Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính bằng phường pháp laser nội mạch tại BV lão khoa TW

Biểu hiện lâm sàng rất phong phú, có thể không gây ra triệu chứng gì, chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng chân, chuột rút về đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm s

Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy TM mạn tính chiếm tới 43,97% [7] Trong nghiên cứu của Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến dựa trên 545 người trên

50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương và Trung tâm dưỡng lão Hà Tây kết quả cho thấy tỉ lệ suy TM chi dưới mạn tính chiếm 14,13% [8]

Bệnh suy TM chi dưới mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc lá… Bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ Biểu hiện lâm sàng rất phong phú, có thể không gây ra triệu chứng gì, chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng chân, chuột rút về đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân, eczema… và nặng hơn là loét da, tắc mạch điều trị rất khó khăn và chi phí điều trị cao [9] Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm doppler tìm dòng trào ngược (DTN) tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán

Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với suy TM chi dưới mạn tính: đơn độc hoặc phối hợp tùy theo mức độ trầm trọng của bệnh và nhu cầu của người bệnh Các biện pháp không dùng thuốc như: Thay đổi thói quen sinh hoạt, lối sống, luyện tập, băng ép; sử dụng thuốc hướng TM Tuy nhiên các biện pháp này chỉ có tác dụng làm hạn chế các triệu chứng và làm chậm tiến triển của bệnh Khi bệnh đến giai đoạn nặng hơn thì các biện pháp này trở nên kém hiệu quả và buộc phải sử dụng các biện pháp điều trị can thiệp khác Phương pháp điều trị can thiệp cổ điển từ trước tới nay là phẫu thuật loại bỏ thân TM và các nhánh giãn Đây là phương pháp điều trị có tính xâm lấn cao, và có thể có các biến chứng do gây mê, phẫu thuật, để lại sẹo… Ngày nay đã có những phương pháp điều trị mới, ít xâm lấn và thời gian hồi phục nhanh hơn, ít biến chứng hơn như điều trị gây xơ bằng thuốc, bằng laser nội mạch, bằng sóng cao tần Ở các nước phát triển, những phương pháp mới này đã được áp dụng từ gần 2 thập kỷ nay và có nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả, ưu việt của nó Tuy nhiên, Ở Việt Nam, những phương pháp điều trị này còn rất mới, chỉ bắt đầu áp dụng vài năm gần đây ở một số cơ sở y tế lớn và còn ít nghiên cứu về vấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính bằng phương pháp Laser nội mạch tại

Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler của nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính được điều trị bằng Laser nội mạch tại bệnh viện Lão khoa TW

2 Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn của phương pháp Laser nội mạch trong điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính tại Bệnh viện Lão khoa TW

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

1.1.1 Giải phẫu hệ TM chi dưới [10]

Tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:

- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn

- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách rõ rệt Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ

- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ

Hệ thống TM bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên và hệ thống van TM Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TM nông dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quan trọng trong điều hòa thân nhiệt Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở về tim Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên

1.1.1.1 Mạng lưới TM nông

Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động mạch đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là các TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh

hưởng bởi tư thế đứng Lớp áo giữa của các TM này phát triển hơn các TM khác [11],[12],[13]

 TM hiển lớn (TM hiển trong):

Là TM dài nhất cơ thể, đường kính dao động 4-7mm, vị trí bắt đầu là tiếp theo của đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu trong ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong, dọc theo mặt trong cẳng chân ở phía trong của xương chầy, đi qua mặt trong của đầu gối ngay dưới da, lên đùi đi dọc theo bờ giữa cơ may, bắt chéo cơ khép lớn tận cùng ở tam giác Scarpa sau khi đã chui qua cân sàng tạo thành quai TM hiển lớn đổ vào mặt trước

TM đùi chung ở khoảng 4 cm dưới dây chằng bẹn Trên đường đi tĩnh mạch hiển lớn nhận nhiều các tĩnh mạch nông nhỏ:

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn

- Có 2 chỗ hội tụ, xuất phát từ các TM sâu, góp phần tạo thành TM hiển lớn:

 TM thông phía bên của bàn chân (nối liền với các TM mu bàn chân)

 TM thông ở giữa của bàn chân (nối liền với các TM chày sau)

- Các nhánh bên vùng cẳng chân:

+ TM hiển bụng cẳng chân (nhánh sau)

+ TM hiển lưng cẳng chân (nhánh trước)

- Các nhánh bên vùng đùi:

+ TM hiển bụng bên của đùi (nhánh phụ sau)

+ TM hiển lưng đùi (nhánh phụ trước)

+ Ở đoạn trên của đùi trước khi đổ vào TM đùi chung nó còn nhận 1 hoặc nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM thượng vị nông

 TM hiển bé (TM hiển ngoài):

Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính 2-4mm, TM được

thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài TM chạy dọc cạnh ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám khoeo

Các nhánh bên:

 Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên

 Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của

TM hiển

 Thân khoeo - đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi

Hình 1.2 Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới [13]

1.1.1.2 Mạng lưới TM sâu

Các TM sâu chi dưới đi theo các động mạch cùng tên, dẫn máu TM về

TM chậu ngoài Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các TM chầy trước, TM chầy sau, TM mác có hai, đi kèm động mạch

- Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên tiếp tục với hai TM chày trước Các TM gan chân trong và gan chân ngoài theo các động mạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân

- Ở cẳng chân: hai TM chày trước đi theo động mạch chày trước Hai TM chày sau đi theo động mạch chày sau

- Ở khoeo: các tĩnh mạch chày trước, TM chày sau và TM mác chập vào nhau thành TM khoeo, TM khoeo qua khuyết gân cơ khép đổi tên thành TM đùi

- Ở đùi: TM đùi tiếp tục đi lên và tới phía trên của đùi thì nhận thêm TM đùi sâu thành TM đùi chung, ở đây có TM hiển lớn đổ vào TM đùi chung chui dưới dây chằng bẹn đổi tên thành TM chậu ngoài [11], [12], [13]

1.1.1.3 Hệ thống tĩnh mạch xuyên

Hệ thống TM xuyên nối với hệ thống TM sâu và nông [11],[12],[13]

- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là

TM Dodd

- Ở cẳng chân:

+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd

+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett

+ Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi

Hình 1.3 Sơ đồ tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy

của máu tĩnh mạch [13]

1.1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch

Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van trong lòng của chúng Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt trong hệ thống TM của mỗi chân Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2 mm [11],[12]

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp chân, ít hơn ở khoe và đùi Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một chiều đến TM sâu

Bảng 1.1 Bảng phân bố van trong các TM chi dưới [14]

TM trước Chày Chày sau Mác Khoeo Đùi Hiển lớn Hiển

bé

Số lượng 8-12 8-15 6-11 0-4 2-6 7-12 5-12

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới [14]

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:

Van đóng Van mở

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng làm giảm trương lực TM

1.1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần

so với động mạch Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như progesterone và tăng lên theo tuổi [15]

1.1.2.3 Hệ thống van tĩnh mạch

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van

TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng suy TM sâu [11], [15]

1.1.2.4 Sức co bóp của tim

Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế, theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [15]

1.1.2.5 Tác động của hô hấp

Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp Khi hít vào, áp lực âm tính trong lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp

TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở thì thở ra do cơ hoành nâng cao Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức mạnh khi nhấc vật nặng) [15], [17]

1.1.2.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp (-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7 mmHg Thêm vào đó, sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào sự trở về của máu TM

- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân [2], [18], [19]

Hình 1.5 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân [20]

1.1.3 Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Suy TM chi dưới mạn tính là bệnh lý tương đối phổ biến trong cộng đồng dân cư với tỷ lệ mắc càng ngày càng gia tăng [21],[22] Các nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ mắc bệnh hay mới mắc của suy TM đã được tiến hành từ rất lâu Năm 1994, nghiên cứu của Callam cho thấy khoảng ½ số người trưởng thành có triệu chứng của suy TM (40-50% ở nam và 50-55% ở nữ) và xấp xỉ ½ trong số

đó là có biểu hiện của suy TM nhìn thấy được (nữ 20-25%, nam 10-15%) [23] Nghiên cứu của Frink PJ và cs đăng trên tạp chí Eur J Surg năm 1992 trên 2103 BN ở London (Anh) sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đã cho thấy có 25% số BN có biểu hiện của bệnh lý suy TM chi dưới [24]

Bradbury A cùng cs năm 1999 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM chi dưới là 30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [25] Cũng trong năm này, Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebec nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [21]

Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mới mắc suy TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [26] Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [27]

Các nghiên cứu hầu hết cho thấy trong tổng số bệnh nhân bị suy TM chi dưới mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển lớn chiếm đa số Gillet, J.-L, và cs trong một nghiên cứu trên 1025 bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thấy tỷ lệ suy

tĩnh mạch hiển lớn là 79,8% và 20,2% là suy TM hiển bé [28]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính

Cơ chế bệnh sinh của suy TM hiển lớn mạn tính mang đầy đủ các đặc điểm của suy TM chi dưới mạn tính:

Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa 1 chiều từ hệ TM nông vào hệ TM sâu trực tiếp hoặc qua các TM xuyên để hướng về tim nhờ hoạt động của các van trong các TM này Khi có tổn thương của bất kỳ van nào cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ đó làm tăng áp lực trong các TM

Tĩnh mạch bình thường Tĩnh mạch bị suy

Hình 1.6 Tổn thương suy van TM trong suy TM chi dưới mạn tính

Một khi có tăng áp lực bên trong các TM thì chức năng của TM càng giảm sút theo 1 vòng xoắn bệnh lý Ứ đọng máu và tăng áp lực trong các TM

sẽ dẫn đến giãn TM, mà sau đó sẽ dẫn tới tổn thương các van Theo thời gian, với càng nhiều các vị trí giãn thì các van kế cận khác cũng lần lượt bị tổn thương Khi hầu hết các van bị tổn thương thì toàn bộ hệ thống TM nông sẽ bị tổn thương Khi đó chức năng của hệ thống TM xuyên và hệ TM sâu cũng có thể bị ảnh hưởng

Hình 1.7 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [18]

Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các TM không phải lúc nào cũng tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện Tính chất và kích thước của các giãn TM nhìn thấy được không thể hiện chính xác áp lực cũng như thể tích dòng máu chảy ngược Một TM chạy bên trong các lớp cân hoặc chạy bên dưới các mô dưới da có thể có áp lực của dòng chảy ngược rất cao nhưng lại không thấy được trên lâm sàng Trong khi đó một TM nông có thể

chứa rất ít máu, có tăng áp lực dù chỉ mức độ ít nhưng cũng có thể biểu hiện trên lâm sàng Ngược lại các TM sâu không bao giờ bị phồng lên quá mức Chúng có thể chịu được áp lực cao do bản thân cấu trúc của chúng và do các lớp cân giới hạn xung quanh

Khi áp lực trong TM tăng cao dẫn đến áp lực cao trong các mao mạch ở

hệ vi tuần hoàn dưới da Những thay đổi ở da, từ tăng các mảng sắc tố cho tới các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vi tuần hoàn Những thay đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:

 Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm Phối hợp

cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiện tượng xơ hóa mỡ

 Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành các vi huyết khối Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng

và sau cùng là loét chân

1.1.5 Nguyên nhân gây suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính

1.1.5.1 Nguyên nhân tiên phát

- Phồng giãn tĩnh mạch vô căn

- Rò động - tĩnh mạch

1.1.6 Biểu hiện lâm sàng của suy TM hiển lớn mạn tính

Mang đầy đủ các đặc điểm của suy TM chi dưới mạn tính:

1.1.6.1.Các yếu tố nguy cơ của suy TM chi dưới mạn tính:

- Tuổi: càng cao càng dễ mắc bệnh [15]

- Giới: nữ bị nhiều hơn nam: do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ (Progesterone), thai nghén tác động lên thành tĩnh mạch, khối lượng cơ thấp, dung quốc quá cao [18],[29],[30]

- Tư thế, lối sống: làm trong các nghề phải đứng lâu, ngồi lâu như: bán hàng, thợ may, chế biến thuỷ sản, giáo viên, cảnh sát, nhân viên văn phòng hoặc ở những người ít hoạt động, làm việc tĩnh tại [18], [29], [30] Tập môn thể thao mạnh không đúng cách (gánh tạ )

- Di truyền: Tiền sử gia đình có người mắc suy TM mạn tính thì càng

có nguy cơ cao Người có mẹ, chị gái bị bệnh thì dễ bị hơn người khác, nguyên nhân là do những thay đổi về enzyme trong mô liên kết Suy TM có tính gia đình [18], [30] Theo nghiên cứu của Comu-thénard, nguy cơ bị bệnh suy TM của những đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%; 25% với con trai và 62% với con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM, 20% nếu không

có tiền sử gia đình bị bệnh

- Tăng trọng quá mức (béo phì): cũng là một yếu tố nguy cơ vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng [18], [29], [30]

- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai càng ngắn thì càng dễ suy TM

- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như Thuốc tránh thai, thuốc lá

- Thường xuyên tiếp xúc với môi trường nóng: khí hậu nóng, xông hơi

- Những bệnh nhân bị bệnh COPD, hen phế quản; những người ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít chất xơ, hay bị táo bón cũng dễ bị dãn TM

- Chủng tộc: Người da vàng, da trắng dễ bị hơn người da đen

- Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn TM thứ phát sau huyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm: phẫu thuật (đặc biệt các phẫu thuật vùng tiểu khung, phẫu thuật xương khớp, niệu khoa, các thủ thuật khác như bó bột bất động lâu ngày trong gãy xương)

và thay đổi trong các thành phần của tiến trình đông máu Nghiện thuốc lá: Nguy cơ gây viêm tắc TM hậu quả là suy TM [18]

1.1.6.2 Các triệu chứng lâm sàng của suy TM chi dưới mạn tính

Có thể được phân loại thành 4 giai đoạn như sau [31]:

- Giai đoạn 1: không triệu chứng

- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảm giác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất

- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I Ở giai đoạn này, xuất hiện các sắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất

Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân

- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ

và các vết loét

 Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm mỹ,

do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2], [18]:

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài, giảm khi gác cao chân

- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối với TM hiển lớn Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải đứng dậy hoặc di chuyển Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”

- Chuột rút về đêm

- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch Ứ trệ tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn đến tổn thương màng mao mạch Hậu quả là sự thoát dịch và protein ra khoảng kẽ gây ra phù Thường là phù ở bàn chân, cổ chân, 1/3 dưới cẳng chân

 Triệu chứng thực thể [32]:

- Tình trạng giãn TM:

+ Giãn mao mạch: các mạch có đường kính dưới 1mm: Biểu hiện tạo thành một mạng lưới rất nhỏ có thể màu đỏ (các mao mạch có đường kính

<0,4mm) hoặc màu xanh (các mao mạch có đường kính 0,4-1mm)

+ Giãn TM lưới: giãn TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới, có màu xanh đường kính 1-3 mm

+ Giãn TM: hiển lớn, hiển bé và các nhánh của nó: giãn to một nhánh hay giãn thành búi, màu xanh, đường kính từ > 3mm

- Tình trạng phù đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về

buổi chiều hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục.

- Biến đổi sắc tố da (xạm thâm), chàm TM, xơ mỡ da, teo trắng, viêm da,

- Loét TM: là giai đoạn cuối của suy TM mạn tính Đó là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi

- Các nghiệm pháp đánh giá chức năng van TM nông:

+ Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹ vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy xung động của dòng máu Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển và

các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM

+ Nghiệm pháp Schwartz: dùng ngón tay gõ từng nhịp vào TM giãn, tay kia đặt lên TM đó ở đoạn dưới Nếu van của đoạn TM đó bị mất cơ năng, ta sẽ có cảm giác ‘sóng mạch’ đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào TM ở đoạn trên

+ Nghiệm pháp Brodie-Trendelenburg: cho BN nằm ngửa, nâng cao chân để cho máu từ TM hiển lớn dồn hết vào TM sâu Sau đó, đặt garo (chỉ ép TM) ở sát nếp bẹn hoặc dùng ngón tay chẹn chỗ đổ của TM hiển lớn vào TM đùi Tiếp đó, cho BN đứng dậy, bỏ garo ra và quan sát: Nếu van ở vùng TM hiển lớn đổ vào TM sâu bị mất cơ năng thì sẽ thấy TM hiển lớn giãn to trở lại

từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính) Nghiệm pháp âm tính khi thấy TM giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây

1.1.7 Cận lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

1.1.7.1 Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM

- Xác định có dòng trào ngược tại vị trí van TM bị tổn thương

- Giúp phát hiện huyết khối TM

 Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [33], [34]

- Thành TM mềm mại, dày khoảng 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn

- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp

- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé Van TM thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày

< 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động

Hình 1.8 Hình ảnh TM bình thương trên siêu âm Doppler

- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ít ngoằn nghoèo

- Khẩu kính bình thường của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm Ở tư thế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm

- Với các nghiệm pháp Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi được 1 dòng chảy với biên độ tùy theo kích thước của TM và cường độ bóp cơ Khi thả tay ra, bình thường không có DTN tĩnh mạch hoặc có DTN ngắn < 0,5 giây (s) Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTN > 0,5s là có dấu hiệu hở van

TM, van TM càng hở nhiều thì DTN tĩnh mạch càng dài

 Hình ảnh suy tĩnh mạch:

Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh bệnh lý của chúng Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện dòng trào ngược bất thường và các TM giãn nổi to có thể là bình thường (ở người chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler TM

-để chẩn đoán suy TM Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu

có dòng trào ngược với thời gian ≥ 1 giây [35], [36]

Hình 1.9 Hình ảnh dòng trào ngược TM trên siêu âm Doppler

1.1.7.2 Thăm dò X-quang

Hiện nay chụp TM chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của DTN TM hoặc huyết khối ở TM sâu [2], [18] Chụp TM cản quang có hiệu quả hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt

nguyên nhân nguyên phát và thứ phát Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có tai biến thậm chí đưa đến tử vong do sốc với thuốc cản quang [33], [34]

1.1.7.3 Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh

TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp khác không thăm dò được Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì

có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ đến suy TM hoặc huyết khối tĩnh mạch (HKTM) [2], [18]

1.1.8 Phân độ suy TM chi dưới mạn tính

1.1.8.1 Đánh giá theo phân độ CEAP [37]

- C: Clinical (lâm sàng)

- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh)

- A: Anatomical (giải phẫu học)

- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học)

 C (clinical classification – phân độ theo lâm sàng)

Chia làm các mức độ từ C0 đến C6:

 C0: không sờ thấy hoặc không nhìn thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM

 C1: giãn mao mạch hoặc các giãn TM dạng lưới

 C2: các giãn TM trên bắp chân hoặc trên đùi

 C3: phù

C4: thay đổi màu sắc da do bệnh lý TM

a: xạm da hoặc chàm

b: xơ hóa da dạng mỡ hoặc các mảng teo da màu trắng

C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành

C6: thay đổi màu sắc da với các vết loét hoạt động

C1 C2 C3

C4 C5 C6

Hình 1.10 Đánh giá độ lâm sàng theo phân độ CEAP

 E (aetiological classification – phân độ theo nguyên nhân)

 Ec: các bất thường bẩm sinh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc muộn hơn

 Ep: tiên phát, không phải nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân cũng chưa được xác định

 Es: nguyên nhân thứ phát với cơ chế được biết đến như sau huyết khối hoặc sau chấn thương

 A (anatomical classification – phân độ theo giải phẫu)

 As: các TM nông

1: giãn mao mạch và giãn các TM lưới

2: các TM hiển lớn trên khớp gối

3: các TM hiển lớn dưới khớp gối

4: các TM hiển bé

5: các TM không phải TM hiển

 Ad: các TM sâu

15: TM chày trước, TM chày sau, TM mác

16: TM cơ sinh đôi, TM cơ dép, các TM khác

Hàng ngày, giới hạn hoạt động nhẹ, thỉnh thoảng cần thuốc giảm đau

Hàng ngày, giới hạn hoạt động rõ hoặc cần uống giảm đau đều đặn

Lan rộng, ảnh hưởng đến

cả hệ thống TM lớn và nhỏ

Phù do Không Xuất hiện vào xế Xuất hiện vào xế Bị vào buổi sáng, trên

bị cũ (màu nâu)

Lan tỏa, lan đến mọi vùng của 1/3 dưới chân hay x/h mới đây sắc đỏ tía

Vượt qua trên 1/3 dưới chân, gần đây

Phía trong hay ngoài, chiếm <

Cần băng ép thường xuyên hàng ngày

Cần băng ép thường xuyên và gác chân cao

- Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ ngơi Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…

1.1.9.2 Biến chứng

- Biến chứng của tĩnh mạch giãn

+ Quá tải hệ thống TM sâu và gây suy TM sâu

+ Viêm tắc TM nông: huyết khối hình thành ở TM bị giãn do tình trạng

ứ trệ Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng thuyên tắc phổi đe doạ tính mạng người bệnh

+ Xuất huyết do vỡ TM giãn thường là do chấn thương, có thể chấn thương nhẹ vào vùng TM giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên Chảy máu có thể nguy hiểm nếu vỡ các thân TM nông chính

- Những thay đổi tại da

+ Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và

lớp mỡ dưới da do suy TM Bệnh nguyên của xơ mỡ da chưa rõ Nhiều cơ chế

đã được đề cập như tăng áp lực TM, sự bắt giữ các bạch cầu gây phóng thích các men tiêu protein, sự lắng đọng fibrin quanh mao mạch…Quá trình xơ mỡ

da thường được xác định tương đối rõ và khu trú ở vùng thấp của cẳng chân

và vùng mắt cá Da trở nên chai cứng lại và bóng Lớp mỡ dưới da trở nên dày và cứng Lớp hạ bì chai lại và dính với các lớp bên dưới Tổn thương này khi ấn thấy mềm Có thể thấy giãn TM tại vùng bị xơ hóa và da ở phía trên tĩnh mạch có thể không bị tăng sắc tố ngay cả khi những vùng da xung quanh xẫm màu Trong giai đoạn cấp, da có thể tương đối bình thường và bệnh nhân

có thể kêu, nóng, rát bỏng ở vùng thấp của cẳng chân

+ Teo da trắng (White atrophy): là một thay đổi điển hình ở bệnh nhân suy tĩnh mạch Thường gặp ở phụ nữ hơn, nằm ở mắt cá trong và mu bàn

chân Tên được gọi như vậy là do màu sắc và hình thái của da Tổn thương đặc trưng bởi những vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những mao mạch làm mất màu hồng bình thường trên da Khi không có mao mạch nuôi dưỡng, da bị thiếu máu cục bộ Do đó mô da rất yếu và dễ bị chấn thương Đôi khi, tổn thương được bao quanh bởi những vùng tăng sắc tố

và rải rác có hình ảnh sao mạch (mao mạch giãn và kéo dài) Loét kết hợp khá thường gặp (1/3 trường hợp) tại vùng teo da trắng Loét thường nhiều ổ, kích thước nhỏ, rất đau và chậm lành Teo da trắng cũng có thể là một sẹo loét chân do tĩnh mạch đã lành

+ Chàm: Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy TM Những bất thường về mao mạch do ứ máu TM có thể kèm theo những tổn thương chàm hóa có giới hạn rõ hoặc lan tỏa Hiện tượng này, có thể do tăng áp lực TM, bắt giữ và hoạt hóa bạch cầu gây ra viêm Bề mặt da thường khô và láng Tổn thương này rất ngứa và thường kèm theo viêm thần kinh da thứ phát

+ Loét chân: được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất của suy TM Loét chân do TM thường khu trú ở vùng thấp của cẳng chân đến phía trên mắt cá trong, rất hiếm khi xảy ra ở mu bàn chân hoặc ngón chân Khởi đầu loét có thể âm thầm hoặc đột ngột sau chấn thương, xuất huyết do

vỡ tĩnh mạch giãn, nhiễm trùng da

1.2 Các biện pháp điều trị suy TM chi dưới mạn tính

1.2.1 Các biện pháp điều trị chung [39],[40]

- Tránh tư thế đứng lâu, ngồi lâu, tư thế làm cản trở dòng máu trở về tim như ngồi vắt chéo chân, hay bất động kéo dài

- Gác cao chân: gác cao chân khoảng 10 - 15 cm, sao cho mắt cá chân cao hơn mức tim, 30 phút/lần, khoảng 3-4 lần/ngày

- Chơi môn thể thao tạo thuận lợi cho sự trở về của TM (bơi, thể dục thẩm

mỹ, đi bộ, đạp xe…) Nên tránh những môn thể thao nặng có thể gây chấn thương: quần vợt, bóng bàn, bóng đá, bóng chuyền, võ đối kháng, tập tạ…

- Tránh tiếp xúc thường xuyên với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng,

phơi nắng…) Tốt hơn hết là tắm vòi hoa sen và kết thúc bằng xịt nước lạnh vào chân từ bàn chân lên đùi

- Tránh sử dụng thuốc tránh thai, có thể sử dụng dụng cụ tránh thai đặt trong buồng tử cung

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Tránh tăng cân, giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón

- Tránh thuốc lá và rượu: Tác hại của thuốc lá trên động mạch đã được làm sáng tỏ, nhưng vai trò đối với hệ TM chưa được biết rõ

- Đảm bảo tuần hoàn TM trở về tốt hơn khi đi lại: Nếu có sự rối loạn

thăng bằng của bàn chân (chân lõm hoặc bằng): sử dụng đế chỉnh hình Làm

chủ bước chân khi đi với cử động tự nhiên, đi giày đế thấp Giày đế cao làm giảm diện tích tiếp xúc của bàn chân, làm chậm lại hồi lưu TM, cản trở sự di động đầy đủ của mắt cá chân

1.2.2 Băng ép [40]

 Băng ép không chỉ là lựa chọn ban đầu mà còn là liệu pháp duy trì được sử dụng phối hợp cùng với các biện pháp khác trong điều trị suy TM chi dưới mạn tính để làm tăng hiệu quả điều trị Tuy nhiên đây chỉ là biện pháp nhằm giảm các triệu chứng của bệnh mà không điều trị nguyên nhân nền của bệnh cũng như tình trạng suy van TM, vì vậy dù điều trị liên tục bằng băng ép thì bệnh vẫn tiến triển đến thời điểm cần phải có những phương pháp điều trị sâu hơn và tiến bộ hơn

1.2.3 Điều trị bằng thuốc hướng TM [39]

Tác dụng của các thuốc hướng TM là làm tăng trương lực TM, tăng sức bền thành mạch, giảm tính thấm mao mạch, chống viêm, giảm độ quánh của máu…do đó có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các biện pháp khác để điều trị cho các BN suy TM chi dưới mạn tính Tuy nhiên, cũng giống như biện pháp băng ép, biện pháp dùng thuốc chỉ là để giảm các triệu chứng của bệnh và thường tác dụng tốt ở giai đoạn sớm, khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải có những phương pháp điều trị triệt để hơn như: phẫu thuật, tiêm xơ, nhiệt nội mạch (Laser, RF)

- Các thuốc hay được sử dụng như: Daflon, Rutin, Gingko biloba,

Coumarine, Escines, Doxium, Naftazone (Etioven), Tribenoside (Glyvenol)…

1.2.4 Điều trị ngoại khoa [40]

Phẫu thuật lấy bỏ TM suy là phương pháp can thiệp cổ điển, bắt đầu được phát triển từ năm 1891 bởi bác sĩ phẫu thuật Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến thế kỷ XX kỹ thuật lột bỏ TM hiển lớn và thắt quai TM hiển mới được phổ biến rộng rãi hơn [41] Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại TM, 3 loại thường sử dụng nhất:

- Phẫu thuật Stripping: Lấy bỏ toàn bộ TM hiển bị suy (TM hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai TM hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các TM xuyên bị suy

- Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire): Dựa vào bản

đồ TM chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí TM có dòng trào ngược (bằng siêu

âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí TM là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa TM hiển

- Phẫu thuật Muller (phlebectomy): Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh TM nông bàng hệ thuộc hệ TM hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy TM hiển

Phẫu thuật là phương pháp điều trị có tính xâm lấn cao, có thể gặp những biến chứng như [42]: Đau, bầm tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ (1%), huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoài gây nên dị cảm chi dưới (5%), biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê, và để lại sẹo liên quan tới thẩm mỹ Đặc biệt về lâu dài tỷ lệ suy, giãn

TM tái phát có thể lên tới 20- 30%

1.2.5 Phương pháp tiêm xơ bằng bọt [43]

Phương pháp tiêm xơ bằng bọt là một trong những phương pháp điều trị can thiệp suy TM chi dưới mạn tính hiện đại, xâm lấn ít, tỉ lệ thành công tương đối cao, an toàn và rất ít biến chứng

Tuy nhiên, phương pháp này hạn chế với TM giãn quá nông ngay dưới

da, khi tiêm xơ trong trường hợp này chất gây xơ sẽ tạo huyết khối TM rất nông điều này gây đau và thường để lại di chứng rối loạn sắc tố da Hạn chế với những TM có đường kính > 8mm, để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải thực hiện tiêm nhiều lần Và đặc biệt tỷ lệ tái thông TM/ thất bại cao hơn

so với điều trị can thiệp nhiệt nội TM (RF, Laser)

1.2.6 Điều trị bằng sóng cao tần

Gây xơ tắc TM bằng sóng cao tần: RFA (Ratiofrequency Ablation) là phương pháp hủy mô bằng nhiệt gây ra do bởi sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng

âm thanh (200-1200 MHz) Dòng điện từ máy được truyền vào mô cơ thể qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông phần mô cần hủy từ đó gây tắc và xơ hóa TM

RFA nhằm mục đích loại bỏ dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch hiển, thường được thực hiện cho những bệnh nhân giãn TM chân độ 2 trở lên theo phân độ CEAP Đây là một phương pháp điều trị đã được chứng minh tính hiệu quả qua nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tái phát thấp, tính an toàn cao, có tính thẩm mỹ cũng như tiết kiệm được thời gian nằm viện cho người bệnh Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công sau điều trị dao động từ 85-90% Các biến chứng thường gặp của phương pháp sóng cao tần cũng tương tự như của laser nội TM, với tỷ lệ huyết khối TM sâu là < 1%, đau, bỏng da và viêm

mô tế bào dao động 2-5% [13] Tuy nhiên điều trị bằng sóng cao tần sẽ khó khăn hơn ở những TM có đường kính > 12mm

1.2.7 Điều trị bằng laser nội mạch

1.2.7.1 Vài nét về lịch sử điều trị laser nội mạch

- Điều trị bằng Laser nội mạch (EVLA - Endovenous laser ablation)

được mô tả đầu tiên bởi Puglisi năm 1989 [44]

- Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, đã thực hiện ca EVLA đầu tiên [45]

- Năm 2000, Navarro và Min người Mỹ đã công bố đầu tiên phương pháp này trên thế giới [45] và Gerard áp dụng năm 2002 tại Pháp [46]

- Áp dụng điều trị EVLA cho TM hiển lớn được chấp thuận bởi FDA năm

2002, và áp dụng cho TM hiển bé được phê duyệt năm 2003 [47],[48]

- Từ đó đến nay, phương pháp này đã được thực hiện trên nhiều nước trên thế giới Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệu quả là 810nm, 940nm, 980 nm, 1064nm, 1320nm,1470nm [49],[50]

- Tại Việt Nam, 8/2007, các bác sĩ người Pháp đã thực hiện 5 trường hợp đầu tiên tại BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 tại Trung Tâm MEDIC đã thực hiện ca đầu tiên với máy laser MedArt bước sóng 810nm

- 2010 Tại bệnh viện Lão khoa trung ương đã thực hiện những ca Laser đầu tiên với máy laser Ceralas D25, bước sóng 980nm của hãng BIOLITEC (Đức)

- Các báo cáo trên thế giới về hiệu quả của laser nội TM trong điều trị bệnh suy TM nông mạn tính trong nhiều khoảng thời gian khác nhau với các bước sóng khác nhau nhưng đều cho thấy tỉ lệ thành công khá cao:

+ Min năm 2001 báo cáo 90 ca TM hiển lớn điều trị với laser 810nm tại

Mỹ, tỉ lệ thành công sau 6 tháng là 96% và sau 2 năm là >90% [51]

+ Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm tại

Thời gian theo dõi

1470nm Pannier, 2009 128 100% 1 năm

- Nhiều nghiên cứu trên thế giới so sánh hiệu quả giữa các phương pháp nhiệt nội TM và phẫu thuật đều cho thấy lợi điểm nổi bật của các phương pháp này về mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện ít và tỉ lệ tái phát ít hơn

Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật stripping là 15-70% sau 5 – 10 năm [52]

- Tuy nhiên, không phải bất kỳ TM nào cũng có thể điều trị được bằng phương pháp laser nội TM, chỉ những TM thẳng, có đường kính lòng mạch lớn hơn đường kính của sheath thì mới có thể đưa đầu đốt laser vào trong lòng mạch được [40] Và cần phải trang bị phương tiện phức tạp hơn, thủ thuật cần nhiều qui trình và bác sĩ cần phải đào tạo tỷ mỷ hơn Chi phí cho một thủ thuật can thiệp Laser nội mạch còn tương đối đắt, đây là vấn đề tồn tại lớn đặc biệt ở các nước có nền kinh tế còn khó khăn như ở Việt Nam

1.2.7.2 Nguyên lý của phương pháp

Chuyển năng lượng ánh sáng laser thành nhiệt, thông qua sự hấp thụ nhiệt của các phân tử hemoglobin và/hoặc nước (tùy từng thế hệ máy) tác động lên thành mạch làm hỏng lớp áo trong và áo giữa, từ đó dẫn đến hình thành huyết khối gây tắc TM không hồi phục, xơ hóa và cuối cùng theo thời gian TM sẽ biến mất

1.2.7.3 Chỉ định

Điều trị Laser nội tĩnh mạch là phương pháp thuộc nhóm điều trị nhiệt nội TM Theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007: [53]

Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy tĩnh

mạch hiển, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

Bệnh nhân có chỉ định điều trị khi có các tiêu chuẩn sau:

- Có triệu chứng: nặng chân khi đứng lâu, ngồi lâu

- Có mức độ C2 trở lên theo phân loại CEAP

- Siêu âm doppler mạch máu cho hình ảnh: đường kính tĩnh mạch hiển lớn ≥ 5mm, tĩnh mạch hiển bé ≥ 4mm và có dòng trào ngược ≥ 1 giây

1.2.7.4 Chống chỉ định

- Huyết khối tĩnh mạch nông và sâu

- Dị dạng mạch máu bẩm sinh: rò động tĩnh mạch,

1.2.7.5 Theo dõi điều trị

- BN cần được theo dõi trong suôt quá trình điều trị và sau điều trị bằng hỏi bệnh, khám lâm sàng và siêu âm Doppler để đánh giá hiệu quả

điều trị, phát hiện và xử trí các biến chứng và tác dụng phụ nếu mắc phải

1.2.7.6 Biến chứng, cách phòng tránh và xử trí

- Hai biến chứng thường gặp nhất của điều trị laser nội TM là huyết khối TM sâu (nặng hơn có thể gây thuyên tắc động mạch phổi) và bỏng da Tuy nhiên nghiên cứu của nhiều tác giả đều nhận thấy rằng tỉ lệ gặp biến chứng là rất thấp Tỉ lệ huyết khối TM sâu, bỏng da sau thủ thuật là <1% [52]

Lí do gây HKTM sâu thường là do không kiểm soát tốt nên đầu trên của dây Laser đi vào hệ TM sâu, còn nguyên nhân gây bỏng da thường là do lựa chọn

TM điều trị ở quá nông so với mặt da hoặc gây tê xung quanh TM không tốt, hoặc sử dụng mức năng lượng quá cao

- Để hạn chế các biến chứng này thì trong quá trình điều trị laser, phải thực hiện chính xác các bước xác định đầu dây laser bằng siêu âm, cố định chặt, đảm bảo gây tê và làm mát dọc toàn bộ vùng mô xung quanh TM điều trị bằng hỗn hợp nước + thuốc gây tê với lượng vừa đủ, sử dụng năng lượng Laser phù hợp với từng BN

- Ngoài ra còn 1 số biến chứng, tác dụng phụ khác như: dị cảm da do sử dụng mức năng lượng đốt Laser quá cao gây tổn thương dây thần kinh vùng

liên quan; nhiễm khuẩn huyết do vấn đề vô khuẩn trong điều trị không được bảo đảm tốt Một số biểu hiện nhẹ hơn khác như đau, bầm tím da, viêm mô…

- Các biến chứng nặng mắc phải như HKTM sâu, thuyên tắc động mạch phổi, bỏng da, nhiễm khuẩn huyết thì cần phải nhập viện và điều trị theo tình trạng bệnh lý Còn các biểu hiện nhẹ khác như đau, bầm tím, viêm mô… có thể không cần điều trị gì hoặc chỉ cần dùng các loại thuốc dạng uống thông

thường bệnh sẽ hết sẽ tự hết sau vài ngày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN từ 50 tuổi trở lên được khám chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính và được điều trị bằng phương pháp Laser nội mạch Lí do chọn BN trên

50 tuổi là vì đây chính là nhóm đối tượng phục vụ chính của BV Lão khoa

TW (nơi tiến hành nghiên cứu này)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các BN ≥ 50 tuổi được chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính với các tiêu chuẩn sau:

 Trên hình ảnh siêu âm Doppler mạch:

Vị trí tổn thương là các TM hiển lớn có đặc điểm:

+ Thời gian dòng trào ngược tại thân tĩnh mạch > 1 giây

+ Đường kính thân TM ≥ 5mm; TM nằm sâu cách mặt da ≥ 3mm

+ TM có đường đi tương đối thẳng

 BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có huyết khối TM sâu và/ hoặc nông cấp tính

- Có bệnh lý gây rối loạn đông máu

- Bị dị dạng mạch máu bẩm sinh: rò động tĩnh mạch…

- Bệnh lý động mạch ngoại vi (Chỉ số cổ chân/cánh tay) ABI < 0,8

- Đang trong tình trạng nhiễm trùng hay đang sốt

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, hay dị ứng với nhiều loại thuốc khác

- Bị suy cả TM khác ở chân (TM hiển bé, TM sâu, TM xuyên) ngoài TM hiển lớn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa TW

- Thời gian: từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp không đối chứng

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

 Thông tin chung về đối tượng:

- Họ tên, tuổi, giới

- Chỉ số BMI

- Yếu tố nghề nghiệp liên quan

- Tiền sử gia đình về bệnh lý suy tĩnh mạch

- Số lần sinh con (đối với nhóm BN nữ):

- Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng của bệnh suy TM chi dưới mạn tính

- Thời gian được chẩn đoán bệnh suy TM chi dưới mạn tính

 Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 1 tháng:

+ Tức nặng chi dưới + Đau chi dưới + Phù chân + Chuột rút về đêm + Ngứa chân

+ Triệu chứng khác: nóng rát, tê, kim châm…

- Phân độ CEAP trước và sau điều trị 1 tháng:

- Thang điểm độ nặng lâm sàng (VCSS) trước và sau điều trị 1 tháng

 Vị trí TM hiển lớn được điều trị laser

 Hình ảnh búi giãn TM nông

 Chiều dài đoạn TM điều trị laser

 Năng lượng Laser sử dụng trong điều trị

 Hiệu quả gây tắc đoạn TM điều trị Laser (đoạn đùi) sau điều trị ngày thứ 2 và sau 1 tháng

 Đường kính TM trước điều trị và sau điều trị 1 tháng

 Thời gian DTN TM trước điều trị và sau điều trị 1 tháng

 Các tác dụng phụ và biến chứng ghi nhận trong vòng 1 tháng sau điều trị

- Đau

- Bầm tím trên da tại chỗ chọc kim và dọc TM

- Rối loạn sắc tố da (thâm da)

- Bỏng da

- Dị cảm da chân

- Viêm mô vị trí chọc kim

- Phản ứng thuốc gây tê: dị ứng, shock

- Huyết khối TM sâu

- Huyết khối TM sâu gây thuyên tắc động mạch phổi

- Nhiễm khuẩn huyết

- Khác

2.3.5 Thu thập số liệu

Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập qua phỏng vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò hình ảnh, hồ sơ quản lý tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.6 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

38 BN (46 chân) đủ tiêu chuẩn, được giải thích rõ ràng ý nghĩa của

Laser nội mạch, đồng ý tham gia NC

Khám lại sau điều trị ngày thứ 2

- Siêu âm Doppler

Điều trị Laser nội mạch

Đánh giá lại BN về:

- Hiệu quả gây tắc TM

- Tác dụng phụ và biến chứng

Đánh giá lại BN về:

- Triệu chứng cơ cơ năng - Hiệu quả gây tắc TM

- Thang điểm về độ nặng lâm sàng VCSS trên siêu âm Doppler

- Hình ảnh búi giãn TM nông - Tác dụng phụ và biến chứng

Khám lại sau điều trị

1 tháng

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

2.4.1.1 Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

- Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kilogram, sai

số không quá 100g

- Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng mét, sai số không quá 0,5cm

- BMI được tính theo công thức:

BMI(kg/m2) = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2

Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (2004)

Bảng 2.1 Đánh giá BMI cho người châu Á – Thái Bình Dương

2.4.1.2 Các triệu chứng cơ năng

- Đánh giá kết quả qua hỏi bệnh: Thành công khi kết quả đạt rất tốt hoặc tốt

+ Rất tốt: hết triệu chứng

+ Tốt: giảm mức độ nặng của triệu chứng

+ Thất bại: Không giảm mức độ triệu chứng

2.4.1.3 Phân độ CEAP [40]

Đánh giá phân độ lâm sàng: C (Clinical classification) trước và sau điều trị 1 tháng gồm các mức độ nặng dần: C0 đến C6:

2.4.1.4 Thang điểm độ nặng lâm sàng (VCSS) [38]

- Tổng điểm là 30 Điểm càng cao, bệnh càng nặng