Nghiên cứu áp dụng thang điểm aims65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiên các thang điểm này chưa được thống nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêu hóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan, chiếm khoảng 30% xuất huyết tiêu hóa trên nói chung Giãn tĩnh mạch thực quản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần

ba trong nhóm các bệnh nhân này [1],[2] Ở Mỹ, tỉ lệ xơ gan ước tính 0.14% dân số tương đương 400.000 người trong đó có khoảng 25.000 tử vong và 373.000 bệnh nhân nhập viện Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơ gan 70% xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3] Mặc dù

đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn còn cao ở mức 20-30% [4] Chủ yếu do thất bại trong việc kiểm soát chảy máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu

Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặng hơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan Một số yếu tố nguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy thận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốc mất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) trên 20mmHg [5],[6],[7],[8],[9],[10]

Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiên các thang điểm này chưa được thống nhất rộng rãi do phải sử dụng các tiêu chí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như các yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng Bên cạnh

đó vẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân trong đợt xuất huyết tiêu hóa cao cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Bảng điểm AIMS65 là một thang điểm mới được phát triển, đánh giá nguy cơ đơn giản, dễ áp dụng, ứng dụng trong việc xác định tiên lượng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao thời gian nằm viện [11],[12] Khởi nguồn của thang điểm được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [13] Tuy nhiên, ba trong số năm tiêu chuẩn của thang điểm AIMS65 liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, do đó thang điểm này có thể không phù hợp với xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn [14] Vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng

xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, nhằm mục đích:

1 Áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng nặng-tử vong và tái chảy

máu sớm của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

2 Đánh giá thang điểm AIMS65 với child-Pugh và MELD trong tiên

lượng nặng-tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:

Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong nhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có

sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan Lưu lượng máu đến gan trung bình 1,5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim Máu tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm

50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch không có van do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp lực các hệ tĩnh mạch hợp phần Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãn động mạch gan Sự co hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn Động mạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc, giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (ví dụ insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan

1.2 Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hình 1.2 Tĩnh mạch vô danh

* Bệnh lý học của TALTMC trong xơ gan

Xơ gan, giai đoạn cuối của các bệnh lý gan mạn tính, có thể dẫn đến tăng ALTMC TALTMC ban đầu chỉ là kết quả của sự cản trở dòng máu chảy do sự thay đổi cấu trúc trong gan xơ và sự hình thành các nốt tân tạo Thêm vào đó, hoạt động của các chất gây co mạch trong gan cũng đóng góp 20-30% sự cản trở của dòng máu qua nhu mô gan [15] Theo cơ chế này thì

sự giảm giải phóng chất nội sinh NO đóng vai trò chủ yếu [16],[17] Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa về bản chất do nhiều yếu tố tác động, hàng chuỗi các điều chỉnh qua lại của cơ thể đã được biết đến để bù trừ cho các tác động của các tác nhân gây giãn mạch trong các cơ chế này Hậu quả của TALTMC dẫn đến sự tạo thành các tuần hoàn bàng hệ giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống Tuy nhiên, sự hình thành các tuần hoàn bàng hệ này vẫn không thành công trong việc đích giảm áp lực tĩnh mạch cửa do hai nguyên nhân: 1 Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu các

cơ quan đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ [18] 2 Sự cản trở của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự cản trở của các mạch máu trong gan ở người bình thường [19] Bởi vậy sự chênh áp áp lực tĩnh mạch cửa là do đồng thời cơ chế sự cản trở của dòng máu và tăng lưu lượng của dòng máu trong tĩnh mạch cửa

Các tuần hoàn bàng hệ được tạo thành thông qua sự tăng kích thước các cấu trúc đã có từ trước, giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống, các hệ thống chính gồm: 1 Đoạn xa thực quản, giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch

vị ngắn tới tĩnh mạch thực quản 2 Dây chằng lách thận, từ tĩnh mạch lách và tĩnh mạch thận trái, 3 Sau phúc mạc, từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch sau phúc mạc 4 Thành bụng trước, từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch quanh rốn, 5 Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch phía trên hậu môn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phát triển và lớn dần theo thời gian Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnh nhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ 12% lên tới 90% sau 12 năm [20] Ở một nghiên cứu ở 80 bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không có giãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42% bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búi giãn [21] Czaja và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ 8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc dù đã được điều trị bằng prednisolon [22]

Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ Các búi giãn thực quản có thể thoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian Baker và cộng sự theo dõi 112 bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng búi giãn biến mất ở 9 bệnh nhân, thoái lui ở 7 bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và kết luận rằng sự biến mất hay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc ngừng uống rượu [23] Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát của Dagradi và cộng sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15 bệnh nhân có sự thoái lui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn

sẽ nặng nề hơn nếu họ tiếp tục uống rượu [24] Mặt khác, Cales và Pascal thấy rằng sự thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân

xơ gan rượu mặc dù họ tiếp tục uống [21] Điều này có thể liên quan tới sự phát triển của các tuần hoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa

1.3 Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa

Áp lực tĩnh mạch cửa được đo lần đầu tiên từ năm 1937 bởi luồn 1 catheter vào trong một nhánh của tĩnh mạch cửa Thủ thuật này được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ổ bụng nên không thực tế trong việc ứng dụng

rộng rãi [25] Thêm vào đó, tình trạng huyết động của các cơ quan chịu ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ nên áp lực tĩnh mạch cửa thu được trong quá trình phẫu thuật có thể không phản ánh chính xác áp lực tĩnh mạch cửa Các phương pháp khác để đo trực tiếp gồm việc luồn catheter vào các nhánh tĩnh mạch cửa bằng phương pháp luồn qua gan, hoặc qua tĩnh mạch rốn [26] Tuy nhiên các phương pháp này xâm nhập nhiều vào bệnh nhân, kỹ thuật khó khăn và có nguy cơ cao xảy ra các tai biến [27]

Phương pháp đo gián tiếp được mô tả lần đầu năm 1951 bởi Myers và Taylor [28] Phương pháp này do được áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và

áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [29] Bởi vì cả WHVP và FHVP đều chịu ảnh hưởng như nhau của áp lực bên trong ổ bụng nên HVPG sẽ không bị ảnh hưởng Ngày nay áp lực tĩnh mạch cửa được đo bằng phương pháp gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp này ít xâm nhập, dễ thực hiện trong thực hành lâm sàng Giá trị bình thường của HVPG từ 3-5 mmHg [30],[31] và nếu

> 5 mmHg được gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

có ý nghĩa trên lâm sàng dự báo cho sự phát triển các búi giãn tĩnh mạch thực quản khi HVPG > 10 mmHg

1.4 Các yếu tố nguy cơ cho xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Các yếu tố khởi động và thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vẫn chưa được biết rõ Trong khi mối liên quan với ăn uống, viêm thực quản và trào ngược dạ dày-thực quản đã không được chứng minh thì ngày nay người

ta thấy các tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực trong lòng búi giãn, kích thước búi giãn, sức căng của thành búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan

- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực trong các búi giãn [32] và HVPG >12 là cần thiết cho sự tiến triển của xuất huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa, tuy nhiên không có một mối liên quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng của tăng ALTMC và tình trạng chảy máu từ các búi giãn Mặc dù vậy, HVPG có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân chảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các búi giãn lớn hơn [33],[34] Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búi giãn sẽ không xảy ra nếu HVPG <12 mmHg [35] Áp lực này chính là mục tiêu của điều trị thuốc giảm ALTMC

- Kích thước của búi giãn được đánh giá tốt nhất trên nội soi, vẫn còn thiếu các định nghĩa thống nhất về sự phân biệt giữa các búi giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ và lớn, tuy vậy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu sẽ tăng cùng với kích thước các búi giãn tĩnh mạch [33],[36],[37] Người

ta khuyến cáo nên phân chia kích thước của các búi giãn tĩnh mạch thực quản thành 2 mức độ: nhỏ với đường kính ≤5 mm và lớn nếu >5 mm [38] so với việc phân loại thành 3 mức độ đang được sử dụng gồm búi giãn nhỏ nổi lên

bề mặt niêm mạc, mất đi khi bơm hơi, búi giãn trung bình không mất khi bơm hơi và bé hơn một phần ba khẩu kính lòng thực quản và búi giãn lớn trên một phần ba khẩu kính

- Sức căng và thành búi giãn cũng liên quan đến sự vỡ giãn TMTQ, sức căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn Tăng kích thước, giảm độ dày của thành thực quản gây ra vỡ trên các búi giãn [39] Trên nội soi, dấu hiệu “điểm lằn đỏ” hay các búi giãn tĩnh mạch màu xanh là những chỉ điểm quan trọng nguy cơ vỡ giãn thể hiện sự thay đổi về cấu trúc và sức căng của thành búi giãn liên quan đến sự phát triên bất thường các búi mạch nhỏ [40] Beppu và cộng sự nhận thấy rằng 80% bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch màu xanh hay “ điểm lằn đỏ” sẽ chảy máu từ các búi giãn [41]

- Mức độ trầm trọng của bệnh gan

Câu Lạc Bộ Nội Soi Bắc Italia (NIEC) đã báo cáo năm 1988 [42], theo sau đó là nghiên cứu của các nhà khoa học Nhật Bản năm 1990 [43] Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa cao dựa trên 3 yếu tố, mức độ trầm trọng của bệnh gan được đánh giá bằng bảng điểm Child-Pugh, kích thước của búi giãn và các điểm lằn đỏ Nghiên cứu của NIEC cũng chỉ ra nguy cơ chảy máu gặp ở 6-76% phụ thuộc vào sự có hay vắng mặt của các yếu tố khác nhau này Kết quả này được khẳng định hơn thông qua nghiên cứu của Prada và cộng sự [44] Nghiên cứu của De Franchis và cộng sự khi sử dụng cùng các biến của NIEC cho kết quả tương đương với các nghiên cứu trước đó [45] Các nghiên cứu sau này cũng chỉ ra rằng độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) và áp lực trong lòng tĩnh mạch thực quản cũng là các yếu tố độc lập trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu tiên [46],[47]

1.5 Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2-3cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3-5 (cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hộ trỡ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng ALTMC [48]

1.6 Lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết tiêu hóa cao xảy ra ở những bệnh nhân với các bệnh lý về gan đã được xác định từ trước nên được điều trị như là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cho đến khi có chẩn đoán khác, các dấu hiệu điển hình của xuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen Trong số các bệnh nhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10% gây ra bởi giãn vỡ tĩnh

mạch thực quản [49] Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có xơ gan trước đó thì ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50],[51]

Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Đi ngoài phân đen là dấu hiệu kinh điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đi ngoài phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thể xuất huyết này [52] Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nên được tiến hành thăm trực tràng ngay khi có thể Thêm vào đó, các bệnh nhân với các bệnh lý về gan và triệu chứng của thiếu máu gồm tiền hôn mê, hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên được kiểm tra lượng giá cho xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Việc đặt sonde dạ dày được dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao và tình trạng đang chảy máu, mặc dù đã được chứng minh là không cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên thủ thuật này hỗ trỡ cho việc đánh giá các tổn thương nhìn thấy trên nội soi [53],[54],[55] Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Bên cạnh đó cần phải chú ý đánh giá vị trí của xuất huyết, kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tình trạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu đầu tiên hoặc tình trạng tái chảy máu và xem xét nguyên nhân, mức độ của tổn thương gan

1.7 Các tiến bộ trong điều trị giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân

1.7.1 Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là cấp cứu đòi hỏi

sự điều trị tích cực, phải kiểm soát chặt chẽ về tình trạng đường thở, nhịp thở

và tuần hoàn cho bệnh nhân để ổn định huyết động Truyền máu phải được tiến hành thận trọng và mục tiêu duy trì hemoglobin 7-8 (g/dL) [56],[57],[58],

nếu như truyền máu quá nhiều sẽ gây phản tác dụng làm tăng ALTMC [59],

và tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [60] Tương tự như vậy, việc truyền quá nhiều muối tinh thể có thể gây bệnh cảnh chảy máu tái phát hoặc làm nặng thêm tình trạng cổ chướng hay tụ dịch ở các khoang khác của cơ thể Bên cạnh đó, cho đến nay người ta vẫn chưa có khuyết cáo trong việc điều chỉnh tình trạng đông máu và giảm tiểu cầu

- Kháng sinh dự phòng trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Ngày nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng kháng sinh dự phòng trong thời gian ngắn làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn [61], giảm tỉ lệ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong [62] Kháng sinh nên được dùng với mọi bệnh nhân xơ gan nhập viện với xuất huyết tiêu hóa [58],[63],[64] Nhiễm khuẩn thường đi kèm với xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc kiểm soát tình trạng chảy máu [65] và dự báo cho cả tình trạng tái chảy máu sớm hoặc tử vong [66],[67] Các kháng sinh đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm khác nhau và có so sánh với các nhóm chứng [68],[70],[71],[79] Dùng kháng sinh phổ rộng trong xơ gan làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, thường dùng nhóm quinolon [72] hoặc cân nhắc dùng ceftriaxon trong trường hợp bệnh nhân có xơ gan tiến triển (Child-Pugh B hoặc C) hoặc trước đó điều trị bằng nhóm quinolon [73] Hiệu quả rõ ràng của điều trị kháng sinh dự phòng trong trường hợp XHTHC

ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu đầy đủ, các khuyến cáo điều trị của Anh và Mỹ đều khuyên dùng kháng sinh trước khi nội soi ở bệnh nhân XHTH cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74],[75]

- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng là những tiến bộ trong điều trị [58],[63],[64] Sự phát triển các thuốc mới hơn như somatostatin và các thuốc khác như octreotide, vapreotide cũng gây ra các tác dụng co mạch cơ quan với liều điều trị do ức chế sự giải phóng các peptide gây giãn mạch chủ yếu là glucagon, ưu điểm là các thuốc này tương đối an toàn và có thể dùng liên tục trong 5 ngày, thậm chí lâu hơn [58]

Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu về octreotide vẫn còn nhiều tranh cãi [76],[77] Trong 1 nghiên cứu tổng hợp của 20 nghiên cứu gần đây

so sánh giữa các nhóm thuốc này đã chỉ ra rằng terlipressin làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng (nguy cơ tương đối 0,66, 95% khoảng tin cậy 0,49-0,88) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm terlipressin và các nhóm khác về phương diện tác dụng không mong muốn của thuốc (tử vong và gây nghiện) Việc giảm nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong, terlipressin nên được xem xét là lựa chọn hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [78]

- Điều trị nội soi bằng thắt búi giãn hoặc tiêm xơ là thành phần thiết yếu trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và quản lý lâu dài bệnh nhân sau vỡ giãn chảy máu So sánh giữa hai phương pháp điều trị nội soi, một nghiên cứu tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên của 404 bệnh nhân cho thấy lợi ích vượt trội của nội soi thắt búi giãn trong kiểm soát chảy máu giai đoạn sớm so với tiêm xơ (nguy cơ tương đối 0,53 với khoảng tin cậy 0,28 -1,01) [79] Búi giãn tĩnh mạch được loại bỏ trong thời gian ngắn hơn và ít biến chứng hơn tiêm xơ cầm máu Mặc dù làm giảm tỉ lệ tái chảy máu với thắt búi giãn nội soi trong hầu hết các nghiên cứu, tuy nhiên, biện pháp này không làm cải thiện tỉ lệ sống chung so với tiêm xơ Do vậy, tiêm xơ cũng có thể là một

sự chọn lựa khi không cầm máu được về mặt kỹ thuật cho bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

- Điều trị kết hợp

Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng kết quả của cả nội soi thắt búi giãn cầm máu hoặc tiêm xơ cầm máu đều cải thiện đáng kể nếu kết hợp giữa thuốc và nội soi cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [76],[80] Mặc dù cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả cao trong kiểm soát chảy máu, thắt búi giãn bằng vòng cao su vẫn là

sự chọn lựa hàng đầu trong điều trị cả trong kiểm soát chảy máu và loại bỏ các búi giãn trong dự phòng thứ phát [58],[64] Một nghiên cứu tổng hợp khác đã chỉ ra rằng, nội soi thắt vòng cao su tốt hơn tiêm xơ cầm máu trong kiểm soát sớm chảy máu, tái chảy máu, tác dụng không mong muốn, thời gian loại bỏ búi giãn và tỉ lệ sống sót [81] Bởi vậy, kết hợp giữa điều trị thuốc co mạch và thắt vòng cao su búi giãn được xem là tiêu chí của điều trị, và được khuyến cáo trong các chỉ dẫn [58] Điều trị kết hợp làm cải thiện kết quả 5 ngày điều trị so với thắt búi giãn bằng vòng cao su đơn thuần [82],[83]

1.8 Giá trị của đo áp lực tĩnh mạch gan ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa bởi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) là một phương tiện hữu ích trong dự đoán kết quả điều trị cho cả hai giai đoạn xơ gan còn bù và xơ gan mất bù Ở bệnh nhân với xơ gan còn bù, HVPG ≥10 là một yếu tố dự đoán quan trọng cho sự phát triển các búi giãn tĩnh mạch và chuyển sang thể mất bù [84],[85]

Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếu HVPG được đo trong khoảng 48 giờ sau nhập viện trên 20 mmHg liên quan đến tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [86],[87],[88]

Các thử nghiệm gần đây với việc kết hợp thuốc co mạch và nội soi cầm máu đã khẳng định giá trị điểm cắt HVPG này và bộc lộ rằng thang điểm Child-Pugh, trị số huyết áp thời điểm nhập viện là các yếu tố dự đoán tương tự [89], thêm vào đó, sự giảm HVPG bởi thuốc co mạch ít hơn 10% dự đoán cho sự thất bại trong 5 ngày điều trị, trong trường hợp này nên điều chỉnh gấp đôi liều somatostatin hoặc chuyển sang dùng loại thuốc co mạch khác Vinel et al ghi nhận rằng tiên lượng ngắn ngày ở bệnh nhân xơ gan rượu với xuất huyết tiêu hóa

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan độc lập với HVPG trong vòng 48 giờ sau nhập viện khi nghiên cứu trên 22 bệnh nhân và thấy rằng điểm cut-off cho chảy máu tiếp diễn hoặc tái chảy máu sớm là HVPG > 16 mmHg [90] Villanueva cho thấy rằng HVPG >20 mmHg và giảm <10 mmHg dưới tác dụng của thuốc co mạch là một yếu tố dự báo độc lập cho tình trạng chảy máu sau này [91] Mức HVPG >20 được biểu hiện là liên quan tới các kết quả lâm sàng gồm khó kiểm soát chảy máu, chảy máu tái phát sớm hơn, phải truyền nhiều máu hơn, thời gian nằm viện dài hơn và tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [92] Avgerinos chứng minh rằng HVPG > 16 liên quan độc lập với tử vong

và tái chảy máu sớm khi đánh giá HVPG trước và ngay sau khi nội soi, sau mỗi 24 giờ cho 5 ngày điều trị [93]

1.9 Tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS)

TIPS là một phương pháp thay thế phù hợp trong trường hợp thất bại trong kiểm soát chảy máu bởi kết hợp giữa nội soi và điều trị thuốc co mạch Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nội soi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu Tăng HVPG >20 mmHg trong vòng 24 giờ sau thời điểm chảy máu đầu tiên là một yếu tố dự đoán tốt nhất cho việc điều trị thất bại [64] TIPS là biện pháp rất hiệu quả trong kiểm soát chảy máu với tỉ lệ cầm máu đã được báo cáo lên tới 93% và tái chảy máu chỉ

ở 12% các bệnh nhân Tuy nhiên tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tuần ở các bệnh

nhân được thực hiện TIPS lên tới 35%, điều này phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh lý gan cũng như tình trạng suy chức năng các tạng có thể dẫn đến tụt huyết áp, nhiễm trùng và sặc [94]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm của García-Pagán và cộng sự so sánh sự thực hiện sớm TIPS với điều trị tối ưu bằng nội soi kết hợp thuốc co mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho tái chảy máu gồm Child-Pugh B kèm chảy máu tại thời điểm nội soi hoặc Child-Pugh C Nghiên cứu này đã chỉ ra lợi ích của thực hiện TIPS sớm ở bệnh nhân Child-Pugh B hoặc Child-Pugh C có nguy cơ cao cho chảy máu khó kiểm soát Những bệnh nhân được làm TIPS có cơ hội ngừng chảy máu tốt hơn các bệnh nhân điều trị thông thường (97% và 50%), điều này có lẽ do TIPS làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn các thuốc co mạch Tỉ lệ sống sau 6 tuần ở nhóm làm TIPS là 97% so với 67% các bệnh nhân khác như là một kết quả của giảm tái chảy máu, nhiễm trùng và suy gan [95] Việc sử dụng các stent mới hơn, được bọc bởi polytetrafluoroethylene (e-PTFE), có thể mang lại ý nghĩa trong kết quả của nghiên cứu này [96]

1.10 Các phương pháp cầm máu mới hơn

Bóng chèn dạ dày thực quản chỉ được dùng như một phương pháp tạm thời (thường dưới 12 giờ) để cầm máu trong khi chờ đợi các phương pháp điều trị khác (TIPS hoặc điều trị nội soi) Stent bọc kim loại đã được đưa vào nghiên cứu, vật liệu này có thể lưu lại 14 ngày, người ta đã tiến hành thử nghiệm stent cho 20 bệnh nhân thất bại trong các điều trị thông thường và được báo cáo tỉ lệ 100% thành công [97]

1.11 Các thang điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Các thang điểm giúp cho việc đánh giá, chẩn đoán và phân loại bệnh nhân sẽ làm cho việc đánh giá bệnh nhân được nhanh chóng, hiệu quả cũng

như kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần nâng cao chất lượng chuyên môn, nâng cao năng lực thực hành và giảm tỉ lệ tử vong của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Hiện nay, các bệnh gan giai đoạn cuối vẫn giữ tỉ lệ tử vong tương đối cao và là một vấn đền sức khỏe toàn cầu Nguyên nhân và bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng tùy theo từng bệnh nhân Bởi vậy, việc nghiên cứu các thang điểm cho tiên lượng để đánh giá cho một bệnh nhân cụ thể vẫn đang là một thách thức cho người thầy thuốc, đặc biệt là trong trường hợp có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Với sự tiến bộ trong các phương pháp điều trị trong đó ghép gan cải thiện đáng kể tiên lượng sống sót và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân với các bệnh lý gan giai đoạn cuối Nhiều thang điểm đã được nghiên cứu và ứng dụng trong hai thập kỷ qua để tiên lượng ở những bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa và qua đó định hướng phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân

Trong bệnh lý xơ gan được phân thành 2 giai đoạn là xơ gan còn bù và

xơ gan mất bù Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da

XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng của xơ gan dễ gây tử vong cho bệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán và điều trị [109],[110] Việc phân loại bệnh nhân với các yếu

tố cho nguy cơ tử vong và tái chảy máu khác nhau là một yếu tố quan trọng

để phân loại bệnh nhân thành các mức độ điều trị hiệu quả hơn [109] Nhiều yếu tố đã được chỉ ra là liên quan đến tiên lượng xấu và kết quả điều trị khó khăn trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Các yếu tố được chấp nhận nhiều nhất gồm tình trạng hôn mê gan, thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, tình trạng sốc giảm thể tích, suy thận, nhiễm trùng, ung thư gan,

chảy máu tại thời điểm nội soi, tắc mạch gan và HVPG [5],[6],[7],[8],[9],[10] Một số bảng phân loại tiên lượng của bệnh nhân bao gồm các biến số này đã được phát triển cho phép phân loại bệnh nhân khác nhau theo mức độ nguy cơ tử vong và có thể được dùng trong các chỉ định của điều trị [5],[6],[7],[8],[111] Tuy nhiên các thang điểm này hiếm khi được sử dụng vì thiếu sự đồng thuận rộng rãi và có nhiều yếu tố thiếu tính khách quan

Thang điểm Child-Pugh

Được dùng để đánh giá mức độ và tiên lượng bệnh nhân với bệnh gan mạn tính và xơ gan, có thể áp dụng ngay tại giường bệnh Child-Pugh được phát triển từ năm 1973 gồm 5 yếu tố, 3 trong 5 yếu tố này đánh giá chức năng gan gồm bilirubin toàn phần, albumin máu và chỉ số INR và 2 yếu tố cổ chướng và tình trạng hôn mê gan được đánh giá trên lâm sàng, người ta đánh giá mức độ nặng bằng phân nhóm A, B và C Khởi đầu Child-Pugh dành cho

dự đoán kết quả của các bệnh nhân sau đặt shunt tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch cảnh ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên thang điểm này có những hạn chế của nó Việc chứa các yếu tố chủ quan (cổ chướng và bệnh não gan) gây khó khăn trong việc phân loại bệnh nhân, thêm vào đó cổ chướng và bệnh lý não gan có thể chịu ảnh hưởng bởi điều trị lợi tiểu, albumin và như vậy không thể đánh giá được cổ chướng và bệnh lý não gan một cách tốt nhất Các yếu tố này được chọn dựa theo kinh nghiệm và điểm cắt của các biến liên tục gồm bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin còn gây nhiều tranh cãi Theo đó bệnh nhân

có bilirubin ở mức 55 mmol/l bằng với bệnh nhân khác ở mức 250 mmol/l Mặt khác, thang điểm Child-Pugh không tính đến nguyên nhân xơ gan và các bệnh phối hợp Cuối cùng, Child-Pugh không bao gồm đánh giá tình trạng suy thận

ở bệnh nhân xơ gan

Thang điểm MELD phát triển năm 2002 với mục đích và giá trị trong

dự đoán khả năng sống sót trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan được làm TIPS

[129] và ưu tiên dùng cho việc lựa chọn các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan [130],[131] MELD dùng các giá trị gồm bilirubin huyết tương, creatinin huyết tương và chỉ số INR của bệnh nhân để dự đoán khả năng sống sót [131] Tuy nhiên thang điểm này được xem là thiếu sót nhiều yếu tố nguy cơ

có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân thể hiện trong sự đơn giản của nó

và chứa nhiều những hạn chế vốn có

Thang điểm Blatchford đánh giá khía cạnh phải can thiệp y tế ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao gồm sự cần thiết phải truyền máu và can thiệp nội soi [132], lợi ích của thang điểm này là không phải dùng các yếu tố nội soi cũng như các biến số mang tính chủ quan so với các thang điểm khác

Thang điểm Rockall được phát triển trong nỗ lực xác định các bệnh nhân có tiên lượng khó khăn của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính bởi việc dùng các yếu tố nguy cơ độc lập [133] và sau đó người ta đã thấy rằng thang điểm này có thể dự đoán tương đối chính xác tỉ lệ tử vong của bệnh nhân, thang điểm này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, hạ HA, bệnh phối hợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi

Lee và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh, MELD

và Rockall cho 2 thời điểm: tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần và sau 1 năm

đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân chảy máu lần đầu, trong đó thang điểm Child-Pugh

là thang điểm hữu ích vì dễ ứng dụng trong lâm sàng [112]

Nghiên cứu của Amitrano và cộng sự trên 172 bệnh nhân cũng cho thấy MELD là một thang điểm tiên lượng tốt cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cả tại thời điểm 6 tuần và 3 tháng sau lần xuất huyết tiêu hóa đầu tiên [113] Flores-Rendónvà cộng sự khi so sánh giữa MELD và Child-Pugh đã cho thấy rằng cả thang điểm MELD và Child-Pugh đều không đủ giá trị trong dự đoán thất bại trong việc cầm máu, tuy nhiên MELD có ý nghĩa hơn Child-Pugh trong việc

dự doán tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [114] Bambha và cộng sự nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm của tái chảy máu và tử vong ở bệnh nhân xơ gan thấy rằng MELD≥18, đòi hỏi truyền từ 4 đơn vị hồng cầu khối trở lên trong vòng 24 giờ đầu tiên hoặc chảy máu tại thời điểm nội soi có nguy cơ tử vong cao trong vòng 6 tuần và MELD ≥18 là yếu tố dự đoán tình trạng tái chảy máu trong vòng 5 ngày đầu tiên [115]

Benedeto-Stojanovvà cộng sự đánh giá giữa MELD và Child-Pugh trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng chỉ ra MELD

có giá trị cao trong dự báo tỉ lệ sống sót tối thiểu là bằng với Child-Pugh, tăng điểm MELD gợi ý cho tăng nguy cơ tử vong thời gian nằm viện [116]

Mặc dù thang điểm Blatchfort thường được dùng cho xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng Morris cũng nhận thấy rằng thang điểm Blatchfort có ý nghĩa trong việc xác định các bệnh nhân có nguy

cơ cao phải can thiệp truyền máu trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và ít có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này [117]

AIMS65 là một thang điểm được nghiên cứu bởi Saltzman và cộng sự, dùng các dữ liệu có trước khi tiến hành nội soi Các nghiên cứu cho thấy rằng thang điểm này có giá trị cao trong dự đoán tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [11],[118] Nghiên cứu đã thấy rằng 5 yếu tố có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gồm albumin <3 (g/dL), INR > 1,5, rối loạn ý thức với Glassgow <14 và tuổi trên 65 Tuy nhiên nghiên cứu được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [11] Tuy nhiên Jung và cộng sự thấy rằng 3 trong số 5 tiêu chuẩn của thang điểm là albumin, rối loạn ý thức và INR là các thông số liên quan đến xuất huyết tiêu hóa cao

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tác giả cũng đã chứng minh thang điểm này không phù hợp cho tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét [14] Bên cạnh đó thang điểm cũng có những ưu điểm nhất định so với các thang điểm

đang sử dụng bởi tính đơn giản, thiếu các yếu tố chủ quan và có thể có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện

1.12 Tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với các biến số về lâm sàng và huyết động khác nhau cho tiên lượng kết quả điều trị trong xuất huyết tiêu hóa

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được trình bày trong bảng

n

Tái chảy máu sớm (%)

Yếu tố tiên lượng tái chảy máu

Tử vong (%)

Yếu tố tiên lượng

tử vong

Đang chảy máu, tiểu cầu, rượu, nhịp tim Bệnh não gan

17%

Bệnh não gan, bilirubin

Cổ chướng, ure máu Nhịp tim

Child-Pugh, Tắc tĩnh mạch gan, AST, đang chảy máu, máu truyền

21

HCC, bệnh não gan, bilirubin, albumin

MELD ≥ 18, máu truyền, chảy máu trên nội soi

Nhiễm trùng, Child-Pugh, Creatinin, HCC

Các yếu tố trong tiên lượng chảy máu tái phát sớm được đánh giá cùng với thất bại trong kiểm soát cầm máu giai đoạn sớm và 5 ngày điều trị trong hầu hết các nghiên cứu Mức độ nặng của bệnh gan được đánh giá bằng thang điểm Child-Pugh và MELD cho bệnh gan giai đoạn cuối hoặc mỗi yếu tố riêng của chúng đã được thống nhất rộng rãi là các yếu tố tiên lượng độc lập

cho thất bại trong 5 ngày điều trị Đang chảy máu tại thời điểm nội soi cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho kết quả thất bại trong 5 ngày điều trị trong một số nghiên cứu [86],[154] Giá trị tiên lượng của một số nghiên cứu đã được báo cáo khác (tiểu cầu, bệnh nguyên của xơ gan, hematocrit, nhu cầu truyền máu, sốc, huyết khối tĩnh mạch cửa) nhưng ít được đề cập hơn

Mức độ nặng của bệnh gan (chủ yếu ở Child-Pugh C) cũng là các yếu

tố chính và hằng định nhất cho tỉ lệ tử vong sớm của XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Sự có mặt của ung thư gan và tái chảy máu sớm trong các phân tích tổng hợp được chỉ ra là những yếu tố nguy cơ quan trọng cho tử vong 6 tuần điều trị Các yếu tố khác như nhiễm trùng và suy thận ngày càng được quan tâm khi quan khi quan tâm xem xét đến các biến chứng này là mục tiêu của điều trị để cho kết quả tốt hơn trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Tử vong do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đã giảm đi rất nhều qua 2 thập

kỷ qua từ 42% trong nghiên cứu của Graham và smith-1981 xuống còn 20% trong nhiều nghiên cứu gần đây [8],[143] Đây có thể là kết quả của sự áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả hơn (nội soi, thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kháng sinh và TIPS), và sự phát triển trong lĩnh vực hồi sức chung Tuy nhiên, để xác định nguyên nhân của tử vong (do chảy máu không kiểm soát được, suy gan, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng do suy gan) vẫn còn nhiều khó khăn, người ta đã thống nhất chung rằng các trường hợp tử vong xảy ra trong 6 tuần của nhập viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nên được xem xét là tử vong liên quan đến chảy máu) Tử vong xảy

ra ngay sau tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao do không kiểm soát được tình trạng chảy máu vẫn chiếm khoảng 40%, tử vong trước khi nhập viện từ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ước tính khoảng 3% [157] Nguy cơ tử vong cao nhất sau

những ngày đầu tiên của xuất huyết tiêu hóa cao và từ từ giảm dần sau đó, sau

6 tuần tỉ lệ trở nên ổn định và bằng với tỉ lệ trước đợt XHTHC

Ngày nay chỉ còn khoảng 40% trường hợp tử vong liên quan trực tiếp đến chảy máu ồ ạt không kiểm soát được còn lại hầu hết gây ra bởi nhiễm trùng, suy gan, hội chứng gan thận bởi vậy, bên cạnh việc cầm máu, các phương pháp điều trị cũng phải tập trung dự phòng tổn thương gan và chức năng thận để giảm thiểu các trường hợp tử vong ở bệnh nhân XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Các yếu tố tiên lượng (Child-Pugh, MELD, ure, creatinin, chảy máu thời điểm nội soi, sốc giảm thể tích, ung thư gan) nên được đánh giá sớm khi bệnh nhân nhập viện, theo sau đó là tình trạng chảy máu tái phát, nhiễm trùng và suy thận Từ những dữ liệu lâm sàng này càng chỉ rõ rằng quản lý bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa cao nên đặt mục tiêu cho cả kiểm soát chảy máu cũng như dự phòng tái chảy máu sớm, nhiễm trùng và suy chức năng thận

HVPG đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tốt cả cho thất bại điều trị và sống sót trong xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính, tuy nhiên nghiên cứu của Abraldes-2006 đã chỉ ra rằng chỉ việc dùng các yếu tố lâm sàng đơn giản (thang điểm Child-Pugh, huyết áp tâm thu lúc nhập viện và bệnh nguyên xơ gan) có thể cho kết quả tiên lượng tương tự HVPG là một thủ thuật xâm lấn [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Bach Mai

* Thời gian nghiên cứu: từ 12/2013 đến 09/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản do xơ gan nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai từ 1/2013 đến 8/2014

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản do xơ gan

Được nội soi chẩn đoán, can thiệp và cầm máu

 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi dạ dày:

- Xuất huyết cấp: có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ búi giãn tĩnh mạch thực quản

- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành búa giãn tĩnh mạch thực quản

- Nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản và có máu đọng trong thực quản hay

dạ dày và không có bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [119], [120]

Xơ gan

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

và hội chứng suy chức năng gan [121]

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lâm sàng:

Cổ chướng: thay đổi tùy theo mức độ: không có, cổ chướng ít, gõ đục vùng thấp, cổ chướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ chướng căng

Lách to, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng, thường gặp ở hạ vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn Có thể có tuần hoàn bàng

hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

- Hội chứng suy tế bào gan

Lâm sàng:

Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu

Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục

Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi ở tất cả các bệnh nhân cùng với dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa

và suy chức năng gan trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư gan

- Suy thận mãn

- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hay phẫu thuật nối thông cửa chủ

- Loét dạ dày, tá tràng chảy máu quan sát được qua nội soi

- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu gần đây

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả có phân tích

2.3.1 Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu

 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và được nội soi có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Thu thập các biến số nghiên cứu

Sử dụng các biến số để tính thang điểm AIMS65, MELD và Pugh lúc nhập viện

Child-Qui ước nhóm theo: AIMS65< 2: xếp loại nhóm nguy cơ thấp

AIMS65≥ 2: xếp loại nguy cơ cao

Dựa vào diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị để phân loại bệnh nhân thành tái chảy máu sớm, tử vong

Đường cong ROC để tính điểm cắt, và tính các giá trị đánh giá thang điểm AIMS65

2.5 Các biến số nghiên cứu

(Các biến số đánh giá được thu thập trong vòng 6h từ lúc bệnh nhân nhập viện)

Đặc điểm chung

4 Tiền sử nghiện rượu >60 g/ngày, 10 năm Có/không

11 Cổ chướng Đánh giá Chướng ít hoặc không chướng, vừa, căng

STT Biến số Đơn vị Phân loại

Đặc điểm kết quả điều trị

Các biến số thu thập này sẽ được dùng để tính các thang điểm

2.5.1 Thang điểm Child-Pugh

Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child-Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [119]

Bảng 2.1 Thang điểm Child –Pugh

Điểm

Bilirubin (mg/dL) < 2

(<34 µmol/L)

2-3 (34-50 µmol/L)

>3 (>50 µmol/L)

Đánh giá các thông số của thang điểm Child - Pugh:

- Đánh giá cổ trướng

Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [123]:

+ Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm + Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè

ra 2 bên

+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng (Kết quả siêu âm dịch ổ bụng giúp bổ trợ cho đánh giá mức độ cổ chướng)

- Xét nghiệm albumin và bilirubin huyết thanh được thực hiện trên máy tự động Olympus AU 640 bằng phương pháp so màu tự động

Giá trị bình thường:

+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 (g/l)

+ Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 (µmol/L)

- Xét nghiệm INR (Internatinal Normalized Ratio) được làm trên máy xét nghiệm đông máu STA COMPACT Máy hoạt động theo nguyên tắc đầu do điện tử để phát hiện thời điểm đông Máu được lấy trong ống nghiệm có chất chống đông citrat natri 3,2% Kết quả được hiển thị bằng tỉ prothrombin và được qui đổi tự động sang INR

+ Giá trị bình thường INR = 1

- Tổng điểm Child-Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằng tổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho điểm từ

1 đến 3 tùy mức độ Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥10 điểm

2.5.2 Thang điểm AIMS65

Yếu tố đánh giá 1 điểm cho mỗi yếu tố

Nguy cơ tử vong và tái chảy máu sớm có thể phân biệt gồm: Nguy

cơ thấp (AIMS65 0-1 đ) Nguy cơ cao (AIMS65 2-5 đ) [11]

Tỉ lệ tử vong theo theo AIMS65 ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

do vỡ giãn và không vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [13]

Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ tử vong

2.5.3 Thang điểm MELD

MELD = 3,78× Ln [Bilirubin máu (mg/dL)] + 11,2× Ln [INR] + 9,57×

ln [Creatinine máu (mg/dL)] + 6,43× bệnh nguyên (0: Rượu, 1- khác)

2.6 Các chỉ số đánh giá tiên lượng tồi hay tiên lượng tốt gồm:

 Kết qủa quan trọng nhất: tử vong trong thời gian nằm viện hoặc xin

về nhưng có tiên lượng tử vong

 Tái chảy máu

Tái chảy máu sớm: theo De Franchis khi có nôn máu đỏ hoặc đi ngoài phân đen thời điểm 24 giờ ổn định của các thông số sinh tồn, hematocrit/ hemoglobin sau đợt chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính trong vòng 5 ngày nhập viện [127]

Tái chảy máu muộn khi có tình trạng chảy máu tái phát thời điểm từ 5 ngày đến 42 ngày [128]

Thêm vào đó đánh giá việc can thiệp ngoại khoa, can thiệp chẩn đoán hình ảnh và nội soi, lượng máu truyền, các biện pháp can thiệp hồi sức cấp cứu lúc nhập viện (đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm…)

2.7 Chẩn đoán nguyên nhân

Xơ gan do virus viêm gan B và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan B và rượu

Xơ gan do virus viêm gan C và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan B và rượu

Xơ gan do virus viêm gan B và C: Hội đủ tiêu chuẩn xơ gan do virus viêm gan B và virus viêm gan C

Xơ gan do nguyên nhân khác: Xơ gan không có tất cả các yếu tố trên

 Kỹ thuật chẩn đoán

Xét nghiệm HbsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịch gắn mem (ELISA) Sử dụng bộ kít thử HbSAg Ultra và Anti HCV Ag Ab Ultra của hãng Bio-Rad thực hiện trên máy EVOLIS-Khoa Sinh Hóa Bệnh Viện Bạch Mai

2.8 Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh Bạch Mai

 Hệ thống nội soi dạ dày

- Ống nội soi dạ dày Pentax EG 291C, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng Halogen Pentax: EPK 150C

- Ống nội soi dạ dày Fujinon EG-250WR5

Các dụng cụ khác:

+ Thuốc gây tê họng: Lidocain 10% dạng xịt hay dạng gel

+ Hệ thống máy và dung dịch sát trùng ống nội soi

 Kỹ thuật nội soi

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích qui trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân thư giãn, hợp tác tốt với bác sĩ trong quá trình nội soi Tháo bỏ răng giả nếu có

- Chuẩn bị máy nội soi

+ Gắn ống nội soi vào nguồn sáng, bật công tắc nguồn Kiểm tra, điều chỉnh độ sáng Kiểm tra hệ thống hơi, nước rửa mặt kính, hút đạt yêu cầu Kiểm tra hệ thống điều khiển ống nội soi: Lên xuống, trái phải đạt yêu cầu

- Tiến hành thủ thuật soi dạ dày

+ Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, hai chân co nhẹ, hít thở điều hòa qua mũi, đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập

+ Đặt ngàm ngáng miệng vào giữa 2 cung răng, yêu cầu bệnh nhân ngậm chặt, người phụ nội soi giữ ngàm miệng

+ Đưa ống nội soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà

+ Đưa máy qua lỗ môn vị, khảo sát hành tá tràng đến tá tràng D2

+ Rút máy ra từ từ, quan sát lại một lần nữa loại trừ bỏ sót các tổn thương Hút hơi, rút máy ra khỏi bệnh nhân, tháo ngàm miệng, giúp bệnh nhân vệ sinh, giải thích kết quả nội soi cho bệnh nhân

+ Nhân viên phụ nội soi tắt nguồn sáng, rút ống nội soi ra khỏi nguồn, cho vào máy khử khuẩn

+ In ấn và trả kết quả

2.8.1 Ghi nhận các tổn thương trên nội soi

 Giãn tĩnh mạch thực quản

Độ I Độ II Độ III

Hình 2.1 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [124]

- Tất cả các bệnh nhân nội soi dạ dày đánh giá, phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Tiêu Hóa Thế Giới

và Nhật Bản [125],[126]

+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc

+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản

+ Độ III (lớn): Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm hơn 1/3 lòng thực quản + Ngoài ra, các điểm lằn đỏ: Chấm đỏ, vệt đỏ trên bề mặt thực quản cũng được ghi nhận

2.8.2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

 Dụng cụ

- Nguồn và ống nội soi Pentax và Fujinon như đã đề cập ở trên

- Máy hút trung tâm đảm bảo độ hút tốt

- Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook: Six Shooter-Saeed Multi

Band Ligator Các thành phần chính của bộthắt gồm có:

+ Tay quay được gắn vào đầu kênh sinh thiết phía cần điều khiển máy nội soi

+ Ống nhựa gồm có 2 phần, phần nhựa cứng được lắp các vòng cao

su, phần nhựa mềm được gắn vào đầu ống nội soi

+ Dây dẫn truyền được luồn trong kênh sinh thiết, nối liền tay quay

và ống nhựa Đầu dưới của dây tách 2 ra và được quấn tạo thành 2 hàng nút thắt nhỏ thẳng hàng đối diện nhau được xếp xen kẽ với các vòng cao su trên phần nhựa cứng

Hình 2.2 Bộ thắt 6 vòng cao su

Cơ chế hoạt động của bộ vòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kim đồng

hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theo các vòng cao su lần lượt bắn ra khỏi ống nhựa thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa

 Kỹ thuật thắt giãn tĩnh mạch thực quản

- Lắp hệ thống thắt vào đầu ống nội soi, điều chỉnh độ căng của dây cho phù hợp, không căng hoặc chùng quá

- Bôi gel lidocain lên đầu ống nhựa gắn vào ống nội soi

- Đưa ống nội soi có vòng thắt qua họng vào thực quản, xác định các tĩnh mạch sẽ thắt, đưa ống nội soi áp sát và vuông góc với tĩnh mạch giãn

- Hút từ từ để búi mạch chui vào ống nhựa gắn ở đầu ống nội soi Đồng thời, xoay cần tay quay theo chiều kim đồng hồ cho đến khi có tiếng tách nhẹ

tức là khi vòng cao su rời ống nhựa thít chặt búi tĩnh mạch giãn Bơm hơi nhẹ

có thể rửa đầu mặt kính quan sát búi giãn tĩnh mạch vừa được thắt

Thông tin khai thác gồm:

 Bệnh án của bệnh nhân

 Bản tóm tắt lúc xuất viện

 Các chú ý lúc nhập viện và tiến triển của bệnh

 Các thông số cận lâm sàng có giá trị và nội soi

 Nếu bệnh nhân nhập viện nhiều hơn 1 lần thì chỉ lấy lần nhập viện đầu tiên vào trong nghiên cứu

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

 Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Trường Đại Học Y Hà Nội và Bệnh Viện Bạch Mai nhằm đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tài

 Các thông tin thu thập được bảo mật và chỉ phục vụ cho nghiên cứu

2.10 Các bước tiến hành nghiên cứu

Đánh giá nguy cơ

Tái chảy máu sớm (n= 13) Nặng – tử vong (n = 25)

Nguy cơ thấp AIMS65 < 2 Nguy cơ cao AIMS65 ≥ 2

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 190 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai từ 1/2013 đến thang 8/2014 Trong số các bệnh nhân được thu thập có 115 bệnh nhân AIMS65<2 (nhóm có nguy cơ thấp) và 75 bệnh nhân AIMS65≥2 (nhóm có nguy cơ cao cho tái chảy máu sớm và tử vong nằm viện) [11] Hai nhóm này được tách riêng để phân tích, kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

Bảng 3.1 Tuổi theo nhóm và tuổi trung bình

Tuổi

AIMS65<2 (n=115)

AIMS65≥2 (n=75) Tổng cộng p

Nhận xét:

Đối tượng nghiên cứu tập trung chủ yếu ở độ tuổi 40-59 (67,9%), tuổi trung bình là 50,99, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 78, ít tuổi nhất là 25, có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thông kê giữa tuổi của 2 nhóm nghiên cứu (p>0,05)

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của 2 nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Phân bố theo tuổi tương đương giữa 2 nhóm nghiên cứu, cao

nhất ở nhóm 40-59 tuổi, ít hơn ở nhóm 30-39 tuổi và nhóm 60-69 tuổi, chỉ có

2 bệnh nhân ở nhóm 20-29 tuổi và 70-79 tuổi

n=180

5,30%

n=10 Nam Nữ

VGC Khác

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới

Nhận xét: Nam giới chiếm đại đa số (94,7%) trong mẫu nghiên cứu

xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ lệ nam/nữ là 180/10=18/1

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan

Nhận xét:

Nguyên nhân do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 53,2% nếu tính cả nguyên nhân virus viêm gan B, C và rượu thì nguyên nhân do rượu chiếm 71,7% trong tổng số các bệnh nhân nghiên cứu

53,70%

Tiền sử XHTH

Có tiền sử XHTH Không có tiền sử XHTH

Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân xơ gan và giới

Biểu đồ 3.4 Tiền sử XHTH

Nhận xét: Có 88/190 (46,3%) bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao

AIMS65≥2 (n=75)

Tổng cộng (n=190) p

Triệu chứng cổ chướng có mặt ở 40,5% số bệnh nhân Đồng thời bệnh

nhân nhóm AIMS65 ≥ 2 có chỉ số mạch cao hơn và huyết áp tâm thu thấp hơn

nhóm AIMS65 < 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

AIMS65 ≥2 (n=75)