Nghiên cứu nồng độ interleukin 8 và sự có mặt của fetal fibronectin trong dịch cổ tử cung ở các sản phụ đang chuyển dạ

Về cơ chế của cuộc chuyển dạ, hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau, với các giả thuyết khác nhau, trong đó, có một số giả thuyết đã được chấp nhận đưa vào y văn [1], gồm: Thuyết Prostag

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ là thời điểm kết thúc của sự mang thai Đây là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được thoát ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [1]

Một cuộc chuyển dạ đẻ bình thường của quá trình mang thai diễn ra ở thời điểm tuổi thai trong khoảng thời gian từ 38 đến 41 tuần, gọi là đẻ đủ tháng, từ 22 đến 37 tuần là đẻ non tháng, và trên 41 tuần được gọi là đẻ già tháng

Cuộc chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung; Giai đoạn sổ thai; Giai đoạn sổ rau Giai đoạn xóa mở cổ

tử cung là giai đoạn kéo dài nhất và quan trọng nhất, với động lực chính là cơn co tử cung

Về cơ chế của cuộc chuyển dạ, hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau, với các giả thuyết khác nhau, trong đó, có một số giả thuyết đã được chấp nhận đưa vào y văn [1], gồm:

Thuyết Prostaglandin (PG) đưa ra giả thuyết về vai trò của PG vừa làm tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, vừa kích thích dòng canxi đi vào tế bào và giải phóng canxi từ các lưới cơ tương, từ đó dẫn đến hoạt hoá chuỗi myosin, gây xuất hiện tình trạng co cơ tử cung

Thuyết Oxytocin cho rằng Oxytocin có tác dụng trực tiếp làm co cơ tử cung khi tác động lên các receptor Oxytocin của cơ tử cung Tuy nhiên, mức Oxytocin ở máu mẹ trong giai đoạn một của chuyển dạ tăng ít, chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai, nên nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển

dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra

Thuyết Estrogen và Progesteron lại nhận thấy rằng Estrogen có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, tăng đáp ứng của cơ tử cung đối với Oxytocin, còn

Progesteron làm giảm sự đáp ứng với Oxytocin của cơ tử cung Sự tụt giảm đột ngột của Progesteron trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa Estrogen

và Progesteron, từ đó làm tăng tính dễ kích thích của cơ tử cung, tăng đáp ứng của cơ tử cung với các kích thích gây co, dẫn đến chuyển dạ

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hiện nay đã có một số nghiên cứu sâu hơn, giải thích rõ hơn về sự chuyển dạ, đặc biệt về sự xuất hiện chuyển dạ ở các trường hợp thai non tháng Với sự phát triển của miễn dịch học, trong những năm gần đây các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu

kỹ hơn về cơ chế của chuyển dạ và tìm ra được các chất hóa học tham gia vào

cơ chế của chuyển dạ như Interleukin 8 (IL-8) và fetal fibronectin (FFN) [2],[3] Từ đó đã xuất hiện một số giả thuyết mới về sự chuyển dạ, nhất là khi phát hiện sớm sự thay đổi nồng độ các chất này trong dịch cổ tử cung có thể

dự báo sớm được dọa đẻ non ở phụ nữ có thai Tuy nhiên, Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào cho kết quả rõ ràng về vấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với nội dung “Nghiên cứu nồng độ Interleukin 8 và sự có mặt của Fetal Fibronectin trong dịch cổ tử cung ở các sản phụ đang chuyển dạ” nhằm mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Khảo sát nồng độ Interleukin - 8 và sự có mặt của Fetal Fibronectin tại dịch cổ tử cung ở thai phụ đang chuyển dạ

2 Bước đầu xác định mối tương quan giữa nồng độ Interleukin – 8 và Fetal Fibronectin trong dịch cổ tử cung với sự biến đổi cổ tử cung trong chuyển dạ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ CHUYỂN DẠ

1.1.1 Khái niệm về chuyển dạ

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý, làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [1] Bình thường, cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra tại thời điểm tuổi thai từ 37 tuần (259 ngày) đến 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày), được gọi là đẻ đủ tháng [4] Ở thời điểm nay, thai nhi đã có đủ sự trưởng thành cần thiết và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung

- Đẻ non tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ khi thai có thể sống được ngoài buồng tử cung trước thời gian đủ tháng, hiện nay được tính với tuổi thai

từ 22 tuần đến 37 tuần

- Đẻ già tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ ở tuổi thai quá ngày dự kiến sinh, hiện nay được tính với tuổi thai từ tuần thứ 42

- Cuộc đẻ thường là cuộc đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý, còn cuộc

đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn, các thành phần tham gia vào cuộc đẻ diễn ra không bình thường, không đúng theo sinh lý và cần có sự can thiệp của người thầy thuốc

1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cùng thống nhất quan điểm, cuộc chuyển dạ đẻ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm:

- Giai đoạn I: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu của chuyển dạ (gồm xuất hiện cơn co tử cung, bong nút nhầy tử cung,…) đến khi cổ tử cung mở hết Giai đoạn này được chia thành hai giai đoạn nhỏ, là giai đoạn Ia (tiềm tàng) từ lúc bắt đầu xuất hiện chuyển dạ đến lúc cổ tử cung mở 2 cm, và giai đoạn Ib (tích cực) từ lúc cổ tử cung mở 2 cm đến lúc cổ tử cung mở hết Giai đoạn I này là giai đoạn kéo dài nhất trong cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ hoàn toàn đến khi bánh rau sổ ra ngoài

1.1.3 Động lực chính của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC) [1],[ 5], với các đặc điểm như sau:

Trong thời kỳ thai nghén, tử cung có những cơn co nhẹ, hay gặp là vào thời điểm những tháng cuối gọi là cơn co Hicks, có áp lực khoảng 3 – 15 mmHg với đặc điểm thưa, khoảng cách giữa các cơn co dài, không gây đau Trong quá trình chuyển dạ, CCTC là động lực chính để cuộc chuyển dạ tiến triển đến lúc kết thúc là việc sổ thai theo đường âm đạo Vì vậy, các bất thường của CCTC trong chuyển dạ sẽ gây ra những diễn biến bất thường đối với cuộc chuyển dạ, và mang lại các nguy cơ cho mẹ và thai

Để đánh giá về cơn co tử cung, người ta đánh giá theo các tiêu chí sau [5]:

- Tần số: khi mới bắt đầu chuyển dạ, CCTC thưa, và khi bắt đầu

chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có khoảng 2 – 3 cơn (tần số 2 – 3), sau đó tăng dần CTC mở càng rộng thì CCTC càng mau, và đến khi CTC mở hết thì

cứ 1,5 – 2 phút lại có một cơn co, tương ứng trong 10 phút có khoảng 5 cơn

co (tần số 5)

- Cường độ: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ của CCTC trung bình khoảng

20 mmHg, sau đó tăng dần, và đến giai đoạn rặn đẻ là khoảng 80 mmHg

- Trường độ (độ dài của CCTC): ở thời điểm mới chuyển dạ, CCTC chỉ

kéo dài khoảng 15 – 20 giây, sau đó đến cuối giai đoạn xóa mở CTC, độ dài CCTC khoảng 30 – 40 giây

- Tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co

bóp là thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục một chu kỳ khác

- Hoạt độ của tử cung: là tích số của tần số với cường độ trung bình của

cơn co, đơn vị đo tính bằng đơn vị Montévideo Ở đầu giai đoạn 1 của cuộc chuyển dạ trung bình là 85 đơn vị Montevideo, đến cuối giai đoạn 1 là 187 đơn vị Montevideo, và sang giai đoạn 2 là 235 đơn vị Montevideo Hoạt độ của tử cung không phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ sẽ ngăn cả tiến trình chuyển dạ

1.1.4 Nguyên nhân gây ra chuyển dạ

1.1.4.1 Các giả thuyết đã được công nhận trong y văn

Đến nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa thật sự rõ ràng và đầy đủ Với nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới, hiện nay có một số giả thuyết chính về nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ được nhiều người chấp nhận [1],[ 6], gồm:

 Thuyết Prostaglandin:

Các Prostaglandin (PG) được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ các acid béo tự do không bão hòa, chứa 20 nguyên tử C Dưới tác dụng của PG-syntetase, các acid này sẽ đóng vòng và oxy hóa, chuyển thành PG Hiện nay

đã biết tới hơn 20 loại PG, là các dẫn xuất của acid prostanoic, với các tác dụng rất khác nhau tùy loại, trong đó có 2 loại PGE2 và PGF2α là được nghiên cứu nhiều nhất [7]

Trong sản khoa, PG được biết đến với vai trò là các chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Một mặt, PG làm tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, mặt khác PG kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới bào tương của các tế bào cơ, dẫn đến hoạt hóa chuỗi myosin và làm xuất hiện co cơ tử cung [8] Sự sản xuất PGF2

và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén, đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ Các PG còn tham gia làm chín muồi CTC do tác dụng lên chất collagene của CTC [9],[ 10]

Hiện nay, thuyết này đã được ứng dụng thực tế trên lâm sàng, người ta

đã có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin, hoặc bơm trực tiếp vào cổ tử cung để kích thích gây chuyển dạ [9],[ 11],[ 12] với tỷ lệ thành công dao động từ 75% đến 90% tùy từng tác giả Bên cạnh đó, người ta cũng đã ức chế được chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp PG trong điều trị dọa đẻ non, với tỷ lệ thành công lên đến 80% [13]

 Thuyết Estrogen và Progesteron:

- Estrogen có tác dụng làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của

tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện Từ đó làm cơ tử cung trở nên mẫn cảm với các tác nhân kích thích gây co tử cung, đặc biệt là đối với Oxytocin Estrogen cũng làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG

- Ngược lại, Progesteron có tác dụng ức chế sự co bóp của cơ tử cung, làm giảm sự nhạy cảm của cơ tử cung với các tác nhân kích thích

- Trong suốt quá trình mang thai, nồng độ Estrogen dần tăng lên Đến cuối thai kỳ, nồng độ Estrogen đạt ngưỡng cao, kèm theo có sự giảm nồng độ Progesteron ở cuối thai kỳ Chính những sự thay đổi này làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/Progesteron, và từ đó gây ra cuộc chuyển dạ

Căn cứ trên giả thuyết này, đã có rất nhiều trường hợp được điều trị giữ thai, và điều trị dọa đẻ non bằng việc sử dụng Progesteron đường uống hoặc đặt tại chỗ, và cũng đã ghi nhận được nhiều trường hợp thành công trong việc ngăn ngừa sự xuất hiện cuộc chuyển dạ

 Thuyết Oxytocin:

- Nhiều nghiên cứu đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ Oxytocin được giải phóng theo từng nhịp, tại các đỉnh Oxytocin Trong cuộc chuyển dạ, các đỉnh Oxytocin có tần số tăng dần và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

Tuy nhiên, Oxytocin chỉ được coi là yếu tố làm thúc đẩy nhanh quá trình chuyển dạ, chứ không có vai trò chính gây ra chuyển dạ

1.1.4.2 Các quan điểm mới hiện nay về nguyên nhân của cuộc chuyển dạ

 Các quan điểm đã được công nhận:

Với các nghiên cứu trên những trường hợp đẻ non, nhiều tác giả đã nhận thấy có một số nguyên nhân dẫn đến sự chuyển dạ, đặc biệt ở các trường hợp thai non tháng [14],[ 15],[ 16], bao gồm:

* Các nguyên nhân về phía mẹ:

- Các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu,…

- Sang chấn: các tác động trực tiếp vào tử cung hoặc gián tiếp như sau phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ,…

- Nghề nghiệp [17]: các bệnh nghề nghiệp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tệ nạn xã hội,…

- Bệnh toàn thân khác của mẹ: thiếu máu, nhiễm độc,…

* Các nguyên nhân về phía thai:

- Đa thai

- Thai dị dạng: thai vô so, thai bụng cóc, não úng thủy,…

* Các nguyên nhân về phía phần phụ:

- Đa ối, đặc biệt đa ối cấp

- Viêm màng ối

- Rau tiền đạo, rau bong non,…

 Các quan điểm mới được nghiên cứu thêm:

Thực chất sâu xa hơn của sự chuyển dạ này đến nay vẫn còn là một vấn

đề bí ẩn Với sự tiến bộ của y học hiện nay, có một số giả thuyết mới được đưa ra để giải thích cho các nguyên nhân gây chuyển dạ này, bao gồm:

* Kích hoạt trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận của

Ở thai nghén bình thường, sự chín muồi của trục nội tiết hạ đồi -tuyến yên -tuyến thượng thận và sự phát triển của tuyến thượng thận ở giữa thai kỳ

sẽ làm tăng nồng độ cortisol trong thai nhi và tăng tổng hợp CRH từ rau thai Khi thai nghén đủ tháng, nồng độ CRH và PG tăng đủ cao để gây chuyển dạ đúng thai kỳ PG có tác dụng gây ra cơn co tử cung và làm tăng enzym protease ở đường sinh dục (matrix metalloproteinases -MMPs) để làm chín muồi cổ tử cung, gây ra chuyển dạ [20]

Sự kích hoạt trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận này trong chuyển dạ cũng đã được Gravette G.M và cộng sự nhận thấy khi nghiên cứu

về vai trò của nhiễm khuẩn trong tử cung đối với đẻ non, và khi có sự kích hoạt này, cuộc đẻ sẽ diễn ra trong vòng 7 ngày [21]

* Viêm đường sinh dục: các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng chỉ

ra có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm khuẩn đường sinh dục và chuyển dạ, đặc biệt ở các trường hợp đẻ non

Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các thụ cảm thể (receptor) ở màng các tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ gắn với các vi khuẩn này và tiết ra các cytokin nội sinh Đáp ứng với hóa động học của các chất cytokin, các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng có nhiễm khuẩn [22] cùng với rất nhiều các chất trung gian hóa học như interleukin 1,6,8 (IL-1,6,8); yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor - TNF), MMPs, Trong các chất trung gian hóa học này có hai chất quan trọng nhất là IL 1 và TNF Hai chất này kích thích tổng hợp prostaglandin bằng cách kích thích tiết ra COX-2 vào màng rụng và nước

ối trong khi ức chế emzym chuyển hóa prostaglandin prostaglandin dehydrogenase) trong màng đệm [23] Prostaglandin có hai tác dụng chính có thể gây chuyển dạ đẻ non là trực tiếp gây ra cơn co tử cung và làm chín muồi CTC, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở trong chuyển dạ

(15-hydroxy-Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tác dụng kích thích giải phóng MMPs ở cổ tử cung, có tác dụng phân hủy liên kết ngoại bào ở cổ tử cung và màng ối, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi có tác động của cơn co tử cung [24],[ 25] TNF đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích quá trình chết theo chương trình của các tế bào (apotosis) Vì vậy, khi tăng nồng độ TNF ở màng ối và CTC sẽ làm chết các tế bào biểu mô màng ối dẫn đến vỡ ối sớm

Hơn nữa, nhiễm khuẩn màng ối thường xuất hiện cùng với tăng các chất miễn dịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2 Những chất cytokin này

sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ra một lượng lớn IL-1 beta, TNF, MMPs, CSF-2 (Colony-stimulating factor) và IL-8 vào màng rụng Cơ chế này

sẽ dẫn đến tổn thương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ối sớm Nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụng đồng thời kích thích tổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) để thu hút bạch cầu đa nhân

Ngoài ra, có một số trường hợp, vi khuẩn tiết ra enzyme phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối cũng có thể gây ra chuyển dạ [9]

Viêm đường sinh dục, đặc biệt trong trường hợp viêm lan tràn vào đến

tử cung, cũng góp phần làm kích hoạt trục nội tiết dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận ở thai nhi, từ đó tăng tiết Cortisol và Estradiol, dẫn đến điểm cuối cùng là xuất hiện cơn co tử cung [21]

Trần Quang Hiệp (2001) khi nghiên cứu về tình hình đẻ non và một số yếu tố liên quan [16] cũng đã nhận thấy nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ

nữ khi mang thai là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng ối vỡ non,

ối vỡ sớm

Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển

ở người mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là sự tăng của các chất trung

gian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ Ngược lại, nếu có sự xâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽ không có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [26]

* Chảy máu ở màng rụng: Khi có chảy máu trong màng rụng sẽ làm

tăng nồng độ các chất trung gian hóa học và các chất đông máu tại màng rụng Trong các chất trung gian hóa học này thì thrombin có vai trò quan trọng nhất Trong cơ chế đông máu, thrombin sẽ gắn với receptor hoạt hóa proteinase ở màng rụng để tăng hoạt động của các proteinase như MMPs [27] Ngoài ra, thrombin còn là chất cảm ứng các tế bào màng rụng tiết ra IL-8 IL-

8 sẽ thu hút bạch cầu đa nhân trung tính đến, gây phá vỡ liên kết ngoại bào ở màng ối và có thể gây vỡ ối sớm cho dù không có nhiễm khuẩn [28] Đây cũng là một trong những phương cơ chế được áp dụng để gây kích thích chuyển dạ ở những trường hợp thai già tháng Ngoài ra, ra máu âm đạo từ màng rụng trong thời kỳ mang thai sẽ làm tăng nguy cơ đẻ non và vỡ ối sớm

Elovitz và cộng sự, với một nghiên cứu thăm dò (2001) trên 23 thai phụ

từ 24-33 tuần nhập viện điều trị vì dọa đẻ non , đã cho thấy nồng độ thrombin hoạt hóa tăng cao một cách rõ rệt ở những thai phụ chuyển dạ đẻ trong vòng 3 tuần tiếp theo khi so sánh với những thai phụ đẻ đủ tháng hoặc những thai phụ không chuyển dạ trong 3 tuần tiếp theo tính từ thời điểm nhập viện [29]

- Sản phụ thấy ra chất nhầy (dạng nhựa chuối hoặc nhầy lẫn máu) ở âm đạo

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết, và mở từ 2 cm trở lên

- Thành lập đầu ối: cực dưới túi ối giãn dần ra do các cơn co tử cung dồn nước ối xuống, tạo thành đầu ối

Các biểu hiện có thể gặp ở các sản phụ trước đẻ một vài tuần (biểu hiện chuyển dạ giả):

- Hiện tượng sụt bụng: do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung, và sản phụ cảm giác bụng mình nhỏ đi, đo chiều cao tử cung giảm hơn

- Dịch tiết âm đạo tăng mà tưởng nhầm là ra chất nhầy cổ tử cung

- Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, nhưng không gây đau (cơn co Braston – Hicks), hay xuất hiện trong thời gian 3 tháng cuối thai kỳ

- Cổ tử cung có thể xóa một phần hoặc xóa hết nhưng chưa mở, hoặc thậm chí ở người con rạ, cổ tử cung có thể hé mở lọt ngón tay

Các biểu hiện này đôi khi khó phân biệt với sự chuyển dạ thực sự, nhưng vẫn có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy mức độ tiến triển về độ xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối, mức độ xuống của ngôi thai, và quan trọng nhất là sự tiến triển về cơn co tử cung

1.1.6 Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ

Theo hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [4], và tác giả Phạm Thị Hoa Hồng [30], các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ gồm 2 loại chính là:

1.1.6.1 Các yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước, bao gồm

- Các yếu tố về phía mẹ: như các bệnh lý cấp tính, mãn tính, hoặc các dị tật sẵn có của mẹ, đặc biệt là các bất thường ở khung chậu mẹ, tuổi mẹ, số lần

đẻ, v.v…

- Các yếu tố về phía thai: như số lượng thai, ngôi thai, trọng lượng thai, tuổi thai, các dị tật bẩm sinh của thai, v.v…

- Các yếu tố về phía phần phụ: vị trí bánh rau bất thường (bám thấp, bám mép, tiền đạo,…), dây rốn (sa dây rau, dây rau quấn cổ, …)

1.1.6.2 Các yếu tố tiên lượng phát sinh khi chuyển dạ, bao gồm

- Tình trạng toàn thân của mẹ khi chuyển dạ: như các biến đổi mạch, huyết áp, tinh thần, sức rặn…

- Diễn biến cơn co tử cung: sự rối loạn của cơn co tử cung về trường độ (quá ngắn, quá dài), về cường độ (quá mạnh, quá yếu), về tần số (quá mau, quá thưa), trương lực cơ bản…

- Sự xóa mở của cổ tử cung và độ lọt của ngôi: được đánh giá bằng chỉ

số Bishop [9],[ 31]:

Tác giả Bishop (1964) đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khung chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở của CTC Mục đích áp dụng chỉ

số Bishop để đánh giá độ chín muồi của CTC để có thể tiên lượng cuộc chuyển dạ, cũng như tiên lượng sự đáp ứng điều trị ở những trường hợp có khả năng đẻ non tháng

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC Tại Anh, bảng điểm đánh giá chỉ số Bishop được áp dụng với 2 cách tính gần như nhau, là chỉ số Bishop và chỉ số Bishop biến đổi [31]

Tại BV PSTW, bảng điểm về chỉ số Bishop được áp dụng như sau:

Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước

Chỉ số Bishop sẽ tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bình thường, ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ, chỉ số Bishop bằng 1, và tăng dần đến khoảng 11 ở thời điểm bắt đầu chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây chuyển dạ thành công, có thể coi khả năng thành công đến gần 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài không quá 4 giờ Chỉ số Bishop càng thấp, tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [9],[ 32], cụ thể như sau:

Nếu Bishop < 6 điểm: CTC không thuận lợi, khả năng thất bại khi kích thích chuyển dạ là lớn, cần phải có biện pháp làm cổ tử cung tiến triển trước khi kích thích chuyển dạ (thuốc gây xóa mở cổ tử cung, đặt bóng,…)

Nếu Bishop từ 6 – 9 điểm: CTC tương đối thuận lợi, có thể kích thích chuyển dạ, nhưng cần theo dõi sự biến đổi của cổ tử cung và cần chuẩn bị tốt CTC (điều chỉnh để CTC có thể xóa và mở tốt)

Nếu Bishop > 9 điểm: CTC thuận lợi, khả năng thành công khi kích thích chuyển dạ là lớn

- Tình trạng đầu ối

- Tình trạng tim thai

- Các tai biến khi chuyển dạ: dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung, chảy máu, rau bong non, sa dây rau, sa chi, …

1.1.7 Thời gian chuyển dạ

Bình thường, một cuộc chuyển dạ đối với người con so (con lần đầu) kéo dài trung bình từ 16 – 20 giờ, còn đối với người con rạ (con lần thứ 2 trở lên) thì kéo dài trung bình từ 8 – 12 giờ [1]

Cuộc chuyển dạ quá 24h gọi là cuộc chuyển dạ kéo dài, sẽ dẫn đến một

số tác động không tốt đối với cả người mẹ và thai nhi:

- Với người mẹ: chuyển dạ kéo dài làm cạn kiệt sức lực, tăng nguy cơ

đờ tử cung và chảy máu sau đẻ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản

- Với thai nhi: chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ suy thai, ngạt thai, các sang chấn đối với thai, đặc biệt khi phải can thiệp thủ thuật

1.2 CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN SỰ CHUYỂN DẠ

Với các giả thuyết như ở trên, một số nghiên cứu mới hiện nay cũng đã nhận thấy vai trò của một số các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ, đặc biệt là đối với sự tiến triển của cổ tử cung trong quá trình này Hiện nay

có hai yếu tố miễn dịch chính được chú ý, là Interleukin – 8 và Fetal

Fibronectin, có mặt trong dịch tiết của cổ tử cung – âm đạo

1.2.1 Interleukin-8 (IL8):

Đáp ứng miễn dịch là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các loại tế bào, với việc sử dụng các yếu tố hòa tan gọi chung là các cytokine Có nhiều loại cytokine khác nhau thực hiện các vai trò khác nhau, trong đó có chemokine là yếu tố có tác động hóa hướng động đối với bạch cầu Mỗi loại cytokine có thể được tạo ra từ nhiều loại tế bào khác nhau, và mỗi loại tế bào cũng có thể sản xuất ra nhiều loại cytokine khác nhau

IL 8 là một chemokine được sản xuất ra bởi các đại thực bào và một số

tế bào khác như tế bào biểu mô, tế bào nội mô, monocyte,… Các tế bào này

lưu trữ IL8 tại các túi lưu trữ trong tế bào và giải phóng ra khi cần thiết Khi được tiết vào ngoại bào và máu, IL8 có tác dụng hóa ứng động bạch cầu đa nhân và các tế bào lympho T đến khu vực có nồng độ IL8 cao [33] Như đã nhắc đến ở trên, sự tập trung IL-8 tại cổ tử cung, cùng với các chất trung gian miễn dịch khác, sẽ làm kích thích tổng hợp Prostagandin, qua đó gây ra sự chuyển dạ

Về bản chất, IL 8 ban đầu được tạo bởi chuỗi polypeptit gồm 99 acid amin, sau khi được tách 20 acid amin thì nó chính thức trở thành phân tử hoạt động, với nhiều biến thể khác nhau, mà chủ yếu là dạng 72 acid amin, với trọng lượng phân tử 8,383 Đây là một protein cơ bản, với 4 phân tử cysteines, hình thành nên 2 cầu nối disulfides Khi nghiên cứu bằng cộng hưởng từ hạt nhân, phân tử IL-8 có dạng dimer [34]

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử Interleukin – 8 [35]

Xét nghiệm interleukin 8 (IL8) trong dịch CTC:

Như đã đề cập trong phần các nguyên nhân gây ra cuộc chuyển dạ, cơ chế viêm và các chất trung gian hóa học của phản ứng viêm là một trong những cơ chế quan trọng gây ra chuyển dạ Quá trình chín muồi CTC trong giai đoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như một quá trình viêm và đặc trưng bởi sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ở CTC [36] Sự xâm nhập của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào,… vào mô liên kết ở CTC bắt đầu trước khi cuộc chuyển dạ bắt đầu Các tế bào bạch cầu tham gia làm chín muồi CTC bằng cách giải phóng ra các enzym phân hủy protein như proteinase và elastase Các tế bào bạch cầu cũng đồng thời tiết ra các cytokin

và chemokin để tiếp tục hóa ứng động các tế bào bạch cầu trong máu đến tập trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này Các tế bào viêm cũng đồng thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung khi bắt đầu chuyển dạ như bánh rau, màng rụng, nội sản mạc trong quá trình chuyển dạ và có thể đóng vai trò trong hiện tượng vỡ ối sớm Như vậy, sự xuất hiện của IL-8 tại dịch cổ

tử cung sẽ làm kích thích quá trình chuyển dạ, gồm việc gây xóa mở CTC, cũng như làm cho màng ối dễ vỡ

Một số nghiên cứu về Interleukin-8 và sự liên quan với vấn đề dọa đẻ non – đẻ non trên thế giới:

- Năm 1993, Hertelendy và cộng sự đã bước đầu nghiên cứu về các dấu hiệu ban đầu của các cytokines trong cơ tử cung, và đã nhận thấy vai trò của IL-1 và TNF trong việc kích hoạt adenyl cyclase, nâng cao hàm lượng AMP vòng trong nội bào của tế bào cơ tử cung [37], bước đầu cho thấy sự tham gia của các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ

- Sau đó, Menon R và cộng sự (1995) với nghiên cứu in vivo về sự xuất hiện của các cytokines viêm ở các màng rau-ối [38] đã nhận thấy có sự liên quan giữa việc nhiễm trùng với đẻ non và ối vỡ sớm

- Trong nghiên cứu của mình (2002), Bowen J.M và cộng sự đã công nhận rằng các Cytokines trong các phản ứng viêm tác động đến nhiều khâu của quá trình sinh đẻ [39], bao gồm sự xuất hiện của cơn co tử cung, vỡ màng ối,

và sự xóa mở cổ tử cung, dẫn đến kết quả cuối cùng là gây ra cuộc chuyển dạ

- Với nghiên cứu thực hiện năm 2004 trên 16508 bệnh nhân, tác giả Masatoshi Sakai và đồng nghiệp đã đề xuất ngưỡng cut-off của nồng độ IL-8 trong dịch cổ tử cung – âm đạo là 360 ng/ml, và tác giả cũng nhận thấy, những bệnh nhân có nồng độ IL-8 trên ngưỡng này có nguy cơ cao xuất hiện

sự chuyển dạ, đặc biệt ở các bệnh nhân dọa đẻ non [40]

- Đến năm 2005, Hagberg H và cộng sự nghiên cứu về vai trò của cytokines đối với đẻ non, đã nhận thấy có mối liên quan rõ ràng giữa viêm, sự xâm nhập của vi khuẩn với việc đẻ non [41], từ đó cũng đã nhận thấy các cytokines có thể dự đoán đẻ non, trong đó IL-6 có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 87%, còn IL-8 có độ nhạy 91%, độ đặc hiêu 87% ở các trường hợp đẻ non

- Cùng thời điểm này, Basso.B và cộng sự (2005) nghiên cứu định lượng về nồng độ của các Interleukin ở các trường hợp nhiễm khuẩn sản-phụ khoa cũng đã nhận thấy nồng độ IL-8 trung bình ở nhóm có nhiễm khuẩn âm đạo là 2612,7 ± 257,7 pg/ml, lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

- Năm 2011, Kurkinen-Raty.M và cộng sự khi nghiên cứu bệnh chứng trên hai nhóm thai phụ về sự liên quan giữa các chất trong phản ứng viêm với nguy cơ đẻ non [44], đã đo được nồng độ của IL-8 tại dịch cổ tử cung của các trường hợp đẻ đủ tháng là 5906 ng/L, và của trường hợp đẻ non tháng là 5613 ng/L, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ IL-8 giữa hai nhóm này (p=0,77) Tác giả cũng nhận thấy độ nhạy của IL-8 là 64%, độ đặc hiệu là 55% đối với sự tiên lượng về dọa đẻ non

- Cũng trong năm này, một nghiên cứu tổng quát dựa trên 72 nghiên cứu trên thế giới, đã ghi nhận được 30 dấu ấn sinh học (biomarker) mới có liên quan đến vấn đề dọa đẻ non, trong đó có các chất trung gian hóa học của phản ứng viêm mà tiêu biểu là IL-8 xuất hiện ở dịch CTC với độ nhạy khoảng

24 – 44%, độ đặc hiệu khoảng 75 – 93% tùy từng nghiên cứu cụ thể [3]

1.2.2 Fetal Fibronectin (FFN)

Fibronectin là những glycoprotein trọng lượng phân tử lớn (450 kD) được tìm thấy trong huyết tương và môi trường ngoại bào Nó đã được tìm thấy trong dịch ối, dịch chiết xuất của các mô rau thai, và được nhận diện bởi các kháng thể đơn dòng FDC-6 FFN được cho là một "chất keo của lá nuôi" nhằm thúc đẩy sự bám dính tế bào tại bề mặt màng rụng và màng ối [45],[ 46]

Bình thường, FFN chỉ có thể xuất hiện trong dịch tiết của cổ tử cung –

âm đạo, trong bánh rau và trong nước ối tối đa là đến 22 tuần Từ sau 22 tuần, màng ối hoàn thiện và hợp nhất, do đó, bình thường FFN không còn tồn tại tự

do trong các dịch tiết, trừ khi có sự tổn thương của màng ối [45],[ 47],[ 48]

Nó được giải phóng vào dịch tiết CTC âm đạo khi các liên kết ngoại bào của

bề mặt màng đệm bị phá vỡ, đây là cơ sở để xét nghiệm FFN như một yếu tố tiên lượng cuộc đẻ, và có thể giúp dự báo của đẻ non [46],[ 47],[ 49]

Theo nhóm tác giả của Hội sản phụ khoa Pháp đã công bố năm 1999 trong tập san của mình [47] và cũng được Albert Reece E và cộng sự nhắc

đến [6] trong tập san “Handbook of Clinical Obstetric: The Fetus and Mother” (2007), ngưỡng định lượng FFN bằng kháng thể đặc hiệu FDC-6 phù hợp là khoảng 50 ng/ml, tuy nhiên việc định lượng FFN này mất khá nhiều thời gian nên nó không được sử dụng phù hợp trong nhiều trường hợp Do đó, việc dùng test định tính xác định sự có mặt của FFN cũng đã được nghiên cứu áp dụng, và cũng đã đem lại những giá trị tương đương với test định lượng trong xác định chuyển dạ, đặc biệt ở các trường hợp dọa đẻ non và đẻ non

Hiện nay, xét nghiệm FFN không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi như một xét nghiệm sàng lọc dọa đẻ non do giá thành đắt và không cần thiết

Ở những phụ nữ không có triệu chứng của dọa đẻ non, sự phối hợp với siêu

âm đo độ dài CTC để sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao (CTC<30mm) được áp dụng rộng rãi, tiện lợi và có tính khả thi hơn Khi chiều dài CTC lớn hơn 30mm, nguy cơ chuyển dạ đẻ non của thai phụ đó rất thấp, khoảng 3%, nên không cần phải can thiệp điều trị gì [50] Khi những thai phụ có chiều dài CTC ngắn dưới 30mm, nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày khi xét nghiệm FFN âm tính và dương tính lần lượt là 11% và 45% [51], thì mới nên tiến hành làm xét nghiệm FFN Mặt khác, chính siêu âm đo độ dài CTC sàng lọc trước khi làm xét nghiệm FFN cũng làm tăng các giá trị chẩn đoán của xét nghiệm này [40],[ 47]

Một số nghiên cứu về giá trị của test FFN với việc tiên lượng về vấn đề chuyển dạ trên thế giới:

- Năm 1997, Wennerholm, U B và cộng sự đã nghiên cứu về giá trị tiên lượng của FFN về dọa đẻ non và đẻ non ở các trường hợp thai đôi so với tình trạng viêm âm đạo và đo độ dài CTC [2], đã nhận thấy rằng, FFN có thể

dự đoán tình trạng đẻ non và sự chết chu sinh ở các trường hợp thai đôi cao hơn so với giá trị tiên đoán của việc đo chiều dài CTC Còn vai trò của nhiễm

khuẩn âm đạo và các độc tố nội sinh không có ư nghĩa thống kê về tiên đoán dọa đẻ non trong các trường hợp thai đôi

- Cũng trong năm này, Peaceman A M và cộng sự khi nghiên cứu trên

763 thai phụ cũng đã cho thấy trong nhóm thai phụ có nguy cơ dọa đẻ non, khi xét nghiệm FFN dương tính thì có khả năng chuyển dạ trong vòng 7 ngày cao hơn so với các thai phụ có xét nghiệm FFN âm tính, và giá trị tiên lượng âm tính (không chuyển dạ) trong vòng 7 ngày, 14 ngày, dưới 37 tuần của các thai phụ dọa đẻ non có xét nghiệm FFN âm tính lần lượt là 99,5%, 99,2% và 84,5% [52]

- Cheung.K.W cùng cộng sự khi nghiên cứu trên 22 thai phụ (2013), đã nhận thấy test FFN trong dịch cổ tử cung của các thai phụ có dấu hiệu dọa đẻ non có giá trị tiên đoán âm tính cao [53], với 12 thai phụ (55% trường hợp) có test FFN âm tính thì chỉ có 1 người chuyển dạ sau 14 ngày, không có người nào chuyển dạ trong vòng 7 ngày, còn trong 10 thai phụ có test FFN dương tính thì có 5 người chuyển dạ trong vòng 7 ngày và 2 người chuyển dạ trong vòng 14 ngày Giá trị tiên đoán âm tính và độ nhạy của FFN này cũng được kết luận trong nghiên cứu của tác giả Anwar.A năm 2014 [54]

- Cũng trong năm này, khi nghiên cứu về vai trò của FFN đối với sự chuyển dạ ở 75 thai phụ đẻ đủ tháng, Rumbold A và cộng sự (2013) đã nhận thấy, sự có mặt của FFN trong dịch cổ tử cung là có liên quan với việc chuyển

dạ đủ tháng, nhưng trường hợp xét nghiệm FFN âm tính thì cũng không có ý nghĩa khi đã thực sự có biểu hiện chuyển dạ [55]

- Mogami.H và cộng sự khi tìm hiểu về vai trò của FFN (2013) cũng có nhận xét rằng FFN không chỉ là dấu hiệu tiên lượng dọa đẻ non, mà còn có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của việc đẻ non và vỡ ối sớm [45],

cơ chế cơ bản của nó là tham gia kích hoạt 1 loạt các enzyme trong phản ứng viêm tại cổ tử cung, từ đó làm tăng nồng độ PGE2 và cũng gây ra hiện tượng

vỡ màng ối, dẫn đến sự chuyển dạ

- Trong một nghiên cứu khác, Benson J.E và cộng sự (2012) khi đánh giá về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán

âm tính của FFN trên 48 thai phụ ở giai đoạn 23 – 34 tuần, có khâu vòng cổ

tử cung, đã nhận thấy ở các trường hợp chuyển dạ dưới 34 tuần, các giá trị về

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính tương ứng lần lượt là 91, 78, 56 và 97%, còn với các trường hợp chuyển dạ trong vòng 2 tuần kể từ khi lấy bệnh phẩm, thì các giá trị tương ứng là 100,

77, 28 và 100% [56], và mối tương quan giữa chuyển dạ dưới 34 tuần với test FFN dương tính là 16.7 (p < 0.001) Từ đó, tác giả kết luận rằng việc kiểm tra FFN là một công cụ chẩn đoán có giá trị trong việc tiên lượng đẻ non ở các thai phụ có khâu vòng cổ tử cung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và/hoặc có quản lý thai nghén trong quá trình mang thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và/hoặc có quản lý thai nghén trong quá trình mang thai tại đây

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:

 Thai phụ chửa 01 thai, thai sống, có tuổi thai từ 37 tuần 1 ngày đến

41 tuần, tuổi thai được tính theo siêu âm 3 tháng đầu, theo Dự kiến sinh, hoặc theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối tùy trường hợp cụ thể

 Mẹ không có bệnh lý bất thường, cả về nội ngoại khoa và phụ khoa

có thể gây ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ

 Quá trình mang thai và quản lý thai nghén bình thường

 Thai khỏe mạnh, không có các biểu hiện bất thường, không bị dị tật

 Có biểu hiện chuyển dạ rõ ràng (chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia), gồm các triệu chứng sau:

- CTC mở 3 cm

- CTC xóa ≥ 80% ở người con so, hoặc đang xóa ở người con rạ

- Có cơn co tử cung: khoảng 2 – 3 cơn co trong vòng 10 phút

 Ối còn

 Ngôi đầu, vị trí bánh rau bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:

 Thai phụ chửa nhiều hơn 1 thai

 Thai chết lưu

 Tuổi thai < 37 tuần hoặc > 41 tuần

 Mẹ có bệnh lý bất thường như: viêm nhiễm phụ khoa (viêm âm đạo, viêm lộ tuyến CTC,…), bệnh nội ngoại khoa cấp hoặc mãn tính (đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm ruột thừa,…), các dị dạng sinh dục (TC dị dạng, u

xơ tử cung, u buồng trứng, vết sẹo mổ cũ ở tử cung…)

 Mẹ có bất thường trong khi mang thai: khâu vòng CTC, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối,…

 Thai bị dị tật, thai chậm phát triển,…

 Sản phụ chưa chuyển dạ rõ hoặc đã chuyển dạ ở giai đoạn tích cực (CTC mở > 5cm)

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5 CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận lợi, không xác suất

Do đây là vấn đề mới, và nguồn lực về thời gian, nhân lực và kinh phí thực hiện xét nghiệm (2 triệu đồng/mẫu) cho nghiên cứu bị giới hạn, cho nên nghiên cứu được thực hiện trong phạm vi cỡ mẫu có thể khả thi để phân tích,

cụ thể n = 50

Các sản phụ này sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên bằng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên đơn, ước tính lựa chọn 50 thai phụ trong khoảng 5 tuần phân bổ đều 1-2 thai phụ/ngày hay 10 thai phụ/tuần

2.6 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Bước 1: chọn ngẫu nhiên các thai phụ có thai đủ tháng (37 – 41 tuổi)

và thỏa mãn các yêu cầu về lựa chọn đối tượng nghiên cứu như đã nêu ở trên, giải thích về nghiên cứu Nếu thai phụ đồng ý sẽ được chọn vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các thai phụ sẽ được chia thành hai nhóm chính, là nhóm con so (có con lần đầu) và nhóm con rạ (có con từ lần thứ 2 trở lên)

- Bước 2: Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi nghiên cứu dựa vào các bệnh án và phỏng vấn trực tiếp thai phụ (Phụ lục 1)

- Bước 3: Khám thai phụ, đánh giá chỉ số Bishop ở thời điểm khám theo bảng điểm (Phụ lục 2)

- Bước 4: Lấy bệnh phẩm:

+ Thời điểm: khi thai phụ có biểu hiện chuyển dạ rõ (ở cuối giai đoạn Ia), với CTC mở 3cm, cơn co TC khoảng 2 – 3 cơn/10 phút

+ Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

 Đặt mỏ vịt âm đạo để quan sát CTC

 Dùng 2 tăm bông vô khuẩn lấy dịch cổ tử cung: đặt lần lượt từng tăm bông vào CTC trong thời gian khoảng 15 – 20 giây, sau đó lấy tăm bông ra và nhúng vào các dung dịch có sẵn như ở dưới

 Với xét nghiệm IL-8: Khuấy đều tăm bông trong dung dịch Buffer vô khuẩn đã chuẩn bị sẵn trong thời gian khoảng 10 – 15 giây cho tan dịch bám trên tăm bông, rồi đưa ống đã có mẫu vào tủ lạnh sâu (-60oC) để bảo quản

 Với xét nghiệm FFN: Khuấy đều tăm bông trong dung dịch Buffer có sẵn theo bộ Kit trong khoảng 10 – 15 giây, và tiến hành làm test nhanh tại chỗ để kiểm tra sự có mặt của FFN tại dịch CTC theo bộ test “Quick Check fFN” của hãng Hologic – Mỹ

- Bước 5: Các mẫu bệnh phẩm định lượng IL-8 sẽ được lưu trữ lạnh ở nhiệt độ khoảng -60 oC để bảo quản, trước khi chuyển vào xử lý tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân Y 103, Hà Đông, Hà Nội để phân tích về nồng độ IL-8 trên máy DTX 880 theo quy trình (Phụ lục 3)

- Bước 6: Theo dõi các thai phụ cho đến khi hoàn thành cuộc chuyển dạ với trường hợp đẻ thường, hoặc đến khi can thiệp thủ thuật hoặc mổ lấy thai, xác định thời gian (tính từ khi khám và lấy bệnh phẩm) và đánh giá tình trạng

cổ tử cung ở thời điểm đó để đánh giá sự biến đổi CTC

- Bước 7: Tổng hợp thông tin từ cuộc chuyển dạ, kèm theo các kết quả xét nghiệm về IL-8 và test FFN, từ đó xác định mối liên quan về vai trò của IL-8 và FFN đối với cuộc chuyển dạ

Hình 2.1: Sơ đồ các bước thực hiện nghiên cứu

Lựa chọn thai phụ theo tiêu chuẩn

Hỏi hồ sơ nghiên cứu

Khám Bệnh nhân:

- Đánh giá chỉ số Bishop

- Lấy mẫu bệnh phẩm tại dịch CTC và ÂĐ

Theo dõi BN đến khi thai sổ

hoặc phải can thiệp thủ thuật:

- Tính thời gian từ khi lấy

mẫu đến thời điểm này

- Đánh giá lại tình trạng CTC

tại thời điểm này

- Test nhanh định tính FFN

- Mã hóa mẫu

- Bảo quản mẫu ở tủ âm (-60o)

Gửi mẫu đã mã hóa vào Trung tâm Công nghệ sinh học –Học viện Quân Y để xét nghiệm nồng độ IL-8

- Tổng hợp thông tin

- Phân tích số liệu

- Nhận xét, đánh giá, kết luận

2.7 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

- Nồng độ IL-8 tại dịch cổ tử cung ở các nhóm sản phụ con so và con rạ đang

chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia (CTC mở 3 cm, cơn co TC tần số 2 – 3, ối chưa vỡ), định lượng bằng máy DTX 880 của hãng Beckman Coulter, đơn vị tính là ng/ml

- Sự có mặt của FFN tại dịch cổ tử cung ở các nhóm sản phụ con so và

con rạ đang chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia (như trên), xác định bằng test định tính nhanh theo bộ test “Quick Check fFN” của hãng Hologic-Mỹ, kết quả thu được sẽ là test Dương tính hoặc Âm tính

- Sự biến đổi cổ tử cung trong chuyển dạ: là sự thay đổi của cổ tử cung

từ thời điểm lấy mẫu đến thời điểm thai sổ thường hoặc đến thời điểm can thiệp thủ thuật, được đánh giá theo sự thay đổi điểm của chỉ số Bishop

+ Với trường hợp thai sổ thường: CTC mở hết, được đánh giá là biến đổi tốt + Với trường hợp cần can thiệp thủ thuật:

CTC được đánh giá là biến đổi tốt khi CTC mở hết và thai ra được đường dưới nhờ thủ thuật (Forcef, giác hút), hoặc có thể phải mổ đẻ nhưng vì nguyên nhân khác (thai có dấu hiệu suy, mẹ sốt,…)

CTC được đánh giá là biến đổi không tốt khi CTC không mở hết (không tiến triển), thai không ra được đường dưới, phải mổ đẻ vì CTC không tiến triển

- Chỉ số Bishop: đánh giá trực tiếp trong quá trình khám sản phụ, tính

tổng điểm của 5 yếu tố đánh giá là Độ xóa CTC, Độ mở CTC, Độ cứng CTC,

Tư thế CTC, và Vị trí của ngôi thai, cụ thể theo bảng điểm:

- Thời gian chuyển dạ: tính từ thời điểm lấy bệnh phẩm, đến thời điểm

thai sổ hoặc phải can thiệp thủ thuật, đơn vị tính là giờ

- Các thông tin cơ bản: Tuổi mẹ (năm), tuổi thai (tuần), lần đẻ (con so,

con rạ, tính theo tiền sử sản khoa - PARA), trình độ học vấn, nghề nghiệp, …

2.8 CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU:

- FFN được coi là dương tính, khi xét nghiệm định tính FFN cho kết quả hiện lên hai vạch trên que thử

- Bộ lấy mẫu xét nghiệm IL-8:

+ Dung dịch Buffer được pha chế tại phòng xét nghiệm của HVQY theo tiêu chuẩn đã quy định thống nhất của Nhật, thời hạn sử dụng trong vòng

1 tháng kể từ ngày pha Ống đựng mẫu có sẵn 01ml dung dịch Buffer được bảo quản ở nhiệt độ 4oC khi chưa sử dụng

+ Sử dụng tăm bông vô khuẩn lấy mẫu IL-8 theo tiêu chuẩn của Nhật, được phía Nhật cung cấp sẵn trong bộ lấy mẫu cho từng bệnh nhân (mỗi tăm bông dùng 01 lần cho 01 bệnh nhân)

- Phương pháp phân tích định lượng IL-8: sử dụng phương pháp ELISA, cụ thể như sau:

Nồng độ IL-8 được xác định bằng Kit ELISA, quy trình tiến hành theo hướng dẫn của nhà sản xuất Tăm bông thấm đẫm dịch cổ tử cung sẽ có thể tích 0,16ml, độ pha loãng dịch nhầy cổ tử cung trong dung dịch đệm từ 0,16-1,16 Khi được lắc đều trong dung dịch đệm 1ml 65% IL-8 trong tăm bông được pha loãng vào dung dịch đệm, 35% còn lại trong tăm bông Nồng độ IL-8 được tính dựa vào độ thấm của IL-8 vào tăm bông khi lấy ở ống cổ tử cung (0,16ml) và mức độ pha loãng của tăm bông trong dung dịch đệm (0,65) theo công thức:

Nồng độ IL-8 = [IL-8 trong dung dịch đệm x (1 + 0,16)/0,16]/0,65

- Thang điểm chỉ số Bishop (Phụ lục 2):

+ Dưới 6 điểm: khả năng thất bại cao do CTC không thuận lợi, sự biến đổi CTC sẽ kéo dài và chậm

+ Từ 6 – 9 điểm: CTC tương đối thuận lợi, khả năng chuyển dạ là có, nhưng cần tác động thêm để CTC biến đổi tốt hơn

+ Trên 9 điểm: CTC thuận lợi, khả năng thành công cao

- Sự chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia:

+ Cổ TC mở 2-3 cm, xóa mỏng đối với con so, và xóa từ 70% trở lên đối với con rạ

+ Cơn co tử cung tần số 2 – 3 (có khoảng 2 – 3 cơn co/10 phút, cường

độ cơn co đạt trên 50%)

+ Ối còn

2.9 DỤNG CỤ, NGUỒN THÔNG TIN CHO NGHIÊN CỨU

- Hồ sơ nghiên cứu

- Máy xét nghiệm Miễn dịch học (máy DTX 880 của hãng Beckman Coulter), ðể xét nghiệm nồng độ IL-8

- Bộ test định tính nhanh để xác ðịnh sự có mặt FFN (Quich Check fFN của hãng Hologic, USA, sản xuất năm 2014)

- Lưu trữ và xử lý số liệu trên máy vi tính cá nhân

- Truy cập hệ thống lưu trữ và xử lý số liệu trên máy tính của Bệnh viện

2.10 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Các số liệu được quản lý, làm sạch xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS v.16.0

- Trung bình, độ lệch chuẩn và các tỷ lệ được dùng để mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Test "χ2 " dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ

- Test “t” dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình

- Hệ số tương quan “r” để đánh giá hệ số tương quan với các biến liên tục

- Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test Nhận định sự khác biệt khi giá trị p < 0,05

2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Trước khi tiến hành nghiên cứu, nội dung nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội, và hội đồng y đức của Bệnh viện Phụ sản Trung ương là nơi tiến hành nghiên cứu, trong đó nghiên cứu đảm bảo thai phụ tham gia nghiên cứu được thông báo, giải thích đầy đủ thông tin về nghiên cứu, nguy cơ, rủi ro và lợi ích và tự nguyện tham gia nghiên cứu Việc phỏng vấn và làm xét nghiệm không gây bất cứ ảnh hưởng, nguy cơ nào đến sức khỏe bệnh nhân cũng như tình trạng bệnh và diễn biến của cuộc chuyển dạ

- Các đối tượng nghiên cứu được miễn phí các xét nghiệm và khám lâm sàng

- Bệnh nhân có thể từ bỏ nghiên cứu ở bất kì thời điểm nào

- Tất cả các thông tin cá nhân và bệnh tật được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành và thu được đủ thông tin theo số liệu ở 50 sản phụ chuyển dạ đủ tháng đến sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong thời gian từ tháng 5 – tháng 7 năm 2014 Tất cả các sản phụ đều được giải thích rõ về cách làm nghiên cứu, và đều đồng ý tham gia nghiên cứu, không

có sản phụ nào từ chối khi được lựa chọn vào nghiên cứu cũng như trong suốt quá trình nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Giá trị trung bình của các biến trong nghiên cứu

Biến số lượng Số

Giá trị trung bình 95% CI

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Tuổi thai ở thời điểm chuyển dạ trung bình là 275,3 ngày, tương ứng

là 39 tuần 2 ngày (263,28 – 286,45 ngày), tuổi thai nhỏ nhất là 263 ngày (tương ứng 37 tuần 4 ngày), tuổi thai lớn nhất là 287 ngày (tương ứng 41 tuần 0 ngày)

Thời gian chuyển dạ đẻ trung bình của toàn bộ đối tượng nghiên cứu là 6,01 ± 5,72 giờ tính từ thời điểm lấy mẫu nghiên cứu Có 1 trường hợp thai sổ sau 01 giờ, và có 1 trường hợp thai sổ sau 40 giờ (cả hai ca này đều thuộc vào nhóm sản phụ đẻ con so)

Bảng 3.2 Phân bố các sản phụ theo nhóm tuổi

Do nhóm dưới 20 tuổi chỉ có 01 sản phụ, nên khi phân tích theo tuổi

mẹ sẽ gộp lại thành 2 nhóm chính là dưới 30 tuổi và từ 30 tuổi trở lên

Bảng 3.3 Phân bố các sản phụ chuyển dạ theo tuổi thai

Sự phân bố của các sản phụ chuyển dạ theo tuổi thai từ 38 đến 41 tuần

là tương đối đồng đều và tương đối phù hợp với quy luật chuẩn Trong đó, tỷ

lệ cao nhất là tuổi thai 40 tuần, chiếm 36,0% Tỷ lệ thấp nhất là tuổi thai 38 tuần, chiếm 14,0%

Đa số các sản phụ chuyển dạ ở thời điểm 39 – 41 tuần (43 sản phụ, chiếm 86,0%)

Đa số các sản phụ trong nghiên cứu (41 sản phụ, chiếm 82,0%) chuyển

dạ đẻ thường, 9 sản phụ (18,0%) cần có sự can thiệp trong quá trình chuyển

dạ, trong đó có 2 trường hợp đẻ Forcefs và 7 trường hợp Mổ đẻ

Bảng 3.6 Chỉ số Bishop ở thời điểm bắt đầu chuyển dạ:

Dưới 6 điểm 6 – 9 điểm Trên 9 điểm Tổng

Ib, phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7 Thời gian chuyển dạ trung bình theo chỉ số Bishop ở thời điểm

Tiến triển biến đổi ở cổ tử cung

Tất cả các trường hợp sản phụ trong nghiên cứu đều được theo dõi đẻ thường và tiến triển cổ tử cung đều tốt (mở hết), không có trường hợp nào cổ

tử cung không mở hết, kể cả các trường hợp mổ đẻ (7 ca) do đầu không lọt và thai suy

3.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL- 8 VÀ SỰ CÓ MẶT CỦA FFN TẠI DỊCH CTC Ở CÁC SẢN PHỤ ĐANG CHUYỂN DẠ

3.2.1 Khảo sát nồng độ IL- 8 tại dịch CTC ở các thai phụ đang chuyển dạ

Bảng 3.8 Nồng độ IL-8 trung bình (ng/ml)

Số lượng Nồng độ IL-8

trung bình SD 95%CI

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Nồng độ IL-8 trung bình tại dịch cổ tử cung của các sản phụ trong nghiên cứu là 20,14 ng/ml, 95% CI (8,44 – 31,83) Nồng độ thấp nhất đo được là 3,93 ng/ml, nồng độ cao nhất đo được là 32,13 ng/ml

Bảng 3.9 Nồng độ IL-8 trung bình theo số lần đẻ (ng/ml)

Số lần đẻ Số lượng Nồng độ IL-8 trung

bình (95%CI) t-test, p

Con so 23 21,36 (10,70 – 31,01) t = 1,377

p = 0,175 Con rạ 27 19,10 (6,77 – 31,42)

Nồng độ trung bình của IL-8 ở nhóm con so là 21,36 ng/ml (95% CI: 10,70 – 31,01), và của nhóm con rạ là 19,10 ng/ml (95% CI: 6,77 – 31,42) Nồng độ trung bình của IL-8 ở hai nhóm này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,175

Bảng 3.10 Nồng độ IL-8 trung bình theo tuổi mẹ (ng/ml)

Tuổi mẹ Số lượng Nồng độ IL-8 trung

< 30 tuổi 31 19,83 (7,31 – 32,34) 6,26

≥ 30 tuổi 19 20,64 (10,18 – 31,11) 5,23

Nhóm sản phụ dưới 30 tuổi có 31 sản phụ, với nồng độ IL-8 trung bình

là 19,83 ng/ml (95%CI: 7,31 – 32,34), và nhóm còn lại có 19 sản phụ, với nồng độ IL-8 trung bình là 20,64 ng/ml (95%CI: 10,18 – 31,11) Tuy nhiên, nồng độ IL-8 trung bình giữa hai nhóm này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p=0,637

Bảng 3.11a Nồng độ IL-8 trung bình theo tuổi thai (ng/ml)

Khi chia nhóm tuổi thai thành hai nhóm:

Bảng 3.11b Nồng độ IL-8 trung bình theo tuổi thai (ng/ml)

Tuổi thai (tuần) Số lượng Nồng độ IL-8 trung

38 – 39 19 20,62 (6,93 – 34,30) 6,84

40 – 41 31 19,84 (9,35 – 30,33) 5,25

t – test, p t = 0,45; p = 0,655

Nhóm tuổi thai 38 – 39 tuần có 19 sản phụ, với nồng độ IL-8 trung bình

là 20,62 ng/ml (95% CI: 6,93 – 34,30), và nhóm tuổi thai 40 – 41 tuần có 31 sản phụ, với nồng độ IL-8 trung bình là 19,84 ng/ml (95% CI: 9,35 – 30,33)

Sự khác biệt về nồng độ IL-8 trung bình của hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê, với p=0,655

3.2.2 Sự có mặt của FFN tại dịch CTC ở các thai phụ đang chuyển dạ

Fisher’s exact test, p = 0.485

Tỷ lệ dương tính của FFN ở nhóm con so là 100%, và ở nhóm con rạ là 92,6% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,485)

Có 48 sản phụ (96%) chuyển dạ có xét nghiệm FFN dương tính, trong

đó tất cả các sản phụ đẻ con so đều có kết quả xét nghiệm FFN dương tính (100%), 2 sản phụ (4%) có xét nghiệm FFN âm tính đều thuộc nhóm con rạ

Bảng 3.13 Xét nghiệm định tính FFN theo tuổi mẹ

có ý nghĩa thống kê, với p = 0,62

Bảng 3.14a Xét nghiệm định tính FFN theo tuổi thai

Bảng 3.14b Xét nghiệm định tính FFN theo tuổi thai

Fisher’s exact test, p = 0,62

Ở nhóm tuổi thai 38 – 39 tuần, có 18 trường hợp xét nghiệm FFN dương tính, chiếm 94,7%, và 1 trường hợp xét nghiệm FFN âm tính, chiếm 5,3% Các tỷ lệ này ở nhóm tuổi thai 40 – 41 tuần tương ứng là 96,8% và 3,2% Sự khác biệt về tỷ lệ FFN dương tính ở hai nhóm tuổi thai này không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,62

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IL-8 VÀ FFN TRONG DỊCH CỔ

TỬ CUNG ĐỐI VỚI THỜI GIAN TRUNG BÌNH BIẾN ĐỔI CỦA CTC TRONG CUỘC CHUYỂN DẠ

3.3.1 Thời gian chuyển dạ trung bình (thời gian trung bình biến đổi của CTC trong chuyển dạ) theo các yếu tố nghiên cứu:

Bảng 3.15 Thời gian chuyển dạ trung bình theo số lần đẻ

Số lần đẻ Số lượng Thời gian trung bình (giờ)