Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa

Trong quá trình mang thai, sự phát triển của tử cung dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc cơ học trong ổ bụng bệnh nhân như: nhu động ruột bị chèn ép, ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to dần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp tính hiện nay là nguyên nhân phổ biến nhất của can thiệp phẫu thuật ngoại khoa ở phụ nữ mang thai Tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khi mang thai khoảng từ 1:500 đến 1:2000, và không có xu hướng giảm [1],[2],[3],[4] Viêm ruột thừa trong thai kỳ vẫn là một trong những vấn đề chẩn đoán và điều trị gây tranh cãi nhất, đe dọa đến cuộc sống của người mẹ

Vấn đề chẩn đoán của viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ là vấn đề vẫn đang được tranh cãi và cần được giải quyết cho đến tận ngày hôm nay Trong năm 2007, dữ liệu đã được công bố nghiên cứu hồi cứu của Đại học

Y khoa California (Mỹ), bao gồm các kết quả điều trị 94.789 phụ nữ bị viêm ruột thừa thì 3133 người trong số họ có thai Theo nghiên cứu về tính chính xác chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai chỉ là 25-50 % trường hợp [9]

Trong quá trình mang thai, sự phát triển của tử cung dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc cơ học trong ổ bụng bệnh nhân như: nhu động ruột bị chèn ép, ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to dần trong ổ bụng…do đó biện pháp sử dụng siêu âm để chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn, kết quả bị sai lệch Đồng thời các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của quá trình mang thai như ốm nghén, mệt mỏi, đau ổ bụng… giống với triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa dẫn đến việc chẩn đoán bị sai lệch [11] Tất cả những điều này kết hợp lại làm

giảm khả năng phát hiện ra viêm ruột thừa trên thai phụ Theo Lê Thị Thanh Vân [12], tử vong cho mẹ ở hình thái chưa vỡ là 0-0,4%, nếu viêm ruột thừa

đã vỡ và gây viêm phúc mạc thì tỷ lệ tử vong cho mẹ là 30% Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai nhi tăng lên rất cao, trong khi mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thì thường không có hậu quả gì đối với mẹ và thai nhi Do vậy, đối với viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai cũng giống như các viêm ruột thừa khác quan trọng nhất là phải chẩn đoán sớm và mổ kịp thời để tránh biến chứng và nguy cơ tử vong, hơn thế nữa ở người có thai là tính mạng của cả mẹ và thai nhi

Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa ở phụ nữ

có thai

2 Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2013 đến 31/07/2014

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa - vị trí ruột thừa

Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, trong quá trình tiến hoá đến người nó teo nhỏ lại và gốc nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm theo Đỗ Xuân Hợp [13] Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng

so với manh tràng [14,15] Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT ở HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [16]

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

- RT ở sau phúc mạc

- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RT ở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái, khi viêm gây đau hố chậu trái

- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

- Có 2 ruột thừa

Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa

Ở phụ nữ khi có thai, thể tích tử cung to dần theo tuổi thai, kèm theo đó cũng làm thay đổi vị trí ruột thừa trong ổ bụng

1 Thai dưới 10 tuần

2 Thai từ 11 đến 20 tuần

3 Thai từ 21 đến 30 tuần

4 Thai 31 đến 40 tuần

Hình 1.2: Vị trí ruột thừa khi có thai

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng ở những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Nguyễn Văn Khoa [17] RT viêm tiến triển qua các giai đoạn và tác giả chia làm 3 giai đoạn:

- Viêm ruột thừa (VRT) xung huyết, viêm tấy

- VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

- VRT hoại tử, mủ vỡ

Theo Nguyễn Quý Tảo [18] phân VRT làm ba loại:

- VRT long: tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc

- VRT lan rộng: tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc

- VRT hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng, vỡ

1.3 SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT

và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc (VFM)

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,

mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VFM khu trú

1.3.2 Sinh bệnh học

Tần suất viêm ruột thừa cấp tính và đặc điểm của nó có liên quan với những thay đổi sinh lý trong cơ thể người mẹ khi mang thai Với sự gia tăng tuổi thai dẫn đến sự thay đổi liên quan giải phẫu của các tạng trong khoang

bụng, manh tràng và ruột thừa được di dời lên trên và ra ngoài do thể tích tử cung ngày càng tăng, và sự gấp khúc của ruột thừa làm rối loạn tuần hoàn ruột thừa [19] Do sự chuyển động của ruột thừa lên cao trong khoang bụng nên tính chất đau ở vùng hố chậu phải không phải trong mọi trường hợp [20] Phụ nữ có thai có giảm trương lực cơ trơn của đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng táo bón, giãn cơ thành bụng trước và làm tăng các triệu chứng rối loạn tiêu hóa [21] Thay đổi sinh lý trong khi mang thai ngoài việc tăng sản xuất hormone sinh dục, và những thay đổi trong trao đổi chất, mà còn làm thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh VRT và làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn [5]

Ở những phụ nữ có thai xuất hiện tăng bạch cầu sinh lý, tăng nồng độ phosphatase kiềm và amylase trong huyết thanh, có những thay đổi trong hệ thống cầm máu - tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương , làm giảm nồng

độ của chất hoạt hóa plasminogen, tăng yếu tố đông máu, thay đổi các thuộc tính của máu, làm tăng nguy cơ huyết khối mạch máu và co thắt [2],[5],[22] Với sự gia tăng tuổi thai làm suy giảm hệ thống phản ứng hệ miễn dịch lên quá trình viêm, làm suy yếu khả năng miễn dịch của cơ thể, thay đổi của

hệ thống miễn dịch, bao gồm cả hệ thống bạch huyết của manh tràng [9] Tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến sự chèn ép mạch máu của tử cung đóng góp vào sự phát triển nhanh chóng của những biến chứng của VRT [23]

1.3.3 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn [24]:

- Vi khuẩn gram (-) ái khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entérobacter,

Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…)

- Vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridium, Strep

tococci …)

1.4 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN

1.4.1 Yếu tố nguy cơ viêm ruột thừa khi mang thai

Theo Lê Thị Thanh Vân [12], khi có thai giảm miễn dịch, tăng hormone steroid, giảm khả năng kháng viêm của cơ thể làm cho sự nhiễm khuẩn phát triển nhanh và mạnh, bệnh viêm ruột thừa khó chẩn đoán, dễ vỡ hơn, nặng hơn Tử cung to lên đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao, vị trí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi vì vậy chẩn đoán khó khăn, chẩn đoán muộn nhiều biến chứng nặng nề Khi ruột thừa bị viêm không được các tạng đến bao quanh để tạo nên đám quánh hay ổ áp xe Mặt khác tử cung như một bức tường trơn nhẵn, ngăn cách ruột thừa và các tạng khác nên cũng khó khăn cho việc tạo thành ổ áp xe tạo điều kiện cho quá trình viêm nhiễm tiến triển nhanh hơn, tạo thành mủ và vỡ vào ổ bụng Sau khi thai ra khỏi tử cung,

tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng rộng rãi, sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khăp

ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Vì vậy khi có thai viêm ruột thừa trên lâm sàng hầu như không gặp thể đám quánh hay áp xe ruột thừa Trong khi có thai hệ thống mạch máu ở tiểu khung phát triển rất mạnh, hệ thống bạch mạch cũng lưu thông, làm cho sự viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng

1.4.2 Chẩn đoán VRT ở phụ nữ có thai

 Lâm sàng:

Triệu chứng phổ biến nhất của VRT là ấn đau, thường gặp nhất ở hố chậu phải (HCP), dấu hiệu giảm áp và co cứng không tự ý thường được cho là muốn trong thai nghén do sự giãn ra của các cơ thành bụng Theo Tamir IL và cộng sự (1990), 1/3 số bệnh nhân có các dấu hiệu cổ điển như dấu hiệu cơ bịt, dấu hiệu cơ thắt lưng và dấu hiệu Rovsing [25]

Những khó khăn trong chẩn đoán VRT cấp khi có thai phát sinh từ thực tế là các triệu chứng của VRT cấp hơi giống các triệu chứng của thai nghén như là chán ăn, buồn nôn và nôn Một số biến đổi sinh lý khác khi có

thai như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… làm tăng thêm sự phức tạp của chẩn đoán Sự thay đổi về vị trí ruột thừa do tử cung và sự tách biệt giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng làm suy giảm triệu chứng ấn đau khu trú càng làm cho chẩn đoán khó hơn

Theo Cunninghan (1975) [26] và theo Mc Gee (1986) [27] hỏi bệnh sử

và thăm khám thực thể vẫn luôn luôn là có ích Đau HCP, hạ sườn phải, đau bụng quanh rốn lan tỏa rồi di chuyển khu trú đến hố chậu phải, buồn nôn, nôn

là những triệu chứng phổ biến Khi thăm khám thực thể các dấu hiệu có thể ít nổi bật hơn so với những bệnh nhân không có thai với một thương tổn tương

tự Trong nghiên cứu của Baer và cộng sự (1992) [28] các dấu cảm ứng phúc mạc thường không có trong thời kỳ thai nghén do sự dời chỗ và căng ra của thành bụng trước Các viêm nhiễm bên dưới không đến tiếp xúc trực tiếp với phúc mạc thành làm cho các đáp ứng co cơ cũng như phản ứng thành bụng giảm đi Tử cung có thể làm cản trở và ức chế sự di chuyển của mạc nối lớn đến vùng viêm, cũng làm thay đổi hình ảnh lâm sàng của viêm ruột thừa khi

có thai Để giúp phân biệt dấu hiệu ấn đau ngoài tử cung và ấn đau do tử cung, thực hiện thăm khám bệnh nhân trong tư thế nằm nghiêng trái hoặc phải, nhờ đó mà làm cho tử cung chứa thai dời về một phía; điều này được chứng minh là rất hữu ích trong thăm khám Khi thực hiện khám thực thể vùng bụng của bệnh nhân có thai, cần nhớ đến các thay đổi về vị trí của các tạng trong ổ bụng tương ứng với các tuổi thai khác nhau Ví dụ như ruột thừa nằm ở điểm McBurney ở bệnh nhân mới có thai và không có thai Sau 3 tháng đầu của thai nghén, ruột thừa dần bị lệch lên trên và ra ngoài, cho đến khi tiến đến gần túi mật ở cuối thai kỳ như.Trong thực tế do có những thay đổi như thế nên có thể làm chẩn đoán chậm và nhiều tác giả đã công bố tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong tăng lên khi bệnh nhân có thai

 Cận lâm sàng:

Các triệu chứng cận lâm sàng như tăng bạch cầu, tăng CRP được cho là không đáng tin cậy trong chẩn đoán Theo nghiên cứu của Pritchard và cộng

sự (1962) [29] thì riêng thai nghén có thế làm số lượng bạch cầu dao động từ

6000 đến 16000/mm3 trong 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kỳ và từ 20000 - 30000/mm3 trong giai đoạn chuyển dạ

Vai trò của siêu âm chưa được đánh giá một cách đầy đủ, siêu âm cho thấy có ích trong 3 tháng đầu của thai nghén, nhưng ít khi có ích khi thai thai

to do sự thay đổi vị trí của ruột thừa trong thời kỳ có thai Như trong nghiên cứu của Tracey và cộng sự (2000) [30] thì siêu âm có ích trong việc loại trừ các tổn thương bệnh lý khác nhưng không hữu ích để chẩn đoán viêm ruột thừa trong hầu hết các trường hợp Mặt khác siêu âm được coi là phương thức chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất được áp dụng cho PN có thai do tính an toàn của nó Siêu âm có thể đánh giá túi mật, tụy thận của mẹ dễ dàng Ngoài

ra dùng siêu âm cũng rất thiết yếu để đánh giá tình trạng của thai, tuổi thai, thai còn sống hay không, loại trừ các bất thường bẩm sinh, đánh gí thể tích nước ối và tình trạng thai Những thông tin này rất quan trọng về sau, trong

xử lý bệnh nhân có thai khi xem xét đến cuộc đẻ, phương pháp đẻ, sử dụng các thuốc.Ghi hình bằng cộng hưởng từ (MRI) đã được chứng minh là có ích trong đánh giá bụng của bà mẹ có thai và cả thai Mặc dù không tác dụng phụ nào lên nào, người ta vẫn khuyên là không nên dùng MRI trong 3 tháng đầu thai kỳ Trong một nghiên cứu gần đây MRI cho thấy là có ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp khi siêu âm không thể kết luận được Tuy nhiên MRI giá thành cao nên không được sử dụng phổ biến như siêu âm

 Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của cơn đau bụng cấp ở phụ nữ có thai rất đa dạng Vì vậy VRT cũng cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều tình trạng khác nhau cùng với thai nghén

- Xuất hiện ngẫu nhiên cùng với thai nghén:

 Tiêu hóa: viêm tụy cấp, viêm dạ dày ruột cấp, loét dạ dày- tá tràng, tắc ruột thủng ruột

 Tiết niệu sinh dục: u buồng trứng xoắn, sỏi niệu quản, tắc nghẽn đường tiểu trên, nhiễm khuẩn tiết niệu…

 Mạch máu: hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (gây thiếu máu ruột cấp tính), nhồi máu mạc treo đặc biệt ở tĩnh mạch mạc treo, vỡ phồng động mạch

 Hô hấp: viêm phổi, tắc mạch phổi

- Có thể xuất hiện kết hợp với thai nghén: viêm đài bể thận cấp, viêm bang quang, viêm túi mật

- Nguyên nhân đau do thai: thai ngoài tử cung, sẩy thai nhiễm trùng gấy VFM, bí tiểu cấp do tử cung có thai đổ sau, khối u to trong thời kỳ có thai chèn ép niệu quản, niệu đạo gây bí tiểu, nhau bong non, nhau tiền đạo, hội chứng Hellp, vỡ tử cung, viêm buồng ối

1.4.3 Điều trị VRT ở phụ nữ có thai

Điều trị VRT ở PN có thai là cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt Phải phẫu thuật ngay khi đã chẩn đoán xác định Có thể mổ mở hoặc mổ hoặc mổ nội soi Thậm chí khi ruột thừa bình thường vẫn có hai lý do để cắt ruột thừa: (1) viêm ruột thừa vừa mới khởi đầu mặc dù hình dáng đại thể của ruột thừa gần như là bình thường; (2) có thể tránh được những chẩn đoán nhầm về sau nếu tình trạng này tái phát [31]

Hầu hết các tác giả thống nhất nên dùng đường rạch ngang, ngay trên điểm ấn đau nhất (Mc Gee (1989) [27]) Một vài tác giả khác đề nghị đường rạch giữa dưới rốn để có thể xử lý những tình trạng bênh khác và khả năng

làm thêm phẫu thuật mổ lấy thai Cunningham (1975) [26] Trong khi mổ, nên nghiêng bàn mổ về bên trái khoảng 30o để giúp tử cung rời xa khỏi phẫu thuật trường và cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim

Cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng: theo một số tác giả Al Fozan và cs (1991) [32], Lyass S và cs (2001) [33], Conron và cs (1999) [34], với những điều kiện thích hợp, cắt ruột thừa nội soi cũng an toàn như mổ hở Phẫu thuật nội soi có ưu điểm là cho phép giảm lượng thuốc dùng, nhờ vậy làm giảm suy thai, phẫu trường nhìn tốt hơn trong mổ, ít đau sau mổ, nhu động ruột phục hồi nhanh hơn, di chuyển được sớm hơn sau mổ, nằm viện ngắn ngày Amos và cộng sự (1996) nghiên cứu lại cho rằng phẫu thuật nội soi làm tăng tỷ lệ chết thai [35] Tuy nhiên một số nghiên cứu khác của Lyass S

và cộng sự (2001) [33] và Conron và cộng sự (1999) [34] cho thấy tỷ lệ chết thai, tỷ lệ biến chứng, độ dài của phẫu thuật đều tương đương nhau giữa mổ cắt ruột thừa hở và nội soi

Không có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp cắt ruột thừa mở và nội soi khi so sánh về tuổi thai, điểm số Apgar và trọng lượng trẻ lúc sinh Theo Lyass S và cộng sự (2001), phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là khả thi trong bất cứ thời điểm nào của thai kì [33] Một vài nghiên cứu khác như Malangoni M.A và cộng sự [21], Conron và cộng sự [34] cho rằng cắt ruột thừa nội soi là an toàn trong 3 tháng đầu và 03 tháng giữa, chống chỉ định trong 3 tháng cuối của thai kì, 3 tháng giữa là an toàn nhất cho việc thực hiện cắt mổ nội soi

1.4.4 Biến chứng

Đẻ non là một biến chứng của viêm ruột thừa trong thai kì Nghiên cứu của Mourad J và cộng sự (2000) [36] cho thấy tỷ lệ có cơn co tử cung sớm sau mổ cắt RT là 83% và tỷ lệ đẻ non trong 3 tháng cuối là 13% Theo Tamir

TL và cộng sự (1990) [25] Tỷ lệ đẻ non sau mổ là 13-16% ở những bệnh nhân có thai 3 tháng tuổi, 25% ở bệnh nhân thai 3 tháng giữa Một nghiên cứu ghi nhận nguy cơ đẻ non ở tuần đầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có thai sau 23 tuần và nguy cơ chết thai sau phẫu thuật trước 24 tuần tuổi

Theo Mazze RI và cộng sự (1991) [37] cắt ruột thừa trong thai kỳ cũng

có liên quan đến đến sự giảm trọng lượng trung bình của thai và tăng tỷ lệ tử vong trong tuần đầu mới sinh ở những bà mẹ có thai dưới 24 tuần

Nghiên cứu của Al Fozan và cộng sự (1991) [32] và Malangoni và cộng sự (2003) [21] thì biến chứng ruột thừa vỡ tăng lên theo tuổi thai, vỡ ruột thừa làm tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong của thai Tỷ lệ chết thai trong những trường hợp ruột thừa viêm chưa có biến chứng là 0 đến 15%, còn trong những trường hợp ruột thừa đã vỡ tỷ lệ này là 20 đến 35% Ruột thừa

vỡ cũng làm tăng biến chứng nhiễm trùng vết mổ và nguy cơ viêm phúc mạc toàn thể do mạc nối lớn bị cản trở trong việc khu trú ổ nhiễm trùng

Theo một số nghiên cứu của Tracey M và cộng sự (2000) [30] và Somani R.A và cộng sự (2003) [38] thì đẻ non là phổ biến trong trường hợp ruột thừa vỡ trong 3 tháng cuối của thai kì Trong nghiên cứu của Malangoni

và cộng sự (2003 [21].Tử vong của mẹ là rất hiếm, tăng lên 4% cùng với sự tăng tuổi thai và tỷ lệ ruột thừa vỡ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những thai phụ được mổ cắt ruột thừa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và tất cả bệnh nhân có thai sau mổ cắt ruột thừa được điều trị Bệnh viện Phụ sản trung ương trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 31/07/2014

Tiêu chuẩn lựa chọn: lựa chọn những bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu ở trên và có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có thai, được xác định thai trong tử cung, tim thai dương tính

- Bệnh nhân được chuẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa

- Bệnh nhân được mổ cắt ruột thừa (bao gồm mổ nội soi và mổ mở)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Bệnh nhân từ chối vào nhóm nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại thiết kể nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu: quan sát, mô tả, thu thập số liệu qua việc trực tiếp khám bệnh, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân, đánh giá kết quả sớm sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu

* Cách chọn cỡ mẫu: Thời gian lấy mẫu ngẫu nhiên từ tháng 1/2013 cho tới

tháng 31/07/2014

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các biến số về đặc điểm dịch tễ học

- Tuổi:  18 tuổi

- Địa dư: nông thôn, thành thị

- Nghề nghiệp: cán bộ, lao động, nội trợ

- Tuổi thai (tính theo kinh chót và theo siêu âm)

2.3.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: Dấu hiệu khi đến viện

- Thời gian xuất hiện đau bụng đến khi được mổ cắt ruột thừa (tính theo ngày)

- Đau bụng (hố chậu phải và ½ bụng phải, thượng vị, khắp bụng), nôn

và buồn nôn, rối loại tiêu hóa (bí trung đại tiện, đi ngoài phân lỏng)

* Triệu chứng toàn thân: Có hội chứng nhiễm trùng

2.3.3 Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm công thức máu:

- Số lượng bạch cầu cao (< 10.0 G/L; ≥ 10 G/L )

- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao (< 70%; ≥ 70%)

* Siêu âm chẩn đoán:

- Có thai trong tử cung, tim thai dương tính hoặc có cử động thai

- Dịch ổ bụng quanh ruột thừa

- Kích thước ruột thừa (To: ≥ 6mm; bình thường < 6mm; không thấy RT)

- Áp xe ruột thừa

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh

2.3.4 Đánh giá và chẩn đoán trong mổ

- Tình trạng gốc ruột thừa (Bình thường; nề + mủn)

Cách đánh giá tổn thương đại thể của ruột thừa trong mổ:

- Ruột thừa sưng to, có mủ, có giả mạc bọc, mạc treo RT phù nề, nhồi máu Có lỗ thủng ở đầu, thân hay gốc RT

- Ruột thừa hoại tử: lấm tấm nốt hoại tử đen trên ruột thừa, hay RT mầu vàng úa hay đen sẫm phù nề và mủn nát một phần hay toàn bộ, dịch mủ chảy

ra ổ bụng từ lòng ruột thừa

- Đáy manh tràng và gốc ruột thừa: còn tốt, hay phù nề, mủn nát

- Ruột thừa viêm cấp, xung huyết

- Ruột thừa viêm mủ

- Viêm phúc mạc ruột thừa

- Áp xe ruột thừa

2.3.5 Theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại: có trung tiện, tính bằng ngày

- Thời gian đau sau mổ: có dùng thuốc giảm đau, tính bằng ngày

- Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: tính bằng ngày

- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ống dẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày)

- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh, liều lượng hàng ngày và thời gian điều trị kháng sinh sau mổ

- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày)

- Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ (tính bằng ngày)

- Kết quả GPBL của ruột thừa

- Các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng lỗ trocart, nhiễm trùng vết mổ, áp

xe tồn dư sau mổ, ổ đọng dịch

- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ

- Dọa sẩy thai, sẩy thai

- Dọa đẻ non, đẻ non

- Thai lưu

- Theo dõi thai sau đẻ: thai đẻ đủ tháng (sống, tử vong, cân nặng, dị tật, biến chứng khác); thai đẻ non tháng (sống, tử vong, cân nặng, dị tật, biến chứng khác)

- Tỷ lệ mổ lấy thai, đẻ thường

- Mối liên quan giữa mổ cách thức mổ ruột thừa (mổ mở, mổ nội soi) và biến chứng sản khoa sau mổ viêm ruột thừa (dọa sảy thai, sảy thai, dọa đẻ non, đẻ non)

2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

* Kết quả sớm: đánh giá lúc bệnh nhân xuất viện, gồm các chỉ tiêu

nghiên cứu:

- Thời gian mổ (tính theo phút)

- Tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (ngoại khoa, sản khoa)

- Khó khăn trong mổ

- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc kháng sinh, thuốc giảm co, giảm đau sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

* Đánh giá kết quả sau ra viện:

- BN được đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại

- Bệnh nhân được theo dõi sau mổ cắt ruột thừa từ lúc ra viện đến khi sinh hoặc ít nhất là sau 1 tháng sau mổ cắt ruột thừa (đối với những trường hợp chưa đến ngày sinh)

 Chưa sinh: tim thai dương tính, chưa phát hiện gì bất thường

 Đã sinh: cách sinh (sinh thường, mổ lấy thai), cân nặng, tình trạng con, sinh đủ tháng hay thiếu tháng

* Nghiên cứu tiến cứu:

Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân (BN) trước mổ và sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ,

lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình theo dõi và điều trị sau mổ, theo mẫu bệnh án nghiên cứu khoa học Lập danh sách BN theo hồ sơ bệnh

án, bệnh nhân được đánh giá kết quả cuộc mổ sau ra viện bằng phiếu kiểm tra kết quả mổ để BN tự điền vào hoặc phỏng vấn bằng điện thoại

- Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình họ trước khi mổ về những ưu điểm, nhược điểm của các phương pháp mổ viêm ruột thừa khi có thai (mổ mở, nội soi), kể cả các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật có thể xảy ra với sản phụ và thai nhi cho họ biết và phải được sự đồng ý của họ

- Phẫu thuật viên phải mô tả kỹ và trung thực các tổn thương và biến chứng nếu có trong cách thức phẫu thuật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2013 đến tháng 07/2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phụ sản Trung ương có 85 BN có thai được chẩn đoán viêm ruột thừa, và được mổ cắt ruột thừa đạt tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả như sau:

3.1.2 Tuổi thai

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Nhận xét: Tuổi thai trung bình của thai phụ bị VRT theo ngày kinh cuối là

23,21 tuần ± 2,23 ngày Tuổi thai nhỏ nhất là 8 tuần, tuổi thai lớn nhất là 39 tuần

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi được mổ

Biểu đồ 3.3 Thời gian đau đến khi mổ Nhận xét: Tỉ lệ thời gian đau bụng đến khi nhập viện cao nhất là 2

ngày, chiếm 36,5%

3.2.2 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng (n=85)

Nhận xét: Ở tuổi thai > 24 tuần thai thì triệu chứng đau bụng thượng vị

xuất hiện ở thai phụ chiếm 53,6%

Bảng 3.3 Đau khắp bụng và biến chứng viêm phúc mạc

3.2.3 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân (n=85)

Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng môi khô lưỡi bẩn chiếm 43,2% Trong triệu

chứng sốt, tỉ lệ nhóm nhiệt độ từ 37,5°C – 38,5°C cao nhất chiếm 49,4%

Nhận xét: Trong các triệu chứng thực thể về ngoại khoa, tỉ lệ phản

ứng thành bụng HCP, co cứng nửa bụng phải cao nhất, chiếm 90,6% Tỉ lệ điểm đau Mac Burney chiếm 58,8% Tỉ lệ cảm ứng phúc mạc và bụng trướng như nhau (18,8%)

Triệu chứng thực thể và sản khoa, tỉ lệ triệu chứng ra máu âm đạo chiếm 4,7% Dấu hiệu dọa sẩy thai 0%, dấu hiệu dọa đẻ non trước mổ cắt ruột thừa là 14,3%

Nhận xét: Tỉ lệ số lượng bạch cầu ≥ 10G/L cao nhất, chiếm 94,1% Tỉ lệ

Nhận xét: Tỉ lệ kích thước ruột thừa to (≥ 6mm) cao nhất, chiếm

58,8% và tỉ lệ thâm nhiễm mỡ xung quanh chiếm 58,8%

Nhận xét: Tỉ lệ tình trạng ruột thừa trong mổ viêm mủ, hoại tử đã vỡ cao

nhất 32,9%, tỉ lệ ruột thừa vỡ ở thân cao nhất, chiếm 60,7% Tỉ lệ ruột thừa hoại

tử chưa vỡ chiếm 7,1%, tỉ lệ ruột thừa viêm mủ chiếm 31,8%, ruột thừa xung huyết chiếm 27,1% Ngoài ra tỉ lệ ruột thừa bình thường chiếm 1,1%

3.4.3 Chẩn đoán trong mổ

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán trong mổ

Nhận xét: Tỉ lệ chẩn đoán trong mổ của viêm phúc mạc ruột thừa cao

nhất 36,5%, tiếp đến ruột thừa viêm cấp 31,8%, ruột thừa viêm mủ 28,2%, tỉ

lệ áp xe ruột thừa chiếm 3,5%

3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.5.1 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật và tuổi thai

Nhận xét: Tỉ lệ mổ mở chiếm 35,3%, tỉ lệ mổ nội soi chiếm 64,7%

Tuổi thai trung bình ở nhóm mổ mở là 29,6 ± 6,5 tuổi Tuổi thai trung bình ở nhóm mổ nội soi là 18,1 ± 8,0 tuổi Tuổi thai trung bình ở nhóm mổ mở cao hơn so với nhóm mổi nội soi (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001)

Ở tuổi thai < 12 tuần, tỉ lệ mổ nội soi chiếm 93,8%, ở tuổi thai 13 – 24 tuần, tỉ

lệ mổ nội soi chiếm 84,4%, ở tuổi thai > 24 tuần, tỉ lệ mổ mở chiếm 64,9%, tỉ lệ

mổ nội soi chiếm 35,1%

Nhận xét: Phương pháp xử lý ổ bụng trong thời gian phẫu thuật thì tỉ

lệ lau rửa ổ bụng nhưng không đặt dẫn lưu chiếm 56,5% Và tỉ lệ lau rửa ổ bụng có kết hợp đặt dẫn lưu chiếm 43,5%, trong đó số dẫn lưu được đặt là 1 dẫn lưu cao nhất, chiếm 83,8%

3.5.3 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 67,2 ± 22,6 phút, ca mổ

ngắn nhất kéo dài 35 phút, ca mổ lâu nhất kéo dài 150 phút

Thời gian phẫu thuật trung bình của mổ mở là 71,2 ± 23,3 phút Thời gian phẫu thuật trung bình của mổ nội soi là 65,0 ± 22,1 phút Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm mổ mở cao hơn so với nhóm mổ nội soi, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, p = 0,231

3.5.4 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa

3.6 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI SAU MỔ

3.6.1 Kháng sinh điều trị sau mổ

Biểu đồ 3.5 Kháng sinh điều trị sau mổ

Nhận xét: Tỉ lệ điều trị kháng sinh Cephalosporin thế hệ III cao nhất,

chiếm 32,1%

Lưu ý:

- Metronidazol + KS khác (KS khác: Cephalosporin III, Sulbactam…)

- KS khác: Cephalosporin II, Amoxicilin, Sulbactam…

3.6.2 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ

Bảng 3.14 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ trung bình là 4,9 ± 2,5

ngày, trong đó bệnh nhân có thời gian điều trị kháng sinh ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 15 ngày

Thời gian điều trị kháng sinh trung bình ở nhóm mổ mở là 6,3 ± 3,3 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình ở nhóm mổ nội soi là 4,1 ± 1,5 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình của nhóm mổ mở cao hơn so với nhóm mổ nội soi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001

3.6.3 Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ

Bảng 3.15 Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ trung bình là 4,2 ±

2,3 ngày, trong đó bệnh nhân có thời gian dùng thuốc giảm co ngắn nhất là 0 ngày, lâu nhất là 15 ngày

Thời gian dùng thuốc giảm co trung bình ở nhóm mổ mở là 5,0 ± 3,3 ngày Thời gian dùng thuốc giảm co trung bình ở nhóm mổ nội soi là 3,7 ± 1,3 ngày Thời gian dùng thuốc giảm co trung bình của nhóm mổ mở cao hơn

so với nhóm mổ nội soi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,015

3.6.4 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ

Bảng 3.16 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là

2,3 ± 1,1 ngày, trong đó bệnh nhân dùng thời gian ít nhất là 1 ngày, lâu nhất là 7 ngày

Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình ở nhóm mổ mở là 2,8 ± 1,3 ngày Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình ở nhóm mổ nội soi là 1,9 ± 0,9 ngày Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của nhóm mổ nội soi thấp hơn so với nhóm mổ mở, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,002

3.6.5 Thời gian có nhu động ruột trở lại

Bảng 3.17 Thời gian có nhu động ruột trở lại và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình là 2,4 ± 0,9

ngày, trong đó bệnh nhân có nhu động ruột trở lại nhanh nhất là 1 ngày, lâu nhất là 6 ngày

Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình ở nhóm mổ mở là 2,7

± 0,8 ngày Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình ở nhóm nội soi

là 2,3 ± 1,0 ngày Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình của nhóm

mổ nội soi thấp hơn so với nhóm mổ mở (sự khác biệt này có ý nghĩa thống

3.6.6 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ

Bảng 3.18 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian rút ống dẫn lưu trung bình là 3,3 ± 1,2 ngày,

trong đó bệnh nhân rút ống dẫn lưu sớm nhất là 2 ngày, lâu nhất là 7 ngày

Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ ở nhóm mổ mở là 3,9 ± 1,4 ngày

Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ ở nhóm mổ nội soi là 2,9 ± 0,8 ngày Thời

gian rút ống dẫn lưu sau mổ ở nhóm mổ nội soi thấp hơn so với nhóm mổ mở,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,005

3.6.7 Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau mổ và phương pháp mổ

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 5,2 ± 3,4 ngày, trong đó

bệnh nhân nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 28 ngày

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của nhóm mổ mở là 6,8 ± 4,9 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của nhóm mổ nội soi là 4,2 ± 1,5 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của nhóm mổ nội soi thấp hơn so với nhóm mổ mở, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,008

Tỉ lệ thời gian nằm viện sau mổ từ 1-7 ngày cao nhất chiếm 90,6%

trocart là 1,2% trong tổng các ca được mổ mở và mổ nội soi Tỉ lệ áp xe tồn

dư ở nhóm mổ mở là 6,7% và ở nhóm mổ nội soi là 1,8% Tỉ lệ biến chứng đọng dịch ổ bụng ở mổ mở là 3,3%, ở mổ nội soi là 1,8%

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian đau đến khi mổ và biến chứng

Nhận xét: Tỉ lệ áp xe tồn dư liên quan với thời gian xuất hiện đau bụng

đến khi được mổ cắt ruột thừa 1 ngày (3,8%), 2 ngày (3,2%), 3 ngày (3,6)% xấp xỉ như nhau

Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ khi thời gian đau bụng đến khi được mổ 2 ngày là 12,9%, và 3 ngày là 10,9%

Tỉ lệ ổ đọng dịch với thời gian đau bụng đến khi mổ 3 ngày cao nhất, chiếm 7,1%

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi thai theo siêu âm với biến chứng sớm

Nhận xét: Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ gặp cao nhất ở tuổi

thai > 24 tuần, chiếm 11,4% Tỉ lệ áp xe tồn dư ở tuổi thai từ > 24 tuần cao nhất, chiếm 8,6%

3.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SẢN KHOA SAU MỔ VRT

3.7.1 Tỷ lệ các biến chứng sản khoa sau mổ mở và mổ nội soi cắt RT

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa cách thức mổ và biến chứng sản khoa sau mổ

Nhận xét: Tỉ lệ đẻ non trong tổng số 85 trường hợp mổ cắt ruột thừa là

23,5%, trong đó tỉ lệ đẻ non trong nhóm mổ mở (50%) cao hơn nhóm mổ nội soi

(9,1%) Tỉ lệ dọa sẩy thai ở nhóm mổ nội soi (5,5%) cao hơn nhóm mổ mở (3,3%)

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thời gian đau bụng đến khi mổ và biến

Nhận xét: Tỉ lệ đẻ non ở nhóm thời gian đau bụng đến khi được mổ 3

ngày là cao nhất, chiếm 36,0% Tỉ lệ dọa sảy thai và đau bụng đến khi được

mổ là 3 ngày cao nhất, chiếm 4,0%

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa biến chứng sớm và BC sản sau mổ cắt RT

Biến chứng sản

Biến chứng sớm

Dọa xảy thai

Dọa đẻ non

Đẻ non Không biến

Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm trùng lỗ trocart gây biến chứng sản khoa là 0%,

tỉ lệ áp xe tồn dư gây dọa đẻ non là 100%; tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ gây biến

chứng đẻ non là 71,4%, không gây biến chứng sản khoa là 28,6%; tỉ lệ đọng

dịch ổ bụng thì 100% gây đẻ non; tỉ lệ không biến chứng gì của ngoại khoa

lại gây dọa sẩy thai 4,3%, gây dọa đẻ non 4,3%, gây đẻ non 14,5% và không

gây biến chứng gì lên sản khoa 76,8%

Commented [cn2]: Dấu gạch ngang có nghĩa là gì???

3.7.2 Tỉ lệ sinh thường và sinh mổ sau mổ VRT

Bảng 3.26 Tỉ lệ sinh thường và sinh mổ của bệnh nhân sau mổ VRT

Nhận xét: Ở nhóm đẻ non tỉ lệ sinh thường là 75%, tỉ lệ mổ lấy

thai là 25% Ở nhóm thai đẻ đủ tháng, tỉ lệ sinh thường là 60,7%, tỉ lệ

sinh mổ là 39,3%

3.7.3 Tình trạng con sau đẻ của các bệnh nhân mổ cắt RT

Bảng 3.27 Tình trạng con của các bệnh nhân mổ VRT (n=76, 73 sản phụ

Nhận xét: tỉ lệ trẻ tử vong chiếm 5,3%, tỉ lệ trẻ sống chiếm 94,7% Ở

nhóm trẻ có cân nặng < 2500gr chiếm 19,7% tổng số trẻ được sinh và ở

nhóm trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram chiếm 80,3%

Commented [cn3]: TL là gì? Ít dùng thì đừng viết tắt

Commented [cn4]: 1 ví dụ, cuối bảng ghi nhận xét 1 và điểm

cần chú ý của bảng và viết nghiêng cho dễ theo dõi Không diễn đạt

Bảng 3.28 Tỷ lệ sống, tử vong của của 20 em bé đẻ non

Đặc điểm

đối tượng

Nhận xét: Trung bình tuổi mẹ ở nhóm không có biến chứng sản (26,5

tuổi) và nhóm có biến chứng sản (28,6 tuổi) xấp xỉ như nhau