Nhận xét sự thay đổi một số kết quả xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau thay máu trong điều trị vàng da tăng bilirubin

Mặt khác, thay máu còn giúp điều chỉnh lượng Hb trong các trường hợp bị thiếu máu, cải thiện tình trạng toan máu nên giảm được chỉ số nhiễm độc của bilirubin [17], [18], bổ sung các thàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

Hà Nội - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS LÊ NGỌC ANH PGS.TS NGUYỄN THANH THÚY

Hà Nội - 2015

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

TS Lê Ngọc Anh và PGS.TS Nguyễn Thanh Thúy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành khóa luận

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dịch – Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép tôi làm nghiên cứu này

Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, tập thể khoa Huyết học – Trữ máu, tập thể phòng Hồ sơ lưu trữ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

Trịnh Thị Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu được sử dụng trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kì một công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

với cam đoan trên

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Trịnh Thị Linh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

LỜI CẢM ƠN 1

LỜI CAM ĐOAN 2

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin 3

1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin GT 6

1.3 Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT 7

1.4 Điều trị vàng da sơ sinh 9

1.5 Điều trị bằng thay máu 10

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Các chỉ số nghiên cứu 21

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ trước thay máu 26

3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ sau thay máu 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

4.2 Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước thay máu 37

4.3 Sự thay đổi một số đặc điểm về huyết học và sinh hóa sau thay máu 40 KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bilirubin TP Bilirubin toàn phần

Bilirubin GT Bilirubin gián tiếp

Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp

G6PD Glucose – 6 – phosphate – dehydrogenase

(huyết sắc tố trung bình hồng cầu)

(thể tích trung bình hồng cầu)

UDPGT Diphosphoglucuronosyl transferase

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân vùng vàng da của Kramer (1969) 6

Bảng 1.2 Khuyến cáo về chỉ định thay máu điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh của Hội Nhi khoa Hoa Kì (2004) 12

Bảng 1.3 Khuyến cáo chỉ định thay máu ở trẻ có cân nặng thấp dựa theo tuổi 13 Bảng 3.1 Vùng vàng da khi vào viện 24

Bảng 3.2 Thời điểm xuất hiện vàng da 25

Bảng 3 3 Nồng độ bilirubin GT trước thay máu 25

Bảng 3.4 Một số chỉ số huyết học trước thay máu 26

Bảng 3.5 Các chỉ số điện giải trước thay máu 27

Bảng 3.6 Nồng độ bilirubin GT sau thay máu 28

Bảng 3.7 Sự thay đổi bilirubin sau thay máu 28

Bảng 3.8 Một số chỉ số huyết học sau thay máu 29

Bảng 3.9 Sự thay đổi một số chỉ số huyết học sau thay máu 30

Bảng 3.10 Các chỉ số sinh hóa sau thay máu 32

Bảng 3.11 Sự thay đổi một số chỉ số điện giải sau thay máu 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ vàng da theo giới 23Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tuổi thai 23Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về cân nặng lúc sinh 24

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi các chỉ số huyết học theo nhómError! Bookmark not defined

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ

sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non Đó có thể là vàng da sinh lý hoặc bệnh lý Hằng năm ở Mỹ có khoảng 60 – 70% trong tổng số 4 triệu sơ sinh có triệu chứng vàng da lâm sàng [1] Nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ thực hiện từ 2002 – 2008 cho thấy trong 6192 trẻ sơ sinh nhập viện có 782 trẻ vào vì vàng da, chiếm 12,6% [2] Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002 cho thấy tỷ lệ vàng da cũng rất cao chiếm 17,9% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện Trong số này có 25% số trẻ có biểu hiện vàng da nhân [3] Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [4] Vàng da bệnh lý nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề Khi nồng độ bilirubin GT trong huyết thanh > 20 mg% thì có thể dẫn tới biến chứng vàng da nhân gây di chứng thần kinh vĩnh viễn ở trẻ [5]

Để tránh tổn thương não, điều quan trọng là bệnh phải được phát hiện sớm

và điều trị kịp thời Một trong các biện pháp hữu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh là thay máu Bằng cách này ta có thể loại bỏ nhanh lượng bilirubin ra khỏi cơ thể nhưng nó cũng có những tai biến rủi ro đã được ghi nhận Trong quy trình thay máu, ngoài đảm bảo quy trình thay máu, việc

có chế phẩm máu để đảm bảo an toàn cho việc thực hiện quy trình là hết sức quan trọng, nếu như không muốn nói là quyết định [6] Chế phẩm máu thay hầu hết là chế phẩm được trộn từ huyết tương nhóm “AB-Rh dương” và hồng cầu nhóm “O-Rh dương” Do vậy, nguy cơ xảy ra biến chứng cấp tính của truyền máu và thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa có thể xảy ra [7]

Đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau về thay máu điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn có ít

2

nghiên cứu về tác dụng bất lợi liên quan đến các chế phẩm máu được sử dụng cho đối tượng này

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét sự thay đổi một số kết quả

xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau thay máu trong điều trị vàng da tăng bilirubin”

nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu trước thay máu

2 Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa sau thay máu

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin

Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin trong máu Nguyên nhân là do sự suy giảm nhất thời chức năng chuyển hóa bilirubin tại gan, hoặc tăng quá trình tái hấp thu bilirubin tại ruột, tăng thấm bilirubin vào tổ chức Trong khi đó lượng bilirubin được sản xuất hàng ngày ở giai đoạn sơ sinh, nếu tính trên cân nặng lại lớn trên 2 lần so với người lớn [8]

1.1.1 Quá trình chuyển hóa bilirubin

Khi hồng cầu bị phân hủy ở hệ liên võng nội mô sẽ giải phóng Hem khỏi

Hb, nhờ xúc tác của enzyme hemoxygenase, Hem được chuyển đổi thành biliverdin và giải phóng Fe2+ và carbon monoxyd (CO), sau đó CO được chuyển thành CO2 được đào thải qua phổi Biliverdin là một sắc tố màu xanh, tan trong nước Biliverdin nhanh chóng được chuyển hóa thành bilirubin GT nhờ enzym biliverdin reductase ở cytosome

Bilirubin trực tiếp (TT) Phổi

Sơ đồ tóm tắt chuyển hóa bilirubin

1.1.1.2 Sự vận chuyển bilirubin

Sau khi rời hệ liên vòng nội mô, bilirubin GT sẽ gắn với albumin để lưu hành trong máu và được mang tới gan Tại màng của tế bào gan, bilirubin GT tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào Ở trẻ sơ sinh, các bilirubin này

có thể vận chuyển qua màng theo cả hai chiều Đối với người lớn thì chúng chỉ có thể đi vào tế bào gan mà không thể đi ngược lại [8]

1.1.1.3 Sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan

Tại gan, bilirubin GT sẽ gắn với ligandin hay γ – protein, gentathione transferase và một phần với các protein khác nên không thể đi ngược về huyết tương và còn tăng khả năng tiếp hợp thành bilirubin TT Thực tế lâm sàng cho thấy điều trị dự phòng cho mẹ bằng phenobarbital trước sinh sẽ làm tăng được

số lượng ligandin [8]

1.1.1.4 Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin

Myoglobin Catalase Cytochrome

sê

5

Để bài tiết được bilirubin GT phải chuyển sang dạng có thể hòa tan trong nước Điều này chỉ có thể thực hiện được trong tế bào gan Ở đó, dưới xúc tác của enzyme UDPGT, bilirubin đã kết hợp với đường, với axit glucuronic để trở thành bilirubin TT, nhờ đó mà được bài tiết ra ngoài [8]

1.1.1.5 Sự tiết bilirubin vào mật và đường ruột

Sau khi tiếp hợp tại gan, bilirubin TT được tiết vào vi quản mật, rồi xuống đường ruột Do lượng vi khuẩn chí ở ruột của trẻ sơ sinh còn ít nên phần lớn bilirubin TT không được chuyển thành urobilinogen mà lại tái hợp với H+ để lại trở thành bilirubin GT và được tái hấp thu vào máu [8], [9]

1.1.2 Các nguyên nhân gây vàng da

1.1.2.1 Tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh

 Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh và phân nhóm khác

 Do bất thường về hình dạng hồng cầu, đa hồng cầu

 Do thiếu enzym hồng cầu: thiếu G6PD, thiếu pyruvate kinase…

 Do bất thường về Hb: α, β thalassemia

 Do dùng vitamin K

 Nhiễm khuẩn

 Tăng tuần hoàn ruột – gan

 Mẹ đái tháo đường [8]

1.1.2.2 Giảm khả năng đào thải bilirubin

 Suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên

 Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert typ

I, II, bệnh Crigler- Najar

 Bệnh galactose huyết bẩm sinh, bệnh tyrosine huyết, bệnh tăng methionine máu

 Đẻ non

 Thuốc và hormone [8].

Bảng 1.1 Phân vùng vàng da của Kramer (1969)

Các vùng trên cơ

Nồng độ bilirubin máu (μmol/l)

Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200

Vùng 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250

1.2.1 Vàng da sinh lý

Vàng da sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ, vàng nhạt, sáng màu Vàng từ mặt, lan dần xuống tới chân, khi nhạt màu thì từ chân tới mặt Nếu nồng độ bilirubin máu từ 10 – 14,8 mg% ngày thứ 3- 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng

và < 10 mg% ở trẻ đẻ non thì được gọi là vàng da sinh lý [8], [11] Vàng da sinh lý không điều trị cũng tự khỏi

1.2.2 Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý

Vàng da tăng bilirubin GT có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ sau đẻ, vàng

da tăng nhanh.Ở vàng da tăng bilirubin GT thì nồng độ bilirubin GT trong máu > 14,8 mg% ở trẻ đủ tháng và > 10 mg% ở trẻ đẻ non [8], [11] Hoặc nồng độ bilirubin GT máu cuống rốn > 4 mg% (để tiên lượng trước những trẻ

sẽ vàng da tăng bilirubin GT) [12]

7

1.2.3 Tổn thương não do tăng bilirubin GT

Khi lượng bilirubin GT tăng cao trong máu mà không được điều trị kịp thời sẽ gây ngấm bilirubin vào tổ chức não gây ra các biến chứng thần kinh Vàng da nhân là vàng da do tăng bilirubin GT gây tổn thương nhân xám của não, được mô tả từ năm 1903 bởi nhà bệnh lý học Christian Georg Schmorl Thuật ngữ này thường được sử dụng như là một chẩn đoán ở trẻ di chứng bệnh não mạn tính do bilirubin gián tiếp Bệnh não do bilirubin là khái niệm chung chỉ tình trạng tổn thương não do bilirubin gây nên Bao gồm bệnh não cấp do bilirubin có thể hồi phục và bệnh não mạn tính do bilirubin hay còn gọi là vàng da nhân, hiếm có khả năng hồi phục [13]

Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ thì tổn thương não cấp do bilirubin gồm ba giai đoạn, giai đoạn sớm và giai đoạn trung gian, can thiệp phù hợp có khả năng phục hồi, giai đoạn ba là nặng có thể tử vong, hiếm có khả năng phục hồi, sẽ để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn [14]

Vàng da nhân kinh điển gồm 4 biểu hiện lâm sàng chính: (1) rối loạn vận

động cơ bất thường không kiểm soát, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn;

(2) giảm hoặc mất thính giác; (3) khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt

là nhìn ngược hướng lên trên; (4) chứng loạn sản men răng màu vàng xanh

Vàng da nhân kín đáo chẩn đoán khó khăn hơn do các triệu chứng không điển hình Vàng da nhân có thể được phân loại như tổn thương thính giác hay rối loạn vận động chiếm ưu thế Tuy nhiên, không phải trường hợp vàng da nhân nào cũng được chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh [15]

1.3 Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT

1.3.1 Vàng da bệnh lý

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng vàng da: da có màu vàng, thường là vàng sáng, vàng đậm là nặng, có thể nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, hoặc khi khám dùng ngón tay miết

8

trên da trẻ thấy màu vàng Vàng da bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá vùng 3 theo phân vùng của Kramer (bảng 1.1) Vàng da có thể xuất hiện sớm ngay sau sinh, vàng da tăng nhanh, đậm, có thể có thiếu máu, gan lách to

Tiền sử: mẹ mắc đái tháo đường, tiền sử thai nghén mẹ dùng các thuốc

như sulfonamid, nitrofurantoin, thuốc chống sốt rét, đẻ ngạt, trẻ dùng một số thuốc có thể gây tan máu, tiền sử sinh những đứa con trước có vàng da…

Xét nghiệm

- Định lượng nồng độ bilirubin toàn phần (TP) và GT trong máu: nồng độ bilirubin GT tăng trên 15 mg% hay ≥ 220 μmol/l (đối với trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh) Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo, trẻ đẻ non, cân nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay [16]

- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: test Coombs, công thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, hình dáng hồng cầu, các enzym như G6PD, pyruvat kinase, các hormon tuyến giáp Các thăm dò khác như: siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh…[23]

1.3.2 Chẩn đoán bệnh não cấp do bilirubin

Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, tổn thương não cấp do bilirubin có thể chia làm 3 giai đoạn [14]

- Giai đoạn sớm: trẻ vàng da vùng 5 theo phân vùng Kramer, li bì, bú kém, giảm trương lực cơ và thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh

- Giai đoạn trung gian: trẻ li bì, dễ bị kích thích, tăng trương lực cơ, người ưỡn cong xoắn vặn từng cơn, có thể có sốt, khóc thét, hoặc lơ mơ và giảm trương lực cơ, rối loạn nhịp thở Thay máu trong giai đoạn này, một số trường hợp có thể cải thiện được

- Giai đoạn nặng: trẻ li bì, bỏ bú, có thể hôn mê, rối loạn nhịp thở, người

9

ưỡn cong xoắn vặn tăng trương lực cơ thường xuyên, có thể co giật, ngừng thở và tử vong Thay máu ở giai đoạn này thường không hồi phục

1.3.3 Chẩn đoán bệnh não mạn tính do bilirubin (vàng da nhân)

Không có tiêu chí duy nhất để xác định các triệu chứng về thần kinh hoặc chậm phát triển tâm thần và vận động là do tăng bilirubin máu Các tác giả cho thấy cần kết hợp tiền sử bệnh với đánh giá sự phát triển tâm thần, vận động, các triệu chứng thần kinh và xét nghiệm

 Bất thường chuyển động của mắt

 Thiểu sản men răng (răng sữa)

Xét nghiệm:

 Đo phản ứng thính giác thân não: không hoặc đáp ứng bất thường

 MRI sọ não: bất thường nhân xám vùng dưới đồi, cầu nhạt [15]

1.4 Điều trị vàng da sơ sinh

Trẻ vàng da cần theo dõi sát để có thái độ xử trí kịp thời Trong điều trị trẻ

sơ sinh vàng da bệnh lý có 3 phương pháp chính:

 Dùng thuốc

 Chiếu đèn

1.4.2 Điều trị bằng đèn chiếu

Phương pháp này được đề xuất dựa trên khả năng hấp thu ánh sáng của bilirubin và thường được sử dụng cho trẻ có nồng độ bilirubin tương đối thấp (thấp hơn ngưỡng thay máu) Hiệu quả của chiếu đèn phụ thuộc vào bước sóng và cường độ ánh sáng và diện tích da được chiếu sáng và nồng độ bilirubin trong máu [8], [10]

Các loại đèn hiện đang được sử dụng là đèn ánh sáng xanh hòa bình, đèn huỳnh quang kết hợp ánh sáng xanh hòa bình với ánh sáng trắng và đèn halogen Để tăng diện tích da được chiếu sáng, người ta chế tạo hệ đèn đôi (2 dàn đèn trên, dưới) hoặc dàn đèn có dạng mái vòm Nhờ có sử dụng quang sợi dẫn ánh sáng ánh sáng với hiệu suất cao, người ta đã chế tạo các đèn dạng túi hay chăn vừa có hiệu quả điều trị cao vừa thuận tiện trong việc chăm sóc trẻ [8], [10]

1.5 Điều trị bằng thay máu

1.5.1 Nguyên tắc và cơ chế

Thay máu là phương pháp chủ động lấy bilirubin khỏi lòng mạch (nếu

11

thay máu được tiến hành bằng 2 đường riêng biệt) hay làm loãng dần bilirubin trong máu (thay máu 1 đường) [8] Cùng với bilirubin, các hồng cầu đã bị miễn dịch, các kháng thể đang lưu hành cũng bị lấy ra Mặt khác, thay máu còn giúp điều chỉnh lượng Hb trong các trường hợp bị thiếu máu, cải thiện tình trạng toan máu nên giảm được chỉ số nhiễm độc của bilirubin [17], [18],

bổ sung các thành phần gắn với bilirubin (albumin máu người cho) [19], nhờ

đó mà bilirubin sẽ được kéo từ tổ chức vào lòng mạch rất nhanh

Nhiều nghiên cứu cho thấy, khoảng 30 – 60 phút sau thay máu, bilirubin trong lòng mạch có thể tăng tới 60% lượng bilirubin trước thay máu do sự cân bằng lại bilirubin trong máu và tổ chức xảy ra Thời điểm này gọi là “giai đoạn bật lại” sớm của bilirubin và thường kéo dài 8 – 12giờ sau thay máu Sau đó bilirubin máu sẽ giảm xuống rất nhanh nhờ bài tiết theo con đường bình thường [8], [20]

Những yếu tố gây tăng bilirubin sau thay máu có thể là: (1) sự tràn về lòng mạch của bilirubin GT ngoài tổ chức; (2) sự suy giảm nhất thời chức năng tiếp hợp bilirubin của gan; (3) có những chỗ chứa bilirubin ngoài mạch (các

hồng cầu miễn dịch ở tủy, lách không được lấy ra nhờ thay máu, nay tiếp tục

vỡ); (4) những hồng cầu mới được đưa vào cũng bị vỡ; (5) sự suy giảm chức

năng của haptoglobin – một protein gắn với Hb, làm chậm quá trình dị hóa chúng thành bilirubin trong giai đoạn sơ sinh và sau thay máu [21], [22] Chính vì vậy, một số bệnh nhân có chỉ định thay máu nhắc lại

1.5.2 Loại máu dùng để thay

Có thể dùng máu tươi, chống đông bằng heparin để thay máu cho trẻ vàng

da Để có thể sàng lọc các bệnh có thể lây nhiễm qua đường máu như: viêm gan, HIV, sốt rét… nên máu lưu trữ, chống đông bằng citrat phosphate dextrose (CPD) được khuyến cáo sử dụng ở nhiều nơi Ngoài ra còn làm bổ sung vào máu thay (khối hồng cầu lưu trữ) plasma hay albumin người để thay

tuần + nguy cơ)

Nguy cơ trung bình (≥ 38 tuần + nguy cơ hoặc

35 - 37 +6 tuần)

Nguy cơ thấp (≥ 38 tuần)

Bilirubin máu toàn phần (μmol/l)

- Tiến hành thay máu ngay, khi nồng độ bilirubin của bệnh nhân cao hơn các mức bilirubin ở bảng trên từ 85 μmol/l trở lên hoặc có dấu hiệu của bệnh não cấp do bilirubin

- Sử dụng nồng độ bilirubin TP trong máu, không sử dụng nồng độ bilirubin GT

- Bệnh nhân đã được điều trị chiếu đèn tích cực, mà nồng độ bilirubin vẫn cao hơn mức khuyến cáo thay máu, thì khuyến khích thay máu ngay

- Đối với bệnh nhân mới nhập viện, mặc dù nồng độ bilirubin tương đương với các mức khuyến cáo thay máu, thì cũng chưa nên thay máu ngay, mà cho chiếu đèn tích cực trước, sau đó theo dõi nồng độ bilirubin máu 2 – 3 giờ/lần, sau 6 giờ chiếu đèn tích cực mà nồng độ

14

bilirubin của bệnh nhân vẫn cao hơn mức khuyến cáo thì thực hiện thay máu ngay

Các yếu tố nguy cơ của trẻ vàng da bao gồm:

- Các yếu tố nguy cơ cao: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo qua

da ở mức độ nguy cơ cao, vàng da xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ sau sinh, bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con hệ ABO hoặc Rh, nguy cơ tan máu như thiếu enzym G6PD, tuổi thai 35 – 36 tuần, tiền sử anh hoặc chị ruột của trẻ đã phải điều trị vàng da, bướu huyết thanh hoặc bầm tím nhiều trên cơ thể trẻ sau sinh, người Đông Á, nuôi dưỡng kém, mất nước

- Các yếu tố nguy cơ trung bình: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo qua da ở mức độ nguy cơ trung bình, tuổi thai 37 – 38 tuần, vàng da xuất hiện sau 24 giờ và trước 72 giờ tuổi, tiền sử anh hoặc chị có vàng

da, mẹ bị bệnh đái tháo đường, mẹ ≥ 35 tuổi, trẻ là nam giới

- Các yếu tố nguy cơ thấp: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo qua

da ở mức độ nguy cơ thấp, tuổi thai ≥ 41 tuần, da màu nâu hoặc đậm đen, không phải trắng hồng, đã ra viện sau sinh > 72 giờ tuổi

1.5.4 Kỹ thuật thay máu

Tiêu chuẩn: Máu dùng để thay chỉ lưu trữ ít hơn 72 giờ, có hematocrit

khoảng 45 – 50%, được chống đông bằng CPD, có đường trong máu khoảng 1,67 mmol/l, ở nhiệt độ xấp xỉ 37˚C, đã được loại trừ các bệnh lây nhiễm qua đường máu [8], [9], [10]

Nhóm máu: chọn nhóm máu tùy thuộc vào nguyên nhân gây vàng da

 Huyết tán do bất đồng Rh: dùng hồng cầu nhóm máu “O”, Rh (-) kết hợp với huyết tương nhóm “AB”

 Bất đồng hệ ABO: dùng máu nhóm “O”, Rh cùng nhóm con, kết hợp với huyết tương nhóm “AB”

15

 Trong các trường hợp khác: có thể dùng máu cùng nhóm với con (về nguyên tắc) với phản ứng chéo tại giường âm tính

Khối lượng máu cần thay: với thay máu toàn phần thì khối lượng cần

thiết là 160 ml/kg Khối lượng ứng với mỗi lần bơm hút máu sẽ phụ thuộc cân nặng của trẻ [8]

Đường thay máu: với thay máu một đường qua tĩnh mạch rốn, sử dụng

ống thông số 5 hay số 6 [8], [9], [10]

Với thay máu 2 đường thì máu được rút ra theo động mạch quay và bơm vào từ một tĩnh mạch ngoại vi trong cùng một thời gian, nhờ 2 bơm tiêm máy Kỹ thuật này được khuyến cáo áp dụng cho trường hợp trẻ vàng da có bệnh nặng kèm theo và đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc lấy bilirubin khỏi lòng mạch, tránh được tai biến so với phương pháp thông thường [8], [9], [23]

Tốc độ thay máu: cũng như khối lượng máu mỗi lần bơm hút, ít ảnh

hưởng tới hiệu quả lấy bilirubin khỏi lòng mạch Nhưng để loại trừ khả năng ảnh hưởng tim mạch, ảnh hưởng của luồng máu tới não, áp lực nội sọ, hoặc ảnh hưởng tới quá trình đồng hóa các axit citrat trong máu mới được đưa vào của gan do thay máu quá nhanh, cần thực hiện thay máu trong khoảng 1 giờ tới 1 giờ 30 phút [8], [9], [10]

1.5.5 Kết hợp truyền albumin người với thay máu

Odel (1959) nhận thấy rằng nồng độ bilirubin được kéo vào lòng mạch tăng trung bình 16,8 - 19,2 mg%, ở nhóm trẻ đẻ non bị vàng da, nếu trước thay máu được truyền albumin người [24] Từ đó ông đề xuất một kỹ thuật tăng hiệu quả lấy bilirubin khỏi lòng mạch bằng truyền albumin trước thay máu Do được truyền thêm trước thay máu nên nồng độ albumin máu tăng, dẫn tới tăng khả năng gắn của huyết tương, tăng khả năng kéo bilirubin từ ngoài vào lòng mạch Đây là kỹ thuật được đề xuất áp dụng cho tất cả các đối

16

tượng trẻ vàng da nặng, có nồng độ bilirubin trong máu quá cao Để tránh các tác dụng phụ do tăng thể tích máu khi truyền albumin người, người ta khuyến cáo chỉ dùng 1 g/kg loại albumin 25%, không muối, trước khi thay máu 1giờ Hiệu quả của phương pháp này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu của Shahian M năm 2009 ở Ấn Độ trên 50 trẻ sơ sinh vàng

da nặng phải thay máu cho thấy, nhóm trẻ được truyền albumin trước thay máu 1 giờ (1g albumin/kg) thì nồng độ bilirubin sau thay máu giảm nhiều hơn hẳn nhóm không được truyền albumin [25]

1.5.6 Biến chứng trong thay máu

Những nghiên cứu trước 1960 cho thấy tỷ lệ tai biến trong thay máu xấp

xỉ 40% và khoảng 3% trường hợp thay máu phải dừng lại vì sức khỏe của bệnh nhân [26] Tỷ lệ tai biến cao như vậy chủ yếu liên quan với các trường hợp bệnh lý nặng do bất đồng Rh Sau đó, Trolle (1961) nhận xét, nếu chỉ để

dự phòng vàng da nhân thì không nhất thiết phải thay máu cho tất cả trẻ sơ sinh vàng da không rõ nguyên nhân, có nồng độ bilirubin máu xấp xỉ 20 mg%, mà có thể sử dụng các phương pháp khác thích hợp hơn [27] Daimond nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các kỹ năng thay máu tối thiểu nhằm khống chế tai biến trong thay máu xuống dưới 1% Chính vì thế từ sau

1960 tỷ lệ thay máu đã giảm xuống rất nhiều Hovi thực hiện nghiên cứu tại Thụy Điển đã thông báo tai biến trong thay máu là 1,3% [22]

17

 Các tai biến liên quan tới chế phẩm máu thay (máu chống đông bằng CPD) là các phản ứng truyền máu cấp, rối loạn điện giải, tăng citrat máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan, giảm đường máu, tăng độ nhớt máu, hoặc tăng lượng axit béo chưa este hóa thường gặp trong các trường hợp thay máu chống đông bằng heparin [8], [9]

Các phản ứng truyền máu cấp: WHO chia làm 3 mức độ [6]

 Phản ứng nhẹ: dị ứng, nổi mề đay

 Phản ứng nặng vừa: mề đay nặng, sốt không tan huyết (do kháng thể kháng bạch cầu và tiểu cầu, kháng thể kháng protein bao gồm IgA), có các dấu hiệu nhiễm trùng sớm

 Phản ứng đe dọa sự sống: tan huyết trong lòng mạch, nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn, quá tải dịch, phản ứng phản vệ và tổn thương phổi liên quan đến truyền máu

Thay đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa và các chất điện giải ngay sau thay máu: có thể có các biến chứng liên quan đến chế phẩm máu như thiếu

máu hoặc tăng tế bào máu, giảm tiểu cầu do thay đổi khối lượng máu lớn, nhiễm toan (máu được chống đông bằng CPD), tăng kali máu, hạ canxi máu,

tăng natri máu [6]

1.5.6.2 Biến chứng muộn

Biến chứng muộn xảy ra sau thay máu chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng có thể lây qua đường máu như: nhiễm khuẩn huyết, viêm gan, HIV, ký sinh trùng sốt rét….[8], [9]

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

Vấn đề vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được quan tâm từ rất lâu Dianond

và cộng sự đã phát triển kĩ thuật lấy bilirubin khỏi lòng mạch cho trẻ sơ sinh vàng da do bất đồng nhóm máu Rh bằng thay máu vào những năm 1932 [28] Sau đó do phát hiện ra ánh sáng với bước sóng thích hợp có tác dụng

18

chuyển đổi bilirubin thành một chất dễ đào thải, làm giảm nồng độ bilirubin trong máu rõ rệt nên phương pháp điều trị vàng da bằng ánh sáng đã ra đời và phổ biến rộng rãi Cuối năm 1980, bằng việc đưa vào sử dụng các bóng đèn sợi dạng chăn hay túi có hiệu suất cao thì số lượng trường hợp phải thay máu càng giảm [8]

Filliot và cộng sự đã thử nghiệm trên chuột và phát hiện tác dụng của clofibrat lên quá trình chuyển hóa của bilirubin trong gan và bài tiết qua thận

và đề nghị thuốc này được sử dụng để điều trị vàng da tăng bilirubin GT Lindenbaum A cùng cộng sự cũng nhận thấy thuốc làm giảm lượng bilirubin, rút ngắn thời gian vàng da và không ghi nhận tác dụng phụ của thuốc khi sử dụng [29]

Các phương pháp điều trị vàng da bệnh lý ngày càng tiến bộ và phổ biến rộng rãi tuy nhiên biến chứng vàng da nhân vẫn xảy ra với tỷ lệ nhất định ở Bắc Mỹ, cao hơn ở Đông Âu và các nước đang phát triển [30] Thay máu là biện pháp điều trị hiệu quả để phòng ngừa vàng da nhân nhưng nó cũng gây

ra một số bất lợi được quan sát ở nhiều nghiên cứu khác nhau

Năm 2010, nghiên cứu của Seddigheh Hosseinpour Sakha ở Iran trên 150 trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT nhận thấy nguyên nhân gây vàng da ở nhóm trẻ này chủ yếu là bất đồng nhóm máu ABO (49,3%), Rh (7.3%) và sau thay máu có 36,4% trẻ bị giảm tiểu cầu và 25,5% trẻ bị hạ canxi máu [31] Năm 2012, tác giả Suraiyabegum cũng nghiên cứu trên 33 trẻ sơ sinh Ông cũng nhận thấy nguyên nhân gây vàng da ở nhóm nghiên cứu là bất đồng nhóm máu mẹ con loại ABO (30%), Rh (13,3%) và sau thay máu giảm tiểu cầu gặp nhiều nhất (33,3%), sau đó là tăng kali (20%), hạ canxi (16,7%) [32] Năm 2014, Abhishek Saxena cũng theo dõi trên 24 trẻ được thay máu tại

Ấn Độ, thấy chủ yếu trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ - con về Rh (41,67%)và các rối loạn sau thay máu hay gặp nhất là giảm tiểu cầu, tăng kali

19

máu, hạ đường huyết [33]

Ở nước ta, trước năm 1990 có rất ít thống kê về các trường hợp vàng da nhân Tại thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng I thông báo có 147 trường hợp vàng da nhân năm 1995, 158 trường hợp năm 1996 và 238 trường hợp năm 1997 [34]

Theo nghiên cứu của Trần Liên Anh, từ tháng 5/2001 đến tháng 5/2002, khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 145 trẻ thay máu, nguyên nhân chủ yếu gây vàng da là bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ - con [3]

Lê Minh Quý nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2006 trên 87 trẻ nhận thấy tập quán cho trẻ nằm trong buồng tối sau sinh cùng với sự thiếu hiểu biết của bố mẹ có thể là nguyên nhân đưa trẻ đến viện muộn và thay máu tuy có hiệu quả điều trị khẩn cấp cho trẻ vàng da nặng nhưng còn nhiều biến chứng, thậm chí có thể gây tử vong [35]

Năm 2015, Nguyễn Bích Hoàng đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng sau thay máu giữa nhóm đã có bệnh não cấp do tăng bilirubin GT và nhóm không có bệnh não cấp [36] Như vậy, các nghiên cứu trên thế giới ở các nước phát triển, đang phát triển và Việt Nam, tỷ lệ thay máu vàng da tăng bilirubin GT cùng di chứng vàng da nhân vẫn còn gặp khá cao ở trẻ sơ sinh và còn tồn tại nhiều bất lợi liên quan đến kĩ thuật này

20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Trẻ sơ sinh bị vàng da do tăng bilirubin GT (dựa vào lâm sàng, định lượng bilirubin máu), được điều trị bằng thay máu tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Xanh Pôn, trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 2 năm 2015

Tiêu chuẩn loại trừ

 Vàng da có nhiễm khuẩn huyết được thay máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu qua hồi cứu

2.2.1 Cách chọn mẫu

Chúng tôi sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện có kiểm soát nhằm đạt được

sự thống nhất tương đối trong nhóm nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chúng tôi lựa chọn bệnh án trẻ vàng da phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 2 năm 2015 Kết quả nghiên cứu thu được 63 bệnh án phù hợp

2.2.2 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu nghiên cứu, bao gồm: hành chính, lâm sàng và cận lâm sàng và được trình bày chi tiết ở phụ lục 1

trước thay máu

Thay đổi giá trị của một số chỉ số huyết học và sinh hóa ngay sau khi thay máu

Tất cả bệnh án sơ sinh

bị vàng da điều trị thay máu

Bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ

 Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

 Số lượng tiểu cầu

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 2 năm 2015

Địa điểm: Khoa sơ sinh Bệnh viện Xanh Pôn

2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toàn thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 Số liệu được trình bày bằng bảng biểu hoặc biểu đồ minh họa

Test kiểm định: chúng tôi dùng test so sánh hai trung bình

Giá trị p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm về tuổi thai

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tuổi thai

Nhận xét:

Số trẻ đẻ đủ tháng chiếm đa số (53 trẻ, 84,1%), trẻ đẻ non chiếm tỷ lệ thấp (10 trẻ, 15,9%)