Nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai kỳ 3 tháng cuối tại BV phụ sản trung ương

Xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTKN là một trong các vấn đề quan trọng mà các bác sĩ sản khoa đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạn

chuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thời

đại Hiện nay bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn cầu và phổ biến trên thế giới

cũng như Việt Nam Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới năm 1985 có 30

triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và

ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người Nhưng hiện nay con số này

đã là 380 triệu người Việt Nam không nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ bệnh

nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10 quốc gia có tỷ lệ mắc

ĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ

cao nhất thế giới [1]

Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang ở

mức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1]

Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTKN) là một bệnh cảnh đặc biệt của

ĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và

thai nhi Đặc biệt ĐTĐTNĐTĐTK được xem là một trong những nguyên

nhân chính làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ Trong ĐTĐTKN môi trường chuyển hóa

trong buồng tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng

lớn đến phát triển ĐTĐ trong tương lai Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển

giao qua các thế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ

ĐTĐTKN lại mắc chính căn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị

ĐTĐ [2],[3]

Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trị

ĐTĐTKN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai

nghén không có ĐTĐ [4] Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời

kiểm soát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm

Formatted: Indent: First line: 0.5"

Trang 2

kết thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5] Xử

trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTKN là một trong các vấn đề quan trọng mà

các bác sĩ sản khoa đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra

giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6] Tuy nhiên, cho đến

nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất Vì vậy để tìm hiểu thêm về vấn đề

này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét thái độ xử trí sản khoađối với thai

phụ ĐTĐTKN 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương”

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTKN 3 tháng

cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 2 năm 2012-1013

2 Nhận xét thái độ xử trí sản khoa và một số biến chứng của mẹ, thai

ở những thai phụ trên

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.31"

Trang 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kìnghén

Đái tháo đường thai kìnghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở

bất kỳ mức độ nào, khởi phát hay phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ Tuy đa

số trường hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng

này có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ

khả năng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện

[7]

1.2 Phân loại đái tháo đường thai kìnghén [8]

1.2.1 Phân loại theo White

A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống (OGTT - oral glucose tolerance test ) Nhưng xét nghiệm glucose máu

lúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường Loại ĐTĐTNĐTĐTK này chỉ cần

điều chỉnh chế độ ăn thích hợp

A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose

máu tăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn Loại này cần phải sử dụng insulin,

phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác

B: ĐTĐTNĐTĐTK ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít

hơn 10 năm, ở người hơn 20 tuổi

C: ĐTĐTKN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước Tuổi mắc bệnh từ trẻ

(<10 tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm

D: ĐTĐTKN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thời

gian mắc bệnh hơn 20 năm

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold Formatted: Font: 16 pt

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,

Italic

Trang 4

F: ĐTĐTKN có tổn thượng thận

R: ĐTĐTKN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết

thể thủy tinh

H: ĐTĐTKN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch)

T: ĐTĐTKN ở người suy thận phải ghép thận

1.2.2 Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế

Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai

Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, , có thai

Loại 3: ĐTĐTKN

Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose

1.3 Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐT KN

Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, , Dennwitz lần đầu công bố một

trường hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai Đó là thai phụ 22 tuổi

mang thai lần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùng

với triệu chứng khác như khát nước, da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ,

điều trị bằng chế độ ăn kiêng Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi

đẻ và cân nặng của thai là > 4000 gram [9]

Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và

vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10] Tại Nhật Bản, vào nhưng năm

60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằng

phụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ở

những thai phụ bị ĐTĐ [2]

Insulin được xem là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnh

của ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,

Italic

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Trang 5

Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trình nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983 Quan sát

22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 ca thai nhi tử vong Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùng khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất thường về số lượngựơng và chất lượng nước tiểu

Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đã khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài ra các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính nhậy cảm với insulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hhoa kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50 gam glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi

là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTNĐTĐTK dựa trên các kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN của O’Sullivan và Mahan dựa vào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ

đã được hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này

Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus”, ĐTĐTKN lần đầu tiên được đưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa

về ĐTĐTKN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980 Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị,

và theo dõi ĐTĐTKN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

Trang 6

Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTKN và tại hội

thảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

lý tưởng và thống nhất cho ĐTĐTKN

1.4 Tỷ lệ ĐTĐT KN trên thế giới và Việt nam

1.4.1 T T hế giới

Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTNĐTĐTK là 2.2 -

8.8% thai phụ Tỷ lệ này khác nhau tùy theo vùng địa lý và phụ thuộc vào

từng chủng tộc cũng như tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11]

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác

nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTKN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp

Italic

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Line spacing: Double Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Trang 7

7

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTKN K của một số quốc gia trên thế giới [13], [14]

Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTKN qua nghiên cứu tại Việt Nam

Tạ Văn Bình [17] 2002 – 2004 BV phụ sản HN

BV phụ sản TƯ 5,7 Nguyễn Việt Hùng [187] 2008 BV Bạch Mai 8,19

Trang 8

1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kì nghén

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTKN đến nay còn chưa rõ ràng Một số nhà

khoa học cho rằng ĐTĐTKN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2, chỉ khác

là xuất hiện trong thời kì mang thai

1.5.1.Hiện tượng kháng Insulin của tế bào

Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTKN .Tại hội thảo quốc

tế lần thứ 5 về ĐTĐTKN các bằng chứng đưa ra đãẵ chứng minh rằng sự

kháng Insulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ

trước của tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTKN [2019]

Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa” ĐTĐ

do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai, bắt

đầu gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3 .Tất cả những biến đổi chuyển

hóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai Trong quý

1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estrogen và

progesteron Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy của

insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human plancental

lactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2]

1.5.2 Yếu tố béo phì

Béo phì phì là một trong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lý

liên quan đến chuyển hóa Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyên

nhân gây ra béo phì là do gen phát triển Các gen này điều khiển tổng hợp

leptin – là chất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo

nên sự ăn ngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô

mỡ Do vậy khi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn

ngon miệng mặc dù không thiếu năng lượng Điều này dẫn đến béo phì và

rối loạn chuyển hóa

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Indent: First line: 0.5"

Italic

Trang 9

1.5.3 Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin

Trong các trường hợp ĐTĐTKN, 1 thường rất thấp, trong khi

IRS-2 lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn do

tác động của insulin bị giảm sút Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây cho

thấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin, lượng PC -1(plasma cell

membrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làm

giảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào

IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các

cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor

từ màng tế bào vào trong tế bào Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trong quá

trình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô Sự

thiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự phát triển

của cơ thể

IRS -2 là protein có vai trò trong việc điều hòa hoạt động của insulin,

nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase

Gần đây những phát hiện mới về cơ quan thụ cảm của PPAR

(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nó

trong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới Ngoài vai trò điều hòa

lipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tế

bào .Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảm

của các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTKN

1.5.4 Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin

Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển có

tên là GLUT (glucose transporrter) đảm nhận Có khoảng 13 loại GLUT,

trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại

cơ và mô mỡ Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọan

Trang 10

thì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vào

được trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao Ở người ĐTĐTKN hiện

tượng giảm GLUT4 rất rõ rệt, theo Garvey nghiên cứu vào năm 2008 thấy

rằng GLUT4 ở ĐTĐTKN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường

1.5.5 Rối loạn chức năng đảo tụy

Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày nay

thấy rằng ĐTĐTKN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy

1.5.6 Cơ chế tự miễn

Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTKN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%

trong các nguyên nhân gây ĐTĐTKN Các kháng thể hay gặp là kháng thể

kháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase

1.5.7 Cơ chế di truyền

Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội

và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể Đột biến gen

MODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã phát hiện

thấy ở thai phụ ĐTĐTKN (khoảng 10%)

1.5.8 Yếu tố thai nhi

Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất nhiều bệnh lý mạn tính

như tăng huyết áp, ĐTĐ typ2, ĐTĐTNĐTĐTK, mạch vành … là kết quả của

tương tác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền Trong đó môi trường

đầu đời, môi trường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó

“lập trình hóa” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởng

thành Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thay

đổi sinh trưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con)

chỉ có thể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường

đó [3], [20],[21],[22],[23]

Italic

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 6 pt,

Line spacing: 1.5 lines

Italic

Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines

Italic

Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines

Italic

Trang 11

1.6 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kìnghén

*Nguy cơ cao

- Tuổi trên 35

- Thừa cân, béo phì:

Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ

có béo phì ở Hhoa Kkì .Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ

ĐTĐTKN ở nhóm phụ nữ béo phì cao [243]

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình

Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [254]

Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh

ĐTĐTKN nhóm BMI < 23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,005 [17]

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTKN chiếm 50-60% so với

nhóm không có tiền sử gia đình [243],[265] Theo nghiên cứu của

Wagaarachchi năm 2001 1thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTKN của thai phụ có tiền sử gia

đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử gia đìnhình là 3,9% [265]

- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam Nam chỉ cần từ 3600g trở

lên

Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTKN vừa là yếu tố nguy

cơ cho lần mang thai sau

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTKN Đa số người có tiền sử RLDNG

thì khi có thai đều bị ĐTĐTKN Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bị ĐTĐTKN

từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [14] .Trong nghiên cứu

Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 0 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.1 pt

Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt

Trang 12

của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKN với

tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTKN là OR =14,5 [11]

- Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thường như: Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp

không rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của

ĐTĐTKNK vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKN [276]

- Tiền sử ĐTĐTKN, theo Carol A Major và cộng sự (1998) 69% phụ

nữ bị ĐTĐTNĐTĐTK lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau

- Chủng tộc:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTKNK rất khác nhau tuỳ từng

chủng tộc Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á

trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTNKK cao Khi nghiên cứu 180 thai phụ

Châu Á, Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTNĐTĐTKK là 10,6% [276]

Với nghiên cứu của Moses tỷ lệ là 12,2% [12] Henry O.A và cộng sự thấy tỷ

lệ ĐTĐTKN ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [287]

- Tình trạng khi đang có thai:

+ Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần

+ Tăng cân nhanh, nhiều (> 20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%

+ Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l)

+ Đa ối nguyên phát

+ Thai to ≥ >4000g

+ Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi

1.7 Hậu quả của ĐTĐT KN đến mẹ và thai nhi

Các thai phụ ĐTĐTNK có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản

Formatted: Space Before: 6 pt

Trang 14

1.7.1 Hậu quả đối với mẹ

1.7.1.1 Hậu quả trước mắt

- Tăng huyết áp:

Thai phụ ĐTĐTKN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường

Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [298]

Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra

rằng các thai phụ bị ĐTĐTKN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với

nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [3029]

- Tiền sản giật và sản giật:

Thai phụ ĐTĐTKN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ

thường Tiền sản giật bao gồm 3 các triệu chứng chính: tăng huyết áp,, có

protein niệu, phù Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTKN bị tiền sản giật khoảng 12%

cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTKN (8%) [298]

- Sẩy thai và thai lưu:

Người ĐTĐTKN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, điều này liên quan

đến kiểm soát ĐH kém Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ

nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTKN gặp với tần suất cao hơn so với

nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTKN xảy ra

đột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,

khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối

của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi

một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệ

thai lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [12]

Trang 15

- Đẻ non:

Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐTKN cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10] thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát

ĐH kém, từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý

do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non

- Đa ối:

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKNK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTKN .ĐTĐTKN là nguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường

hệ thần kinh trung ương và bất thường hệ tiêu hóa Trong nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKN chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTNK [310]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Thai phụ ĐTĐTKN dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Nghiên cứu của Farooq cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ còn 6% [30] Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTNK: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch, mang thai gây chèn ép bàng quang

- Viêm thận – bể thận:

Tỷ lệ từ 2,2-4,9% Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy nước tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những trường hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận – bể thận thực sự nếu không được điều trị [10]

- Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc Đó là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu do ĐTĐ

Trang 16

- Hạ đường huyết:

Trong điiều trị ĐTĐTKN, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ,

hoặc nôn kéo dài trong quý đầu thai kì sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH và

khi điều trị quá mức cần thiết dẫn đến ĐH liên tục thấp hơn giới hạn bình

thường, sẽ khiến cho cân nặng trẻ lúc sinh thấp hơn tuổi thai [2019]

- Nhiễm toan ceton:

Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn

là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [321]

1.7.1.2 Hậu quả lâu dài

- Phát triển thành ĐTĐ typ2:

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTKN dễ

mắc ĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTKN sẽ

bị ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [332] Tóm tắt của 28

nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử

ĐTĐTKN từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm

[343]

Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả

nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTKN là

33% cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với P < 0,05 [354]

- Tái phát ĐTĐTKN:

Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTKN là 30-84% [2]

1.7.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

1.7.2.1 Biến chứng sớm

- Thai to

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5"

Formatted: Expanded by 0.2 pt Formatted: Expanded by 0.2 pt

Italic

Trang 17

Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng trên> 4000g Thai to là do có sự

tăng tiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làm

thai nhi phát triển quá mức Thai phụ ĐTĐTKN nếu kiểm soát ĐH không tốt

thì tỷ lệ thai to có thể cao tới 20-45% [2]

- -Hạ ĐH sơ sinh

Hạ ĐH sơ sinh khi ĐH dưới 35mg/dl ở trẻ đủ tháng và dưới 25mg/dl ở

trẻ thiếu tháng [10]

Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào

giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai

tăng sản xuất insulin [365] Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp

cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao

Insulin cao làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh

vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu .Thời gian hạ

glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh

Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTKN trong thời

gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này Và cũng vì vậy mà

cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ

[36], [37],[38],[39], [40]

- Hạ canxi máu sơ sinh

Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ đủ tháng

và < 1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [2], [321] Hạ can xi là nguyên nhân của

nhiều tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non Tỷ lệ được báo cáo là

10-20% ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTKN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2] Nhưng hiện nay

chế độ kiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn

- Đa hồng cầu

Hematocrit thay đổi theo thời gian lấy máu Hematocrit có thể >70%

vào 2 giờ sau sinh và > 68% vào 6 giờ sau sinh và > 65% lúc 12-18 giờ tuổi

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5", Space Before:

2 pt, Line spacing: Multiple 1.47 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.59" + Indent at: 0.84", Tab stops: 0.62", Left

Line spacing: Multiple 1.47 li

Trang 18

Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Hematocrit =65%

gặp ở 20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTKN trong ngày tuổi đầu tiên [2]

Nguyên nhân là tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng

cầu dẫn đến tăng sản xuất hồng cầu làm tăng hồng cầu Ngoài ra tình trạng

thiếu oxy mạn tính trong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin [4]

- Tăng Bbilirubin máu

Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu > 12mg/dl (205mmol/l)

Tăng Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ Cơ chế còn

chưa rõ ràng, có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4] và

khi điều trị sớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10] Chậm cho

ăn qua đường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột của

Bbillirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2]

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấp

cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng Ở thai phụ ĐTĐTKN,

nguy cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế

tổng tổng hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng

surfactant ở phổi thai nhi [10] Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và

điều trị cho các bà mẹ ĐTĐ TKN nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp

chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [4039] Do vậy có thể nói đây là biến

chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong

chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTKNK cao hơn các thai

phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết

rõ Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm

thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ

của trẻ với tình trạng hạ oxy [410]

Trang 19

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm

phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim

1.7.2.2 Các biến chứng muộn

- Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

- Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành

- Chậm phát triển trí tuệ

- Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ

Chính vì ĐTĐTKNK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con, nên việc

chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh

lý và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTKN

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTKN trên toàn thế

giới Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã

có nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này Nhưng các tiêu chuẩn chẩn

đoán xây dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả Đó là

các tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ

mắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với mức

glucose máu đó Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó

Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA 2007) về thực hiện

xét nghiệm dung nạp glucose [2019]:

- Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết Sau đó bệnh

nhân được cho uống 75g Glucose Đo lại đường huyết sau uống 1h và 2h

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5"

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Trang 20

- Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sáng sau

khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h

- Việc chẩn đoán ĐTĐTKN khi có 2 trong 3 giá trị bằng hoặc vượt

ngưỡng ĐH sau đây:

Thời gian Giá trị ĐH: mmol/l (mg/dl)

Theo hướng dẫn mới của ADA (2011) thì tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐTĐTKN khi có 1 trong 3 giá trị ĐH bằng hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây

Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ và

thai nghén Quốc tế IADPSG (International Association of Diabetes and

Pegnancy St ua dy Groups)

Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện phụ sản Trung

Ương thì việc chẩn đoán ĐTĐTN được hiện theo cả 2 tiêu chuẩn trên

1.8.2 Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTKN

Formatted: Font: 5 pt Formatted Table

After: 6 pt

Formatted Table

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Trang 21

- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTKN, các yếu tố nguy cơ của

ĐTĐTKN được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ

thấp Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc

Trang 22

Bảng 1.4 Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTKN

Nhóm nguy

cơ cao

Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

- Trong gia đình có người bị ĐTĐ

- Tiền sử ĐTĐTKK

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

- Đường niệu dương tính

Sử dụng test sàng lọc từ lần đầu tiên đến khám thai, nếu không bị ĐTĐTKK thì nhắc lại vào tuần thứ 24 -28 của thai kỳ

Nhóm nguy

cơ trung bình

Không có các đặc điểm của nhóm nguy cơ

cao và nguy cơ thấp

Trong thời gian từ tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ

Nhóm nguy

cơ thấp

Có tất cả các đặc điểm sau:

- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTKK rất

thấp: người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân

đảo Thái Bình Dương

- Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ

- Tuổi < 25

- Cân nặng trước mang thai và tăng cân

trong quá trình mang thai là bình thường

(9-12kg)

- Không có tiền sử ĐTĐTKK

- Không có tiền sử sản khoa xấu

Không cần làm nghiệm pháp sàng lọc

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc

cho các thai phụ có nguy cơ cao ngay từ lần khám đầu tiên, còn các thai khác

đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ vì nếu nhóm nguy cơ thấp

Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04", Space

After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not

Italic

Formatted: Font: 13 pt

Formatted: Font: 13 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman Bold, 13 pt,

Not Italic, Condensed by 0.5 pt

Italic

Trang 23

- Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2

1.9.1 Kiểm soát đường huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường nhưng

vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ có sức

khỏe tốt [11]

Bảng 1 54 Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTKN (ADA 2007)

Khuyến khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTKN [ 2019 ]

Thquốc tế lần thứ 5 về Đ ĐM (mmol/l)

HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C): Hemoglobin của hồng cầu gắn

với glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo ra Glycated

hemoglgobin Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B, HbA1C

Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểm soát

đường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả) Nồng độ HbA1C trong máu phản ánh

nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đời sống trung

bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng để theo dõi kết

quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó Điều đó có

nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiện tại phải đo HbA1C

sớm nhất là sau 4 tuần nữa [452]

1.9.2 Chế độ ăn

- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTKN

- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:

Italic

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt

Trang 24

+ Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucose

máu lúc đói và glucose máu sau ăn

+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thai kỳ:

0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3 của

thai kỳ

+ + Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35

kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%

+ Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh

như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăn

các loại carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ)

+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ

1.9.3 Luyện tập

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống

chỉ định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở

mức vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ Đi bộ sau

bữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose

máu tốt hơn Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Trong khi tập nên giữ

cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9].

1.9.4 Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không

đảm bảo kiểm soát được glucose máu Cho đến nay insulin human (nguồn gốc

người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTKN.Liều

trung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4

lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ

Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng Insulin không đi qua

rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi [463], [474]

Widow/Orphan control

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt Formatted: Space Before: 2 pt

Trang 25

1.10 Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ

1.10.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ

ĐTĐTKN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần

nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương [5] Quyết định thời điểm lý

tưởng để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một

bên là các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ,

thai to gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh

khác là hậu quả của thai to (nếu cho đẻ muộn), với một bên là suy hô hấp

sơ sinh do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây

chuyển dạ thất bại (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng)

1.10.2 Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTKN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó

khăn tiếp theo của các nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ

con bị tổn thương bởi ĐTĐTKN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi

Bằng chứng có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiếu Hơn

nữa, đôi lúc quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc

còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố xã hội

1.10.3 Theo dõi ĐH trong chuyển dạ và ngay sau đẻ

Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầu

chuyển dạ [10] Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn

đến hạ ĐH sơ sinh Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ > 8,3 mmol/l có thể gây suy

thai do thiếu oxy Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3

-5,6 mmol/l, đề phòng tai biến cho thai và sơ sinh [2]

- Với thai phụ chỉ điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn [2]

+ Thực hiện chế độ ăn như trước khi chuyển dạ

Formatted: Font: 14 pt, Bold Formatted: Indent: First line: 0.5"

Trang 26

+ Theo dõi ĐH theo chế độ thông thường

- Với thai phụ có điều trị insulin

+ Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường với insulin trong chuyển dạ

nên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tục tĩnh mạch Hơn nữa, để

vừa kiểm soát đựơc chặt chẽ ĐH vừa tránh được nguy cơ hạ ĐH và cung

cấp đủ năng lượng cho sản phụ, người ta vừa truyền glucose, vừa truyền

insulin để đạt và duy trì ĐH mục tiêu [2]

+ Vào ngày chuyển dạ, thai phụ nhịn ăn sáng và không tiêm liều

insulin của buổi sáng hôm đó [2]

+ Truyền Ringerlactat chứa 5% dextrosse với tốc độ 100 -125 ml/giờ

Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung dịch muối

đẳng trương cho vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo ĐH

như bảng 1.63 Theo dõi ĐH 1 giờ /1 lần [2]

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5" Formatted: Indent: First line: 0.5"

Formatted: Font: (Default) Calibri, 10 pt, Not Italic

Trang 27

Bảng Bảng 1 65 Theo dõi ĐH và chỉnh liều insulin trong chuyển dạ

Đường huyết (mmol/l) Liều insulin (đơn vị / giờ)

>10,6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

+ Sau khi mổ lấy thai, tTheo dõi ĐH 2 giờ /1 lần, nuôi dưỡng bằng

truyền tĩnh mạch glucose đẳng trương, thận trọng trong sử dụng insulin vì

sau khi lấy bỏ bánh rau, lượng HPL giảm nhanh làm mất hiện tượng kháng

insulin nên dễ gây hạ ĐH Thường sau 2 ngày đầu sau phẫu thuật sản phụ

chưa ăn nên ít phải dùng insulin Khi sản phụ ăn được, nếu ĐH còn cao thì

tiếp tục dùng insulin [2]

Formatted: Font: 14 pt, Bold

Formatted: Font: (Default) Calibri, Not Italic

Trang 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các thai phụ có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán ĐTĐTKN trong 3 tháng

cuối của thai kì (từ 28 tuần trở lên), đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung ưƯơng

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đã đựơc chẩn đoán ĐTĐTKN tại chuyên khoa nội tiết và đang phải

điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn hay dùng thuốc

- Hoặc xét nghiệm ĐH khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐTĐTKN theo ADA 2007 7 hayADA 2011mà trước đó chưa được chẩn đoán

ĐTĐTKN

- Hoặc xét nghiệm ĐH bất kì khi vào viện ≥ 11,1 mmol/l mà trước đó

chưa được chẩn đoán ĐTĐ

- Tuổi thai từ 28 tuần trở lên, đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung

ươngPSTW

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN

- ĐTĐTKN không đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung uơng.PSTW

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu

- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trong các

thuốc gây tăng ĐH: Truyền đường, corticoid, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm…

Formatted: Font: 16 pt, Bold, Not Italic Formatted: Font: 16 pt

Formatted: Font: 16 pt, Bold, Not Italic

Formatted: Space Before: 3 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt,

Tab stops: 0.63", Left + Not at 0.5" + 0.79"

Formatted: Space Before: 3 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt,

Tab stops: 0.64", Left + Not at 0.5" + 0.79"

Trang 29

Từ 01/01/2012 - 31/12/2013

2.1.3.Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện phụ sản TTrung ưƯơng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện không xác suất trong 2 năm 2012 - 2013 có 415

trường hợp ĐTĐTKN từ 28 tuần trở lên chẩn đoán ĐTĐTKN đẻ tại bệnh viện

phụ sản Trung ươngPSTW đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án nghiên cứu được ghi chép

đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Chẩn đoán ĐTĐTKN tại chuyên khoa nội tiết

- Chẩn đoán ĐTĐTKN tại bệnh viện phụ sản Trung ương theo

ADA 2007

Theo ADA 2007 chẩn đoán ĐTĐTKN khi có 2 trong 3 giá trị bằng

hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây:

Thời điểm lấy mẫu Giá trị ĐH: mmo/l (mg/dl)

Formatted: Space Before: 3 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt Formatted: Space Before: 4 pt

Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 4 pt Formatted: Space Before: 4 pt

Formatted: Space Before: 4 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 4 pt

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 4 pt Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Font: Not Italic, Condensed by 0.1 pt Formatted: Font: Not Italic, Condensed by 0.1 pt Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Space Before: 4 pt Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic

Trang 30

Sau 2h 8,6 (155)

Theo hướng dẫn mới của ADA (2011) thì tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐTĐTN khi có 1 trong 3 giá trị ĐH bằng hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây [37]:

- Đường huyết lúc đói: Đường máu tĩnh mạch sau ăn bữa cuối cùng

8-12 giờ, làm vào buổi sáng

- Đường huyết sau 1 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 1 giờ

- Đường huyết sau 2 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 2 giờ

2.2.4.2 Đặc điểm của thai phụ ĐTĐT KN và sơ sinh

* Các thông tin hành chính:

- Tuổi thai phụ (năm): <20 tuổi / 20-24 tuổi/ 25-29 tuổi /30-34 tuổi /

35-39 tuổi /≥ 40tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ viên chức/công nhân/nông dân/kinh doanh/khác

- Địa chỉ: Hà nội /Nơi khác

* Các thông tin về tiền sử

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ, ĐTĐTKN, béo phì, dị tật bẩm

sinh

- Tiền sử bản thân:: ĐTĐTKN,béo phì trước mang thai, cao HA,TSG

- Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh,

thai dị dạng, đẻ non, đẻ thường, mổ đẻ, đẻ thai to (trên 4000g)

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Expanded by 0.2 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 0 pt

Trang 31

* Các thông tin thăm khám dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thai

phụ ĐTĐTKN

- Tuổi thai (tuần ): được tính từ ngày đầu của kì kinh cuối cùng hoặc dựa

theo siêu âm sớm nhất trong 3 tháng đầu nếu sản phụ không nhớ ngày đầu của kì

kinh cuối cùng Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tuổi thai từ 28 tuần trở lên

- Chỉ số huyết áp

+ Bệnh nhân được đo huyết áp ngay khi vào viện theo đúng quy chuẩn

+ Phân loại huyết áp theo JNC VII [485]

- Tiền sản giật

Gồm 3 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Tăng HA (HA ≥ 140/90mmHg khi chưa biết HA trước đó hoặc HA

tâm thu tăng thêm 30mmHg, HA tâm trương tăng thêm 15mmHg so với trị số

HA bình thường trước khi đã biết HA trước đócó thai), và được đo tổi thiểu 2

lần cách nhau 4 giờ

+ Phù: khi có dấu hiệu phù và cân nặng tăng ≥ 2250g/tháng

+ Protein niệu ≥ 0,3g/l là dương tính Tuỳ theo mức độ tăng HA và

protein niệu mà phân loại TSG nhẹ hay nặng

- -Chiều cao (cm), cân nặng (kg), tính chỉ số khối cơ thể BMI

(Body-Mass-Indexx-BMI) theo công thức: BMI = Cân nặng )(Kg)/bình phương

chiều cao (m) Đánh giá theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực

Châu Châu Á Thái Bình Dương (2000) [496]

Theo đó chia làm 2 nhóm là Thai phụ có BMI < 23: Bình thường

BMI ≥ 23: Thừa cân, béo phì

- Đa ối: chỉ sối ối > 250mm hoặc số đo 1 khoang ối > 80mm (theo

phương thẳng đứng) [5047]

* Đặc điểm và biến chứng sơ sinh

2 pt

0 pt, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5", Tab stops: 0.63", Left + Not at 5.69"

Trang 32

- Trọng lượng thai khi sinh (g): Tính ngay khi sinh, tính đến g

- Chỉ số Apgar (điểm): Dựa vào đánh giá các thông số về đặc điểm:

nhịp tim, tình trạng hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da để cho điểm ở

phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh (phụ lục 2)

+ Trẻ ngạt nguy kịch , cần được hồi sức tích cực: Điểm số Apgar 1-3 điểm

+ Trẻ ngạt, cần được hồi sức tốt: Điểm Apgar 4-7 điểm

+ Trẻ tốt Apgar 8-10 điểm

* Biến chứng:

- Thai chết trong TC: Thai chết trước khi ra khỏi TC

- Thai dị tật

- Thai to: Khi cân nặng quá giới hạn theo biểu đồ cân nặng và tuổi thai

chuẩn Cụ thể: thai đủ tháng có cân nặng trên 3500g

- Sang chấn sơ sinh trong cuộc đẻ: sai khớp vai, gãy xương đòn, tổn

thương đám rối thần kinh cánh tay,tụ máu

- Biến chứng chuyển hóa ở sơ sinh:

+ Hạ đường huyết: ĐH ≤ 2,6 mmol/l, trong 3 ngày đầu sau sinh [2]

+ Hạ canxi: Canxi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ sinh đủ tháng hoặc <

1,75 mmol/l ở trẻ sinh non [2]

2.2.4.3 Xử trí sản khoa và tai biến của me

Trang 33

+ Mức độ trung bình, cân nhắc nhu cầu truyền máu: 70g/l < Hb < 90g/l

+ Mức độ nặng, phải truyền máu: Hb < 70 g /l

Nếu Hb < 60 g/l phải truyền máu cấp cứu

- Đờ tử cung , cắt TC

- Tử vong mẹ

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu đựơc xử lý bằng chương trình thống kê y học SPSS16.0

- p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.4 Vấn đề đạo đức của đề tài

- Mục đích nghiên cứu: nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe bà mẹ, chăm

sóc sức khỏe trẻ sơ sinh, sức khỏe cộng đồng

- Đây là nghiên cứu mô tả nên không có bất kì một can thiệp nào vào

đối tượng nghiên cứu Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được

đảm bảo giữ bí mật

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Indent: First line: 0.5"

Trang 34

- Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của bộ môn phụ sản trường đại học Y Hà Nội và bệnh viện phụ sản TTrung uơng

Trang 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Môt Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Italic

Trang 36

Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, độ tuổi 35-39 chiếm

tỷ lệ cao nhất (42,2017%), tiếp đến là độ tuổi 25-29 (34,70%) Số sản phụ trong nhóm tuổi 20-24 chỉ có 3,37% và không có sản phụ nào dưới 20 tuổi

Trang 37

37

3.1.2 Nơi cư trú (n=415)

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, chủ yếu các sản phụ

cư trú tại Hà Nội (85,30%), số sản phụ cư trú tại các tỉnh thành khác chỉ

chiếm 14,70%

3.1.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n=415)

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Viên chức Công nhân Nông dân Tự do

Trang 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ ĐTĐT KN

3.2.1 Tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai của sản phụ

Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, số sản phụ mang

thai lần đầu chỉ chiếm (23,86%), chủ yếu là từ lần mang thai thứ 2 (48,43%)

Tuy nhiên số sản phụ mang thai ≥ 4 lần lại rất thấp (5,78%)

Trang 39

3.2.3 Các yếu tố nguy cơ cao của sản phụ

Bảng 3.3 Yếu tố nguy cơ cao

Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, yếu tố BMI ≥ 23 có

tỷ lệ cao nhất với 27,95%; yếu tố đường niệu (+) có tỷ lệ cao thứ 2 với

24,58% Các yếu tố tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị ĐTĐ hay bị đa ối trong

lần mang thai này, lần lượt chiếm 10,12% và 7,23% Tiền sử ĐTĐTKN, tiền

sử sảy thai liên tiếp, tiền sử thai lưu, tiền sử thai to và buồng trứng đa nang

Trang 40

3.2.4 Chỉ số BMI trước thai kì của các sản phụ

Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, số sản phụ bị

TSG/SG chiếm tỷ lệ cao nhất (3,61%), tiếp theo là cao HA Các bệnh lý thai

phụ kèm theo là tim mạch và thận lần lượt chiếm 0,96% và 0,48%

Formatted: Font: (Default) Times New Roman Formatted: Font: (Default) Times New Roman Formatted: Font color: Auto

Định dạng
Số trang	99
Dung lượng	1,83 MB