Nhận xét tình hình điều trị động kinh nguyên nhân và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân động kinh tại ba vì hà nội

Cuối cùng song song với các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu sinh học phân tử về cơ chế sinh bệnh học của động kinh cũng đạt được nhiều thành tựu đáng kể và mở ra nhiều h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một bệnh mạn tính, không lây nhiễm của hệ thần kinh trương ương, một vấn đề phổ biến trên thế giới Theo ước tính của liên hội Quốc tế chống Động kinh (ILAE) năm 1996, có khoảng 50 triệu người trên thế giới mắc căn bệnh này và chủ yếu sống ở các nước đang phát triển, mỗi năm có 16 – 51/100.000 trường hợp phát hiện động kinh mới [1] Nếu không được điều trị, động kinh sẽ gây tàn phế và thường đưa đến tử vong sớm Theo đánh giá của tổ chức y tế thế giới, động kinh chiếm 1% gánh nặng về kinh tế thế giới do các bệnh gây ra, tương tự như ung thư phổi ở đàn ông, hay ung thư

vú ở phụ nữ [2] Tỷ lệ mắc động kinh ở Châu Mỹ La Tinh (10/1.000) cao hơn gấp hai lấn so với Bắc Mỹ và Châu Âu Ở Hoa Kỳ, các nghiên cứu báo cáo có khoảng 2 triệu người mắc động kinh, 3% dân số Hoa Kỳ có triệu chứng động kinh trong cuộc đời của họ [2] Ở Châu Á tỷ lệ hiện mắc dao động giữa 4 - 10/1.000 người: như Trung Quốc là 7/1.000 [3], ở Pakistan là 9,9/1.000 [4], ở Việt Nam tỷ lệ này là 4,9 hoặc 7,5/1.000 người tùy từng vùng [5] Theo một nghiên cứu khác của Nguyễn Anh Tuấn năm 2008, tỷ lệ mắc động kinh ở Ba

Vì, Hà Nội là 4,4/1.000 người [6]

Vấn đề chẩn đoán động kinh không khó với những trường hợp điển hình, trong đó kiến thức của thầy thuốc về động kinh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán đúng và điều trị hợp lý Nếu được chẩn đoán và điều trị đúng, 70% bệnh nhân khống chế được cơn động kinh Nhưng trên thực tế có tới 80-90% các trường hợp động kinh sống ở các nước đang phát triển không nhận được sự điều trị phù hợp [4] Tại Việt Nam, năm 2005 một nghiên cứu trên quần thể FILA BAVÌ đã phát hiện 206 bệnh nhân động kinh [6], do đó việc theo dõi điều trị ở các bệnh nhân này là vô cùng cần thiết Tuy vậy với mạng lưới y tế cấp cơ sở còn thiếu, nhận thức về bệnh và ý thức tuân

thủ điều trị của bệnh nhân vẫn còn chưa cao… Các yếu tố này tạo ra một khoảng trống điều trị và do đó tử vong do động kinh vẫn là một vấn đề lớn Trên thế giới tỷ lệ là khác nhau giữa quần thể dân cư tăng từ 0,09 đến 2,65/1.000 bệnh nhân ở quần thể cộng đồng, cho tới 1,2 đến 5,9/1.000 bệnh nhân ở các trung tâm động kinh được điều trị và từ 6,3 đến 9,3/1.000 bệnh nhân

ở các bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật hoặc kích thích dây X [2] Hiện nay, việc theo dõi quá trình điều trị động kinh nói chung và tử vong ở bệnh nhân động kinh nói riêng ở Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều,

chính vì vậy chúng tôi thực hiên đề tài: “Nhận xét tình hình điều trị động kinh, nguyên nhân và tỷ lệ tỷ vong của bệnh nhân động kinh tại Ba Vì, Hà Nội” với

hai mục tiêu sau:

1 Mô tả tình hình điều trị 206 bệnh nhân được chẩn đoán động kinh tại Ba Vì năm 2005

2 Nghiên cứu tỷ lệ tử vong và bước đầu tìm hiểu một số nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân động kinh tại Ba Vì

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa động kinh

Cơn động kinh là sự rối loạn kịch phát các chức năng thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột, ngắn, quá mức đồng thời của các tế bào thần kinh Cơn động kinh được thể hiện bằng các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột, ngắn và định hình về vận động, cảm giác, giác quan, thực vật hoặc tâm thần tùy thuộc vào vị trí của tế bào thần kinh có liên quan Định nghĩa này loại trừ các cơn có biểu hiện thần kinh nhưng không phải do não như cơn rối loạn phân ly, cơn Têtani, cơn ngất, cơn đau nửa đầu [7]

Cơn động kinh toàn thể, xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên

cả hai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não Cơn có biểu hiện đối xứng, đồng đều trên cả hai bán cầu thể hiện trên lâm sàng và điện não

Cơn động kinh cục bộ, xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của các tế bào thần kinh của vỏ não Cơn chỉ thể hiện ở một phần cơ thể

Cơn động kinh là một hiện tượng cấp tính, xảy ra nhất thời, thoáng qua [7],[8],[9]

Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính có đặc điểm là sự tái diễn của các cơn động kinh có tính định hình cách nhau trên 24 giờ không phải do nguyên nhân sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác gây nên [7], [9], [5], [8]

1.2 Lịch sử nghiên cứu động kinh [7]

Thuật ngữ động kinh xuất phát từ tiếng Hy Lạp Epilambalein (bị giật,

bị đánh dồn dập) Lúc đầu người ta cho rằng động kinh là do bàn tay của mặt trăng gây ra Ngay từ năm 1780 trước Công nguyên, luật Hamurabi đã quy định người bị động kinh không được kết hôn hoặc làm chứng trước tòa và hợp đồng mua bán nô lệ sẽ mất hiệu lực nếu người nô lệ xuất hiện cơn động kinh

trong ba tháng đầu sau khi mua bán Vào khoảng 400 năm trước Công nguyên, Hippocrates đã mô tả động kinh là một bệnh thực tổn ở não và cần phải điều trị bằng thuốc và chế độ ăn chứ không phải bằng pháp thuật

Năm 1770, một trong những công trình nghiên cứu đầu tiên mang tính khoa học về động kinh đã được Tissot công bố Tác giả nhận thấy để gây được cơn động kinh phải có hai yếu tố: bản thân não phải ở trạng thái dễ gây

co giật và cần phải có nguyên nhân kích hoạt trạng thái này [7, 9]

Đến nửa đầu thế kỷ XIX, đã xuất hiện nhiều tiến bộ quan trọng về thuật ngữ, bản chất bệnh học và điều trị động kinh Năm 1815, Esquirol phân biệt động kinh thành những cơn nhẹ và cơn nặng mà ngày nay người ta gọi là cơn nhỏ và cơn lớn Về bệnh học, Cazauvielh (1825) sau đó là Sommer (1880) phát hiện thấy có xơ hóa hồi hải mã ở bệnh nhân động kinh Cùng với các nghiên cứu về giải phẫu bệnh học, các nghiên cứu về lâm sàng cũng đã đạt được những bước tiến đáng kể Năm 1824, Calmeil đã nghiên cứu trạng thái động kinh co giật

Năm 1860, Faret phân biệt các cơn động kinh không co giật biểu hiện dưới dạng rối loạn đơn thuần các chức năng cao cấp gọi là các cơn tương đương tâm thần Năm 1852, Herpin mô tả các dấu hiệu cơ bản của động kinh rung giật cơ ở tuổi thiếu niên và sau đó là các nghiên cứu cụ thể hơn về lâm sàng được Reinalds (1861), Gowers (1885), Jackson (1873) công bố Trong lĩnh vực điều trị, Locook (1857) đề xuất dùng bromua như thuốc đầu tay để điều trị động kinh Horsley (1886) là người đầu tiên đã phẫu thuật điều trị một bệnh nhân có nhiều cơn động kinh cục bộ

Vào nửa sau của thế kỷ XIX, công trình của John Hughlings, Jackson

đã tạo ra một cuộc cách mạng về nhận thức đối với động kinh Dựa trên nghiên cứu của tác giả, một số quan điểm chưa rõ về bản chất động kinh đã được sáng tỏ, trước đây động kinh được xếp vào bệnh lý tâm thần thì giờ đây

được thừa nhận hoàn toàn là bệnh thần kinh mặc dù năm mươi năm sau, điện não đồ mới ra đời nhưng ngay từ thời kỳ này, Jackson đã tiên đoán được bản chất của cơn động kinh là “… các hoạt động đột ngột, tạm thời, quá mức của các tế bào không ổn định thuộc một phần chất xám của não…”

Đến thế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật nên đã

có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị động kinh

Để chẩn đoán, năm 1924, Hans Berger phát minh ra điện não đồ, kỹ thuật này không những giúp hiểu rõ hơn về hoạt động của động kinh mà còn phối hợp với lâm sàng giúp phân biệt được các loại cơn khác nhau

Trong lĩnh vực điều trị Hauptmann (1912) ứng dụng phenobarbital để điều trị động kinh, sau đó Merritt và Putnam (1938) đã sử dụng phenytoin Từ

1938 Warder Penfield và Herbert Jasper sáng lập ra trường phái phẫu thuật động kinh Phương pháp điều trị này tiếp tục được James Bancaud và Jean Talairach phát triển thông qua việc sử dụng phương pháp phẫu thuật định vị bằng các điện cực cắm trực tiếp vào tổ chức não để xác định vị trí ổ động kinh Trong lĩnh vực nội khoa, Henri Gastaut và cộng sự thời kỳ này đã kết hợp điện não đồ với quan sát tỉ mỉ triệu chứng lâm sàng các cơn động kinh Cùng với sự tiến bộ như vũ bão của công nghệ sinh học, hàng loạt thuốc kháng động kinh ra đời nhằm đáp ứng ngày càng tốt hơn việc điều trị các thể động kinh Thêm vào đó, nhờ sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, điều trị động kinh bằng phương pháp phẫu thuật ngày càng chứng tỏ

vị trí không thể phủ nhận của mình [10] Cuối cùng song song với các tiến bộ

về chẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu sinh học phân tử về cơ chế sinh bệnh học của động kinh cũng đạt được nhiều thành tựu đáng kể và mở ra nhiều hứa hẹn cho người bệnh trong tương lai

1.3 Tình hình dịch tễ học bệnh động kinh

Theo ước tính cỏ khoảng 70 triệu người trên thế giới mắc căn bệnh này

Tỷ lệ hiện mắc động kinh hoạt động dao động trong khoảng 4 - 10/1.000 người [11] Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu tại cộng đồng dân cư tỉnh Hà Tây cũ năm 2001, Nguyễn Thúy Hường đưa ra tỷ lệ hiện mắc là 4,9/ 1.000 dân [12] Trong môt nghiên cứu tiến cứu khác của Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Hướng năm 2002 tại cộng đồng xã Phù Linh – huyện Sóc Sơn – Hà Nội cho thấy tỷ lệ hiện mắc lên đến 7,5/1.000 dân [5, 12] Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tại Fila Bavi tỷ lệ hiện mắc 4,4/1.000 dân [6]

Tỷ lệ mới mắc động kinh hàng năm từ 40 đến 70/100.000 [13], nghiên cứu tại Fila Bavi 44,8/100.000 dân [6], ở các nước công nghiệp phát triển và

từ 100 đến 190/100.000 các nước nghèo [13] Những người nghèo có nguy cơ mắc động kinh cao hơn Ở quần thể người bị đông kinh, tỷ lệ tử vong tăng từ hai đến ba lần, đặc biệt là ở lứa tuổi trẻ Nguyên nhân gây tử vong có thể do bản thân bệnh gây động kinh, do cơn hay trạng thái động kinh, chết đột tử ở người bị động kinh (SUDEP), do các bệnh đi kèm bị nặng lên, hoặc do tự sát Trong số các trường hợp tử vong liên quan tới động kinh có tới 40% tử vong

do trạng thái động kinh gây ra [14]

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh động kinh [15]

- Động kinh là hậu quả của một sự phóng lực mạnh và đồng hời của một nhóm lớn các tế bào thần kinh bệnh lý Chiều hướng nghiên cứu sinh bệnh lý động kinh hiện thời tập trung và cơ chế của sự cân bằng và mất cân bằng của quá trình kích thích và ức chế của tế bào thần kinh Người ta có thể phân biệt chủ yếu hai loại dẫn truyền thần kinh: glutamate và GABA

Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích Ngược lại sự gắn của GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, trên những thụ thể GABA gây nên một quá trình tái khử cực hóa của màng

- GABA là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chủ yếu của hệ thần kinh trung ương, khi nó được giải phóng vào khe khớp thần kinh sẽ đi về hướng màng sau khớp thần kinh và gắn trên hai thụ thể GABA gồm thụ thể GABA loại B và loại A Thụ thể loại B thuộc họ các thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng, có cấu trúc gần giống với cấu trúc của thụ thể chuyển hóa glutamate Thụ thể GABA loại B khu trú tại màng trước khớp thần kinh và màng sau khớp thần kinh và có tác dụng gây nên một đáp ứng ức chế chậm bằng cách tăng độ dẫn điện của những kênh ion K+ Thụ thể GABA loại A liên quan nhiều đến cơ chế cơ bản của động kinh, là đích nghiên cứu quan trọng của nhiều loại chống động kinh, và thuộc họ những thụ thể ion dinh dưỡng vốn có một phần vai trò trong việc sát nhập các protein

- Khi GABA gắn trên vị trí màng làm tăng tính thẩm thấu với ion Clo, ion này làm ổn định điện thế nghỉ, điều này giải thích tác dụng ức chế Nhiều hợp chất có hiệu lực trên hệ thần kinh trung ương như benzodiazepine, barbiturate, những steroid làm tăng tiềm lực tác dụng của GABA bằng cách thay đổi tần số thời gian mở của kênh [16]

Hình 1.1 Cơ chế dẫn truyền thần kinh

- Hai thụ thể kích thích – Thụ thể AMPA và thụ thể NMDA [17]

Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh có ở khắp nơi trong hệ thống thần kinh trung ương, và có đặc điểm là tự gắn trên nhiều loại thụ thể của các kênh khác nhau Có hai thụ thể chính là AMPA và NMDA AMPA và NMDA

là những phân tử đồng vần đặc biệt của hai thụ thể này Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh sẽ mở ion Na+ đi vào bên trong và gây nên sự khử cực màng tế bào thần kinh tạo nên một dòng điện rất ngắn Cách hoạt động của thụ thể NMDA phức tạp hơn, khi glutamate gắn trên thụ thể này, kênh chỉ mở nếu màng của tế bào thần kinh đã khử cực một cách đầy đủ Cụ thể là khi màng có điện thế nghỉ làm cản trở sự lưu thông của các ion Nếu glutamate gắn lên thụ thể và gây nên được một sự khử cực đầy đủ thì ion Mg+, Ca++ đi vào và tạo nên một dòng điện có thời gian dài hơn so với dòng của sự hoạt hóa các thụ thể

AMPA nói trên Nguyên tắc chung là sự dẫn truyền glutamate có nhiệm vụ chủ

yếu là hoạt hóa những thụ thể AMPA trong tổ chức của hải mã

Những thụ thể NMDA chỉ can thiệp trong những điều kiện rất đặc biệt Trong hiện tượng uyển chuyển của khớp thần kinh, nó đóng vai trò quan trọng trong trí nhớ và học tập Khi những kích thích lặp đi lặp lại được thực hiện, màng tế bào thần kinh bị khử một cách đầy đủ để phá đi sự phong tỏa của ion Mg+, Ca++ vào được trong tế bào thần kinh thì ion này sẽ gây nên một loạt các biến cố dẫn đến biến đổi sự đáp ứng của những thụ thể AMPA và NMDA Nguyên tắc chung là sự uyển chuyển của khớp thần kinh là những thụ thể AMPA phụ thuộc vào sự hoạt động của những thụ thể NMDA, và thụ thể NMDA thì đóng vai trò trội trong các nhu mô động kinh, dĩ nhiên kể cả vai trò quan trọng trong bệnh lý động kinh và thiếu máu não cục bộ Sự không

có oxy trong một khoảng thời gian gây nên một tiềm lực quan trọng của các thụ thể NMDA Trong động kinh thái dương, thụ thể NMDA tham gia một cách trực tiếp vào việc dẫn truyền khớp thần kinh và việc kiểm soát sự phóng

lực động kinh (hình 1.2)

Hình 1.2 Giới thiệu sơ đồ dẫn truyền glutamate lực và GABA lực trong

những điều kiện thực nghiệm khác nhau

- Những vị trí liên quan đến việc làm thay đổi sự cân bằng giữa ức chế và kích thích [18]

Sự mất cân bằng giữ hưng phấn và kích thích của mô động kinh có thể xảy ra ở nhiều nơi Một mạch điển hình của các tế bào thần kinh thuộc diện CA1 hoặc CA3 của hải mã bao gồm một tế bào chính là tế bào tháp mà sợi trục của nó thì đi ra từ một vùng nhất định Chất dẫn truyền của tế bào tháp này là glutamate vốn lại kích thích tiếp theo đó là hai tế bào thần kinh trung

gian có chất dẫn truyền thần kinh là GABA ức chế Loại tế bào thần kinh trung gian ức chế 1 có sợi trục chỉ đi đến tế bào tháp và thân của nó nhận những tín hiệu kích thích của tế bào tháp và những nơi khác Loại tế bào thần kinh ức chế 2 có sợi trục chỉ đi đến tế bào thần kinh trung gian ức chế 1, không trực tiếp với tế bào tháp, do đó mà tính hiệu ức chế của tế bào thần kinh ức chế 2 chỉ được thực hiện qua trung gian của tế bào thần kinh ức chế 1

Do đặc điểm trên mà tế bào thần kinh ức chế 2 được gọi là “tế bào thần kinh trung gian chuyên biệt của tế bào thần kinh trung gian” Từ sơ đồ này có thể xác định được những điểm gây cơn với ý định giải thích sự động kinh (hình3)

Nhưng điều gì, yếu tố nào dẫn đến sự mất đi hoặc suy yếu sự ức chế như thoái hóa các tế bào thần kinh trung gian, hoặc sự thay đổi tính trội của khớp thần kinh ức chế theo chiều hướng làm giảm tính hiệu lực, một hậu quả gây nên là mất cân bằng quá trình cần bằng hưng phấn – kích thích (hình 1.3)

Hình 1.3 Giới thiệu sơ đồ của một mạch gây động kinh

- Những khớp thần kinh kích thích trên những tế bào chính [19]

Những khớp thần kinh này tăng sự hoạt động kích thích trên những tế bào tháp chính làm cho các tế bào thần kinh này đến gần ngưỡng sinh ra động kinh, sự gia tăng này gồm có:

Số lượng khớp thần kinh kích thích gia tăng Nhiều công trình thử nghiệm thấy rõ những khớp thần kinh mới hình thành nhiều trong mô động kinh ở người cũng như ở vật thí nghiệm Những sợi rêu là những trục của những tế bào hạt của hồi rang và trong Stratum Oriens của điện CA3

Tăng tiềm lực lâu dài của những khớp thần kinh kích thích Sự tăng tiềm lực lâu dài là một hiện tượng được đặc tính hóa bởi việc gia tăng chắc chắn của sự đáp ứng của tế bào thần kinh hậu khớp thần kinh Những khớp thần kinh kích thích có thể tái tăng tiềm lực ngay sau khi tế bào thần kinh vừa mới phóng lực động kinh

Thay đổi tiền và hậu khớp thần kinh Một thay đổi tiền khớp thần kinh đưa đến sựu phóng các bọng chứa glutamat vào khe khớp thần kinh, hoặc số lượng nhiều hay ít những bọng được phóng sẽ gây nên những hậu quả quan trọng cho những đáp ứng hậu khớp thần kinh Một sự thay đổi sự chuyển dịch những thụ thể ngoài khớp thần kinh về hướng hậu khớp thần kinh cũng sẽ gây nên hệ quả quan trọng đối với sự cân bằng giữa kích thích và ức chế Những luận chứng này cũng áp dụng được để giải thích sự hoạt động của những khớp thần kinhase ức chế đã nói ở trên

- Những thụ thể NMDA và động kinh [20]

Những thụ thể NMDA tham gia trực tiếp vào sự dẫn truyền khớp thần kinh trong mô động kinh ở người và ở vật thí nghiệm, sự hoạt động của nó phức tạp hơn nhiều so với thụ thể AMPA vì nó có mặt tại nhiều vị trí có chức năng điều hòa hoạt động trong và ngoài tế bào, như vị trí glycine, polyamine, Zn++, pH và oxy hóa khử có khả năng kiểm soát hiệu quả và chính xác sự hoạt hóa của thụ thể NMDA Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân oxy hóa

khử 2 –nitrobenzoic acid (DTNB) làm giảm 50% sự đáp ứng của thụ thể NMDA trong những tế bào thần kinh nuôi cấy DTNB không có tác dụng trên các thụ thể AMPA và GABA Đây là một hướng nghiên cứu đưa các thuốc này vào điều trị các bệnh thiếu oxy

1.5 Nguyên nhân động kinh

1.5.1 Động kinh căn nguyên ẩn [7], [9]

Động kinh căn nguyên thể ẩn nguyên nhân bị che dấu Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, không chỉ ra sự tổn thương ở não Động kinh căn nguyên ẩn chiếm 60,5%, nhất là ở trẻ em 40,5% và thường là cơn toàn thể

1.5.2 Động kinh nguyên phát [7]

Thuật ngữ động kinh toàn thể nguyên phát bao hàm hiện tượng lâm sàng và điện não đồ của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện là cơn toàn thể hoặc ngay từ đầu, không cỏ tổn thương khú trú ở não

Nhóm động kinh này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20 đặc biệt ở trẻ

em [21] Sự phát triển tâm lý - vận động của trẻ vẫn bình thường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài cơn không có dấu hiệu của bệnh não Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn Cơn vắng ý thức thường bắt đầu lúc 4- 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu lúc 9-15 tuổi Cơn rung giật cơ và cơn co cứng – co giật toàn thể bắt đầu lúc 11-14 tuổi, Sự cải thiện hoặc kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn sau 20-25 tuổi thường gặp Theo Gastaut, tỷ lệ động kinh nguyên phát là 28,4% cho tất cả các lứa tuổi, trong đó 11,3% là động kinh co cứng – co giật, 9,9% động kinh vắng ý thức, 4,4% cơn rung giật cơ và 3,2% là các thể động kinh khác

1.5.3 Động kinh có nguyên nhân

Động kinh triệu chứng là do tổn thương não đã cố định hoặc tiến triển Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn

thương não từ giai đoạn thai nhi, trong giai đoạn phát triển tâm lý, vận động

và các bệnh lý mắc phải trong và sau giai đoạn trưởng thành Có thể nói nguyên nhân của động kinh liên quan đến toàn bộ bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não [7]

Nguy cơ động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, chảy máu não thất hoặc nhồi máu não trước và sau sinh Khi có tổn thương nghiêm trọng ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm Khi các tổn thương kín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn hơn ở tuổi trưởng thành

Sự xuất hiện một cơn co giật đầu tiên ở người trưởng thành phản ánh một tổn thương ở não, còn động kinh nguyên phát khởi đầu ở người trưởng thành xuất hiện với tỷ lệ không nhiều Phần lớn động kinh nguyên phát thường xảy ra trước tuổi trưởng thành và hơn 50% số trường hợp không xác định được nguyên nhân

Nguyên nhân động kinh ở người trưởng thành chủ yếu là tai biến mạch não (15 – 42%), u não nguyên phát hoặc thứ phát (10 - 20%), do nhiễm độc chuyển hóa (10%) và chấn thương sọ - não (5 - 10%) Còn 5 -30% trường hợp không xác định được nguyên nhân [7], [22] Điều đáng lưu ý là các cơn động kinh do nguồn gốc tai biến mạch não và u não hay xảy ra ở tuổi trên 40 [7], [22], do dị dạng mạch thường gặp ở tuổi trẻ Hay trong một số nghiên cứu gần đây, động kinh do tai biến mạch não, vết thương sọ não, u não gặp tỷ lệ cao hơn [23]

Một số nguyên nhân liên quan đến động kinh ở người trưởng thành:

 Động kinh do nguyên nhân mạch máu não: [24], [25]

Chiếm tỷ lệ khoảng 7 – 40% trường hợp tai biến mạch não Cơn động kinh thường xuất hiện trong giai đoạn cấp của bệnh nhưng cũng có thể muộn hơn, động kinh do di chứng tai biến mạch não thường gặp trong vòng sáu tháng dến một năm Vị trí tai biến mạch não dễ gây động kinh là thùy trán

[26] Dị dạng mạch cũng gây cơn động kinh, có thể là động kinh không co giật [27], động kinh cục bộ đơn giản cỏ thể là cơn báo trước khi xảy ra tai biến mạch não [28]

 Động kinh do nguyên nhân u não:

Là một nguyên nhân thường gặp [28], [29] Các nguyên cứu gần đây cho thấy có khoảng 40 - 50% trường hợp u não gây động kinh và thường biểu hiện là cơn cục bộ [30], [31], [32] Các cơn động kinh là hậu quả của khối u hoặc hội chứng tăng áp lực nội sọ [33] , thường gây cơn động kinh toàn thể Các khối u gây động kinh thường ở trên lều, đặc biệt là u lành tính tiến triển chậm như u màng não, u tế bào sao, u thần kinh đệm ít nhánh Biểu hiện lâm sàng đầu tiên của các loại u này thường là cơn động kinh [28], [29]

 Động kinh do nguyên nhân ấu trùng sán não:

Nhiễm ấu trùng sán lợn vào não cũng là một nguyên nhân thường gặp ở nước ta và là động kinh muộn [26], [34], [35], [36] Nhóm nguyên nhân này thường gây động kinh cục bộ [37] Động kinh có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của nhiễm ấu trùng sán não Cơ chế bệnh sinh gây động kinh ở đây thường là do viêm lan tỏa, phù nề, tổn thương mô thần kinh và tăng sinh thần kinh đệm quanh ổ tổn thương [35], [36]

 Động kinh do nguyên nhân viêm não, viêm màng não hoặc di chứng của nó [31]

Nguyên nhân gây động kinh này thường gặp ở mọi lứa tuổi và động kinh thường gặp ở tất cả các dạng cơn Cơ chế bệnh sinh gây động kinh là do viêm lan tỏa, phù nề, tổn thương mô thần kinh, di chứng dày dính màng não gây tràn dịch não – tăng áp lực trong sọ

 Động kinh do chấn thương sọ- não (bao gồm cả phẫu thuật sọ não) [11], [26], [38], [39]

Đây là nguyên nhân cũng thường gặp cả trong thời chiến lẫn thời bình

Ở Hoa Kỳ có 128/ 100.000 người bị sang chấn vào đầu [40] Khi kích thích

vỏ não sẽ tăng Glutamat gây cơn động kinh [41], tổn thương có thể gây chảy máu nội sọ [42]

M ỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỘNG KINH

Hình 1.4 Hình ảnh chảy máu não Hình 1.5 Hình ảnh dị dạng thông động

- tĩnh mạch

Hình 1.6 Hình ảnh u não thùy trán phải

Hình 1.7 Hình ảnh nhồi máu não

diện rộng bán cầu trái

Hình 1.8 Hình ảnh viêm não thái

dương hai bên

Hình 1.9 Hình ảnh nhiều nang sán

rải rác hai bán cầu trên cộng hưởng

từ sọ não

Hình 1.10 Hình ảnh nhiều nốt vôi hóa rải rác hai bán cầu trên cắt lớp

vi tính sọ não

1.6 Phân loại động kinh [7]

Phân loại cơn động kinh dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác nhau, bao gồm vị trí giải phẫu của động kinh, nguyên nhân, tuổi, triệu chứng lâm sàng hoặc đáp ứng với điều trị Phân loại động kinh có vai trò quan trọng không những trong thực hành lâm sàng mà còn góp phần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới

Năm 1969, Gastaut H lần đầu tiên đưa ra bảng phân loại động kinh và được Liên hội Quốc tế Chống Động kinh chấp nhận Bảng phân loại của Gastaut H là cơ sở cho những phân loại sau này

Dựa trên bảng phân loại của Gastaut H và nhiều tác giả khác nhau, năm

1981 Liên hội chống Động kinh Quốc tế đã thống nhất đưa ra bảng phân loại các cơn động kinh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu điện não đồ Có hai loại động kinh chính: Động kinh toàn thể và động kinh cục bộ

Sự hiểu biết về động kinh liên tục được bổ sung, các bảng phân loại về động kinh không ngừng được đổi mới và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh

đã đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau trong năm 1981, 1985, 1989, 1992 Trong đó, hai bảng phân loại được đề cập nhiều nhất là bảng phân loại năm

 Cục bộ vận động (không lan tỏa)

 Cuc bộ với hành trình Bravais- Jackson

 Cơn quay

 Tư thế

 Phát âm (nói líu ríu hoặc ngừng nói)

+ Với triệu chứng cảm giác hoặc giác quan (cảm giác thô sơ)

+ Với dấu hiệu hoặc triệu chứng thực vật

+ Với triệu chứng tâm trí (rối loạn các chức năng cao cấp), hiếm khi biến đổi ý thức:

 Rối loạn nói

 Ảo giác có cấu trúc

- Cơn cục bộ phức hợp (có rối loạn ý thức)

+ Khởi phát cục bộ đơn thuần tiếp theo là rối loạn ý thức:

 Với các triệu chứng cục bộ đơn thuần, tiếp theo là rối loạn ý thức

 Với các biểu hiện tự động

+ Khởi phát là rối loạn ý thức

- Cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát:

+ Cơn cục bộ đơn thuần tiến triển sang toàn thể hóa thứ phát

+ Cơn cục bộ phức hợp tiến triển sang toàn thể hóa thứ phát

+ Cơn cục bộ đơn thuần tiến triển sang cục bộ phức hợp rồi toàn bộ hóa thứ phát

 Cơn toàn bộ

- Cơn kiểu vắng ý thức:

+ Cơn vắng ý thức điển hình

+ Cơn vắng ý thức không điển hình

- Cơn rung giật cơ

- Cơn co giật

- Cơn trương lực

- Cơn co cứng – co giật

- Cơn mất trương lực

 Cơn chưa phân loại được

1.6.2 Phân loại theo hội chứng động kinh 1989

 Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ

- Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi:

+ Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùng Rolando

+ Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ hoạt động kịch phát ở vùng chẩm + Động kinh nguyên phát khi đọc

- Động kinh triệu chứng:

+ Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục

+ Hội chứng động kinh ở thùy não

- Động kinh căn nguyên ẩn

 Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ

- Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi

+ Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

+ Co giật sơ sinh lành tính

+ Động kinh rung giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ

+ Động kinh cơn vắng ở trẻ nhỏ

+ Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên

+ Động kinh rung giật cơ ở tuổi thanh niên

+ Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc ngủ

+ Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt

+ Các loại động kinh khác có thể phân loại giống động kinh toàn bộ, nguyên phát nhưng không nằm trong các hội chứng đó

- Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng, đặc biệt:

+ Các cơn co thắt trẻ thơ (hội chứng West)

+ Hội chứng Lennox – Gastaut

+ Động kinh với các cơn rung giật cơ đứng không vững

+ Động kinh với các cơn vắng ý thức rung giật cơ

- Động kinh triệu chứng:

+ Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu

+ Bệnh não rung giật cơ sớm

+ Bệnh não tuổi thơ xuất hiện sớm với hoạt động bùng phát – dập tắt (hội chứng Ohtahara)

+ Các cơn khác

+ Các hội chứng đặc hiệu: Nhiều căn nguyên chuyển hóa và thoái hóa

có thể xếp vào phần này

- Động kinh không xác định được là toàn bộ hay cục bộ

+ Phối hợp giữa các cơn toàn bộ và cục bộ, đặc biệt là:

 Các cơn sơ sinh

 Động kinh rung giật cơ nặng nề

 Động kinh với các nhọn – sóng liên tục trong giấc ngủ chậm

 Động kinh kèm thất ngôn mắc phải (hội chứng Landau – Kleffner)

+ Không có đặc điểm điển hình là toàn bộ hay cục bộ

- Các hội chứng đặc biệt:

+ Các cơn xảy ra ngẫu nhiên liên quan đến một số tình huống gây động kinh thoáng qua:

 Cơn co giật do sốt cao

 Các cơn chỉ xuất hiện khi có các yếu tố nhiễm độc hay chuyển hóa

+ Cơn đơn độc

+ Trạng thái động kinh

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Phân loại động kinh năm 1981( phân loại động kinh chủ yếu dụa trên đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu điện não đồ) [9], [43], [44], [45]

1.7 Đặc điểm lâm sàng một số thể động kinh [7]

Mô tả lâm sàng là một phương pháp cổ điển, thông dụng trong y học nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán 80% động kinh có thể xác định bằng phương pháp này

1.7.1 Động kinh toàn thể

- Định nghĩa: Động kinh toàn thể là loại cơn động kinh có biểu hiện đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu não thể hiện trên cả điện não đồ và lâm sàng Động kinh toàn thể được coi như điểm hội tụ của các loại động kinh vì các loại động kinh đều có xu hướng toàn thể hóa thứ phát

- Cơn co cứng – co giật: đây là thể nặng nhất của động kinh toàn thể Bệnh nhân thường không có triệu chứng báo trước Cơn thường bắt đầu đột ngột, diễn biến qua ba giai đoạn:

+ Giai đoạn co cứng kéo dài 10 - 12 giây, bệnh nhân mất ý thức hoàn toàn, rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng, tim đập nhanh, ngừng thở, sắc mặt nhợt nhạt rồi tím tái

+ Giai đoạn co giật kéo dài 30 giây Tình trạng co cứng giảm dần, dẫn đến rung giật hai bên đột ngột, cường độ mạnh rồi thưa dần, ngừng hô hấp vẫn kéo dài, có thể bệnh nhân cắn vào lưỡi, tăng tiết đờm dãi

+ Giai đoạn doãi cơ: trương lực cơ giảm, người bệnh bất động, ý thức dần trở lại, thời gian từ nhiều phút đến nhiều giờ tùy thuộc từng bệnh nhân Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể đái dầm và thở bù, thở ngáy Sau cơn bệnh nhân không nhớ gì xảy ra trong cơn

- Cơn quay: Penfield và Welch (1951) cho rằng sự phóng lực kịch phát tăng lên ở vùng vận động thùy trán, đặc biệt là diện số 8 của Broadmann Cơn có thể chỉ quay đầu về một phía (đối diện với bên tổn thương) nhưng cũng có thể kết hợp quay vai và một tay phía quay duỗi ra sau, tay kia gập ra trước, hình ảnh như người đấu kiếm Đôi khi có giật cơ ở bộ phận quay và 90% có cơn toàn thể hóa thứ phát Tùy theo mức độ lan của cơn mà có rối loạn ý thức hay không

- Cơn phát âm: có hai dạng biểu hiện thất ngôn động kinh (mất phát âm

và mất vận ngôn) Cơn có đặc điểm là bệnh nhân không thể phát âm được dù chỉ một từ, tương ứng với sự xâm phạm chân cuống trán thứ 3 thuộc hồi trán hoặc diện vận động phụ Cũng có thể có biểu hiện ngôn ngữ bất thường (nhắc lại thành nhịp một nguyên âm, một từ hay một câu), thường có nguồn gốc tổn thương trong cấu trúc thùy trán của bán cầu ưu thế

- Cơn cảm giác và giác quan:

 Cơn cảm giác thân thể: biểu hiện rối loạn cảm giác thân thể bên như kiến bò, kim châm, chứng tỏ có sự phóng điện ở vỏ não sau rãnh Rolando Nó có thể khu trú hay lan tỏa theo hành trình Bravais - Jackson

 Cơn thính giác: có những ảo giác, ảo tưởng về thính giác như tiếng động, ù tai, huýt sáo tương ứng với vỏ não thính giác sơ đẳng thuộc hồi thái dương thứ nhất

 Cơn khứu giác: ngửi thấy mùi lạ, tổn thương xâm phạm hồi trán sau và trán dưới

 Cơn vị giác: có những vị giác bất thường như phóng điện của vỏ não vùng trên đảo ở nắp Rolando

 Cơn chóng mặt: cảm giác chóng mặt quay cuồng muốn ngã, bập bềnh do tổn thương vùng trước dưới vỏ não của thùy điển

- Các cơn với triệu chứng thực vật: biểu hiện của cơn rất khác nhau với triệu chứng tiêu hóa như tăng tiết nước bọt, cảm giác nặng vùng thượng vị đưa lên họng, đau bụng, đánh trống ngực, cơn tiết mồ hôi, cơn đái dầm Vị trí phóng lực xuất phát từ vùng thái dương trong đó có liên quan đến hệ viền

 Động kinh cục bộ phức hợp

Có đặc điểm là mất ý thức ngay từ đầu hoặc thứ phát, triệu chứng quên sau cơn ít hoặc nhiều Các cơn này trước kia một số tác giả gọi là cơn động

kinh thùy thái dương, ngày nay người ta thấy ổ kích thích không chỉ ở thùy thái dương mà còn ở nhiều thùy khác nữa như thùy trán Một số tác giả gọi là động kinh hệ viền

Động kinh thùy thái dương: Là một loại động kinh cục bộ phức tạp đặc biệt Nó có biểu hiện lâm sàng phức tạp nên có nhiều tên gọi khác nhau: động kinh tâm thần – vận động, động kinh thùy thái dương, cơn ý thức u ám, cơn móc Động kinh thùy thái dương có biểu hiện lâm sàng

 Cơn vắng ý thức thùy thái dương: thường gặp ở người lớn biểu hiện bệnh nhân đang nói chuyện hoặc đang làm việc bỗng dưng sắc mặt nhợt nhạt, vẻ mặt ngơ ngác, miệng nhai tóp - tép, hơi chép miệng,

có những động tác nhỏ ở tay không theo ý muốn như gãi đầu, xoa tay, trong cơn bệnh nhân không biết gì, cơn kéo dài 50 – 60 giây rồi bệnh nhân tỉnh lại và tiếp tục công việc

 Cơn tâm lý - giác quan: biểu hiện có cảm giác mừng vui hay sợ hãi

vô cớ, bỗng dưng thấy mọi người, vật xung quanh trở nên xa lạ hoặc ngược lại đôi khi xa lạ trở nên thân thuộc

 Hiện tượng tâm thần – vận động: Biểu hiện bằng những hoạt động không có ý thức trong khi bệnh nhân thức hoặc ngủ theo động tác đơn giản như chép miệng, nhai tóp tép hoặc phức tạp như gấp chăn màn đi giày dép Hết cơn bệnh nhân không nhớ gì về hành động của mình Đôi khi bênh nhân có cơn chạy thẳng về phía trước, có khi tấn công tàn nhẫn bất cứ người nào hoặc chạy trốn những ảo giác đe dọa bản thân

 Động kinh cục bộ toàn thể hóa

Là trường hợp các cơn động kinh khởi đầu cục bộ, sau đó nhanh chóng chuyển sang toàn thể

1.8 Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán động kinh [7]

1.8.1 Điện não đồ

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nhưng điện não đồ luôn là công cụ quan trọng với các nhà động kinh học Trong chẩn đoán hội chứng động kinh, điện não đồ cung cấp những thông tin để phân biệt được dạng cơn, hoặc giúp xác định được bản chất của cơn trong một số trường hợp Ngoài ra điện não đồ rất có giá trị với các tổn thương khó nhìn thấy hoặc tổn thương mới ở mức độ chức năng Đặc biệt với động kinh nguyên phát hoặc động kinh căn nguyên ẩn, điện não đồ chứng tỏ giá trị hơn hẳn so với các phương pháp hình ảnh học Khi phối hợp với điện tim, điện não đồ giúp thầy thuốc chẩn đoán phân biệt được một cơn động kinh với một trường hợp ngất do bệnh lý tim mạch, chẩn đoán phân biệt những trường hợp động kinh không co giật, hay phân biệt một cơn động kinh cục bộ phức hợp với một cơn vắng Điện não đồ giúp theo dõi hiện tượng quá liều thuốc kháng động kinh, tình trạng bỏ thuốc hoặc dùng thuốc không đủ liều Đặc biệt điện não đồ giúp cho thầy thuốc biết được liệu phương pháp đang điều trị trạng thái động kinh có hiệu quả hay không Ngoài ra điện não đồ video còn giúp phân biệt được cơn động kinh với các bệnh lý tâm thần

mà còn tham gia vào chuẩn bị trước mổ

1.8.4 Chụp cộng hưởng từ chức năng

Phương pháp này được dùng để đánh giá tình trạng trước mổ và định khu các vùng chức năng của não

1.8.5 Thăm dò bằng phóng xạ như PET, SPECT

Các phương pháp thăm dò bằng phóng xạ ngày nay được sử dụng để xác định chức năng ổ động kinh trước khi mổ

1.8.6 Thăm khám tâm lý học trong động kinh

Giúp cho việc định khu ổ động kinh và là biện pháp duy nhất để tiên lượng chức năng nhận thức của bệnh nhân Ngoài ra điện não từ học đang được triển khai, với hy vọng sẽ giúp cho việc định khu chức năng ổ động kinh

ngày càng chính xác hơn

1.8.7 Các xét nghiệm thường qui và dịch não tủy

Có nhiều vai trò trong chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt

1.9 Chẩn đoán động kinh

Theo liên hội chống Động kinh Quốc tế (2005) để chẩn đoán bệnh động kinh, cần có ít nhất 2 cơn động kinh cách nhau trên 24h, và không liên quan tới bất cứ tổn thương cấp tính, rối loạn chuyển hóa hay nhiễm độc nào Chẩn đoán xác định động kinh dựa vào kết hợp lâm sàng và điện não đồ

1.10 Điều trị động kinh [7]

1.10.1 Các nguyên tắc cơ bản điều trị động kinh :

 Thuốc kháng động kinh chỉ dùng cho người bị động kinh

 Không điều trị khi:

 Điều trị ngay:

- Trạng thái động kinh hay đe dọa trạng thái động kinh

- Cơn động kinh đầu tiên và bất thường trên điện não đồ rõ cho phép xác định một hội chứng động kinh

 Điều trị triệu chứng : dùng thuốc kháng động kinh Có 3 thế hệ thuốc kháng động kinh :

- Kháng động kinh cổ điển : Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin, Valproat

- Các sản phẩm phóng thích chậm : Tegretol CR, Depakine chrono

- Các thuốc kháng động kinh mới: Vigabatrin, Lamotrigin, Gabapentin Ox-Carbazepin, Tiagabin, Topiramate, Levetiracetam

 Điều trị nguyên nhân: Trong trường hợp phát hiện được các nguyên nhân như u não, di dạng mạch máu não phương pháp được nghĩ tới là phẫu thuật; dao gama; hay cắt bỏ một phần não có thể gây động kinh

 Hạn chế các yếu tố nguy cơ: mất ngủ, uống rượu, kích thích ánh sáng

 Điều trị như thế nào :

- Xác định đúng thể

- Đơn trị liệu với một kháng động kinh cổ điển

- Chỉnh liều theo cân nặng của bệnh nhân

- Liều khởi đầu vừa phải, tăng liều từ từ

- Nếu kháng thuốc, dùng đơn trị liệu thuốc thứ 2

- Nếu tiếp tục thất bại, sử dụng đa trị liệu một cách hợp lý

- Nghĩ tới điều trị phẫu thuật nếu thất bại với việc điều trị nội khoa

 Theo dõi điều trị và thời điểm có thể ngừng thuốc :

- Theo dõi lâm sàng, điện não đồ chất lượng cuộc sống người bệnh

- Theo dõi tác dụng không mong muốn không mong muốn

- Việc dừng thuốc có thể nghĩ tới khi bệnh nhân không còn cơn trên

lâm sàng trong 2 năm liên tục và điện não bình thường

1.10.2 Thuốc kháng động kinh

 Cơ chế tác động của thuốc kháng động kinh :

- Ngăn chặn các kênh Na+ phụ thuộc điện thế

- Ngăn chặn các kênh Ca++ phụ thuộc điện thế

- Tăng cường hoạt động của hệ GABA

- Giảm dẫn truyền kích thích của hệ glutamat

Nhìn chung dùng, các thuốc kháng động kinh để cố gắng kiểm soát tối

đa các cơn động kinh, đồng thời hạn chế tối thiểu các tác dụng không mong muốn Thông thường việc khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc (đơn trị liệu) Trong một số trường hợp thất bại, có thể phối hợp nhiều loại thuốc (đa trị liệu) Cần chú ý những tương tác thuốc có thể xảy ra

 Tương tác thuốc kháng động kinh :

Khi dùng phối hợp các thuốc có thể xảy ra các phản ứng chéo tương tác với nhau

- Cảm ứng men chuyển hóa ở gan: Cảm ứng men là quá trình làm tăng tổng hợp protein là men phối hợp với sự tăng sinh của hệ thống nội mô do đó làm tăng khả năng chuyển hóa thuốc ở gan các thuốc kháng động kinh gây cảm ứng men: Phenobarbital, Primidon, Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Felbamat, Topiramate Các thuốc gây cảm ứng men thường làm giảm đáng kể nồng độ thuốc kháng động kinh như Rifampicin, acetaminophen, thuốc chống ung thư…Các thuốc kháng động kinh gây cảm ứng men chuyển hóa Theophyllin, Warfarin, corticosteroid, digoxin, nifedipin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng…Các thuốc kháng động kinh gây cảm ứng hệ men CYP đều làm giảm hiệu quả của thuốc chống thụ thai khi dùng phối hợp, giảm nồng độ vitamin D, K

- Ức chế men chuyển hóa thuốc: xảy ra khi 2 thuốc phối hợp cạnh tranh cùng một vị trí men Các thuốc kháng động kinh gây ức chế men là Valproat,

Felbamat, Topiramat, Oxcarbamazepin Các thuốc không phải kháng động kinh cũng có thể ức chế chuyển hóa thuốc kháng động kinh, như các kháng sinh nhóm macrolid, diltiazem, izoniazid, sulfonamid, ticlopidin, omeprazol…Vì vậy, để có được hiệu quả cao nhất trong điều trị động kinh, chúng ta cần phải biết rõ loại thuốc nào gây cảm ứng men, loại thuốc nào gây ức chế men để chú

ý tới tác dụng tương hỗ giữa các thuốc kháng động kinh với nhau và với các thuốc khác nhằm đưa ra liều thuốc tối ưu và hiệu quả nhất

Tóm lại, động kinh là một bệnh mạn tính để lại nhiều hậu quả tâm lý xã hội cho người bệnh Việc điều trị động kinh là một quá trình liên tục và kéo dài, đòi hỏi sự phối hợp giữa thầy thuốc và bệnh nhân Bác sỹ phải chẩn đoán đúng thể động kinh và lựa chọn thuốc kháng động kinh hợp lý Bệnh nhân phải tuân thủ điều trị Việc theo dõi thường xuyên bệnh nhân động kinh là điều cần thiết dể điều chỉnh liều thuốc phù hợp cũng như quyết định thời điểm

có thể ngừng thuốc Mọi thiếu hụt kiến thức về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân đều dẫn tới việc điều trị động kinh không hiệu quả hoặc

- Theo tổ chức Y tế thế giới khoảng trống điều trị rất cao ở các nước

đang phát triển Tác giả Mbuba và cộng sự, nhận thấy trung bình khoảng trống điều trị ở các nước đang phát triển là 56% Ở nông thôn Pakistan, Ethiopia, tỷ lệ này là 98% [41] Tại các nước phát triển tỷ lệ này là thấp hơn Khái niệm “khoảng trống” có thể được dùng ở các lĩnh vực khác nhau của công tác chăm sóc sức khỏe, như “khoảng trống chẩn đoán” (sự thiếu sót trong việc chẩn đoán được tất cả các bệnh nhân có bệnh), “khoảng trống điều tra” (sự thiếu sót trong việc mở các cuộc điều tra cần thiết để chẩn đoán và điều trị một bệnh) Khoảng trống điều trị có thể được dùng để đánh giá chất lượng của công tác chăm sóc sức khỏe, nó liên quan tới việc cung cấp dịch vụ tỷ lệ hiện mắc

của động kinh Khoảng trống điều trị có thể được tính theo 2 cách:

Phương pháp trực tiếp: được sử dụng trong quá trình nghiên cứu về tỷ

lệ hiện mắc bằng cách tìm ra có bao nhiêu trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán nhưng không được điều trị (bao gồm những trường hợp không hề điều

trị và những trường hợp bỏ dở điều trị giữa chừng)

Phương pháp gián tiếp: Sử dụng các số liệu về tỷ lệ hiện mắc và số liệu

về tổng số thuốc về kháng động kinh có thể được dùng ở một nước trong một năm Tỷ lệ hiện mắc cho biết số người hiện mắc động kinh ở một nước Các

số liệu về việc cung cấp thuốc được sử dụng để tính số người có thể được điều trị bởi một thuốc ở liều tiêu chuẩn cho người lớn trong một năm Phương pháp này là một cách đo đạc thô sơ cần phải được điều chỉnh lại bằng cách so sánh kết quả của nó với kết quả thu được qua phương pháp trực tiếp Tuy nhiên nó dễ làm, thuận tiện và có thể nhắc lại hàng năm để theo dõi mức độ

giảm của khoảng trống điều trị

1.11.2 Các yếu tố liên quan tới khoảng trống điều trị

 Mức độ phát triển hệ thống y tế

Mức độ phát triển hệ thống y tế rất quan trọng vì nó ảnh hưởng tới kiến thức của mọi người về bản chất thật sự của động kinh và các giải pháp có thể

của nó Công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe về động kinh cho cộng đồng

có nhiều thiếu sót Trong một nghiên cứu năm 2005 tại Senegal cho thấy 51% người được phỏng vấn cho rằng động kinh là sự trừng phạt của thần linh với người có tâm hồn tội lỗi, xấu xa hoặc do các nguyên nhân ma quỷ, thánh thần; 35% cho rằng đây là một căn bệnh truyền nhiễm lây lan [46] Tương tự như vậy tỷ lệ này là 40% ở Tanzania [47] Ở Việt Nam theo Lê Quang Cường, Đinh Đức Thiện khảo sát về kiến thức, thái độ, thực hành đối với động kinh của quần thể dân chúng tại Nhân Chính, Hà Nội năm 2003 cho thấy 45,4% người dân chưa từng nghe thấy động kinh, 23,8 % còn nhầm lẫn động kinh với mất trí Tỷ lệ này có lẽ sẽ còn cao hơn trong cộng đồng dân cư vùng nông thôn Điều đó cho thấy sự hiểu biết về động kinh của người dân còn rất nhiều hạn chế, và đó là một trong những lý do khiến họ có suy nghĩ và xử sự nhầm lẫn, tiêu cực đối với động kinh Từ đó, một cách trực tiếp hay gián tiếp góp phần làm tăng tỷ lệ người bệnh không đi khám và điều trị

- Sự phát triển của một hệ thống y tế còn được thể hiện qua mạng lưới

y tế có rộng lớn hay không, người dân có dễ dàng và thuận lợi trong việc tiếp cận các cơ sở y tế hay không, cũng như số lượng và chất lượng của các thầy thuốc, đặc biệt là những nhân viên y tế làm ở tuyến cơ sở điều đó phản ánh phần nào chất lượng đào tạo cán bộ ngành y Chính lực lượng thầy thuốc được đào tạo huấn luyện tốt sẽ giúp cho việc phát hiện các triệu chứng rất phong phú đa dạng của cơn động kinh mà một cán bộ y tế không có kinh nghiệm có thể bỏ sót Họ cũng sẽ là những người tư vấn cho bệnh nhân, theo dõi và quản lý bệnh nhân trong một thời gian dài Việc không tuân thủ điều trị

do thiếu sự tư vấn cẩn thận của thầy thuốc hoặc vì nhiều lý do khác sẽ dẫn tới việc tái phát các cơn động kinh, tạo ra hiện tượng kháng thuốc giả, cũng như

có thể làm tăng tỷ lệ tai nạn, chấn thương hay đột tử ở bệnh nhân động kinh

- Động kinh được chẩn đoán dựa vào lâm sàng: tuy nhiên để chẩn đoán được hội chứng động kinh nhằm mục đích tiên lượng bệnh cũng như tìm ra

các nguyên nhân gây ra động kinh triệu chứng cần sự đóng góp không nhỏ của các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ như điện não đồ, chụp cộng hưởng từ não… Sự thiếu thốn của các phương tiện kỹ thuật này nhất là ở những vùng

xa xôi lạc hậu có thể dẫn tới việc bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán không đúng thể bệnh và hậu quả là bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc kháng động kinh Mặt khác, người không mắc động kinh vẫn có thể phải dùng thuốc kháng động kinh do chẩn đoán sai Việc bỏ sót chẩn đoán hay chẩn đoán sai gây ảnh hưởng trực tiếp lên khoảng trống điều trị

- Một vấn đề quan trọng nữa là việc cung cấp thuốc tới người bệnh Khoảng cách có thể giữ một vai trò nhất định trong việc thiếu hụt sự cung cấp thuốc kháng động kinh được kê đơn Ở phần lớn các nước đang phát triển có

sự giới hạn đáng kể trong việc lựa chọn thuốc, đặc biệt là những thuốc kháng động kinh thế hệ mới [4] Tuy nhiên vấn đề chính là do thu nhập (gồm cả thu nhập quốc gia và thu nhập cá nhân) hơn là khoảng cách về địa lý Bệnh nhân không có tiền mua thuốc, nhất là những thuốc đắt tiền cho dù biết rằng thuốc

đó có lợi hơn cho việc điều trị bệnh của mình Thậm chí với cả những thuốc

rẻ tiền được nhà nước cấp miễn phí cũng có thể không tới được tay bệnh nhân bởi họ phải chi phí tiền đi lại lấy thuốc, hoặc việc đi lại khiến họ bị mất ngày công làm việc Hiện tượng thuốc giả ở nhiều nước đang phát triển, cũng như các công ty dược và nhà phân phối với ham muốn lợi nhuận cao trong kinh doanh cũng là điều gây ảnh hưởng không nhỏ tới vấn đề cung cấp thuốc Những thuốc như phenobarbital có giá thành thấp đem lại ít lãi suất cho công

ty, ngược lại những thuốc đem lợi nhuận cao cho công ty lại có giá thành quá đắt đối với người bệnh Do vậy, không chỉ chẩn đoán sai mà việc không có thuốc kháng động kinh ở những nước đang phát triển cũng đều là nguyên nhân gây ra khoảng trống điều trị và cản trở việc giảm khoảng trống xuống

- Thiếu ưu tiên dành cho động kinh cũng là yếu tố gián tiếp ảnh hưởng đến khoảng trống điều trị Mặc dù động kinh là một yếu tố quan trọng của

gánh nặng các bệnh thần kinh không lây nhiễm, và thường được điều trị có hiệu quả, nhưng nhìn chung nó không được đánh giá là vấn đề sức khỏe ưu tiên cộng đồng Động kinh phải đối măt, cạnh tranh với nhiều căn bệnh khác như lao, HIV, tăng huyết áp, đái tháo đường Sự cạnh tranh này đặc biệt khốc liệt ở những nơi có ngân sách quốc gia dành cho y tế thấp và do đó nguồn tài chính được ưu tiên hơn cho những bệnh như sốt rét, HIV, lao Chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe cũng như việc thiếu sự ưu tiên dành cho bệnh động kinh đã góp phần tạo nên sự thiếu hụt trong công tác dự phòng Điều này dẫn tới tỷ lệ hiện mắc cao và ảnh hưởng trực tiếp lên khoảng trống điều trị

 Nhận thức thái độ, hành vi của xã hội đối với bệnh nhân động kinh

Với hơn 4.000 năm lịch sử của động kinh, mặc dù ngày nay nguyên nhân và cơ chế của động kinh đã dần dần được sáng tỏ, nhưng trong phần lớn cộng đồng dân cư ở các nước nghèo nàn, lạc hậu, động kinh vẫn là những điều thần bí, tội lỗi, là ma quỷ thánh thần Bệnh nhân bị động kinh dường như luôn phải chịu đựng những đau đớn về thể xác, về tâm hồn và họ luôn phải đối mặt

sự kỳ thị của xã hội như bị xa lánh, không được đi học hay làm việc ở môi trường bình đẳng như mọi người, khó lập gia đình Tại Senegal, 60% người dân không muốn con mình chơi với trẻ mắc động kinh, 70% không đồng ý cho con mình lấy người động kinh [46] Tại Việt Nam hơn một nửa số người được phỏng vấn không đồng ý con mình lấy người mắc động kinh, 42,1% không đồng ý người mắc động kinh có công việc làm bình thường [5, 7]

Do những quan niệm sai lệch về nguyên nhân của động kinh khiến cho người bệnh cảm thấy mình như mắc tội lỗi, mình phải chịu sự trừng phát của các đấng siêu nhiên Từ đó dẫn tới tâm lý luôn cảm thấy lo sợ, mặc cảm, tự ti, buồn chán Theo một nghiên cứu ở Braxin, 30% bệnh nhân động kinh mắc căn bệnh trầm cảm đi kèm [34] Đó cũng là một trong số các lý do khiến người bệnh mắc động kinh có tâm lý dấu bệnh, không muốn đi khám thầy

thuốc Mặt khác, giữa các cơn động kinh, bệnh nhân có thể hoàn toàn bình thường do đó người bệnh có thể chỉ uống thuốc kháng động kinh khi có cơn động kinh, khiến cho việc điều trị bị gián đoạn hơn nữa một số cơn động kinh cục bộ thường bị bỏ sót bởi chính bệnh nhân cũng như không được chẩn đoán bởi các bác sỹ không có kinh nghiệm Điều đó góp phần làm cho tỷ lệ bệnh nhân không được điều trị gia tăng

- Các giá trị văn hóa, tín ngưỡng ảnh hưởng tới cách người bệnh tìm sự trở giúp cho sức khỏe của mình Nếu người ta cho rằng động kinh được gây ra bởi những điều không có nguồn gốc y sinh thì họ sẽ không tìm tới các thầy thuốc để được điều trị bằng thuốc tây y Những niềm tin tín ngưỡng như vậy

sẽ đưa bệnh nhân tới các thầy cúng, thầy lang để điều trị bằng phương pháp

cổ truyền, hoặc bệnh nhân sẽ không tuân thủ điều trị kéo dài với thuốc kháng động kinh Tại Senegal, trong một nghiên cứu năm 2005 cho thấy 18% người được phỏng vấn cho rằng phương pháp cổ truyền là cách điều trị tốt nhất [46] Con số này cao hơn ở Tanzania (45,3%) và Zambia (59,1%) [16], [18] Khi phỏng vấn 1.000 người tại một cộng đồng ở Hà Nội, Đinh Đức Thiện và Lê Quang Cường năm 2004 thấy 8,5% người được hỏi chọn y học cổ truyền, 12,8% chọn châm cứu, 5% tin vào cúng bái Có thể suy luận rằng tỷ lệ này ở Việt Nam sẽ còn cao hơn ở những vùng nông thôn, hay những vùng xa xôi hẻo lánh Những quyết định này có thể là hợp lý trong suy nghĩ của người bệnh, nhưng sẽ dẫn tới bệnh động kinh không được điều trị, điều trị không thành công Cũng cần nhắc tới trình độ hiểu biết và học vấn của người dân, vì

nó cũng ảnh hưởng tới niềm tin tôn giáo, nếu như sự giao tiếp và kiến thức cơ bản cần có của người bệnh bị hạn chế

 Các nguyên nhân có thể của khoảng trống điều trị được tóm tắt như sau:

- Bệnh nhân bị động kinh cảm thấy không cần tìm cách điều trị

- Không đánh giá đúng được sự cần thiết của việc điều trị liên tục

- Không biết rằng động kinh có thể điều trị được

- Không biết rằng điều trị động kinh rất có giá trị, có ý nghĩa

- Bệnh nhân tìm cách điều trị thay thế khác và có lẽ không có hiệu quả

- Bệnh nhân cảm thấy xấu hổ, tội lỗi và do đó không tìm bác sỹ để được điều trị

- Thầy thuốc bỏ sót chẩn đoán

- Thầy thuốc kê đơn không đúng

- Thuốc khó mua

- Khoảng cách tới các cơ sở y tế quá xa

- Chi phí đi lại, chi phí điều trị

- Mất tiền lương hay tiền công

- Sợ tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh

- Buồn chán

- Các yếu tố phức tạp, các yếu tố nhiễu…

Tóm lại có rất nhiều nguyên nhân cũng như nhiều yếu tố tác động qua lại lẫn nhau ảnh hưởng tới khoảng trống điều trị Việc tìm hiểu các nguyên nhân này thực sự cần thiết để giúp cho việc làm giảm khoảng trống được hiệu quả hơn và góp phần nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Sơ đồ các yếu tố liên quan tới khoảng trống điều trị [15]

Tỷ lệ mắc bệnh cao

Khoảng trống điều trị

Chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe:

- Khả năng chẩn đoán

Bỏ sót chẩn đoán

Hệ thống chẩn

đoán và điều trị

khác

1.12 Tử vong ở bệnh nhân động kinh [2]

1.12.1 Tình hình nghiên cứu tử vong ở bệnh nhân động kinh trên thế giới [48]

Tử vong ở bệnh nhân động kinh đã được nghiên cứu ở nhiều quần thể dân số khác nhau Các nghiên cứu theo dõi các quần thể bệnh nhân động kinh kéo dài từ bảy đến hai chín năm cho thấy có sự tăng biến cố tử vong lên gấp 3 lần so với quần thể dân số nói chung, tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (SMR) từ 1,6 đến 3,0 Đối với những nghiên cứu lựa chọn đối tượng nghiên cứu là động kinh có tần suất co giật mau và mức độ co giật nặng thì tỷ lệ tử vong cao hơn rất nhiều Tỷ lệ tương đối về sống còn (relative survivorship) sau khi được chẩn đoán động kinh 5, 10, 15 năm lần lượt là 91%; 85%; 83% Ở quần thể trẻ em bị động kinh với các tỷ lệ lần lượt là 94%; 88% sau 10 và 20 năm.Tỷ lệ

tử vong tăng do bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố Trong động kinh vô căn, các nguyên nhân gây co giật không được tìm thấy nên các kết quả nghiên cứu thường mâu thuẫn Như không có sự rõ ràng về tăng nguy cơ tử vong trong các nghiên cứu ở Iceland, Pháp, Thụy Điển, còn ở Hoa Kỳ lại khá cao Ngược lại, ở động kinh do những căn nguyên được xác định có từ trước (remote symptomatic epilepsy) thì sự tăng nguy cơ tử vong được thể hiện đồng nhất ở tất cả các nghiên cứu (SMR được báo cáo từ 2,2 đến 6,5) Nguy cơ tử vong cao nhất là ở nhóm động kinh có suy giảm chức năng thần kinh từ khi sinh bao gồm chậm phát triển trí tuệ và bại não (SMR từ 7-50) Tuổi cũng ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong, SMR cao nhất ở trẻ nhỏ và ở những người già trên 75 tuổi, đặc biệt là trẻ có sự phối hợp động kinh và các bệnh suy giảm chức năng thần kinh Một số yếu tố ảnh hưởng khác cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ

tử vong như viêm phổi, bệnh mạch máu não, khối u…

Tử vong có nguyên nhân liên quan trực tiếp đến co giật phổ biến nhất ở tuổi thiếu niên và thanh niên với tỷ lệ cao gấp 24 lần so với quần thể dân số nói chung

Trong vòng một thập kỷ gần đây, đặc biệt là năm năm trở lại đây, nhiều nghiên cứu về tử vong trong bệnh động kinh đã được hoàn thành và còn nhiều nghiên cứu khác đang được tiến hành với kết quả hứa hẹn trong những năm sắp tới

1.12.2 Các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân động kinh [49]

Nguyên nhân gây tử vong có thể do bản thân bệnh gây động kinh, do cơn hay trạng thái động kinh, chết đột tử ở người mắc động kinh (SUDEP), do các bệnh đi kèm bị nặng lên, hoặc do tự sát Trong số các trường hợp tử vong liên quan tới động kinh có tới 40% tử vong do trạng thái động kinh gây ra

1.12.3 Các phương pháp nghiên cứu về tử vong trong động kinh [2]

Đối tượng được lựa chọn để nghiên cứu nên là đại diện cho quần thể động kinh nói chung, có các yếu tố tham chiếu được phân theo nhóm rõ ràng (như tấn suất các yếu tố nguy cơ, phân bố tuổi) Khi xác định được yếu tố tham chiếu nào là phổ biến nhất cho quần thể động kinh ở vùng nghiên cứu thì sẽ lựa chọn được đối tượng nghiên cứu là đại diện cho quần thể nghiên cứu động kinh nói chung ở vùng đó

 Các chỉ số áp dụng nghiên cứu về tử vong

Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (Standardized mortality ratio –SMR) được tính bằng tỷ lệ giữa số tử vong quan sát được với số tử vong kỳ vọng ở mỗi nhóm yếu tố tham chiếu (ví dụ phân nhóm theo tuổi) trong quần thể nghiên cứu Số

tử vong kỳ vọng của quần thể nghiên cứu được xác định bằng cách nhân tỷ lệ

tử vong của quần thể dân số đối chứng với số cá thể của quần thể nghiên cứu xét trên từng nhóm tương ứng về yếu tố tham chiếu Nếu không có sự khác biệt thì SMR sẽ bằng 1, tử vong của nhóm nghiên cứu tăng biểu hiện bằng SMR lớn hơn 1 và ngược lại Sự khác biệt dựa trên độ tin cậy 95%

Chỉ số tử vong chung: cho biết tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân động kinh ở bất kỳ nguyên nhân nào Tuy nhiên, do không phân theo nhóm tham chiếu so sánh với quần thể đối chứng nên sẽ rất khó khăn để biết được nguyên nhân gây tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu là 206 bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh Đây là bước tiếp theo của nghiên cứu dịch tễ học về động kinh năm 2005 của

Bộ môn Thần kinh học trường Đại học Y Hà Nội kết hợp với Viện Karolinska Thụy Điển tại FILABAVI (trung tâm nghiên cứu dịch tễ được thành lập năm

1997, thuộc huyện Ba Vì – Hà Tây cũ) do Nguyễn Anh Tuấn thực hiện Các bệnh nhân động kinh mà chúng tôi nghiên cứu lại năm 2013 thì đã được phân loại cơn động kinh, theo hội chứng động kinh, căn nguyên gây động kinh Trong quá trình nghiên cứu 206 bệnh nhân động kinh, chúng tôi chỉ theo dõi được 197 bệnh nhân động kinh, số còn lại 9 bệnh nhân do chuyển nơi sinh sống nên chúng tôi không liên lạc được, nên loại khỏi nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân mà chúng tôi không theo dõi được sẽ loại khỏi nghiên cứu

2.1.3 Chọn mẫu

Gồm 206 bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh từ 11.000 hộ dân được lấy ngẫu nhiên tại các xã của huyện Ba Vì, một vùng nông thôn nằm phía Tây của Hà Nội Đây là bước tiếp theo của nghiên cứu dịch tễ học về động kinh năm 2005 của Bộ môn Thần kinh học trường Đại học Y Hà Nội kết hợp với Viện Karolinska Thụy Điển tại FILABAVI tại huyện Ba Vì, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ những bệnh nhân này [6]