Nhận xét tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy xương đùi tại viện chấn thương chỉnh hình BV việt đức

Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi .... Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật kết hợp xương và tình trạng đau sau mổ ..... Giảm đau sau mổ là một bi

HÀ NỘI - 2015

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể nhân viên khoa chấn thương chỉnh 1 và khoa chấn thương chỉnh hình 2 – bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học đã giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Em xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc

và góp ý cho khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu này đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu hoàn thành khóa luận

Cuối cùng với lòng biết ơn vô bờ con xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè, những người thân yêu nhất đã luôn bên cạnh con, tạo điều kiện, động viên giúp đỡ con trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà nội, tháng 5 năm 2015

Lê Thị Ngọc Mai

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các kết quả trình bày trong bản khóa luận này là trung thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Người thực hiện

Lê Thị Ngọc Mai

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

SIGN : Surgical Implant Generation Network

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đau 3

1.2 Đánh giá và quản lí đau 8

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật 11

1.4 Sơ lược giải phẫu xương đùi 12

1.5 Giải phẫu bệnh và hậu quả của gãy xương đùi 16

1.6 Sơ lược về phẫu thuật kết hợp xương đùi 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4 Các biến số nghiên cứu 22

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 23

2.6 Sai số và cách khống chế 25

2.7 Quản lí và xử lí số liệu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi 31

3.3 Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau phẫu thuật 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40 4.2 Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi 44 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bên chân bị chấn thương 27

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo loại gãy xương 27

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 28

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí ổ gãy xương 29

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bất động chi thể tạm thời trước mổ 29

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian chờ phẫu thuật kết hợp xương 30 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật kết hợp xương 30

Bảng 3.9 Thuốc giảm đau bệnh nhân đã sử dụng sau mổ 34

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian chờ phẫu thuật và tình trạng đau 38

Bảng 3.11 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật kết hợp xương và tình trạng đau sau mổ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới. 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy xương đùi. 28

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo vas trước phẫu thuật 31

Biểu đồ 3.4 Mức độ đau theo vas tại từng thời điểm sau phẫu thuật 32

Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm đau VAS trung bình tại các thời điểm sau mổ 33

Biểu đồ 3.6 Phân bố tính chất đau của bệnh nhân theo thời gian. 34

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa tuổi và tình trạng đau sau phẫu thuật. 35

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa giới tính và tình trạng đau 35

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa loại gãy xương đùi và tình trạng đau sau mổ. 36

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa ổ gãy xương đùi và tình trạng đau sau mổ. 36

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa tính chất gãy xương và tình trạng đau 37

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa phương pháp bất động chi thể tạm thời trước mổ và tình trạng đau sau mổ 37

Biểu đồ 3.13 Liên quan giữa tình trạng đau trước mổ và đau sau mổ 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu xương đùi 15

Hình 2.1 Thang đo VAS: mặt dành cho bệnh nhân 24

Hình 2.2 Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một lí do phổ biến nhất khiến người bệnh tìm đến sự chăm sóc của y tế Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân đến khám liên quan tới yếu tố đau [1] Dựa theo kết quả của một cuộc điều tra về đau sau phẫu thuật tại Mỹ ước tính có khoảng 80% bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật, trong số những bệnh nhân này 86% là đau vừa và đau nặng [2]

Đau nói chung và đau sau phẫu thuật nói riêng đều gây nên cảm giác khó chịu, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe lẫn tinh thần của người bệnh Đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân Đặc biệt hơn đau sau phẫu thuật còn có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, suy hô hấp thậm chí còn có thể gây shock do đau, dẫn đến tử vong

Giảm đau sau mổ là một biện pháp không những đem lại cảm giác dễ chịu cho người bệnh về thể chất lẫn tinh thần mà còn giúp bệnh nhân cân bằng được trạng thái tâm - sinh lí, làm cho bệnh nhân yên tâm hơn, từ đó nâng cao được chất lượng điều trị Chính vì vậy mà công tác giảm đau sau mổ cho bệnh nhân ngày càng được chú trọng và quan tâm nhiều hơn

Gãy xương đùi là một chấn thương thường gặp, có thể xảy ra ở mọi hoàn cảnh với nhiều độ tuổi khác nhau Nguyên nhân chủ yếu gây gãy xương đùi thường do tai nạn giao thông Trong những năm gần đây do sự phát triển của phương tiện giao thông, nhất là các phương tiện tốc độ cao, lực va chạm lớn, số bệnh nhân tai nạn gãy xương đùi ngày càng nhiều với những tổn thương phức tạp và nặng nề

Điều trị thực thụ gãy xương đùi thường sử dụng biện pháp phẫu thuật kết hợp xương Tuy nhiên phẫu thuật kết hợp xương đùi là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi sự chuẩn bị kĩ lưỡng không chỉ ở nhân viên y tế mà còn ở bệnh nhân.Và vấn đề đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi là một trong những lo

lắng của nhiều bệnh nhân, trở thành vấn đề cần quan tâm cho nhân viên y tế, làm thế nào đế giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật, giúp rút ngắn quá trình phục hồi và tránh những biến chứng có thể xảy ra

Hiện nay chúng ta vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá một cách chính xác tình trạng đau của bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương đùi ở nhiều thời điểm khác nhau để có thể chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân

Giảm đau sau phẫu thuật nói chung và trên bệnh nhân kết hợp xương đùi nói riêng vẫn còn là vấn đề Do đó đi đôi với việc điều trị và phục hồi cho bệnh nhân gãy xương đùi thì chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân, trong đó bao gồm: nhận xét được tình trạng đau, từ đó giúp kiểm soát đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương đùi là quan trọng

Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Nhận xét tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy xương đùi tại viện chấn thương – chỉnh hình bệnh viện Việt Đức " với hai mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy xương đùi theo thang điểm VAS (Visual Anologue Scale)

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về đau

1.1.1 Định nghĩa đau

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study

of Pain - IASP) đã định nghĩa: " Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác

và cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các

mô, và phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3]

Đau là một cảm giác đặc biệt, khác với cảm giác khác Cảm giác này thông báo cho não biết kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh

lí và tâm lí để loại trừ kích thích đó [4]

1.1.2 Phân loại đau

1.1.2.1 Phân loại đau theo cơ chế

Gồm: - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

* Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

- Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm

về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư [5]

* Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ) Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương) [5]

Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh

*Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

- Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình Thường gặp trong bcác trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt [5]

1.1.2.2 Phân loại đau theo thời gian và tính chất

* Đau cấp tính:

- Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ,

có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích

- Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa

- Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng là dùng kim châm vào da với áp

lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được nhiệt độ) Kết quả các thí nghiệm cho thấy:

- Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) [6]

- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc [6]

1.1.4 Receptor đau

*Vị trí:

Receptor đau ở da và ở các mô là những đầu tự do của dây thần kinh Chúng được phân bố rộng trên lớp nông của da, niêm mạc và ở các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, lá thành bao quanh các tạng, đường dẫn mật Các mô nằm sâu có ít receptor đau nhưng nếu bị tổn thương rộng hoặc mạn tính thì vẫn gây cmar giác đau nhờ hiện tượng cộng kích thích [4]

*Các loại receptor:

Các kích thích lên receptor đau là kích thích cơ học, nhiệt và hóa học Hầu hết các receptor đau tiếp nhận mọi loại kích thích nhưng có receptor lại nhạy cảm hơn với một kích thích nhất định Các receptor đau còn chịu tác dụng của nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp (nhúng tay vào nước đá cũng có cảm giác như

bị bỏng, bỏng nông gây cảm giác đau rát) [4]

Các receptor nhận kích thích hóa học và nhiệt nhận cảm giác đau cấp

Mọi loại receptor đau đều nhận cảm giác đau mạn tính

1.1.5 Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương

1.1.5.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác

(hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, có các loại sợi dẫn truyền sau:

- Các sợi Aα và Aβ: là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể [4]

- Các sợi Aδ và C: là những sợi nhỏ, chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô [4]

+ Sợi thần kinh cảm giác Aδ:

Nếu sợi Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau cấp + Sợi thần kinh cảm giác C:

Truyền với tốc độ 0, 5-2 m/giây: cảm giác đau mạn Nếu sợi C bị ức chế bằng thuốc tê thì mất cảm giác đau chậm

1.1.5.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδvà C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớpRexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp

I (viền Waldeyer) và lớp V Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II của chất keo [4], [5]

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

- Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí

- Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán

- Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới ròi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vổ não

1.1.6 Đặc điểm của cảm giác đau

- Receptor tiếp nhận cảm giác đau không có tính thích nghi

- Cảm giác đau hay đi kèm với cảm giác xúc giác và khi đi kèm với cảm giác xúc giác thì việc định vị cảm giác đau sẽ chính xác hơn

-Cảm giác đau cấp thường xác định vị trí chính xác hơn so với cảm giác đau chậm (cảm giác đau nội tạng)

- Có nhiều tác nhân gây đau nhưng dù tác nhân nào thì cũng gây đau do tổn thương mô, do thiếu oxy mô hoặc do co cơ [4]

1.1.7 Các phương pháp điều trị đau

* Phương pháp sử dụng thuốc:

Các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài, tuy nhiên

đa phần chúng đều có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, bởi vậy khi dùng thuốc kéo dài cần giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ này [8], [5]

- Thuốc giảm đau gây nghiện: có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế trung ương

- Thuốc chống viêm corticoid

- Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid: là những thuốc giảm đau ngoại biên

- Thuốc chữa goutte

- Thuốc phong bế dẫn truyền (thuốc tê)

- Các phương pháp phong bế và tiêm tại chỗ

- Các thuốc phối hợp khác

* Các phương pháp vật lý:

Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh như thuốc, nhưng hầu như không có tác dụng phụ, độ an toàn cao, phù hợp cho những chứng đau mạn tính kéo dài, hay các bệnh nhân đã có tai biến do dùng thuốc giảm đau Gồm:

- Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng, nhiệt lạnh

- Điện trị liệu: điện một chiều, điện xung, điện cao tần

- Cơ học trị liệu: xoa bóp, vận động, thủy trị liệu, kéo giãn

- Ánh sáng trị liệu: tử ngoại, laser

* Điều trị đau bằng y học cổ truyền:

Là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn

- Điều trị bằng thuốc Y học cổ truyền (xoa bóp, đắp uống, châm cứu)

- Điều trị bằng châm cứu

Hỗ trợ điều trị đau bằng thiền

Song song với việc dùng thuốc tương ứng, người bệnh có thể tập thiền để hỗ trợ điều trị đau

Ngoài ra hiện nay, đang áp dụng nhiều kĩ thuật giảm đau mới như: gây tê ngoài màng cứng, giảm đau bằng PCA (thiết bị dùng để Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

1.2 Đánh giá và quản lí đau

1.2.1 Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm

Cụm từ “đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm” bước đầu được đưa ra bởi Hiệp hôi đau Mỹ (The American pain society) vào tháng 11/1996 để nâng cao nhận

thức về điều trị đau giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [9]

1.2.2 Các phương pháp đánh giá đau

- Tính số thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống PCA

(Pataient - Controlled Anegelsia)

1.2.2.2 Phương pháp chủ quan

- Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường độ đau hay là tình trạng giảm đau, bao gồm:

nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ được sắp xếp theo thứ tự:

đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nặng, đau dữ dội [5]

đến 10 (hay 100) Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, điểm cao nhất là đau

dữ dội không thể chịu đựng được Đối với sự giảm đau, người thầy thuốc

có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với tình trạng ban đầu [5]

được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi

Là một thước dài có hai mặt Một mặt không có số biểu thị các tình trạng đau từ không đau đến đau không thể chịu đựng được Một mặt được chia

11 vạch với 10 mức đô đau Sau khi bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu không đau tới tình trạng đau tương ứng Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của

họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu [5], [12]

VAS là công cụ quản lí đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so sánh với lần nhận xét trước VAS là công cụ dễ nhận xét tình trạng đau

Tuy nhiên VAS không thể áp dụng cho người có rối loạn chức năng, ý thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [12], [1], [13] Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc

điểm là các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau

- Các thang lượng giá đa chiều: [5], [14], [13], [15]

hoàn thành hơn công cụ đo một chiều

gọn (MQP:Mcgill pain Questionaier), bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), thang hỗ trợ chẩn đoán LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and SIGNs Scale)

1.2.3 Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lí đau

- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải có kiến thức, có kĩ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá đau

và quản lí nó Điều này phải dựa trên những bằng chứng có sẵn tốt nhất để ngăn ngừa bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council, 2008) Chương trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng tương lai kiến thức, thái độ để đánh giá đau và quản lí thích hợp từ khi bắt đầu

sự nghiệp của mình [16], [17]

- Đánh giá kinh ngiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để cung cấp, quản lí đau hiệu quả Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau, đo lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc nhằm: giảm

sự đau đớn cho, tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lí, tâm lí và thể chất, tăng sự hài lòng với quản lí đau Điều dưỡng nên nhận thức các yếu tố

có thể ảnh hưởng tới kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đau của bệnh nhân trong quá trình nhận xét [13], [14]

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật

1.3.1 Các đặc điểm của phẫu thuật (PT)

- Loại PT: PT lồng ngực, tiêu hóa là đau nhất tiếp theo là PT ở thận và cột sống

- Vị trí, bản chất và thời gian PT: Vết mổ càng dài BN càng đau, PT phức tạp

và thời gian kéo dài cũng là nguyên nhân gây đau cho BN nhiều hơn [10]

- Tính chất của đường rạch

1.3.2 Tâm lí và cơ địa của BN

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng ảnh hưởng tới nhận thức về đau sau PT

- Tinh thần: tình trạng lo lắng thường xảy ra ảnh hưởng tới đau sau PT nhất là

48 giờ đầu sau PT Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của lo lắng

là sợ đau Còn những lo lắng khác có đôi khi lại làm giảm đau [7]

- Trạng thái trầm cảm trước PT, đau trước PT, đau mạn tính trước đó có thể ảnh hưởng tới đau cấp sau PT

- Cường độ đau cấp sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới

- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn

- Ngưỡng đau của từng bệnh nhân

1.3.3 Các yếu tố khác

- Thông tin đưa ra trước và sau PT ảnh hưởng tới trải nghiệm đau sau PT Đau sau PT giảm nhanh hơn ở những BN được cung cấp đầy đủ thông tin trước

PT

- Các biến chứng liên quan tới PT và gây mê

- Chất lượng chăm sóc BN sau PT

- Phương pháp giảm đau sau PT [10], [18]

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng có hại do đau sau PT

- Hô hấp: Đau làm giảm thể tích phổi, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, ho không hiệu quả gây thiếu oxy máu, ngừng thở phổi

- Tim mạch: Mạch tăng, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, thiếu máu cơ tim, thay đổi sự phân phối máu đến các cơ quan, viêm tắc tĩnh mạch sâu

- Tiêu hóa: Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột, kéo dài thời gian

- Thần kinh: nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng cathecholamin, cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopressine, aldosterol và insulin gây tăng đường huyết, ứ đọng muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, tăng dị hóa protein làm chậm quá trình liền vết mổ gây suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng

-Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm

- Cơ- xương- khớp: Co cứng gây hạn chế hô hấp, giảm hoạt động, cơ – xương khớp làm tăng nguy cơ gây viêm tắc tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi

1.4 Sơ lược giải phẫu xương đùi

1.4.1 Giải phẫu xương đùi

Xương đùi là xương dài và lớn nhất của cơ thể, nối giữa xương chậu và xương cẳng chân, là xương chịu lực chính của cơ thể, có thể chịu được sức ép

1500 kg theo trục dọc của xương [19]

- Đầu trên xương đùi:

Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi dài, cổ giải phẫu xương đùi, khối mấu chuyển và cổ phẫu thuật [19], [20]

lên trên, vào trong và hơi ra trước, tiếp khớp với ổ cối xương chậu Gần giữa chỏm có hõm chỏm xương đùi (fovea capitis femoris) để dây chằng chỏm đùi bám [19]

 Cổ xương đùi (collum femoris): Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ phẫu thuật.Cổ xương đùi nối chỏm xương đùi với hai mấu chuyển Cổ xương đùi hợp với thân xương khoảng một góc

bước đi chân trụ chịu 2, 5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất chịu lực tỳ 5 lần thân trọng [21], [19]

Mặt trong có hố mấu chuyển, phía trước có đường gian mấu nối mấu chuyển lớn với mấu chuyển bé, phía sau có mào gian mấu [19]

xương đùi có cơ thắt lung chậu bám tận [19]

- Thân xương đùi: Thân xương hơi cong lõm ra sau, có ba mặt, ba bờ

hai mép: mép ngoài và mép trong Giữa hai mép có lỗ nuôi xương Ở phía trên hai mép tách xa dần mép ngoài đi đến mấu chuyển lớn, mép trong đi đến mấu chuyển nhỏ Ở phía dưới mép trong đi tới mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép lớn, mép ngoài tới mỏm trên lồi cầu ngoài [19]

- Đầu dưới xương đùi: Hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau, tiếp khớp với xương chày bởi hai lồi cầu trong và ngoài, ngăn cách nhau hố liên lồi cầu [19]

trong có mỏm trên lồi cầu trong và phía trên có củ cơ khép

 Lồi cầu ngoài: Tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chày, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài Ở phía trước hai lồi cầu nối với nhau bởi diện bánh chè, hơi lõm hình ròng rọc, tiếp khớp với mặt sau bánh chè Phía sau giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu

1.4.2 Đặc điểm phần mềm

Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và khỏe nhất cơ thể, các

cơ này được cân đùi bao bọc và ngoài cùng là lớp da đùi Cân đùi ở phía ngoài rất dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên Hai vách liên cơ chạy từ cân đùi đến xương chia đùi ra làm hai khu: Khu trước và khu sau Khu trước

bé chỉ có cơ tứ đầu đùi Khu sau to có cơ khép lớn tỏa ra như một vách cơ chia khu sau thành hai khu: khu trong và khu ngoài [22] Các cơ ở đùi dày và rất khỏe, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sự co kéo các cơ nên đoạn gãy thường di lệch lớn

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu xương đùi

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2007) [23]

1.5 Giải phẫu bệnh và hậu quả của gãy xương đùi

1.5.1 Nguyên nhân và cơ chế

- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi như: tai nạn giao thông, va đập mạnh, bánh xe chèn qua, cây đè, sập hầm…

- Gián tiếp: Lực chấn thương tạo nên lực bẻ, xoắn làm xương bị gãy

- Bệnh lí: u xương, loãng xương… chỉ cần gặp một va chạm nhẹ có thể gãy xương, thường gặp ở người già

1.5.2.Tổn thương xương

Tổn thương xương tùy thuộc từng vị trí gãy xương đùi

- Gãy đầu trên xương đùi:

Có thể gãy: gãy chỏm dưới, gãy xuyên cổ, gãy nền cổ

Dựa theo X-quang: Có bốn loại gãy di lệch theo Garden:

- Gãy một phần cổ - gãy cài nhau Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên

- Gãy hoàn toàn, không di lệch [21], [24], [20]

- Di lệch nhiều nhưng diện gãy vẫn còn dính vào nhau

- Chỏm không còn dính vào cổ, chỏm quay tự do

dụng nhiều nhất trên lâm sàng

 Độ 1: gãy ngang, gãy đơn giản

1a: đường gãy qua đường liên mấu

1b: đường gãy qua đường liên mấu đến mảnh rời mấu chuyển nhỏ

- Gãy thân xương đùi: Tùy theo vị trí gãy cao hay thấp mà tác giả phân

chia dựa vào:

thành nhiều mảnh, gãy hoàn toàn hay không hoàn toàn Đường gãy chéo ra trước vào trong xuống dưới

gãy hoàn toàn hay không hoàn toàn, sức nặng đoạn chi ngoại vi… vị trí gãy mà xương di lệch khác nhau [21], [20]

- Gãy đầu dưới xương đùi: theo Mize R.D, tại Mỹ, gãy đầu dưới xương

đùi chiếm 7% trong tổng số ca gãy xương đùi [25]

Bao gồm gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu đùi, dài khoảng 10 cm tính từ mặt khớp [21]

1.5.3 Hậu quả của gãy xương đùi

- Bệnh nhân đau dữ dội

- Cơ năng vận động đùi, cẳng chân giảm hoặc mất hoàn toàn

- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu

và các tĩnh mạch đi kèm có thể bị đứt, rách do đầu xương gãy chọc vào hoặc

bị chèn ép do ổ máu tụ, do các cơ bị phù nề Các dây thần kinh cũng có thể bị đứt một phần hoặc hoàn toàn hay bị bầm dập do lực chấn thương tác động trực tiếp lên [26], [20], [27]

- Bệnh nhân có thể bị sốc chấn thương do đau và mất máu, nguy hiểm tới tính mạng

- Đùi sưng nề, biến dạng do tổn thương cơ: các cơ xung quanh ổ gãy thường

bị dập nát do bị gãy thân xương đùi, lực chấn thương thường tác động mạnh

và sự di lệch của các đầu xương đâm vào gây tổn thương nhiều cơ

- Biến chứng sau đó: nhiễm trùng, đặc biệt sau gãy hở xương đùi, sau phẫu thuật

1.6 Sơ lược về phẫu thuật kết hợp xương đùi

Phẫu thuật kết hợp xương thường áp dụng trong các trường hợp: Gãy xương đùi lớn, gãy xương đùi có biến chứng, gãy xương đùi ở trẻ em di lệch nhiều nắn chỉnh không đạt yêu cầu

PTKHX có một số ưu điểm: Vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp: háng, gối, cổ chân… đưa được hai đầu xương gãy về vị trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn, giải quyết được vấn đề tâm lí cho bệnh nhân Nhất là những trường hợp đóng đinh kín (không mở ổ gãy) kết quả tốt hơn so với kết hợp xương có mở ổ gãy Bên cạnh những ưu điểm đó thì PTKHX cũng

có những nhược điểm: các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như mất máu, gây đau thêm cho bệnh nhân, nguy cơ nhiễm trùng sau mổ…

PTKHX đùi có thể sử dụng nhiều phương pháp kết hợp xương khác nhau như: kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy, cố định ngoài [21], [24], [20]

Tuy nhiên với gãy thân xương đùi đặc biệt là gãy ngang hay gãy chéo vát ở

vị trí 1/3 giữa thân xương đùi thì kết hợp xương bằng đinh nội tủy cho tới nay được nhiều tác giả cho là tối ưu

1.6.1 Mổ kết hợp xương bằng đinh nội tủy

Được dùng từ 50 năm nay, hiện nay có cải tiến nhưng cơ bản vẫn như

cũ Nước ta hay dùng đinh Kuntscher Mổ lần đầu tiên vào đầu năm 1939, mổ theo phương pháp kín năm 1954, đinh có chốt ngang từ năm 1964 [24]

Ở Việt Nam, từ năm 1960 Đặng Kim Châu là người đầu tiên sử dụng đinh nội tủy để kết hợp xương đùi Đó là phương pháp kết hợp xương vững chắc, cho phép bệnh nhân vận động sớm Hiện nay, phương pháp này được ứng dụng dưới hình thức là mở ổ gãy và không mở ổ gãy, có chốt hoặc không

có chốt ngang với ưu điểm tỷ lệ liền xương cao, tỉ lệ nhiễm trùng thấp [22]

Đặc biệt, trong kết hợp xương bằng đóng đinh nội tủy theo phương pháp đóng đinh kín, không làm tổn thương thêm tổ chức phần mềm chung quanh ổ gãy Giữ được sự tưới máu nuôi nguyên vẹn của màng xương, màng xương gần như được bảo tồn nguyên vẹn [24] Điều đó cũng giúp giảm đi

cảm giác đau sau PTKHX cho bệnh nhân

1.6.2 Mổ kết hợp xương bằng nẹp vít

Được làm từ nhiều thời kỳ 1960 – 1970 Nẹp vít dùng chủ yếu cho nơi

có ống tủy rộng ở 1/3 trên, 1/3 dưới thân xương hoặc đầu xương đùi Những mẫu nẹp cũ có vít tròn, có dụng cụ gây ép dùng trong khi mổ Sau đó là mẫu nẹp có lỗ bầu dục, bắt vít lệch tâm để gây sức ép khi xiết ốc (nẹp DCP) rồi mẫu nẹp có diện tiếp xúc ít (nẹp LC- DCP) để can xương thêm chắc Với gãy liên mấu chuyển xương đùi, thường sử dụng nẹp vít DHS, gãy lồi cầu đùi thường sử dụng nẹp DCS [21]

Ngày nay, bên cạnh phương pháp kinh điển dùng để kết hợp xương như nẹp vít, đinh nội tủy thông thường (Kuntscher, Rush…) thì đinh nội tủy có chốt, đóng kín dưới màn tăng sáng là một phương pháp hiện đại ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các nước phát triển Theo Nguyễn Xuân Thùy, đinh SIGN là một dụng cụ kết hợp xương rất chiếm ưu thế trong những trường hợp gãy phức tạp thân xương đùi

Ưu điểm nổi bật của đinh có chốt là khả năng chống xoay trục, ngắn chi, không làm chết tổ chức như khi mổ bóc tách, không bị sẹo cơ tứ đầu, không bị mất máu, không bị nhiễm khuẩn cao như mổ nẹp vít, do đó thời gian liền xương nhanh, bệnh nhân được vận động sớm [24] Hệ thống đinh SIGN (Surgical Implant Generation Network) cho phép đóng đinh nội tủy có chốt xương dài mà không cần màn tăng sáng và các thiết bị hỗ trợ khác, giúp chúng ta có thể tiếp cận với phương tiện hiện đại mà không đòi hỏi máy móc

đắt tiền [24], [28]

Ở nhiều nơi hiện nay, đinh chốt ngang áp dụng tới 97% - 100% gãy thân xương đùi Nhờ xương to, chịu lực tỳ đến 300% so với xương nên tỳ được sớm Hiện nay tỉ lệ liền với gãy kín xương đùi đạt đến 98- 99%, bị nhiễm khuẩn dưới 1% [24] Phương pháp cố định bên ngoài thường dùng cho gãy hở độ 3, ít dùng cho gãy kín

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 50 BN có gãy xương đùi được phẫu thuật kết hợp xương trong thời gian

từ 15/11/2014 đến 28/2/2015 tại viện chấn thương chỉnh hình – bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đươc chẩn đoán gãy xương đùi và được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương

- Bệnh nhân trên 5 tuổi, không giới hạn nghề nghiệp và nơi ở

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp X – quang trước và sau PTKHX, địa chỉ số điện thoại liên lạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân bị gãy xương đùi nhưng không có chỉ định phẫu thuật hoặc có chống chỉ định PTKHX

- Bệnh nhân gãy xương đùi ≤ 5 tuổi

- Bệnh nhân từ chối tham gia nhóm đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân có đa chấn thương

- Bệnh nhân có các rối loạn liên quan đến thần kinh ngoại vi chi dưới

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

Khoa chấn thương chỉnh hình 1 và khoa chấn thương chỉnh hình 2 – viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thời gian: từ ngày 15/11/2014 đến ngày 28/2/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, tiến cứu, không nhóm chứng

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu đươc tiến hành tiến cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện gồm 50 bệnh nhân

- Chúng tôi thu thập tất cả các bệnh nhân bị gãy xương đùi phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại bệnh nhân, được PTKHX trong thời gian từ 15/11/2014 đến ngày 28/2/2015

- Tất cả các nhóm bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng trước mổ, được nhận xét về mức độ đau trước phẫu thuật

- Sau phẫu thuật bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, nhận xét, theo dõi, tính chất và diễn biến mức độ đau sau phẫu thuật trong các thời điểm 12h, 24h, 48h, 72h sau phẫu thuật và thời điểm ra viện

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm phân bố theo tuổi

- Đặc điểm phân bố theo giới

- Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông; tai nạn lao động, sinh hoạt; tai nạn thể thao và bệnh lí xương

- Đặc điểm phân bố theo bên chân bị chấn thương: chân trái, chân phải hay cả hai bên chân

- Đặc điểm phân bố theo loại gãy xương: gãy kín và gãy hở

- Đặc điểm phân bố theo vị trí ổ gãy: đầu trên xương đùi, thân xương đùi và đầu dưới xương đùi

- Đặc điểm phân bố theo tính chất gãy xương: đơn giản, phức tạp

- Đặc điểm phân bố theo phương pháp bất động chi thể tạm thời trước mổ: bó bột, xuyên kim kéo liên tục hay nẹp bất động

- Đặc điểm phân bố theo thể trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

- Đặc điểm phân bố theo phương pháp PTKHX

2.4.2 Đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi

- Điểm đau theo VAS tại thời điểm: từ 0 – 12 giờ; 12 – 24 giờ trong ngày đầu tiên, ngày thứ hai, ngày thứ ba sau phẫu thuật và ngày ra viện

- Khoảng cách giữa các cơn đau: liên tục, ngắt quãng

- Thuốc giảm đau bệnh nhân cần sử dụng

2.4.3 Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau PTKHX đùi

- Liên quan giữa giới tính và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa tuổi và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa loại gãy xương đùi và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa vị trí ổ gãy xương và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa tính chất gãy xương và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa đau trước mổ và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa phương pháp bất động chi thể tạm thời trước mổ và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa thời gian chờ PTKHX và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa thể trạng và tình trạng đau sau mổ

- Liên quan giữa phương pháp PTKHX và tình trạng đau sau mổ

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập

- Tất cả các bệnh nhân được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Nhận xét đau sau PTKHX đùi bằng thang điểm VAS

hai mặt:

o Một mặt không số dành cho bệnh nhân biểu thị các đau từ không đau tới đau tột đỉnh nhất, không thể chịu đựng được

o Mặt còn lại quay về phía thầy thuốc được chia 11 vạch với 10 mức độ đau, tương ứng với mặt quay về phía bệnh nhân từ không đau tới không thể chịu đựng được

Không đau Đau không Thể chịu được

Hình 2.1 Thang đo VAS: mặt dành cho bệnh nhân

Nguồn: The National Initiative on Pain Control™ (NIPC™) [29]

Không đau Đau không thể chịu được

Hình 2.2 Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc

Nguồn: The National Initiative on Pain Control™ (NIPC™) [29]

di chuyển thanh trượt từ đầu không đau tới vị trí tương ứng đau của mình Thầy thuốc sẽ biết được điểm đau của bệnh nhân qua mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân được nhận xét đau VAS trong ba ngày đầu sau phẫu thuật kết hợp xương và ngày trước ra viện Với ngày thứ nhất sau phẫu thuật bệnh nhân được nhận xét đau tại hai thời điểm từ 0 – 12 giờ và 12 – 24 giờ

* Tại lần đầu tiên nhận xét:

- Bước 1: Thu thập thông tin chung của đối tượng và các yếu tố liên quan đến tổn thương gãy xương đùi từ hồ sơ bệnh án: họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, bên chân gãy xương, vị trí ổ gãy, di lệch…

- Bước 2: Thu thập thông tin từ thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân:

* Từ lần thứ hai nhận xét:

- Thu thập thông tin từ phẫu thuật viên hoặc hồ sơ bệnh án: Phương pháp PTKHX, thuốc điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật, phương pháp gây vô cảm

- Thu thập thông tin từ thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân:

2.6 Sai số và cách khống chế

- Sai số chọn: khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Sai số phỏng vấn: Khống chế bang mẫu bệnh án được thiết kế chỉnh sửa nhiều lần và điều tra thử trước khi tiến hành nghiên cứu Trong quá trình phỏng vấn không áp đặt câu trả lời cho bệnh nhân mà giải thích rõ ràng mục đích câu hỏi trong trường hợp cần thiết

2.7 Quản lí và xử lí số liệu

- Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Sau khi mã hóa số liệu được xử lí theo phần mềm SPSS 16.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 50)

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 6 – 17 có 4 bệnh nhân, chiếm 8%

- Nhóm tuổi 18 – 60 có 39 bệnh nhân, chiếm 78%

- Nhóm tuổi > 60 có 7 bệnh nhân, chiếm 14%

- Bệnh nhân trẻ nhất là 7 tuổi và bệnh nhân già nhất là 85 tuổi

- Đa số các đối tượng trong độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi (chiếm 78%)

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Trong 50 đối tượng nghiên cứu có 37 bệnh nhân nam chiếm tới

74% và 13 bệnh nhân nữ (26%) cho thấy tỷ lệ nam bị gãy xương đùi nhiều hơn nữ