Nhận xét tình trạng rối loạn acid uric máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

Các tác giả nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển như chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa các hệ thống renin – angiotensin trong thận, tăng huyết áp, th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận mạn tính là quá trình bệnh lý tiến triển liên tục mà hậu quả cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ở ống kẽ thận Quá trình này sẽ làm giảm sút từ từ số lượng đơn vị thận chức năng và có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh Trong một thời gian dài, các nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định cơ chế bệnh sinh của bệnh thận cũng như tiến triển dẫn đến giai đoạn cuối Các tác giả nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển như chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa các hệ thống renin – angiotensin trong thận, tăng huyết áp, thiếu máu, acid uric,…Trong đó acid uric là một trong những mắt xích quan trọng trong vòng xoắn bệnh lý thận, vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình suy thận mạn [2],[7]

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy sự rối loạn acid uric máu,lipoprotein máu, thiếu máu, tăng huyết áp,… có mối liên quan chặt chẽ với nhau và là một trong nhiều yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự tiến triển của bệnh thận cũng như các biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân STM [8]

Theo Emmerson BT (1992) bệnh thận do gút tiến triển không liên tục

do các tác nhân tác động như nồng độ acid uric, lắng đọng acid uric, tắc ống thận, sỏi thận– tiết niệu có thể gián đoạn hoặc thay đổi Ở bệnh nhân gút có kiểm soát acid uric máu tốt có thể không bao giờ phát triển bệnh thận Ngược lại người có tăng cao acid uric máu hoặc tăng cao acid uric niệu có nhiều nguy cơ bệnh thận do gút [12] Tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu thường kết hợp với sự lắng đọng tinh thể urat ở thận đã đóng góp thêm vai trò làm giảm suy chức năng thận

Một nghiên cứu của Home và cộng sự đăng trên tạp chí Iternal Medicine May 26, 2009, các nhà nghiên cứu đã theo dõi acid uric cho 417734

bệnh nhân ở cả 2 giới ở Stockhom – Thụy Điển, kết quả cho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch máu não và suy tim tăng cao khi lượng acid uric trong máu tăng Đối với nữ giới thì sự liên hệ giữa acid uric với nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não do động mạch não nhiều hơn Nhồi máu

cơ tim cấp tính giống nhau ở nam giới lớn tuổi và trẻ tuổi nhưng không thấy khác biệt ở tai biến mạch máu não vì co động mạch não

Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về vấn đề tăng acid uric đối với bệnh thận mạn tính, tuy nhiên chưa thực sự rõ ràng và đầy đủ Để góp phần cho việc chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh thận do tăng acid uric máu, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài“Nhận xéttình trạng rối loạn acid uric máu ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế tại khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với

xã hội Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước đã phát triển Tại các nước đang phát triển chỉ 10–20% bệnh nhân STM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thận thay thế, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị thay thế này

là tử vong do các biến chứng của suy thận nặng

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu chỉ là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể

1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây:[1]

1.Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥

3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm MLCT, biểu hiện bằng:

- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

2.Mức lọc cầu thận giảm <60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm

bằng chứng của tổn thương thận

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh thận mạn tính theo

Hội thận học Hoa Kỳ (2002) [1] Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn:

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn BTMTtheo hội thận học Hoa Kỳ 2002

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m 2 ) Giai đoạn I: MLCT bình thường hoặc tăng 90 – 130

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình 30 – 59

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn

Có 5 nhóm nguyên nhân chính:[1]

1 Bệnh cầu thận mạn

- Bệnh cầu thận nguyên phát có kèm hội chứng thận hư hoặc không

- Bệnh cầu thận thứ phát: lupus, đái tháo đường, Schonlein Henoch có tổn thương thận…

2 Viêm ống kẽ thận mạn tính

- Viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính có nguyên nhân thuận lợi hoặc không (như do sỏi, dị dạng đường niệu…)

- Viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài như phenylbutazon, hoặc

do tăng acid uric máu…

3 Bệnh mạch thận

- Huyết khối vi mạch thận

- Tắc tĩnh mạch thận

- Hẹp động mạch thận

- Thận nhiều nang đơn

- Hội chứng Alport…(viêm cầu thận có điếc)

- Bệnh thận chuyển hóa (cystino, oxalo)

- Phù: hay gặp ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn, do suy tim kết

hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và nước Trong khi đó STM do viêm thận bể thận thì không có phù

- Thiếu máu: là dấu hiệu rất thường gặp, mức độ nặng nhẹ tùy theo giai

đoạn Suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng nhiều Đây là một dấu hiệu quan trọng trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với các trường hợp ure máu cao do nguyên nhân cấp tính

- Tăng huyết áp: là biểu hiện rất thường gặp khoảng 80% bệnh nhân có

tăng huyết áp Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa tăng huyết áp do suy thận hay suy thận do tăng huyết áp ở những bệnh nhân đến muộn hoặc không được theo dõi ngay từ đầu

- Suy tim: thường xuất hiện muộn do giữ muối,giữ nước, thiếu máu và

tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận đồng thời góp phần làm nặng nề thêm cho bệnh nhân suy thận mạn

- Một số dấu hiệu khác: xuất huyết, ngứa, chuột rút, viêm thần kinh

ngoại vi, hôn mê,…

 Cận lâm sàng:

- Mức lọc cầu thận giảm: MLCT giảm một cách từ từ theo thời gian, khi

MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng

- Nito phi protein máu cao: ure, creatinin, acid uric máu tăng Ure máu

thường phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (khi

có nhiễm khuẩn, xuất huyết hay mất nước thì tăng nhanh) nên creatinin máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu

- Kali máu tăng: khi suy thận có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt

cấp của suy thận mạn thường làm cho chức năng đào thải kali kém dẫn tới kali máu tăng, đây là môtcấp cứu nội khoa cần xử trí nhanh và kịp thời

- pH máu giảm: suy thận giai đoạn III,IV pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm

giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đó cũng là chỉ định lọc máu cấp cứu

- Rối loạn canxi và phospho máu: khi suy thận càng nặng thì canxi máu

càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu canxi máu tăng

và phospho máu giảm thì là có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát

- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:

+ Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều 2–3lít/ngày Đặc biệt

là do viêm thận bể thận mạn Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn STM thì lượng nước tiểu vẫn được 500–800ml/ngày Khi có đái ít hay vô niệu thường gặp trong đợt cấp của suy thận mạn hoặc STM giai đoạn cuối

+ Protein niệu: STM mà do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên dưới 1g/24h Nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường 2 – 3g/24h STM có kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao hơn + Hồng cầu niệu: nếu đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu hoặc viêm nhiễm, trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưng khi đã có STM do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu

+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: gặp trong trường hợp STM do viêm thận bể thận mạn Có thể gặp trường hợp đái ra mủ

+ Trụ niệu (trụ hạt và trụ trong): không phải bao giờ cũng gặp trụ niệu trong STM do bệnh lý cầu thận

+ Ure và creatinin niệu: suy thận càng nặng thì ure và creatinin niệu càng thấp

- Công thức máu: giảm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit tùy thuộc vào

giai đoạn suy thận mạn

- Siêu âm: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn hoặc nhu mô

thận mỏng, giãn đài bể thận do sỏi, một số trường hợp kích thước không giảm mà còn có thể tăng trong thận đa nang, ứ nước thận

1.1.5 Chẩn đoán xác định suy thận mạn

Bệnh thận mạn thường được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu mạn tính, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp hoặc đến cơ sở y tế vì các biến chứng của suy thận mạn

Bệnh nhân cần được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính dựa theo các tiêu chuẩn đã được nêu trên (Hội thận học Hoa Kỳ, 2002) Tuy nhiên khi tiến hành chẩn đoán giai đoạn chúng ta cần cân nhắc kỹ nhiều yếu tố, đặc biệt là loại trừ các nguyên nhân cấp tính gây suy giảm chức năng thận ở thời điểm đánh giá

Chẩn đoán xác định gồm 2 bước [50]:

 Chẩn đoán có suy thận: có giảm MLCT tương ứng với tuổi và giới

 Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

- Lâm sàng: có tiền sử bệnh thận cũ, nay có da và niêm mạc nhợt, có xuất huyết dưới da, có tăng huyết áp, ngứa…

- Xét nghiệm: giảm calci máu rõ rệt, thiếu máu bình sắc tương ứng với mức độ suy thận Đôi khi tính chất thiếu máu lu mờ (bệnh thận đa nang)

- X – quang: giảm kích thước đều cả 2 thận

- Siêu âm: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn; có thể thấy nhu mô của thận mỏng, đài bể thận giãn hayứ nước do sỏi Một số trường hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…)

1.2 ACID UIRIC VÀ SỰ BIẾN ĐỔI ACID URIC MÁU TRONG SUY THẬN MẠN

Ở người bình thường lượng acid uric được giới hạn ở mức nhất định.Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000mg và lượng này luôn được chuyển hóa.Trong máu acid uric trung bình là 50mg/l (279µmol/l) với nam và 40mg/l (238µmol) với nữ[9],[10]

1.2.1 Nguồn gốc acid uric

Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của các chất có nhân, purin do đó nguồn gốc của nó được tạo thành từ 3 nguồn:

- Thoái giáng từ các chất có nhân purin từ thức ăn

- Thoái giáng từ các chất có nhân purin trong cơ thể (các acid nhân AND và ARN do sự phá hủy tế bào giải phóng ra)

- Tổng hợp các purin từ đường nội sinh

Tham gia vào quá trình hình thành acid uric từ 3 nguồn trên còn cần có

sự tham gia của các men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin – guanin – phosphoribosyl – transferase (HGPT) [9],[10]

Đặc điểmcủa acid uric:

Acid uric là acid yếu Dạng ion chiếm ưu thế trong huyết tương vi ngoại bào với 98% muối natri urat ở pH=7,4 Trong máu dưới 5% urat được gắn với protein huyết tương và ít có vai trò sinh lý[11],[12],[13] Acid uric có thể tồn tại ở dạng không ion hoá trong nước tiểu PH của nước tiểu ảnh hưởng lớn tới độ bão hoà của acid uric Ở pH = 5 nước tiểu bão hoà với acid uric ở nồng độ trong phạm vi 60–150mg/1 (360–90µmol/l) Ở pH = 7, sự bão hoà này đạt tới nồng độ 1580 – 2000mg/1 (9480–12000 µmol/l) Dạng ion trong nước tiểu của acid uric gồm các muối natri, kali, amoni và calci urat[14] Ở bệnh nhân gút acid uric siêu bão hòa là một thành phần tạo sỏi và là một tác nhân trong bệnh thận cấp do acid uric[15],[16],[17]

Tổng lượng acid uric trong cơ thể là kết quả của tổng lượng sản xuất và bài tiết Bình thường 2/3 đến 3/4 lượng urat bài tiết thải qua thận, hầu hết còn lại thải trừ qua đường ruột Tại thận acid uric được lọc hoàn toàn ở cầu thận đồng thời bài tiết và tái hấp thu ở ống thận[10],[11],[12],[18]

1.2.2 Quá trình đào thải acid uric ở thận

1.2.2.1.Quá trình lọc ở cầu thận

Acid uric trong huyết tương được lọc tự do qua màng lọc cầu thận Các nghiên cứu đều cho thấy gần 100% urat trong máu được lọc ở cầu thận và nồng độ urat đo được ở đoạn đầu ống lượn gần bằng với nồng độ trong huyếttương[17] Ống thận tham gia vào cả hai quá trình tái hấp thu và bài tiết của acid uric do đóchỉ một lượng bằng 8 –12% urat được lọc ở cầu thận được bàixuất ra ngoài qua nước tiểu Clearance của acid uric xấp xỉ bằng 1/10 mức lọc cầu thận, giá trị bình thường là 8,7± 2.5 ml/phút Tuy nhiên ở một vài người bình thường có thể có mức lọc của acid uric dưới 4 hoặc trên

14 ml/phút[17],[19]

Lượng urat biến đổi theo tuổi và giới Lượng urat bắt đầu tăng từ tuổi dậy thì ở nam nhưng ở nữ giới thì không tăng lên cho đến lúc mãn kinh Do đó lượng acid uric ở nam cao hơn ở nữ tuổi trước mãn kinh, còn sau mãn kinh trị

số của nữ trở lên bằng của nam Điều này vẫn chưa được biết đầy đủ và được cho rằng có sự ảnh hưởng của hormon làm tăng đào thải acid uric ở nữ[14],[19]

1.2.2.2.Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận:

Quá trình tái hấp thu ở ống thận:

Ống thận tái hấp thu urat tại ống lượn gần và nhánh xuống của quai Henle Uratđược tái hấp thu qua màng tế bào ống thận bằng quá trình vận chuyển chủđộng qua trao đổi với các anion (hyđroxyl, clorid, bicacbonat)

Động lực của quá trình tái hấp thu này là hoạtđộng của bơm Na+ -K+ATPase Các anion của quá trình trao đổi này có thể được thay thế bởi các anion hữu cơ như pyruvat, lactate, b–hydroxy butyrate,… và có thể bị ngăn cản trao đổi với một số thuốc(probenicid,furocemide,…) Khi ở bên trong tế bào acid uric có thể di chuyển qua màng tế bào theo gradient điện hóa Sau khi được lọc, 98–100% urat được tái hấp thu ở ống lượn gần nhưng sau đó urat lại được chính ống thận bài tiết [12],[19],[20],[21]

-Quá trình bài tiết của ống thận:

Urat được bài tiết ở ống lượn gần của thận theo 2 cơ chế Một là trao đổi với mộtanion qua màng tế bào, hai là con đường vận chuyển ngoài tế bào nhờ khả năng thấm tự động[19] Tại ống lượn gần urat sau khi bị tái hấp thu lại được bài tiết vào lòng ống thận với một lượng bằng 50% lượng lọc ở cầu thận Sau đó urat lại được tái hấp thu một lần nữa ở đoạn cuối ống lượn gần và nhánh xuống của quai Henle Cuối cùng lượng bài xuất ra nước tiểu của acid uric bằng 8–12% lượng lọc ở cầu thận, trong đó có 80% là bắt nguồn từ quá trình bài tiết ở ống thận, 20% là lượng acid uric còn lại sau quá trình tái hấp thu

(chính bằng 2% lượng lọc ở cầu thận)[16],[19].Như vậy bài tiết ở ống thận đóng vai trò quan trọng trong sự thải trừ acid uric ra nước tiểu cuối cùng

1.2.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến bài xuất acid uric:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bài xuất acid uric ra nước tiểu.Đó là chức năng lọc của cầu thận, thể tích dịch ngoại bào, nồng độ cao acid uric trong huyết tương và một số thuốc ảnh hưởng đến acid uric máu Ở mức độ suy thận nhẹ hệ thống tái hấp thu và bài tiết của ống thận vẫn được bảo tồn Nhưng ở suy thận nặng khi mức lọc cầu thận dưới 10ml/phút thì có sự phá vỡ cân bằng cầu thận và ống thận, lúc đó 45% lượng acid uric được lọc sẽ bài xuất ra nước tiểu do giảm tái hấp thu [19]

Bài xuất urat phụ thuộc vào nồng độ urat trong lòng ống thận Nếu Natri clorua và nước được tái hấp thu tăng lên thì thể tích dịch trong lòng ống thận thu nhỏ làm nồng độ urat tăng lên và tăng tái hấp thu urat tại ống thận Sự thay đổi dòng máu đến thận ảnh hưởng đến bài xuất acid uric theo tỷ lệ thuận Dòng máu ở vỏ thận giảm làm giảm mức lọc acid uric Một số thuốc làm tăng acid uric do liên quan đến tái hấp thu và bài tiết ở ống thận Probenecid kìm hãm cả quá trình bài tiết và tái hấp thu Salixilat lại có tác dụng hai pha Ở liều thấp thuốc làm bài xuất acid uric giảm do giảm quá trình bài tiết Ở liều cao bài xuất acid uric tăng do thuốc làm giảm tái hấp thu ở ống thận Ngược lại, estrogen làm giảm nồng độ acid uric máu do tăng quá trình lọc ở cầu thận [19],[51]

1.2.3 Quan hệ giữa gút và bệnh thận mạn tính

1.2.3.1.Bệnh thận mạn gây tăng acid uric máu, bệnh gút thứ phát

Ở bệnh nhân STM mặc dù có acid uric máu tăng cao nhưng chỉ thấy dưới 1% viêm khớp do gút [21] Đa số viêm khớp do gútbiểu hiện sau nhiều năm cơ thể chống chịu với nồng độ cao acid uric nhưng hầu hết bệnh nhân suy thận mạn tăng acid uric không đủ lâu để tích lũy lượng urat cần thiết Ngoài ra người bị suy thận thấy có giảm phản ứng viêm chống lại tinh thể urat sau khi được tiêm dưới da [14] Các bệnh thận kết hợp với sự phát triển gút

thứ phát có xu hướng là bệnh lý ống kẽ thận hơn là các bệnh lý cầu thận Có thể kể đến bệnh thận đa nang, thận thoái hóa dạng bột, xơ nang tủy thận, bệnh thận do thuốc, bệnh thận do tắc nghẽn, bệnh thận có tính chất gia đình Người

ta thấy gút xuất hiện 24–36% ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang, một bệnh có khả năng gây gút thứ phát [17],[19] Các nghiên cứu về chuyển hóa urat còn cho thấy ở bệnh nhân thận đa nang urat được sản xuất bình thường nhưng chỉ

có 1/3 lượng sản xuất được đào thải qua thận, con đường thải ngoài thận vì thế được tăng cường [17],[19]

Ở người suy thận có lọc máu có thể có các đợt viêm khớp hoặc quanh khớp trầm trọng và lặp đi lặp lại Nguyên nhân chủ yếu là do sự lắng đọng tinh thể urat [14]

Ở người được ghép thận điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch Cyclosporine A và Glucocorticoid có 7–12% BN biểu hiện các cơn viêm khớp do gút, đặc biệt xảy ra phổ biến hơn nếu người bệnh được dùng với thuốc lợi tiểu kèm theo [17]

1.2.3.2.Bệnh gút gây bệnh thận mạn tính

Đây là một biểu hiện muộn và trầm trọng của gút Bệnh có thể gây suy giảm chức năng thận mạn tính Đặc điểm mô bệnh học do sự lắng đọng tinh thể urat được bao quanh bởi tế bào khổng lồ của phản ứng viêm tạo nên các microtophi ở khoảng kẽ và tháp tủy thận [12],[17] Các microtophi có thể hình thành trong lòng ống thận, được các tế bào ống thận hấp thu và tiêu hóa

đi Bệnh thận do gút tiến triển không liên tục do các tác nhân tác động như nồng độ acid uric, lắng đọng acid uric, tắc ống thận, sỏi thận – Tiết niệu có thể gián đoạn hoặc thay đổi.Ở bệnh nhân gút có kiểm soát acid uric máu tốt

có thể không bao giờ phát triển bệnh thận.Ngược lại người có tăng cao acid uric máu hoặc tăng cao acid uric niệu có nhiều nguy cơ bệnh thận do gút

Những dấu hiệu sớm của bệnh thận do gút khó phát hiện Biểu hiện thận có thể rất tiềm tàng về mặt lâm sàng hoặc gây protein niệu, tăng huyết áp

và giảm chức năng thận [12],[14],[21]

1.3.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ACID URIC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.3.1 Tình hình các nghiên cứu trên thế giới

Jing Fang và cộng sự đã nghiên cứu và kết luận: acid uric cao chẩn đoán trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân suy tim hoặc các bệnh mạch vành, các bệnh tim mạch khác [22]

Theo nghiên cứu Cameron JC “Về liên quan giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát” đã chứng minh được rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyên phát [23]

Một số nghiên cứucũng đã chứng minh được rằng THA thường đi kèm với tăng acid uric máu và giảm thải acid uric niệu Theo Campion EW và cộng sự (1987) thấy rằng ở bệnh nhân tăng acid uric máu có tỷ lệ tăng huyết

áp cao gấp 3 lần so với người không tăng hoặc giảm acid uric máu Takada T

và cộng sự (1991) cũng thấy rằng THA nguyên phát gây tổn thương thận dẫn tới giảm chức năng bài tiết ion natri, dẫn đến giảm thải urat niệu và làm tăng acid uric máu [24],[25]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu của Trần Bích Ngọc (2004), trong tổng số 67 bệnh nhân gút thì có 19 bệnh nhân bị suy thận mạn tính, trong đó có 17 bệnh nhân

có acid uric máu cao >420μmol/l (khoảng 89,5%) [27]

Nghiên cứu của Vũ Đình Chiều và Đoàn Văn Đệ (2004) thấy tỷ lệ tăng acid uric máu ở nhóm tăng huyết áp nguyên phát và thiếu máu cơ tim cục bộ

là 55,5%, trong đó nam giới là 42,9% và nữ giới là 12,6% [26]

Về mối liên quan giữa tăng acid uric và chuyển hóa lipid năm 1997, Nguyễn Kim Loan nghiên cứu ở bệnh viện E thấy có 24% bệnh nhân gút tăng nồng độ cholesterol máu[28] Năm 2000, Tạ Diệu Yên nhận thấy trong các rối loạn chuyển hóa lipid, chủ yếu là tăng triglycerid ở bệnh nhân gút điều trị tại bệnh viện Bạch Mai[29] Năm 2001 theo Lê Anh Thư ở bệnh viện Chợ Rẫy

có 70% bệnh nhân gút tăng lipid máu [30]

Như vậy, những nghiên cứu về acid uric máu và đặc biệt là tình trạng rối loạn acid máu ở bệnh nhân mắc BTMT tại Việt Nam là chưa nhiều, chính

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để làm rõ đặc điểm về tỷ lệ

và mức độ tăng acid uric máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, đồng thời tìm hiểu mối tương quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với

một số yếu tố khác về lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2014 đến tháng 03/2015 trên 160 bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế, điều

trị nội trú tại khoa Thận Tiết niệu– Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002)[1]: Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn:

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn BTMTtheo hội thận học Hoa Kỳ 2002

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m 2 ) Giai đoạn I: MLCT bình thường hoặc tăng 90 – 130

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình 30 – 59

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

Công thức tính MLCT: Theo Crockcoff – Gault:

Trong đó: - P: cân nặng (kg)

- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (μmol/l)

- Đối với nữ, nhân thêm 0,85

2.1.1.2 Các tiêu chuẩn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp [3]:

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII Tăng HA HA tâm thu HA tâm trương

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu [5]

Chẩn đoán xác định rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu sau ăn 9 – 12 giờ có: tăng cholesterol toàn phần (TC), Triglycerid (TGs) hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ HDL – cholesterol (HDL – C) hoặc tăng nồng độ LDL – cholesterol(LDL – C)

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2002)

Xét nghiệm Lipoproteins lúc đói mg/dl (mmol/l)

*Chỉ số acid uric máu

Nhận định kết quả acid uric máu [31]:

* Công thức quy đổi đơn vị từ hệ Metric Unit sang hệ SI Unit [6]

- [Ca TP] mg/dL x 0,2495 = [Ca TP] mmol/L

- [Ca ion] mg/dL x 0,25 = [Ca ion] mmol/dL

- [Phospho] mg/dL x 0,3229 = [Phospho] mmol/dL

- [Albumin] g/dL x 10 = [Albumin] g/L

- [PTH] pg/mL x 0,106 = [PTH] pmol/L

- CaxP mg2/dL2 x 0,0807 = CaxP mmol2/L2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các bệnh sau

- Bệnh nhân suy thận cấp

- Bệnh nhân được chẩn đoán STM nhưng đã điều trị thay thế,thận nhân tạo chu kỳ, lọc máu màng bụng, ghép thận

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu

Khoa Thận Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu: các bệnh nhân thỏa mãn điều kiện tuyển chọn được

hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu có sẵn (phụ lục 1) để thu thập các thông tin chủ yếu sau:

2.2.4.1 Hỏi bệnh và khám bệnh nhân trên lâm sàng

- BN được thăm khám toàn thân, phát hiện các triệu chứng: phù, thiếu máu

- Đo chiều cao, cân nặng: được đo tại thời điểm thăm khám lần đầu tiên với cân và thước đo đặt tại khoa Thận Tiết niệu – Bệnh viện Bạch Mai Cân nặng được đo theo đơn vị kilogram (kg) với sai số đến 0,1 kg Chiều cao đo theo đơn vị mét (m) với sai số đến 0,01 m

Quy trình tiến hành: bệnh nhân được yêu cầu cởi giầy hoặc dép, áo khoác, đứng lên bàn cân, giữ nguyên vị trí Người nghiên cứu sẽ đọc chỉ số cân nặng Sau đó bệnh nhân được yêu cầu chuyển sang đo chiều cao với thước đo, bệnh nhân đứng thẳng, mắt nhìn thẳng sao cho cần ngang của thước đo tạo với trục dọc của cơ thể một góc 90 độ Người nghiên cứu đọc chỉ số chiều cao

2.2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng

a Xét nghiệm sinh hóa máu:

- Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Hóa sinh– Bệnh viện Bạch Mai

- Mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, trước lọc máu, số lượng 5ml, chống đông, bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng 4h

- Các chỉ số sinh hóa nghiên cứu bao gồm: Urê, Creatinin, Acid uric, điện giải (Na+, K+, Cl-), Protein toàn phần, Albumin, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL– C, LDL – C, Ca, Phospho, PTH, Sắt huyết thanh, Ferritin huyết thanh

b Xét nghiệm acid uric

Nguyên tắc kỹ thuật

Acid uric máu được xác định theo nguyên tắc sau:

H2O2 + 3,5 Dicloro 2 Hydroxy benzen Sulfonic acid + 4 Amino Antipyrin

Chronogen + HCl + 2H2O (phức hợp màu hồng cánh sen)

Độ đậm màu của phức hợp màu hồng cánh sen tỷ lệ thuận với nồng độ acid urictrong máu và được xác định mật độ quang ở bước sóng 505 nm bằng phép đođiểm cuối

- Dichlo phenol sulphat: 4 mmol/l

- 4 Amino antipyrin: 0,5 mmol/l

- Uricase > 100 U/l

- POD > 200 U/l

- Ascorbate oxydare > 1000 U/l

* Auric chuẩn, nồng độ 357 µmol/l

Hoá chất bảo quản ở nhiệt độ2oC – 8oC, bền vững

Tiến hành:

- Lấy máu, ly tâm lấy huyết thanh

- Hút 500 µL reagent – acid uric vào 3 ống: ống trắng (Tr), ống mẫu (M), ốngthử (T)

- Hút 12,5 µL acid uric mẫu vào ống mẫu

- Hút 12,5 µL huyết thanh vào ống thử

- Lắc đều, ủ 5 phút ở 37oC hoặc 10 phút nhiệt độ phòng

- Đo máy ở bước sóng 520 nm theo phương pháp đo điểm cuối

c Xét nghiệm huyết học:

- Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động

- Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, trước lọc máu, số lượng 5ml, chống đông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng giờ đầu

- Các chỉ số theo dõi bao gồm:

+ Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố (Hb)

+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

+Số lượng bạch cầu, tiểu cầu

+ Phân chia mức độ thiếu máu: Thành 3 mức độ, căn cứ vào huyết sắc tố theo bảng phân loại 2.3

d Xét nghiệm nước tiểu:

- Lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ Để đánh giá chính xác sự bài tiết các sản phẩm giáng hoá và protein niệu, cần lấy mẫu nước tiểu 24 giờ Cách lấy: 6 giờ sáng ngủ dậy đi tiểu và bỏ đi, sau đó bệnh nhân sẽ đi tiểu vào

bô, hứng cả nước tiểu khi bệnh nhân đi đại tiện 6 giờ sáng hôm sau đi tiểu lần cuối vào bô Dịch chống thối hay dùng là acid chlohydric 1% không gây ảnh hưởng tới thành phần nước tiểu Đo khối lượng nước tiểu và lấy một mẫu đi thử Kết quả xét nghiệm được tính bằng g/l, và được nhân với khối lượng nước tiểu để tính lượng được bài tiết ra nước tiểu trong 24 giờ

- Các chỉ số theo dõi bao gồm: định lượng protein niệu 24h, hồng cầu niệu, urê niệu và creatinin niệu

e Mức lọc cầu thận: dựa vào công thức tính MLCT của Crockoff–Gault

Máu và nước tiểu được lấy cùng vào sáng ngày thử để định lượng nồng độ creatinin

f Siêu âm thận: Tất cả BN nghiên cứu đều được siêu âm thận bằng máy

ALOKA đặt tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và do các bác sỹ chuyên khoa Thận siêu âm, đo các chỉ số: kích thước thận, tình trạng nhu mô, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận, tình trạng đài bể thận

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu Các thuật toán áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T – test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON (-1 ≤ r ≤ 1)

+) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ

+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa

+) | r | < 0,3 ít tương quan

+) Nếu r dương tương quan thuận

+) Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất kỳ mục đích nào khác

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như tư vấn về điều trị nếu có vấn đề sức khỏe

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhânBTMT điều trị nội trú

Bệnh nhân STM chưa điều

cận lâm sàng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 160 BN được chẩn đoán BTMT chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2015 đến tháng 3/2015 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: -Trong 160 bệnh nhân có 52% nam, 48% nữ

-Tỷ lệ nam/nữ = 1,083/1

52%

48%

Nam Nữ

3.1.2.Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 49,53 ± 16,458 (tuổi thấp nhất

là 17, cao nhất là 86)

3.1.3 Phân bố theo nguyên nhân

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân STM

Nhận xét: Nguyên nhân suy thận hàng đầu là VCTM (chiếm 59%) sau đó là

các nhóm nguyên nhân: THA (chiếm 17%), VTBTM (chiếm 10%), ĐTĐ (chiếm 8%); và các nhóm nguyên nhân khác như bệnh thận di truyền, thận đa nang, bệnh thận lupus,… (chiếm 6%)

3.1.4 Giai đoạn bệnh thận mạn tính của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Giai đoạn bệnh thận mạn tính của nhóm nghiên cứu

3.1.5.Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng

lâm sàng

Phù Thiếu máu THA Sỏi thận

Có Không Có Không Có Không Không 1 bên 2

bên

Số lượng(n

Tỷ lệ (%) 65,6 34,4 89,4 10,6 66,3 33,7 76,9 15,6 7,5

Nhận xét: Thiếu máu là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất (chiếm 89,4%),

tiếp đến là các triệu chứng THA (chiếm 66,3%) và phù (chiếm 65,6%), ít gặp nhất là triệu chứng sỏi thận với sỏi thận 1 bên (15,6%), 2 bên (7,5%)

3.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ACID URIC MÁU CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.2.1 Tiền sử gút của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gút

Nhận xét: Số bệnh nhân có tiền sử gút chiếm tỷ lệ rất thấp ở trong nhóm bệnh

nhân nghiên cứu (10,6%)

10,6%

89,4%

có không

3.2.2 Tiền sử sử dụng thuốc hạ acid uric của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc hạ acid uric của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Sử dụng thuốc

hạ acid uric

Nồng độ acid uric Bình thường Cao

Nhận xét: Trong nhóm nồng độ acid uric máu cao có đến 93% bệnh nhân không

sử dụng thuốc hạ acid uric máu, có 7% bệnh nhân sử dụng thuốc hạ acid uric máu

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng gút của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng gút của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.4 Tình trạng rối loạn acid uric máu của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5 Tình trạng rối loạn acid uric máu của nhóm nghiên cứu

BTMT

Acid uric Bình thường Tăng

Nhận xét: -Không có bệnh nhân nào có acid uric máu thấp

-Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm BTMT giai đoạn V và có nồng

độ acid uric máu tăng (75,625%), nhóm bệnh nhân acid uric bình thường rất thấp (15,00%)

-Ở các bệnh nhân BTMT giai đoạn III, IV và V, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ acid uric máu tăng chiếm nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ acid uric bình thường

3.2.5 Tình trạng tăng acid uric máu theo nguyên nhân gây BTMT của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Tăng acid uric và nguyên nhân gây BTMT

Nhận xét: Trong nhóm tăng acid uric máu, VCTM là nguyên nhân gây

BTMT hay gặp nhất (63%),tiếp theo là các nhóm nguyên nhân THA (15%), VTBTM (10%), ĐTĐ (7%) và các nguyên nhân khác (5%)

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC MÁU VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ

3.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với một số yếu tố lâm sàng

3.3.1.1 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với tình trạng phù

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa acid uric và tình trạng phù

Phù

Acid uric bình thường (n)

Acid uric tăng

3.3.1.2 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với tình trạng THA

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa acid uric và tăng huyết áp

Huyết áp

Acid uric bình thường (n)

Acid uric tăng

Nhận xét:p = 0,708 >0,05, không có mối liên quan giữa acid uric và tình

trạng THA của bệnh nhân

3.3.1.3 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với biểu hiện gút trên lâm sàng

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa acid uric và biểu hiện gút trên lâm sàng

Nhận xét:p = 0,435 >0,05, không có mối liên quan giữa acid uric và biểu hiện

gút trên lâm sàng của bệnh nhân

3.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với một số yếu tố cận lâm sàng

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với một số

Có mối tương quan thuận mức độ ít giữa nồng độ acid uric và nồng

độ protein máu với r = 0,199 và p < 0,05

Không thấy có mối tương quan giữa acid uric với các chỉ số sinh hóa khác: MLCT, HDL-C, LDL-C, GOT, GPT…