau đây kết hợp:

+ Ngôi thai bất thường

+ Sờ thấy bánh rau khi chuyển dạ

+ Không có triệu chứng lâm sàng của RTĐ nhưng sau khi sổ rau

đo khoảng cách từ lỗ rách màng rau đến mép bánh rau < 10 cm

 Cận lân sàng:

Siêu âm: Dựa theo phân loại của Phan Trường Duyệt:

- Loại 1: Khoảng cách từ bờ mép dưới bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20mm Loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

- Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20mm Loại này tương đương rau bám mép

- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐBTT (RTĐTTKHT) Loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT

- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả có so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu trong 2 năm được chọn là mẫu thuận tiện không xác suất Trong khoảng thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình có 252 trường hợp thai phụ bị rau tiền đạo có tuổi thai từ 28 tuần trở lên, đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu này

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu dựa trên thu thập số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong 2 năm (tháng 01/2012 đến 12/2013)

Bệnh án nghiên cứu dựa trên các mục tiêu và các biến số

2.2.4 Biến số nghiên cứu

+ Tiền sử nạo phá thai

+ Tiền sử mổ lấy thai

+ Tiền sử RTĐ

 Các triệu chứng lâm sàng

+ Cơn co tử cung

+ Ra máu âm đạo: Thời điểm ra máu lần đầu, số đợt ra máu

+ Sờ thấy rau hoặc dấu hiệu đệm bánh rau

+ Không có triệu chứng lâm sàng của RTĐ nhưng hồi cứu bánh rau từ

lỗ rách của màng rau tới mép bánh rau < 10 cm

* Thuốc tăng co bóp tử cung

* Khâu chữ X, U, đắp gạc tẩm huyết thanh

* Thắt động mạch tử cung

* Khâu mũi B Lynch

* Cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn

+ Lượng máu truyền (đơn vị khối hồng cầu, máu toàn phần)

+ Biến chứng của mẹ sau đẻ:

- Nhiễm khuẩn

- Mổ lại cắt tử cung vì chảy máu

- Tụ máu mỏm cắt

Biến số của con

+ Tuổi thai lúc vào viện và lúc đẻ: 28-32 tuần, 33-37 tuần, >37 tuần Tiêu chuẩn đẻ non là tuổi thai lúc sinh từ 28 – 37 tuần