Nhận xét nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại khoa phụ sản BV bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ, nếu không được phát hiện và điều trị có thể gây ra viêm phần phụ, viêm tiểu khung, vô sinh,… Đặc biệt ở p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ

nữ, nếu không được phát hiện và điều trị có thể gây ra viêm phần phụ, viêm tiểu khung, vô sinh,… Đặc biệt ở phụ nữ có thai nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ [1] Trong đó liên cầu khuẩn nhóm B là một trong những nguyên nhân được nói tới nhiều nhất

Liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B) có thể tồn tại trong cơ thể người phụ nữ ở đường tiết niệu, đường tiêu hóa hoặc đường sinh dục mà không biểu hiện các triệu chứng lâm sàng Những người lành mang mầm bệnh này chiếm 10 - 35%, đặc biệt ở âm đạo và trực tràng Schrag và cộng sự (2002) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm bệnh này là 20 - 30% trên thai phụ có tuổi thai trung bình là 35 tuần [2] Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước

về nhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai với tỷ lệ 17 - 19% [3], [4], [5] LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ, nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con thường xảy ra khi ối vỡ hoặc vào thời điểm chuyển

dạ [6], là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn sơ sinh nguy hiểm

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) chiếm tỉ lệ 1-10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [7] Trong đó LCK nhóm B chiếm 30 - 40% các nhiễm khuẩn do vi khuẩn [8], là nguyên nhân gây ra phần lớn các bệnh nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não ở trẻ sơ sinh [9] Mặc dù được chăm sóc trong điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm LCK nhóm B khởi phát sớm sẽ tử vong [10]

Năm 1996, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Tổ chức

Y tế Thế giới đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị dự phòng nhiễm LCK nhóm B dựa vào các yếu tố nguy cơ ở các thai phụ và cho thấy sự giảm ngoạn mục tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh Tại Việt Nam, chiến lược tầm soát nhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai vẫn chưa được quan tâm và thực hiện đúng mức

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét về nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai” trong khoảng thời gian từ 1/8/2014 đến 31/3/2015 với các

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu sinh lý học âm hộ , âm đạo và cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu

Hình 1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [11]

Âm hộ: Được cấu tạo từ phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong Bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [12]

Âm đạo: Là một ống xơ - cơ đi từ tiền đình âm đạo tới tử cung, thành trước dài khoảng 7,5 cm, thành sau dài khoảng 9 cm Biểu mô niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục nữ, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [13]

Cổ tử cung: Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở phía sau Ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài cổ

tử cung Lỗ ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa Ống

cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy Chất nhầy

cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung

1.1.2 Sinh lý học

1.1.2.1 Dịch âm đạo

Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) gồm các tế bào bong ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo [14]

Bình thường dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý [14]

1.1.2.2 Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo

Dịch âm đạo chứa các phân tử carbohydrat (glucose, maltose), protein, ure, acid amin, acid béo, các ion K+, Na+, Cl- [14]

1.1.2.3 Độ pH âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8 đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin Nồng độ glycogen dự trữ trong

tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [14]

1.1.2.4 Hệ vi sinh vật bình thường trong âm đạo[14]

Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml, gồm trực khuẩn Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động Mất sự cân bằng này có thể dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo

Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới:

+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự

có mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo Các vi khuẩn này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic

+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch này có enzym kháng khuẩn

+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzym kháng vi khuẩn như lysozym, peroxidase, lactoferin

Dịch sinh lý bình thường âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng

cơ năng như kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu [15]

Trong thời kỳ thai nghén âm đạo giãn dài và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nổi rõ các nhú Âm đạo tăng sinh mạch máu và nhất là các tĩnh mạch giãn nở làm cho âm đạo có màu tím

Tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo, nhất

là lớp trung gian và lớp đáy

Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt các

tế bào bề mặt Sự bong kết hợp với dịch thấm âm đạo và sự tăng tiết của niêm mạc cổ tử cung hình thành chất dịch Chất dịch này đặc quánh lại tạo thành nút nhầy cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào buồng tử cung

Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có thể kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn

1.2.2 Thay đổi về sinh lý

Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng sự tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo Các tế bào này bong ra làm giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo Dưới ảnh hưởng của trực khuẩn Doderlin, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âm đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [15]

1.3 Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp ở phụ nữ có thai

- Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida

- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

- Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Bacterial Vaginosis

- Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

- Một số căn nguyên khác:

+ Lậu cầu

+ E coli

+ LCK nhóm B

1.4 Liên cầu khuẩn nhóm B

Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococcus hay streptococcus agalactiae) là một vi khuẩn Gram dương, thường gặp ở đường tiêu hóa và đường sinh dục của người phụ nữ, có thể không gây ra triệu chứng trên một

cá nhân nào đó mang mầm bệnh (người lành mang vi khuẩn) Tuy nhiên, LCK nhóm B lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho phụ nữ và trẻ sơ sinh trong thai kỳ đưa đến hậu quả như sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non, nhiễm trùng như nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung

Hình 1.2 Liên cầu khuẩn nhóm B [16]

1.4.1 Cấu trúc hình thái liên cầu khuẩn nhóm B, tính chất sinh vật hóa học

LCK nhóm B là một loại cầu khuẩn Gram dương, xếp thành từng chuỗi, có vỏ, đường kính 0,6 - 1μm [17]

LCK nhóm B được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn dịch, trong

đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn được xác định sau nuôi cấy bằng các tính chất đặc trưng về hình thái, tính chất tan máu trên thạch và một số tính chất sinh vật, hóa học

1.4.2 Cơ chế bệnh học

LCK nhóm B thường cư trú ở ống tiêu hóa và âm đạo người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ Tuy ít gây bệnh ở người lớn nhưng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não ở trẻ sơ sinh, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn chu sinh Quá trình lây truyền từ mẹ sang con chủ yếu xảy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi thai nhi đi qua đường sinh dục của người mẹ [18]

Nguyên nhân có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít, nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B, trẻ bị tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai đã tạo điều kiện cho vi khuẩn trong

âm đạo của mẹ xâm nhập Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B, nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo đường, thiếu máu, Nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ có thể do mẹ, người chăm trẻ hoặc lây chéo từ các trẻ khác [5]

1.4.3 Các phương pháp định danh

- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi hay từng chuỗi

- Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu

- Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu khuẩn Gram dương)

- Thử nghiệm CAMP (là chữ viết tắt của Christie, Atkins và Munch - Peterson): giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu khuẩn Gram dương)

- Thử nghiệm kháng nguyên - kháng thể: gồm các thử nghiệm kết tụ hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch

- Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền [5]

1.4.4 Tính chất nuôi cấy

LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí Các môi trường để nuôi cấy LCK nhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate, ủ 37ºC ở không khí bình thường hoặc bình nến để có 5 - 10% CO2

Các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định độ nhạy và thời gian mọc của LCK nhóm B trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môi trường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi trường Todd - Hewitt), môi trường chứa kháng sinh chọn lọc vi khuẩn và các loại môi trường chọn

lọc giàu chất dinh dưỡng (môi trường selective LIM, môi trường selective Todd - Hewitt) Các số liệu đã cho thấy môi trường chọn lọc dinh dưỡng là môi trường cấy tốt nhất vì độ nhậy cao hơn và chi phí hợp lý [19] Các bệnh phẩm lấy từ AĐ - TT có chứa nhiều loại vi khuẩn khác nhau, nên các kháng sinh trong môi trường nuôi cấy (Gentamycin và Acid Nalidixic) giúp loại trừ những loại vi sinh vật không phải là LCK nhóm B Chất dinh dưỡng trong môi trường nuôi cấy giúp LCK nhóm B sản sinh mạnh, từ đó tăng khả năng phát hiện của phương pháp cấy lên 50% so với cách lấy trực tiếp bệnh phẩm vào môi trường thạch máu [20] Do đó các khuyến cáo đã khuyến khích sử dụng loại môi trường cấy này cho mục đích tầm soát LCK nhóm B [21]

Hình 1.3 LCK nhóm B phân lập được trên môi trường thạch máu [22]

1.5 Liên cầu khuẩn nhóm B và thai nghén

Kỹ thuật nuôi cấy từ bệnh phẩm của AĐ - TT là phương tiện tầm soát hữu hiệu nhất [23] Mẫu bệnh phẩm AĐ - TT nhạy hơn so với mẫu bệnh phẩm phân lập từ cổ tử cung [3] Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần ngoài âm đạo và một từ hậu môn trực tràng hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tampon lấy bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn - trực tràng [23] Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp

để LCK nhóm B có thể sống sót được cho đến 96 giờ, điều này rất quan trọng nếu như mẫu bệnh phẩm được mang đến từ một nơi khác [4] Kết quả nuôi cấy thường có trong vòng 48 - 72 giờ

1.5.2 Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con

LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ, nhưng sự lây truyền từ mẹ sang con chủ yếu xảy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi thai nhi đi qua đường sinh dục của người [18] Cơ chế của sự lây nhiễm là thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít, nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm

B hoặc trẻ bị xâm nhiễm qua những vết thương sang chấn trong đẻ [6]

Tỷ lệ sơ sinh phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ có mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [24] Khoảng 1 - 2% trẻ sơ sinh này sẽ

bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này Các nghiên cứu trong thập niên 1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị NKSS tăng 29 lần khi mẹ bị nhiễm LCK nhóm

B ở âm đạo [25]

1.5.3 Nhiễm khuẩn ở người mẹ

Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối

vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm

âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tử cung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ Các nghiên cứu chỉ ra rằng 20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng là hình thái khởi đầu của các nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn

bộ, viêm phúc mạc toàn bộ [4], [10], [25]

1.5.4 Nhiễm khuẩn sơ sinh

NKSS gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu của cuộc sống Trên thế giới tỉ lệ NKSS chiếm 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống [7]

Tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện còn cao mặc dù hiện nay đã có những phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại Cho đến nay, LCK nhóm B vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gây bệnh lý NKSS trầm trọng chiếm 30 - 40% Đa số NKSS do LCK nhóm B là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, với khoảng 80% trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm có triệu chứng trong 3 ngày đầu sau sinh Tỷ lệ

tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn huyết bởi LCK nhóm B là 20% [10]

LCK nhóm B gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh theo 2 thể nhiễm khuẩn như sau:

- Thể nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện từ khi sinh hoặc 48 giờ sau sinh, trung bình 8 - 20 giờ Trẻ bị bệnh là do vi khuẩn xâm nhập từ đường sinh dục của người mẹ Khoảng 50% trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn từ âm đạo của mẹ, nhưng chỉ 1 - 2% số này có biểu hiện lâm sàng của bệnh [2] Biểu hiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm não, viêm phổi

- Thể nhiễm khuẩn muộn: thường xảy ra sau tuần đầu tiên, tuổi trung bình là 3 - 4 tuần Tỷ lệ này chiếm 0,5 - 17‰, tỷ lệ tử vong thấp < 23% Bệnh

có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hoặc người chăm trẻ, hay từ trẻ khác Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn này với 95% là do chủng LCK nhóm B typ III gây ra và cơ chế chưa được biết rõ Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn và động kinh Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50 - 70% [10]

1.5.5 Đẻ non

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2014) đẻ non là trẻ đẻ ra còn sống trước

37 tuần Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - Bộ y tế (2003): đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 22 tuần đến hết tuần 37,

trọng lượng thai ≥ 500 g và hoặc dài thai ≥ 35 cm[26] Tuy nhiên ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫn xem đẻ non là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 - 37 tuần

Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8 - 11,8% [27]

1.5.6 Ảnh hưởng của LCK nhóm B đến thai nghén

LCK nhóm B có mặt ở AĐ - TT của người phụ nữ khỏe mạnh và không gây ra bất kỳ triệu chứng nào Tuy nhiên phụ nữ mang thai khi bị nhiễm LCK nhóm B có thể gây ối vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn đường tiết niệu [28], đối với trẻ sơ sinh có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và thậm chí gây tử vong Sau sinh gây viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyết

1.5.7 Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm đường sinh dục do LCK nhóm B

Trong thời kỳ thai nghén âm đạo giãn dài và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nổi rõ các nhú Âm đạo tăng sinh mạch máu và nhất là các tĩnh mạch giãn nở làm cho âm đạo có màu tím Tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo nhất là lớp trung gian và lớp đáy Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt Sự bong kết hợp với dịch thấm âm đạo và sự tăng chế tiết của niêm mạc

cổ tử cung hình thành chất dịch Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo kèm theo ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn nói chung và LCK nhóm B nói riêng phát triển [15]

Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm đường sinh dục đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, nhưng ảnh hưởng của thai nghén tới việc nhiễm LCK nhóm B hầu như chưa có

1.6 Điều trị dự phòng nhiễm LCK nhóm B

1.6.1 Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B

Năm 1996, trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Mỹ (CDC) và Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO) đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị dự phòng nhiễm LCK nhóm B dựa vào các yếu tố nguy cơ ở các thai phụ bao gồm vỡ ối

>18 giờ, sốt >38 độ, thai <37 tuần [29] Kết quả cho thấy sự giảm ngoạn mục tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh Sau đó một số nghiên cứu được tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơn dựa vào các yếu tố nguy cơ [30] Đó là cơ sở để CDC đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng năm 2002

1.6.2 .Hiệu quả của chiến lược dự phòng [29]

Sau một thời gian áp dụng các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh dự phòng, các nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá chương trình này và nhận thấy hiệu quả vô cùng to lớn:

- Giảm tỉ lệ truyền dọc từ mẹ qua con

- Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm LCK nhóm B ở mẹ

- Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm

1.6.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002 của CDC

- Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện nhiễm LCK nhóm B ở AĐ - TT khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần Khi vỡ ối hoặc bước vào chuyển

dạ, các thai phụ được xác định nhiễm LCK nhóm B sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng Kết quả tầm soát chỉ có giá trị trong thai kỳ đó

- Các thai phụ bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm B (phân lập từ nước tiểu với bất kỳ nồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vì các đối tượng này có nguy cơ cao sinh ra trẻ bị NKSS Việc cấy tầm soát khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm khuẩn đường tiểu do LCK nhóm B là không cần thiết

- Những thai phụ đã từng sinh con bị NKSS thì cần sử dụng kháng sinh

dự phòng mà không cần tham gia chương trình tầm soát LCK nhóm B nữa

- Thai phụ không được cấy tầm soát LCK nhóm B hoặc đã tầm soát nhưng chưa có kết quả mà lại bị vỡ ối hay chuyển dạ thì chỉ định dùng kháng sinh dự phòng dựa vào yếu tố nguy cơ Thai phụ cso kết quả tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ

- Các thai phụ bị dọa sinh non, cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B

- Việc lấy mẫu để cấy vi khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám

do chính thai phụ (đã được hướng dẫn) hoặc nhân viên y tế thực hiện

- Kết quả cấy và kháng sinh đồ được cung cấp cho nhân viên y tế Nếu thai phụ dị ứng với penicillin thì thông tin này phải được ghi nhận trên nhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ với clindamycin và erythromycin

- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin về các biện pháp điều trị Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LKC nhóm B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ

- Các thai phụ có kết quả cấy vi khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy thai khi chưa chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự phòng

- Với những thai phụ dị ứng với penicilin, các khuyến cáo đã đưa ra những lựa chọn kháng sinh khác nhau như cefazolin, erythromycin, clindamycin hay vancomycin

Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicilin mà nhiễm LCK nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc không được thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyên dùng

1.7 Một số nghiên cứu về LCK nhóm B và thai nghén

1.7.1 Nghiên cứu trong nước

- Năm 2001, Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ có thai tại Hà Nội nhận thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 4,5% [31]

- Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu ở 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai là 4,4% [32]

- Năm 2006, Đỗ Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ có tuổi thai từ

28 - 40 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 17%, có liên quan đến nơi ở của thai phụ (các đối tượng ở nội thành Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B cao hơn) Kháng sinh đồ được làm với nhiều nhóm kháng sinh trong đó độ nhạy của LCK nhóm B với Augmentin là cao nhất (91,2%), cefazolin (79,4%), vancomycin (71%) [3]

- Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ trong tổng số 376 thai phụ có tuổi thai 35 - 37 tuần được tầm soát LCK nhóm B với phương pháp tầm soát là cấy bệnh phẩm từ AĐ - TT của các thai phụ Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 18,1%, con rạ có tỷ lệ cấy (+) cao hơn so với con so (14,1% & 4%), cư ngụ ở ngoại thành và các nơi khác ngoài thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ (+) cao hơn (12% & 6,4%) [4]

- Năm 2010, Bùi Thị Thu Hương lấy bệnh phẩm từ AĐ - TT trên 234 thai phụ chuyển dạ sinh non có tuổi thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 17,5% [33]

- Năm 2011, Trần Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai phụ có tuổi thai từ 34 - 36 tuần tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 6,5% Tác giả chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo Trong nghiên cứu tác giả cho thấy nhóm tuổi từ 25 - 29 tuổi (+) với LCK nhóm B chiếm

tỷ lệ cao nhất 42% Nơi ở: nội thành Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất 26,8% Thai phụ có tiền sử hút thai, sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non có nguy cơ

nhiễm LCK nhóm B cao hơn các thai phụ không có các tiền sử trên Thai phụ nhiễm LCK nhóm B có nguy cơ ối vỡ sớm, ối vỡ non và rỉ ối cao hơn thai phụ không bị nhiễm [34]

- Năm 2013, Phan Thị Kim Dung nghiên cứu trên 230 thai phụ có tuổi thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ nhiễm LCK nhóm

B là 19,1%, bệnh phẩm lấy ở âm đạo và trực tràng Tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B với nơi ở, nghề nghiệp, trình độ, cũng như một số tiền sử sản khoa và phụ khoa của thai phụ [5]

1.7.2 Nghiên cứu ở nước ngoài

- Năm 1981, nghiên cứu của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B tại Anh là 11,5% [35]

- Năm 2003, nghiên cứu của Orret FA trên 201 thai phụ cho thấy tỷ

lệ nhiễm là 32,9% Các thai phụ trong nhóm ≥ 24 tuổi có tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B cao hơn so với nhóm < 24 tuổi (36,6% & 26,9%); con rạ có tỷ lệ (+) cao hơn (p < 0,05); trong 13 trẻ sơ sinh nhiễm LCK nhóm B có 1 trường hợp đã tử vong

- Năm 2004, nghiên cứu của Altoparlak U, Kadanali A, Kadanali S trên

150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung bình nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B của thai phụ là 26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên cứu là từ 17 - 45 tuổi), tuổi thai trung bình khi nhiễm LCK nhóm B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuần thai trong nghiên cứu từ 22 tuần đến 40 tuần) [36]

- Năm 2005, Valkenburg - van den Berg AW và cộng sự nghiên cứu trên 1702 thai phụ có tuổi thai 35 - 37 tuần tại Hà Lan tỷ lệ nhiễm LCK nhóm

B là 21% So với người châu Âu thì phụ nữ châu Phi có nguy cơ cao hơn (29%, RR 1.4, CI 1,1 - 1,7) và phụ nữ châu Á có nguy cơ thấp hơn (13%, RR 0,6, CI 0,4 - 0,8) [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 1/8/2014 đến 31/3/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những thai phụ đến khám thai và được quản lý thai nghén tại khoa Phụ

Sản - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu phải đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai từ 28 tuần

- Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi đến khám và xét nghiệm dịch âm đạo

- Chưa được tầm soát nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ lần này

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi thai < 28 tuần

- Thai phụ đang sử dụng kháng sinh

- Thai phụ thụt rửa âm đạo hoặc đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ

- Đã được tầm soát nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ lần này

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z²(1– α/ 2) p(1 – p)

d²

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z (1 – α/2): Là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm α khác nhau và bằng 1,96 tương ứng với α = 0,05

p: Ước tính tỷ lệ thai phụ nhiễm LCK nhóm B theo nghiên cứu của Trần Quang Hiệp tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai [34] p = 6,5%

 Mẫu nghiên cứu 145 bệnh nhân

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

* Tuổi thai phụ: Tuổi thai phụ được phân thành các nhóm:

+ Dưới 20 tuổi + 30 - 34 tuổi

+ 20 - 24 tuổi + ≥ 35 tuổi

+ 25 - 29 tuổi

* Tuổi thai: Được tính theo tuần dựa vào ngày đầu của chu kỳ kinh cuối với chu kỳ kinh đều Nếu trường hợp không nhớ chính xác ngày kinh cuối hoặc chu kỳ kinh không đều sẽ được dựa vào ngày dự kiến sinh theo siêu âm lần đầu tiên trong quý đầu của thai kỳ Phân tuổi thai thành các nhóm:

+ Từ 28 đến hết 32 tuần

+ Từ 33 tuần đến hết 37 tuần

+ Trên 37 tuần

* Nơi ở của thai phụ: Được chia theo các nhóm:

+ Nội thành Hà Nội + Ngoại thành Hà Nội + Các tỉnh khác

* Trình độ học vấn của thai phụ: Chia thành các nhóm:

+ Đại học và sau đại học + Trung học phổ thông

+ Trung cấp, cao đẳng + Trung học cơ sở và tiểu học

* Nghề nghiệp của thai phụ: Chia nghề nghiệp của thai phụ thành 4 nhóm: + Cán bộ viên chức + Nông dân

*Thói quen vệ sinh của thai phụ:

+ Kiêng tắm rửa (có/không)

+ Thụt rửa âm đạo (có/không)

+ Sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ (có/không)

+ Số lần rửa âm hộ mỗi ngày (trung bình)

+ Nguồn nước sử dụng (nước máy/nước giếng/nước khác)

*Biểu hiện viêm trong lần có thai này

+ Ra khí hư nhiều + Đau rát âm hộ

+ Ngứa âm hộ + Không có triệu chứng

*Khám lâm sàng:

+ Có viêm + Không viêm

*Tuổi thai khi chuyển dạ:

+ 28-37 tuần + >37 tuần

*Tình trạng ối khi chuyển dạ:

+ Rỉ ối + Ối vỡ sớm

+ Ối vỡ non + Bình thường

* Thời gian chuyển dạ:

+ <12 giờ + 12-24 giờ + >24 giờ

*Cách đẻ:

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

+ Găng tay, mỏ vịt

+ Dụng cụ lấy bệnh phẩm

+ Máy móc xét nghiệm: Máy định danh vi khuẩn Phoenix

+ Kỹ thuật kháng sinh đồ

2.3.5 Kỹ thuật và các bước tiến hành thu thập số liệu

Tất cả các thai phụ trong mẫu nghiên cứu sẽ được khám thai theo quy trình khám thai bình thường

- Phỏng vấn theo bảng câu hỏi để thu thập dữ liệu

- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm được tiến hành như sau: Thai phụ nằm trên bàn phụ khoa khám trong tư thế phụ khoa, dùng mỏ vịt bộc lộ âm đạo, sử dụng một que tampon phết bệnh phẩm ở 1/3 dưới âm đạo qua lỗ âm đạo 2cm, xoay tampon 1 hoặc 2 vòng quanh trục Đặt tampon vào ống nghiệm, dán nhãn trên ống chứa bệnh phẩm ghi rõ họ tên và ngày lấy mẫu Bệnh phẩm được chuyển về khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai Kết quả xét nghiệm sẽ

có trong vòng 72 giờ Quy trình phân lập và định danh liên cầu khuẩn nhóm B tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai bằng máy Phoenix

- Sau khi các thai phụ đã sinh

+ Phỏng vấn lại nhóm thai phụ có kết quả LCB (+)

+ Hồi cứu lại tất cả hồ sơ bệnh án của các thai phụ

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập và làm sạch sau đó được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 11.0

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi giải thích rõ mục đích nghiên cứu

và được sự đồng ý của thai phụ, các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật

- Trong quá trình nghiên cứu không tiến hành bất kỳ thử nghiệm nào khác ngoài những vấn đề trong nghiên cứu cho phép, không gây ra bất kỳ ảnh hưởng xấu nào cho thai phụ

- Mọi thông tin của đề tài chỉ phục vụ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Thai phụ đến khám

Hỏi bệnh Khám toàn thân

Khám thai

Đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Phỏng vấn thai phụ theo bảng câu hỏi Khám phụ khoa  Lấy bệnh phẩm

Sau sinh Sau sinh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 8/2014 đến tháng 3/2015, chúng tôi đã thu thập được số liệu của 145 thai phụ có tuổi thai từ 28 tuần đến điều trị và quản lý thai nghén tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai Trong 145 thai phụ thì có 15 thai phụ nuôi cấy tìm thấy LCK nhóm B Kết quả được trình bày như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi của thai phụ

Bảng 3.1 Tuổi của thai phụ

13,8

22,1

0,7 0

Ngoại thành Các tỉnh khác

3.1.2 Nơi ở của thai phụ

Biểu đồ 3.1 Nơi ở của thai phụ

Tỷ lệ %

Nghề nghiệp

Nhận xét:

- Thai phụ có trình độ học vấn đại học và sau đại học chiếm tỷ lệ cao

nhất 63,4%, tiếp đến là trung học phổ thông chiếm 22,1% và cao đẳng, trung cấp chiếm 13,8%

- Thai phụ có trình trung học cơ sở và tiểu học chiếm tỷ lệ thấp nhất là 0,7%

3.1.4 Nghề nghiệp của thai phụ

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp của thai phụ

Nhận xét:

- Các thai phụ là cán bộ công chức có tỷ lệ cao nhất, chiếm 65,5%

- Các thai phụ làm nghề tự do (buôn bán, nội trợ, ) chiếm 25,5%, công nhân chiếm 6,2% và thấp nhất là nông dân chiếm 2,8%

44,1

4,2 0

3.1.6 Tiền sử sản khoa của thai phụ

Biểu đồ 3.5 Số lần đẻ của thai phụ

Nhận xét:

- Thai phụ là chưa đẻ lần nào chiếm tỷ lệ cao nhất (61,4%)

- Thai phụ đã có 1 con chiếm 35,2%, có 2 con chiếm tỷ lệ 3,4%

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử sản khoa Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B

Nhận xét:

Trong 145 đối tượng tham gia nghiên cứu có 15 trường hợp có kết quả cấy bệnh phẩm từ âm đạo tìm thấy LCK nhóm B Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B trong nghiên cứu là 10,3%

3.3 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở thai phụ và một số yếu tố liên quan

3.3.1 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B theo tuổi thai phụ

Bảng 3.3 Liên quan giữa LCB(+) và tuổi thai phụ

3.3.2 Tỷ lệ nhiễm theo nơi ở của thai phụ

Bảng 3.4 Liên quan giữa LCB(+) và nơi ở của thai phụ

Sự khác biệt về nơi ở giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3.3 Tỷ lệ nhiễm theo trình độ học vấn của thai phụ

Bảng 3.5 Liên quan giữa LCB (+) và trình độ học vấn của thai phụ

Nhận xét:

Trong nhóm LCB (+), trình độ đại học và sau đại học chiếm tỷ lệ cao nhất (60%), trung học phổ thông chiếm tỷ lệ thấp nhất là 13,3% và không có thai phụ nào có trình độ dưới trung học cơ sở

Trong nhóm LCB (-), trình độ đại học và sau đại học chiếm tỷ lệ cao nhất (63,8%), trung học cơ sở và tiểu học chiếm tỷ lệ thấp nhất với 0,8%

Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.3.4 Tỷ lệ nhiễm theo nghề nghiệp của thai phụ

Bảng 3.6 Liên quan giữa LCB (+) và nghề nghiệp của thai phụ

Trong nhóm LCB (+) không có thai phụ nào là công nhân, nông dân chỉ

có 1 thai phụ chiếm 6,7% Trong nhóm LCB (-) tỷ lệ thấp nhất là nông dân chiếm 2,3%

Nếu tính tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B theo nhóm nghề thì nông dân có tỷ

lệ cao nhất 25%, tiếp đến là nghề tự do 13,5% và cán bộ viên chức 9,5%

Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p>0,05

3.3.5 Tỷ lệ nhiễm và tiền sử sản khoa

Bảng 3.7 Liên quan giữa LCB(+) và số lần đẻ của thai phụ

Sự khác biệt về số lần đẻ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.8 Liên quan giữa LCB(+) và tiền sử sản khoa khác của thai phụ

3.3.6 Tỷ lệ nhiễm và thói quen vệ sinh của thai phụ

Bảng 3.9 Liên quan giữa LCB(+) và thói quen vệ sinh của thai phụ

Nhóm Thói quen vệ sinh

Nhận xét:

Trong cả 2 nhóm không có thai phụ nào kiêng tắm rửa

Trong nhóm LCB (+), có 1 thai phụ có thụt rửa âm đạo chiếm 6,7%, số thai phụ có sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ chiếm 66,7% và tất cả các thai phụ đều sử dụng nước máy trong sinh hoạt

Trong nhóm LCB (-), có 8 thai phụ có thụt rửa âm đạo chiếm 6,1%,

số thai phụ có sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ chiếm 77,7% và có 97,7% các thai phụ sử dụng nước máy trong sinh hoạt

Sự khác biệt về thói quen vệ sinh của thai phụ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.3.7 Tỷ lệ nhiễm và một số biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.10 Liên quan giữa LCB (+) và triệu chứng lâm sàng

Nhóm Triệu chứng

Trong nhóm LCB (+) triệu chứng ngứa âm hộ chiếm 26,7%, đau rát âm

hộ chiếm 13,3%.Trong nhóm LCB (-) triệu chứng ngứa âm hộ chiếm 21,5%, đau rát âm hộ chiếm 10%