Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại BV mắt tư năm 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một trong những bệnh lý phổ biến của giác mạc, thường gặp ở các nước đang phát triển, và là một trong những nguyên nhân dẫn tới mù lòa, gi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC LINH

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI

BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2009 – 2015

Người hướng dẫn:

PGS.TS PHẠM THỊ KHÁNH VÂN

Hà Nội - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên của gia đình và những người thân, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Đại học,

Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội

PGS TS Phạm thị Khánh Vân, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn tôi, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng đam mê nghề nghiệp, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện khóa luận này

Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Khoa Kết Giác mạc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ và những người thân

đã hết lòng động viên, dành cho tôi sự quan tâm và tình yêu thương để tôi có động lực học tập và phấn đấu trưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Nguyễn Quốc Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả khóa luận Nguyễn Quốc Linh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học 3

1.1.3 Sinh lý 4

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Tác nhân gây bệnh 5

1.2.3 Yếu tố nguy cơ 8

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 10

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 12

1.2.6 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu 19

2.2.3 Xử lý số liệu 22

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 23

3.1.2 Nghề nghiệp 23

3.1.3 Địa dư 24

3.1.4 Tỷ lệ các loại VLGM 24

3.1.5 Yếu tố nguy cơ 24

3.1.6 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện: 26

3.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện 27

3.1.8 Đặc điểm lâm sàng 27

3.1.9 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lâm sàng 30

3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng 33

3.1.11 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2 Kết quả điều trị 37

3.2.1 Các phương pháp điều trị 37

3.2.2 Thời gian điều trị tại bệnh viện 38

3.2.3 Thị lực khi ra viện 39

3.2.4 Tình trạng mắt khi ra viện 39

3.2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 39

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43

4.1.1 Đặc điểm giới, tuổi 43

4.1.2 Nghề nghiệp 44

4.1.3 Địa dư 44

4.1.4 Tỷ lệ các loại VLGM nhiễm trùng 44

4.1.5 Yếu tố nguy cơ 45

4.1.6 Thời gian bệnh diễn biến trước khi vào viện 46

4.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện 47

4.1.8 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng 47

4.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng 49

4.2 Kết quả điều trị và một số mối liên quan 52

4.2.1 Các phương pháp điều trị 52

4.2.2 Thời gian điều trị tại bệnh viện 52

4.2.3 Thị lực ra viện 53

4.2.4 Tình trạng mắt khi ra viện 54

KẾT LUẬN 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 23

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo các yếu tố nguy cơ 25

Bảng 3.4: Tác nhân cụ thể của các loại chấn thương 26

Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo thời gian diễn biến trước vào viện 26

Bảng 3.6: Phân loại đối tượng theo thị lực lúc vào viện 28

Bảng 3.7: Vị trí ổ loét và tác nhân gây bệnh 28

Bảng 3.8: Mức độ lâm sàng và tác nhân gây bệnh 29

Bảng 3.9: Dấu hiệu mủ tiền phòng và tác nhân gây bệnh 30

Bảng 3.10: Biến chứng thủng giác mạc và tác nhân gây bệnh 30

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí ổ loét và thị lực 33

Bảng 3.12: Kết quả nhuộm Gram vi khuẩn 33

Bảng 3.13: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 34

Bảng 3.14: Kết quả nuôi cấy nấm 35

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kết quả soi tươi và kết quả nuôi cấy 36

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tiền sử dùng thuốc và khả năng nuôi cấy dương tính 37

Bảng 3.17: Phương pháp điều trị 37

Bảng 3.18: Thời gian điều trị 38

Bảng 3.19: Thị lực ra viện 39

Bảng 3.20: Tình trạng mắt khi ra viện 39

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tình trạng bỏ nhãn cầu và mức độ lâm sàng 40 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tỷ lệ bỏ nhãn cầu và biến chứng thủng giác mạc 41 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thời gian điều trị và mức độ lâm sàng 41 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thời gian điều trị và tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện 42

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo địa dư 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố các loại VLGM theo nguyên nhân 24 Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng theo tiền sử dùng thuốc 27 Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và mức

độ lâm sàng 31 Biểu đồ 3.5: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và biến chứng thủng giác mạc 32 Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và thị lực lúc vào viện 32 Biểu đồ 3.7: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 34 Biểu đồ 3.8: Kết quả nuôi cấy nấm 35 Biểu đồ 3.9: Kết quả xét nghiệm tế bào học trong nhóm VLGM do virus 36 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa thị lực ra viện và thời gian diễn biến trước vào viện 40

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một trong những bệnh lý phổ biến của giác mạc, thường gặp ở các nước đang phát triển, và là một trong những nguyên nhân dẫn tới mù lòa, giảm thị lực nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời[1]

Tỷ lệ viêm loét giác mạc trên 100.000 dân mỗi năm ước tính được tại các nước là không giống nhau từ 6,3 ở Hồng Kông[2] và 11 ở Mĩ[3] đến 478 ở miền Nam nước Anh[4] và 799 ở Nepal[5] Sự khác biệt này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế, khí hậu và dân số của mỗi khu vực

Có nhiều tác nhân gây viêm loét giác mạc nhiễm trùng như: vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng… Tỷ lệ gặp các loại tác nhân gây bệnh này thay đổi theo thời gian do có sự thay đổi về môi trường, kinh tế, các yếu tố nguy

cơ và sự hiểu biết của người dân Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại bệnh viện mắt Trung ương những năm 1991 – 1996[6] thì tỉ lệ viêm loét giác mạc

do vi khuẩn khá cao (42,11%), nhưng vào những năm 2004 – 2005 thì tỉ lệ viêm loét giác mạc do nấm lại được ghi nhận nhiều hơn 59,8% trong khi vi khuẩn chỉ chiếm 29,4%[7]

Việc điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng ở nước ta hiện nay tương đối hiệu quả, song tỉ lệ biến chứng sẹo, thủng giác mạc, giảm thị lực thậm chí mù lòa tăng lên rất nhiều nếu việc chẩn đoán và điều trị không kịp thời Nhất là khi điều kiện kĩ thuật giúp chẩn đoán ở các tuyến y tế cơ sở chưa phát triển, bệnh nhân tự điều trị, các bài thuốc dân gian và các chế phẩm corticoid được chỉ định và bày bán rộng rãi Điều này không chỉ gây nên gánh nặng cho bản thân người bệnh mà còn làm tăng gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về viêm loét giác mạc, để góp phần nhận định về đặc điểm và kết quả điều trị viêm loét giác mạc ở Việt

Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét tình hình viêm loét

giác mạc nhiễm trùng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014” với 2

mục tiêu:

3

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc [8], [9], [10]

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu Giác mạc có hình chỏm cầu, nhẵn bóng, trong suốt, không có mạch máu và phong phú về thần kinh

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu

Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 – 11 mm, đường kính ngang từ 11 – 12 mm Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm, ở mặt sau là 6,6 mm Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm,

ở ngoại vi khoảng 0,7 mm Có chiết suất là 1,37 Công suất khúc xạ của mặt trước giác mạc là +48,83D và của mặt sau là -5,88D Do vậy tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 42,95D

 Màng Bowman:

Màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất, không có tế bào, dày từ 10 – 13 µm Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc

 Nhu mô:

4

Nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc Cấu tạo nhu

mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:

- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song

- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường

- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng

Các tổn thương loét giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn

 Màng Descemet:

Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới Màng chỉ dày 6 µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô Trong trường hợp loét sâu làm mất tổ chức 3 lớp trên, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng

ra phía trước

 Nội mô:

Nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc, các tế bào

có hình 6 cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc

1.1.3 Sinh lý

 Chức năng sinh lý: giác mạc có 2 chức năng cơ bản

- Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác

- Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn định, chống tác nhân gây hại cho mắt

5

 Dinh dưỡng giác mạc: chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt Vì vậy, khô mắt là một trong các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc

 Thần kinh giác mạc: các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi phối cảm giác giác mạc Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng mạnh

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng

Tỷ lệ gặp các tác nhân gây bệnh trên cũng thay đổi giữa các quốc gia Nhiều báo cáo chỉ ra rằng các loại vi khuẩn chính gây VLGM ở các nước phát triển là Staphylococci và Pseudomonas species Vi khuẩn Gram(+) là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Anh trong khi Pseudomonas là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất theo nghiên cứu ở Italia[13] Còn các nước đang phát triển (như Ấn Độ, Nepal…) thì Streptococcus Pneumoniae lại là nguyên nhân hàng đầu gây VLGM [14] Tại Việt nam, các loại vi khuẩn gây VLGM thường gặp có thay đổi theo thời gian nhưng cho đến hiện nay, vi

Tại Việt Nam, theo nguyên cứu của Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc, Hoàng Thị Minh Châu năm 1996, tỷ lệ bệnh nhân VLGM do vi khuẩn điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương là 32,7% [15] Theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm, tỷ lệ VLGM do vi khuẩn điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm 1998-2007 là 30,5% [16]

- Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố: Curvularia (C lunata, C geniculata,

C senegalensis), Alternaria…

- Nấm sợi không vách ngăn: Rhizopus (mucormycosis)

- Nấm men: Candida (albicans, parapsilosis, tropicalis, krusei)

Fusarium và nhất là Fusarium solani là một trong những loài nấm gây VLGM hay gặp trên thế giới, đặc biệt là những vùng có khí hậu nóng Fusarium oxysporum cũng ngày càng được ghi nhận nhiều hơn trong các viêm loét giác mạc do nấm [18]

Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và thường là nguyên nhân gây viêm hệ thống

lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn

7

Acremonium (Cephalosporim) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật Nó thường kèm theo loét giác mạc do các tác dụng của các enzym tiêu protein [19]

Theo y văn, 2 nhóm nấm là tác nhân thường gặp trong VLGM do nấm đó là: nhóm nấm sợi (đặc biệt là 2 loài Fusarium và Aspergillus), và nhóm nấm men (Candida) [20] Còn theo Maurin và Cornand [21], ở các nước nhiệt đới thường gặp nhất là Aspergillus và Fusarium Tỷ lệ các loại nấm này cũng khác nhau giữa các vùng địa lý Theo nghiên cứu của Chowdhary

A và cộng sự tại miền Bắc Ấn Độ từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2001 tỷ lệ VLGM nấm do Aspergillus cao nhất (chiếm 41%), tiếp theo là Cuvularia (29%)[22] Trong khi đó, theo thống kê của Basak và cộng sự ở Đông Ấn Độ

tỉ lệ Aspergillus chiếm 59,8%, Fusarium đứng thứ hai chiếm 21,2% [23] Tại miền trung Trung Quốc, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2064 mắt được chẩn đoán VLGM do nấm từ tháng 1/2000 đến tháng 3/2009, loài nấm ưu thế được phân lập là Fusarium (56,9%) tiếp đó là Aspergillus (15,3%)[24] Nhưng Aspergillus gây VLGM lại ít gặp hơn các loài nấm khác tại Floria và các vùng miền nam nước Mỹ [25]

Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm nấm giác mạc đầu tiên được phát hiện vào năm 1965 [26] Từ đó đến này tỉ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng, trong 2 năm 2004 – 2005 tại Bệnh viện mắt Trung ương, tỉ lệ VLGM do nấm là 59,8%, sau đó là vi khuẩn 29,4%, virus 9,1% và amip 1,8% [7] Trước năm 1990, theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân [26] và Nguyễn Hiền [27]cho thấy nấm gây viêm loét giác mạc đứng hàng đầu là Aspergillus Theo Thái Lê Na (2006) nấm Fusarium chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%), tiếp đến là Aspergillus (17,9%)[28]

1.2.2.3 Virus

Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes Zoster virus, nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn, là bệnh hay gặp đứng hàng thứ 3 sau vi khuẩn và nấm Virus Herpes nằm trong họ Herpes virinae

8

Virus Herpes (Herpes simplex virus: HSV) được chia thành 2 type: HSV 1 và HSV 2

- HSV 1 gây bệnh ở phần trên thắt lưng ( mặt, môi, mắt…)

- HSV 2 gây bệnh ở phần dưới thắt lưng, lây bệnh qua quan hệ tình

dục

Quá trình sinh sản của virus xảy ra trong nhân tế bào Trong mỗi tế bào, virus có thể sao chép lại chất nhân (ADN) của nó đến 80.000 – 120.000 ADN virus mới Trong số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20%

là có vỏ (và có khả năng gây bệnh)

Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng ở hạch thần kinh và không gây bệnh trong thời gian dài, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ thể bị suy giảm miễn dịch, bị vi chấn thương tại mắt, thay đổi về nội tiết, thần kinh… virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát

và ngược lại Việc tồn tại ở dạng nang làm quá trình điều trị VLGM do ACM trở nên khó khăn hơn các vi khuẩn khác

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM, trong đó thường gặp nhất là do chấn thương (nông nghiệp, công nghiệp hay sinh hoạt); các biến chứng của bệnh mắt hột (lông quặm, lông xiêu); hở mi, khô mắt (do liệt thần kinh VII, Basedow, sau phẫu thuật…), các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, viêm bờ

mi, sử dụng kính tiếp xúc, suy giảm miễn dịch…

VLGM do nấm hay gặp sau những chấn thương giác mạc có tác nhân thực vật ở những người làm nông nghiệp và lao động ngoài trời Trong một nghiên cứu dịch tễ ở miền bắc Ấn Độ từ năm 1991 đến 2000, có 1352

9

trường hợp VLGM, gặp chủ yếu trên những người nam trẻ tuổi với 54,5%

ca bệnh được ghi nhận có chấn thương mắt [30] Trong một nghiên cứu khác của Wang và cộng sự, từ năm 2000 đến năm 2009 tại Trung Quốc thì hầu hết VLGM do nấm gặp ở đàn ông trung tuổi và đa phần làm nghề nông (92,4%) với 31,8% có chấn thương mắt, trong đó 16,9% do tác nhân thực vật [24]

Sử dụng kính tiếp xúc cũng là một yếu tố nguy cơ gây VLGM nấm, theo Gower và cộng sự, nghiên cứu trên 695 trường hợp VLGM do nấm từ

2001 đến 2007 tại Mĩ, thì yếu tố sử dụng kính tiếp xúc chiếm 41% tổng số trường hợp VLGM nấm, trong số đó thì có 39% trường hợp được xác định

là do loài Fusarium [31]

Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác mạc, tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, suy giảm miễn dịch… cũng là nguy cơ gây VLGM [18], [32] Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, có thể do nguồn gốc nội sinh Người nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch có thể có nguy cơ VLGM do nấm tự phát một mắt hoặc cả hai mắt [18] Theo một nghiên cứu ở Châu Phi năm 1994-1995 trong 32 người được xác định là VLGM nấm thì có 81,2% phát hiện HIV dương tính, còn trong 180 người bị VLGM do vi khuẩn khác thì tỉ lệ này chỉ chiếm 33% [33]

Corticoid tra mắt thường được sử dụng từ sớm để giảm những biến chứng không mong muốn trong điều trị VLGM do vi khuẩn [34] Tuy nhiên,

do làm giảm sức đề kháng, corticoid tạo điều kiện cho một tình trạng nhiễm nấm cơ hội sau một chấn thương rất nhỏ mà ở điều kiện bình thường nấm bị loại trừ nhanh chóng, corticoid làm giảm khả năng chống đỡ của tổ chức, làm cho nấm phát triển mạnh hơn và khó điều trị hơn

VLGM do ACM thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân

có thể do cành cây, côn trùng, nước, chất bẩn, bụi hoặc trên mắt có tiền sử viêm loét trước đó Đặc biệt ACM hay gây VLGM ở người thường xuyên sử dụng kính tiếp xúc Theo một báo cáo tại Mỹ năm 1984 thì khoảng 85% bệnh nhân bị VLGM do ACM có liên quan đến việc mang kính tiếp xúc [35]

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh thường xuất hiện sau một vi chấn thương (do bụi, cành cây, lá lúa… chọc vào mắt), diễn biến âm ỉ, kích thích và kéo dài Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, mỏi mắt, có cảm giác dị vật trong mắt, chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, nhìn mờ

1.2.4.2 Dấu hiệu thực thể

Mi sưng nề, khó mở mắt (dấu hiệu co quắp mi)

Cương tụ rìa: mạch máu kết mạc sâu cương tụ, đỏ vùng quanh giác mạc, nhạt dần về phía cùng đồ Có thể cương tụ và phù nề toàn bộ kết mạc

Giác mạc đục do thâm nhiễm của tế bào viêm, bề mặt mất bóng, gồ ghề Nếu có tổn thương biểu mô hoặc loét: nhuộm fluorescein (+)

Tổn thương giác mạc có thể có một hoặc nhiều ổ loét, hình tròn hoặc hình bầu dục, có thể ở trung tâm hoặc vùng rìa, có thể nhỏ hoặc rộng khắp toàn bộ giác mạc

Có thể có phản ứng tiền phòng ở các mức độ khác nhau: dấu hiệu Tyndall, tủa mặt sau giác mạc, mủ tiền phòng

Trong các trường hợp VLGM nặng có thể có triệu chứng xuất tiết, dính mống mắt vào mặt sau giác mạc hoặc mặt trước thủy tinh thể

Hình ảnh ổ loét trên lâm sàng có thể gợi ý tác nhân gây bệnh:

Nguyên nhân do vi khuẩn: Nhu mô bị tổn thương viêm mủ dày đặc và

phù xung quanh Nhu mô bị hoại tử tróc ra tạo ổ loét lõm sâu, bờ ổ loét nham nhở, đáy ổ loét thường có hoại tử bẩn với tiết tố mủ nhày dính Ổ loét

do trực khuẩn mủ xanh thường tiến triển rất nhanh Chỉ sau 1 – 2 ngày loét

đã phát triển lan rộng, thâm nhiễm tỏa lan trong nhu mô và nhanh chóng phát triển thành 1 ổ áp xe màu vàng chiếm phần lớn giác mạc, có thể gây hoại tử thủng giác mạc Ổ loét do tụ cầu thường có bờ khá rõ, tiến triển

11

chậm, thâm nhiễm nông, khu trú với vùng giác mạc xung quanh còn khá trong, phản ứng tiền phòng thường nhẹ (trừ tụ cầu vàng)

Nguyên nhân do nấm: Hình ảnh lâm sàng điển hình là một ổ loét tròn

hoặc hình oval màu trắng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rõ, thường

có những ổ thâm nhiễm vệ tinh, đáy phẳng và chứa chất hoại tử khô, đôi khi tạo thành vảy hơi gồ lên trên mặt giác mạc Một số trường hợp khác, ổ loét lại có bờ không rõ nét, được bao quanh bằng những đám thẩm lậu lởn vởn như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mô Đôi khi có thể gặp bệnh nhân với loét giác mạc nông nhưng dưới đó là ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển vào tiền phòng Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường cũng là một đặc tính của VLGM do nấm Khi quan sát trực tiếp trên kính hiển vi, nếu vết loét do Candida albicans thường thấy các tế bào hạt men và sợi tơ nấm giả trên các tế bào giác mạc Còn viêm giác mạc do Aspergillus sp., Fusarium sp., Cephalosporium sp., Penicillium sp : Sợi nấm không màu, phân nhánh, có vách ngăn, đôi khi có những chỗ phình to như bào tử bao dầy Nếu vết loét do Curvularia sp., Nigrospora sp : trên các tế bào giác mạc có những sợi tơ nấm màu nâu, phân nhánh, có vách ngăn

Nguyên nhân do virus: Giác mạc lúc đầu chỉ viêm chấm nông, viêm

giác mạc hình sao, sau đó tạo thành ổ loét hình cành cây Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây phát triển ra ngoại vi tạo thành hình bản đồ Cảm giác giác mạc giảm hoặc mất Bệnh hay tái phát Hình ảnh tổn thương loét hình bản đồ hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticoid tra tại mắt

Nguyên nhân do ACM: Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do ACM rất

đa dạng, diễn biến phức tạp, thường khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu Giai đoạn sớm: bệnh thường hay bị bỏ sót do hình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa Viêm giác mạc thường nhẹ hơn mức độ đau nhức Bệnh có thể bắt đầu bằng những chấm tổn thương nông giác mạc bắt màu fluorescein hoặc dấu hiệu giả loét hình cành cây do hiện tượng phù và hoại tử biểu mô giác mạc Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc hình oval, càng ngày

12

thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét, tạo hình ảnh áp xe vòng đặc trưng Tổn thương dạng vệ tinh nhỏ và phù, có thể ở xung quanh thẩm lậu chính, điều này cũng giúp lý giải tại sao bệnh hay bị chẩn đoán nhầm với VLGM nấm

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng

Trong điều trị VLGM, việc chẩn đoán xác định sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc điều trị hợp lý ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả của thuốc, giảm thời gian và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục gây giảm thị lực

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, mỗi phương pháp có giá trị đối với từng tác nhân gây bệnh

1.2.5.1 Soi tươi, soi trực tiếp

Sau khi gây tê bề mặt nhãn cầu, dùng curette vô trùng nạo nhẹ từ bờ ổ loét vào trung tâm và phết chất nạo lên phiến kính làm xét nghiệm

Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi Soi tươi cho kết quả nhanh, giúp nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm Kỹ thuật này đơn giản, cho kết quả nhanh , nhận định nhanh tác nhân gây bệnh, nhưng độ nhạy thấp nên đã bỏ sót một tỷ lệ khá lớn các trường hợp bị bệnh Xét nghiệm này có thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm, nhưng không xác định được loài nấm

Soi trực tiếp có nhuộm Gram: cách thức chuẩn bị bệnh phẩm cũng như trên và có dùng thuốc nhuộm Gram Căn cứ vào hình dạng và tính chất bắt mầu mà định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt mầu Gram dương hay Gram âm

Đối với nấm, có nhiều kỹ thuật nhuộm như nhuộm Gram, Giemsa, KOH 10%, Lactophenol Nhuộm Gram và Giemsa không nhuộm được vách

tế bào và vách ngăn của sợi nấm nhưng chất nguyên sinh của nấm sợi hấp thụ được các thuốc nhuộm này [23] Nhuộm soi cho phép phân biệt được nấm

13

sợi hay nấm men, giúp sơ bộ cho chẩn đoán và hướng điều trị Cũng không định danh được loại nấm

Với tác nhân ACM, khi sử dụng phương pháp quan sát dưới kính hiển

vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được ACM trong giác mạc Đây là một kỹ thuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớp giác mạc, có độ nhạy 90%, nang ACM trong nhu mô giác mạc sẽ có hình tròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 – 30µm Kỹ thuật này còn giúp các nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất là trong những trường hợp phản ứng viêm kéo dài hay tái phát, tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phương tiện đắt tiền

1.2.5.2 Nuôi cấy

Mục đích là phân lập, định danh chính xác tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ đối với các môi trường nuôi cấy phù hợp vời từng loại nguyên nhân

Về nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi điều trị Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12 đến 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ loét, người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ bờ mi, túi cùng kết mạc hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan…

Thạch Sabouraud cho thêm Gentamycin ở nhiệt độ phòng là môi trường nhạy cảm nhất cho việc phân lập nấm Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm ở môi trường nuôi cấy, màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố ở phía dưới là đặc điểm để nhận định sơ bộ loài nấm

Bệnh phẩm lấy được đem cấy vào môi trường Sabouraud Nếu có nấm có thể mọc sau 2 - 3 ngày Nhưng có trường hợp mất thời gian lâu hơn,

có thể 5 - 7 ngày , thậm chí tới 2 tuần [36] Có nhiều loại nấm khó nuôi cấy hoặc chưa nuôi cấy được

Nuôi cấy và phân lập virus đòi hỏi phòng thí nghiệm và các phương tiện hiện đại

14

1.2.5.3 Xét nghiệm tế bào học

Cách thức lấy bệnh phẩm giống như xét nghiệm vi khuẩn, nhưng vị trí lấy bệnh phẩm phải ở bờ ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh và biểu mô lành, nơi đang có quá trình tiến triển bệnh Bệnh phẩm sau khi lấy được phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa nhân, thể hiện tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Thực tế chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong trường hợp VLGM được nghĩ đến do nguyên nhân virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh nhân lên trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng hợp ADN của mình Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phần nguyên sinh chất của tế bào ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đông đặc nguyên sinh chất quanh rìa” [37]

1.2.5.4 Các kỹ thuật miễn dịch học

Phản ứng miễn dịch tại chỗ, phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnh quang, PCR… là những xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật hiện đại, giá thành cao, cho kết quả rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh

1.2.6 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc

Điều trị VLGM có hiệu quả nhất khi bệnh được chẩn đoán sớm và sử dụng thuốc với phác đồ thích hợp, tuân theo những nguyên tắc chung:

- Chống nhiễm trùng:

+ VLGM do vi khuẩn: Việc lựa chọn kháng sinh điều trị phụ thuộc loại vi khuẩn gây bệnh Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh, nên chọn một loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hoặc phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn Gram (+) với một loại khác diệt vi khuẩn Gram (-) Khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ, thì dựa vào đó để chọn kháng sinh phù hợp Các kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng là Moxifloxacin (Vigamox), Tobramycin…

15

Trong đó moxifloxacin – một fluoroquinolon thế hệ 4 (biệt dược là Vigamox) cho kết quả rất khả quan Theo Raymond L M Wong[38] tỷ lệ vi khuẩn kháng moxifloxacin thấp nhất (0%); tiếp đến là tobramycin (1,6%); ofloxacin (2,5%) và ciprofloxacin (2,8%)

+ VLGM do nấm: Cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu (Natamcin, Ketoconazol, Sporal…) Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm polyen và nhóm azole, có tác dụng trên màng tế bào nấm Ngoài ra, có nhóm pyrimidin ức chế tổng hợp protein của nấm Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, theo nghiên cứu của Thái Lê Na (2006) việc dùng Amphotericin B truyền rửa và tra tại mắt để điều trị VLGM nấm rất phổ biến và đạt kết quả rất khả quan[28] Theo một báo cáo tại Ấn Độ, so sánh tác dụng của việc dùng econazole 2% và natamycin 5% tra tại mắt điều trị VLGM do nấm thì hiệu quả không có sự khác biệt [39] Ngoài ra, có thể chấm lugol 5% ổ loét, hay điện di dung dịch IK 2% để điều trị VLGM do nấm

+ VLGM do virus: Cần dùng thuốc chống virus đặc hiệu Các thuốc thường dùng là Acyclovir, Valacyclovir…

+ VLGM do ACM: Thuốc đặc hiệu diệt ACM là nhóm Diamidines nhân thơm như: Propamidin isethionate 0.1% (biệt dược là Brolene), Dibromopropamidine, Stilbamidine, Pentamidine (Pentam) hoặc Hexamidine…

- Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trước thể thủy tinh: Tra

Atropin 1-4%, nếu đồng tử không giãn phối hợp Atropin 1% và Adrenalin 0.1% tiêm dưới kết mạc bốn điểm sát rìa giác mạc với liều lượng 0,1ml

- Dinh dưỡng giác mạc: Tra và uống vitamin A, B2 và C, acid hyaluronic, taurin…

- Hạ nhãn áp: Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng, thuốc hay sử dụng

là Acetazolamid

- Giảm đau, an thần

- Chống chỉ định dùng Corticoid

1.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

Trong điều trị VLGM có một số phương pháp điều trị ngoại khoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị nguyên nhân (gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng), giúp cho quá trình biểu mô hóa tốt hơn trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàn gắn (ghép màng ối, phủ kết mạc, cò mi) Ghép giác mạc được chỉ định khi điều trị nội khoa không có kết quả

- Nạo biểu mô giác mạc, nạo bề mặt giác mạc hoặc đáy ổ loét :

Can thiệp này thực hiện hàng ngày trên máy sinh hiển vi khám bệnh, bằng dao số 15, tra thuốc tê bề mặt Dicain 1% Mục đích là nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làm cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn

và giúp quá trình biểu mô hóa nhanh hơn, đồng thời còn lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân trong trường hợp tổn thương sâu trong nhu mô giác mạc [42]

- Gọt giác mạc:

Gọt giác mạc thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật tại phòng

mổ Tra thuốc tê bề mặt, dùng dao đầu tròn gọt lớp giác mạc tổn thương Mục đích loại bỏ cơ học tổ chức hoại tử, tác nhân gây bệnh ở sâu khoảng

½ nhu mô trước của giác mạc Kỹ thuật này chỉ định đặc biệt cho hình thái VLGM với đáy ổ loét gồ cao hơn so với bề mặt giác mạc Tại Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương, tỷ lệ VLGM điều trị phối hợp nội khoa và gọt giác mạc năm 2008 khá cao, chiếm 34,3% đối với VLGM do nấm và 20,4% đối với VLGM do vi khuẩn[40] Trong khi đó theo nghiên cứu trong 2 năm 2012 – 2013 trong nhóm VLGM do vi khuẩn, tỉ lệ này đã giảm xuống còn 8,3%[41]

17

- Rửa mủ tiền phòng:

Mục đích là lấy mủ xét nghiệm tìm nguyên nhân, trong trường hợp tổn thương là ổ áp xe sâu ở mặt sau giác mạc, hoặc khi mủ tiền phòng nhiều, không có khả năng tiêu đi được dù đã điều trị nội khoa tích cực, đồng thời lấy bỏ bớt các tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trị nội khoa, hạn chế sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh vào hậu phòng gây viêm nội nhãn [43]

- Keo dán giác mạc:

Chỉ định trong trường hợp biến chứng của VLGM như giác mạc hoại tử, dọa thủng hoặc thủng nhỏ (< 2mm) Tuy nhiên lưu ý khi sử dụng keo dán giác mạc sẽ cản trở sự xâm nhập của thuốc chống nhiễm trùng vào sâu trong nhu mô giác mạc và gây tăng phản ứng viêm, giác mạc phù nặng hơn

- Ghép màng ối một hoặc nhiều lớp:

Phẫu thuật ghép màng ối một hoặc nhiều lớp được chỉ định khi VLGM đã ổn định, hết hoàn toàn thâm nhiễm trong nhu mô giác mạc và kèm theo dọa thủng giác mạc hoặc lỗ thủng < 3 mm, tác nhân gây bệnh

đã bị loại bỏ nhưng ổ loét không được biểu mô hóa trong vòng 1 tuần [44] Theo báo cáo 2008[40] trong 57 trường hợp VLGM do virus ghi nhận có

11 trường hợp điều trị nội khoa phối hợp với ghép màng ối một hoặc nhiều lớp chiếm 21,4% và là phương pháp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp cần phối hợp điều trị ngoại khoa Phương pháp này cũng chiếm tỉ lệ lớn trong việc sử dụng ngoại khoa kết hợp nội khoa điều trị VLGM do vi khuẩn [41] Trong một nghiên cứu tại Hàn Quốc[55], trên 21

ca lâm sàng VLGM do vi khuẩn, Acanthamoeba, nấm và virus được điều trị nội khoa trước khi ghép màng ối hoặc cả hai phương pháp cùng lúc cho thấy kết quả 100% giác mạc được ghép màng ối biểu mô hóa hoàn toàn và không có biểu hiện tái phát nhiễm trùng

- Khâu phủ kết mạc:

Khâu phủ kết mạc có thể chỉ định trong trường hợp VLGM đã

ổn định, có tổn thương giác mạc khó hàn gắn, thủng hoặc dọa thủng giác

- Phẫu thuật cò mi:

Thường được chỉ định trong những trường hợp loét dọa thủng hay đã thủng, hở mi với mục đích bảo tồn, che kín nhãn cầu Phương pháp này cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh nhân bị bệnh giác mạc do dinh dưỡng thần kinh mà thất bại với điều trị nội khoa Tuy nhiên nếu viêm nhiễm còn tiến triển và có nguy cơ ăn sâu thì phương pháp này khó khăn trong việc chăm sóc và theo dõi, không giải quyết được triệt để nguyên nhân gây tổn thương giác mạc

- Cắt bỏ nhãn cầu:

Cắt bỏ nhãn cầu được chỉ định khi bệnh tiến triển nặng, hoại tử toàn bộ, phòi các tổ chức nội nhãn, mắt không còn chức năng, không có khả năng điều trị bảo tồn

19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân được điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng do nấm, vi khuẩn, virus, Acanthamoeba

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh án trong quá trình điều trị thì các thông tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ không có đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang dựa trên số liệu lấy từ hồ sơ bệnh án

- Cỡ mẫu: Tất cả hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc nhiễm trùng đã điều trị tại Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu

- Thu thập bệnh án của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định

là viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại Khoa Kết giác mạc qua mã bệnh

trên hệ thống máy tính của Bệnh viên Mắt Trung ương

- Khai thác tỉ mỉ các thông tin cần cho nghiên cứu từ các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất (phụ

lục)

20

- Các thông tin khai thác từ hồ sơ bệnh án:

+ Các thông tin về nhân khẩu học: Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Ngày tháng vào viện, ra viện

+ Mắt bị viêm loét giác mạc

+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào điều trị tại Bệnh viên Mắt Trung ương: <7 ngày; 7 – 30 ngày; >30 ngày

+ Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện, bệnh nhân có tự điều trị hay không

+ Các yếu tố nguy cơ:

 Chấn thương mắt: chấn thương nông nghiệp, công nghiệp, sinh hoạt (liệt kê tác nhân gây chấn thương kèm theo)

 Các bệnh tại mắt kèm theo: Quặm, lông xiêu, hở mi, khô mắt, mộng…

 Tiền sử dùng kính tiếp xúc

 Tiền sử phẫu thuật tác động lên giác mạc

 Bệnh toàn thân (đái tháo đường, lao, bệnh ác tính, bệnh gây suy giảm miễn dịch hoặc phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, bệnh nấm da, niêm mạc, nội tạng…)

+ Triệu chứng lâm sàng:

 Thị lực lúc vào viện: chia mức thị lực theo Snellen: ST (-), ST (+), BBT - < ĐNT 3m, ĐNT 3m - < 20/200, 20/200 - < 20/80, 20,80 - < 20/25, ≥ 20/25

 Vị trí ổ loét (theo khoảng cách từ bờ trong tổn thương đến trung tâm giác mạc): * trung tâm: khoảng cách ≤ 3mm

* Ngoại vi: khoảng cách > 3mm

 Kích thước ổ loét (xác định theo đường kính lớn nhất): lớn: > 6mm; vừa: 3 – 6mm; nhỏ: < 3mm

 Mức độ thâm nhiễm so với bề dày giác mạc: Độ 1: <1/3; độ 2: 1/3 – 2/3; độ 3: >2/3

21

 Đánh giá mức độ lâm sàng: Dựa theo tác giả Nguyễn Duy Tân, Đinh thị Khánh và cộng sự Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1995[8]:

giác mạc

1/3 – 2/3 bề dày giác mạc

>2/3 bề dày giác mạc

Khi kích thước ổ loét và mức độ thâm nhiễm không cùng một phân loại sẽ chọn mức cao hơn để đánh giá Việc phân độ này không còn dùng trên lâm sàng nhưng vẫn có ý nghĩa tương đối trong việc thể hiện mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với các yếu tố khác

 Thâm nhiễm vệ tinh: mặt sau giác mạc; bắc cầu lên mặt trước mống mắt/ Thể thủy tinh…

 Kết quả nuôi cấy

+ Điều trị

 Thời gian điều trị: <7 ngày; 7 – 30 ngày; >30 ngày

23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 18 đến 60, chiếm 66,8%

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 8 tuổi, lớn tuổi nhất: 90 tuổi Tuổi trung bình: 51,53 ± 16,75

Nhận xét: Bệnh nhân là nông dân chiếm tỉ lệ cao nhất: 52,1%

Nhóm học sinh, sinh viên chiếm tỉ lệ thấp nhất: 3,4%

24

3.1.3 Địa dư

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo địa dư

Nhận xét: Đa số bệnh nhân sống ở vùng nông thôn, chiếm 88,4%

3.1.4 Tỷ lệ các loại VLGM

Biểu đồ 3.2: Phân bố các loại VLGM theo nguyên nhân

Nhận xét: Trong 440 hồ sơ nghiên cứu, VLGM do nấm chiếm tỉ lệ cao nhất

47,7%, tiếp theo là VLGM do vi khuẩn 26,8%, VLGM do virus chiếm

Nhận xét: Trong số 440 hồ sơ nghiên cứu, có 181 hồ sơ khai thác được có

yếu tố nguy cơ chiếm 41,1%, còn lại 259 hồ sơ không rõ các yếu tố nguy cơ chiếm 58,9%

Chấn thương là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất với 26,8%, trong đó chấn thương sinh hoạt và chấn thương nông nghiệp có tỉ lệ gần bằng nhau với 12,3% và 12,0% Trong 53 trường hợp chấn thương nông nghiệp, có 33 trường hợp VLGM do nấm, chiếm tỉ lệ cao nhất 62,3% Trong nghiên cứu của chúng tôi có duy nhất một trường hợp có tiền sử sử dụng kính tiếp xúc, chiếm 0,2%, và có 5 trường hợp có tiền sử đái tháo đường, chiếm 1,1%