ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (2/3 trước thuộc miệng), niêm mạc má và sàn miệng [1]
Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 5%-50% [1], [2], [3], [4] Theo nghiên cứu tại Mỹ ung thư biểu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tổng số ung thư, ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 trường hợp mắc mới và 7.800 trường hợp chết [2]
Tỷ lệ mắc ung thư miệng cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á
Số liệu ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng cao thứ nhất trong số các bệnh ung thư thường gặp phần đầu mặt Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1% Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một
trong mười ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [5], [6], [7], [8]
Đặc điểm vị trí giải phẫu của khoang miệng thuận lợi cho phát hiện tổn thương sớm bằng các khám lâm sàng chuyên khoa và phương tiện hỗ trợ như Test xanh Toluidin, hóa học huỳnh quang, nghiệm pháp tế bào bong, sinh thiết Trong đó Te xanh Toluidin là một phương pháp nhuộm tươi tế bào (sắc tố ái nhân) nhằm phát hiện các tổn thương nghi ngờ sớm đơn giản nhất, ít tốn kém nhất, dễ triển khai và được sử dụng phổ biến (từ 1963 bởi tác giả Richart)
Tuy nhiên, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, chỉ một phần ba số bệnh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đi khám khi ở giai đoạn muộn hoặc có di căn hạch Trong khi đó thực tế tiên lượng của bệnh phụ thuộc nhiều vào giai đoạn của bệnh, một số vị trí tổn thương ở giai đoạn sớm, có thể chữa khỏi hoàn toàn [2]
Trang 2Khoang miệng nằm ở vùng đầu mặt, giữ vai trò chức năng quan trọng
trong phát âm, hô hấp, dinh dưỡng, thẩm mỹ Việc phát hiện sớm ung thư khoang miệng cho phép khả năng điều trị khu trú tốt, quý báu cho sinh lý và giải phẫu vùng của người bệnh Phát hiện, chẩn đoán sớm ung thư khoang miệng không những tăng thời gian sống thêm, mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau điều trị
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy Nhìn chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao
tỷ lệ xuất hiện bệnh trong cộng đồng [9]
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoặc đề cập tới một vài khía cạnh của bệnh, còn việc đề cập tới vấn đề phát hiện sớm các thương tổn nguy cơ vùng khoang miệng thì còn rất hạn chế, mặc
dù lợi ích đem lại cho bệnh nhân cũng như công tác điều trị là rất quý báu Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1 Xây dựng các bước sử dụng Xanh Toluidin trong chẩn đoán ung thư miệng
2 Đánh giá hiệu quả của Xanh Toludin
Trang 3CHƯƠNG 1TỔNG QUAN
1.1 PHÔI THAI HỌC
Khoang miệng được hình thành vào tuần thứ ba của thời kỳ phôi thai, khi miệng nguyên thuỷ thông với họng và được định ranh giới bằng năm nụ mặt, bao gồm:
- Hai nụ hàm trên, nằm ở hai bên miệng nguyên thuỷ
- Hai nụ hàm dưới, nằm ở bờ dưới miệng nguyên thuỷ Hai nụ này gắn
với nhau ở dọc đường giữa
- Một nụ trán, nằm ở bờ trên miệng nguyên thuỷ
Vào tuần thứ sáu và thứ bảy, các nụ hàm trên tăng sinh về phía đường giữa và đẩy các nụ mũi vào giữa Sự sát nhập các nụ mũi trong, cùng với hai
nụ hàm trên tạo ra môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát, sau này sẽ phát triển thành khẩu cái cứng; sự sát nhập hai nụ hàm dưới tạo ra môi dưới, hàm dưới và cằm
Mầm lưỡi xuất hiện vào tuần thứ tư, từ hai phình lưỡi bên và một phình lưỡi giữa Lưỡi di động có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất, trong khi lưỡi cố định có nguồc gốc từ cung mang thứ hai, thứ ba và một phần từ cung mang thứ tư
Biểu mô phủ môi trên, má, lợi hàm trên có nguồn gốc ngoại bì Ở hàm dưới, ranh giới giữa nội bì và ngoại bì nằm từ giữa lợi đến hãm lưỡi [10]
1.2 GIẢI PHẨU HỌC
1.2.1 Hình thể ngoài: [11] [12] [13]
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (Khe này nằm giữa hai môi.) + Phía sau, thông với hầu qua eo họng
Trang 4+ Hai bên là môi và má
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi
Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng [11]
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức
1 Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng Mặt ngoài môi trên, ỏ phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau, tạo nên mép, nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi là hãm Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới
Trang 52 Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi môi Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh, bạch huyết
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi
3 Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương hàm dưới
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng Ở gần răng, niêm mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng
4 Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng
và khoang miệng Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà
+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và nhánh thần kinh hàm đưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm
5 Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng
Trang 6Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai bên, phía sau là niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan
và hai bên có những nếp khẩu cái ngang
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái
6 Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết
7 Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,
được phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân vách lưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn miệng
1.2.2 Mạch máu:
1.2.2.1 Động mạch:
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má
+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp huyết cho hàm trên và khẩu cái [11]
Trang 7Vận động các cơ của màn hầu do dây IX và dây X , cảm giác hàm trên
và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối (V2)
TM Hàm trên
ĐM Hàm trên Xoang TM
Đm cảnh ngoài
ĐM, TM ống răng dưới
TM hàm sau
TM cảnh ngoài
TM cảnh trong
Trang 8Vận động các cơ lưỡi đo các nhánh của thần kinh XII đảm nhiệm, cảm giác 2/3 thân lưỡi do thần kinh lưỡi (nhánh V3) chi phối, cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi do các sợi thừng nhĩ là nhánh của VII’ chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt XII và thần kinh lưỡi (V3) [11], [13]
1.2.4 Bạch huyết
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 5 đến 7 nhóm:
Phân chia theo Robbins [4], [14]
Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ
Hình 1.3: Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ [14].
- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi, da vùng má
Xương móng
Sụn nhẫn
Trang 9- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Nhóm hạch này dẫn lưu lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
- Nhóm V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước
và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [4], [14]
Trang 101.3 MÔ HỌC MIỆNG
Niêm mạc môi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá Tuy nhiên, những tế bào lợp mặt trên biểu mô có một ít hạt sừng
+ Lớp dưới biểu mô là lớp đệm, có nhiều mao mạch, đầu tận cùng thần kinh và nhiều tuyến môi
Cũng như niêm mạc môi, niêm mạc phủ má, khẩu cái cứng, sàn miệng, niêm mạc lưỡi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá, ở mặt biểu
mô có những tế bào dẹt, còn nhân
+ Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành
Ở vòm miệng và lợi, lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng xương, còn ở những vùng khác, lớp đệm lẫn với lớp dưới niêm mạc, gồm nhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [1], [3], [15]
Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [2], [19], [23] Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ [3], [21]- Chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tống số nam và 1% tổng số nữ [21] Ước tính ở việt Nam vào năm 2000,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3,5/100.000 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nữ là 2,7/100.000 [5]
Trang 111.4.1.2 Giới
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tuỳ từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên [2], [3], [24]: ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1; ở Pháp, trước kia, tỷ lệ này là 12/1 và hiện nay là 3,7/1, còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là l/l [2]
1.4.1.3 Tuổi
Bệnh thường găp ở tuổi trên 50-60 tuổi, có xu hướng trẻ hơn, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [2], [3], [23], [25]
1.4.2 Nguyên nhân
Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng
1.4.2.1 Thuốc lá
Phần lớn các bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên có hút thuốc và uống rượu [18], [23] Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở
nữ Chỉ có 2-10% bệnh nhân ung thư đường hô hấp trên không hút thuốc lá [4]
Mọi hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu
mô khoang miệng, trong đó phải kể đến dạng xì gà, tẩu, thuốc lá dạng nhai (chewing), thuốc lá dạng hít (snuff) và hút thuốc lá ngược đầu Sự thấm của nicotin tuỳ thuộc vào độ pH của môi trường Về độ pH axít, nicotin không hoà tan trong mỡ và không ngấm được vào niêm mạc miệng Tuy nhiên, khói thuốc có tính kiềm, có thể hoà tan đáng kể nicotin trong nước bọt [2]
Nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang miệng tăng lên theo số lượng thuốc hút và thời gian hút thuốc [3], [26] Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh, những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư
Trang 12đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần [27]
Theo Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền ung thư khoang miệng Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơ này tăng lên gấp 4 lần [15]
Ở Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào Theo thống kê tại bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc [27], còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút thuốc là 86,3% [19]
1.4.2.2 Rượu
Bên cạnh hút thuốc lá, uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu
mô khoang miệng Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên không uống rượu Cũng như các yếu tố nguy cơ khác, cơ chế gây ung thư của rượu chưa rõ ràng, tuy nhiên có các giả thuyết [28]:
- Rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh ung thư có trong thuốc lá
- Rượu có vai trò kích thích tại chỗ
- Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin
- Trong rượu có chứa các chất sinh ung thư
- Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản xuất ra men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh ung thư)
Một vài nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tăng lên ở những người sử dụng nước súc miệng có chứa cồn: ung thư biểu
Trang 13mô khoang miệng xảy ra ở những phụ nữ không hút thuốc nhưng sử dụng nước súc miệng [3], [29] Một nghiên cứu bệnh chứng trên 866 bệnh nhân và
1249 chứng đã khẳng định nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tăng 60%
ở nữ, 40% ở nam có dùng nước súc miệng có chứa cồn [29]
Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng ở người nghiện rượu cũng là yếu
tố nguy cơ
Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống rượu ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung thư biểu
mô khoang miệng có uống rượu là 76,4% [30]
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thể tăng gấp 15 lần [3], [23], [31], [32], [33]
1.4.2.3 Ăn trầu
Thói quen ăn trầu được mô tả từ rất lâu ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á Miếng trầu thường gồm lá trầu, hạt cau, vôi, một số loại rễ cây để có được mùi thơm, tuỳ theo từng vùng và tập tục Từ thế kỷ 16, thuốc lá được du nhập vào Ấn Độ và sớm trở nên một thành phần của miếng trầu Ở Việt Nam, miếng trầu cũng bao gồm các thành phần trên Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, một phẫu thuật viên người Anh đã nêu lên mối liên hệ giữa ăn trầu và ung thư khoang miệng khi quan sát thấy bệnh này hiếm gặp ở Anh nhưng phổ biến ở
Ấn Độ Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan này Theo Gupta (1991), nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới lỷ lệ mắc cao của ung thư khoang miệng ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á [34]
Ở Ấn Độ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng có thể chiếm tới gần 50% các loại ung thư Tại đây, người ăn trầu có nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng cao gấp 4 -35 lần người không có thói quen này [18] Nhai
Trang 14trầu có liên quan mật thiết tới bạch sản - một tổn thương tiền ung thư Một nghiên cứu ở Pakistan cho thấy tỷ lệ đột biến gen p53 cao trong ung thư khoang miệng ở người có ăn trầu, Trivedy và cộng sự gợi ý cơ chế đột biến này do đồng có trong miếng trầu vì ở vùng Pakistan, các thành phần của miếng trầu chứa nhiều đồng [33]
1.4.2.4 Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi
có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [28], [32]
1.4.2.5 Yếu tố vi sinh vật, dinh dưỡng, vật lý, kích thích tại chỗ: đang được
khoa học nghiên cứu, bổ sung vào sinh bệnh học của UTBM khoang miệng
1.5 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UTBM KHOANG MIỆNG: 1.5.1 Tiến triển tự nhiên của utbm khoang miệng:
Ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp nhất là ung thư biểu mô vảy Ngoài quy luật phát triển chung, tuỳ theo từng vị trí của khối u bệnh tiến triển khác nhau [17], [37]
1.5.2 Phát hiện sớm và dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng
Dự phòng bước một là giảm nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang miệng Khi nghiên cứu thuần tập 12.212 trường hợp hút thuốc và ăn trầu,
theo dõi sau 1 năm, 5 năm và 8 năm, Gupta và cộng sự (1991) đã khẳng định:
Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ này còn một nửa sau 3-5 năm và trở về bình thường sau 10 năm Ngừng uống rượu, tăng cường ăn rau quả tươi mang lại sự giảm tỷ lệ mắc bệnh, tránh tiếp xúc với tia cực tím làm giảm yếu tố nguy cơ mắc ung thư môi, dự phòng bước một đối với UTBM khoang miệng thực hiện có hiệu quả giảm tỷ lệ bệnh [34]
Trang 15Dự phòng bước hai bao gồm phát hiện sớm và điều trị các tổn thương tiền ung thư, nhất là với nhóm nguy cơ cao Ở Ấn Độ, sử dụng 53 nhân viên y
tế qua huấn luyện về khám phát hiện sớm ung thư khoang miệng, đã phát hiện được 20 trường hợp ung thư trong số 39.000 người được khám [34] Với các trường hợp nghi ngờ, có thể sử dụng dung dịch xanh Toluidin để định hướng tổn thương Sử dụng dung dịch xanh Toluidin nồng độ 1% súc miệng cho phép xác định rõ ràng vị trí nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc tìm kiếm tổn thương ở đối tượng có nguy cơ cao (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, tiền sử mắc một loại ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên), giúp xác định rõ vị trí
để sinh thiết [38]
Việc dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng là cần thiết, quan trọng cho việc xử trí điều trị và hiệu quả chất lượng điều trị nên cần sự kết hợp giữa các chuyên khoa với phát hiện sớm tổn thương Bên cạnh đó tuyên truyền giáo dục người dân từ phía các bác sĩ Răng hàm mặt, bác sĩ Tai mũi họng, chuyên khoa ung thư là rất quan trọng [38], [39]
1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC:
1.6.1 Lâm sàng
Các triệu chứng của ung thư biểu mô khoang miệng biểu hiện phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát Tuy nhiên, chúng có một số đặc điểm chung [17]:
1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng:
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn + Cảm giác đau rát ở môi hoặc, ở trong miệng, nơi có tổn thương Đối với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII
+ Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng
+ Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ
+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu, thường gặp trong ung thư lưỡi
Trang 16+ Cảm giác vướng hoặc có vật lạ trong miệng Đây là triệu chứng tương đối sớm
+ Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư lợi mào xương ổ, có biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn
Các tổn thương tiền ung thư Là các tổn thương chưa phải là ung thư
nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư
+ Bạch sản: Là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ; thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng
+ Hồng sản: Là các đám màu đỏ, mịn, kín đáo Thường đi kèm với tổn thương bạch sản
+ Nấm miệng quá sản mạn tính [15], [17]
* Các tổn thương ung thư:
+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú
Trang 17+ Lưỡi: Thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít khi gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm U thường nằm ở 1/3 giữa
bờ lưỡi, hiếm gặp ở 1/3 sau, 1/3 trước và đầu lưỡi, có 10% u ở mặt dưới lưỡi, 10% u ở vùng ranh giới giữa lưỡi cố định và lưỡi di động U ở mặt trên lưỡi rất hiếm gặp
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu
+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu
Khám thực thể, ngoài phát hiện tổn thương, cần đánh giá mức độ xâm lấn của u tại chỗ và tại vùng [17]
* Khám hệ thống hạch cổ
Hệ thống hạch cổ được chia thành sáu nhóm Trong ung thư biểu mô khoang miệng thường di căn các hạch thuộc nhóm I, II, III
1.6.2 Cận lâm sàng:
1.6.2.1 Các phương pháp phát hiện nhanh:
a Test xanh Toluidin: [35], [40], [41], [42], [43]
- Là một chất màu hữu cơ có công thức phân tử:
Hình 1.4 Cấu trúc phân tử Xanh Toluidin [35]
- Tính chất lý học: dung dịch Xanh Toluidin 1% được sử dụng trong nghiên cứu là dung dịch có màu xanh, không có mùi, không vị, không gây độc với cơ thể
Trang 18Hình 1.5 Dung dịch nhuộm tươi Xanh Toluidin [35]
- Đặc tính hóa sinh học đã được chứng minh là có khả năng tạo liên kết
có ái lực cao với phân tử ADN, ARN do liên kết giữa nguyên tử Nito nhánh với các nguyên tử Phospho trong phân tử của ADN, ARN (công thức phân tử Nucleotit có H3PO4) tạo một phức hợp bền:
Có hai dạng liên kết hóa trị giữa nguyên tử Nito của chất màu Xanh Toluidin và nguyên tử Phospho của Nucleotid tùy theo loại Nucleotid A, T (U nếu là phân tử ARN), G, X trong vong xoắn cấu tạo của AND, ARN là:
- Liên kết đơn hóa trị N – P: đây là dạng liên kết ít bền
- Liên kết đôi hóa trị P – N – P: trong đó hai nguyên tử Phospho từ hai Nucleotid liên kết với nhau, đây là dạng liên kết bền vững hơn liên kết đơn kể trên
Kết quả của hiện tượng này tạo ra sự nhuộm màu cho ADN, ARN bởi Xanh Toluidin và được ứng dụng trong nhuộm màu tế bào [37] Ứng dụng đặc tính này chuyên ngành ung thư học dùng phương pháp nhuộm này để phát hiện, chỉ điểm tổn thương với đặc điểm các tế bào có nhân tăng sinh (nhân quái, nhân chia, quá sản, loạn sản…) từ những năm 1970 [35] [43]
Trang 19Hình 1.6 Cơ chế tạo liên kết phân tử màu Xanh Toluidin - AND/ARN [35]
Kiểu I: liên kết đơn hóa trị; Kiểu II: liên kết đôi hóa trị
Trong đề tài này chúng tôi thực hiện Test Xanh Toluidin trong phát hiện ung thư cho khoang miệng
- Kỹ thuật xanh toluidine được thực hiện sau khi các thủ tục khám lâm sàng thường quy cơ bản theo trình tự [35], [41]:
+ Bước 1: Khoang miệng đã được súc làm sạch với nước thông thường 2 lần mỗi lần 20 giây
+ Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây để loại
bỏ mảng bám, nước bọt
+ Bước 3: Dung dịch Xanh Toluidine 1% được dùng tăm bông bôi tại chỗ tổn thương nghi ngờ trong 20 giây
+ Bước 4: Sau đó cho bn súc miệng lại dung dịch axit axetic 1% trong
20 giây 2 lần và cuối cùng súc nước để loại bỏ vết bẩn, phẩm màu
dư thừa tại chỗ tổn thương
Trang 20Hình 1.7 Thực hiện test XanhToluidin [35]
1: Sau súc miệng với nước và Acid Acetic 1%
2: Bôi XT tại chỗ bằng tăm bông 3: Súc miệng lại với Acid Acetic 1% và vệ sinh tổn thương 4: Đánh giá tổn thương và chụp ảnh
Các kết quả quan sát được ghi lại chi tiết và tổn thương được chụp ảnh Tổn thương sẽ bắt màu xanh đậm và coi là "dương tính" - có tổn thương nghi ngờ ác tính, còn lại những người màu mờ nhạt hay không bắt màu được coi
là "âm tính" - không có tổn thương nghi ngờ trong test này:
Hình 1.8 Hình bắt màu tổn thương nghi nghờ của Xanh Toluidin [35].
Trang 21Phương pháp sử dụng test XT thường được thực hiện cho khám định hướng các tổn thương niêm mạc miệng trong các phòng khám chuyên khoa cũng như khám cộng đồng với số lượng lớn do dễ thực hiện kể cả trên số bn nhiều, chi phí thấp, bệnh nhân dễ chấp nhận
b Test ánh sáng quang hóa (Chemiluminescence) [35], [41]:
Phương pháp này có quy trình chuẩn bị giống như test xanh Toluidin nhưng thay bước súc miệng với Toluidin bằng một đèn ánh sáng quang hóa (Vizilite Plus) soi vào miệng trong phòng tối, tổn thương nghi ngờ sẽ có viền phản quang nâu:
Hình 1.9 Test ánh sáng quang hóa [38]
Tuy nhiên đèn này đắt, nhanh hỏng nên trong nghiên cứu này không đặt vấn đề với phương pháp này
b Nghiệm pháp tế bào bong:
Sử dụng phương pháp lấy tế bào bong vùng nghi ngờ tổn thương sau
đó nhuộm soi tìm tế bào bất thường trên kính hiển vi: Cho bệnh nhân súc miệng sạch sau đó dùng tăm bông quét lấy tế bào bong trên bề mặt của vùng cần kiểm tra, tế bào thu được sau đó được phết lên lam kính, được cố định trong cồn 95% trong sau đó nhuộm soi tìm tế bào ác tính
Trang 22Hình 1.10 Nghiệm pháp tế bào bong [35]
1: Chuẩn bị phiến kính, tăm bông, dung dịch cố định 2: Ghi tên, tuổi bn trên lam kính
3: Quét tế bào bong tại chỗ tổn thương 4: Lăn đều, quết lên phiến kính
5: Cố định tiêu bản, gửi nhuộm soi tế bào học
Các slide được nhuộm màu và quan sát dưới kính hiển vi Đánh giá được dựa trên các tiêu chí chẩn đoán tế bào học [35] [41]
1.6.2.2 Sinh thiết:
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá thông thương với bên ngoài, việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn Tuy nhiên bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương
Sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng của chuẩn đoán ung thư miệng Bệnh phẩm được cắt lấy từ cơ thể sống trong vùng tổn thương nghi ngờ, sau
đó cắt mảnh làm tiêu bản nhuộm soi tế bào học [41], [42]
Trang 23Hình 1.11 Sinh thiết tổn thương nghi ngờ [35]
1: Khám lâm sàng xác định tổn thương
2: Gây tê tại chỗ
3, 4, 5: Dùng chỉ khâu định vị, cắt mảnh theo đường chữ V
6, 7: Lấy mảnh, kiểm tra (phải lấy ≥ 4mm kéo dài từ tổn thương ra phần lành, lấy qua màng đáy)
8, 9: Khâu phục hồi khoảng sinh thiết
10: Cố định bệnh phẩm trong dung dịch Formalin 10% gửi tế bào học
1.6.2.3 Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản
Nhằm phát hiện tổn thương ung thư thứ hai ở các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có tổn thương ung thư kèm theo ở đường hô hấp và tiêu hoá trên:
1.6.2.4 Chụp Xquang:
- Chụp xương hàm dưới thẳng và nghiêng, Panorama:
Các xét nghiệm này có giá trị đánh giá sự xâm lấn xương hàm dưới trong ung thư sàn miệng, ung thư lợi hàm, ung thư môi dưới, ung thư lưỡi Tuy nhiên, phương pháp này ít nhạy vì chỉ thấy được tổn thương huỷ xương
ở giai đoạn muộn
Trang 24- Chụp cắt lớp vi tính hai chiều hoặc ba chiều, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, PET Scan: Các phương pháp này cho phép đánh giá tổn thương phần mềm, sự xâm lấn xương lân cận Phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân rất hiệu quả trong việc theo dõi sau điều trị song giá thành còn tương đối cao
- Xạ hình xương: để phát hiện di căn xương, ít được sử dụng
- Chụp X- quang lồng ngực: có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi [17]
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát
To: Không có u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Đường kính lớn nhất của u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm
T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 cm nhưng không vượt quá 4cm T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm
T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:
+ Môi: Xâm lấn vỏ xương, thần kinh hàm dưới, sàn miệng, da mặt + Khoang miệng: U xâm lấn vỏ xương, xâm lấn sâu xuống các cơ sâu (các cơ xung quanh) của lưỡi, xoang hàm, da, các cơ xung quanh lưỡi bao gồm: các cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi Sự xâm lấn các cơ trong lưỡi (cơ dọc lưỡi trên, cơ dọc lưỡi dưới, cơ ngang lưỡi,
cơ thẳng lưỡi) không xếp vào T4
Trang 25* N: Hạch vùng
Nx: không đánh giá được hạch vùng
No: không di căn hạch vùng
Nl: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất bằng hoặc dưới 3 cm
N2: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3
cm và không quá 6 cm; hoặc di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất dưới 6 cm; hoặc đi căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất dưới 6 cm
N2a: Di căn hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm
và dưới 6 cm
N2b: Di căn nhiều hạch cùng đường kính dưới 6 cm
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 6 cm N3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất trên 6 cm
* M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa
Mo: Không có di căn xa
Ml: Có di căn xa
1.6.4.2 Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0: Tis, No,Mo
Giai đoạn I: Tl, No,Mo
Giai đoạn II: T2, No,Mo
Giai đoạn III: T3, No,Mo/T1, N1>Mo/T2, No.Mo/T3, N1,Mo
Giai đoạn IV: T4, No,Mo/T4, N1,Mo,
Bất kỳ T, N2,Mo, Bất kỳ T, N3,Mo, Bất kỳ T, bất kỳ N, MI
Trang 261.6.4.3 Phân độ mô học:
Dùng để biểu thị mức độ ác tính của khối u, độ ác tính càng cao thì khối u càng có khả năng di căn xa, tiến triển nhanh và tiên lượng xấu Độ mô học của khối u được các nhà giải phẫu bệnh đánh giá
Có nhiều cách phân độ mô học tùy thuộc vào cơ quan, vào điều kiện thực tế về các kỹ thuật đang áp dụng [24]. Có nhiều cách phân độ mô học, những điểm chính dùng để phân độ thường là:
- Độ biệt hóa của các tế bào khối u: so sánh với các loại tế bào bình thường cùng nguồn gốc
- Chỉ số phân bào
- Hoại tử mô đệm hay xâm nhập thần kinh…
Hình 1.12 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy
Hình 1.13 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến
Trang 27Theo tiêu chuẩn của Broder chia thành 3 độ: độ 1, độ 2, độ 3… tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không đi sâu vào các hình thái của mô bệnh học, tập trung đối chiếu kết quả sinh thiết với phát hiện của test XT trên lâm sàng
1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BlỂU MÔ KHOANG MIỆNG
Phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh, đặc điểm lan tràn của từng bệnh cụ thể, tình trạng toàn thân, khả năng tạo hình, phục hồi chức năng và thẩm mỹ
Điều trị ung thư hiểu mô khoang miệng bao gồm điều trị hệ thống hạch
cổ và điều trị u nguyên phát [17], [22]
1.7.1 Điều trị hệ thống hạch cổ
Các phương thức điều trị hạch cổ:
- Điều trị bằng tia xạ với liều 50Gy
- Điều trị bằng phẫu thuật: Vét hạch cổ: 4 phương pháp:
+ Vét hạch tiệt căn + Vét hạch tiệt căn có cải tiến (vét hạch chức năng) + Vét hạch chọn lọc: chỉ vét một hoặc vài nhóm hạch
+ Điều trị ngoài với tổn thương không còn chỉ định phẫu thuật
Trang 28+ Tùy loại u, tuỳ giai đoạn, có thể kết hợp điều trị hoá chất toàn thân hoặc theo đường động mạch
+ U xâm lấn vào xương: Nếu có thể phẫu thuật được, điều trị hoá chất trước (ưu tiên hoá chất động mạch), sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình [17], [22]
1.7.2.1 Xạ trị:
Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị các UTBM khoang miệng giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnh cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta [17]
- Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn, không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (chống đau, giảm
sự chèn ép, chống chảy máu) [22]
* Kỹ thuật xạ trị:
- Xạ trị từ xa: chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ một nguồn xạ vào vùng tổn thương trên cơ thể người bệnh Kỹ thuật này được chỉ định cho hầu hết các loại ung thư nói chung ở mọi giai đoạn vì vậy được coi là phương pháp cơ bản, sử dụng trước tiên để điều trị bệnh
- Xạ trị áp sát: dùng các nguồn phát xạ tới một khoảng cách ngắn và có
độ suy giảm nhanh Nó có vai trò quan trọng trong việc phối hợp với xạ trị từ ngoài để điều trị ung thư Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết với các trường hợp
Trang 29có phân loại mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm với xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị
* Các biến chứng do xạ trị:
Xạ trị luôn gây các biến chứng cho bệnh nhân tùy thuộc vào loại tia phóng
xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường hợp
Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm viêm niêm mạc, phản ứng da, mất vị giác và nuốt nghẹn
Biến chứng muộn của xạ trị là xơ hóa và phì đại tổ chức da, tổ chức phần mềm, hoại tử xương và khít hàm Khô miệng thường xảy ra trong quá trình xạ trị và kéo dài dai dẳng nhưng biến chứng này có thể hạn chế bằng kỹ thuật xạ trị IMRT Khô miệng cũng làm nặng thêm các biến chứng khác như nuốt khó hay sâu răng
Các biến chứng này cũng là lý do vì sao trong giai đoạn sớm phẫu thuật
là phương pháp được ưa chuộng hơn [22], [41], [42]
xa xuất hiện sớm
Hoá trị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho ung thư giai đoạn muộn Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang được nghiên cứu [17], [22], [45]
Trang 301.7.2.2 Điều trị phẫu thuật:
Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị ung thư miệng, lấy đi toàn bộ tổn thương cùng với hệ thống hạch Xạ trị cũng mang một ý nghĩa quan trọng là điều trị triệt căn ở giai đoạn sớm và phối hợp hiệu quả với phẫu thuật để nâng cao hiệu quả kiểm soát tại chỗ tốt nhất cho bệnh nhân Mặc dù tia xạ có thể được sử dụng để kiểm soát bệnh tương tự như phương pháp phẫu thuật nhưng những tác dụng phụ nó để lại nặng nề hơn so với phương pháp phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp Giai đoạn muộn việc lựa chọn phương pháp nào đầu tiên phải được cân nhắc và phải phối hợp các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả Ở giai đoạn I và II của ung thư miệng phương pháp phẫu thuật đơn thuần thường được áp dụng, ở giai đoạn muộn III và IV cần phối hợp nhiều phương pháp Ung thư môi thường được chẩn đoán ở giai đoạn sớm do vậy hầu hết được điều trị bằng phẫu thuật, ung thư lưỡi và sàn miệng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và di căn sớm hơn nên thường phối hợp nhiều phương pháp điều trị [22]
Ngày nay, ngoài phẫu thuật lấy rộng khối u và nạo vét hạch cổ, vai trò của phẫu thuật tạo hình sau phẫu thuật điều trị khối u nguyên phát cũng rất quan trọng Phẫu thuật tạo hình giúp phẫu thuật viên cắt rộng tổn thương đúng mức nhằm cản thiện tiên lượng sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhờ vào việc phục hồi chức năng và thẩm mĩ Phẫu thuật khối u nguyên phát có vét hạch cổ thường gặp trong điều trị ung thư lưỡi, phẫu thuật cắt khối
u nguyên phát không kèm theo vét hạch cổ hay gặp ở các vị trí như môi, vòm miệng cứng Phẫu thuật tạo hình sau cắt u nguyên phát được áp dụng nhiều ở các vị trí như môi, má và sàn miệng [17], [37]
Bên cạnh ba phương pháp điều trị truyền thống hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ xuất hiện các hướng điều trị mới với: liệu pháp Gens, hocmon, quang liệu pháp, miễn dịch… ngày càng mở rộng khả năng điều trị, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh
Trang 31CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân đến khám, được xác định có tổn thương nghi ngờ ác tính trên biểu mô khoang miệng tại Khoa Phẫu thuật hàm mặt bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ tháng 12/2013 đến 9/2014 Bao gồm ung thư môi, niêm mạc
má, lưỡi di dộng, lợi hàm, khẩu cái cứng, sàn miệng
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Được khám lâm sàng xác định có tổn thương nghi ngờ ác tính niêm mạc miệng
- Được thực hiện test xanh Toluidin tại chỗ và làm xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết tại Phẫu thuật hàm mặt bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương
Hà Nội và xét nghiệm Giải phẫu bệnh lý gửi bệnh viện K Hà Nội)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ điều kiện khám, theo dõi: há miệng hạn chế, tiền sử đa
dị ứng, bệnh toàn thân nặng…
- Không có xét nghiệm sinh thiết tế bào học
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả
Trang 32n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z 2 (1-/2) : Mức độ tin cậy với độ tin cậy α = 0,05 ta có Z2(1- /2) = 1,962
p: Tỷ lệ test XT dương tính lấy từ một đề tài nghiên cứu của Phạm
Văn Liệu, 2011, nghiên cứu trên 62 bn là 0,63 [40]
ε: Độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế, chọn ε = 0,2 (ε
Trang 33+ Bộ khám nha khoa: găng tay, khay khám, gương, gắp, thám tram nha khoa
Hình 2.2 Bộ khám răng miệng cơ bản
- Phương tiện thực hiện test Xanh Toluidin:
+ Bộ hóa chất và dụng cụ làm test:
Dung dịch acid Acetic 1%
Dung dịch Toluidin Blue 1%
Tăm bông
Hình 2.3 Bộ Test XT của hãng AdDent (Chicago, Mỹ)
- Hồ sơ ghi kết quả Sinh thiết đã gửi giải phẫu bệnh lý
- Phiếu thu thập số liệu, máy ảnh
Trang 342.2.5 Phương pháp thu thập thông tin:
+ Khám bệnh nhân: Khám lâm sàng, ghi hồ sơ khám lâm sàng
+ Thực hiện Test Xanh Toluidin, ghi kết quả
+ Chuyển bn vào khoa Phẫu thuật sinh thiết
+ Ghi chép kết quả sinh thiết gửi giải phẫu bệnh lý trong hồ sơ bệnh án
- Tỷ lệ phân bố tuổi giới theo tổn thương phát hiện được
- Nếu có tổn thương: Thời gian khi xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ nếu
bn có nhận biết được tổn thương trong miệng và đi khám tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội
* Một số yếu tố nguy cơ:
- Thói quen hút thuốc lá hoặc thuốc lào:
+ Số lượng điếu thuốc trong một ngày + Thời gian hút thuốc: từ 1/5/10/15 và trên 15 năm
- Thói quen uống rượu:
+ Số lượng rượu trong một ngày + Thời gian uống rượu: từ 5/10/20 và trên 20 năm
- Thói quen ăn trầu:
+ Số lượng miếng trầu trong một ngày + Thời gian ăn trầu: từ 5/10/20 và trên 20 năm
Trang 35Trong đề tài này chúng tôi không đề cập sâu về đánh giá các yếu tố nguy cơ, tuy nhiên cũng có khai thác những yếu tố hay được đề cập để định hướng trong khám phát hiện sớm ung thư biểu mô khoang miệng
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng
+ Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong miệng
Hình 2.4 Bạch sản miệng
Hình 2.5 Hồng sản miệng
+ Cảm giác đau vướng hoặc như vật lạ trong miệng
+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu
+Phát hiện hạch cổ
Trang 36
Ở giai đoạn muộn:
+ Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương, có thể có dị cảm, tê vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh dây thần kinh VII
+ Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau
+ Có thể biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn
+ Đau tai
+ Lung lay răng hàng loạt
+ Hạch trước tai, góc hàm, cổ tự sờ thấy
Trang 382.2.6.2 Phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludin:
Sau khám lâm sàng xác định tổn thương, chúng tôi tiến hành test Xanh Toluidin để thực hiện đánh giá tổn thương nghi ngờ ác tính khoang miệng
Theo hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Giải phẫu bệnh lý Miệng – Hàm Mặt do Gokul Sridharan and Akhil A Shankar (2012) khuyến nghị, quy trình thực hiện test XT [41]:
+ Bước 1: Súc miệng sạch với nước 2 lần mỗi lần 20 giây
+ Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây
+ Bước 3: Bôi Xanh Toluidine 1% tại chỗ tổn thương nghi ngờ trong
+ Bước 1: Súc miệng với nước 1 lần trong 30 giây
+ Bước 2: Bôi, quết tại chỗ acid acetic 1% trong 30 giây
Hình 2.9 Bôi tại chỗ acid acetic 1% sửa soạn
Trang 39+ Bước 3: Bôi, lăn tăm bông tại chỗ dung dịch xanh toluidin 1% từ 30 giây:
Hình 2.10 Bôi tại chỗ dung dịch xanh toluidin 1%
+ Bước 4: Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1% trong 30 giây rửa sạch phẩm màu dư, và súc miệng lại bằng nước
Hình 2.11 Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1%
Đánh giá kết quả xét nghiệm:
+ Test dương tính: tổn thương bắt màu xanh dương đậm
Hình dạng bắt màu phổ biến:
Dạng mảng Dạng dải Dạng vòng + Không bắt màu hoặc bắt màu rất nhạt: Test âm tính
Trang 40Ghi kết quả đánh giá test XT, chụp ảnh lưu:
Sinh thiết được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội
Hình 2.13 Phẫu thuật sinh thiết tổn thương tại phòng mổ